直腸脫垂患者治療課件

直腸脫垂

直腸脫垂是一種不常見的臨床征象，但早在古代就被人們所認識，公元前1500年的Ebers莎草紙文獻中就有所描述。常發(fā)生于幼年期、老年期、久病體弱和身體瘦高者，而女性因骨盆下口較大及多次分娩等因素，發(fā)病率高于男性。直腸脫垂是一種不常見的臨床征象，但早在古代就被根據(jù)脫垂程度分為直腸部分脫垂和直腸完全脫垂兩種。

①直腸部分脫垂（不完全脫垂）：是由于直腸粘膜與肌層分離后，直腸下端黏膜脫出肛門外，稱直腸部分脫垂，又稱直腸黏膜脫垂。脫出長度2~3cm，一般不超過7cm。黏膜皺襞呈放射狀，脫垂部分為兩層黏膜組成。脫垂部分與肛門之間無環(huán)狀凹溝。

②直腸完全脫垂：為直腸的全層脫出，嚴重者直腸、肛管均翻出肛門外。脫出度常在10cm左右，少數(shù)可達20cm。呈寶塔形，黏膜皺襞呈環(huán)狀排列，脫垂部為兩層折疊的全層腸壁組成。觸之較厚，兩層腸壁間為腹膜間隙，肛管未脫垂者，脫垂直腸與肛門之間有環(huán)狀凹溝，伴有肛管脫垂的嚴重脫垂者，環(huán)狀凹溝部分消失或完全消失。根據(jù)脫垂程度分為直腸部分脫垂和直腸完全脫垂兩種。發(fā)病原因

直腸脫垂的確切病因并不完全明了，一些因素顯示它與人體發(fā)育、不良習慣等有關。

引起直腸脫垂因素有：

①解剖因素：小兒骶骨彎曲度較正常淺，直腸呈垂直狀，當腹內壓增高時直腸失去骶骨的支持，易于脫垂。

②盆底組織軟弱：老年人肌肉松弛，女性生育過多和分娩時會陰撕裂，幼兒發(fā)育不全均致肛提肌及盆底筋膜發(fā)育不全、萎縮，不能支持直腸于正常位置。

③長期腹內壓增加：如長期便秘、慢性腹瀉、慢性咳嗽等因素，均可致直腸脫垂。發(fā)病原因

直腸脫垂的確切病因并不完全明了，一些因素顯示它發(fā)病學說目前認為直腸脫垂的發(fā)生有兩種學說：

①滑動性疝學說：認為直腸脫垂是直腸盆腔陷凹腹膜的滑動性疝，在腹腔內臟的壓迫下，盆腔陷凹的腹膜皺襞逐漸下垂，將覆蓋于腹膜部分的直腸前壁壓于直腸壺腹內，最后經(jīng)肛門脫出；

②腸套疊學說：正常時直腸上端固定于骶骨岬附近，由于慢性咳嗽、便秘等引起腹內壓增加，使此固定點受傷，故易在乙狀結腸直腸交界處發(fā)生腸套疊。也有人認為以上兩種學說是一回事，只不過是程度的不同，滑動性疝也是一種腸套疊，只是沒有影響到整圈腸壁。而后者是全層環(huán)形套疊。發(fā)病學說目前認為直腸脫垂的發(fā)生有兩種學說：臨床表現(xiàn)

本病發(fā)展緩慢，早期有肛門下墜感或里急后重。最常見的主訴是直腸脫垂本身，四分之三的病人的主訴是肛門凸出腫物。初始腫物可自行還納，隨著病情發(fā)展需用手還納，甚至咳嗽、噴嚏、舉重物的增加腹壓時也可脫出。未能及時復位這，可發(fā)生水腫、嵌頓或絞窄，疼痛劇烈，脫出的黏膜可出現(xiàn)潰瘍出血。排便調節(jié)的問題和失禁也是常見的主訴。約20%～35%的直腸脫垂患者存在尿失禁，有15%～30%存在明顯陰道穹隆脫垂，這些癥狀需要同時評估，因為這可能需要多學科協(xié)同治療直腸反復脫出，可致肛門括約肌松弛，常有分泌物流出污染內褲，肛周皮膚出現(xiàn)潮濕、瘙癢、皮膚增厚。臨床表現(xiàn)

本病發(fā)展緩慢，早期有肛門下墜感或里急后重。最常輔助檢查

最佳診斷方法是讓患者蹲位作排便動作使直腸脫出后觀察。根據(jù)脫出度，黏膜皺襞呈放射狀或環(huán)狀排列情況來進行診斷。目前國內較少使用輔助檢查，國外常采用乙狀結腸鏡和排糞造影對早期直腸脫垂進行診斷，結腸鏡檢、鋇灌腸和尿流動力學測定等可選擇性使用，不僅有助于確診直腸脫垂，也可發(fā)現(xiàn)其他病理改變輔助檢查

最佳診斷方法是讓患者蹲位作排便動作使直腸鑒別診斷

⑴環(huán)形痔：病史不同，該病容易出血，脫出物短，呈梅花瓣狀，暗紅色，痔塊之間出現(xiàn)凹陷的正常黏膜。直腸指診，肛管括約肌不松弛，收縮正常，而直腸脫垂括約肌松弛，這是鑒別的一個要點。

⑵直腸息肉脫出：帶蒂息肉可脫出肛門外，呈球形或分葉狀，多有糜爛、出血。但觸之呈實質感，質中等。直腸指診可捫及息肉及其蒂，直腸腔正常，而直腸脫垂的腸腔在脫垂頂端的中心部位。鑒別診斷疾病治療

⑴一般治療：去除病因，如治療便秘，慢性咳嗽及前列腺肥大等，每日行提肛鍛煉數(shù)百次，增強括約肌功能，防止脫垂。并養(yǎng)成良好的大便習慣，縮短排便時間，脫垂后立即復位，防止水腫，嵌頓。疾病治療

⑴一般治療：去除病因，如治療便秘，慢⑵膠布貼合法：適用于幼兒早期直腸脫垂，將脫垂直腸復位，如脫出時間較長，有充血、水腫者，取俯臥位或側臥位復位脫垂。復位后立即做直腸指診，將脫垂腸管推到括約肌上方，然后用紗布卷堵住肛門，再將兩臀部靠攏，用膠布固定。暫時堵住肛門，短期內防止因小孩啼哭或腹壓增加時再脫出。⑵膠布貼合法：適用于幼兒早期直腸脫垂，將⑶硬化劑注射療法：適用于病程較長的兒童及用膠布粘合法無效者，以及成人輕度直腸脫垂。用骶管麻醉或局麻，兒童可用全麻。常用的有骨盆直腸間隙注射法和黏膜注射法。前者目的是使直腸和周圍組織黏連固定，后者是使黏膜與直腸肌層黏連固定。⑶硬化劑注射療法：適用于病程較長的兒童及⑷手術療法

：適用于非手術治療失敗或成人完全性直腸脫垂。常用的手術有經(jīng)腹的如Goldberg手術（即直腸縫合固定加乙狀結腸部分切除吻合術）、Orr手術（直腸骶骨懸吊術）、Ivalon海綿植入術、Nigro手術（適用于盆地缺損較大，直腸角完全消失的完全性直腸脫垂）和直腸前壁折疊術；經(jīng)會陰的如Altemeir手術，適用于年老體弱，不能耐受經(jīng)腹手術的患者。經(jīng)會陰手術的圍手術期并發(fā)癥和疼痛較少，住院時間較短；但是復發(fā)率是經(jīng)腹手術的4倍，且直腸切除后功能較差，這些因素在一定程度上影響了經(jīng)會陰術式的選用。肛門環(huán)縮術，適用于年老、體弱不能耐受較大手術者，或作為輔助治療。近年來隨著腹腔鏡手術技術的發(fā)展，也開展了經(jīng)腹腔鏡手術治療直腸脫垂，適用于直腸脫垂行懸吊術者，并且無嚴重心肺功能障礙，無人工氣腹及全麻的禁忌癥。操作與直腸懸吊術相同，但患者痛苦小，術后恢復快，并發(fā)癥少。近年也有使用PPH吻合器治療的，但遠期療效仍不能明確。⑷手術療法

：適用于非手術治療失敗或成人完全性直腸脫垂。飲食注意

直腸脫垂患者飲食宜清淡，容易消化，少渣滓，以免排糞次數(shù)增多。有習慣性便秘或排糞不暢的病人，平時要多食含纖維素多的蔬菜、水果，保持糞便柔軟，排便時不要太用力或蹲廁過久。成人大便時，姿勢宜斜臥，不宜直立，注意調理飲食，避免便秘或腹瀉，以防直腸脫垂?；颊卟灰顺源碳ば允澄铮缋庇?、芥末、辣椒等，不宜過食油膩，不宜食用帶魚、螃蟹等發(fā)物。飲食注意疾病預防

直腸脫垂患者要堅持作體育鍛煉和強壯腹部肌肉鍛煉，以改善人體氣血虧虛及中氣不足的狀況，這對于鞏固療效和預防直腸脫垂具有很重要的現(xiàn)實意義。具體預防措施有：積極除去各種誘發(fā)因素，如咳嗽、久坐久站，腹瀉、長期咳嗽、腸炎等疾病，嬰幼兒尤要注意；平時要注意增加營養(yǎng)，生活規(guī)律化，切勿長時間地蹲坐便盆，養(yǎng)成定時排便的習慣，防止大便干燥，便后和睡前可以用熱水坐浴，刺激肛門括約肌的收縮，對預防直腸脫垂有積極作用；有習慣性便秘或排便困難的患者，除了要多食含纖維素的食物外，排便時不要用力過猛；婦女分娩和產后要充分休息，以保護肛門括約肌的正常功能。如有子宮下垂和內臟下垂者應及時治療；經(jīng)常做肛門體操，促進提肛肌群運動，有增強肛門括約肌功能的效果，對預防本病有一定作用。提肛門運動：靜坐，放松，將臀部及大腿用力夾緊，合上雙眼，配合吸氣時，向上收提肛門，提肛門后稍閉一下氣，然后配合呼氣時，全身放松。每次練90下。一日三次，放在便后和睡前進行一次。疾病預防

直腸脫垂患者要堅持作體育鍛煉本病的早期癥狀不明顯，國內缺少相應的早期診斷手段，主要在于患者根據(jù)自身的癥狀早發(fā)現(xiàn)、及時就醫(yī)。幼兒的直腸脫垂經(jīng)適當治療可以自愈，家長切不可因不重視延誤治療。因為隨著病情發(fā)展，肛周括約肌的破壞是逐漸加重的，一旦這種破壞達到一定程度，就是不可逆的。這時即使就診治療預后也不好，易復發(fā)。治療本病的同時必須治療原發(fā)病，去除病因，否則是本末倒置，事倍功半。年老體弱者預后較差，對治療的耐受性差，應采取綜合治療多種方式并用，以提高療效。手術雖然療效確定，但有一定風險，必須在有充分適應證并沒有手術禁忌癥，才能夠實施。本病的早期癥狀不明顯，國內缺少相應的早期診斷手段，主要在于患

直腸脫垂

直腸脫垂是一種不常見的臨床征象，但早在古代就被人們所認識，公元前1500年的Ebers莎草紙文獻中就有所描述。常發(fā)生于幼年期、老年期、久病體弱和身體瘦高者，而女性因骨盆下口較大及多次分娩等因素，發(fā)病率高于男性。直腸脫垂是一種不常見的臨床征象，但早在古代就被根據(jù)脫垂程度分為直腸部分脫垂和直腸完全脫垂兩種。

①直腸部分脫垂（不完全脫垂）：是由于直腸粘膜與肌層分離后，直腸下端黏膜脫出肛門外，稱直腸部分脫垂，又稱直腸黏膜脫垂。脫出長度2~3cm，一般不超過7cm。黏膜皺襞呈放射狀，脫垂部分為兩層黏膜組成。脫垂部分與肛門之間無環(huán)狀凹溝。

②直腸完全脫垂：為直腸的全層脫出，嚴重者直腸、肛管均翻出肛門外。脫出度常在10cm左右，少數(shù)可達20cm。呈寶塔形，黏膜皺襞呈環(huán)狀排列，脫垂部為兩層折疊的全層腸壁組成。觸之較厚，兩層腸壁間為腹膜間隙，肛管未脫垂者，脫垂直腸與肛門之間有環(huán)狀凹溝，伴有肛管脫垂的嚴重脫垂者，環(huán)狀凹溝部分消失或完全消失。根據(jù)脫垂程度分為直腸部分脫垂和直腸完全脫垂兩種。發(fā)病原因

直腸脫垂的確切病因并不完全明了，一些因素顯示它與人體發(fā)育、不良習慣等有關。

引起直腸脫垂因素有：

①解剖因素：小兒骶骨彎曲度較正常淺，直腸呈垂直狀，當腹內壓增高時直腸失去骶骨的支持，易于脫垂。

②盆底組織軟弱：老年人肌肉松弛，女性生育過多和分娩時會陰撕裂，幼兒發(fā)育不全均致肛提肌及盆底筋膜發(fā)育不全、萎縮，不能支持直腸于正常位置。

③長期腹內壓增加：如長期便秘、慢性腹瀉、慢性咳嗽等因素，均可致直腸脫垂。發(fā)病原因

直腸脫垂的確切病因并不完全明了，一些因素顯示它發(fā)病學說目前認為直腸脫垂的發(fā)生有兩種學說：

①滑動性疝學說：認為直腸脫垂是直腸盆腔陷凹腹膜的滑動性疝，在腹腔內臟的壓迫下，盆腔陷凹的腹膜皺襞逐漸下垂，將覆蓋于腹膜部分的直腸前壁壓于直腸壺腹內，最后經(jīng)肛門脫出；

②腸套疊學說：正常時直腸上端固定于骶骨岬附近，由于慢性咳嗽、便秘等引起腹內壓增加，使此固定點受傷，故易在乙狀結腸直腸交界處發(fā)生腸套疊。也有人認為以上兩種學說是一回事，只不過是程度的不同，滑動性疝也是一種腸套疊，只是沒有影響到整圈腸壁。而后者是全層環(huán)形套疊。發(fā)病學說目前認為直腸脫垂的發(fā)生有兩種學說：臨床表現(xiàn)

本病發(fā)展緩慢，早期有肛門下墜感或里急后重。最常見的主訴是直腸脫垂本身，四分之三的病人的主訴是肛門凸出腫物。初始腫物可自行還納，隨著病情發(fā)展需用手還納，甚至咳嗽、噴嚏、舉重物的增加腹壓時也可脫出。未能及時復位這，可發(fā)生水腫、嵌頓或絞窄，疼痛劇烈，脫出的黏膜可出現(xiàn)潰瘍出血。排便調節(jié)的問題和失禁也是常見的主訴。約20%～35%的直腸脫垂患者存在尿失禁，有15%～30%存在明顯陰道穹隆脫垂，這些癥狀需要同時評估，因為這可能需要多學科協(xié)同治療直腸反復脫出，可致肛門括約肌松弛，常有分泌物流出污染內褲，肛周皮膚出現(xiàn)潮濕、瘙癢、皮膚增厚。臨床表現(xiàn)

本病發(fā)展緩慢，早期有肛門下墜感或里急后重。最常輔助檢查

最佳診斷方法是讓患者蹲位作排便動作使直腸脫出后觀察。根據(jù)脫出度，黏膜皺襞呈放射狀或環(huán)狀排列情況來進行診斷。目前國內較少使用輔助檢查，國外常采用乙狀結腸鏡和排糞造影對早期直腸脫垂進行診斷，結腸鏡檢、鋇灌腸和尿流動力學測定等可選擇性使用，不僅有助于確診直腸脫垂，也可發(fā)現(xiàn)其他病理改變輔助檢查

最佳診斷方法是讓患者蹲位作排便動作使直腸鑒別診斷

⑴環(huán)形痔：病史不同，該病容易出血，脫出物短，呈梅花瓣狀，暗紅色，痔塊之間出現(xiàn)凹陷的正常黏膜。直腸指診，肛管括約肌不松弛，收縮正常，而直腸脫垂括約肌松弛，這是鑒別的一個要點。

⑵直腸息肉脫出：帶蒂息肉可脫出肛門外，呈球形或分葉狀，多有糜爛、出血。但觸之呈實質感，質中等。直腸指診可捫及息肉及其蒂，直腸腔正常，而直腸脫垂的腸腔在脫垂頂端的中心部位。鑒別診斷疾病治療

⑴一般治療：去除病因，如治療便秘，慢性咳嗽及前列腺肥大等，每日行提肛鍛煉數(shù)百次，增強括約肌功能，防止脫垂。并養(yǎng)成良好的大便習慣，縮短排便時間，脫垂后立即復位，防止水腫，嵌頓。疾病治療

⑴一般治療：去除病因，如治療便秘，慢⑵膠布貼合法：適用于幼兒早期直腸脫垂，將脫垂直腸復位，如脫出時間較長，有充血、水腫者，取俯臥位或側臥位復位脫垂。復位后立即做直腸指診，將脫垂腸管推到括約肌上方，然后用紗布卷堵住肛門，再將兩臀部靠攏，用膠布固定。暫時堵住肛門，短期內防止因小孩啼哭或腹壓增加時再脫出。⑵膠布貼合法：適用于幼兒早期直腸脫垂，將⑶硬化劑注射療法：適用于病程較長的兒童及用膠布粘合法無效者，以及成人輕度直腸脫垂。用骶管麻醉或局麻，兒童可用全麻。常用的有骨盆直腸間隙注射法和黏膜注射法。前者目的是使直腸和周圍組織黏連固定，后者是使黏膜與直腸肌層黏連固定。⑶硬化劑注射療法：適用于病程較長的兒童及⑷手術療法

：適用于非手術治療失敗或成人完全性直腸脫垂。常用的手術有經(jīng)腹的如Goldberg手術（即直腸縫合固定加乙狀結腸部分切除吻合術）、Orr手術（直腸骶骨懸吊術）、Ivalon海綿植入術、Nigro手術（適用于盆地缺損較大，直腸角完全消失的完全性直腸脫垂）和直腸前壁折疊術；經(jīng)會陰的如Altemeir手術，適用于年老體弱，不能耐受經(jīng)腹手術的患者。經(jīng)會陰手術的圍手術期并發(fā)癥和疼痛較少，住院時間較短；但是復發(fā)率是經(jīng)腹手術的4倍，且直腸切除后功能較差，這些因素在一定程度上影響了經(jīng)會陰術式的選用。肛門環(huán)縮術，適用于年老、體弱不能耐受較大手術者，或作為輔助治療。近年來隨著腹腔鏡手術技術的發(fā)展，也開展了經(jīng)腹腔鏡手術治療直腸脫垂，適用于直腸脫垂行懸吊術者，并且無嚴重心肺功能障礙，無人工氣腹及全麻的禁忌癥。操作與直腸懸吊術相同，但患者痛苦小，術后恢復快，并發(fā)癥少。近年也有使用PPH吻合器治療的，但遠期療效仍不能明確。⑷手術療法

：適用于非手術治療失敗或成人完全性直腸脫垂。飲食注意

直腸脫垂患者飲食宜清淡，容易消化，少渣滓，以免排糞次數(shù)增多。有習慣性便秘或排糞不暢的病人，平時要多食含纖維素多的蔬菜、水果，保持糞便柔軟，排便時不要太用力或蹲廁過久。成人大便時，姿勢宜斜臥，不宜直立，注意調理飲食，避免便秘或腹瀉，以防直腸脫垂。患者不宜吃刺激性食物，如辣油、芥末、辣椒等，不宜過食油膩，不宜食用帶魚、螃蟹等發(fā)物。飲食注意疾病預防

直腸