妊娠合并重癥急性胰腺炎的護(hù)理

妊娠合并重癥急性胰腺

的護(hù)理急性胰腺炎

是常見的急腹癥之一。是由胰腺分泌的胰酶在胰腺內(nèi)被“提前”激活，對(duì)胰腺組織自身“消化”而引起的急性化學(xué)性炎癥。

重癥急性胰腺炎

急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。常見腹部體征有上腹部明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失等?？梢杂懈共堪鼔K，偶見腰肋部皮下淤斑征可以并發(fā)一個(gè)或多個(gè)臟器功能障礙，也可伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂。臨床分型重癥急性胰腺炎：多為出血壞死性的胰腺炎。輕型急性胰腺炎：多為水腫性胰腺炎。主要表現(xiàn)為：上腹痛、惡心、嘔吐; 腹膜炎局限于上腹，體征輕。急性胰腺炎病因膽道疾?。赫?0%以上，稱膽源性胰腺炎。如膽

道結(jié)石、炎癥、膽道蛔蟲病等。過量飲酒和暴飲暴食十二指腸液反流：當(dāng)十二指腸內(nèi)壓力增高，十二指腸液可向胰管內(nèi)反流。手術(shù)與創(chuàng)傷：膽胰或胃手術(shù)后感染：特異性感染性疾病，如腮腺炎病毒、肝炎病毒其他：藥物、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高鈣血癥等。臨床表現(xiàn)

（一）癥狀1.腹痛：是主要癥狀多在飽餐或飲酒后突然發(fā)作，疼痛劇烈而持續(xù)，呈鈍痛、

鉆痛、絞痛或刀割樣痛。腹痛常位于左上腹，向左肩及左腰背部呈帶狀放射。進(jìn)食后疼痛加劇。2.腹脹：與腹痛同時(shí)存在，早期為反射性，

繼發(fā)感染后則由腹膜后的炎癥刺激所致。3.惡心、嘔吐：發(fā)作頻繁嘔吐后腹痛腹脹不緩解，嘔吐物為胃十二指腸內(nèi)容物。晚期出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，嘔吐物為糞性液體。臨床表現(xiàn)4.其他：（1）體溫增高：感染和組織壞死所致，合并膽道感染時(shí)伴寒戰(zhàn)高熱(2）水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：脫水、低鉀、低鎂血癥。代謝性堿中毒，低鈣血癥。（3）黃疸：膽道結(jié)石或胰頭腫大壓迫膽總管引起。（4）休克：表現(xiàn)為脈搏細(xì)速、血壓下降等。早期為低血容量性休克，晚期合并感染性休克。出血壞死性胰腺炎，胰腺腺泡破裂，胰液外溢入腹腔，胰酶吸收進(jìn)入血流-----血管擴(kuò)張----血管通透性加大----大量血漿外滲-----血容量減少，加上嘔吐致使體液?jiǎn)适б鸬脱萘啃菘恕ＥR床表現(xiàn)重癥急性胰腺炎還有一些較重的臨床表現(xiàn)：1、急性呼吸衰竭：突然發(fā)生進(jìn)行性呼吸窘迫，發(fā)紺等。原因：急性胰腺炎時(shí)釋放卵磷脂酶，分解肺泡表面活性物質(zhì)，使氣體交換明顯下降。也是本病致死的主要原因。

2、急性腎衰竭：低血容量休克導(dǎo)致腎缺血缺氧，胰酶引起血液凝固功能異常，出現(xiàn)高凝狀態(tài)，產(chǎn)生微循環(huán)障礙，死亡率高達(dá)80%以上。

3、胰蛋白酶吸收入血，直接損害心肌，引起心力衰竭與心率失常導(dǎo)致循環(huán)功能衰竭。病歷報(bào)告王敏：女、29歲，于2014年6月26日16時(shí)入院診斷：孕1產(chǎn)034+6周妊娠L(fēng)OA先兆早產(chǎn)；急性胰腺炎；臍帶異常；母兒血型不合。主訴：孕1產(chǎn)034+6周，上腹部疼痛伴惡心、嘔吐1天治療：禁飲食，胃腸減壓，抗感染、抑酸抑酶治療，觀察胎心胎動(dòng)于18時(shí)30分患者患者訴惡心，腹痛、腰痛加重，端坐呼吸。立即行術(shù)前準(zhǔn)備，行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。病歷報(bào)告6月26日22時(shí)術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU轉(zhuǎn)入診斷:重癥急性胰腺炎；剖宮產(chǎn)術(shù)后；電解質(zhì)紊亂、低鈣血癥，代謝性酸中毒并呼吸性堿中毒術(shù)中留置腹腔引流管左右各一治療：呼吸機(jī)輔助呼吸，血液凈化治療，抗感染、抑酸抑酶、營(yíng)養(yǎng)支持、保護(hù)臟器功能。病歷報(bào)告患者于6月30日拔出氣管插管，共血慮5次約60小時(shí)。體溫持續(xù)高，37-39.5之間，持續(xù)腹脹，給予大黃灌腸并外敷大黃芒硝后漸好轉(zhuǎn)。于7月2日行鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置管，3日開始鼻飼溫水7月14日好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入產(chǎn)科繼續(xù)治療化驗(yàn)報(bào)告6-26血淀粉酶1101U/l,尿淀粉酶2886U/l7-6尿淀粉酶206U/l護(hù)理診斷疼痛體液不足營(yíng)養(yǎng)失調(diào)自理缺陷體溫過高恐懼潛在并發(fā)癥：低血糖、感染、休克、水電解質(zhì)酸堿紊亂、急性呼吸窘迫綜合癥護(hù)理措施病情監(jiān)測(cè)

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)

留置導(dǎo)尿管，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量

行中心靜脈置管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓

遵醫(yī)囑進(jìn)行液體復(fù)蘇，保證有效血容量

每天遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖、血鈣、腎功能及血?dú)夥治銮闆r

SAP患者由于腹腔內(nèi)壓力增高導(dǎo)致膈肌上抬，胸腔內(nèi)壓力相應(yīng)增高，常使中心靜脈壓出現(xiàn)增高假象，因此SAP產(chǎn)婦應(yīng)結(jié)合中心靜脈壓、心率、每小時(shí)尿量等指標(biāo)綜合判斷循環(huán)情況護(hù)理措施人工氣道的管理氣管插管的固定無(wú)菌吸痰技術(shù)呼吸機(jī)管路的管理呼吸機(jī)報(bào)警的處理護(hù)理措施血液凈化治療的護(hù)理血濾置管的護(hù)理血濾時(shí)的護(hù)理：管路的安裝、參數(shù)的調(diào)節(jié)、報(bào)警的處理護(hù)理措施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的護(hù)理嚴(yán)密觀察鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的效果間斷喚醒盡早停藥營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理分階段營(yíng)養(yǎng)支持流程

第一階段為腸外營(yíng)養(yǎng)(PN):產(chǎn)婦入院確診后給予液體平衡治療，待病情穩(wěn)定，且水、電解質(zhì)、酸堿平衡后開始實(shí)施PN。

第二階段為腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN):行PN后產(chǎn)婦胃腸功能逐漸恢復(fù)、血尿淀粉酶正常，即置入鼻空腸管，需手術(shù)者行空腸造瘺，經(jīng)鼻空腸管或空腸造瘺管實(shí)施EN。如EN后出現(xiàn)胰腺炎反跳或其他不宜實(shí)施EN情況，則暫時(shí)轉(zhuǎn)回第一階段。

第三階段為全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(TEN):EN后產(chǎn)婦病情穩(wěn)定，開始給予全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

第四階段為EN+口飼階段:在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)同時(shí)恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。

第五階段為全口飼階段:拔除營(yíng)養(yǎng)管，完全經(jīng)口進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理分階段營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理PN護(hù)理:因產(chǎn)婦不能進(jìn)食，為防止低血糖，PN配制成全營(yíng)養(yǎng)混合液(TNA)，以輸液泵控制速度，24h勻速輸注。

EN護(hù)理:EN應(yīng)遵循循序漸進(jìn)原則，由PN開始向EN過渡時(shí)一般選用生理鹽水，無(wú)不適即可改用要素飲食，此種制劑無(wú)須消化或僅需簡(jiǎn)單消化即可吸收，對(duì)胰腺刺激小。產(chǎn)婦消化功能逐漸穩(wěn)定后，則選用免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，此類營(yíng)養(yǎng)制劑中加入谷氨酰胺、精氨酸等，有助于維持SAP產(chǎn)婦腸黏膜完整性及免疫功能，降低后期感染并發(fā)癥發(fā)生率。EN濃度、速度和總量應(yīng)遵循循序漸進(jìn)原則，溫度36～40℃。EN最常見并發(fā)癥是胃腸道反應(yīng)，如出現(xiàn)腹脹、嘔吐，減慢輸注速度，或調(diào)整EN制劑，出現(xiàn)一過性腹瀉，對(duì)癥處理。

注意保持營(yíng)養(yǎng)管通暢，間斷輸注者輸注前后用生理鹽水或溫開水沖洗管道，持續(xù)24h連續(xù)輸注者每4h沖管1次，以防止管道堵塞。產(chǎn)褥期護(hù)理術(shù)后每日評(píng)估子宮情況，間斷按摩子宮促進(jìn)恢復(fù)觀察切口情況、惡露顏色、性狀和量，行會(huì)陰擦洗2次/d乳房護(hù)理，產(chǎn)婦病情較重，不能哺乳，防止乳汁淤積、乳房硬結(jié)，給予回奶引流管護(hù)理胰腺術(shù)后引流管較多，應(yīng)在每根引流管上注明管道留置部位并妥善固定，每日更換引流袋，嚴(yán)格無(wú)菌操作注意觀察引流物的顏色、性質(zhì)和量定時(shí)擠捏引流管以保持通暢定期留取引流物做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，使用有效抗生素預(yù)防深靜脈血栓(DVT)

妊娠、手術(shù)均是DVT高危因素，且腹腔高壓直接壓迫下腔靜脈和門靜脈，引起靜脈回流受阻，血液淤滯;SAP產(chǎn)婦血液黏稠度增加;高脂血癥引起脂質(zhì)代謝紊亂是特發(fā)性血栓形成的危險(xiǎn)因素。預(yù)防DVT發(fā)生：對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行個(gè)性化健康教育；采取有效措施降低腹內(nèi)壓；穿彈力襪，氣壓治療；指導(dǎo)下肢功能鍛煉，密切觀察雙下肢有無(wú)水腫、色澤改變、淺靜脈怒張等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。心理護(hù)理產(chǎn)婦術(shù)后留置管道多，活動(dòng)受限制，病程

長(zhǎng)，加之產(chǎn)后內(nèi)分泌改變，產(chǎn)婦易出現(xiàn)抑郁情緒，可為其播放舒緩、優(yōu)美音樂，鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)