低分子肝素的臨床應用課件

彌散性血管內凝血

DIC

disseminatedordiffuseintravascularcoagulation孫慧蘭2005年9月彌散性血管內凝血

DIC

disseminated1內容提要

1.DIC的概念2.DIC的病因3.凝血與抗凝4.DIC的發(fā)病機制5.影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素6.DIC時機體功能代謝的變化7.DIC防治的病理生理基礎內容提要

1.DIC的概念2病人,女,３３歲,因停經(jīng)４０周,胎兒肢體脫出陰道口外６小時入院，檢查發(fā)現(xiàn)子宮破裂,立即行全子宮切除。術中出血３４５０ｍｌ,病人出現(xiàn)心率加快、血壓下降即輸血１２００ｍｌ、輸液２５００ｍｌ,強心等抗休克治療,待血壓回升至正常，查3Ｐ試驗(+)、測凝血時間超過３０分不凝、血小板減少，凝血時間延長,結合病史,ＤＩＣ診斷成立,立即在輸大量新鮮血同時輸入肝素、凝血酶原復合物,并給予支持、對癥治療,病情逐漸好轉,各項檢查指標轉正常,術后７天出院。病人,女,３３歲,因停經(jīng)４０周,胎兒肢體脫出陰道口3彌散性血管內凝血

概念

DIC是一種以凝血功能失常為主要特征的病理過程。由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質入血，凝血酶增加，進而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強，導致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。（從高凝狀態(tài)轉變到低凝狀態(tài)）彌散性血管內凝血

4各種病因激活凝血系統(tǒng)凝血酶增多大量微血栓形成凝血因子、血小板消耗纖溶系統(tǒng)激活產(chǎn)生纖溶酶FDP形成纖溶、抗凝作用增強132各種病因激活凝血系統(tǒng)凝血酶5彌散性血管內凝血

原因婦產(chǎn)科疾病感染性疾病腫瘤性疾病創(chuàng)傷及手術彌散性血管內凝血

原因6凝血抗凝纖溶凝血因子血小板血管痙攣纖溶系統(tǒng)AT-Ⅲ，TM-PC系統(tǒng)TFPI，肝素細胞抗凝凝血抗凝凝血因子7凝血酶TFⅦaCa2+ⅨaⅧaPL+Ca2+ⅩaⅤaPL+Ca2+Ⅸ選擇通路Ⅹ傳統(tǒng)通路ⅦⅫaⅩa等外凝系統(tǒng)ⅨCa2+ⅪaⅪⅫaⅫ膠原HKKPK內凝系統(tǒng)凝血酶原纖維蛋白原纖維蛋白單體穩(wěn)定的纖維蛋白Ca2+ⅩⅢaⅩⅢCa2+Ⅹ凝血酶TFⅨaⅩaⅨ選擇通路Ⅹ傳統(tǒng)通路ⅦⅫaⅩa等外凝系統(tǒng)8少量凝血酶激活Ⅸ因子血小板活化激活Ⅷ和Ⅴ因子大量凝血酶激活纖溶系統(tǒng)激活抗凝物質少量凝血酶激活Ⅸ因子大量凝血酶激活纖溶系統(tǒng)激活抗凝物質9Ⅻa

ⅫⅫfⅫa

血漿激肽釋放酶原血漿激肽釋放酶Ⅻ纖溶酶補體系統(tǒng)C3aC5aC3b5-HT組胺TF紅細胞溶解血小板釋放PF3ⅫaⅫf血漿激肽血漿激肽Ⅻ纖溶酶補體系統(tǒng)C3a5-HTTF10血小板激活血小板激活劑與血小板膜受體結合，通過G蛋白作用產(chǎn)生第二信使激活血小板發(fā)揮其黏附、聚集、釋放功能致密顆粒釋放ADP等，α顆粒釋放黏附蛋白GPⅡb/Ⅲa(αⅡbβ）與纖維蛋白原結合，血小板扁平伸展、聚集、黏附活化血小板表面出現(xiàn)負電荷磷脂，結合凝血因子，形成纖維蛋白網(wǎng)，血小板以偽足伸入網(wǎng)中，使血塊回縮，形成堅固血栓血小板激活血小板激活劑與血小板膜受體結合，通過G蛋白作用產(chǎn)生11TXA2TXA2TX合成酶PGG2/PGH2AAPEPCPLA2弱激活劑強激活劑（膠原PAF）GPPLCPIP2IP3DGPKC肌漿網(wǎng)Ca2＋－鈣調蛋白肌動球蛋白分泌ADP腎上腺素5－羥色胺等TXA2TXA2TX合成酶PGG2/PGH2AAPEPLA12纖溶酶纖溶酶原凝血酶纖溶酶原激活物激肽釋放酶纖維蛋白（原）FDP水解凝血因子內外內纖溶酶纖溶酶原凝血酶纖溶酶原激活物激肽釋放酶纖維蛋白（原）F13抗凝血酶Ⅲ絲氨酸蛋白酶抑制物抑制ⅡaⅦαⅨaⅩaⅫa由肝和內皮細胞合成與肝素結合后活力大增抗凝血酶Ⅲ14血栓調節(jié)蛋白凝血酶凝血活性降低凝血酶原蛋白C——由肝合成活化蛋白C滅活Ⅴa、Ⅷa蛋白S內皮細胞表面血栓調節(jié)蛋白凝血酶凝血活性降低凝血酶原蛋白C——由肝合成活化15彌散性血管內凝血

發(fā)病機制

組織因子釋放，啟動凝血系統(tǒng)

血管內皮細胞損傷，凝血、抗凝調控失調

血細胞大量破壞，血小板被激活促凝物質進入血液彌散性血管內凝血

發(fā)病機制

16組織因子釋放，啟動凝血系統(tǒng)組織因子（TF）263Aa跨膜糖蛋白組織細胞破壞，大量組織因子入血內皮細胞、單核細胞、中性粒細胞及巨噬細胞在內毒素刺激下可誘導TF表達組織因子與凝血因子Ⅶ結合，啟動外源性凝血系統(tǒng)Ⅶ

a-TF復合物激活Ⅹ、Ⅸ因子，產(chǎn)生的凝血酶反饋激活Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等，擴大凝血反應組織因子釋放，啟動凝血系統(tǒng)組織因子（TF）263Aa17TFⅦaCa2+ⅨaⅧaPL+Ca2+ⅩaⅤaPL+Ca2+Ⅸ選擇通路Ⅹ傳統(tǒng)通路ⅦⅫaⅩa等外凝系統(tǒng)ⅨCa2+ⅪaⅪⅫaⅫ膠原

HKKPK內凝系統(tǒng)凝血酶原

凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體穩(wěn)定的纖維蛋白Ca2+ⅩⅢaⅩⅢCa2+ⅩTFⅨaⅩaⅨ選擇通路Ⅹ傳統(tǒng)通路ⅦⅫaⅩa等外凝系統(tǒng)ⅨCa18缺氧、酸中毒、內毒素損傷血管內皮細胞釋放組織因子，啟動凝血系統(tǒng)暴露膠原、激活Ⅻ因子，啟動凝血反應，血小板激活，同時激活激肽系統(tǒng)、補體系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)內皮細胞抗凝作用減低：TM/PC和HS/AT-Ⅲ系統(tǒng)功能降低，TFPI減少內皮細胞tPA產(chǎn)生減少，PAI-Ⅰ產(chǎn)生增多，纖溶活性降低NO、PGI2、ADP酶等減少，抑制血小板黏附聚集功能降低缺氧、酸中毒、內毒素損傷血管內皮細胞釋放組織因子，啟動凝血系19抑制血小板聚集抑制Ⅹa、Ⅶa、TF蛋白S外傷腎上腺素凝血酶ADPNOPGI2、ADPaseTFPI滅活ⅤaⅧaTMPCAPC凝血酶肝素＋ATⅢ抑制Ⅹa、Ⅱa纖溶酶原激活物（t－PA、u－PA）纖溶酶纖維蛋白溶解阻止血液凝固抑制血小板聚集抑制Ⅹa、蛋白S外傷NOPGI2、ADP20紅細胞或白細胞大量破壞紅細胞破壞

釋放磷脂

促凝促血小板釋放反應

釋放ADP

使血小板聚集促血小板釋放反應PF3

白細胞破壞釋放TF樣物質白細胞激活內毒素、IL－1、TNFα使中性粒細胞合成和釋放TF紅細胞或白細胞大量破壞紅細胞破壞白細胞21組織損傷白細胞組織因子血小板激活紅細胞破壞羊水、轉移瘤細胞細胞膜磷脂血管內皮損傷凝血酶原凝血酶內凝系統(tǒng)激活外凝系統(tǒng)激活纖維蛋白原纖維蛋白纖溶酶纖溶酶原ⅦaCa2+LPSTNFⅫaⅫFDP聚集血栓膠原KPK其他促凝物質HK組織損傷白細胞組織因子血小板激活紅細胞破壞羊水、轉移瘤細胞細22影響彌散性血管內凝血

發(fā)生發(fā)展的因素

單核吞噬細胞系統(tǒng)功能受損肝功能嚴重障礙血液高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙影響彌散性血管內凝血

發(fā)生發(fā)展的因素

單核吞噬細胞系統(tǒng)功能23肝功能嚴重障礙合成抗凝物不足滅活凝血因子障礙肝細胞壞死釋放TF病毒、藥物損肝并激活凝血因子肝功能嚴重障礙合成抗凝物不足24為什么孕婦易并發(fā)DIC孕3周——妊娠末期血液高凝狀態(tài)血小板增多凝血因子增多Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ抗凝物質減少AT－3、t－PA、u－PA胎盤產(chǎn)生纖溶酶原激活物抑制物增多為什么孕婦易并發(fā)DIC25為什么酸中毒易引起DIC血液高凝狀態(tài)損傷內皮，啟動凝血凝血因子的酶活性升高肝素抗凝活性減弱血小板聚集性加強為什么酸中毒易引起DIC26分期和分型分期：1.高凝期：2.消耗性低凝期3.繼發(fā)性纖溶亢進期分型：急性型慢性型亞急性型失代償型代償型過度代償型分期和分型分期：分型：27彌散性血管內凝血功能代謝的變化

出血：最初的表現(xiàn)

器官功能障礙：

休克：DIC和休克可互為因果

貧血:即微血管病性溶血性貧血彌散性血管內凝血28彌散性血管內凝血

出血的原因

凝血物質被消耗而減少纖溶系統(tǒng)激活

FDP的形成彌散性血管內凝血

出血的原因29FDP抗凝作用X、Y碎片可與纖維蛋白單體聚合，抑制纖維蛋白多聚體形成Y、E碎片有抗凝血酶作用D碎片抑制纖維蛋白單體聚合抑制血小板的黏附和聚集FDP抗凝作用X、Y碎片可與纖維蛋白單體聚合，抑制纖維蛋30

“3P”試驗（魚精蛋白副凝試驗）檢測X片斷的存在

D－二聚體檢查凝血酶纖溶酶纖維蛋白原→纖維蛋白多聚體→D－二聚體

“3P”試驗（魚精蛋白副凝試驗）31休克廣泛微血栓形成血管床容量增加血容量減少心泵功能障礙休克廣泛微血栓形成32微血管病性溶血性貧血

Microangiopathichemolyticanemia概念

出現(xiàn)紅細胞碎片的的貧血機制纖維蛋白性微血栓網(wǎng)缺氧、酸中毒使紅細胞變形能力降低紅細胞游出獲得性球形紅細胞增多癥內毒素對紅細胞的損害作用微血管病性溶血性貧血

Microangiopathiche33彌散性血管內凝血

防治的病理生理基礎

1.防治原發(fā)病2.建立新的凝血纖溶間的動態(tài)平衡抗凝：低分子肝素（＋AT－Ⅲ）TF抑制劑PC濃縮劑抗纖溶：止血芳酸6－氨基乙酸3.改善微循環(huán)彌散性血管內凝血

防治的病理生理基礎1.34謝謝謝謝35彌散性血管內凝血

DIC

disseminatedordiffuseintravascularcoagulation孫慧蘭2005年9月彌散性血管內凝血

DIC

disseminated36內容提要

1.DIC的概念2.DIC的病因3.凝血與抗凝4.DIC的發(fā)病機制5.影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素6.DIC時機體功能代謝的變化7.DIC防治的病理生理基礎內容提要

1.DIC的概念37病人,女,３３歲,因停經(jīng)４０周,胎兒肢體脫出陰道口外６小時入院，檢查發(fā)現(xiàn)子宮破裂,立即行全子宮切除。術中出血３４５０ｍｌ,病人出現(xiàn)心率加快、血壓下降即輸血１２００ｍｌ、輸液２５００ｍｌ,強心等抗休克治療,待血壓回升至正常，查3Ｐ試驗(+)、測凝血時間超過３０分不凝、血小板減少，凝血時間延長,結合病史,ＤＩＣ診斷成立,立即在輸大量新鮮血同時輸入肝素、凝血酶原復合物,并給予支持、對癥治療,病情逐漸好轉,各項檢查指標轉正常,術后７天出院。病人,女,３３歲,因停經(jīng)４０周,胎兒肢體脫出陰道口38彌散性血管內凝血

概念

DIC是一種以凝血功能失常為主要特征的病理過程。由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質入血，凝血酶增加，進而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強，導致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。（從高凝狀態(tài)轉變到低凝狀態(tài)）彌散性血管內凝血

39各種病因激活凝血系統(tǒng)凝血酶增多大量微血栓形成凝血因子、血小板消耗纖溶系統(tǒng)激活產(chǎn)生纖溶酶FDP形成纖溶、抗凝作用增強132各種病因激活凝血系統(tǒng)凝血酶40彌散性血管內凝血

原因婦產(chǎn)科疾病感染性疾病腫瘤性疾病創(chuàng)傷及手術彌散性血管內凝血

原因41凝血抗凝纖溶凝血因子血小板血管痙攣纖溶系統(tǒng)AT-Ⅲ，TM-PC系統(tǒng)TFPI，肝素細胞抗凝凝血抗凝凝血因子42凝血酶TFⅦaCa2+ⅨaⅧaPL+Ca2+ⅩaⅤaPL+Ca2+Ⅸ選擇通路Ⅹ傳統(tǒng)通路ⅦⅫaⅩa等外凝系統(tǒng)ⅨCa2+ⅪaⅪⅫaⅫ膠原HKKPK內凝系統(tǒng)凝血酶原纖維蛋白原纖維蛋白單體穩(wěn)定的纖維蛋白Ca2+ⅩⅢaⅩⅢCa2+Ⅹ凝血酶TFⅨaⅩaⅨ選擇通路Ⅹ傳統(tǒng)通路ⅦⅫaⅩa等外凝系統(tǒng)43少量凝血酶激活Ⅸ因子血小板活化激活Ⅷ和Ⅴ因子大量凝血酶激活纖溶系統(tǒng)激活抗凝物質少量凝血酶激活Ⅸ因子大量凝血酶激活纖溶系統(tǒng)激活抗凝物質44Ⅻa

ⅫⅫfⅫa

血漿激肽釋放酶原血漿激肽釋放酶Ⅻ纖溶酶補體系統(tǒng)C3aC5aC3b5-HT組胺TF紅細胞溶解血小板釋放PF3ⅫaⅫf血漿激肽血漿激肽Ⅻ纖溶酶補體系統(tǒng)C3a5-HTTF45血小板激活血小板激活劑與血小板膜受體結合，通過G蛋白作用產(chǎn)生第二信使激活血小板發(fā)揮其黏附、聚集、釋放功能致密顆粒釋放ADP等，α顆粒釋放黏附蛋白GPⅡb/Ⅲa(αⅡbβ）與纖維蛋白原結合，血小板扁平伸展、聚集、黏附活化血小板表面出現(xiàn)負電荷磷脂，結合凝血因子，形成纖維蛋白網(wǎng)，血小板以偽足伸入網(wǎng)中，使血塊回縮，形成堅固血栓血小板激活血小板激活劑與血小板膜受體結合，通過G蛋白作用產(chǎn)生46TXA2TXA2TX合成酶PGG2/PGH2AAPEPCPLA2弱激活劑強激活劑（膠原PAF）GPPLCPIP2IP3DGPKC肌漿網(wǎng)Ca2＋－鈣調蛋白肌動球蛋白分泌ADP腎上腺素5－羥色胺等TXA2TXA2TX合成酶PGG2/PGH2AAPEPLA47纖溶酶纖溶酶原凝血酶纖溶酶原激活物激肽釋放酶纖維蛋白（原）FDP水解凝血因子內外內纖溶酶纖溶酶原凝血酶纖溶酶原激活物激肽釋放酶纖維蛋白（原）F48抗凝血酶Ⅲ絲氨酸蛋白酶抑制物抑制ⅡaⅦαⅨaⅩaⅫa由肝和內皮細胞合成與肝素結合后活力大增抗凝血酶Ⅲ49血栓調節(jié)蛋白凝血酶凝血活性降低凝血酶原蛋白C——由肝合成活化蛋白C滅活Ⅴa、Ⅷa蛋白S內皮細胞表面血栓調節(jié)蛋白凝血酶凝血活性降低凝血酶原蛋白C——由肝合成活化50彌散性血管內凝血

發(fā)病機制

組織因子釋放，啟動凝血系統(tǒng)

血管內皮細胞損傷，凝血、抗凝調控失調

血細胞大量破壞，血小板被激活促凝物質進入血液彌散性血管內凝血

發(fā)病機制

51組織因子釋放，啟動凝血系統(tǒng)組織因子（TF）263Aa跨膜糖蛋白組織細胞破壞，大量組織因子入血內皮細胞、單核細胞、中性粒細胞及巨噬細胞在內毒素刺激下可誘導TF表達組織因子與凝血因子Ⅶ結合，啟動外源性凝血系統(tǒng)Ⅶ

a-TF復合物激活Ⅹ、Ⅸ因子，產(chǎn)生的凝血酶反饋激活Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等，擴大凝血反應組織因子釋放，啟動凝血系統(tǒng)組織因子（TF）263Aa52TFⅦaCa2+ⅨaⅧaPL+Ca2+ⅩaⅤaPL+Ca2+Ⅸ選擇通路Ⅹ傳統(tǒng)通路ⅦⅫaⅩa等外凝系統(tǒng)ⅨCa2+ⅪaⅪⅫaⅫ膠原

HKKPK內凝系統(tǒng)凝血酶原

凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體穩(wěn)定的纖維蛋白Ca2+ⅩⅢaⅩⅢCa2+ⅩTFⅨaⅩaⅨ選擇通路Ⅹ傳統(tǒng)通路ⅦⅫaⅩa等外凝系統(tǒng)ⅨCa53缺氧、酸中毒、內毒素損傷血管內皮細胞釋放組織因子，啟動凝血系統(tǒng)暴露膠原、激活Ⅻ因子，啟動凝血反應，血小板激活，同時激活激肽系統(tǒng)、補體系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)內皮細胞抗凝作用減低：TM/PC和HS/AT-Ⅲ系統(tǒng)功能降低，TFPI減少內皮細胞tPA產(chǎn)生減少，PAI-Ⅰ產(chǎn)生增多，纖溶活性降低NO、PGI2、ADP酶等減少，抑制血小板黏附聚集功能降低缺氧、酸中毒、內毒素損傷血管內皮細胞釋放組織因子，啟動凝血系54抑制血小板聚集抑制Ⅹa、Ⅶa、TF蛋白S外傷腎上腺素凝血酶ADPNOPGI2、ADPaseTFPI滅活ⅤaⅧaTMPCAPC凝血酶肝素＋ATⅢ抑制Ⅹa、Ⅱa纖溶酶原激活物（t－PA、u－PA）纖溶酶纖維蛋白溶解阻止血液凝固抑制血小板聚集抑制Ⅹa、蛋白S外傷NOPGI2、ADP55紅細胞或白細胞大量破壞紅細胞破壞

釋放磷脂

促凝促血小板釋放反應

釋放ADP

使血小板聚集促血小板釋放反應PF3

白細胞破壞釋放TF樣物質白細胞激活內毒素、IL－1、TNFα使中性粒細胞合成和釋放TF紅細胞或白細胞大量破壞紅細胞破壞白細胞56組織損傷白細胞組織因子血小板激活紅細胞破壞羊水、轉移瘤細胞細胞膜磷脂血管內皮損傷凝血酶原凝血酶內凝系統(tǒng)激活外凝系統(tǒng)激活纖維蛋白原纖維蛋白纖溶酶纖溶酶原ⅦaCa2+LPSTNFⅫaⅫFDP聚集血栓膠原KPK其他促凝物質HK組織損傷白細胞組織因子血小板激活紅細胞破壞羊水、轉移瘤細胞細57影響彌散性血管內凝血

發(fā)生發(fā)展的因素

單核吞噬細胞系統(tǒng)功能受損肝功能嚴重障礙血液高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙影響彌散性血管內凝血

發(fā)生發(fā)展的因素

單核吞噬細胞系統(tǒng)功能58肝功能嚴重障礙合成抗凝物不足滅活凝血因子障礙肝細胞壞死釋放TF病毒、藥物損肝并激活凝血因子肝功能嚴重障礙合成抗凝物不足59為什么孕婦易并發(fā)DIC孕3周——妊娠末期血液高凝狀態(tài)血小板增多凝血因子增多Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ抗凝物質減少AT－3、t－PA、u－PA胎盤產(chǎn)生纖溶酶原激活物抑制物增多為什么孕婦易并發(fā)DIC60為什么酸中毒易引起DIC血液高凝狀態(tài)損傷內皮，啟動凝血凝血因子的酶活性升高肝