婦科病史及檢查配合課件

婦產(chǎn)科護(hù)理

第十四章婦科病史及檢查配合婦產(chǎn)科護(hù)理第十四章1婦產(chǎn)科護(hù)理重點難點

本章重點為婦科病史的特點，婦科檢查方法步驟、注意事項與護(hù)理配合；難點為常用特殊檢查及護(hù)理配合。學(xué)習(xí)目標(biāo)

熟悉婦科護(hù)理病史的特點，婦科檢查及常用特殊檢查的護(hù)理配合，了解婦科門診及病區(qū)的護(hù)理管理。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理重點難點本章重點為婦科病史的特點，婦2第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理【護(hù)理評估】（一）護(hù)理評估方法1.概念護(hù)理評估是護(hù)理程序的基礎(chǔ)，是指收集病人的全面資料，并加以整理、綜合、判斷的過程。2.方法通過觀察、會談、身體檢查、心理測試等方法獲得婦女生理、病理、心理社會等資料。在護(hù)理評估過程中，要態(tài)度和藹、語言親切，體貼尊重病人，耐心細(xì)致地詢問，輕柔的體格檢查，并給于保護(hù)隱私的承諾。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理【護(hù)理評估】（一）護(hù)理評估方法3第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（二）護(hù)理病史內(nèi)容

1.一般項目

2.主訴

常見主訴（癥狀有）陰道流血、外陰瘙癢、白帶異常、下腹痛、下腹部包塊、閉經(jīng)、不孕等。

3.現(xiàn)病史第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（二）護(hù)理病史內(nèi)容1.一4第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理

4.月經(jīng)史

詢問初潮年齡、月經(jīng)周期及經(jīng)期持續(xù)時間、經(jīng)量、有無痛經(jīng)等伴隨癥狀，詢問末次月經(jīng)日期(LMP)或絕經(jīng)年齡。例如，初潮12歲，月經(jīng)周期28～30日，經(jīng)期持續(xù)3～5日，末次月經(jīng)2007年6月10日，可記錄為：

3～5

12

2007.6.10。

28～30第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理4.月經(jīng)史詢問5第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理5.婚育史6.既往史

7.個人史

8.家族史

可簡寫為足月產(chǎn)數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)數(shù)-現(xiàn)存子女?dāng)?shù)。如足月產(chǎn)1次，無早產(chǎn)，流產(chǎn)2次，現(xiàn)有子女1人，可用1-0-2-1表示，或用孕3產(chǎn)1(G3P1)表示。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理5.婚育史可簡寫為足月6第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（三）身體狀況評估

1.全身檢查

測量身高、體重、體溫、脈搏、呼吸、血壓；觀察精神狀態(tài)、全身發(fā)育情況、毛發(fā)分布、皮膚黏膜、表淺淋巴結(jié)、頭頸部器官、乳房、心、肺、脊柱、四肢。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（三）身體狀況評估1.全身檢7第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理2．腹部檢查（1）視診：觀察腹部有無隆起、疤痕、妊娠紋、靜脈曲張等。（2）觸診：有無壓痛、反跳痛和肌緊張，肝、脾、腎有無增大和壓痛，腹部能否觸到包塊。（3）叩診：有無移動性濁音。（4）聽診：聽腸鳴音，妊娠達(dá)5個月者，應(yīng)聽胎心音。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理2．腹部檢查（1）視診：觀察8第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理3.盆腔檢查（1）護(hù)理配合與注意事項熱情接待病人，耐心解釋檢查方法和目的，注意保護(hù)病人的隱私，取得病人的信任和配合。準(zhǔn)備好光源、消毒器械及用物，室內(nèi)溫度適宜。檢查前囑病人排空膀胱，協(xié)助病人脫去一條褲腿，取膀胱截石位，檢查者動作輕柔。月經(jīng)期應(yīng)避免陰道檢查，異常陰道出血者必須行陰道檢查。配合醫(yī)生做好外陰、陰道嚴(yán)格消毒。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理3.盆腔檢查（1）護(hù)理配合與注9第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理每檢查1人，更換臀下墊單(或塑料布)、無菌手套和檢查器械，以防交叉感染。檢查使用過的物品應(yīng)及時消毒處理。未婚婦女禁做陰道檢查，如確有檢查必要，應(yīng)向家屬及本人講明情況，征得同意后只用食指伸入陰道捫診。男醫(yī)生檢查需女護(hù)士在場，以免不必要的誤會。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理每檢查1人，更換臀下墊單(或塑10第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（2）檢查順序與方法1）外陰檢查觀察外陰表面情況；然后分開小陰唇，觀察陰道前庭部情況；最后讓病人向下屏氣，觀察有無陰道前后壁膨出、子宮脫垂及尿失禁等。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（2）檢查順序與方法1）外陰檢11第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理2）陰道窺器檢查將陰道窺器兩葉合攏，用潤滑劑潤滑兩葉前端，左手食指和拇指輕輕分開小陰唇，右手持窺器斜行插入陰道口，沿陰道后壁緩慢插入陰道內(nèi)，邊旋轉(zhuǎn)邊向上向后推進(jìn)，并將兩葉轉(zhuǎn)平，張開，直至完全暴露宮頸。（1）觀察宮頸（2）觀察陰道第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理2）陰道窺器檢查將陰道12第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理3）雙合診檢查者一手食指和中指伸入陰道內(nèi)，另一手放在腹部配合檢查,為雙合診檢查。目的：捫清陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、宮旁結(jié)締組織、子宮韌帶以及盆腔內(nèi)壁情況。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理3）雙合診檢查者一手食13第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理4）三合診

將雙合診時的中指退出，進(jìn)入直腸，即一手食指在陰道內(nèi)，中指在直腸內(nèi)，另一手在腹部配合，此為三合診檢查?？蓮浹a雙合診的不足，主要查清盆腔后部的情況。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理4）三合診14第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理5）直腸-腹部診

一手食指伸入直腸，另一手在腹部配合檢查-。適用于未婚、陰道閉鎖或經(jīng)期不宜陰道檢查者。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理5）直腸-腹部診15第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（3）記錄外陰：發(fā)育情況、陰毛分布形態(tài)、婚產(chǎn)類型，有無異常。陰道：是否通暢，黏膜情況，分泌物的量、色、性狀、有無臭味。子宮頸：大小、硬度、有無糜爛、息肉、腺囊腫，有無接觸性出血、舉痛等第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（3）記錄外陰：發(fā)育情況、陰毛16第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理子宮：位置、大小、形狀、硬度、活動度及有無壓痛。附件：有無腫塊、增厚、壓痛，以及腫塊的位置、大小、形狀、硬度、表面光滑與否、活動度、有無壓痛、與子宮的關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理17第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理陰道側(cè)壁刮片：用于了解卵巢功能。宮頸刮片：用于宮頸癌篩查。子宮腔及宮頸管涂片：主要用于子宮內(nèi)膜癌檢查。局部印片:主要用于診斷外陰癌。（四）常用特殊檢查及護(hù)理配合（1）陰道分泌物懸滴檢查檢查陰道內(nèi)有無滴蟲或假絲酵母菌。（2）生殖道脫落細(xì)胞檢查1.特殊檢查第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理陰道側(cè)壁刮片：用于了解卵18第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（3）宮頸或頸管活體組織檢查可確定宮頸病變性質(zhì)，是確診宮頸癌的主要方法。適用于宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查巴氏Ⅲ級及以上者、慢性特異性炎癥、宮頸潰瘍或贅生物等病變。常在宮頸外口3、6、9、12點處鉗取組織，將所取組織分別放置于裝有10%福爾馬林固定液的標(biāo)本瓶內(nèi)，并做好部位標(biāo)記送病理檢查。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（3）宮頸或頸管活體組織檢查19第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（4）診斷性刮宮刮取子宮內(nèi)膜和宮腔內(nèi)組織行病理檢查。將刮出組織裝入標(biāo)本瓶中送檢。采取分段診斷性刮宮時，應(yīng)先刮子宮頸管，后刮子宮腔，將刮出組織分裝入盛有10%福爾馬林的小瓶中標(biāo)記送病理檢查。用于診斷月經(jīng)失調(diào)、不孕癥、子宮內(nèi)膜結(jié)核、子宮內(nèi)膜癌等。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（4）診斷性刮宮刮取子20第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（5）基礎(chǔ)體溫測定婦女每日清晨（至少睡眠6h）醒來時，不做任何活動，先在床上用口表測體溫5min，然后記錄，連續(xù)3個月不間斷。用于了解有無排卵、排卵日期、黃體功能和早孕等。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（5）基礎(chǔ)體溫測定婦女21第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（6）輸卵管通暢檢查可檢查輸卵管是否通暢，并兼有一定的治療作用。適用于不孕癥婦女有排卵證據(jù)、輸卵管復(fù)通術(shù)后、輸卵管輕度粘連者的檢查、診斷和治療。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（6）輸卵管通暢檢查22第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（7）陰道后穹隆穿刺

通過陰道后穹隆穿刺吸取直腸子宮陷凹處積存物進(jìn)行肉眼觀察、化驗和病理檢查。主要用于明確盆腔積液及子宮直腸陷凹處腫塊的性質(zhì)。

第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（7）陰道后穹隆穿刺23第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（8）超聲波檢查目前臨床最常用的是B超?？蓽y定妊娠時胎兒發(fā)育情況、有無畸形，胎盤位置及成熟度、羊水量；探測子宮及附件、盆腔有無異常，如腫瘤、炎癥等；監(jiān)測卵泡發(fā)育，探查宮內(nèi)節(jié)育器情況等。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（8）超聲波檢查目前24第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（9）內(nèi)窺鏡檢查是利用連接于攝像系統(tǒng)和冷光源的內(nèi)窺鏡，窺探人體體腔和臟器內(nèi)部。有陰道鏡檢查、宮腔鏡檢查、腹腔鏡檢查。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（9）內(nèi)窺鏡檢查是利用25第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理2.護(hù)理配合（1）熱情接待病人，全面評估病人的身體狀況，耐心向病人解釋檢查的目的、意義、方法及注意事項，取得病人的配合。

如陰道鏡檢查及生殖道細(xì)胞學(xué)檢查，要求受檢者于檢查前2天內(nèi)禁止性交；陰道檢查及陰道內(nèi)放藥，輸卵管通暢檢查要求術(shù)前3天禁止性交；診斷性刮宮要求受檢者刮宮前5天禁止性交。了解卵巢功能時，術(shù)前至少1個月停用激素，以免得出錯誤結(jié)果。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理2.護(hù)理配合（1）熱情接待病人26第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（2）協(xié)助病人按各項檢查要求及根據(jù)月經(jīng)周期選擇好檢查時間。如判斷病人有無排卵及黃體功能是否健全，應(yīng)選擇月經(jīng)來潮前或來潮后12h內(nèi)刮宮；判斷黃體萎縮不全應(yīng)在月經(jīng)來潮第5天刮宮；輸卵管通暢檢查宜在月經(jīng)干凈后3～7天進(jìn)行；宮腔鏡檢查在月經(jīng)干凈后一周內(nèi)為宜。（3）充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格消毒檢查器具，備齊各項檢查用物。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（2）協(xié)助病人按各項檢查要求及27第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（4）術(shù)中陪伴病人并給予心理支持。為醫(yī)生提供手術(shù)品，確保手術(shù)順利進(jìn)行。密切觀察病人生命用體征，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生并協(xié)助處理。（5）術(shù)中陪伴病人并給予心理支持。為醫(yī)生提供手術(shù)用品，確保手術(shù)順利進(jìn)行。密切觀察病人生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生并協(xié)助處理。（6）術(shù)后整理、消毒所用物品，安置病人休息。觀察有無臟器損傷及內(nèi)出血等異常情況，了解陰道出血情況，如有異常立即報醫(yī)生并及時處理。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（4）術(shù)中陪伴病人并給予心理支28第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（7）將吸取物、鉗取或刮取組織分別放進(jìn)標(biāo)本瓶內(nèi)固定，貼上寫有病人姓名和取材部位的標(biāo)簽及時送驗并注意收集結(jié)果。生殖道細(xì)胞圖片時必須均勻，向一個方向涂抹，以免破壞細(xì)胞；陰道分泌物懸滴檢查時，宜用不低于35℃的溫生理鹽水，以免影響滴蟲活動；鉗取宮頸組織后的創(chuàng)面用帶尾線的棉球壓迫止血，囑病人12h后自行取出。o第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理生殖道細(xì)胞圖片時必須均29第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（8）基礎(chǔ)體溫檢查時應(yīng)指導(dǎo)患者連續(xù)測量，不能停頓或中斷；學(xué)會在體溫單上正確標(biāo)記，并將性生活、月經(jīng)期、失眠、感冒及藥物治療等影響體溫的因素隨時記錄，以便分析病情時參考。（9）囑病人按時復(fù)診。術(shù)后2周內(nèi)（宮頸活組織檢查者要求1個月）內(nèi)禁性生活及盆浴，保持外陰清潔，按醫(yī)囑服用抗生素預(yù)防感染。提醒病人有腹痛或出血多時及時就診。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（8）基礎(chǔ)體溫檢查時應(yīng)指導(dǎo)患者30第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（三）心理-社會狀況評估

1.評估病人對健康問題及醫(yī)院環(huán)境的感知：了解病人對健康問題的感受，對自己所患疾病的認(rèn)識和態(tài)度，對住院、治療和護(hù)理的期望及感受。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（三）心理-社會狀況評估31第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理

2.評估病人對疾病的反應(yīng)：評估病人患病前及患病后的反應(yīng)，面對壓力時的解決方式，處理問題過程中遇到的困難。

3.觀察病人的精神心理狀態(tài)：注意病人的定向力、注意力、認(rèn)知水平、情緒、儀表、言談舉止、溝通交流能力等有無變化。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理2.評估病人對疾病的反應(yīng)32第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理【護(hù)理診斷】

護(hù)理診斷是對病人生命歷程中所遇到的生理、心理、精神、社會和文化等方面問題的闡述，這些問題可通過護(hù)理措施解決。護(hù)士全面收集病人的有關(guān)資料后加以綜合整理分析，然后根據(jù)病人的問題作出護(hù)理診斷。確認(rèn)相應(yīng)的護(hù)理診斷后，按照其重要性和緊迫性排列先后順序，護(hù)士根據(jù)病情的輕重緩急采取相應(yīng)措施。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理【護(hù)理診斷】護(hù)理診33第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理【護(hù)理目標(biāo)】1.概念

護(hù)理目標(biāo)是指通過護(hù)理干預(yù)，護(hù)士期望病人達(dá)到的健康狀態(tài)或在行為上的改變，也是護(hù)理效果的標(biāo)準(zhǔn)。制定護(hù)理目標(biāo)可以明確護(hù)理工作的方向，指導(dǎo)護(hù)士為達(dá)到目標(biāo)中期望的結(jié)果去設(shè)計護(hù)理措施。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理【護(hù)理目標(biāo)】1.概念34第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理2.護(hù)理目標(biāo)分為

（1）長期目標(biāo)或遠(yuǎn)期目標(biāo)：是指在數(shù)周或數(shù)月能夠達(dá)到的目標(biāo)，常用于婦科出院病人、慢性炎癥病人和手術(shù)后康復(fù)病人。（2）短期目標(biāo)或近期目標(biāo)：是指在1周或1日甚至更短時間能夠達(dá)到的目標(biāo)，常用于病情變化較快或短期住院的婦科病人。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理2.護(hù)理目標(biāo)分為35第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理【護(hù)理措施】1.概念護(hù)理措施是指護(hù)士為幫助病人達(dá)到預(yù)定目標(biāo)采取的具體護(hù)理活動。包括執(zhí)行醫(yī)囑、緩解癥狀、促進(jìn)舒適的護(hù)理措施，預(yù)防、減輕和消除病變反應(yīng)的措施，用藥指導(dǎo)和健康教育等。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理【護(hù)理措施】1.概念36第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理2.內(nèi)容（1）依賴性護(hù)理措施：即護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑完成的護(hù)理活動。（2）協(xié)作性護(hù)理措施：是指護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)人員協(xié)同完成的護(hù)理活動。（3）獨立性護(hù)理措施：是指護(hù)士運用自己的護(hù)理知識和技能獨立提出和采取的措施。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理2.內(nèi)容37第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理【護(hù)理評價】1.概念護(hù)理評價是對整個護(hù)理效果的評定。將病人目前的健康狀況與護(hù)理計劃中的護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行比較，判斷執(zhí)行護(hù)理措施后病人的反應(yīng)，評價預(yù)期目的是否達(dá)到，以調(diào)整護(hù)理診斷和護(hù)理計劃。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理【護(hù)理評價】1.概念38第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理2.種類（1）停止：如目標(biāo)完全實現(xiàn)，相應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)可以同時停止。（2）修訂：對護(hù)理目標(biāo)部分實現(xiàn)和未實現(xiàn)的情形進(jìn)行分析，然后對護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施中不恰當(dāng)?shù)牡胤竭M(jìn)行修改。（3）排除：經(jīng)過分析，排除已經(jīng)不存在的護(hù)理診斷。（4）增加：對于評價過程中新發(fā)現(xiàn)的護(hù)理診斷，應(yīng)將這些診斷及其目標(biāo)和措施加入護(hù)理計劃中。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理2.種類391．婦科檢查常規(guī)采用的體位是

A．膝胸臥位

B．膀胱截石位

C．平臥位

D．臀高頭低

E．自由體位

2．患者女性，足月產(chǎn)2次，無早產(chǎn)，流產(chǎn)1次，現(xiàn)存子女2人，可簡寫為

A．3-0-1-2

B．2-0-1-2

C．2-1-0-2

D．2-2-0-1

E．2-0-1-3思考題1．婦科檢查常規(guī)采用的體位是

A．膝胸臥位

B．膀胱截石位

403．患者女性，18歲，未婚，陰道流血5天，適宜采取的婦科檢查方法是

A．陰道窺器檢查

B．雙合診

C．三合診

D．直腸-腹部診

E．腹腔鏡

（4～6題共用備選答案）

A．窺陰器檢查

B．雙合診

C．三合診

D．陰道指診

E．直腸-腹部診

4．未婚婦女適宜的婦科檢查是E

5．婦科檢查最常用的方法是B

6．能捫清后傾或后屈子宮大小的婦科檢查是C3．患者女性，18歲，未婚，陰道流血5天，適宜采取的婦科檢查41婦產(chǎn)科護(hù)理

第十四章婦科病史及檢查配合婦產(chǎn)科護(hù)理第十四章42婦產(chǎn)科護(hù)理重點難點

本章重點為婦科病史的特點，婦科檢查方法步驟、注意事項與護(hù)理配合；難點為常用特殊檢查及護(hù)理配合。學(xué)習(xí)目標(biāo)

熟悉婦科護(hù)理病史的特點，婦科檢查及常用特殊檢查的護(hù)理配合，了解婦科門診及病區(qū)的護(hù)理管理。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理重點難點本章重點為婦科病史的特點，婦43第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理【護(hù)理評估】（一）護(hù)理評估方法1.概念護(hù)理評估是護(hù)理程序的基礎(chǔ)，是指收集病人的全面資料，并加以整理、綜合、判斷的過程。2.方法通過觀察、會談、身體檢查、心理測試等方法獲得婦女生理、病理、心理社會等資料。在護(hù)理評估過程中，要態(tài)度和藹、語言親切，體貼尊重病人，耐心細(xì)致地詢問，輕柔的體格檢查，并給于保護(hù)隱私的承諾。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理【護(hù)理評估】（一）護(hù)理評估方法44第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（二）護(hù)理病史內(nèi)容

1.一般項目

2.主訴

常見主訴（癥狀有）陰道流血、外陰瘙癢、白帶異常、下腹痛、下腹部包塊、閉經(jīng)、不孕等。

3.現(xiàn)病史第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（二）護(hù)理病史內(nèi)容1.一45第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理

4.月經(jīng)史

詢問初潮年齡、月經(jīng)周期及經(jīng)期持續(xù)時間、經(jīng)量、有無痛經(jīng)等伴隨癥狀，詢問末次月經(jīng)日期(LMP)或絕經(jīng)年齡。例如，初潮12歲，月經(jīng)周期28～30日，經(jīng)期持續(xù)3～5日，末次月經(jīng)2007年6月10日，可記錄為：

3～5

12

2007.6.10。

28～30第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理4.月經(jīng)史詢問46第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理5.婚育史6.既往史

7.個人史

8.家族史

可簡寫為足月產(chǎn)數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)數(shù)-現(xiàn)存子女?dāng)?shù)。如足月產(chǎn)1次，無早產(chǎn)，流產(chǎn)2次，現(xiàn)有子女1人，可用1-0-2-1表示，或用孕3產(chǎn)1(G3P1)表示。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理5.婚育史可簡寫為足月47第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（三）身體狀況評估

1.全身檢查

測量身高、體重、體溫、脈搏、呼吸、血壓；觀察精神狀態(tài)、全身發(fā)育情況、毛發(fā)分布、皮膚黏膜、表淺淋巴結(jié)、頭頸部器官、乳房、心、肺、脊柱、四肢。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（三）身體狀況評估1.全身檢48第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理2．腹部檢查（1）視診：觀察腹部有無隆起、疤痕、妊娠紋、靜脈曲張等。（2）觸診：有無壓痛、反跳痛和肌緊張，肝、脾、腎有無增大和壓痛，腹部能否觸到包塊。（3）叩診：有無移動性濁音。（4）聽診：聽腸鳴音，妊娠達(dá)5個月者，應(yīng)聽胎心音。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理2．腹部檢查（1）視診：觀察49第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理3.盆腔檢查（1）護(hù)理配合與注意事項熱情接待病人，耐心解釋檢查方法和目的，注意保護(hù)病人的隱私，取得病人的信任和配合。準(zhǔn)備好光源、消毒器械及用物，室內(nèi)溫度適宜。檢查前囑病人排空膀胱，協(xié)助病人脫去一條褲腿，取膀胱截石位，檢查者動作輕柔。月經(jīng)期應(yīng)避免陰道檢查，異常陰道出血者必須行陰道檢查。配合醫(yī)生做好外陰、陰道嚴(yán)格消毒。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理3.盆腔檢查（1）護(hù)理配合與注50第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理每檢查1人，更換臀下墊單(或塑料布)、無菌手套和檢查器械，以防交叉感染。檢查使用過的物品應(yīng)及時消毒處理。未婚婦女禁做陰道檢查，如確有檢查必要，應(yīng)向家屬及本人講明情況，征得同意后只用食指伸入陰道捫診。男醫(yī)生檢查需女護(hù)士在場，以免不必要的誤會。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理每檢查1人，更換臀下墊單(或塑51第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（2）檢查順序與方法1）外陰檢查觀察外陰表面情況；然后分開小陰唇，觀察陰道前庭部情況；最后讓病人向下屏氣，觀察有無陰道前后壁膨出、子宮脫垂及尿失禁等。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（2）檢查順序與方法1）外陰檢52第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理2）陰道窺器檢查將陰道窺器兩葉合攏，用潤滑劑潤滑兩葉前端，左手食指和拇指輕輕分開小陰唇，右手持窺器斜行插入陰道口，沿陰道后壁緩慢插入陰道內(nèi)，邊旋轉(zhuǎn)邊向上向后推進(jìn)，并將兩葉轉(zhuǎn)平，張開，直至完全暴露宮頸。（1）觀察宮頸（2）觀察陰道第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理2）陰道窺器檢查將陰道53第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理3）雙合診檢查者一手食指和中指伸入陰道內(nèi)，另一手放在腹部配合檢查,為雙合診檢查。目的：捫清陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、宮旁結(jié)締組織、子宮韌帶以及盆腔內(nèi)壁情況。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理3）雙合診檢查者一手食54第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理4）三合診

將雙合診時的中指退出，進(jìn)入直腸，即一手食指在陰道內(nèi)，中指在直腸內(nèi)，另一手在腹部配合，此為三合診檢查?？蓮浹a雙合診的不足，主要查清盆腔后部的情況。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理4）三合診55第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理5）直腸-腹部診

一手食指伸入直腸，另一手在腹部配合檢查-。適用于未婚、陰道閉鎖或經(jīng)期不宜陰道檢查者。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理5）直腸-腹部診56第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（3）記錄外陰：發(fā)育情況、陰毛分布形態(tài)、婚產(chǎn)類型，有無異常。陰道：是否通暢，黏膜情況，分泌物的量、色、性狀、有無臭味。子宮頸：大小、硬度、有無糜爛、息肉、腺囊腫，有無接觸性出血、舉痛等第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（3）記錄外陰：發(fā)育情況、陰毛57第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理子宮：位置、大小、形狀、硬度、活動度及有無壓痛。附件：有無腫塊、增厚、壓痛，以及腫塊的位置、大小、形狀、硬度、表面光滑與否、活動度、有無壓痛、與子宮的關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理58第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理陰道側(cè)壁刮片：用于了解卵巢功能。宮頸刮片：用于宮頸癌篩查。子宮腔及宮頸管涂片：主要用于子宮內(nèi)膜癌檢查。局部印片:主要用于診斷外陰癌。（四）常用特殊檢查及護(hù)理配合（1）陰道分泌物懸滴檢查檢查陰道內(nèi)有無滴蟲或假絲酵母菌。（2）生殖道脫落細(xì)胞檢查1.特殊檢查第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理陰道側(cè)壁刮片：用于了解卵59第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（3）宮頸或頸管活體組織檢查可確定宮頸病變性質(zhì)，是確診宮頸癌的主要方法。適用于宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查巴氏Ⅲ級及以上者、慢性特異性炎癥、宮頸潰瘍或贅生物等病變。常在宮頸外口3、6、9、12點處鉗取組織，將所取組織分別放置于裝有10%福爾馬林固定液的標(biāo)本瓶內(nèi)，并做好部位標(biāo)記送病理檢查。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（3）宮頸或頸管活體組織檢查60第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（4）診斷性刮宮刮取子宮內(nèi)膜和宮腔內(nèi)組織行病理檢查。將刮出組織裝入標(biāo)本瓶中送檢。采取分段診斷性刮宮時，應(yīng)先刮子宮頸管，后刮子宮腔，將刮出組織分裝入盛有10%福爾馬林的小瓶中標(biāo)記送病理檢查。用于診斷月經(jīng)失調(diào)、不孕癥、子宮內(nèi)膜結(jié)核、子宮內(nèi)膜癌等。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（4）診斷性刮宮刮取子61第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（5）基礎(chǔ)體溫測定婦女每日清晨（至少睡眠6h）醒來時，不做任何活動，先在床上用口表測體溫5min，然后記錄，連續(xù)3個月不間斷。用于了解有無排卵、排卵日期、黃體功能和早孕等。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（5）基礎(chǔ)體溫測定婦女62第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（6）輸卵管通暢檢查可檢查輸卵管是否通暢，并兼有一定的治療作用。適用于不孕癥婦女有排卵證據(jù)、輸卵管復(fù)通術(shù)后、輸卵管輕度粘連者的檢查、診斷和治療。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（6）輸卵管通暢檢查63第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（7）陰道后穹隆穿刺

通過陰道后穹隆穿刺吸取直腸子宮陷凹處積存物進(jìn)行肉眼觀察、化驗和病理檢查。主要用于明確盆腔積液及子宮直腸陷凹處腫塊的性質(zhì)。

第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（7）陰道后穹隆穿刺64第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（8）超聲波檢查目前臨床最常用的是B超?？蓽y定妊娠時胎兒發(fā)育情況、有無畸形，胎盤位置及成熟度、羊水量；探測子宮及附件、盆腔有無異常，如腫瘤、炎癥等；監(jiān)測卵泡發(fā)育，探查宮內(nèi)節(jié)育器情況等。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（8）超聲波檢查目前65第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（9）內(nèi)窺鏡檢查是利用連接于攝像系統(tǒng)和冷光源的內(nèi)窺鏡，窺探人體體腔和臟器內(nèi)部。有陰道鏡檢查、宮腔鏡檢查、腹腔鏡檢查。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（9）內(nèi)窺鏡檢查是利用66第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理2.護(hù)理配合（1）熱情接待病人，全面評估病人的身體狀況，耐心向病人解釋檢查的目的、意義、方法及注意事項，取得病人的配合。

如陰道鏡檢查及生殖道細(xì)胞學(xué)檢查，要求受檢者于檢查前2天內(nèi)禁止性交；陰道檢查及陰道內(nèi)放藥，輸卵管通暢檢查要求術(shù)前3天禁止性交；診斷性刮宮要求受檢者刮宮前5天禁止性交。了解卵巢功能時，術(shù)前至少1個月停用激素，以免得出錯誤結(jié)果。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理2.護(hù)理配合（1）熱情接待病人67第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（2）協(xié)助病人按各項檢查要求及根據(jù)月經(jīng)周期選擇好檢查時間。如判斷病人有無排卵及黃體功能是否健全，應(yīng)選擇月經(jīng)來潮前或來潮后12h內(nèi)刮宮；判斷黃體萎縮不全應(yīng)在月經(jīng)來潮第5天刮宮；輸卵管通暢檢查宜在月經(jīng)干凈后3～7天進(jìn)行；宮腔鏡檢查在月經(jīng)干凈后一周內(nèi)為宜。（3）充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格消毒檢查器具，備齊各項檢查用物。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（2）協(xié)助病人按各項檢查要求及68第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（4）術(shù)中陪伴病人并給予心理支持。為醫(yī)生提供手術(shù)品，確保手術(shù)順利進(jìn)行。密切觀察病人生命用體征，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生并協(xié)助處理。（5）術(shù)中陪伴病人并給予心理支持。為醫(yī)生提供手術(shù)用品，確保手術(shù)順利進(jìn)行。密切觀察病人生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生并協(xié)助處理。（6）術(shù)后整理、消毒所用物品，安置病人休息。觀察有無臟器損傷及內(nèi)出血等異常情況，了解陰道出血情況，如有異常立即報醫(yī)生并及時處理。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（4）術(shù)中陪伴病人并給予心理支69第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（7）將吸取物、鉗取或刮取組織分別放進(jìn)標(biāo)本瓶內(nèi)固定，貼上寫有病人姓名和取材部位的標(biāo)簽及時送驗并注意收集結(jié)果。生殖道細(xì)胞圖片時必須均勻，向一個方向涂抹，以免破壞細(xì)胞；陰道分泌物懸滴檢查時，宜用不低于35℃的溫生理鹽水，以免影響滴蟲活動；鉗取宮頸組織后的創(chuàng)面用帶尾線的棉球壓迫止血，囑病人12h后自行取出。o第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理生殖道細(xì)胞圖片時必須均70第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（8）基礎(chǔ)體溫檢查時應(yīng)指導(dǎo)患者連續(xù)測量，不能停頓或中斷；學(xué)會在體溫單上正確標(biāo)記，并將性生活、月經(jīng)期、失眠、感冒及藥物治療等影響體溫的因素隨時記錄，以便分析病情時參考。（9）囑病人按時復(fù)診。術(shù)后2周內(nèi)（宮頸活組織檢查者要求1個月）內(nèi)禁性生活及盆浴，保持外陰清潔，按醫(yī)囑服用抗生素預(yù)防感染。提醒病人有腹痛或出血多時及時就診。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（8）基礎(chǔ)體溫檢查時應(yīng)指導(dǎo)患者71第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（三）心理-社會狀況評估

1.評估病人對健康問題及醫(yī)院環(huán)境的感知：了解病人對健康問題的感受，對自己所患疾病的認(rèn)識和態(tài)度，對住院、治療和護(hù)理的期望及感受。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理（三）心理-社會狀況評估72第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理

2.評估病人對疾病的反應(yīng)：評估病人患病前及患病后的反應(yīng)，面對壓力時的解決方式，處理問題過程中遇到的困難。

3.觀察病人的精神心理狀態(tài)：注意病人的定向力、注意力、認(rèn)知水平、情緒、儀表、言談舉止、溝通交流能力等有無變化。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理2.評估病人對疾病的反應(yīng)73第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理【護(hù)理診斷】

護(hù)理診斷是對病人生命歷程中所遇到的生理、心理、精神、社會和文化等方面問題的闡述，這些問題可通過護(hù)理措施解決。護(hù)士全面收集病人的有關(guān)資料后加以綜合整理分析，然后根據(jù)病人的問題作出護(hù)理診斷。確認(rèn)相應(yīng)的護(hù)理診斷后，按照其重要性和緊迫性排列先后順序，護(hù)士根據(jù)病情的輕重緩急采取相應(yīng)措施。第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理【護(hù)理診斷】護(hù)理診74第十四章婦科護(hù)理病歷婦產(chǎn)科護(hù)理【護(hù)理目標(biāo)】1.概念

護(hù)理目標(biāo)是指通過護(hù)理干預(yù)，護(hù)士期望病人達(dá)