特發(fā)性血小板減少性紫癜的診斷與治療課件

特發(fā)性血小板減少性紫癜

(Idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP)特發(fā)性血小板減少性紫癜

(Idiopathicthromb12定義

特發(fā)性血小板減少性紫癜，是多機(jī)制參與的獲得性自身免疫性疾病。2007年ITP國際工作組將本病更名為原發(fā)免疫性血小板減少癥(immunethrombocytopenia，ITP)，成人發(fā)病率約為(5-10)/10萬人口，育齡期女性發(fā)病率高于同年齡段男性。臨床以皮膚黏膜出血為主，嚴(yán)重者可有內(nèi)臟出血，甚至顱內(nèi)出血，出血風(fēng)險(xiǎn)隨年齡而增加。部分患者僅有血小板減少，沒有出血癥狀。2定義特發(fā)性血小板減少性紫癜，是多機(jī)制參與的獲得性3病因和機(jī)制

病因一、感染二、免疫因素三、脾的作用四、其他遺傳因素、雌激素作用。

機(jī)制①體液和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞。②體液和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的巨核細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量異常，血小板生成不足。因此阻止血小板過度破壞和促血小板生成已成為ITP現(xiàn)代治療不可或缺的重要方面。3病因和機(jī)制機(jī)制4臨床表現(xiàn)

起病成人ITP一般起病隱匿出血傾向多數(shù)輕而局限，但易反復(fù)發(fā)生，部分患者僅有血小板少，無出血癥狀乏力是癥狀之一血栓形成傾向ITP不僅是一種出血性疾病，也是一種血栓前疾病其他長期月經(jīng)過多可出現(xiàn)失血性貧血

45實(shí)驗(yàn)室檢查（一)血小板：血小板計(jì)數(shù)減少出血時(shí)間延長血小板平均體積偏大56（二）骨髓像：骨髓巨核細(xì)胞數(shù)量增加或正常巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，幼稚巨核細(xì)胞數(shù)量增加有血小板形成的巨核細(xì)胞顯著減少（＜30%）紅系及粒系、單核系正常67慢性ITP骨髓像：有核細(xì)胞增生明顯活躍，巨核細(xì)胞增多（低倍鏡下）慢性ITP骨髓像：顆粒型巨核細(xì)胞明顯空泡變性7慢性ITP骨髓像：有核細(xì)胞增生明顯活躍，巨核細(xì)胞增多（低倍特發(fā)性血小板減少性紫癜的診斷與治療課件89

（三）血小板動(dòng)力學(xué)無明顯加速（四）血漿血小板生成素水平無明顯改變（五）其他可有程度不等的貧血，少數(shù)可發(fā)現(xiàn)自身免疫性溶血的證據(jù)（Evans綜合征）9

（三）血小板動(dòng)力學(xué)10診斷排除性診斷(一)至少2次化驗(yàn)血小板減少，血細(xì)胞形態(tài)無異常。(二)體檢脾臟一般不大。(三)骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙。

(四)排除繼發(fā)性血小板減少癥。1011分型與分期

1.新診斷的ITP指確診后3個(gè)月以內(nèi)的2.持續(xù)性ITP指確診后3-12個(gè)月血小板持續(xù)減少的3.慢性ITP指血小板減少持續(xù)超過12個(gè)月的4.重癥ITP指血小板＜10×10^9/L，且就診時(shí)存在需要治療的出血癥狀或常規(guī)治療中發(fā)生了新的出血癥狀，需用調(diào)整治療措施的5.難治性ITP滿足以下所有三個(gè)條件：脾切除無效或復(fù)發(fā)；仍需要治療以減低出血的危險(xiǎn)；除外了其他引起血小板減少癥的原因，已確診ITP。11分型與分期

1.新診斷的ITP指確診后3個(gè)月以內(nèi)的12

急性ITP

慢性ITP主要發(fā)病年齡

2~6歲 20~40歲性別差異 無 女：男4：1發(fā)病前感染史

常1~2周前 常無起病 急 緩嚴(yán)重出血 相對(duì)較多 相對(duì)較少血小板計(jì)數(shù) 常<20109/L

大多30~80109/L嗜酸細(xì)胞增多 較多見 罕見和淋巴細(xì)胞增多骨髓巨核細(xì)胞 正?；蛟龆? 正?；蛎黠@增多 不成熟型 產(chǎn)板的巨核減少病程 2~6周,最長6月 數(shù)月至數(shù)年自發(fā)緩解 80% 少，常反復(fù)發(fā)作12 13鑒別診斷繼發(fā)性血小板減少AA、MDS、AL、SLE、脾亢、藥物性免疫性血小板減少等過敏性紫癜13鑒別診斷繼發(fā)性血小板減少AA、MDS、AL、SL14治療原則一、下述的危險(xiǎn)因素增加出血風(fēng)險(xiǎn)：①隨著患者年齡增加和患病時(shí)間延長，出血風(fēng)險(xiǎn)加大；②血小板功能缺陷；③凝血因子缺陷；④未被控制的高血壓；⑤外科手術(shù)或外傷；⑥感染；⑦必須服用阿司匹林、非甾體類抗炎藥、華法林等抗凝藥物。二、若患者有出血癥狀，無論此時(shí)血小板減少程度如何，都應(yīng)該積極治療。在下列臨床過程中，血小板計(jì)數(shù)的參考值分別為：口腔科檢查：≥20×10^9／L；拔牙或補(bǔ)牙：≥30×10^9／L；小手術(shù)：≥50×10^9／L；大手術(shù)：≥80×10^9／L；自然分娩：≥50×10^9／L；剖腹產(chǎn)：≥80×10^9／L。14治療原則一、下述的危險(xiǎn)因素增加出血風(fēng)險(xiǎn)：①隨著患者年齡增15治療一、一般治療：休息，血小板：<20×109/L嚴(yán)格臥床二、觀察成人ITP患者PLT≥30×

10^9／L，無出血表現(xiàn)，且不從事增加患者出血危險(xiǎn)的工作或活動(dòng)，發(fā)生出血的危險(xiǎn)性比較小的患者，可予觀察和隨訪。

三、首次診斷ITP的一線治療1、糖皮質(zhì)激素

，首選（近期有效率80%）機(jī)制：①減少PAIg（自身抗體）生成及減輕抗原抗體反應(yīng) ②抑制單核-巨噬細(xì)胞系對(duì)血小板的破壞 ③改善毛細(xì)血管通透性 ④刺激骨髓造血及血小板向外周血釋放

15治療16用法：潑尼松1mg/(kg.d)，分次或頓服，待血小板升至正常后，1個(gè)月內(nèi)快速減至最小維持量血小板正常后減量5-10mg/d，無效者4周后停藥。2、靜脈輸注丙種球蛋白主要用于ITP急癥的處理；不能耐受糖皮質(zhì)激素或脾切除前準(zhǔn)備；合并妊娠或分娩前，常用劑量0.4g/kg.d×5天16用法：潑尼松1mg/(kg.17

四、ITP的二線治療1、脾切除適應(yīng)癥：正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療無效，3-6個(gè)月

潑尼松維持量每日>30mg

有激素禁忌癥

51Cr掃描脾區(qū)放射指數(shù)增高 禁忌癥：年齡小于2歲 妊娠期不能耐受手術(shù)

17四、ITP的二線治療182.藥物治療

抗CD20單克隆抗體：375mg/m2，靜注，每周一次，連用4周

血小板生成藥物：重組人血小板生成素

長春新堿：每次1mg，每周一次，4-6周一療程

環(huán)孢素A：250-500mg/d口服，3-6周一療程，維持量50-100mg/d持續(xù)半年以上其他：環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、達(dá)那唑等1819

五、急癥處理：

適用于：①血小板：<20×109/L者 ②出血嚴(yán)重廣泛者 ③疑有或已經(jīng)發(fā)生顱內(nèi)出血者 ④近期將實(shí)施手術(shù)或分娩者血小板懸液輸注靜脈丙種球蛋白：0.4g/kg，ivgtt，4-5日一療程

機(jī)制：Fc受體封閉，單核-吞噬細(xì)胞免疫干擾，免疫調(diào)節(jié)大劑量激素甲潑尼龍，1g/d，靜注3-5次一療程19 五、急癥處理： 20案例蘇某，女，22歲。發(fā)現(xiàn)顏面部散在出血點(diǎn)2天于2007年1月2日入院.患者于2天前偶發(fā)現(xiàn)顏面部散在出血點(diǎn),無頭暈、心慌，發(fā)熱，無鼻出血,無關(guān)節(jié)酸痛,未經(jīng)處理,急來我院就診,自發(fā)病以來飲食入眠可,大小便無明顯變化.既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史無異常。20案例蘇某，女，22歲。發(fā)現(xiàn)顏面部散在出血點(diǎn)2天于200721體格檢查：PE：T36.5℃，P90bpm，R20bpm，Bp14/8kPa（105/60mmHg），發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，顏面部散在針尖樣大小出血點(diǎn)，壓之不褪色，淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染。咽無充血,頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，心界不大，心率90次/分，律整，未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。四肢關(guān)節(jié)無紅腫，活動(dòng)無障礙，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。21體格檢查：PE：T36.5℃，P90bpm，R20bpm22實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC6.6×10^9/L。中性分葉核0.65，淋巴0.27，血小板3×10^9/L，Hb127g/L、RBC5.0×10^12/L。22實(shí)驗(yàn)室檢查23

1、本例臨床特點(diǎn)是什么，初步診斷什么??？診斷依據(jù)？2、要和哪些疾病鑒別？3、本病例的治療原則是什么？思考題23

1、本例臨床特點(diǎn)是什么，初步診斷什么病24

小結(jié)重點(diǎn)

ITP的臨床表現(xiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)熟悉

ITP的實(shí)驗(yàn)室檢查及治療

24小結(jié)重點(diǎn)25思考題:(1)簡述內(nèi)凝系統(tǒng)和外凝系統(tǒng)涉及的凝血因子各有哪些?(2)出血性疾病如何分類？(3)急慢性ITP的各有何臨床特點(diǎn)?25思考題:(1)簡述內(nèi)凝系統(tǒng)和外凝系統(tǒng)涉及的凝血因子各有26謝謝26謝謝特發(fā)性血小板減少性紫癜

(Idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP)特發(fā)性血小板減少性紫癜

(Idiopathicthromb2728定義

特發(fā)性血小板減少性紫癜，是多機(jī)制參與的獲得性自身免疫性疾病。2007年ITP國際工作組將本病更名為原發(fā)免疫性血小板減少癥(immunethrombocytopenia，ITP)，成人發(fā)病率約為(5-10)/10萬人口，育齡期女性發(fā)病率高于同年齡段男性。臨床以皮膚黏膜出血為主，嚴(yán)重者可有內(nèi)臟出血，甚至顱內(nèi)出血，出血風(fēng)險(xiǎn)隨年齡而增加。部分患者僅有血小板減少，沒有出血癥狀。2定義特發(fā)性血小板減少性紫癜，是多機(jī)制參與的獲得性29病因和機(jī)制

病因一、感染二、免疫因素三、脾的作用四、其他遺傳因素、雌激素作用。

機(jī)制①體液和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞。②體液和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的巨核細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量異常，血小板生成不足。因此阻止血小板過度破壞和促血小板生成已成為ITP現(xiàn)代治療不可或缺的重要方面。3病因和機(jī)制機(jī)制30臨床表現(xiàn)

起病成人ITP一般起病隱匿出血傾向多數(shù)輕而局限，但易反復(fù)發(fā)生，部分患者僅有血小板少，無出血癥狀乏力是癥狀之一血栓形成傾向ITP不僅是一種出血性疾病，也是一種血栓前疾病其他長期月經(jīng)過多可出現(xiàn)失血性貧血

431實(shí)驗(yàn)室檢查（一)血小板：血小板計(jì)數(shù)減少出血時(shí)間延長血小板平均體積偏大532（二）骨髓像：骨髓巨核細(xì)胞數(shù)量增加或正常巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，幼稚巨核細(xì)胞數(shù)量增加有血小板形成的巨核細(xì)胞顯著減少（＜30%）紅系及粒系、單核系正常633慢性ITP骨髓像：有核細(xì)胞增生明顯活躍，巨核細(xì)胞增多（低倍鏡下）慢性ITP骨髓像：顆粒型巨核細(xì)胞明顯空泡變性7慢性ITP骨髓像：有核細(xì)胞增生明顯活躍，巨核細(xì)胞增多（低倍特發(fā)性血小板減少性紫癜的診斷與治療課件3435

（三）血小板動(dòng)力學(xué)無明顯加速（四）血漿血小板生成素水平無明顯改變（五）其他可有程度不等的貧血，少數(shù)可發(fā)現(xiàn)自身免疫性溶血的證據(jù)（Evans綜合征）9

（三）血小板動(dòng)力學(xué)36診斷排除性診斷(一)至少2次化驗(yàn)血小板減少，血細(xì)胞形態(tài)無異常。(二)體檢脾臟一般不大。(三)骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙。

(四)排除繼發(fā)性血小板減少癥。1037分型與分期

1.新診斷的ITP指確診后3個(gè)月以內(nèi)的2.持續(xù)性ITP指確診后3-12個(gè)月血小板持續(xù)減少的3.慢性ITP指血小板減少持續(xù)超過12個(gè)月的4.重癥ITP指血小板＜10×10^9/L，且就診時(shí)存在需要治療的出血癥狀或常規(guī)治療中發(fā)生了新的出血癥狀，需用調(diào)整治療措施的5.難治性ITP滿足以下所有三個(gè)條件：脾切除無效或復(fù)發(fā)；仍需要治療以減低出血的危險(xiǎn)；除外了其他引起血小板減少癥的原因，已確診ITP。11分型與分期

1.新診斷的ITP指確診后3個(gè)月以內(nèi)的38

急性ITP

慢性ITP主要發(fā)病年齡

2~6歲 20~40歲性別差異 無 女：男4：1發(fā)病前感染史

常1~2周前 常無起病 急 緩嚴(yán)重出血 相對(duì)較多 相對(duì)較少血小板計(jì)數(shù) 常<20109/L

大多30~80109/L嗜酸細(xì)胞增多 較多見 罕見和淋巴細(xì)胞增多骨髓巨核細(xì)胞 正常或增多 正?；蛎黠@增多 不成熟型 產(chǎn)板的巨核減少病程 2~6周,最長6月 數(shù)月至數(shù)年自發(fā)緩解 80% 少，常反復(fù)發(fā)作12 39鑒別診斷繼發(fā)性血小板減少AA、MDS、AL、SLE、脾亢、藥物性免疫性血小板減少等過敏性紫癜13鑒別診斷繼發(fā)性血小板減少AA、MDS、AL、SL40治療原則一、下述的危險(xiǎn)因素增加出血風(fēng)險(xiǎn)：①隨著患者年齡增加和患病時(shí)間延長，出血風(fēng)險(xiǎn)加大；②血小板功能缺陷；③凝血因子缺陷；④未被控制的高血壓；⑤外科手術(shù)或外傷；⑥感染；⑦必須服用阿司匹林、非甾體類抗炎藥、華法林等抗凝藥物。二、若患者有出血癥狀，無論此時(shí)血小板減少程度如何，都應(yīng)該積極治療。在下列臨床過程中，血小板計(jì)數(shù)的參考值分別為：口腔科檢查：≥20×10^9／L；拔牙或補(bǔ)牙：≥30×10^9／L；小手術(shù)：≥50×10^9／L；大手術(shù)：≥80×10^9／L；自然分娩：≥50×10^9／L；剖腹產(chǎn)：≥80×10^9／L。14治療原則一、下述的危險(xiǎn)因素增加出血風(fēng)險(xiǎn)：①隨著患者年齡增41治療一、一般治療：休息，血小板：<20×109/L嚴(yán)格臥床二、觀察成人ITP患者PLT≥30×

10^9／L，無出血表現(xiàn)，且不從事增加患者出血危險(xiǎn)的工作或活動(dòng)，發(fā)生出血的危險(xiǎn)性比較小的患者，可予觀察和隨訪。

三、首次診斷ITP的一線治療1、糖皮質(zhì)激素

，首選（近期有效率80%）機(jī)制：①減少PAIg（自身抗體）生成及減輕抗原抗體反應(yīng) ②抑制單核-巨噬細(xì)胞系對(duì)血小板的破壞 ③改善毛細(xì)血管通透性 ④刺激骨髓造血及血小板向外周血釋放

15治療42用法：潑尼松1mg/(kg.d)，分次或頓服，待血小板升至正常后，1個(gè)月內(nèi)快速減至最小維持量血小板正常后減量5-10mg/d，無效者4周后停藥。2、靜脈輸注丙種球蛋白主要用于ITP急癥的處理；不能耐受糖皮質(zhì)激素或脾切除前準(zhǔn)備；合并妊娠或分娩前，常用劑量0.4g/kg.d×5天16用法：潑尼松1mg/(kg.43

四、ITP的二線治療1、脾切除適應(yīng)癥：正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療無效，3-6個(gè)月

潑尼松維持量每日>30mg

有激素禁忌癥

51Cr掃描脾區(qū)放射指數(shù)增高 禁忌癥：年齡小于2歲 妊娠期不能耐受手術(shù)

17四、ITP的二線治療442.藥物治療

抗CD20單克隆抗體：375mg/m2，靜注，每周一次，連用4周

血小板生成藥物：重組人血小板生成素

長春新堿：每次1mg，每周一次，4-6周一療程

環(huán)孢素A：250-500mg/d口服，3-6周一療程，維持量50-100mg/d持續(xù)半年以上其他：環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、達(dá)那唑等1845

五、急癥處理：

適用于：①血小板：<20×109/L者 ②出血嚴(yán)重廣泛者 ③疑有或已經(jīng)發(fā)生顱內(nèi)出血者 ④近期將實(shí)施手術(shù)或分娩者血小板懸液輸注靜脈丙種球蛋白：0.4g/kg，ivgtt，4-5日一療程

機(jī)制：Fc受體封閉，單核-吞噬細(xì)胞免疫干擾，免疫調(diào)節(jié)大劑量激素甲潑尼龍，1g/d，靜注3-5次一療程19 五、急癥處理： 4