產(chǎn)科麻醉指南

關于產(chǎn)科麻醉指南第一頁，共四十頁，2022年，8月28日產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀我國人口眾多，孕產(chǎn)婦人口眾多，剖宮產(chǎn)手術麻醉眾多。二胎開放，經(jīng)產(chǎn)婦增多，高齡產(chǎn)婦增多，高危產(chǎn)婦增多，麻醉難度增加。流動人口增多，產(chǎn)檢不到位，手術麻醉風險增加。產(chǎn)科手術急癥較多。試管嬰兒技術成熟，多胎妊娠增多，手術麻醉難度增加。第二頁，共四十頁，2022年，8月28日產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀分娩鎮(zhèn)痛尚未普及，剖宮產(chǎn)率增加。產(chǎn)婦疼痛忍耐力下降，剖宮產(chǎn)率增加。生活水平提高，產(chǎn)婦過度肥胖，麻醉穿刺難度增加，易出現(xiàn)一些列并發(fā)癥。據(jù)2003-2014年統(tǒng)計，人口出生率下降，但剖宮產(chǎn)率是增加的。患者及家屬法律意識提高，產(chǎn)科風險大糾紛多，母嬰安全不容忽視。產(chǎn)科麻醉力量及設備不足。第三頁，共四十頁，2022年，8月28日產(chǎn)科麻醉特點與要求妊娠婦女生理上已有一系列變化，機體各系統(tǒng)器官功能也發(fā)生相應改變，必須針對這些變化考慮麻醉處理，既要保證母子安全，又要滿足手術要求；妊娠婦女較易合并心臟病、糖尿病等其他疾病或已并發(fā)病理妊娠，分娩過程中這些合并病癥易惡化而威脅母子安全，同時常給麻醉管理帶來困難。第四頁，共四十頁，2022年，8月28日產(chǎn)科麻醉特點與要求必須全面考慮麻醉前用藥和麻醉藥對母子的影響，要正確選擇和應用，麻醉方法力求安全、簡捷，適應手術需要；對急癥手術麻醉醫(yī)師應了解產(chǎn)程的經(jīng)過，全面估計母子情況。應強調(diào)做好麻醉前準備和各種急救措施。因胎兒窘迫、早產(chǎn)、雙胎等需施行剖腹產(chǎn)者，應盡可能避免使用抑制性藥物。第五頁，共四十頁，2022年，8月28日因此，產(chǎn)科麻醉醫(yī)生必須熟悉產(chǎn)婦特有的生理狀況以及各種麻醉藥物和麻醉技術對產(chǎn)婦和胎兒的影響。第六頁，共四十頁，2022年，8月28日妊娠期生理改變心血管系統(tǒng)和血液系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)其他系統(tǒng)的改變第七頁，共四十頁，2022年，8月28日心血管系統(tǒng)和血液系統(tǒng)孕婦總循環(huán)血容量增多，妊娠33周時達最高峰。血容量增多加重了循環(huán)系統(tǒng)的負荷，對有心臟疾病的產(chǎn)婦，易誘發(fā)心力衰竭、肺充血、急性肺水腫等并發(fā)癥。血漿容量的增加大于血細胞的增加，血液呈稀釋性貧血狀態(tài)。第八頁，共四十頁，2022年，8月28日心血管系統(tǒng)和血液系統(tǒng)妊娠期大多數(shù)凝血因子、纖維蛋白原明顯增多，表現(xiàn)為血液高凝狀態(tài)。巴曲亭？？剖宮產(chǎn)時，胎兒取出使腹腔壓力驟減，大量血液聚集于腹腔，使回心血量驟減，導致血壓明顯降低；子宮收縮后大量的血液又被擠回心臟，使心臟負荷加重。第九頁，共四十頁，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)在妊娠期間，孕婦功能余氣量減少15%～20％，使孕婦氧的儲存能力明顯減少。同時由于孕婦本身代謝增加以及胎兒的緣故，孕婦氧耗比非妊娠婦女增高約20％。儲氧能力的減少和氧耗的增加使孕婦更容易發(fā)生缺氧，因此麻醉時應保障孕婦充足的氧供。妊娠期間，孕婦呼吸道粘膜的毛細血管處于充血狀態(tài)，容易出血和水腫。因此，氣道可能比評估的更加困難，全麻氣管插管時操作容易引起粘膜出血，氣管導管的口徑比非妊娠婦女要小，盡量避免經(jīng)鼻吸痰。第十頁，共四十頁，2022年，8月28日消化系統(tǒng)孕婦胃排空延遲、胃內(nèi)壓增加以及下段食道括約肌壓力降低增加了返流、誤吸的危險性。因此，對于剖宮產(chǎn)手術麻醉管理都應按飽胃處理。第十一頁，共四十頁，2022年，8月28日神經(jīng)系統(tǒng)妊娠期間孕婦對吸入麻醉藥的需要量減少，七氟烷和異氟烷的最低肺泡有效濃度分別比正常降低30%～40%。由于孕婦硬膜外血管怒張，穿此時避免刺破血管，硬膜外阻滯時對局麻藥的需要量減少。第十二頁，共四十頁，2022年，8月28日其他系統(tǒng)的改變孕婦促甲狀腺激素、甲狀腺激素分泌增多，機體基礎代謝率增加。孕婦腎上腺皮質(zhì)激素處于功能亢進狀態(tài)，血清皮質(zhì)醇濃度增加。孕期腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)分泌量加，高腎素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所致的排鈉利尿及腎小球濾過率增高，起防止發(fā)生負鈉平衡及血容量減少的作用。第十三頁，共四十頁，2022年，8月28日麻醉藥對母體、胎兒及新生兒的影響麻醉性鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜安定藥肌肉松弛劑吸入麻醉藥靜脈麻醉藥局部麻醉藥第十四頁，共四十頁，2022年，8月28日麻醉性鎮(zhèn)痛藥哌替啶，嗎啡，芬太尼，舒芬太尼，瑞芬太尼，布托啡諾等。芬太尼、舒芬太尼：常用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。低濃度局麻藥復合小劑量的芬太尼從硬膜外給藥，鎮(zhèn)痛效果良好且對母嬰無不良影響。瑞芬太尼：在血漿中代謝迅速，半衰期1.3

min，持續(xù)使用無蓄積效應，作用時間5-10分鐘。對產(chǎn)婦可提供良好的鎮(zhèn)痛，同時對胎兒無明顯副作用。但是，瑞芬太尼在產(chǎn)科中應用時間還短，需要進一步的證明。第十五頁，共四十頁，2022年，8月28日鎮(zhèn)靜安定藥安定，咪達唑侖。氯丙嗪和異丙嗪：主要用于先兆子癇和子癇病人，以達到解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐及降壓作用。異丙嗪是產(chǎn)科最常使用的吩噻嗪類藥物。第十六頁，共四十頁，2022年，8月28日肌肉松弛劑臨床劑量下，無論是去極化肌松藥還是非去極化肌松藥都可安全應用于產(chǎn)科麻醉。琥珀酰膽堿用于全麻誘導時的劑量為1.0～1.5

mg/kg。當琥珀酰膽堿有禁忌時，可用羅庫溴銨作快誘導，劑量為0.6～1.2

mg/kg。琥珀膽堿2分鐘達高峰，持續(xù)5分鐘。羅庫溴銨60秒起效，維持30-45分鐘。第十七頁，共四十頁，2022年，8月28日吸入麻醉藥

氧化亞氮：可用于分娩鎮(zhèn)痛和產(chǎn)科麻醉的維持。可迅速通過胎盤，對母嬰無明顯的不良影響?？纱龠M子宮的收縮，使收縮力和頻率均增加，對母體有利。使用高濃度的氧化亞氮時，應警惕缺氧的發(fā)生。麻醉作用較弱，不能單獨用于麻醉維持，必須復合其它吸入麻醉藥。第十八頁，共四十頁，2022年，8月28日吸入麻醉藥安氟烷、異氟烷和七氟烷對宮縮的抑制作用：氟烷＞安氟烷＞異氟烷。產(chǎn)科全麻時，用50％的氧化亞氮復合低濃度強效麻醉藥（0.5

MAC

吸入麻醉劑）維持，對子宮收縮影響小，對新生兒沒有明顯的影響。第十九頁，共四十頁，2022年，8月28日靜脈麻醉藥

硫噴妥鈉是產(chǎn)科最常應用的全麻誘導藥。全麻時靜脈注射4～7

mg/kg硫噴妥鈉誘導，對新生兒沒有明顯的影響。大劑量硫噴妥鈉（＞7

mg/kg）可能抑制新生兒呼吸。第二十頁，共四十頁，2022年，8月28日靜脈麻醉藥

異丙酚為新型靜脈催眠藥，催眠效能為硫噴妥鈉1.8倍。起效快30-50S，維持時間短，蘇醒迅速?？赏高^胎盤，大劑量使用（＞2.5

mg/kg）可抑制新生兒呼吸。異丙酚用于剖腹產(chǎn)時，病人蘇醒迅速，并未引起新生兒長時間抑制，但應注意其對產(chǎn)婦血壓的影響。第二十一頁，共四十頁，2022年，8月28日靜脈麻醉藥

依托咪酯靜脈注射0.2～0.3

mg/kg可用于產(chǎn)婦的麻醉誘導，新生兒評分和硫噴妥鈉相似?？捎糜谘鲃恿W不穩(wěn)定的孕婦。氯胺酮用法：靜脈1～1.5

mg/kg，不超過2

mg/kg。對于有哮喘和輕度低血容量的孕婦具有優(yōu)勢，高血壓及嚴重血容量不足的孕婦禁用。第二十二頁，共四十頁，2022年，8月28日局部麻醉藥利多卡因：多用于剖宮產(chǎn)的麻醉。1.5%～2％的利多卡因用于硬膜外麻醉，對母嬰安全有效。利多卡因心臟毒性小，對母嬰影響小，是產(chǎn)科麻醉中最常用的局麻藥。布比卡因：布比卡因的心臟毒性大于利多卡因，且布比卡因引起的心跳驟停很難復蘇。產(chǎn)科麻醉禁用0.75％布比卡因。羅哌卡因：心臟毒性大于利多卡因，但明顯小于布比卡因，且清除速度更快。因此，羅哌卡因的安全劑量明顯大于布比卡因。第二十三頁，共四十頁，2022年，8月28日局部麻醉藥左旋布比卡因：為布比卡因的S異構體（即左旋），臨床藥效與布比卡因相似，但安全性明顯高于布比卡因。和布比卡因相比，兩者在感覺和運動神經(jīng)阻滯的起效時間、消退時間、麻醉效力以及肌松方面效果相當。2-氯普魯卡因：是一種酯類局麻藥，其特點為起效迅速，作用時間短暫。水解速度快，在體內(nèi)迅速代謝，且不能通過胎盤，可安全地應用于產(chǎn)科麻醉。主要應用于急診剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉的誘導。第二十四頁，共四十頁，2022年，8月28日麻醉前的評估病史采集：手術麻醉史、孕期保健、相關的產(chǎn)科病史。體格檢查：氣道、心肺檢查、基礎血壓，若擬行椎管內(nèi)麻醉則需行背部的體格檢查。術前檢查：血、尿常規(guī)、出凝血時間、血型交叉檢查。預防誤吸性窒息和肺炎措施：擇期剖宮產(chǎn)麻醉前嚴格禁食禁飲至少6-8小時。麻醉前口服0.3

M枸櫞酸鈉30

ml、或30

min前靜注或口服H2受體拮抗劑。實施麻醉前后應由專業(yè)人員監(jiān)測胎兒的心率。對高危產(chǎn)婦，術前產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和多學科綜合治療小組成員之間應有溝通和交流。第二十五頁，共四十頁，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)麻醉注意事項妊娠期麻醉風險加大，麻醉前應對產(chǎn)婦、胎兒作出全面的評估。麻醉的物質(zhì)和技術條件必須齊全。麻醉師應熟練掌握應對各種困難氣道的插管的策略。應準備好面罩、喉罩、聲門上通氣呼吸裝置以及呼吸機維持氣道通暢，必要時行手術切開建立人工氣道。麻醉技術的選擇應該做到個體化。對大多數(shù)剖宮產(chǎn)患者而言，椎管內(nèi)麻醉要比全身麻醉安全。在需要術中搶救復蘇時（如子宮破裂，大出血及嚴重胎盤早剝等），首選全麻。應保持子宮左側臥位直到胎兒取出為止。第二十六頁，共四十頁，2022年，8月28日剖宮產(chǎn)麻醉注意事項麻醉前或麻醉時適當靜脈補液以降低腰麻引起低血壓的發(fā)生率。一旦發(fā)生低血壓應及時應用血管活性藥糾正。麻黃素和去氧腎上腺素為治療椎管內(nèi)麻醉引起的低血壓的有效藥物。對于無復雜情況的妊娠，如孕婦無心動過緩優(yōu)先選用去氧腎上腺素。在頑固性出血的病例中，如果無法及時獲取庫血或患者拒絕輸庫血時，可考慮收集術中出血過濾后回輸患者體內(nèi)。可根據(jù)個別需要決定是否行侵入性血流動力學檢測。第二十七頁，共四十頁，2022年，8月28日麻醉方法硬膜外麻醉：局麻藥中毒、全脊麻。單次腰麻：維持時間有限。腰硬聯(lián)合麻醉：廣泛應用。全身麻醉第二十八頁，共四十頁，2022年，8月28日全身麻醉適應證：有椎管內(nèi)麻醉或區(qū)域阻滯麻醉禁忌證、術中須搶救和確保氣道安全的產(chǎn)婦手術、危急產(chǎn)科手術。血小板？？優(yōu)點：誘導迅速，可立即開始手術；保證氣道和通氣的最佳控制；減少了血容量不足時低血壓的發(fā)生。缺點：困難插管發(fā)生率高；可能發(fā)生返流誤吸；可能發(fā)生新生兒抑制；淺麻醉時可能有術中知曉。第二十九頁，共四十頁，2022年，8月28日麻醉實施與管理麻醉前評估物品準備術中監(jiān)測：呼氣末二氧化碳誘導前吸純氧3～5

min，或深吸氣5～8次，提高呼氣末氧濃度。插管可選擇清醒慢誘導或快速順序誘導。手術的各項準備措施（如消毒、鋪巾）準備好之后開始麻醉誘導。第三十頁，共四十頁，2022年，8月28日麻醉實施與管理快速順序誘導：異丙酚1.5～2.5

mg/kg，琥珀膽堿1

-2mg/kg或者羅庫溴銨。如果血流動力學不平穩(wěn)，也可靜脈注射0.2～0.3

mg/kg依托咪酯或者1～2

mg/kg氯胺酮。瑞芬太尼？？一旦病人意識消失，由麻醉助手以3

kg壓力向頸椎椎體壓迫環(huán)狀軟骨直至插管成功，打好密封的氣囊。當確認氣管導管在氣管內(nèi)后方可開始手術。麻醉維持可采用50％的氧化亞氮復合0.5

MAC吸入麻醉劑，也可采用靜吸復合麻醉維持。第三十一頁，共四十頁，2022年，8月28日麻醉實施與管理胎兒取出后，立即加深麻醉，可適當提高氧化亞氮的濃度，追加咪達唑侖及阿片類鎮(zhèn)痛藥。吸入麻醉藥濃度仍維持低濃度，以免影響宮縮，靜吸復合麻醉維持。也可以單純靜脈全麻。手術結束時，可用新斯的明等對非去極化肌松劑的殘留阻滯作用進行拮抗，病人清醒后拔管。第三十二頁，共四十頁，2022年，8月28日羊水栓塞（妊娠過敏反應綜合征）羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進入母體血液循環(huán)引起急性肺栓塞，過敏性休克，彌散性血管內(nèi)凝血，腎功能衰竭或猝死的嚴重的分娩期并發(fā)癥。發(fā)病率為4/10萬～6/10萬，羊水栓塞是由于污染羊水中的有形物質(zhì)（胎兒毳毛，角化上皮，胎脂，胎糞）和促凝物質(zhì)進入母體血液循環(huán)引起。近年研究認為，羊水栓塞主要是過敏反應，是羊水進入母體循環(huán)后，引起母體對胎兒抗原產(chǎn)生的一系列過敏反應，故建議命名為“妊娠過敏反應綜合征”第三十三頁，共四十頁，2022年，8月28日羊水栓塞臨床表現(xiàn)：突然出現(xiàn)的呼吸困難、紫紺，迅速進入昏迷，休克、DIC。多數(shù)病例在發(fā)病時常首先出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等前驅(qū)癥狀。診斷：主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，迅速作出初步診斷并立即組織搶救。在搶救的同時進行必要的輔助檢查（包括X線片、DIC全套等，特異性檢查母體循環(huán)或肺組織中羊水成份的檢測），但不能等待檢查結果再進行處理以失去搶救時機。第三十四頁，共四十頁，2022年，8月28日搶救措施抗過敏：出現(xiàn)過敏性休克應該給予大劑量皮質(zhì)激素，常選用氫化可的松等。控制呼吸、充分給氧。解除肺動脈高壓，可給予氨茶堿、罌粟堿、阿托品、酚妥拉明等。抗休克，包括擴