急診抗心律失常藥物應(yīng)用策略課件

急診科

快速心律失常

藥物治療策略(3)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科急診科

快速心律失常

藥物治療策略(3)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)房顫處理流程---2010ESC指南房顫處理流程---2010ESC指南2010ESC房顫指南

對(duì)藥物治療的觀念變化強(qiáng)調(diào)了房顫處理的整體觀念抗凝治療受到了前所未有的重視，定位為改善預(yù)后的措施，口服抗凝藥物地位提高，抗血小板地位下降節(jié)律或室率控制的主要目的是減輕房顫相關(guān)癥狀急性期的治療，傳統(tǒng)老藥胺碘酮地位穩(wěn)定長(zhǎng)期治療中，藥物的安全性重于療效，決奈達(dá)隆受到了推崇2010ESC房顫指南

對(duì)藥物治療的觀念變化強(qiáng)調(diào)了房顫處理急性房顫治療策略選擇

2010ESC指南急性期治療：

1.防止血栓-栓塞事件

2.迅速改善心臟的功能

根據(jù)癥狀確定室率或節(jié)律控制

1.轉(zhuǎn)復(fù)節(jié)律（對(duì)于癥狀比較嚴(yán)重的患者）

2.緊急控制心室率（對(duì)于大多數(shù)患者）急性房顫治療策略選擇

2010ESC指南急性期治療：2010ESC指南

房顫癥狀——EHRA分級(jí)I級(jí)：無(wú)癥狀I(lǐng)I級(jí)：輕度癥狀，日常活動(dòng)不受影響III級(jí)：嚴(yán)重癥狀；日?；顒?dòng)受限IV級(jí)：“致殘癥狀”；不能進(jìn)行日?；顒?dòng)2010ESC指南

房顫癥狀——EHRA分級(jí)I級(jí)：無(wú)癥狀室率控制仍為優(yōu)選策略選擇，

主要原因是缺少有效節(jié)律控制的方法節(jié)律控制心室率控制節(jié)律控制失敗仍有癥狀永久房顫陣發(fā)房顫持續(xù)房顫持久房顫室率控制仍為優(yōu)選策略選擇，

主要原因是缺少有效節(jié)律控制的方法藥物維持竇律的原則1、主要目的是減輕房顫相關(guān)癥狀2、抗心律失常藥物維持竇律的效果不高3、在臨床上AAD治療效果也只體現(xiàn)在減少房顫的發(fā)作而非消除4、如果一種AAD無(wú)效可以選用另一種AAD5、藥物的致心律失常作用或心外副作用較常見(jiàn)6、選擇AAD要主要考慮其安全性而非療效藥物維持竇律的原則1、主要目的是減輕房顫相關(guān)癥狀胺碘酮用于房顫藥物復(fù)律

----------------------推薦級(jí)別提高靜脈胺碘酮推薦用于器質(zhì)性心臟病患者新發(fā)房顫的治療（IA）電復(fù)律前應(yīng)用胺碘酮，可增加復(fù)律的成功率，并減少房顫復(fù)發(fā)（IIaB）胺碘酮用于房顫藥物復(fù)律

------------------胺碘酮與IC類(lèi)藥物轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)比較胺碘酮與安慰劑和Ic類(lèi)藥物比較轉(zhuǎn)復(fù)房顫－Meta分析胺碘酮急癥轉(zhuǎn)復(fù)率在6-8h及24h優(yōu)于安慰劑急性轉(zhuǎn)律，與IC類(lèi)藥物(氟卡尼、普羅帕酮)比較： －急性轉(zhuǎn)復(fù)率相似 －早期轉(zhuǎn)復(fù)率(1h內(nèi)、8h內(nèi))，IC類(lèi)藥物高于胺碘酮 －24h的轉(zhuǎn)復(fù)率胺碘酮與IC類(lèi)藥物相似，有略?xún)?yōu)趨勢(shì)JAmCollCardiol2003:41:255-62－6項(xiàng)與安慰劑對(duì)照的研究（595例患者） －7項(xiàng)與Ic對(duì)照研究（579例患者）胺碘酮與IC類(lèi)藥物轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)比較胺碘酮與安慰劑和Ic類(lèi)藥物應(yīng)用靜脈胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的研究大多數(shù)轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間6-8h成功轉(zhuǎn)復(fù)的預(yù)測(cè)因素為房顫持續(xù)時(shí)間短、左房不大、大劑量胺碘酮胺碘酮復(fù)律效果并不優(yōu)于其它抗心律失常藥物，但可相對(duì)安全用于器質(zhì)性心臟病患者IntJCardiol.2003Jun;89(2-3):239-48應(yīng)用靜脈胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的研究大多數(shù)轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間6-8h心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)評(píng)價(jià)

?血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定

?是否有心功能受損

?有否預(yù)激綜合征

?房顫/房撲是否在48小時(shí)內(nèi)治療目的

!控制心室率是基本措施

!轉(zhuǎn)復(fù)竇律是選擇性措施

!抗凝治療是必要措施心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)評(píng)價(jià)問(wèn)題如何選擇藥物控制房顫患者心室率？A.靜脈使用胺碘酮B.靜脈使用西地蘭C.靜脈使用地爾硫卓(合貝爽)D.靜脈使用β受體阻滯劑E.其它問(wèn)題如何選擇藥物控制房顫患者心室率？2010ESC房顫指南---心室率控制Β受體阻滯劑非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑洋地黃類(lèi)胺碘酮如果合并預(yù)激，Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥物或胺碘酮如果合并預(yù)激，Β受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑、地高辛、ATP等為禁忌2010ESC房顫指南---心室率控制Β受體阻滯劑洋地黃類(lèi)如急性心室率的控制急性期室率控制目標(biāo)80-100bpm急性心室率的控制急性期室率控制目標(biāo)洋地黃制劑控制室率起效時(shí)間>60min，達(dá)峰時(shí)間6h對(duì)陣發(fā)性房顫心室率控制作用有限，控制運(yùn)動(dòng)狀態(tài)心室率效果不好不作為快速房顫控制室率的一線(xiàn)藥物僅用于心衰或左室功能不全以及活動(dòng)很少、沒(méi)必要控制活動(dòng)時(shí)心室率的患者洋地黃制劑控制室率起效時(shí)間>60min，達(dá)峰時(shí)間6h胺碘酮控制室率

-2010ESC房顫指南靜脈胺碘酮控制室率與地爾硫卓一樣有效，但低血壓的發(fā)生率前者較少常用方法：靜脈負(fù)荷5mg/kg，1小時(shí)給入，靜脈維持50mg/h室率控制通常需要1小時(shí)左右在心衰、AMI伴房顫的急性期室率控制中可首選胺碘酮控制室率

-2010ESC房顫指南靜脈胺碘酮控制室率與2010房顫指南-轉(zhuǎn)律血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定？電復(fù)律結(jié)構(gòu)性心臟病？Iv胺碘酮2010房顫指南-轉(zhuǎn)律血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定？電復(fù)律結(jié)構(gòu)性心臟??？心臟復(fù)律的藥物應(yīng)用心臟復(fù)律的藥物應(yīng)用心臟復(fù)律的藥物應(yīng)用

不同藥物轉(zhuǎn)復(fù)作用的比較幾項(xiàng)研究比較氟卡胺與普羅帕酮，只有一項(xiàng)研究顯示氟卡胺轉(zhuǎn)復(fù)效果好于普羅帕酮（90%vs64%)一項(xiàng)研究伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)率71%、普羅帕酮49%，但伊布利特組10%患者出現(xiàn)非持續(xù)性室速藥物轉(zhuǎn)復(fù)率間比較的研究尚不足以得出孰優(yōu)孰劣的結(jié)論，藥物的選擇依賴(lài)于禁忌癥、副作用、藥物成本等心臟復(fù)律的藥物應(yīng)用

不同藥物轉(zhuǎn)復(fù)作用的比較幾項(xiàng)研究比較氟卡胺2011AHA/HRS房顫處理指南

推薦寬松心率控制

對(duì)于左心室功能穩(wěn)定（左室射血分?jǐn)?shù)>40%）的持續(xù)性房顫患者，與目標(biāo)靜息心率<110次/分的寬松治療策略相比，目標(biāo)靜息心率<80次/分或6分鐘步行試驗(yàn)中心率<110次/分的嚴(yán)格心率控制策略無(wú)益（Ⅲ，B）。2011AHA/HRS房顫處理指南

推薦寬松心率控制2011AHA/HRS房顫處理指南

決奈達(dá)隆預(yù)防房顫復(fù)發(fā)

對(duì)于陣發(fā)性房顫患者或持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)后的患者，決奈達(dá)隆可降低心血管事件導(dǎo)致的住院率（Ⅱa，B）。決奈達(dá)隆禁用于NYHAⅣ級(jí)心衰患者或既往4周內(nèi)失代償性心衰急性發(fā)作的患者，尤其在患者伴左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低（LVEF≤35%）時(shí)更不應(yīng)使用（Ⅲ，B）。指南編寫(xiě)組主席、美國(guó)威斯康星心臟病醫(yī)院LSamuelWann教授認(rèn)為，“決奈達(dá)隆被證實(shí)比胺碘酮更安全，但在處理房顫上療效稍遜一籌?！?/p>

2011AHA/HRS房顫處理指南

決奈達(dá)隆預(yù)防房顫復(fù)2011AHA/HRS房顫處理指南

經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)

專(zhuān)家組對(duì)2006年版指南中的某些建議進(jìn)行了修改：對(duì)于癥狀明顯、應(yīng)用抗心律失常藥物無(wú)效、左房正?；蜉p度擴(kuò)大、LVEF正?；蜉p度降低且無(wú)嚴(yán)重肺病的陣發(fā)性房顫患者，經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)在維持竇性心律上是有用的（由Ⅱa，C改為Ⅰ，A）。此外，對(duì)于癥狀性持續(xù)性房顫患者，消融術(shù)治療合理（Ⅱa，A）；在左房明顯擴(kuò)大或LVEF顯著降低的癥狀性陣發(fā)性房顫患者，消融術(shù)治療可能合理（Ⅱb，A）。2011AHA/HRS房顫處理指南

經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)專(zhuān)家2011AHA/HRS房顫處理指南

聯(lián)合抗栓治療

在回顧ACTIVE-W研究和ACTIVE-A研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，新指南首次對(duì)房顫患者的抗凝和抗血小板聯(lián)合治療作出了建議。專(zhuān)家組認(rèn)為，對(duì)于因個(gè)人意愿或醫(yī)生評(píng)估不適合口服華法林治療的房顫患者，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療可降低腦卒中等主要血管事件風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb，B）。盡管氯吡格雷、阿司匹林和華法林三重聯(lián)合治療被推薦用于合并2個(gè)以上其他疾?。ɡ?，植入機(jī)械人工瓣膜或藥物洗脫支架）的房顫患者，但該方案可導(dǎo)致出血并發(fā)癥，甚至威脅生命。

2011AHA/HRS房顫處理指南

聯(lián)合抗栓治療在回維持竇律的選擇

2011AHA/HRS房顫指南維持竇律的選擇2011AHA/HRS房顫指南總結(jié)急性期藥物治療仍然重要，但電轉(zhuǎn)復(fù)也是重要手段多形性VT時(shí)應(yīng)注意和TdP鑒別，尤應(yīng)警惕院內(nèi)獲得性長(zhǎng)QT伴T(mén)dP胺碘酮仍然是急性期主要用藥，但應(yīng)用劑量仍需因人而異、因病而異受體阻滯劑終止快速性心律失常作用有限，但是唯一公認(rèn)降低遠(yuǎn)期死亡率的藥物，是重要的基礎(chǔ)用藥房顫室率控制受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑可用，重癥患者可考慮洋地黃及胺碘酮藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫有效率相似。胺碘酮可安全用于有器質(zhì)性心臟病患者?？偨Y(jié)急性期藥物治療仍然重要，但電轉(zhuǎn)復(fù)也是重要手段Thankyou!Thankyou!急診科

快速心律失常

藥物治療策略(3)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科急診科

快速心律失常

藥物治療策略(3)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)房顫處理流程---2010ESC指南房顫處理流程---2010ESC指南2010ESC房顫指南

對(duì)藥物治療的觀念變化強(qiáng)調(diào)了房顫處理的整體觀念抗凝治療受到了前所未有的重視，定位為改善預(yù)后的措施，口服抗凝藥物地位提高，抗血小板地位下降節(jié)律或室率控制的主要目的是減輕房顫相關(guān)癥狀急性期的治療，傳統(tǒng)老藥胺碘酮地位穩(wěn)定長(zhǎng)期治療中，藥物的安全性重于療效，決奈達(dá)隆受到了推崇2010ESC房顫指南

對(duì)藥物治療的觀念變化強(qiáng)調(diào)了房顫處理急性房顫治療策略選擇

2010ESC指南急性期治療：

1.防止血栓-栓塞事件

2.迅速改善心臟的功能

根據(jù)癥狀確定室率或節(jié)律控制

1.轉(zhuǎn)復(fù)節(jié)律（對(duì)于癥狀比較嚴(yán)重的患者）

2.緊急控制心室率（對(duì)于大多數(shù)患者）急性房顫治療策略選擇

2010ESC指南急性期治療：2010ESC指南

房顫癥狀——EHRA分級(jí)I級(jí)：無(wú)癥狀I(lǐng)I級(jí)：輕度癥狀，日?；顒?dòng)不受影響III級(jí)：嚴(yán)重癥狀；日?；顒?dòng)受限IV級(jí)：“致殘癥狀”；不能進(jìn)行日?；顒?dòng)2010ESC指南

房顫癥狀——EHRA分級(jí)I級(jí)：無(wú)癥狀室率控制仍為優(yōu)選策略選擇，

主要原因是缺少有效節(jié)律控制的方法節(jié)律控制心室率控制節(jié)律控制失敗仍有癥狀永久房顫陣發(fā)房顫持續(xù)房顫持久房顫室率控制仍為優(yōu)選策略選擇，

主要原因是缺少有效節(jié)律控制的方法藥物維持竇律的原則1、主要目的是減輕房顫相關(guān)癥狀2、抗心律失常藥物維持竇律的效果不高3、在臨床上AAD治療效果也只體現(xiàn)在減少房顫的發(fā)作而非消除4、如果一種AAD無(wú)效可以選用另一種AAD5、藥物的致心律失常作用或心外副作用較常見(jiàn)6、選擇AAD要主要考慮其安全性而非療效藥物維持竇律的原則1、主要目的是減輕房顫相關(guān)癥狀胺碘酮用于房顫藥物復(fù)律

----------------------推薦級(jí)別提高靜脈胺碘酮推薦用于器質(zhì)性心臟病患者新發(fā)房顫的治療（IA）電復(fù)律前應(yīng)用胺碘酮，可增加復(fù)律的成功率，并減少房顫復(fù)發(fā)（IIaB）胺碘酮用于房顫藥物復(fù)律

------------------胺碘酮與IC類(lèi)藥物轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)比較胺碘酮與安慰劑和Ic類(lèi)藥物比較轉(zhuǎn)復(fù)房顫－Meta分析胺碘酮急癥轉(zhuǎn)復(fù)率在6-8h及24h優(yōu)于安慰劑急性轉(zhuǎn)律，與IC類(lèi)藥物(氟卡尼、普羅帕酮)比較： －急性轉(zhuǎn)復(fù)率相似 －早期轉(zhuǎn)復(fù)率(1h內(nèi)、8h內(nèi))，IC類(lèi)藥物高于胺碘酮 －24h的轉(zhuǎn)復(fù)率胺碘酮與IC類(lèi)藥物相似，有略?xún)?yōu)趨勢(shì)JAmCollCardiol2003:41:255-62－6項(xiàng)與安慰劑對(duì)照的研究（595例患者） －7項(xiàng)與Ic對(duì)照研究（579例患者）胺碘酮與IC類(lèi)藥物轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)比較胺碘酮與安慰劑和Ic類(lèi)藥物應(yīng)用靜脈胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的研究大多數(shù)轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間6-8h成功轉(zhuǎn)復(fù)的預(yù)測(cè)因素為房顫持續(xù)時(shí)間短、左房不大、大劑量胺碘酮胺碘酮復(fù)律效果并不優(yōu)于其它抗心律失常藥物，但可相對(duì)安全用于器質(zhì)性心臟病患者IntJCardiol.2003Jun;89(2-3):239-48應(yīng)用靜脈胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的研究大多數(shù)轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間6-8h心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)評(píng)價(jià)

?血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定

?是否有心功能受損

?有否預(yù)激綜合征

?房顫/房撲是否在48小時(shí)內(nèi)治療目的

!控制心室率是基本措施

!轉(zhuǎn)復(fù)竇律是選擇性措施

!抗凝治療是必要措施心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)評(píng)價(jià)問(wèn)題如何選擇藥物控制房顫患者心室率？A.靜脈使用胺碘酮B.靜脈使用西地蘭C.靜脈使用地爾硫卓(合貝爽)D.靜脈使用β受體阻滯劑E.其它問(wèn)題如何選擇藥物控制房顫患者心室率？2010ESC房顫指南---心室率控制Β受體阻滯劑非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑洋地黃類(lèi)胺碘酮如果合并預(yù)激，Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥物或胺碘酮如果合并預(yù)激，Β受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑、地高辛、ATP等為禁忌2010ESC房顫指南---心室率控制Β受體阻滯劑洋地黃類(lèi)如急性心室率的控制急性期室率控制目標(biāo)80-100bpm急性心室率的控制急性期室率控制目標(biāo)洋地黃制劑控制室率起效時(shí)間>60min，達(dá)峰時(shí)間6h對(duì)陣發(fā)性房顫心室率控制作用有限，控制運(yùn)動(dòng)狀態(tài)心室率效果不好不作為快速房顫控制室率的一線(xiàn)藥物僅用于心衰或左室功能不全以及活動(dòng)很少、沒(méi)必要控制活動(dòng)時(shí)心室率的患者洋地黃制劑控制室率起效時(shí)間>60min，達(dá)峰時(shí)間6h胺碘酮控制室率

-2010ESC房顫指南靜脈胺碘酮控制室率與地爾硫卓一樣有效，但低血壓的發(fā)生率前者較少常用方法：靜脈負(fù)荷5mg/kg，1小時(shí)給入，靜脈維持50mg/h室率控制通常需要1小時(shí)左右在心衰、AMI伴房顫的急性期室率控制中可首選胺碘酮控制室率

-2010ESC房顫指南靜脈胺碘酮控制室率與2010房顫指南-轉(zhuǎn)律血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定？電復(fù)律結(jié)構(gòu)性心臟??？Iv胺碘酮2010房顫指南-轉(zhuǎn)律血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定？電復(fù)律結(jié)構(gòu)性心臟?。啃呐K復(fù)律的藥物應(yīng)用心臟復(fù)律的藥物應(yīng)用心臟復(fù)律的藥物應(yīng)用

不同藥物轉(zhuǎn)復(fù)作用的比較幾項(xiàng)研究比較氟卡胺與普羅帕酮，只有一項(xiàng)研究顯示氟卡胺轉(zhuǎn)復(fù)效果好于普羅帕酮（90%vs64%)一項(xiàng)研究伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)率71%、普羅帕酮49%，但伊布利特組10%患者出現(xiàn)非持續(xù)性室速藥物轉(zhuǎn)復(fù)率間比較的研究尚不足以得出孰優(yōu)孰劣的結(jié)論，藥物的選擇依賴(lài)于禁忌癥、副作用、藥物成本等心臟復(fù)律的藥物應(yīng)用

不同藥物轉(zhuǎn)復(fù)作用的比較幾項(xiàng)研究比較氟卡胺2011AHA/HRS房顫處理指南

推薦寬松心率控制

對(duì)于左心室功能穩(wěn)定（左室射血分?jǐn)?shù)>40%）的持續(xù)性房顫患者，與目標(biāo)靜息心率<110次/分的寬松治療策略相比，目標(biāo)靜息心率<80次/分或6分鐘步行試驗(yàn)中心率<110次/分的嚴(yán)格心率控制策略無(wú)益（Ⅲ，B）。2011AHA/HRS房顫處理指南

推薦寬松心率控制2011AHA/HRS房顫處理指南

決奈達(dá)隆預(yù)防房顫復(fù)發(fā)

對(duì)于陣發(fā)性房顫患者或持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)后的患者，決奈達(dá)隆可降低心血管事件導(dǎo)致的住院率（Ⅱa，B）。決奈達(dá)隆禁用于NYHAⅣ級(jí)心衰患者或既往4周內(nèi)失代償性心衰急性發(fā)作的患者，尤其在患者伴左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低（LVEF≤35%）時(shí)更不應(yīng)使用（Ⅲ，B）。指南編寫(xiě)組主席、美國(guó)威斯康星心臟病醫(yī)院LSamuelWann教授認(rèn)為，“決奈達(dá)隆被證實(shí)比胺碘酮更安全，但在處理房顫上療效稍遜一籌?！?/p>

2011AHA/HRS房顫處理指南

決奈達(dá)隆預(yù)防房顫復(fù)2011AHA/HRS房顫處理指南

經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)

專(zhuān)家組對(duì)2006年版指南中的某些建議進(jìn)行了修改：對(duì)于癥狀明顯、應(yīng)用抗心律失常藥物無(wú)效、左房正?；蜉p度擴(kuò)大、LVEF正?；蜉p度降低且無(wú)嚴(yán)重肺病的陣發(fā)性房