常見出血性疾病的急診處理課件

常見出血性疾病的急診處理常見出血性疾病的急診處理1一概述出血的原因:

①局部因素②出血性疾病一概述出血的原因:2出血性疾病

是指正常的止、凝血,纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能障礙或失常所引起的,以出血為主要表現(xiàn)的疾病、病理過程或癥狀,可以是原發(fā)性、先天性或遺傳性的，或繼發(fā)于各種疾?。ㄈ绺闻K病、尿毒癥等）或作為一個病理過程成為并發(fā)癥（如生理性分娩并發(fā)羊水栓塞），或是某些疾病的早期（如革蘭陰性菌敗血癥）或后期（如休克后期、癌腫廣泛轉(zhuǎn)移）的表現(xiàn)．出血性疾病3生理性止血機(jī)制血管血小板凝血因子抗凝系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)生理性止血機(jī)制血管4血管血管的基本結(jié)構(gòu)內(nèi)皮細(xì)胞層：vWF等因子內(nèi)皮下組織:膠原微纖維中層：平滑肌外膜：結(jié)締組織血管血管的基本結(jié)構(gòu)5血管的功能

血管的舒縮功能血管的抗血栓功能：內(nèi)皮細(xì)胞的抗血小板作用PGI2、腺苷等內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝作用：AT-Ⅲ內(nèi)皮細(xì)胞的纖溶作用血管壁的促血栓形成作用：TXA2、組織因子、vWF等血管介導(dǎo)炎癥和免疫反應(yīng)血管的自我修復(fù)作用血管的功能

血管的舒縮功能6血管在生理性止血中的作用一、血管收縮血管受損時(shí)血管發(fā)生收縮，有利止血。二、血管的抗血栓特性減弱負(fù)電荷消失、內(nèi)皮細(xì)胞合成釋放減少三、促進(jìn)血小板黏附、聚集反應(yīng)

膠原、vWF四、激活凝血過程血管在生理性止血中的作用一、血管收縮7血管損傷暴露血管內(nèi)皮下膠原血小板激活（粘附、聚集、釋放）血小板止血栓血凝塊形成血管收縮凝血系統(tǒng)激活纖維蛋白形成血管損傷血管收縮凝血系統(tǒng)纖維蛋白8血小板

血管受損，膠原暴露，使血小板粘附；同時(shí)，在膠原凝血酶等作用下，血小板膜上GPIIb/IIIa為受體，能過纖維蛋白原互相連接而聚集；聚后血小板變形、活化，分泌或釋放一系列活性物質(zhì)，促進(jìn)止血及凝血。血小板9血小板在止血過程中有以下作用：①形成血小板血栓，修復(fù)受損血管；②產(chǎn)生TXA2等具有強(qiáng)烈收縮血管、誘導(dǎo)血小板聚集的介質(zhì)；③釋放PF3，直接參與凝血；④活化的血小板在PK與HMWK存在條件下，直接激活FXII及FXI，啟動內(nèi)凝。血小板在止血過程中有以下作用：10凝血因子(bloodclottingfactor)(1)定義：血漿與組織中直接參與血液凝固的物質(zhì)。(2)種類：13種（其中FVI是FVa，實(shí)為12種)凝血因子(bloodclottingfactor)11(3)凝血因子的特點(diǎn)①FIV是鈣離子②除Ca2+和磷脂外，其余凝血因子為蛋白質(zhì)③除FIII（組織因子）外，其他凝血因子均存在于新鮮血漿中，F(xiàn)Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟合成，需維生素K參與。④凝血因子激活后，在該因子右下角標(biāo)上“a”(3)凝血因子的特點(diǎn)12血漿凝血因子名稱及特性凝血因子同義名合成部位與維K關(guān)系血漿中濃度(mg/L)被BaSo4吸附血清中儲存穩(wěn)定性半衰期(h)I纖維蛋白原肝、巨核細(xì)胞-2000-4000-無穩(wěn)定90II凝血酶原肝+150-200+無穩(wěn)定60III組織因子組織凝血活酶組織、內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞-0IV鈣離子90-110穩(wěn)定V易變因子(前加速素)肝-50-100-無不穩(wěn)定12-15血漿凝血因子名稱及特性凝血因子同義名合成部位與維K關(guān)系血漿中13血漿凝血因子名稱及特性凝血因子同義名合成部位與維K關(guān)系血漿中濃度(mg/L)被BaSo4吸附血清中儲存穩(wěn)定性半衰期(h)VII穩(wěn)定因子(前轉(zhuǎn)變素)肝+0.5-2.0+有不穩(wěn)定6-8VIII抗血友病球蛋白(AHG)肝、脾、血小板等-0.1-無不穩(wěn)定(冷凍穩(wěn)定)8-12IX血漿凝血活酶成分(PTC)Christmas因子肝+3-4+有穩(wěn)定12-24XStuart-prower因子肝+6-8+有尚穩(wěn)定48-72XI血漿凝血活酶前質(zhì)(PTA)肝-4-6+有穩(wěn)定48-84血漿凝血因子名稱及特性凝血因子同義名合成部位與維K關(guān)系血漿中14血漿凝血因子名稱及特性凝血因子同義名合成部位與維K關(guān)系血漿中濃度(mg/L)被BaSo4吸附血清中儲存穩(wěn)定性半衰期(h)XII接觸因子Hageman因子肝-2.9-有穩(wěn)定48-52XIII纖維蛋白穩(wěn)定因子肝、巨核細(xì)胞-2.5-無穩(wěn)定72-120PK激肽釋放酶原(前激肽釋放酶)肝-1.5-5.0-有穩(wěn)定35HMAK高分子量激肽原肝-7.0-有穩(wěn)定144血漿凝血因子名稱及特性凝血因子同義名合成部位與維K關(guān)系血漿中15常見出血性疾病的急診處理課件16Ca++傳統(tǒng)瀑布式凝血反應(yīng)模式圖血管內(nèi)皮損傷組織損傷XIIXIIaXIXIaIXIXaBPCPF3VIIICa++XTF+VIIaVIIXa+V+Ca+++磷脂凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖單體交聯(lián)纖維蛋白A、B肽XIIIXIIIaCa++傳統(tǒng)瀑布式凝血反應(yīng)模式圖血管內(nèi)皮損傷組織損傷XIIX17新的凝血反應(yīng)模式圖組織損傷內(nèi)皮損傷TF+VIIaVIIIXIXa+VIIIaVIIIXXa+Va凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白XIIIXIIIaV新的凝血反應(yīng)模式圖組織損傷內(nèi)皮損傷TF+VIIaVIIIXI18常見出血性疾病的急診處理課件19XXaXIIIII（組織因子）Va,Ca2+,PL（磷脂）IIIIaIIa圖凝血過程示意圖XXaXIIIII（組織因子）Va,Ca2+,PL（20凝血過程

XXaVa、Ca2+凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白凝血過程XXaVa、21抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)22主要的抗凝物質(zhì)有：

⑴抗凝血酶Ⅲ（antithrombinⅢ,AT-Ⅲ）

合成：肝合成的α2球蛋白

功能：與Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa、PK

等形成1：1的共價(jià)復(fù)合物，使之滅活

機(jī)制：ATⅢ中的Arg殘基與上述因子中的

Ser殘基結(jié)合后，封閉活性中心而失活

特點(diǎn)：strongestanticoagulantinplasma主要的抗凝物質(zhì)有：

23(2)肝素（heparin）與肝素輔因子Ⅱ

合成：肥大細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞生成分泌，

酸性粘多糖

圖17-9

功能：是AT-Ⅲ的變構(gòu)激活劑

特點(diǎn)：血中含量低，抗凝作用小，肝素輔

因子Ⅱ，可提高其的抗凝作用

(2)肝素（heparin）與肝素輔因子Ⅱ

24（3）蛋白C系統(tǒng)（PC系統(tǒng)）：由PC、PS及TM（血栓調(diào)節(jié)蛋白）等組成。凝血酶與TM形成復(fù)合物，裂解PC成APC，APC以PS為輔助因子，通過滅活V及VIII因子發(fā)揮抗凝作用。（3）蛋白C系統(tǒng)（PC系統(tǒng)）：25（4）組織因子途徑抑制物（TFPI）：內(nèi)皮細(xì)胞生成的一種糖蛋白，有：①直接對抗Xa；②在Ca++存在下，抗TF/FVIIa復(fù)合物作用。（4）組織因子途徑抑制物（TFPI）：內(nèi)皮細(xì)胞生成的一種糖蛋26四、纖維蛋白溶解與抗纖溶四、纖維蛋白溶解與抗纖溶27A、BC、H纖溶過程示意圖纖維蛋白原纖溶酶（FDP）X、Y、D、EAα極性片段Bβ15-42、1-42凝血酶FXIIIaFPA(Aα1-16)FPB(Bβ1-14)交聯(lián)纖維蛋白（fdp）X、Y、D、ED一二聚體DD/e、DY/YDYY/DXDΓ一二聚體纖溶酶αP極性片段多聚體A、B纖溶過程示意圖纖維蛋白原纖溶酶（FDP）凝血酶FPA(28纖維蛋白溶解系統(tǒng)：（一）組成：1、纖溶酶原（PLG）：2、組織型纖溶酶原活化劑(t-PA)：主要纖溶酶原激活劑。3、尿激酶型纖溶酶原激活劑(u-PA)：亦稱尿激酶（uk）。4、纖溶酶相關(guān)抑制物。纖維蛋白溶解系統(tǒng)：29（二）纖溶系統(tǒng)激活：1、內(nèi)源性途徑：與內(nèi)源凝血密切相關(guān)。形成XIIa時(shí)，PK經(jīng)XIIa作用轉(zhuǎn)化為K，后者使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，啟動纖溶。（二）纖溶系統(tǒng)激活：302、外源性途徑：血管內(nèi)皮及組織損傷時(shí)，t-PA或u-PA釋入血，使纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，激活纖溶。纖溶酶作用于纖維蛋白（原），使之降解為小分子多肽A、B、C及一系列碎片，通稱為FDP。2、外源性途徑：31幾種常用的檢驗(yàn)指標(biāo)PTAPTTINRD-DIFIBPT-A3P幾種常用的檢驗(yàn)指標(biāo)PT32幾種常用的檢驗(yàn)指標(biāo)血漿凝血酶原時(shí)間(PT):

在受檢血漿中加入足量的凝血活酶和鈣離子,測定血漿凝固所需的時(shí)間.是外源性凝血系統(tǒng)常用的篩檢試驗(yàn).參考值:①以直接測定的時(shí)間報(bào)告(PT):11-13s,超過正常對照3s有意義.

②以PT的比值報(bào)告(PTR)=待測血漿PT值/健康人混合凍干血漿PT;0.85-1.15

③以國際標(biāo)準(zhǔn)化比值報(bào)告(INR),INR=PTRISI(ISI為氯化鈣凝血活酶試劑國際敏感指數(shù))INR0.8-1.5.幾種常用的檢驗(yàn)指標(biāo)血漿凝血酶原時(shí)間(PT):33幾種常用的檢驗(yàn)指標(biāo)PT臨床意義:PT延長:①先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ減少以及低或無纖維蛋白原血癥

②獲得性凝血因子缺乏,如肝臟疾病、DIC、維生素Ｋ缺乏、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)，血循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多等．PT縮短

先天性因子Ⅴ增多，DIC早期（高凝狀態(tài)，口服避孕藥，血栓前狀態(tài)和血栓性疾病口服抗凝劑的監(jiān)測：PT維持在正常對照的1.5-2.0倍，PTR維持在1.5-2.0倍，INR2.0-3.0為最佳幾種常用的檢驗(yàn)指標(biāo)PT34幾種常用的檢驗(yàn)指標(biāo)APTT活化部分凝血酶原時(shí)間：用白陶土激活Ⅺ，Ⅻ，用腦磷質(zhì)（部分凝血活酶）代替血小板第３因子，測定乏血小板血漿加入鈣離子后凝固所需的時(shí)間．是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)靈敏和常用的篩檢試驗(yàn)．參考值：超過正常對照10s以上有意義．臨床意義：①延長見于內(nèi)源性凝血途徑有關(guān)因子缺陷，如血友病．病理或生理性抗凝物質(zhì)增多如Ⅷ抗體，狼瘡樣抗凝物，類肝素物質(zhì)多．嚴(yán)重的纖維蛋白原，凝血酶原，因子Ⅴ、Ⅹ缺乏等．②縮短見于DIC、長血栓前狀態(tài)及血栓性疾?。鄹嗡刂委煴O(jiān)測：APTT對血漿肝素的濃度較敏感．維持在正常對照的1.5-3.0倍為宜．幾種常用的檢驗(yàn)指標(biāo)APTT活化部分凝血酶原時(shí)間：35幾種常用的檢驗(yàn)指標(biāo)血漿纖維蛋白原（FIB）參考值：2-4g/L臨床意義：①增高生理應(yīng)激、妊娠、感染、灼傷、動脈粥樣硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、妊高癥、敗血癥及某些腫瘤和尿毒癥等．②減少見于DIC、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥、重癥肝炎、肝硬化和溶栓治療時(shí)．幾種常用的檢驗(yàn)指標(biāo)血漿纖維蛋白原（FIB）36幾種常用的檢驗(yàn)指標(biāo)D-二聚體（D-DI）D-二聚體是交連纖維蛋白降解產(chǎn)物之一，為繼發(fā)性纖溶的特有代謝產(chǎn)物．參考值：＜0.4mg/L臨床意義：①在DIC時(shí)，D-二聚體檢測陽性或增高，是診斷DIC的重要依據(jù)．②在深靜脈血栓形成、心肌梗塞、重癥肝炎、肺栓塞等血栓性疾病時(shí)D-二聚體含量增高

③D-二聚體在繼發(fā)性纖溶癥時(shí)增高，而原發(fā)性纖溶癥時(shí)不升高．二者鑒別．④也可作為溶栓治療的監(jiān)測指標(biāo)、、幾種常用的檢驗(yàn)指標(biāo)D-二聚體（D-DI）37幾種常用的檢驗(yàn)指標(biāo)血漿凝血酶原時(shí)間活動度（PTA）主要用于肝病時(shí)肝細(xì)胞損傷程度的估計(jì)幾種常用的檢驗(yàn)指標(biāo)血漿凝血酶原時(shí)間活動度（PTA）383P血漿硫酸魚精蛋白副凝試驗(yàn)

在纖溶酶的作用下產(chǎn)生纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP），3P試驗(yàn)反映FDP尤其是碎片X的存在。臨床意義：①陽性見于DIC早、中期，外科大手術(shù)后、嚴(yán)重感染（尤其）是大葉肺炎）、人工流產(chǎn)、分娩、肝臟病變以及嘔血、咯血等

②陰性健康人、DIC晚期、原發(fā)性纖溶等。3P血漿硫酸魚精蛋白副凝試驗(yàn)39二、出血性疾病的分類血管因素引起的出血血小板因素引起的出血凝血因子異常所引起的出血病理性循環(huán)抗凝物質(zhì)所致出血纖溶過強(qiáng)或亢進(jìn)所引起的出血綜合因素所引起的出血二、出血性疾病的分類血管因素引起的出血40出血性疾病分類一、血管壁異常：（一）先天性或遺傳性：①遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；②家族性單純性紫癜；③先天性結(jié)締組織?。ㄑ芗捌渲С纸M織異常）。出血性疾病分類一、血管壁異常：41（二）獲得性：①感染：如敗血癥；②過敏：如過敏性紫癜；③化學(xué)物質(zhì)及藥物：如藥物性紫癜；④營養(yǎng)不良：如維C及P缺乏癥；⑤代謝及內(nèi)分泌障礙：如糖尿病、柯興病；⑥其他：如結(jié)締組織病、動脈硬化、機(jī)械性紫癜、體位性紫癜等。（二）獲得性：42二、血小板異常：（一）血小板數(shù)量異常：1、血小板減少：

二、血小板異常：43①血小板生成減少：如AA、白血病、放化療后骨髓抑制；②血小板破壞過多：多與免疫有關(guān)，如ITP；③血小板消耗過渡：如DIC；④血小板分布異常：如脾亢。①血小板生成減少：如AA、白血病、放化療后骨髓抑制；442、血小板增多：①原發(fā)性：原發(fā)性血小板增多癥；②繼發(fā)性：脾切后。2、血小板增多：45（二）血小板質(zhì)量異常：1、遺傳性：血小板無力癥、巨大血小板綜合征、血小板病。2、獲得性：由抗血小板藥物、感染、尿毒癥、異常球蛋白血癥等引起。（二）血小板質(zhì)量異常：46三、凝血異常（一）先天性或遺傳性：1、血友病A、B及遺傳性FXI缺乏癥。2、遺傳性FII、V、VII、X缺乏癥，遺傳性FI、FXIII缺乏及減少癥。三、凝血異常47（二）獲得性：1、肝病性凝血障礙；2、維K缺乏癥；3、尿毒癥性凝血異常等。（二）獲得性：48四、抗凝及纖維蛋白溶解異常：1、肝素過量；2、香豆素類藥物過量及敵鼠鈉中毒；3、抗FVIII、IX抗體形成；4、蛇、水蛭咬傷；5、溶栓藥過量。四、抗凝及纖維蛋白溶解異常：49五、復(fù)合性止血機(jī)制異常：（一）先天性或遺傳性：血管性血友?。╒WD）。（二）獲得性：DIC。五、復(fù)合性止血機(jī)制異常：50出血性疾病診斷一、病史：（一）出血特征：出血時(shí)年齡、部位、持續(xù)時(shí)間、出血量、有否出生時(shí)臍帶出血及遲發(fā)性出血、有否同一部位反復(fù)出血等。出血性疾病診斷一、病史：51（二）出血誘因：是否自發(fā)性，與手術(shù)、創(chuàng)傷及接觸或使用藥物的關(guān)系。（三）基礎(chǔ)疾?。喝绺尾?、腎病、消化系統(tǒng)疾病、糖尿病、免疫性疾病等。（四）家族史：（五）其它：（二）出血誘因：52二、體檢：（一）出血體征：范圍、部位、有無血腫、傷口滲血，分布對稱等。（二）相關(guān)疾病體征：貧血，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，黃疸、蜘蛛痣、腹水，關(guān)節(jié)畸形等。二、體檢：53（三）一般體征：病史及體檢對出血性疾病的診斷有一定意義：（三）一般體征：54常見出血性疾病的臨床鑒別項(xiàng)目血管性疾病血小板疾病凝血障礙性疾病性別女性多見女性多見男性占絕大部分陽性家庭史較少見罕見多見出生后臍帶出血罕見罕見常見皮膚紫癜常見多見罕見皮膚大瘀斑罕見多見可見血腫罕見可見常見關(guān)節(jié)腔出血罕見罕見多見內(nèi)臟出血偶見常見常見眼底出血罕見常見少見月經(jīng)過多少見多見少見手術(shù)或外傷后滲血不止少見可見多見常見出血性疾病的臨床鑒別項(xiàng)目血管性疾病血小板疾病凝血障礙性疾55三、實(shí)驗(yàn)室檢查：（一）篩選試驗(yàn)：1、血管異常：BT、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)。2、血小板異常：BPC、血塊收縮試驗(yàn)，毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)及BT。3、凝血異常：CT、APTT、PT、PCT、TT等。三、實(shí)驗(yàn)室檢查：56（二）確診試驗(yàn)：1、血管異常：毛細(xì)血管鏡，血VWF、FT-1、TM測定等。2、血小板異常：血小板形態(tài)、平均體積、血小板粘附、聚集功能、PF3測定、P選擇素、PAIg及血栓素B2測定等。（二）確診試驗(yàn)：573、凝血異常：（1）凝血第一階段：FXII、XI、X、IX、VIII、VII、V及TF等，可測定其抗原及活性。一般可作凝血活酶生成及糾正試驗(yàn)。3、凝血異常：58（2）凝血第二階段：凝血酶原抗原及活性，F(xiàn)1+2測定。（3）凝血第三階段：纖維蛋白原、纖維蛋白單體、血（尿）纖維蛋白肽A（FPA）、FXIII抗原及活性等。（2）凝血第二階段：59（4）抗凝異常：①AT抗原及活性或TAT測定；②PC及相關(guān)因子測定；③FVIII：C抗體測定；④狼瘡抗凝物或心磷脂類抗凝因子測定。（4）抗凝異常：60（5）纖溶異常：①3P試驗(yàn)；②血尿FDP測定；③D一二聚體測定；④纖溶酶原測定；⑤t-PA、PAI及PIC等測定。（5）纖溶異常：61（三）特殊試驗(yàn)：對某些遺傳性疾病及一些少見特殊的出血性疾病，可作一些特殊檢查，如蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)分析、氨基酸測序、基因分析及免疫病理學(xué)檢查等。（三）特殊試驗(yàn)：62項(xiàng)目血管性疾病血小板疾病凝血異常性疾病凝固異常纖溶亢進(jìn)抗凝物增多BT±±±--CT-±+++毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)++---BPC-±---血快收縮-+---PT--±-±常用出、凝血試驗(yàn)在出血性疾病診斷中意義項(xiàng)目血管性疾病血小板疾病凝血異常性疾病凝固異常纖溶亢進(jìn)抗凝物63項(xiàng)目血管性疾病血小板疾病凝血異常性疾病凝固異常纖溶亢進(jìn)抗凝物增多APTT--+++TT--±++PCT--+-±纖維蛋白原--±+-FDP---+-纖溶酶原---+-常用出、凝血試驗(yàn)在出血性疾病診斷中意義項(xiàng)目血管性疾病血小板疾病凝血異常性疾病凝固異常纖溶亢進(jìn)抗凝物64四、診斷步驟：

原則：四、診斷步驟：65步驟：①確定是否屬出血性疾病；②大致區(qū)分血管、血小板異常，還是凝血異常或其他疾??；③判斷是數(shù)量異?；蛸|(zhì)異常；④經(jīng)病史、家系調(diào)查及某些特殊檢查，初步確定為先天性、遺傳性或獲得性；⑤如為先天遺傳性，應(yīng)進(jìn)行基因及其它分子生物學(xué)檢測。步驟：66出血性疾病的防治一、病因防治：適用于獲得性者。（一）防治基礎(chǔ)疾病：控制感染，治療肝、膽疾病，抑制免疫反應(yīng)等。（二）避免接觸、使用可加重出血的物質(zhì)及藥物。出血性疾病的防治一、病因防治：適用于獲得性者。67二、止血治療：（一）補(bǔ)充血小板和（或）相關(guān)凝血因子：根據(jù)需要輸入血小板懸液、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀物，因子VIII及新鮮血漿或新鮮冷凍血漿。二、止血治療：68（二）止血藥物：如：安絡(luò)血、垂體后葉素、VitC及激素等。1、收縮血管，增加毛細(xì)血管致密度，改善其通透性的藥物：2、合成凝血相關(guān)成分所需的藥物：如VitK1、K3、K4、等。3、抗纖溶藥物：4、促進(jìn)止血因子釋放的藥物：如DDAVP5、局部止血藥物。（二）止血藥物：如：安絡(luò)血、垂體后葉素、VitC及激素等。69（三）促血小板生成的藥物：TPO、IL-11等（四）局部處理：（三）促血小板生成的藥物：TPO、IL-11等70三、其它治療：（一）基因療法：如血友病等。（二）抗凝及抗血小板藥物：如DIC、TTP時(shí)，可用肝素抗凝。（三）血漿置換：重癥ITP、TTP等。（四）手術(shù)治療：（五）中醫(yī)中藥：三、其它治療：71特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）特發(fā)性血小板減少性紫癜72概念I(lǐng)TP是一因血小板免疫性破壞，導(dǎo)致外周血中血小板減少的出血性疾病。以廣泛皮膚粘膜及內(nèi)臟出血、血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙、血小板生存時(shí)間縮短及抗自身血小板抗體出現(xiàn)等為特征。分為急、慢二型。概念I(lǐng)TP是一因血小板免疫性破壞，導(dǎo)致外周血中血小板減少的出73病因與發(fā)病機(jī)制一、感染：證據(jù)：①80%的急性ITP者，發(fā)病前2W左右有上感史；②慢性ITP患者，常因感染而加重；③病毒感染后發(fā)生ITP者血中可發(fā)現(xiàn)抗病毒抗體或免疫復(fù)合物（IC），抗體滴度及IC水平與血小板計(jì)數(shù)及生存時(shí)間呈負(fù)相關(guān)。病因與發(fā)病機(jī)制一、感染：74二、免疫因素：根據(jù)：①正常血小板輸入ITP患者體內(nèi)，其生存時(shí)間明顯縮短，而ITP患者血小板在正常血清或血漿中存活時(shí)間正常；②80%以上ITP患者血小板表現(xiàn)可測到抗體，為PAIg；③皮質(zhì)激素、血漿置換、靜注丙球等治療對ITP有肯定療效，提示本病發(fā)病與免疫因素有關(guān)。二、免疫因素：75感染與免疫發(fā)生的關(guān)系：①感染使免疫監(jiān)視系統(tǒng)紊亂，致自身抗體產(chǎn)生；或病毒為半抗原與血小板糖蛋白結(jié)合形成抗原，刺激PAIg產(chǎn)生，PAIg直接作用于血小板導(dǎo)致破壞；②病毒抗原與PAIg結(jié)合形成IC，IC與血小板膜上的FC受體結(jié)合，導(dǎo)致血小板構(gòu)型變化，被單核巨噬系統(tǒng)清除；③固定于血小板表面的IC吸附補(bǔ)體，通過補(bǔ)體溶解反應(yīng)破壞血小板。感染與免疫發(fā)生的關(guān)系：①感染使免疫監(jiān)76三、肝、脾的作用：脾在發(fā)病中的作用有：①脾是PAIg的產(chǎn)生部位；②與PAIg或IC結(jié)合的血小板在通過脾時(shí)被單核一巨噬系統(tǒng)吞噬、清除。肝也有類似作用。三、肝、脾的作用：77四、遺傳因素：HLA-DRW9與HLA-DQW3陽性與ITP密切相關(guān)，ITP發(fā)病可能受基因調(diào)控。五、其它因素：可能與雌激素有關(guān)，雌激素有抑制血小板生成和（或）增強(qiáng)單核一巨噬系統(tǒng)的吞噬作用。四、遺傳因素：78臨床表現(xiàn)一、急性型：兒童多見（一）起病方式：（二）出血：1、皮膚、粘膜出血：2、內(nèi)臟出血：3、其他：臨床表現(xiàn)一、急性型：兒童多見79二、慢性型：成年女性多見（一）起病方式：（二）出血：（三）其它：可有輕度脾大。二、慢性型：成年女性多見80三、PAIg及PAC3：80%以上患者陽性。四、血小板生存時(shí)間：90%生存時(shí)間明顯縮短。五、其他：三、PAIg及PAC3：81實(shí)驗(yàn)室檢查一、血小板：（1）BPC↓，急性者<20×109/L，慢性者常在50×109/L左右；（2）血小板體積偏大，易見大型血小板；（3）BT延長，血塊收縮不良。實(shí)驗(yàn)室檢查一、血小板：82二、骨髓象：（1）急性型骨髓巨核細(xì)胞數(shù)量輕度增加或正常，慢性型中巨核細(xì)胞顯著增加；（2）巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，急性型者尤為明顯，表現(xiàn)為巨核細(xì)胞體小，胞漿內(nèi)顆粒減少，幼稚巨核細(xì)胞增加；慢性者顆粒型增加；二、骨髓象：83（3）有血小板形成的巨核細(xì)胞（產(chǎn)板巨）顯著減少（<30%）；（4）紅系、粒、單核系正常。（3）有血小板形成的巨核細(xì)胞（產(chǎn)板巨）顯著減少（<30%）；84診斷與鑒別診斷一、診斷要點(diǎn)：（1）出血可累及皮膚、粘膜或內(nèi)臟；（2）多次查BPC↓；（3）脾不大或輕度腫大；（4）骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙。診斷與鑒別診斷一、診斷要點(diǎn)：85（5）具備下列5項(xiàng)中任1項(xiàng)：①潑尼松治療有效；②切脾有效；③PAIg陽性；④PAC3陽性；⑤血小板生存時(shí)間縮短。（5）具備下列5項(xiàng)中任1項(xiàng)：86二、鑒別診斷：主與繼發(fā)性鑒別。二、鑒別診斷：87治療一、一般治療：<20×109/L應(yīng)臥床，避免外傷。用止血藥及局部止血。二、皮質(zhì)激素：首選治療一、一般治療：88（一）作用機(jī)制：（1）減少PAIg生成及減輕抗原抗體反應(yīng)；（2）抑制單核一巨噬系統(tǒng)對血小板的破壞；（3）改善毛細(xì)血管通透性；（4）刺激骨髓造血及血小板向外周血釋放。（一）作用機(jī)制：89（二）劑量與用法：強(qiáng)的松30~60mg/d.po，病情嚴(yán)重用等量地米或甲強(qiáng)龍.VD。血小板升至正常逐步減量以5~10mg/d持續(xù)3~6m。（二）劑量與用法：90三、脾切除：（一）適應(yīng)癥：（1）正規(guī)激素治療3~6m無效；（2）激素維持量>30mg/d者；（3）有激素使用禁忌者；（4）51cr掃描脾區(qū)放射指數(shù)高者。三、脾切除：91（二）禁忌癥：（1）年齡<2y；（2）妊娠期；（3）因其它疾病不能耐受手術(shù)者。（二）禁忌癥：92四、免疫抑制劑治療：（一）適應(yīng)癥：（1）皮質(zhì)激素或切脾療效不佳者；（2）有使用激素或切脾禁忌者；（3）與激素合用以提高療效及減少激素用量者。四、免疫抑制劑治療：93（二）主要藥物：1、VCR：具免疫抑制外，還可能有促進(jìn)血小板生成及釋放作用。1mg/次/W.VD.4~6W一療程。2、CP：50~100mg/d.po.3~6W為一療程。顯效后漸減量并維持4~6W也可靜注，可有BM抑制。（二）主要藥物：943、硫唑嘌呤：4、環(huán)孢素：用于難治性ITP治療。250~500mg/d.po.3~6W一療程，維持量50~100mg/d，持續(xù)半年以上。3、硫唑嘌呤：95五、其他：（一）達(dá)那唑：（二）氨肽素：（三）中藥：五、其他：96六、急診處理：適用于：（1）BPC<20×109/L者；（2）出血嚴(yán)重、廣泛者；（3）疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血者；（4）近期將實(shí)施手術(shù)或分娩者。六、急診處理：97（一）血小板輸注：10~20u/次。（二）靜注丙球：0.4g/kg/d.VD.4~5d為一療程。機(jī)制與FC受體封閉，抗體中和單核一巨噬系統(tǒng)廓清干擾及免疫調(diào)節(jié)有關(guān)。（三）血漿置換（4）大劑量甲強(qiáng)龍：1g/d.VD.3~5次一療程。（一）血小板輸注：10~20u/次。98繼發(fā)性血小板減少性紫癜藥物性血小板減少性紫癜分三種類型１、抑制型全面抑制骨髓與劑量相關(guān)：苯，抗腫瘤藥物，有機(jī)砷引起骨髓再生障礙或低下的：氯霉素，抗甲狀腺，抗糖尿病藥，鎮(zhèn)靜劑，染發(fā)劑等選擇性抑制巨核細(xì)胞的藥物：氯噻嗪類，雌激素類，乙醇，甲苯磺丁脲等治療：等同再障的治療

繼發(fā)性血小板減少性紫癜藥物性血小板減少性紫癜99藥物性血小板減少性紫癜２、免疫性藥物性血小板減少癥解熱鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林，水楊酸，安替比林等金雞納生物堿：奎寧，奎尼丁鎮(zhèn)靜安眠抗驚厥藥：苯妥英鈉，苯巴比妥等抗生素：頭孢菌素，青霉素，鏈霉素，紅霉素，磺胺，利福平等其他：氯奎，鉍劑，地高辛，異煙肼，螺內(nèi)酯等藥物性血小板減少性紫癜100藥物性血小板減少性紫癜免疫性：臨床表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀出血實(shí)驗(yàn)室檢查：PLT顯著減少可在10×109/L以下治療：停藥血小板輸注糖皮質(zhì)激素血漿置換丙球藥物性血小板減少性紫癜101藥物性血小板減少性紫癜3、直接破壞血小板型：肝素：機(jī)制不明，免疫機(jī)制短暫性血小板減少：持久性血小板減少：治療：停用肝素藥物性血小板減少性紫癜102感染性血小板減少細(xì)菌病毒立克次體及其它病原體治療：治療原發(fā)病激素血小板輸注感染性血小板減少103血管因素所致出血過敏性紫癜機(jī)制：由于機(jī)體對某些物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，引起毛細(xì)血管壁的通透性和脆性增高，并伴有小血管炎．病因：細(xì)菌和病毒感染寄生蟲感染食物藥物其他誘發(fā)因素：寒冷，外傷，昆蟲叮咬，花粉，結(jié)核菌素試驗(yàn)等血管因素所致出血過敏性紫癜104血管因素所致出血過敏性紫癜臨床表現(xiàn)

單純皮膚型關(guān)節(jié)型腹型腎型混合型血管因素所致出血過敏性紫癜105血管因素所致出血過敏性紫癜實(shí)驗(yàn)室檢查血尿便常規(guī)生化：抗o↑,血沉↑免疫學(xué)檢查：血清清蛋白，球蛋白可降低尿酶區(qū)帶檢測：早期診斷尿亮氨酸氨基肽酶，堿性磷酸酶同工酶區(qū)帶等

血管因素所致出血過敏性紫癜106血管因素所致出血過敏性紫癜治療：一般治療：抗組胺類藥物，療效不定維生素Ｃ，蘆丁等，可增強(qiáng)毛細(xì)血管抗力，降低毛細(xì)血管通透性急脆性．對癥治療腎上腺皮質(zhì)激素：氫可100-200mg/d或地米10-20mg/d3-5天，減量維持3-4月免疫抑制劑：CTX2-3mg／kg.d,連用數(shù)星期至數(shù)月用于腎綜．血管因素所致出血過敏性紫癜107血管因素所致出血其他紫癜感染性紫癜藥物性紫癜機(jī)械性紫癜代謝性紫癜異常蛋白血癥伴發(fā)的紫癜原因不明的紫癜血管因素所致出血其他紫癜108凝血因子障礙血友病A是由于凝血因子Ⅷ基因缺乏，致血漿中因子Ⅷ含量不足或功能缺陷，從而引起凝血障礙而出血病因及發(fā)病機(jī)制：基因突變，缺失，插入異常片段，基因重排等

x染色體隱性遺傳：女性攜帶，男性發(fā)病凝血因子障礙血友病A109凝血因子障礙血友病A臨床表現(xiàn)：出血延遲，持久，緩慢的滲血皮膚，肌肉，關(guān)節(jié)腔，內(nèi)臟等出血實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)基本正常PT正常，APTT延長因子Ⅷ促凝活性（FⅧ:C)減少vWF:Ag正常等凝血因子障礙血友病A110凝血因子障礙血友病A治療：替代治療①濃縮Ⅷ因子輕度出血15U/kg,提高因子Ⅷ水平20-25%重度出血25U/kg,提高因子Ⅷ水平致25-30%危及生命的出血40-50U/kg,50-80%q12h凝血因子障礙血友病A111凝血因子障礙血友病A替代治療：②FFP10-15ml/kg③冷沉淀：每袋20ml=200ml血漿其他治療：①DDAVP可提高自身Ⅷ因子活性0.3-0.5ug/kgQ12H，緩慢靜脈注射，需合用抗纖溶藥物②抗纖溶藥物：６－氨基己酸4-6g③糖皮質(zhì)激素：減少局部炎癥反應(yīng)④丹那唑：提高因子活性

凝血因子障礙血友病A112凝血因子障礙依賴維生素k凝血因子缺乏癥遺傳性獲得性：吸收不良：阻塞性黃疸，膽汁引流，結(jié)腸炎，腫瘤，胰腺炎等腸道細(xì)菌合成不足：菌群失調(diào)口服抗凝劑新生兒：肝臟疾?。耗蜃诱系K依賴維生素k凝血因子缺乏癥113凝血因子障礙依賴維生素k凝血因子缺乏癥臨床表現(xiàn)原發(fā)病的表現(xiàn)出血實(shí)驗(yàn)室檢查：PTAPTT延長血小板正常因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性減少等凝血因子障礙依賴維生素k凝血因子缺乏癥114凝血因子障礙依賴維生素k凝血因子治療：治療原發(fā)病注射維生素Ｋ:ＶitK110-20mg替代治療：FFP

凝血因子障礙依賴維生素k凝血因子115常用抗血小板藥物阿司匹林

作用機(jī)制:不可逆抑制環(huán)氧化酶活性,花生四烯酸≯TXA2TXA2為血小板活化誘導(dǎo)劑適應(yīng)癥:預(yù)防血栓劑量:100-300mg/d副作用:消化道反應(yīng),血小板功能降低監(jiān)測:①出血時(shí)間(BT),維持BT延長至治療前的2-2.5倍②血小板的聚集功能測定常用抗血小板藥物阿司匹林116常用抗血小板藥物雙密達(dá)莫(潘生丁)作用機(jī)制:可逆性抑制磷酸二酯酶,使血小板內(nèi)的cAMP增高適應(yīng)癥:防治各種血栓栓塞性疾病劑量:200-300mg/d副作用:頭痛、眩暈，輕度胃腸道反應(yīng)監(jiān)測：①ＢＴ②血小板聚集功能測定常用抗血小板藥物雙密達(dá)莫(潘生丁)117常用抗血小板藥物噻氯匹定（Ticlopidine)作用機(jī)制：抑制ADP、膠原誘導(dǎo)的血小板聚集激活血小板腺苷環(huán)化酶，使cAMP增高抑制環(huán)氧化酶，減少TXA2生成適應(yīng)癥：預(yù)防血栓，ACS等劑量：125-250mg/Qd-Bid副作用：粒細(xì)胞減少，腹瀉，皮疹，不宜與阿司匹林，口服抗凝劑，非類固醇抗炎藥等合用，可增加出血的危險(xiǎn)性．監(jiān)測：白細(xì)胞計(jì)數(shù)，在服藥開始的３個月及停藥后１５天內(nèi)每１－２周檢測白細(xì)胞、血小板．血小板聚集功能測定ＢＴ常用抗血小板藥物噻氯匹定（Ticlopidine)118常用抗血小板藥物氯吡格雷作用機(jī)制：ADP受體拮抗劑適應(yīng)癥：ACS、PCI,腦卒中等劑量：75mg/d副作用：胃腸道反應(yīng)、出血等監(jiān)測：常用抗血小板藥物氯吡格雷119常用抗凝藥物肝素作用機(jī)制：加速AT-Ⅲ對凝血酶的滅活作用數(shù)百－1000倍增強(qiáng)AT-Ⅲ對其它活化凝血因子的中和作用，如因子Ⅹa因子Ⅸa因子Ⅺa等增加纖溶活性抑制血小板活性，誘導(dǎo)血小板減少的可能適應(yīng)癥：血栓栓塞性疾病，DIC等劑量：中小劑量10000-15000U/d,5000uQ8-12hiH，術(shù)前２h注射．婦產(chǎn)科、骨外科、胸外科等手術(shù)．標(biāo)準(zhǔn)劑量5000-10000UQ４－８hiv適用于活動的DVT、肺栓塞極大劑量60000U/d分次４－６小時(shí)注射一次，24-48h減量主要用于急性大塊肺栓塞的發(fā)病24h內(nèi)常用抗凝藥物肝素120常用抗凝藥物肝素副作用：出血７－１０％血小板減少１－２４％多在用藥后的１－３周內(nèi)骨質(zhì)疏松過敏反應(yīng)監(jiān)測：血小板計(jì)數(shù)用藥前及用藥后每周１－２次．若低于50×109/L需停藥APTT：應(yīng)用肝素６小時(shí)后檢測，比對照延長1.5倍為宜，不超過2-2.5倍活化凝血時(shí)間（ACT）：維持在450s-600sAT-Ⅲ活性：80-120%過量：魚精蛋白常用抗凝藥物肝素121常用抗凝藥物低分子肝素作用機(jī)制：抗Ⅹa作用強(qiáng)于抗凝血酶的作用對血小板影響小皮下注射吸收高(約90%,肝素僅50%)3-4h血中濃度可達(dá)高峰，半衰期3-5小時(shí)，肝素僅0.6小時(shí)適應(yīng)證：同肝素副作用：同肝素，但治療劑量下出血及血小板減少的發(fā)生率較普通肝素低．常用抗凝藥物低分子肝素122常用抗凝藥物低分子肝素監(jiān)測：血小板計(jì)數(shù)用藥前及用藥后每周１－２次．若低于50×109/L需停藥常規(guī)治療劑量無需檢測APTT、ACT、AT-Ⅲ等抗因子Ⅹa活性測定：用于較大劑量LMWH的監(jiān)測常用抗凝藥物低分子肝素123常用抗凝藥物華法林（warfarin)作用機(jī)制：維生素k拮抗劑，抑制維生素k依賴性因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的合成，對已合成的因子無作用．其抗栓作用主要來自血漿凝血酶原的降低適應(yīng)癥：防治DVT房顫預(yù)防治療等副作用：出血可通過胎盤，妊娠期禁用皮膚出血性壞死常用抗凝藥物華法林（warfarin)124常用抗凝藥物華法林（warfarin)監(jiān)測：PT延長至正常的1.5-2.0倍INR2-3凝血酶原體內(nèi)半衰期60-72小時(shí)，維生素k依賴因子體內(nèi)半衰期7-24小時(shí)，故華法林的抗栓作用發(fā)生在治療后的６天，抗凝作用發(fā)生在治療后的２天常用抗凝藥物華法林（warfarin)125常用抗凝藥物華法林過量INR出血處理＜5無停服１次或口服VitK1-2.5mg5.0-9.0無口服VitK2-5mg＞9.0無口服VitK3-5mg＜20或有出血VitK10mgiv威脅生命的出血VitK10mgiv,可重復(fù)濃縮凝血酶原新或嚴(yán)重華法林過量鮮血漿常用抗凝藥物華法林過量126常用抗凝藥物水蛭素作用機(jī)制：高特異性的凝血酶抑制劑其作用不依賴AT-Ⅲ,也不影響血小板功能及計(jì)數(shù)適應(yīng)證：用于抗血栓形成，急性心梗，血管成形術(shù)，不穩(wěn)定心絞痛等臨床觀察副作用：少監(jiān)測：尚無常用抗凝藥物水蛭素127常見出血性疾病的急診處理常見出血性疾病的急診處理128一概述出血的原因:

①局部因素②出血性疾病一概述出血的原因:129出血性疾病

是指正常的止、凝血,纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能障礙或失常所引起的,以出血為主要表現(xiàn)的疾病、病理過程或癥狀,可以是原發(fā)性、先天性或遺傳性的，或繼發(fā)于各種疾?。ㄈ绺闻K病、尿毒癥等）或作為一個病理過程成為并發(fā)癥（如生理性分娩并發(fā)羊水栓塞），或是某些疾病的早期（如革蘭陰性菌敗血癥）或后期（如休克后期、癌腫廣泛轉(zhuǎn)移）的表現(xiàn)．出血性疾病130生理性止血機(jī)制血管血小板凝血因子抗凝系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)生理性止血機(jī)制血管131血管血管的基本結(jié)構(gòu)內(nèi)皮細(xì)胞層：vWF等因子內(nèi)皮下組織:膠原微纖維中層：平滑肌外膜：結(jié)締組織血管血管的基本結(jié)構(gòu)132血管的功能

血管的舒縮功能血管的抗血栓功能：內(nèi)皮細(xì)胞的抗血小板作用PGI2、腺苷等內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝作用：AT-Ⅲ內(nèi)皮細(xì)胞的纖溶作用血管壁的促血栓形成作用：TXA2、組織因子、vWF等血管介導(dǎo)炎癥和免疫反應(yīng)血管的自我修復(fù)作用血管的功能

血管的舒縮功能133血管在生理性止血中的作用一、血管收縮血管受損時(shí)血管發(fā)生收縮，有利止血。二、血管的抗血栓特性減弱負(fù)電荷消失、內(nèi)皮細(xì)胞合成釋放減少三、促進(jìn)血小板黏附、聚集反應(yīng)

膠原、vWF四、激活凝血過程血管在生理性止血中的作用一、血管收縮134血管損傷暴露血管內(nèi)皮下膠原血小板激活（粘附、聚集、釋放）血小板止血栓血凝塊形成血管收縮凝血系統(tǒng)激活纖維蛋白形成血管損傷血管收縮凝血系統(tǒng)纖維蛋白135血小板

血管受損，膠原暴露，使血小板粘附；同時(shí)，在膠原凝血酶等作用下，血小板膜上GPIIb/IIIa為受體，能過纖維蛋白原互相連接而聚集；聚后血小板變形、活化，分泌或釋放一系列活性物質(zhì)，促進(jìn)止血及凝血。血小板136血小板在止血過程中有以下作用：①形成血小板血栓，修復(fù)受損血管；②產(chǎn)生TXA2等具有強(qiáng)烈收縮血管、誘導(dǎo)血小板聚集的介質(zhì)；③釋放PF3，直接參與凝血；④活化的血小板在PK與HMWK存在條件下，直接激活FXII及FXI，啟動內(nèi)凝。血小板在止血過程中有以下作用：137凝血因子(bloodclottingfactor)(1)定義：血漿與組織中直接參與血液凝固的物質(zhì)。(2)種類：13種（其中FVI是FVa，實(shí)為12種)凝血因子(bloodclottingfactor)138(3)凝血因子的特點(diǎn)①FIV是鈣離子②除Ca2+和磷脂外，其余凝血因子為蛋白質(zhì)③除FIII（組織因子）外，其他凝血因子均存在于新鮮血漿中，F(xiàn)Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟合成，需維生素K參與。④凝血因子激活后，在該因子右下角標(biāo)上“a”(3)凝血因子的特點(diǎn)139血漿凝血因子名稱及特性凝血因子同義名合成部位與維K關(guān)系血漿中濃度(mg/L)被BaSo4吸附血清中儲存穩(wěn)定性半衰期(h)I纖維蛋白原肝、巨核細(xì)胞-2000-4000-無穩(wěn)定90II凝血酶原肝+150-200+無穩(wěn)定60III組織因子組織凝血活酶組織、內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞-0IV鈣離子90-110穩(wěn)定V易變因子(前加速素)肝-50-100-無不穩(wěn)定12-15血漿凝血因子名稱及特性凝血因子同義名合成部位與維K關(guān)系血漿中140血漿凝血因子名稱及特性凝血因子同義名合成部位與維K關(guān)系血漿中濃度(mg/L)被BaSo4吸附血清中儲存穩(wěn)定性半衰期(h)VII穩(wěn)定因子(前轉(zhuǎn)變素)肝+0.5-2.0+有不穩(wěn)定6-8VIII抗血友病球蛋白(AHG)肝、脾、血小板等-0.1-無不穩(wěn)定(冷凍穩(wěn)定)8-12IX血漿凝血活酶成分(PTC)Christmas因子肝+3-4+有穩(wěn)定12-24XStuart-prower因子肝+6-8+有尚穩(wěn)定48-72XI血漿凝血活酶前質(zhì)(PTA)肝-4-6+有穩(wěn)定48-84血漿凝血因子名稱及特性凝血因子同義名合成部位與維K關(guān)系血漿中141血漿凝血因子名稱及特性凝血因子同義名合成部位與維K關(guān)系血漿中濃度(mg/L)被BaSo4吸附血清中儲存穩(wěn)定性半衰期(h)XII接觸因子Hageman因子肝-2.9-有穩(wěn)定48-52XIII纖維蛋白穩(wěn)定因子肝、巨核細(xì)胞-2.5-無穩(wěn)定72-120PK激肽釋放酶原(前激肽釋放酶)肝-1.5-5.0-有穩(wěn)定35HMAK高分子量激肽原肝-7.0-有穩(wěn)定144血漿凝血因子名稱及特性凝血因子同義名合成部位與維K關(guān)系血漿中142常見出血性疾病的急診處理課件143Ca++傳統(tǒng)瀑布式凝血反應(yīng)模式圖血管內(nèi)皮損傷組織損傷XIIXIIaXIXIaIXIXaBPCPF3VIIICa++XTF+VIIaVIIXa+V+Ca+++磷脂凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖單體交聯(lián)纖維蛋白A、B肽XIIIXIIIaCa++傳統(tǒng)瀑布式凝血反應(yīng)模式圖血管內(nèi)皮損傷組織損傷XIIX144新的凝血反應(yīng)模式圖組織損傷內(nèi)皮損傷TF+VIIaVIIIXIXa+VIIIaVIIIXXa+Va凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白XIIIXIIIaV新的凝血反應(yīng)模式圖組織損傷內(nèi)皮損傷TF+VIIaVIIIXI145常見出血性疾病的急診處理課件146XXaXIIIII（組織因子）Va,Ca2+,PL（磷脂）IIIIaIIa圖凝血過程示意圖XXaXIIIII（組織因子）Va,Ca2+,PL（147凝血過程

XXaVa、Ca2+凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白凝血過程XXaVa、148抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)149主要的抗凝物質(zhì)有：

⑴抗凝血酶Ⅲ（antithrombinⅢ,AT-Ⅲ）

合成：肝合成的α2球蛋白

功能：與Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa、PK

等形成1：1的共價(jià)復(fù)合物，使之滅活

機(jī)制：ATⅢ中的Arg殘基與上述因子中的

Ser殘基結(jié)合后，封閉活性中心而失活

特點(diǎn)：strongestanticoagulantinplasma主要的抗凝物質(zhì)有：

150(2)肝素（heparin）與肝素輔因子Ⅱ

合成：肥大細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞生成分泌，

酸性粘多糖

圖17-9

功能：是AT-Ⅲ的變構(gòu)激活劑

特點(diǎn)：血中含量低，抗凝作用小，肝素輔

因子Ⅱ，可提高其的抗凝作用

(2)肝素（heparin）與肝素輔因子Ⅱ

151（3）蛋白C系統(tǒng)（PC系統(tǒng)）：由PC、PS及TM（血栓調(diào)節(jié)蛋白）等組成。凝血酶與TM形成復(fù)合物，裂解PC成APC，APC以PS為輔助因子，通過滅活V及VIII因子發(fā)揮抗凝作用。（3）蛋白C系統(tǒng)（PC系統(tǒng)）：152（4）組織因子途徑抑制物（TFPI）：內(nèi)皮細(xì)胞生成的一種糖蛋白，有：①直接對抗Xa；②在Ca++存在下，抗TF/FVIIa復(fù)合物作用。（4）組織因子途徑抑制物（TFPI）：內(nèi)皮細(xì)胞生成的一種糖蛋153四、纖維蛋白溶解與抗纖溶四、纖維蛋白溶解與抗纖溶154A、BC、H纖溶過程示意圖纖維蛋白原纖溶酶（FDP）X、Y、D、EAα極性片段Bβ15-42、1-42凝血酶FXIIIaFPA(Aα1-16)FPB(Bβ1-14)交聯(lián)纖維蛋白（fdp）X、Y、D、ED一二聚體DD/e、DY/YDYY/DXDΓ一二聚體纖溶酶αP極性片段多聚體A、B纖溶過程示意圖纖維蛋白原纖溶酶（FDP）凝血酶FPA(155纖維蛋白溶解系統(tǒng)：（一）組成：1、纖溶酶原（PLG）：2、組織型纖溶酶原活化劑(t-PA)：主要纖溶酶原激活劑。3、尿激酶型纖溶酶原激活劑(u-PA)：亦稱尿激酶（uk）。4、纖溶酶相關(guān)抑制物。纖維蛋白溶解系統(tǒng)：156（二）纖溶系統(tǒng)激活：1、內(nèi)源性途徑：與內(nèi)源凝血密切相關(guān)。形成XIIa時(shí)，PK經(jīng)XIIa作用轉(zhuǎn)化為K，后者使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，啟動纖溶。（二）纖溶系統(tǒng)激活：1572、外源性途徑：血管內(nèi)皮及組織損傷時(shí)，t-PA或u-PA釋入血，使纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，激活纖溶。纖溶酶作用于纖維蛋白（原），使之降解為小分子多肽A、B、C及一系列碎片，通稱為FDP。2、外源性途徑：158幾種常用的檢驗(yàn)指標(biāo)PTAPTTINRD-DIFIBPT-A3P幾種常用的檢驗(yàn)指標(biāo)PT159幾種常用的檢驗(yàn)指標(biāo)血漿凝血酶原時(shí)間(PT):

在受檢血漿中加入足量的凝血活酶和鈣離子,測定血漿凝固所需的時(shí)間.是外源性凝血系統(tǒng)常用的篩檢試驗(yàn).參考值:①以直接測定的時(shí)間報(bào)告(PT):11-13s,超過正常對照3s有意義.

②以PT的比值報(bào)告(PTR)=待測血漿PT值/健康人混合凍干血漿PT;0.85-1.15

③以國際標(biāo)準(zhǔn)化比值報(bào)告(INR),INR=PTRISI(ISI為氯化鈣凝血活酶試劑國際敏感指數(shù))INR0.8-1.5.幾種常用的檢驗(yàn)指標(biāo)血漿凝血酶原時(shí)間(PT):160幾種常用的檢驗(yàn)指標(biāo)PT臨床意義:PT延長:①先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ減少以及低或無纖維蛋白原血癥

②獲得性凝血因子缺乏,如肝臟疾病、DIC、維生素Ｋ缺乏、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)，血循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多等．PT縮短

先天性因子Ⅴ增多，DIC早期（高凝狀態(tài)，口服避孕藥，血栓前狀態(tài)和血栓性疾病口服抗凝劑的監(jiān)測：PT維持在正常對照的1.5-2.0倍，PTR維持在1.5-2.0倍，INR2.0-3.0為最佳幾種常用的檢驗(yàn)指標(biāo)PT161幾種常用的檢驗(yàn)指標(biāo)APTT活化部分凝血酶原時(shí)間：用白陶土激活Ⅺ，Ⅻ，用腦磷質(zhì)（部分凝血活酶）代替血小板第３因子，測定乏血小板血漿加入鈣離子后凝固所需的時(shí)間．是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)靈敏和常用的篩檢試驗(yàn)．參考值：超過正常對照10s以上有意義．臨床意義：①延長見于內(nèi)源性凝血途徑有關(guān)因子缺陷，如血友?。±砘蛏硇钥鼓镔|(zhì)增多如Ⅷ抗體，狼瘡樣抗凝物，類肝素物質(zhì)多．嚴(yán)重的纖維蛋白原，凝血酶原，因子Ⅴ、Ⅹ缺乏等．②縮短見于DIC、長血栓前狀態(tài)及血栓性疾?。鄹嗡刂委煴O(jiān)測：APTT對血漿肝素的濃度較敏感．維持在正常對照的1.5-3.0倍為宜．幾種常用的檢驗(yàn)指標(biāo)APTT活化部分凝血酶原時(shí)間：162幾種常用的檢驗(yàn)指標(biāo)血漿纖維蛋白原（FIB）參考值：2-4g/L臨床意義：①增高生理應(yīng)激、妊娠、感染、灼傷、動脈粥樣硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、妊高癥、敗血癥及某些腫瘤和尿毒癥等．②減少見于DIC、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥、重癥肝炎、肝硬化和溶栓治療時(shí)．幾種常用的檢驗(yàn)指標(biāo)血漿纖維蛋白原（FIB）163幾種常用的檢驗(yàn)指標(biāo)D-二聚體（D-DI）D-二聚體是交連纖維蛋白降解產(chǎn)物之一，為繼發(fā)性纖溶的特有代謝產(chǎn)物．參考值：＜0.4mg/L臨床意義：①在DIC時(shí)，D-二聚體檢測陽性或增高，是診斷DIC的重要依據(jù)．②在深靜脈血栓形成、心肌梗塞、重癥肝炎、肺栓塞等血栓性疾病時(shí)D-二聚體含量增高

③D-二聚體在繼發(fā)性纖溶癥時(shí)增高，而原發(fā)性纖溶癥時(shí)不升高．二者鑒別．④也可作為溶栓治療的監(jiān)測指標(biāo)、、幾種常用的檢驗(yàn)指標(biāo)D-二聚體（D-DI）164幾種常用的檢驗(yàn)指標(biāo)血漿凝血酶原時(shí)間活動度（PTA）主要用于肝病時(shí)肝細(xì)胞損傷程度的估計(jì)幾種常用的檢驗(yàn)指標(biāo)血漿凝血酶原時(shí)間活動度（PTA）1653P血漿硫酸魚精蛋白副凝試驗(yàn)

在纖溶酶的作用下產(chǎn)生纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP），3P試驗(yàn)反映FDP尤其是碎片X的存在。臨床意義：①陽性見于DIC早、中期，外科大手術(shù)后、嚴(yán)重感染（尤其）是大葉肺炎）、人工流產(chǎn)、分娩、肝臟病變以及嘔血、咯血等

②陰性健康人、DIC晚期、原發(fā)性纖溶等。3P血漿硫酸魚精蛋白副凝試驗(yàn)166二、出血性疾病的分類血管因素引起的出血血小板因素引起的出血凝血因子異常所引起的出血病理性循環(huán)抗凝物質(zhì)所致出血纖溶過強(qiáng)或亢進(jìn)所引起的出血綜合因素所引起的出血二、出血性疾病的分類血管因素引起的出血167出血性疾病分類一、血管壁異常：（一）先天性或遺傳性：①遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；②家族性單純性紫癜；③先天性結(jié)締組織病（血管及其支持組織異常）。出血性疾病分類一、血管壁異常：168（二）獲得性：①感染：如敗血癥；②過敏：如過敏性紫癜；③化學(xué)物質(zhì)及藥物：如藥物性紫癜；④營養(yǎng)不良：如維C及P缺乏癥；⑤代謝及內(nèi)分泌障礙：如糖尿病、柯興病；⑥其他：如結(jié)締組織病、動脈硬化、機(jī)械性紫癜、體位性紫癜等。（二）獲得性：169二、血小板異常：（一）血小板數(shù)量異常：1、血小板減少：

二、血小板異常：170①血小板生成減少：如AA、白血病、放化療后骨髓抑制；②血小板破壞過多：多與免疫有關(guān)，如ITP；③血小板消耗過渡：如DIC；④血小板分布異常：如脾亢。①血小板生成減少：如AA、白血病、放化療后骨髓抑制；1712、血小板增多：①原發(fā)性：原發(fā)性血小板增多癥；②繼發(fā)性：脾切后。2、血小板增多：172（二）血小板質(zhì)量異常：1、遺傳性：血小板無力癥、巨大血小板綜合征、血小板病。2、獲得性：由抗血小板藥物、感染、尿毒癥、異常球蛋白血癥等引起。（二）血小板質(zhì)量異常：173三、凝血異常（一）先天性或遺傳性：1、血友病A、B及遺傳性FXI缺乏癥。2、遺傳性FII、V、VII、X缺乏癥，遺傳性FI、FXIII缺乏及減少癥。三、凝血異常174（二）獲得性：1、肝病性凝血障礙；2、維K缺乏癥；3、尿毒癥性凝血異常等。（二）獲得性：175四、抗凝及纖維蛋白溶解異常：1、肝素過量；2、香豆素類藥物過量及敵鼠鈉中毒；3、抗FVIII、IX抗體形成；4、蛇、水蛭咬傷；5、溶栓藥過量。四、抗凝及纖維蛋白溶解異常：176五、復(fù)合性止血機(jī)制異常：（一）先天性或遺傳性：血管性血友病（VWD）。（二）獲得性：DIC。五、復(fù)合性止血機(jī)制異常：177出血性疾病診斷一、病史：（一）出血特征：出血時(shí)年齡、部位、持續(xù)時(shí)間、出血量、有否出生時(shí)臍帶出血及遲發(fā)性出血、有否同一部位反復(fù)出血等。出血性疾病診斷一、病史：178（二）出血誘因：是否自發(fā)性，與手術(shù)、創(chuàng)傷及接觸或使用藥物的關(guān)系。（三）基礎(chǔ)疾?。喝绺尾?、腎病、消化系統(tǒng)疾病、糖尿病、免疫性疾病等。（四）家族史：（五）其它：（二）出血誘因：179二、體檢：（一）出血體征：范圍、部位、有無血腫、傷口滲血，分布對稱等。（二）相關(guān)疾病體征：貧血，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，黃疸、蜘蛛痣、腹水，關(guān)節(jié)畸形等。二、體檢：180（三）一般體征：病史及體檢對出血性疾病的診斷有一定意義：（三）一般體征：181常見出血性疾病的臨床鑒別項(xiàng)目血管性疾病血小板疾病凝血障礙性疾病性別女性多見女性多見男性占絕大部分陽性家庭史較少見罕見多見出生后臍帶出血罕見罕見常見皮膚紫癜常見多見罕見皮膚大瘀斑罕見多見可見血腫罕見可見常見關(guān)節(jié)腔出血罕見罕見多見內(nèi)臟出血偶見常見常見眼底出血罕見常見少見月經(jīng)過多少見多見少見手術(shù)或外傷后滲血不止少見可見多見常見出血性疾病的臨床鑒別項(xiàng)目血管性疾病血小板疾病凝血障礙性疾182三、實(shí)驗(yàn)室檢查：（一）篩選試驗(yàn)：1、血管異常：BT、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)。2、血小板異常：BPC、血塊收縮試驗(yàn)，毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)及BT。3、凝血異常：CT、APTT、PT、PCT、TT等。三、實(shí)驗(yàn)室檢查：183（二）確診試驗(yàn)：1、血管異常：毛細(xì)血管鏡，血VWF、FT-1、TM測定等。2、血小板異常：血小板形態(tài)、平均體積、血小板粘附、聚集功能、PF3測定、P選擇素、PAIg及血栓素B2測定等。（二）確診試驗(yàn)：1843、凝血異常：（1）凝血第一階段：FXII、XI、X、IX、VIII、VII、V及TF等，可測定其抗原及活性。一般可作凝血活酶生成及糾正試驗(yàn)。3、凝血異常：185（2）凝血第二階段：凝血酶原抗原及活性，F(xiàn)1+2測定。（3）凝血第三階段：纖維蛋白原、纖維蛋白單體、血（尿）纖維蛋白肽A（FPA）、FXIII抗原及活性等。（2）凝血第二階段：186（4）抗凝異常：①AT抗原及活性或TAT測定；②PC及相關(guān)因子測定；③FVIII：C抗體測定；④狼瘡抗凝物或心磷脂類抗凝因子測定。（4）抗凝異常：187（5）纖溶異常：①3P試驗(yàn)；②血尿FDP測定；③D一二聚體測定；④纖溶酶原測定；⑤t-PA、PAI及PIC等測定。（5）纖溶異常：188（三）特殊試驗(yàn)：對某些遺傳性疾病及一些少見特殊的出血性疾病，可作一些特殊檢查，如蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)分析、氨基酸測序、基因分析及免疫病理學(xué)檢查等。（三）特殊試驗(yàn)：189項(xiàng)目血管性疾病血小板疾病凝血異常性疾病凝固異常纖溶亢進(jìn)抗凝物增多BT±±±--CT-±+++毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)++---BPC-±---血快收縮-+---PT--±-±常用出、凝血試驗(yàn)在出血性疾病診斷中意義項(xiàng)目血管性疾病血小板疾病凝血異常性疾病凝固異常纖溶亢進(jìn)抗凝物190項(xiàng)目血管性疾病血小板疾病凝血異常性疾病凝固異常纖溶亢進(jìn)抗凝物增多APTT--+++TT--±++PCT--+-±纖維蛋白原--±+-FDP---+-纖溶酶原---+-常用出、凝血試驗(yàn)在出血性疾病診斷中意義項(xiàng)目血管性疾病血小板疾病凝血異常性疾病凝固異常纖溶亢進(jìn)抗凝物191四、診斷步驟：

原則：四、診斷步驟：192步驟：①確定是否屬出血性疾病；②大致區(qū)分血管、血小板異常，還是凝血異?；蚱渌膊。虎叟袛嗍菙?shù)量異?；蛸|(zhì)異常；④經(jīng)病史、家系調(diào)查及某些特殊檢查，初步確定為先天性、遺傳性或獲得性；⑤如為先天遺傳性，應(yīng)進(jìn)行基因及其它分子生物學(xué)檢測。步驟：193出血性疾病的防治一、病因防治：適用于獲得性者。（一）防治基礎(chǔ)疾病：控制感染，治療肝、膽疾病，抑制免疫反應(yīng)等。（二）避免接觸、使用可加重出血的物質(zhì)及藥物。出血性疾病的防治一、病因防治：適用于獲得性者。194二、止血治療：（一）補(bǔ)充血小板和（或）相關(guān)凝血因子：根據(jù)需要輸入血小板懸液、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀物，因子VIII及新鮮血漿或新鮮冷凍血漿。二、止血治療：195（二）止血藥物：如：安絡(luò)血、垂體后葉素、VitC及激素等。1、收縮血管，增加毛細(xì)血管致密度，改善其通透性的藥物：2、合成凝血相關(guān)成分所需的藥物：如VitK1、K3、K4、等。3、抗纖溶藥物：4、促進(jìn)止血因子釋放的藥物：如DDAVP5、局部止血藥物。（二）止血藥物：如：安絡(luò)血、垂體后葉素、VitC及激素等。196（三）促血小板生成的藥物：TPO、IL-11等（四）局部處理：（三）促血小板生成的藥物：TPO、IL-11等197三、其它治療：（一）基因療法：如血友病等。（二）抗凝及抗血小板藥物：如DIC、TTP時(shí)，可用肝素抗凝。（三）血漿置換：重癥ITP、TTP等。（四）手術(shù)治療：（五）中醫(yī)中藥：三、其它治療：198特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）特發(fā)性血小板減少性紫癜199概念I(lǐng)TP是一因血小板免疫性破壞，導(dǎo)致外周血中血小板減少的出血性疾病。以廣泛皮膚粘膜及內(nèi)臟出血、血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙、血小板生存時(shí)間縮短及抗自身血小板抗體出現(xiàn)等為特征。分為急、慢二型。概念I(lǐng)TP是一因血小板免疫性破壞，導(dǎo)致外周血中血小板減少的出200病因與發(fā)病機(jī)制一、感染：證據(jù)：①80%的急性ITP者，發(fā)病前2W左右有上感史；②慢性ITP患者，常因感染而加重；③病毒感染后發(fā)生ITP者血中可發(fā)現(xiàn)抗病毒抗體或免疫復(fù)合物（IC），抗體滴度及IC水平與血小板計(jì)數(shù)及生存時(shí)間呈負(fù)相關(guān)。病因與發(fā)病機(jī)制一、感染：201二、免疫因素：根據(jù)：①正常血小板輸入ITP患者體內(nèi)，其生存時(shí)間明顯縮短，而ITP患者血小板在正常血清或血漿中存活時(shí)間正常；②80%以上ITP患者血小板表現(xiàn)可測到抗體，為PAIg；③皮質(zhì)激素、血漿置換、靜注丙球等治療對ITP有肯定療效，提示本病發(fā)病與免疫因素有關(guān)。二、免疫因素：202感染與免疫發(fā)生的關(guān)系：①感染使免疫監(jiān)視系統(tǒng)紊亂，致自身抗體產(chǎn)生；或病毒為半抗原與血小板糖蛋白結(jié)合形成抗原，刺激PAIg產(chǎn)生，PAIg直接作用于血小板導(dǎo)致破壞；②病毒抗原與PAIg結(jié)合形成IC，IC與血小板膜上的FC受體結(jié)合，導(dǎo)致血小板構(gòu)型變化，被單核巨噬系統(tǒng)清除；③固定于血小板表面的IC吸附補(bǔ)體，通過補(bǔ)體溶解反應(yīng)破壞血小板。感染與免疫發(fā)生的關(guān)系：①感染使免疫監(jiān)203三、肝、脾的作用：脾在發(fā)病中的作用有：①脾是PAIg的產(chǎn)生部位；②與PAIg或IC結(jié)合的血小板在通過脾時(shí)被單核一巨噬系統(tǒng)吞噬、清除。肝也有類似作用。三、肝、脾的作用：204四、遺傳因素：HLA-DRW9與HLA-DQW3陽性與ITP密切相關(guān)，ITP發(fā)病可能受基因調(diào)控。五、其它因素：可能與雌激素有關(guān)，雌激素有抑制血小板生成和（或）增強(qiáng)單核一巨噬系統(tǒng)的吞噬作用。四、遺傳因素：205臨床表現(xiàn)一、急性型：兒童多見（一）起病方式：（二）出血：1、皮膚、粘膜出血：2、內(nèi)臟出血：3、其他：臨床表現(xiàn)一、急性型：兒童多見206二、慢性型：成年女性多見（一）起病方式：（二）出血：