骨質疏松指南-08課件

原發(fā)性骨質疏松癥診治指南解析中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會人民衛(wèi)生出版社

2006年12月出版原發(fā)性骨質疏松癥診治指南

原發(fā)性骨質疏松癥診治指南

What

Who

How誰有危險?

誰需要測骨密度?

誰需要治療？定義?

診斷標準?如何選擇藥物?

如何監(jiān)測?(療效和安全)

如何提高依從性？骨質疏松癥診斷

有脆性骨折骨密度測定非暴力、輕微外力發(fā)生骨折世界衛(wèi)生組織推薦標準BMD:

世界衛(wèi)生組織推薦標準理解重點標準T、Z定義和應用范圍是否適用其它人種、性別?在DXA或其它測量中的應用?骨質疏松癥的診斷標準WHO建議標準：白人女性、BMD、DXA與健康成人骨峰值比較T值正常BMD>-1SD>-1骨量低下

-2.5SD<BMD-1SD-2.5-1骨質疏松癥BMD2.5SD-2.5嚴重骨質疏松癥骨質疏松癥+骨折

測定值-同種族、同性別健康成人骨峰值T=

標準差骨質疏松癥的診斷標準女性:絕經(jīng)后;男性:50歲

測定值-同種族、同性別健康成人骨峰值T=

標準差骨質疏松癥的診斷標準WHO

推薦標準也適用中國人中國人的資料自己的資料原發(fā)性骨質疏松癥診治指南

What

Who

How誰有危險?

誰需要測骨密度?

誰需要治療？定義?

診斷標準?如何選擇藥物?

如何監(jiān)測?(療效和安全)如何提高依從性？因素有()年齡：女65歲以上；男70歲以上低體重50歲后骨折史骨質疏松家族史成年后性激素水平低下營養(yǎng)（鈣、維生素D）攝入不足吸煙、過量飲酒缺乏體力活動影響骨代謝的疾病長期服用糖皮質激素、利尿劑等X線攝片已有骨質疏松改變接受骨質疏松治療進行療效監(jiān)測誰需要測BMD？（臨床危險因素評估）有()1項測BMD

CSOBMR指南，2006

發(fā)現(xiàn)高危患者

骨密度測定

評估骨折風險

Kanis.JAOsteoporosisInt.(2005)16:581-9DelmasPDOsteoporosisInt.(2005)16:1-5誰需要測BMD？誰需要治療?骨質疏松性骨折臨床危險因素年齡 性別 體重 身高 以往骨折史 父母髖骨骨折 當前吸煙 應用糖皮質激素 風濕性關節(jié)炎 繼發(fā)性骨質疏松 過量飲酒≥3單位/日骨密度(BMD) OsteoporosInt.2008Apr;19(4):399-428T-score未來10年發(fā)生骨質疏松性骨折的概率

（絕對風險）KanisJA.OsteoporosisInt.2001;12:989女性男性5060708050607080%%絕經(jīng)后婦女骨質疏松治療決策流程無骨折史

BMD

T=<-2.5

BMD-1=<T<-2.5

治療

有骨折史

治療

IOFandNOF2008BMD-1<T

絕經(jīng)后婦女

KhoslaS,MeltonLJ.OsteopeniaNEnglJMed356:2293-2300,2007.

“骨質疏松癥”患者骨折率最高，但多數(shù)骨折發(fā)生在“骨量低下”的絕經(jīng)后婦女骨折率骨折婦女數(shù)量骨密度（T值）骨折率骨折婦女數(shù)量

骨密度分布絕經(jīng)后婦女骨質疏松治療決策流程無骨折史

BMD

T=<-2.5

BMD-1=<T<-2.5

治療

FRAX

有骨折史

治療

IOFandNOF2008

BMD-1<T

基礎措施

絕經(jīng)后婦女

世界衛(wèi)生組織骨折風險評估病例60歲，女性絕經(jīng)15年，從未用HRT（懼怕乳腺癌）吸煙30年無常規(guī)體育鍛煉身高：156cm

體重：61kgBMI：24.7血Ca、P、ALP、Cr、正常.DAX： 腰椎T(–2.2) 股骨頸T(–2.0)病例病例60歲，女性絕經(jīng)15年，從未用HRT（懼怕乳腺癌）吸煙30年無常規(guī)體育鍛煉√√低鈣飲食，不喜歡喝奶每日補充鈣1000mg不補VitaminD

既往史：有類風濕病，用糖皮質激素3年家族史：母親髖部骨折，死于腦梗塞病例√√中國婦女10年骨折概率(BMD)年齡=60歲NumberofBMDT-score(femoralneck)CRFs

-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.500.51.000.00.0111(7.7-13)6.4(4.4-7.5)3.6(2.5-4.3)2.0(1.4-2.4)1.1(0.8-1.4)0.6(0.4-0.8)0.4(0.2-0.4)0.2(0.1-0.3)0.1(0.1-0.1)0.1(0.1-0.1)0.0(0.0-0.1)217(11-22)9.7(6.2-13)5.6(3.5-7.7)3.2(2.0-4.4)1.8(1.1-2.5)1.0(0.6-1.4)0.6(0.4-0.8)0.3(0.2-0.5)0.2(0.1-0.3)0.1(0.1-0.2)0.1(0.0-0.1)324(16-34)15(9.3-21)8.4(5.3-13)4.8(3.0-7.2)2.7(1.7-4.1)1.5(0.9-2.3)0.9(0.5-1.3)0.5(0.3-0.8)0.3(0.2-0.5)0.2(0.1-0.3)0.1(0.1-0.2)434(25-47)21(15-30)13(8.8-18)7.2(5.0-11)4.1(2.8-6.2)2.3(1.6-3.5)1.3(0.9-2.0)0.8(0.5-1.2)0.4(0.3-0.7)0.3(0.2-0.4)0.1(0.1-0.2)546(41-59)30(26-40)18(15-25)11(8.9-15)6.2(5.1-8.7)3.5(2.9-5.0)2.0(1.6-2.9)1.2(1.0-1.7)0.7(0.6-1.0)0.4(0.3-0.6)0.2(0.2-0.3)66041261.81.00.60.3WHO:FRAX;WWW.IOFBONEHEALTH.ORG4.1股骨頸T(–2.0)

中國婦女10年骨折概率(BMI)年齡=60歲NumberofBMI(kg/m2)CRFs15202530354045

01.013.2(2.2-4.9)2.8(1.9-4.1)2.6(1.8-3.6)2.3(1.5-3.2)2.0(1.3-2.7)1.7(1.2-2.4)1.5(1.0-2.1)25.2(2.8-8.6)4.5(2.4-7.5)4.1(2.1-7.0)3.5(1.9-6.1)3.1(1.6-5.3)2.7(1.4-4.7)2.3(1.2-4.1)38.4(4.2-14)7.0(3.4-12)6.2(3.0-11)5.4(2.6-9.9)4.7(2.2-8.6)4.1(1.9-7.6)3.5(1.7-6.6)413(7.2-20)11(6.0-17)9.5(5.1-15)8.2(4.3-13)7.1(3.7-12)6.1(3.2-10)5.3(2.8-8.9)521(12-26)16(10-21)14(9.3-19)12(8.1-16)11(7.0-14)9.1(6.1-12)7.9(5.3-11)631252118161312WHO:FRAX;WWW.IOFBONEHEALTH.ORG9.5BMI：24.7

發(fā)現(xiàn)高?；颊?/p>

骨密度測定

評估骨折風險

制定治療策略Kanis.JAOsteoporosisInt.(2005)16:581-9DelmasPDOsteoporosisInt.(2005)16:1-5誰需要測BMD？誰需要治療?絕經(jīng)后婦女骨質疏松治療決策流程有危險因素其它因素

年齡>65歲

年齡<65歲

治療測BMD

有骨折史父母

骨折史

T<-1

糖皮質

激素

T<-2其它危險

因素T<-2.5

治療IOFandNOF2008原發(fā)性骨質疏松癥診治指南

What

Who

How誰有危險?

誰需要測骨密度?

誰需要治療？定義?

診斷標準?如何選擇藥物?

如何監(jiān)測?(療效和安全)如何提高依從性？骨質疏松的防治策略基礎措施調(diào)整生活方式（營養(yǎng)、運動、陽光等）骨健康基本補充劑（鈣、維生素D）預防跌倒藥物治療骨質疏松的防治策略基礎措施：調(diào)整生活方式骨健康基本補充劑鈣劑（成人800MG/天，絕經(jīng)后婦女和老年人1000MG/天）維生素D（成人200IU/天，老年人400－800IU/天）目前尚無充分證據(jù)表明單純補鈣可以替代其它抗骨質疏松藥物治療中國居民的膳食鈣攝入普遍不足2002年《中國居民膳食營養(yǎng)與健康狀況》調(diào)查結果顯示：我國城鄉(xiāng)居民每日鈣攝入量為388.8mg，城市為438.6mg，農(nóng)村為369.6mg翟鳳英,等.營養(yǎng)學報.2005;27(3):181-4.

對BMD有益

可能預防脊椎骨折

用于基礎補充治療

用于配合其它治療

對鈣攝入較低人群效果更明顯鈣與骨質疏松維生素D與骨質疏松

對BMD有益活性維生素D能預防椎體骨折可能預防非椎體骨折促進鈣吸收增強肌力和平衡功能，預防跌倒骨質疏松藥物治療藥物治療適應癥：已有骨質疏松癥（T=<-2.5）已發(fā)生脆性骨折已有骨量減少（－2.5<T=<-1）并伴有骨質疏松癥危險因素者防治骨質疏松藥物基礎補充劑抑制骨吸收藥物促進骨形成藥物其它藥物(復合機制)鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等治療選擇:

臨床決策依據(jù)證據(jù)的強度（有效性）風險和副反應額外受益（骨以外的益處）患者的意愿和需求骨質疏松藥物治療藥物骨的作用骨以外的作用增加BMD預防椎體骨折預防非椎體骨折益處風險雌激素√√√絕經(jīng)癥狀乳腺癌，血栓，出血降鈣素√√NS有效止痛雷洛昔芬√√NS乳腺癌血栓，潮熱雙磷酸鹽√√√上消化道刺激鍶鹽√√√PTH√√√長期用風險

50

55

60

65

70

75

80

85 雷洛昔芬歲HT

雙膦酸鹽Seeman&Eisman,MJAVol18015March2004,p298-303絕經(jīng)后婦女骨質疏松的治療策略

基礎措施:健康生活方式,充足鈣和維生素攝入,預防跌倒

阿侖膦酸鈉（福善美）有效抑制破骨細胞活性、降低骨轉換。大樣本的隨機雙盲對照臨床試驗研究證據(jù)表明阿侖膦酸鈉（福善美）明顯提高腰椎和髖部骨密度，顯著降低椎體及髖部等部位骨折發(fā)生的危險福善美是骨質疏松治療方案中首個且唯一具有十年臨床使用研究資料的藥物劑型10毫克/片qd;

70毫克/片qw骨質疏松治療阿侖膦酸鈉的作用機制福善美選擇性地結合在骨吸收的活躍部位，抑制破骨細胞的活性，從而減少骨量被吸收。當平均新形成的骨量超過被吸收的骨量時.....福善美治療使骨量獲得持續(xù)的凈增加，使骨量趨于恢復正常.阿侖膦酸鈉－減少骨折的效果非常卓越

治療絕經(jīng)后女性骨質疏松癥與基線時的婦女比較（無論有無骨折）18個月時髖部骨折危險性降低63%

(p=0.014vs.安慰劑)12個月時臨床椎骨骨折危險性降低59%

(p=0.03vs.安慰劑)與基線時的婦女比較（已有骨折）3年時多發(fā)性椎骨骨折危險性降低90%

(p<0.001vs.安慰劑)對FIT試驗中3658名55-80歲的用阿侖膦酸鈉10mg/天或安慰劑進行治療的絕經(jīng)婦女進行抗骨折療效評估(匯總數(shù)據(jù))摘自BlackDMetalJClinEndocrinolMetab2000;85(11):4118–4124;YatesAJ,RodanGADDT1998;3(2):69–78.骨折干預試驗(FIT)男性骨質疏松癥

比您所預想的更為普遍，更為嚴重三分之一的髖部骨折發(fā)生在男性165歲以后男性的骨折發(fā)生率顯著增加2只有41%的男性在髖部骨折后可完全恢復活動能力3髖部骨折隨訪發(fā)現(xiàn)男性的死亡率是女性的兩倍4,5(31%vs

女性17%)4療效監(jiān)測臨床癥狀骨密度變化骨轉換指標骨折骨轉換指標與臨床決策骨形成指標血清堿性磷酸酶（ALP)骨鈣素(OC)骨源性堿性磷酸酶(BALP)I型前膠原C端肽(PICP)