《人壽保險(xiǎn)理論與實(shí)務(wù)》第九章團(tuán)體人身保險(xiǎn)

1第九章團(tuán)體人身保險(xiǎn)2第一節(jié)團(tuán)體人身保險(xiǎn)及特征（一）一、團(tuán)體人身保險(xiǎn)概念團(tuán)體的含義必須是已經(jīng)存在的、有特定業(yè)務(wù)活動(dòng)、實(shí)行獨(dú)立核算的正式法人團(tuán)體團(tuán)體人身保險(xiǎn)的含義是指保險(xiǎn)公司用一份保險(xiǎn)合同為團(tuán)體內(nèi)眾多成員提供保險(xiǎn)保障的人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)3第一節(jié)團(tuán)體人身保險(xiǎn)及特征（二）投保團(tuán)體人身保險(xiǎn)的要求——對(duì)投保團(tuán)體人數(shù)的要求——對(duì)團(tuán)體參保比例的要求——對(duì)參保人員資格的要求（全職或?qū)Ｂ毠ぷ鞯墓蛦T、正常在職工作的雇員和非試用期間的雇員等）——對(duì)投保保險(xiǎn)金額的要求4第一節(jié)團(tuán)體人身保險(xiǎn)及特征（三）二、團(tuán)體人身保險(xiǎn)特征風(fēng)險(xiǎn)選擇的特殊性保險(xiǎn)計(jì)劃的靈活性經(jīng)營成本的低廉性保險(xiǎn)服務(wù)的專業(yè)性保費(fèi)分擔(dān)方式的多樣性5第二節(jié)團(tuán)體人壽保險(xiǎn)（一）一、團(tuán)體人壽保險(xiǎn)概述團(tuán)體人壽保險(xiǎn)保障范圍——死亡給付責(zé)任——失蹤給付責(zé)任——全殘給付責(zé)任初年度保費(fèi)計(jì)算影響團(tuán)體人壽保險(xiǎn)成本因素（性別、年齡、職業(yè)以及團(tuán)體規(guī)模等）初年基本保費(fèi)計(jì)算（基本保費(fèi)加調(diào)整等）6第二節(jié)團(tuán)體人壽保險(xiǎn)（二）團(tuán)體人壽保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)分紅及經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率——經(jīng)驗(yàn)分紅已交保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)付理賠額預(yù)計(jì)理賠額理賠信賴值應(yīng)計(jì)理賠額應(yīng)計(jì)費(fèi)用——經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率7第二節(jié)團(tuán)體人壽保險(xiǎn)（三）二、團(tuán)體人壽保險(xiǎn)主要種類團(tuán)體定期人壽保險(xiǎn)團(tuán)體終身保險(xiǎn)——團(tuán)體定期保險(xiǎn)附加交清保險(xiǎn)——團(tuán)體定期保險(xiǎn)附加均衡保費(fèi)方式儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)團(tuán)體信用人壽保險(xiǎn)團(tuán)體養(yǎng)老保險(xiǎn)交清退休后終身保險(xiǎn)團(tuán)體遺屬收入給付保險(xiǎn)團(tuán)體萬能壽險(xiǎn)8第三節(jié)團(tuán)體健康保險(xiǎn)（一）團(tuán)體健康保險(xiǎn)是指以團(tuán)體或其雇主作為投保人，同保險(xiǎn)人簽訂保險(xiǎn)合同，以其所屬員工作為被保險(xiǎn)人（包含團(tuán)體中的退休員工），約定由團(tuán)體雇主獨(dú)自交付保險(xiǎn)費(fèi)，或由雇主與團(tuán)體員工分擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)，當(dāng)被保險(xiǎn)人因疾病或分娩住院時(shí)，由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)給付其住院期間的治療費(fèi)用、住院費(fèi)用、看護(hù)費(fèi)用，以及在被保險(xiǎn)人由于疾病或分娩致殘疾時(shí)，由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)給付殘疾保險(xiǎn)金的團(tuán)體保險(xiǎn)。9第三節(jié)團(tuán)體健康保險(xiǎn)（二）一、團(tuán)體（基本）醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)給付其住院費(fèi)用、治療費(fèi)用、醫(yī)生出診費(fèi)用以及透視費(fèi)用和化驗(yàn)費(fèi)用等。二、團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)三、團(tuán)體特種醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)團(tuán)體長期護(hù)理保險(xiǎn)團(tuán)體牙科費(fèi)用保險(xiǎn)團(tuán)體眼科保健保險(xiǎn)四、團(tuán)體喪失工作能力收入保險(xiǎn)10第四節(jié)團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)是指以團(tuán)體方式投保的人身意外傷害保險(xiǎn)，即一個(gè)團(tuán)體內(nèi)的全部或大部分成員集體向保險(xiǎn)公司辦理投保手續(xù)，以一張保單承保的意外傷害保險(xiǎn)其保險(xiǎn)責(zé)任、給付方式均與個(gè)人投保的意外傷害保險(xiǎn)相同團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)具有團(tuán)體保險(xiǎn)的全部特征，屬于1年期的定期保險(xiǎn)團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)還可以附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)與人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)相比，意外傷害保險(xiǎn)最有條件、最適合采用團(tuán)體投保方式11第五節(jié)團(tuán)體人身保險(xiǎn)核保（一）一、團(tuán)體人身保險(xiǎn)核保概述團(tuán)體人身保險(xiǎn)核保概念團(tuán)體保險(xiǎn)核保，是對(duì)團(tuán)體的風(fēng)險(xiǎn)選擇，即對(duì)投保團(tuán)體及其成員的風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行評(píng)估與分類，并決定是否承保，以及如何設(shè)計(jì)合理的團(tuán)體保險(xiǎn)計(jì)劃團(tuán)體人身保險(xiǎn)核保特點(diǎn)——核保對(duì)象——核保效益——核保重點(diǎn)12第五節(jié)團(tuán)體人身保險(xiǎn)核保（二）團(tuán)體人身保險(xiǎn)核保目標(biāo)——共性目標(biāo)——特性目標(biāo)實(shí)現(xiàn)對(duì)團(tuán)體保險(xiǎn)的合理定價(jià)增強(qiáng)保險(xiǎn)公司的競爭力擴(kuò)大保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)數(shù)量和規(guī)模提高保險(xiǎn)公司的獲利能力團(tuán)體人身保險(xiǎn)核保分類13第五節(jié)團(tuán)體人身保險(xiǎn)核保（三）團(tuán)體人身保險(xiǎn)核保分類——按照業(yè)務(wù)性質(zhì)分類新業(yè)務(wù)核保續(xù)保業(yè)務(wù)核保轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)核?！凑請F(tuán)體規(guī)模分類大型團(tuán)體核保小型團(tuán)體核?！凑蘸吮?duì)象分類團(tuán)體核保團(tuán)體成員核保14第五節(jié)團(tuán)體人身保險(xiǎn)核保（四）二、團(tuán)體人身保險(xiǎn)新業(yè)務(wù)核保大型團(tuán)體核保——對(duì)團(tuán)體核保（團(tuán)體的性質(zhì)、團(tuán)體成員的組成、團(tuán)體成員的流動(dòng)性、團(tuán)體成員的參保率、團(tuán)體的地理位置、團(tuán)體所從事的行業(yè)、投保團(tuán)體的財(cái)務(wù)實(shí)力、保險(xiǎn)金額的確定、保費(fèi)的負(fù)擔(dān)方式、團(tuán)體保險(xiǎn)管理的難易程度和團(tuán)體股東組成的穩(wěn)定性等）——團(tuán)體成員參保資格核保小型團(tuán)體核保15第五節(jié)團(tuán)體人身保險(xiǎn)核保（五）三、團(tuán)體人身保險(xiǎn)續(xù)保業(yè)務(wù)和轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)核保續(xù)保價(jià)值評(píng)估續(xù)保核保轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù)核保四、團(tuán)體人身保險(xiǎn)核保風(fēng)險(xiǎn)管理團(tuán)體人身保險(xiǎn)核保時(shí)面臨的風(fēng)險(xiǎn)逆選擇風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)退保風(fēng)險(xiǎn)團(tuán)體人身保險(xiǎn)核保風(fēng)險(xiǎn)管理制定合理承保標(biāo)準(zhǔn)16第五節(jié)團(tuán)體人身保險(xiǎn)核保（六）團(tuán)體人身保險(xiǎn)核保風(fēng)險(xiǎn)管理——制定合理承保標(biāo)準(zhǔn)——加強(qiáng)核保過程控制17第六節(jié)

團(tuán)體人身保險(xiǎn)理賠（一）一、團(tuán)體人壽保險(xiǎn)理賠團(tuán)體人壽保險(xiǎn)理賠重點(diǎn)主要體現(xiàn)在編制團(tuán)體人壽保險(xiǎn)賠付率表方面在編制賠付率表時(shí)，考慮的主要因素：殘疾因素、有效日期調(diào)整、行業(yè)因子、計(jì)劃因子、地區(qū)因子、生活方式因子、營銷因子、雇主與員工分?jǐn)偙ＹM(fèi)表和保險(xiǎn)計(jì)劃選擇權(quán)等團(tuán)體人壽保險(xiǎn)各具體險(xiǎn)種的理賠要點(diǎn)基本相同，主要包括：（1）明確團(tuán)體保險(xiǎn)計(jì)劃類型；（2）嚴(yán)格執(zhí)行計(jì)劃條款。如投保資格條款和保障繼續(xù)性條款等；（3）合理考慮稅收和法律因素。18第六節(jié)

團(tuán)體人身保險(xiǎn)理賠（二）二、團(tuán)體健康保險(xiǎn)理賠團(tuán)體健康保險(xiǎn)理賠的基本流程——確認(rèn)索賠資格和損失證明——確定合理費(fèi)用金額——計(jì)算總體給付水平——核定凈賠付水平團(tuán)體健康保險(xiǎn)理賠的注意事項(xiàng)——?dú)v史理賠數(shù)據(jù)——管理醫(yī)療——實(shí)驗(yàn)性程序——組合和分拆19第六節(jié)

團(tuán)體人身保險(xiǎn)理賠（三）——索賠處理系統(tǒng)——編碼和分拆三、團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)理賠20問題與思考1．練習(xí)題（1）簡述團(tuán)體人身保險(xiǎn)概念及其特點(diǎn)。（2）團(tuán)體人壽保險(xiǎn)有哪些種類？其各自含義是什么？（3）試述團(tuán)體健