大腸癌的新進展課件

大腸癌的新進展2004

1大腸癌的新進展2004

1

人群（流行病學）

病因發(fā)病腫瘤患者診斷治療隨訪

組織

細胞（病理學）

亞細胞

分子生物學

腫瘤患者2

中國衛(wèi)生環(huán)境的變化生活方式和飲食習慣的改變人們平均壽命的延長醫(yī)學科學的發(fā)展醫(yī)療設備的改善3中國衛(wèi)生環(huán)境的變化3中國疾病發(fā)病趨勢疾病譜的改變腫瘤譜的改變腫瘤類型譜的改變4中國疾病發(fā)病趨勢疾病譜的改變4因應變化對策改變醫(yī)院科室設置醫(yī)院改變科研選題和投資方向改變醫(yī)生床位設置醫(yī)生改變學習和研究重點改變臨床思維重點5因應變化對策改變醫(yī)院科室設置5大腸癌的發(fā)病現狀

世界第三位的惡性腫瘤發(fā)達國家第二位的惡性腫瘤中國第四位的惡性腫瘤上海市第三位的惡性腫瘤6大腸癌的發(fā)病現狀6上海市大腸癌發(fā)病變化趨勢年份上海市大腸癌粗發(fā)病率1962年8.7/10萬1989年28.2/10萬1995年31.96/10萬1999年男43.4/10萬女39.3/10萬7上海市大腸癌發(fā)病變化趨勢年份中國大腸癌的特點(80s)發(fā)病年齡提前(平均年齡45歲）低位大腸癌發(fā)病率高（直腸癌75%）合并血吸蟲常見惡性程度高類型腸癌比例高合并肝轉移相對較少8中國大腸癌的特點(80s)8大腸癌的變化趨勢發(fā)病年齡上升（上海市61歲）發(fā)病部位上升（上海市結腸癌61%）合并血吸蟲少見腫瘤類型變化合并肝轉移常見9大腸癌的變化趨勢9大腸癌的分類遺傳性大腸癌：家族性腺瘤病05-1%遺傳性非腺瘤性結直腸癌5-10%非遺傳性大腸癌：（散發(fā)性腸癌）

10大腸癌的分類10大腸癌基因分類APC途徑大腸癌大腸癌家族性腺瘤病APC途徑散發(fā)性大腸癌MMR途徑大腸癌遺傳性非腺瘤病性大腸癌MMR途徑散發(fā)大腸癌其它途徑大腸癌?11大腸癌基因分類11遺傳性大腸腫瘤家族性腺瘤病遺傳性非腺瘤病性大腸癌其他遺傳性大腸癌

大腸癌的家族聚集現象12遺傳性大腸腫瘤12遺傳性大腸腫瘤家族性腺瘤病(0.5-1%)遺傳性非腺瘤病性大腸癌(5-10%)其他遺傳性大腸癌

大腸癌的家族聚集現象13遺傳性大腸腫瘤13大腸癌家族史10-15%的大腸癌患者有家族史有大腸癌家族史者CF腺瘤檢出率21-40%英國Lovett報道：普通人群大腸癌發(fā)病率：1/50一個一級親患大腸癌危險性升至1/17一個一級/二級親患CRC危險性升至1/12一個一級親在45歲前患CRC危險性升至1/10二個一級親患CRC危險性升至1/614大腸癌家族史10-15%的大腸癌患者有家族史14家族性腺瘤病的臨床特點常染色體顯性遺傳性疾病新生兒1/10000發(fā)病率第5號染色體APC基因突變引起出現大腸息肉年齡為16歲所有患者35歲時均表現為腺瘤病大腸腺瘤終生癌變率為100%15家族性腺瘤病的臨床特點常染色體顯性遺傳性疾病15家族性腺瘤病的大腸外病變50-100%合并胃底多發(fā)錯構瘤性息肉幾乎不癌變90%的FAP患十二指腸腺瘤，10%癌變，大多發(fā)生在壺腹周圍，50%于十二指腸乳頭可合并其他小腸腺瘤，癌變很少16家族性腺瘤病的大腸外病變16FAP的臨床處理手術治療：全大腸切除次全大腸切除注意：十二指腸鏡檢藥物治療：舒林酸西樂保

17FAP的臨床處理17特殊型FAPGardner綜合征國外多見，國內少見合并腸外病變腸外病變有：硬纖維瘤骨瘤皮膚軟組織腫瘤等18特殊型FAPGardner綜合征18特殊型FAPTurcot綜合征合并中樞神經系統(tǒng)腫瘤中樞神經系統(tǒng)腫瘤有：成神經管細胞瘤退行性星形細胞瘤室管膜瘤19特殊型FAPTurcot綜合征19特殊型FAP衰退性腺瘤病AAPC特征：腺瘤數量少70%局限于脾區(qū)腺瘤直徑幾乎都小于1CM腸癌的平均年齡50歲20特殊型FAP衰退性腺瘤病AAPC20遺傳性非腺瘤性結直腸癌診斷標準（Amsterdam標準）

1）同一家族有3例大腸癌發(fā)病，其中一人是另二人的一級親。2）至少連續(xù)二代發(fā)病3）其中一人發(fā)病年齡小于50歲21遺傳性非腺瘤性結直腸癌診斷標準（Amsterdam標準）21不同診斷標準差別

連續(xù)調查392例大腸癌病例結果：Amsterdam診斷標準10例（2.6%)HNPCC改良標準10例(2.6%)日本HNPCC診斷標準24例(6.3%)HNPCC改良標準（加胃癌、肝癌）34例（8.7%)22不同診斷標準差別

連續(xù)調查392例大腸癌病例結果：22HNPCC的臨床特點常染色體顯性遺傳性疾病外顯率為80-90%發(fā)病年齡輕右半結腸癌常見(>60%)同時和異時多原發(fā)大腸癌多見對一些化療藥耐藥23HNPCC的臨床特點常染色體顯性遺傳性疾病23HNPCC的病理特點低分化癌多粘液腺癌多見Crohn”s病樣淋巴反應多見腫瘤病期早腫瘤預后較好24HNPCC的病理特點24MMR途徑散發(fā)大腸癌臨床特點

發(fā)病年齡早結腸癌常見多原發(fā)腸癌常見預后較好化療耐藥？25MMR途徑散發(fā)大腸癌臨床特點25HNPCC的治療外科治療：大腸癌根治術次全大腸切除化學治療：大多化療藥物不敏感樂沙定、CPT-11敏感26HNPCC的治療26腫瘤的術前診斷定位診斷：解剖部位相鄰關系遠處轉移定性診斷：是不是腫瘤是不是惡性腫瘤惡性腫瘤的類型定量診斷：腫瘤的大小腫瘤的重量27腫瘤的術前診斷定位診斷：解剖部位27多原發(fā)大腸腫瘤同時多原發(fā)大腸癌3-7%異時多原發(fā)大腸癌5-8%大腸癌同時合并腺瘤83-256%大腸癌異時發(fā)生腺瘤>26%大腸同時多原發(fā)腺瘤20-50%大腸異時多原發(fā)腺瘤>30%28多原發(fā)大腸腫瘤同時多原發(fā)大腸癌3-7%28多原發(fā)大腸腫瘤臨床意義診斷準確（鋇灌腸-CF-乙結鏡）處理合理（根治-次全切除-局切）隨訪及時（間隔-長期-發(fā)病率）29多原發(fā)大腸腫瘤臨床意義29大腸腺瘤80%大腸癌是由大腸腺瘤癌變引起的大腸息肉分為腺瘤性和非腺瘤性兩類腺瘤性息肉占70-80%腺瘤分為：絨毛狀、混合型、管狀三型管狀70%；混合20%；絨毛狀10%。30大腸腺瘤80%大腸癌是由大腸腺瘤癌變引起的30大腸腺瘤癌變的處理管狀腺瘤癌變限于粘膜下層；4%LN-M，如無切緣近/血管淋巴管侵犯/高度惡性，可做小手術。絨毛狀腺瘤癌變局限于粘膜下層：29-44%LN-M，需根治性手術。

混合型有蒂同管狀腺瘤；廣基的同絨毛狀腺瘤31大腸腺瘤癌變的處理管狀腺瘤癌變限于粘膜下層；4%LN-M，如中低位直腸癌的困難點肛門改道排尿及性功能損害術后盆腔復發(fā)率高32中低位直腸癌的困難點32直腸癌術后復發(fā)的相關因素非手術：術前放化療術后放化療手術：腫瘤下切緣側方淋巴結清掃全系膜切除術中無瘤技術33直腸癌術后復發(fā)的相關因素非手術：術前放化療33直腸癌下切端距離術中腫瘤下緣的判斷術中腫瘤遠端距離的測量標本切下時的距離手術結束時的距離標本固定后的距離34直腸癌下切端距離34影響腫瘤下切端距離的因素腫瘤生長方式腫瘤的惡性程度腫瘤的大小腫瘤的浸潤深度35影響腫瘤下切端距離的因素35直腸癌的全系膜切除直腸系膜的概念：是指包繞直腸后2/3的半月狀潛在系膜結構，其后方以骶前間隙為界。下方達提肛肌。全系膜切除：是指切除全部腫瘤下方系膜或切除腫瘤下方系膜超過5CM36直腸癌的全系膜切除直腸系膜的概念：36直腸癌保肛的影響因素腫瘤距肛門距離腫瘤惡性程度腫瘤生長方式腫瘤大小患者肥胖程度性別和骨盆類型吻合技術和吻合器使用37直腸癌保肛的影響因素腫瘤距肛門距離37右半結腸切除的改進右半結腸切除：傳統(tǒng)法腫瘤根治法腫瘤根治改良法38右半結腸切除的改進38右半結腸改良根治切除法大網膜切除沿腸系膜上血管切除胰頭和鉤突區(qū)的清掃自內向外的切除腎周脂肪切除（肝區(qū)）腹膜后脂肪的清除（升結腸）手術的無瘤技術39右半結腸改良根治切除法大網膜切除大腸癌肝轉移的診治肝臟：CRC最常見的轉移器官50-75%進展期CRC會出現肝轉移15-25%CRC診斷時已有肝轉移20-35%患者轉移僅發(fā)生在肝臟40大腸癌肝轉移的診治肝臟：CRC最常見的轉移器官40肝轉移的手術治療10-20%的患者可以進行一期肝切除肝轉移手術后的5YRS為23-39%60-70%的切除患者會出現復發(fā)10-25%的患者可進行再切除再次切除的生存與初次切除相似41肝轉移的手術治療10-20%的患者可以進行一期肝切除41大腸癌肝轉移的切除原則切除所有腫瘤手術安全切緣大于等于1CM保留30%以上正常肝組織42大腸癌肝轉移的切除原則42肝轉移化療后的再手術轉移性肝癌大多不能切除有效的化療可以減少腫瘤負荷腫瘤體積的縮小可達53%二期切除可達到51%的切除率文獻報道可達到50%的5年生存率主要藥物：希羅達，樂沙定，CPT-1143肝轉移化療后的再手術轉移性肝癌大多不能切除43大腸癌的綜合治療大腸癌的外科治療以達極限進一步提高生存須進行綜合治療綜合治療的主要含義是：根據腫瘤的生物學特點，分期，進行多學科治療計劃設計，完成治療。強調前瞻性，規(guī)范化，個體化。綜合治療主要手段有：手術，化療，放療，其他治療。44大腸癌的綜合治療大腸癌的外科治療以達極限44大腸癌放射治療大腸癌的放療主要用于直腸癌直腸癌的放療分為：術前、術中、術后放療可以減少播散、增加切除、改善予后45大腸癌放射治療45直腸癌的放療術前：腫瘤較大，有浸潤放射劑量4000RAD化學治療二療程術后：腫瘤未切除、切緣較近、切緣陽性、腫瘤盆腔復發(fā)、放射治療4000-6000RAD化學治療

46直腸癌的放療術前：腫瘤較大，有浸潤46大腸癌的化療發(fā)展5FU為主的化療是大腸癌的主流1989年5FU+左旋咪唑的輔助化療得到公認可以改善5YRS1990年5FU+CF方案被證明為有效方案90S后期希羅達，樂沙定，CPT-11被證實為更有效的新一代藥物，使大腸癌化療效果獲得極大的改善。47大腸癌的化療發(fā)展5FU為主的化療是大腸癌的主流47大腸癌的化療Duke’sA，B1期大腸癌癥不需化療Duke’sB2,C期大腸癌需輔助化療Duke’sD期大腸癌需姑息化療48大腸癌的化療48大腸癌化療的分類新輔助化療輔助化療姑息性化療49大腸癌化療的分類49大腸癌的化療有效率5FuivRR11%5Fu+LD-LVRR23%5Fu+HD-LVRR27%5Fuciv+LVRR30%50大腸癌的化療有效率5Fuiv大腸癌化療的有效率OXARR15.1%Cape25.7%OXA+5Fu-LV50-53%Iri+5Fu-LV35-39%CAPE+OXA50%OXA+Iri42%51大腸癌化療的有效率OXA5252胃癌的診斷治療

復旦大學腫瘤醫(yī)院

蔡三軍教授

53胃癌的診斷治療

復旦大學腫瘤醫(yī)院

蔡三軍教授

53胃癌的發(fā)病情況及變化趨勢胃癌是中國發(fā)病第一位惡性腫瘤胃癌是上海發(fā)病第二位惡性腫瘤胃癌的發(fā)病率呈穩(wěn)定和下降趨勢54胃癌的發(fā)病情況及變化趨勢54胃的惡性腫瘤變化趨勢胃癌的發(fā)病率呈穩(wěn)定和下降趨勢胃癌的高位胃體和賁門癌發(fā)病呈明顯上升趨勢胃淋巴瘤發(fā)病上升胃的間質腫瘤發(fā)病上升55胃的惡性腫瘤變化趨勢55近端胃癌增加相對發(fā)病率較低的國家發(fā)生于相對交高的社會階層幽門螺旋菌所起的作用較小非正倍體.常見惡性程度高早期播散.愈后較差56近端胃癌增加56胃癌治療現狀總五年生存率:15-20%局限于胃:55%區(qū)域淋巴結轉移:20%遠處轉移:<3%57胃癌治療現狀總五年生存率:15-20%57胃癌的外科治療現狀

76年以前近年胃癌手術率81.8%95.2%胃癌切除率49.7%76.9%胃癌根切率23.0%60.9%58胃癌的外科治療現狀 胃癌的外科治療預后總體胃癌五年生存率20-30%胃癌根切五年生存率37.7-53%早期胃癌的五年生存率90-95%59胃癌的外科治療預后59胃癌的TNM分期期別百分比五年生存一期5-10%80-90%二期25-30%60-65%三期25-30%20-30%四期30-40%3%60胃癌的TNM分期期別百分比胃癌的外科治療早期胃癌的外科處理進展期胃癌的外科處理晚期胃癌的外科處理61胃癌的外科治療61胃癌的分期變化（WHO2000）T1-4：粘膜及粘膜下、肌層、漿膜、鄰近器官N1-3：1-6；7-15；>15M0-1：無、有淋巴結轉移62胃癌的分期變化（WHO2000）62早期胃癌的概念早期胃癌是指：

胃癌組織侵犯不超過黏膜下層，未侵犯肌層者（不管淋巴結有無侵犯）。63早期胃癌的概念63早期胃癌的診斷癥狀：輕微，不穩(wěn)定，或無癥狀體征：多無明顯體征鋇檢：多無明顯改變胃鏡：最有效手段64早期胃癌的診斷64早期胃癌的淋巴結轉移率早期胃癌的平均淋巴轉移率9.9%侵犯黏膜層的淋巴轉移率3.4%侵犯黏膜下層的淋巴轉移率33.1%淺表廣泛型的淋巴轉移率8.3%淺表局限型的淋巴轉移率33.3%65早期胃癌的淋巴結轉移率65早期胃癌的治療手術是早期胃癌治療的主要手段D1、D2ˉ、D2是主要手術切除方式66早期胃癌的治療66早期胃癌的手術注意點早期胃癌不易定位早期胃癌不易確定范圍早期胃癌多發(fā)常見（5-8%）早期胃癌有淋巴結轉移（3-33.3%）67早期胃癌的手術注意點67早期胃癌的其它治療方式經胃鏡切除胃局部切除經腹腔鏡切除經腹腔鏡、胃鏡切除68早期胃癌的其它治療方式68早期胃癌的其它治療方式的評價創(chuàng)傷小，發(fā)展快容易漏診多原發(fā)腫瘤未能清除可能的轉移淋巴結可能造成切緣陽性早期胃癌的診斷依靠病理69早期胃癌的其它治療方式的評價創(chuàng)傷小，發(fā)展快69進展期胃癌的術前診斷胃癌的解剖部位周圍關系遠處轉移胃癌的生長方式細胞類型腫瘤的大小患者的全身情況70進展期胃癌的術前診斷胃癌的解剖部位70胃癌的切口選擇上腹正中切口：胃竇，胃角病變，瘦長體型雙肋緣下切口：胃體，賁門病變，肥胖體型胸腹聯(lián)合切口：賁門，全胃病變經胸骨縱切口：賁門，全胃病變。國內少用?！锌谶x擇：良好暴露以達到安全、根治的要求。71胃癌的切口選擇上腹正中切口：胃竇，胃角病變，瘦長體型71進展期胃癌的淋巴結轉移率表面擴散型50.9%結節(jié)蕈傘型59.3%局部浸潤型71.8%浸潤潰瘍型72.7%彌散浸潤型78.2%72進展期胃癌的淋巴結轉移率72胃癌淋巴結清掃淋巴結分為20組（1993年日本胃癌處理規(guī)約）不同的淋巴結可分為4站（N1--N4）根據淋巴結清除范圍胃癌切除分為D1--D473胃癌淋巴結清掃73進展期胃癌的淋巴結清除D1很少用于胃癌治療D2稱根治術D3，D4稱超根治術D2為主的改良是國際胃癌手術的主流D3，D4清掃的臨床價值待確定74進展期胃癌的淋巴結清除D1很少用于胃癌治胃癌擴大清掃的臨床意義清掃第3，4站淋巴結改善5年生存率5-10%手術并發(fā)癥升高，死亡率升高國際間認知不同75胃癌擴大清掃的臨床意義75不同分期胃癌的淋巴清掃胃癌一期：D1，2，3療效無明顯差異胃癌二期：D2，3清掃療效無明顯差異胃癌三期：D2，3清掃療效有差異76不同分期胃癌的淋巴清掃76淋巴結檢查患者間淋巴結數量不同手術淋巴結清掃數不同標本淋巴結檢出數不同蠟塊切片數不同HE染色診斷誤差IHC染色診斷誤差腫瘤相關基因PCR檢查77淋巴結檢查患者間淋巴結數量不同77進展期胃癌的手術治療的胃切除要求全胃癌，胃體癌，胃癌超過兩分區(qū)行全胃切除胃癌病灶一分區(qū)，淋巴結轉移超過兩分區(qū)行全胃切除胃竇癌，賁門癌分別行遠，近側胃大部切除78進展期胃癌的手術治療的胃切除要求78進展期胃癌根治性切除切緣要求賁門癌食道側切緣要求大于5CM胃竇癌十二指腸切緣要求大于3CM腫瘤胃切緣：彌漫浸潤型大于5-6CM內生巨塊型大于3-4CM姑息性切除切緣根據情況決定

79進展期胃癌根治性切除切緣要求賁門癌食道側切緣要求大于5CM7胃切緣腫瘤殘留情況賁門癌近側端陽性率4.2--31.3%遠側端陽性率？胃癌近側端陽性率？遠側端陽性率4.3--14.7%

80胃切緣腫瘤殘留情況80橫結腸系膜前葉切除意義：可能清除小網膜囊種植性轉移應用：符合下面三個條件

腫瘤位于胃后壁腫瘤侵犯漿膜腫瘤切除屬根治性切除81橫結腸系膜前葉切除意義：可能清除小網膜囊種植性轉移81胃癌聯(lián)合臟器清除的意義胃癌聯(lián)合臟器切除需能達到臨床根治的目的聯(lián)合切除：胰尾，脾，橫結腸，肝等★要考慮：全身情況，并發(fā)癥，期望壽命生存率，經濟情況，家屬理解82胃癌聯(lián)合臟器清除的意義82遠側胃癌大部切除的重建畢1式吻合：優(yōu)點：最符合生理要求缺點：腫瘤復發(fā)容易造成吻合口梗阻指征：腫瘤距幽門大于3CM腫瘤未侵犯漿膜吻合無張力83遠側胃癌大部切除的重建畢1式吻合：83遠側胃癌大部切除的重建畢2式吻合：優(yōu)點：腫瘤復發(fā)不易造成梗阻缺點：不符合生理要求操作比較復雜指征：不符合畢1式吻合要求的遠側胃大部切除后重建者84遠側胃癌大部切除的重建畢2式吻合：84晚期胃癌的外科處理胃空腸吻合術姑息性腫瘤切除術近端胃大部切除遠端胃大部切除全胃切除胃空腸造瘺術其他手術85晚期胃癌的外科處理胃空腸吻合術85姑息性胃癌切除的價值減少腫瘤負荷減少腫瘤出血造成的貧血減少潛在的穿孔機會減少潛在的梗阻機會增加可能的根治機會86姑息性胃癌切除的價值減少腫瘤負荷86姑息性胃癌手術預后

處理方式生存時間（月）剖腹探查4.2旁路吻合4.2--5.9姑息切除9胃大部切除9.5全胃切除8.287姑息性胃癌手術預后處理方式胃癌的術中無瘤技術和化療手術的不接觸技術，血管結扎標本下，關腹前的清洗關腹前的腹腔化療：漿膜侵犯術中種植常用化療：5FU1000MGDDP60MGNS>1000ML

88胃癌的術中無瘤技術和化療手術的不接觸技術，血管結扎88術后腹腔沖洗雙蒸水優(yōu)于生理鹽水430C-DDW優(yōu)于常溫DDW430C-DDW----10m----腫瘤全殺滅430C-DDW-10m=常溫DDW+洗必泰/新潔爾滅3m腹腔持續(xù)溫熱灌注ＣＨＰＰ89術后腹腔沖洗雙蒸水優(yōu)于生理鹽水89腹腔泵化療的意義腹腔種植的最有效的治療預防和治療肝臟轉移的方法較輕的全身化療反應

常用方案：5FU-DDPQ7-10天泵的費用，泵管阻塞，并發(fā)癥90腹腔泵化療的意義腹腔種植的最有效的治療90胃癌手術并發(fā)癥胃癌手術并發(fā)癥5.8--21.5%胃癌手術死亡率3.3--6.4%胃食道吻合口瘺1--5%胃腸吻合口瘺1%左右91胃癌手術并發(fā)癥91腫瘤外科手術切除原則根治性手術根治第一姑息性手術安全第一92腫瘤外科手術切除原則92腫瘤手術的操作原則無瘤無菌無血微創(chuàng)93腫瘤手術的操作原則無瘤93腫瘤手術的切除和重建腫瘤手術切除是第一的；重建是次要的腫瘤手術的切除是決定性的切除后的重建是最基本的操作腫瘤手術的切除/重建比：70/30吻合器的應用提供了可能改變了手術的心理/時間分布94腫瘤手術的切除和重建腫瘤手術切除是第一的；重建是次要的94電刀在腫瘤手術中的應用電刀類型：滬通GD-350D手控腳控：腳控電刀尖端：尖頭電刀輸出功率：初學者宜小、熟練者宜大牽引張力：均勻、對稱運刀速度：勻速、勻變速切入深度：切入、實線、點劃線切入方法：淺--深--淺血管處理：慢、頓、推、夾、二點夾95電刀在腫瘤手術中的應用電刀類型：腫瘤手術的無瘤操作先結扎腫瘤血管保護腫瘤浸潤漿膜減少腫瘤擠壓減少腫瘤接觸

最少（接觸次數）最短（接觸時間）最晚（接觸時機）腫瘤標本切下后沖洗關腹前的化療藥物應用96腫瘤手術的無瘤操作先結扎腫瘤血管96胃癌治療效果的相關因素腫瘤的分期腫瘤生物學不同一性（種群間）治療方案的規(guī)范性，合理性（整體間，個體化）手術治療的規(guī)范性（個體間）清掃范圍造成的分期位移（清掃間）病理診斷的同一性（標準間）97胃癌治療效果的相關因素腫瘤的分期97手術的相關因素患者機體狀態(tài)腫瘤狀態(tài)-定位-定性-定量精神狀態(tài)醫(yī)療醫(yī)院-綜合實力-設備-專業(yè)特長醫(yī)生-理論-技術-經驗-認真-狀態(tài)社會倫理經濟-經濟狀態(tài)-風險家屬

98手術的相關因素98胃癌的術前治療術前放療新輔助化療介入治療◆價值：下降分期提高切除率減少術中播散99胃癌的術前治療術前放療99胃癌的術后化療胃癌的化療有效率20-60%中晚期胃癌需要術后化療根治性手術后化療為6-9個療程輔助化療的價值尚未肯定100胃癌的術后化療胃癌的化療有效率20-60%100胃癌術后聯(lián)合放化療SWOG9008研究:根治術--------臨床觀察-------化療+放療(C1--C+R--C2)3年無病生存:31%----48%,P=0.001中位生存:27M----42MP=0.03RFS:提高44%總生存:提高28%101胃癌術后聯(lián)合放化療SWOG9008研究:101手術思維與操作心中無刀手中無刀心中有刀手中有刀心中無刀手中有刀心中無刀手中無刀102手術思維與操作心中無刀手中無刀102

謝謝大家103103大腸癌的新進展課件大腸癌的新進展2004

105大腸癌的新進展2004

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人群（流行病學）

病因發(fā)病腫瘤患者診斷治療隨訪

組織

細胞（病理學）

亞細胞

分子生物學

腫瘤患者106

中國衛(wèi)生環(huán)境的變化生活方式和飲食習慣的改變人們平均壽命的延長醫(yī)學科學的發(fā)展醫(yī)療設備的改善107中國衛(wèi)生環(huán)境的變化3中國疾病發(fā)病趨勢疾病譜的改變腫瘤譜的改變腫瘤類型譜的改變108中國疾病發(fā)病趨勢疾病譜的改變4因應變化對策改變醫(yī)院科室設置醫(yī)院改變科研選題和投資方向改變醫(yī)生床位設置醫(yī)生改變學習和研究重點改變臨床思維重點109因應變化對策改變醫(yī)院科室設置5大腸癌的發(fā)病現狀

世界第三位的惡性腫瘤發(fā)達國家第二位的惡性腫瘤中國第四位的惡性腫瘤上海市第三位的惡性腫瘤110大腸癌的發(fā)病現狀6上海市大腸癌發(fā)病變化趨勢年份上海市大腸癌粗發(fā)病率1962年8.7/10萬1989年28.2/10萬1995年31.96/10萬1999年男43.4/10萬女39.3/10萬111上海市大腸癌發(fā)病變化趨勢年份中國大腸癌的特點(80s)發(fā)病年齡提前(平均年齡45歲）低位大腸癌發(fā)病率高（直腸癌75%）合并血吸蟲常見惡性程度高類型腸癌比例高合并肝轉移相對較少112中國大腸癌的特點(80s)8大腸癌的變化趨勢發(fā)病年齡上升（上海市61歲）發(fā)病部位上升（上海市結腸癌61%）合并血吸蟲少見腫瘤類型變化合并肝轉移常見113大腸癌的變化趨勢9大腸癌的分類遺傳性大腸癌：家族性腺瘤病05-1%遺傳性非腺瘤性結直腸癌5-10%非遺傳性大腸癌：（散發(fā)性腸癌）

114大腸癌的分類10大腸癌基因分類APC途徑大腸癌大腸癌家族性腺瘤病APC途徑散發(fā)性大腸癌MMR途徑大腸癌遺傳性非腺瘤病性大腸癌MMR途徑散發(fā)大腸癌其它途徑大腸癌?115大腸癌基因分類11遺傳性大腸腫瘤家族性腺瘤病遺傳性非腺瘤病性大腸癌其他遺傳性大腸癌

大腸癌的家族聚集現象116遺傳性大腸腫瘤12遺傳性大腸腫瘤家族性腺瘤病(0.5-1%)遺傳性非腺瘤病性大腸癌(5-10%)其他遺傳性大腸癌

大腸癌的家族聚集現象117遺傳性大腸腫瘤13大腸癌家族史10-15%的大腸癌患者有家族史有大腸癌家族史者CF腺瘤檢出率21-40%英國Lovett報道：普通人群大腸癌發(fā)病率：1/50一個一級親患大腸癌危險性升至1/17一個一級/二級親患CRC危險性升至1/12一個一級親在45歲前患CRC危險性升至1/10二個一級親患CRC危險性升至1/6118大腸癌家族史10-15%的大腸癌患者有家族史14家族性腺瘤病的臨床特點常染色體顯性遺傳性疾病新生兒1/10000發(fā)病率第5號染色體APC基因突變引起出現大腸息肉年齡為16歲所有患者35歲時均表現為腺瘤病大腸腺瘤終生癌變率為100%119家族性腺瘤病的臨床特點常染色體顯性遺傳性疾病15家族性腺瘤病的大腸外病變50-100%合并胃底多發(fā)錯構瘤性息肉幾乎不癌變90%的FAP患十二指腸腺瘤，10%癌變，大多發(fā)生在壺腹周圍，50%于十二指腸乳頭可合并其他小腸腺瘤，癌變很少120家族性腺瘤病的大腸外病變16FAP的臨床處理手術治療：全大腸切除次全大腸切除注意：十二指腸鏡檢藥物治療：舒林酸西樂保

121FAP的臨床處理17特殊型FAPGardner綜合征國外多見，國內少見合并腸外病變腸外病變有：硬纖維瘤骨瘤皮膚軟組織腫瘤等122特殊型FAPGardner綜合征18特殊型FAPTurcot綜合征合并中樞神經系統(tǒng)腫瘤中樞神經系統(tǒng)腫瘤有：成神經管細胞瘤退行性星形細胞瘤室管膜瘤123特殊型FAPTurcot綜合征19特殊型FAP衰退性腺瘤病AAPC特征：腺瘤數量少70%局限于脾區(qū)腺瘤直徑幾乎都小于1CM腸癌的平均年齡50歲124特殊型FAP衰退性腺瘤病AAPC20遺傳性非腺瘤性結直腸癌診斷標準（Amsterdam標準）

1）同一家族有3例大腸癌發(fā)病，其中一人是另二人的一級親。2）至少連續(xù)二代發(fā)病3）其中一人發(fā)病年齡小于50歲125遺傳性非腺瘤性結直腸癌診斷標準（Amsterdam標準）21不同診斷標準差別

連續(xù)調查392例大腸癌病例結果：Amsterdam診斷標準10例（2.6%)HNPCC改良標準10例(2.6%)日本HNPCC診斷標準24例(6.3%)HNPCC改良標準（加胃癌、肝癌）34例（8.7%)126不同診斷標準差別

連續(xù)調查392例大腸癌病例結果：22HNPCC的臨床特點常染色體顯性遺傳性疾病外顯率為80-90%發(fā)病年齡輕右半結腸癌常見(>60%)同時和異時多原發(fā)大腸癌多見對一些化療藥耐藥127HNPCC的臨床特點常染色體顯性遺傳性疾病23HNPCC的病理特點低分化癌多粘液腺癌多見Crohn”s病樣淋巴反應多見腫瘤病期早腫瘤預后較好128HNPCC的病理特點24MMR途徑散發(fā)大腸癌臨床特點

發(fā)病年齡早結腸癌常見多原發(fā)腸癌常見預后較好化療耐藥？129MMR途徑散發(fā)大腸癌臨床特點25HNPCC的治療外科治療：大腸癌根治術次全大腸切除化學治療：大多化療藥物不敏感樂沙定、CPT-11敏感130HNPCC的治療26腫瘤的術前診斷定位診斷：解剖部位相鄰關系遠處轉移定性診斷：是不是腫瘤是不是惡性腫瘤惡性腫瘤的類型定量診斷：腫瘤的大小腫瘤的重量131腫瘤的術前診斷定位診斷：解剖部位27多原發(fā)大腸腫瘤同時多原發(fā)大腸癌3-7%異時多原發(fā)大腸癌5-8%大腸癌同時合并腺瘤83-256%大腸癌異時發(fā)生腺瘤>26%大腸同時多原發(fā)腺瘤20-50%大腸異時多原發(fā)腺瘤>30%132多原發(fā)大腸腫瘤同時多原發(fā)大腸癌3-7%28多原發(fā)大腸腫瘤臨床意義診斷準確（鋇灌腸-CF-乙結鏡）處理合理（根治-次全切除-局切）隨訪及時（間隔-長期-發(fā)病率）133多原發(fā)大腸腫瘤臨床意義29大腸腺瘤80%大腸癌是由大腸腺瘤癌變引起的大腸息肉分為腺瘤性和非腺瘤性兩類腺瘤性息肉占70-80%腺瘤分為：絨毛狀、混合型、管狀三型管狀70%；混合20%；絨毛狀10%。134大腸腺瘤80%大腸癌是由大腸腺瘤癌變引起的30大腸腺瘤癌變的處理管狀腺瘤癌變限于粘膜下層；4%LN-M，如無切緣近/血管淋巴管侵犯/高度惡性，可做小手術。絨毛狀腺瘤癌變局限于粘膜下層：29-44%LN-M，需根治性手術。

混合型有蒂同管狀腺瘤；廣基的同絨毛狀腺瘤135大腸腺瘤癌變的處理管狀腺瘤癌變限于粘膜下層；4%LN-M，如中低位直腸癌的困難點肛門改道排尿及性功能損害術后盆腔復發(fā)率高136中低位直腸癌的困難點32直腸癌術后復發(fā)的相關因素非手術：術前放化療術后放化療手術：腫瘤下切緣側方淋巴結清掃全系膜切除術中無瘤技術137直腸癌術后復發(fā)的相關因素非手術：術前放化療33直腸癌下切端距離術中腫瘤下緣的判斷術中腫瘤遠端距離的測量標本切下時的距離手術結束時的距離標本固定后的距離138直腸癌下切端距離34影響腫瘤下切端距離的因素腫瘤生長方式腫瘤的惡性程度腫瘤的大小腫瘤的浸潤深度139影響腫瘤下切端距離的因素35直腸癌的全系膜切除直腸系膜的概念：是指包繞直腸后2/3的半月狀潛在系膜結構，其后方以骶前間隙為界。下方達提肛肌。全系膜切除：是指切除全部腫瘤下方系膜或切除腫瘤下方系膜超過5CM140直腸癌的全系膜切除直腸系膜的概念：36直腸癌保肛的影響因素腫瘤距肛門距離腫瘤惡性程度腫瘤生長方式腫瘤大小患者肥胖程度性別和骨盆類型吻合技術和吻合器使用141直腸癌保肛的影響因素腫瘤距肛門距離37右半結腸切除的改進右半結腸切除：傳統(tǒng)法腫瘤根治法腫瘤根治改良法142右半結腸切除的改進38右半結腸改良根治切除法大網膜切除沿腸系膜上血管切除胰頭和鉤突區(qū)的清掃自內向外的切除腎周脂肪切除（肝區(qū)）腹膜后脂肪的清除（升結腸）手術的無瘤技術143右半結腸改良根治切除法大網膜切除大腸癌肝轉移的診治肝臟：CRC最常見的轉移器官50-75%進展期CRC會出現肝轉移15-25%CRC診斷時已有肝轉移20-35%患者轉移僅發(fā)生在肝臟144大腸癌肝轉移的診治肝臟：CRC最常見的轉移器官40肝轉移的手術治療10-20%的患者可以進行一期肝切除肝轉移手術后的5YRS為23-39%60-70%的切除患者會出現復發(fā)10-25%的患者可進行再切除再次切除的生存與初次切除相似145肝轉移的手術治療10-20%的患者可以進行一期肝切除41大腸癌肝轉移的切除原則切除所有腫瘤手術安全切緣大于等于1CM保留30%以上正常肝組織146大腸癌肝轉移的切除原則42肝轉移化療后的再手術轉移性肝癌大多不能切除有效的化療可以減少腫瘤負荷腫瘤體積的縮小可達53%二期切除可達到51%的切除率文獻報道可達到50%的5年生存率主要藥物：希羅達，樂沙定，CPT-11147肝轉移化療后的再手術轉移性肝癌大多不能切除43大腸癌的綜合治療大腸癌的外科治療以達極限進一步提高生存須進行綜合治療綜合治療的主要含義是：根據腫瘤的生物學特點，分期，進行多學科治療計劃設計，完成治療。強調前瞻性，規(guī)范化，個體化。綜合治療主要手段有：手術，化療，放療，其他治療。148大腸癌的綜合治療大腸癌的外科治療以達極限44大腸癌放射治療大腸癌的放療主要用于直腸癌直腸癌的放療分為：術前、術中、術后放療可以減少播散、增加切除、改善予后149大腸癌放射治療45直腸癌的放療術前：腫瘤較大，有浸潤放射劑量4000RAD化學治療二療程術后：腫瘤未切除、切緣較近、切緣陽性、腫瘤盆腔復發(fā)、放射治療4000-6000RAD化學治療

150直腸癌的放療術前：腫瘤較大，有浸潤46大腸癌的化療發(fā)展5FU為主的化療是大腸癌的主流1989年5FU+左旋咪唑的輔助化療得到公認可以改善5YRS1990年5FU+CF方案被證明為有效方案90S后期希羅達，樂沙定，CPT-11被證實為更有效的新一代藥物，使大腸癌化療效果獲得極大的改善。151大腸癌的化療發(fā)展5FU為主的化療是大腸癌的主流47大腸癌的化療Duke’sA，B1期大腸癌癥不需化療Duke’sB2,C期大腸癌需輔助化療Duke’sD期大腸癌需姑息化療152大腸癌的化療48大腸癌化療的分類新輔助化療輔助化療姑息性化療153大腸癌化療的分類49大腸癌的化療有效率5FuivRR11%5Fu+LD-LVRR23%5Fu+HD-LVRR27%5Fuciv+LVRR30%154大腸癌的化療有效率5Fuiv大腸癌化療的有效率OXARR15.1%Cape25.7%OXA+5Fu-LV50-53%Iri+5Fu-LV35-39%CAPE+OXA50%OXA+Iri42%155大腸癌化療的有效率OXA15652胃癌的診斷治療

復旦大學腫瘤醫(yī)院

蔡三軍教授

157胃癌的診斷治療

復旦大學腫瘤醫(yī)院

蔡三軍教授

53胃癌的發(fā)病情況及變化趨勢胃癌是中國發(fā)病第一位惡性腫瘤胃癌是上海發(fā)病第二位惡性腫瘤胃癌的發(fā)病率呈穩(wěn)定和下降趨勢158胃癌的發(fā)病情況及變化趨勢54胃的惡性腫瘤變化趨勢胃癌的發(fā)病率呈穩(wěn)定和下降趨勢胃癌的高位胃體和賁門癌發(fā)病呈明顯上升趨勢胃淋巴瘤發(fā)病上升胃的間質腫瘤發(fā)病上升159胃的惡性腫瘤變化趨勢55近端胃癌增加相對發(fā)病率較低的國家發(fā)生于相對交高的社會階層幽門螺旋菌所起的作用較小非正倍體.常見惡性程度高早期播散.愈后較差160近端胃癌增加56胃癌治療現狀總五年生存率:15-20%局限于胃:55%區(qū)域淋巴結轉移:20%遠處轉移:<3%161胃癌治療現狀總五年生存率:15-20%57胃癌的外科治療現狀

76年以前近年胃癌手術率81.8%95.2%胃癌切除率49.7%76.9%胃癌根切率23.0%60.9%162胃癌的外科治療現狀 胃癌的外科治療預后總體胃癌五年生存率20-30%胃癌根切五年生存率37.7-53%早期胃癌的五年生存率90-95%163胃癌的外科治療預后59胃癌的TNM分期期別百分比五年生存一期5-10%80-90%二期25-30%60-65%三期25-30%20-30%四期30-40%3%164胃癌的TNM分期期別百分比胃癌的外科治療早期胃癌的外科處理進展期胃癌的外科處理晚期胃癌的外科處理165胃癌的外科治療61胃癌的分期變化（WHO2000）T1-4：粘膜及粘膜下、肌層、漿膜、鄰近器官N1-3：1-6；7-15；>15M0-1：無、有淋巴結轉移166胃癌的分期變化（WHO2000）62早期胃癌的概念早期胃癌是指：

胃癌組織侵犯不超過黏膜下層，未侵犯肌層者（不管淋巴結有無侵犯）。167早期胃癌的概念63早期胃癌的診斷癥狀：輕微，不穩(wěn)定，或無癥狀體征：多無明顯體征鋇檢：多無明顯改變胃鏡：最有效手段168早期胃癌的診斷64早期胃癌的淋巴結轉移率早期胃癌的平均淋巴轉移率9.9%侵犯黏膜層的淋巴轉移率3.4%侵犯黏膜下層的淋巴轉移率33.1%淺表廣泛型的淋巴轉移率8.3%淺表局限型的淋巴轉移率33.3%169早期胃癌的淋巴結轉移率65早期胃癌的治療手術是早期胃癌治療的主要手段D1、D2ˉ、D2是主要手術切除方式170早期胃癌的治療66早期胃癌的手術注意點早期胃癌不易定位早期胃癌不易確定范圍早期胃癌多發(fā)常見（5-8%）早期胃癌有淋巴結轉移（3-33.3%）171早期胃癌的手術注意點67早期胃癌的其它治療方式經胃鏡切除胃局部切除經腹腔鏡切除經腹腔鏡、胃鏡切除172早期胃癌的其它治療方式68早期胃癌的其它治療方式的評價創(chuàng)傷小，發(fā)展快容易漏診多原發(fā)腫瘤未能清除可能的轉移淋巴結可能造成切緣陽性早期胃癌的診斷依靠病理173早期胃癌的其它治療方式的評價創(chuàng)傷小，發(fā)展快69進展期胃癌的術前診斷胃癌的解剖部位周圍關系遠處轉移胃癌的生長方式細胞類型腫瘤的大小患者的全身情況174進展期胃癌的術前診斷胃癌的解剖部位70胃癌的切口選擇上腹正中切口：胃竇，胃角病變，瘦長體型雙肋緣下切口：胃體，賁門病變，肥胖體型胸腹聯(lián)合切口：賁門，全胃病變經胸骨縱切口：賁門，全胃病變。國內少用?！锌谶x擇：良好暴露以達到安全、根治的要求。175胃癌的切口選擇上腹正中切口：胃竇，胃角病變，瘦長體型71進展期胃癌的淋巴結轉移率表面擴散型50.9%結節(jié)蕈傘型59.3%局部浸潤型71.8%浸潤潰瘍型72.7%彌散浸潤型78.2%176進展期胃癌的淋巴結轉移率72胃癌淋巴結清掃淋巴結分為20組（1993年日本胃癌處理規(guī)約）不同的淋巴結可分為4站（N1--N4）根據淋巴結清除范圍胃癌切除分為D1--D4177胃癌淋巴結清掃73進展期胃癌的淋巴結清除D1很少用于胃癌治療D2稱根治術D3，D4稱超根治術D2為主的改良是國際胃癌手術的主流D3，D4清掃的臨床價值待確定178進展期胃癌的淋巴結清除D1很少用于胃癌治胃癌擴大清掃的臨床意義清掃第3，4站淋巴結改善5年生存率5-10%手術并發(fā)癥升高，死亡率升高國際間認知不同179胃癌擴大清掃的臨床意義75不同分期胃癌的淋巴清掃胃癌一期：D1，2，3療效無明顯差異胃癌二期：D2，3清掃療效無明顯差異胃癌三期：D2，3清掃療效有差異180不同分期胃癌的淋巴清掃76淋巴結檢查患者間淋巴結數量不同手術淋巴結清掃數不同標本淋巴結檢出數不同蠟塊切片數不同HE染色診斷誤差IHC染色診斷誤差腫瘤相關基因PCR檢查181淋巴結檢查患者間淋巴結數量不同77進展期胃癌的手術治療的胃切除要求全胃癌，胃體癌，胃癌超過兩分區(qū)行全胃切除胃癌病灶一分區(qū)，淋巴結轉移超過兩分區(qū)行全胃切除胃竇癌，賁門癌分別行遠，近側胃大部切除182進展期胃癌的手術治療的胃切除要求78進展期胃癌根治性切除切緣要求賁門癌食道側切緣要求大于5CM胃竇癌十二指腸切緣要求大于3CM腫瘤胃切緣：彌漫浸潤型大于5-6CM內生巨塊型大于3-4CM姑息性切除切緣根據情況決定

183進展期胃癌根治性切除切緣要求賁門癌食道側切緣要求大于5CM7胃切緣腫瘤殘留情況賁門癌近側端陽性率4.2--31.3%遠側端陽性率？胃癌近側端陽性率？遠側端陽性率4.3--14.7%

184胃切緣腫瘤殘留情況80橫結腸系膜前葉切除意義：可能清除小網膜囊種植性轉移應用：符合下面三個條件

腫瘤位于胃后壁腫瘤侵犯漿膜腫瘤切除屬根治性切除185橫結腸系膜前葉切除意義：可能清除小網膜囊種植性轉移81胃癌聯(lián)合臟器清除的意義胃癌聯(lián)合臟器切除需能達到臨床根治的目的聯(lián)合切除：胰尾，脾，橫結腸，肝等★要考慮：全身情況，并發(fā)癥，期望壽命生存率，經濟情況，家屬理解186胃癌聯(lián)合臟器清除的意義82遠側胃癌大部切除的重建畢1式吻合：優(yōu)點：最符合生理要求缺點：腫瘤復發(fā)容易造成吻合口梗阻指征：腫瘤距幽門大于3CM腫瘤未侵犯漿膜吻合無張力187遠側胃癌大部切除的重建畢1式吻合：83遠側胃癌大部切除的重建畢2式吻合：優(yōu)點：腫瘤復發(fā)不易造成梗阻缺點：不符合生理要求操作比較復雜指征：不符合畢1式吻合要求的遠側胃大部切除后重建者188遠側胃癌大部切除的重建畢2式吻合：84晚期胃癌的外科處理胃空腸吻合術姑息性腫瘤切除術近端胃大部切除遠端胃大部切除