血培養(yǎng)的意義及操作流程課件

血培養(yǎng)的意義及操作規(guī)范血培養(yǎng)的意義及操作規(guī)范1明確血培養(yǎng)的臨床意義血培養(yǎng)查病原菌對(duì)診斷以下疾病很重要：菌血癥感染性心內(nèi)膜炎臨床不明原因感染假體植入后感染〔人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜〕脈管導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥化膿性關(guān)節(jié)炎肺炎血培養(yǎng)是最好的工具幫助它們合理用藥、減少死亡率明確血培養(yǎng)的臨床意義血培養(yǎng)查病原菌對(duì)診斷以下疾病很重要：2

INFECTION

SEPSIS感染敗血癥SIRS炎性反應(yīng)BACTEREMIA菌血癥TRAUMA外傷PANCREATITIS胰腺炎BURNS燒傷OTHER其它FUNGEMIA真菌血癥PARASITEMIA寄生蟲血癥VIREMIA病毒血癥OTHER其它敗血癥(SEPSIS)INFECTION3全球：1800萬病例美國(guó)：確診病例130萬歐洲和日本：確診病例190萬每年治療費(fèi)用：167億美金－美國(guó)67億美金－歐洲美國(guó)導(dǎo)致死亡病種排名第十位每年導(dǎo)致大約40萬人死亡敗血癥在10年間增加了139％非心內(nèi)ICU病區(qū)最常見的死亡病因在130萬病例中，有78萬例發(fā)生在ICU病區(qū)1.DMarch2003report3.MedtapInternational2.CritCareMed2001;29:1303-104.SocietyforCriticalCareMedicine(pressrelease2004)敗血癥(SEPSIS)全球：1800萬病例1.DM4血培養(yǎng)是檢測(cè)菌血癥和真菌血癥的最簡(jiǎn)單、最準(zhǔn)確和最常用的一種方法，是確認(rèn)機(jī)體血流感染的病原學(xué)基礎(chǔ)。盡早做血培養(yǎng)檢測(cè)和早期正確抗菌治療是控制敗血癥應(yīng)首要采取的措施。VincentJ-L,SakrY,SprungCL,etal.SepsisinEuropeanintensivecareunits:ResultsoftheSOAPstudy.CritCareMed2006;34:344-355敗血癥的檢測(cè)VincentJ-L,SakrY,SprungCL5血培養(yǎng)的作用證實(shí)感染性病原體做進(jìn)一步的鑒定和藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)正確的抗菌藥物使用血培養(yǎng)的作用證實(shí)感染性病原體6血培養(yǎng)操作規(guī)范何時(shí)需要血培養(yǎng)血培養(yǎng)標(biāo)本采集的時(shí)機(jī)血培養(yǎng)采集的量及套數(shù)規(guī)范的皮膚消毒及培養(yǎng)瓶的準(zhǔn)備血培養(yǎng)標(biāo)本的儲(chǔ)存和運(yùn)輸血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)時(shí)間及陽(yáng)性標(biāo)本的處理血培養(yǎng)操作規(guī)范何時(shí)需要血培養(yǎng)7CLSI血培養(yǎng)的原則和操作程序推薦（Approved）指南ProposedGuideline2006年10月出版：M47-PApprovedGuideline2007年5月出版:M47-A2005-09-08出版：BSOP37第5版.uk/pdf_sops.asp參編單位：醫(yī)學(xué)微生物協(xié)會(huì),臨床微生物協(xié)會(huì)蘇格蘭微生物協(xié)會(huì),IBMS,Welsh微生物協(xié)會(huì)統(tǒng)一由衛(wèi)生防護(hù)署（HealthProtectionAgency）領(lǐng)導(dǎo)英國(guó)HPA的血培養(yǎng)的研究及操作程序血培養(yǎng)操作規(guī)范CLSI血培養(yǎng)的原則和操作程序推薦（Approved）指南P8懷疑患者有血流感染的癥狀和情況有：不明原因的發(fā)燒(＞38℃)或體溫過低(＜36℃)嚴(yán)重的局部感染，如腦膜炎、心內(nèi)膜炎、肺炎、腎盂腎炎、腹部術(shù)后感染等侵入性處置，如靜脈導(dǎo)管留置、導(dǎo)尿管留置、機(jī)械通氣等白細(xì)胞增多，粒細(xì)胞減少，血小板減少休克，寒顫，僵直多器官衰竭心率異常加快低血壓或高血壓呼吸頻率加快何時(shí)需要血培養(yǎng)懷疑患者有血流感染的癥狀和情況有：何時(shí)需要血培養(yǎng)9使用抗菌藥物之前采血當(dāng)可疑臨床癥狀出現(xiàn)后，應(yīng)盡可能早地采血培養(yǎng)。在應(yīng)用抗菌藥物之前采血培養(yǎng)是最理想的。如果患者已經(jīng)開始應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療，則應(yīng)該在下一次用藥前采血培養(yǎng)?；颊吆澃l(fā)熱前1小時(shí)，在此期間，應(yīng)同時(shí)（或間隔30-60min）采集2-3套血培養(yǎng)，只有在懷疑患者有感染性心內(nèi)膜炎或其它血管內(nèi)感染（如導(dǎo)管相關(guān)性感染）時(shí)，才有必要間隔較長(zhǎng)時(shí)間多次采集血培養(yǎng)。血培養(yǎng)標(biāo)本采集的時(shí)機(jī)血培養(yǎng)標(biāo)本采集的時(shí)機(jī)10血培養(yǎng)采集套數(shù)對(duì)于成人，通常推薦在短時(shí)間內(nèi)(一般為1小時(shí)內(nèi))連續(xù)采血，做2套至3套(1瓶需氧+1瓶厭氧/套)血培養(yǎng)。對(duì)于兒童則在短時(shí)間內(nèi)，在不同位置，抽兩瓶（需氧）。當(dāng)懷疑感染性心內(nèi)膜炎或其它的血管內(nèi)感染(導(dǎo)管相關(guān)性)菌血癥和真菌血癥時(shí)，則間隔采血(例如每隔1-2小時(shí)采血一次)，2套至3套(2瓶/套)血培養(yǎng)。血培養(yǎng)采集套數(shù)對(duì)于成人，通常推薦在短時(shí)間內(nèi)(一般為1小時(shí)內(nèi))11不同臨床癥狀時(shí)采血方法的推薦癥狀推薦采血方法可疑的急性初期菌血癥或真菌血癥：腦膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、肺炎從不同的解剖學(xué)位置連續(xù)地采集兩對(duì)或三對(duì)血培養(yǎng)不明原因的發(fā)熱（例如：隱匿的膿腫，傷寒、布魯氏桿菌病或其它診斷不明的發(fā)熱綜合癥）從不同的解剖學(xué)位置連續(xù)采集兩對(duì)或三對(duì)血培養(yǎng)。如果經(jīng)24-48小時(shí)培養(yǎng)后結(jié)果是陰性，從不同的解剖學(xué)位置再次連續(xù)采集多于兩對(duì)的血培養(yǎng)血培養(yǎng)持續(xù)陰性的可疑菌血癥或真菌血癥考慮當(dāng)前的培養(yǎng)方法，是否能覆蓋分枝桿菌、真菌或苛養(yǎng)菌的檢出Baron,EJ.,M.P.Weinstein,W.M.Dunne,Jr.,P.Yagupsky,D.F.Welch,andD.M.Wilson.Cumitech1C,BloodCulturesIV.Coordinatinged.,E.J.Baron.ASNPress,Washington,D.C>2005不同臨床癥狀時(shí)采血方法的推薦癥狀推薦采血方法可疑的急性初期菌12血培養(yǎng)采血量對(duì)于成人，每瓶血培養(yǎng)需要5-10ml血液。對(duì)于兒童，每瓶需要2-4ml血液。對(duì)于嬰幼兒，采血量不應(yīng)超過患兒總血量的1%。血培養(yǎng)采血量對(duì)于成人，每瓶血培養(yǎng)需要5-10ml血液。13CLSI要求每次采集2-3套標(biāo)本,每套應(yīng)包括一個(gè)需氧培養(yǎng)瓶,一個(gè)厭氧培養(yǎng)瓶成年病人不能只采1瓶血培養(yǎng)標(biāo)本，采血量不足和只做1套血培養(yǎng)所得得結(jié)果是很難正確解釋的Cockrill2004年報(bào)告:163位病人,血培養(yǎng)儀采血套數(shù)及血量1套(20ml)2套(40ml)3套(60ml)檢出率65%80%96%血培養(yǎng)采集套數(shù)及血量CLSI要求每次采集2-3套標(biāo)本,每套應(yīng)包括一個(gè)需氧培養(yǎng)瓶,14由于多數(shù)病例中，細(xì)菌和真菌均一過性存在于血液中,單次血培養(yǎng)檢測(cè)的敏感性有限取兩對(duì)以上血培養(yǎng)是必要的污染通常只出現(xiàn)在一個(gè)血培養(yǎng)瓶中，對(duì)于真正的血流感染，多個(gè)血培養(yǎng)瓶都會(huì)呈陽(yáng)性

血培養(yǎng)組合的累積檢出率,隨采樣次數(shù)增加而增加WeinsteinMP.,LeeA.,MirrettS.,BarthRellerL.DetectionofBloodstreamInfectioninAdults:HowManyBloodCulturesAreNeeded?JClinMicrobiol2007;45:3546-3548血培養(yǎng)采集套數(shù)及血量由于多數(shù)病例中，細(xì)菌和真菌均一過性存在于血液中,單次血培養(yǎng)檢15多對(duì)血培養(yǎng)的采血方式從不同部位采集采集2對(duì)到3對(duì)Wayne,P.A.PrinciplesandproceduresforBloodCultures;ApprovedGuideline,CLSIdocumentM47-A.ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute(CLSI);2007多對(duì)血培養(yǎng)的采血方式從不同部位采集Wayne,P.A.P16報(bào)告時(shí)間提前出現(xiàn)陽(yáng)性時(shí)間：需氧瓶有9%比厭氧瓶早1天報(bào)告結(jié)果厭氧瓶有5%比需氧瓶早1天報(bào)告結(jié)果因此,只做需氧菌不做厭氧菌培養(yǎng),將有19%的菌株不能發(fā)現(xiàn),另有5%的血培養(yǎng)延遲1天報(bào)告陽(yáng)性結(jié)果血培養(yǎng)采集套數(shù)及血量KhannaP,CollignonP.Anaerobicbottlesarestillimportantinbloodculturesets.EurJClinMicrobiolInfectDis,2001,20:217-219報(bào)告時(shí)間提前出現(xiàn)陽(yáng)性時(shí)間：血培養(yǎng)采集套數(shù)及血量Khanna17總結(jié)：如果血培養(yǎng)只做需氧瓶培養(yǎng)，漏檢的不僅是嚴(yán)格厭氧菌,也會(huì)影響兼性厭氧菌的分離率及報(bào)告陽(yáng)性結(jié)果的時(shí)間血培養(yǎng)采集套數(shù)及血量總結(jié)：血培養(yǎng)采集套數(shù)及血量18在血培養(yǎng)過程中，標(biāo)本采集是決定性的步驟。在整個(gè)操作過程中必須采取標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)格的無菌措施。一份被正確地采集而不被污染的標(biāo)本是提供準(zhǔn)確、可靠結(jié)果的關(guān)鍵。血培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)該由醫(yī)務(wù)人員采集(醫(yī)生，護(hù)士或技術(shù)人員)，他們接受過訓(xùn)練并取得采血資格。規(guī)范的皮膚消毒及培養(yǎng)瓶的準(zhǔn)備在血培養(yǎng)過程中，標(biāo)本采集是決定性的步驟。在整個(gè)操作過程中必須19規(guī)范的皮膚消毒及培養(yǎng)瓶的準(zhǔn)備規(guī)范的皮膚消毒及培養(yǎng)瓶的準(zhǔn)備20培養(yǎng)瓶的選擇成年人的常規(guī)血培養(yǎng)應(yīng)該用一對(duì)瓶需氧瓶+厭氧瓶FA+FN對(duì)已經(jīng)使用抗菌藥物治療的患者用含活性炭的抗菌藥物吸附瓶SA+SN未使用抗菌藥物治療的患者用標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)瓶RileyJ.A.,HeiterB.J.,BourbeauO.O.ComparisonofrecoveryofbloodcultureisolatesfromtwoBacT/ALERTFANaerobicbloodculturebottleswithrecoveryfromoneFANaerobicbottleandoneFANanaerobicbottle.JClinMicrobiol.2003;41:213-217培養(yǎng)瓶的選擇成年人的常規(guī)血培養(yǎng)應(yīng)該用一對(duì)瓶FA+FNSA21應(yīng)用厭氧瓶的原因保證足夠的采血量便于解釋血培養(yǎng)結(jié)果是污染還是真正感染保證兼性厭氧菌的生長(zhǎng)保證厭氧菌的培養(yǎng)應(yīng)用厭氧瓶的原因保證足夠的采血量22血培養(yǎng)瓶的接種順序如果用注射器及針采血，應(yīng)先接種厭氧瓶避免空氣進(jìn)入。如果用蝶形針采血，應(yīng)先接種需氧瓶，以免裝置里的空氣傳送到厭氧瓶中。如果抽取的血液量少于推薦量，血液應(yīng)先足量接種需氧瓶，剩余的血液應(yīng)該接種到厭氧瓶中。血培養(yǎng)瓶的接種順序如果用注射器及針采血，應(yīng)先接種厭氧瓶避免空23優(yōu)質(zhì)的標(biāo)本采集的要點(diǎn)每一對(duì)瓶血培養(yǎng)應(yīng)該從身體的不同部位采取用來培養(yǎng)的血應(yīng)該是靜脈血而不是動(dòng)脈血根據(jù)推薦，應(yīng)該避免從靜脈或動(dòng)脈導(dǎo)管抽血，因?yàn)橥ǔ＿@些裝置污染率較高采集標(biāo)本前的皮膚消毒非常重要盡可能快地(最好在2小時(shí)內(nèi))將標(biāo)本送到臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，進(jìn)行培養(yǎng)。如果有任何耽擱，應(yīng)暫時(shí)在室溫下保存所有的血培養(yǎng)瓶上都應(yīng)標(biāo)明患者的情況(包括日期，時(shí)間，采樣位置和診斷)WeinsteinM.P.CurrentbloodCulturesmethodsandsystems:clinicalconcepts,technology,andinterpretationofresults.ClinInfectDis.1996;23:40-46EvertsR.J.,VinsonE.N.AdhollaP.O.,RellerL.B.Contaminationofcatheter-drawnbloodcultures.J.ClinMicrobiol.2001;39:3393-3394優(yōu)質(zhì)的標(biāo)本采集的要點(diǎn)每一對(duì)瓶血培養(yǎng)應(yīng)該從身體的不同部位采取24血培養(yǎng)標(biāo)本的儲(chǔ)存和運(yùn)輸血培養(yǎng)瓶應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)送至實(shí)驗(yàn)室，延遲上機(jī)會(huì)延緩甚至阻礙病原菌生長(zhǎng)，造成假陰性。如不能及時(shí)上瓶，培養(yǎng)瓶可在室溫保存，但僅能存放數(shù)小時(shí)。切忌將培養(yǎng)瓶冷藏或冷凍，冷藏或冷凍會(huì)導(dǎo)致部分病原菌死亡。也不建議把培養(yǎng)瓶放入培養(yǎng)箱中。血培養(yǎng)標(biāo)本的儲(chǔ)存和運(yùn)輸血培養(yǎng)瓶應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)送至實(shí)驗(yàn)室，延遲上25血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)時(shí)間當(dāng)前推薦的連續(xù)血培養(yǎng)檢測(cè)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)時(shí)間為5天大部分臨床意義的致病菌都在培養(yǎng)的前3天檢出在培養(yǎng)的前2天,檢出率為94%BourbeauPP.,FoltzerM.RoutineincubationofBacT/ALERTFAandFNbloodculturebottlesformorethan3daysmaynotbenecessary.JClinMicrobiol.2005;43:2506-2509血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)時(shí)間當(dāng)前推薦的連續(xù)血培養(yǎng)檢測(cè)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)時(shí)間為526污染菌和感染菌的確認(rèn)主要依據(jù)檢測(cè)出的細(xì)菌種類及陽(yáng)性瓶的數(shù)量RichterS.S.,BeekmanS.E.,CrocoD.J.,KoontzR.P.,PfallerM.A.,DoernG.V.Minimizingtheworkupofbloodculturecontaminants:implementationandevaluationofalaboratory-basedalgorithm.JClinMicrobiol.2002;40:2437-2444污染菌和感染菌的確認(rèn)主要依據(jù)檢測(cè)出的細(xì)菌種類及陽(yáng)性瓶的數(shù)量R27明確血培養(yǎng)的臨床意義

BSOP3715病原菌來源于病人血流之外臨床采血時(shí)污染實(shí)驗(yàn)室操作消毒液被菌污染，可暴發(fā)儀器問題白細(xì)胞過多過量的血量其它污染瓶：約2%這些菌（陽(yáng)性桿菌、棒狀桿菌、丙酸桿菌、氣球菌、凝固酶－葡萄球菌、微球菌）也引起全身感染污染瓶只見于一套瓶中的1-2瓶只有第二套來鑒別不作藥敏保留此瓶幾天，等待第2套結(jié)果JCM2002：40：2437－2444如何減少污染瓶明確血培養(yǎng)的臨床意義

BSOP3715病原菌來源于病人血流28血培養(yǎng)瓶可疑污染菌是病原菌，作藥敏按菌譜評(píng)估可能污染菌，不作藥敏，除非醫(yī)生要求按菌譜評(píng)估48小時(shí)內(nèi)又收到第2套否？生長(zhǎng)菌了？草綠色鏈球菌評(píng)估內(nèi)容：陽(yáng)性瓶數(shù)第2套結(jié)果病史白細(xì)胞數(shù)體溫影像學(xué)病理與醫(yī)生討論細(xì)菌室如何分析研究污染瓶沒收到是病原菌是同一菌不是沒生長(zhǎng)收到了RicherJCM,2002;40:2437-2444草綠色鏈球菌血培養(yǎng)瓶可疑污染菌是病原菌，作藥敏按菌譜評(píng)估可能污染菌，不作29明確血培養(yǎng)的臨床意義

成人菌血癥的分類BSOP3715社區(qū)獲得性菌血癥大腸肺鏈金葡腸桿菌科菌腦膜炎奈瑟菌乙鏈傷寒桿菌布氏桿菌淋球菌醫(yī)院獲得性菌血癥凝固酶陰性葡萄球菌大腸、金葡、腸桿菌科菌、綠膿桿菌、腸球菌厭氧菌酵母菌肺鏈、明確血培養(yǎng)的臨床意義

成人菌血癥的分類BSOP37130方法和操作步驟

導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染(CRBSI)的血培養(yǎng)CRBSI是血流感染最常見的原因美國(guó)每年有25萬病人發(fā)生死亡率12-35%方法和操作步驟

導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染(CRBSI)的血培養(yǎng)C31醫(yī)務(wù)人員及病人菌源進(jìn)入皮膚時(shí)導(dǎo)管尖被污染血流播散皮膚固定點(diǎn)滴液污染入口污染醫(yī)務(wù)人員及病人菌源進(jìn)入皮膚時(shí)導(dǎo)管尖被污染血流播散皮膚固定點(diǎn)滴32導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥

BSOP3715

(CRBSI)（IVCBSI）導(dǎo)管種類：非隧道式長(zhǎng)期放置導(dǎo)管、隧道式短期放置導(dǎo)管很難確診：缺少診斷標(biāo)準(zhǔn)局部無跡象，常常是皮膚正常菌及假菌血癥常見的菌診斷依據(jù)：外周血、導(dǎo)管留置部位、IVCJ尖是同一菌Sepsis、對(duì)抗菌藥無反應(yīng)、拔管即好了有不同的定量培養(yǎng)數(shù)（外周血:導(dǎo)管血＝1:10）平皿法有不同的陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間（2h）導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥BSOP3715

(CRBSI)33方法和操作步驟

導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷方法之一

對(duì)非隧道式、隧道式的中心靜脈導(dǎo)管、靜脈留置口(VAP）可疑有CRBSI的患者推薦的培養(yǎng)方法：至少2套血培養(yǎng)經(jīng)外周靜脈穿刺采血1套從導(dǎo)管中心或靜脈留置口隔膜采血1套二者的采血時(shí)間應(yīng)該接近（建議5分鐘）方法和操作步驟

導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷方法之一對(duì)非隧道式34方法和操作步驟

導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷第一種方法培養(yǎng)結(jié)果解釋之1：若兩套陽(yáng)性血培養(yǎng)是同一菌（依細(xì)菌鑒定和藥敏譜確認(rèn)）又沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示為CRBSI。1A：若兩套陽(yáng)性血培養(yǎng)是同一菌從導(dǎo)管采血血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)性的時(shí)間比上一套早≥120分鐘若沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示為CRBSI1B：若兩套陽(yáng)性血培養(yǎng)是同一菌（經(jīng)鑒定及藥敏譜也相同）若確定陽(yáng)性的時(shí)間比上一套早不足120分鐘CRBSI仍然是可能的方法和操作步驟

導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷第一種方法培養(yǎng)結(jié)果解35方法和操作步驟

導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷方法之一培養(yǎng)結(jié)果解釋之2：若兩套陽(yáng)性血培養(yǎng)是陰性只有導(dǎo)管采血的血培養(yǎng)是陽(yáng)性，不能定為CRBSI，提示可能是導(dǎo)管的定植菌或采血過程中污染所致。方法和操作步驟

導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷方法之一培養(yǎng)結(jié)果解釋36方法和操作步驟

導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷方法之一培養(yǎng)結(jié)果解釋之3：若只有外周血的血培養(yǎng)是陽(yáng)性但分離菌為金葡菌或念珠菌且沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示高度可疑CRBSI。實(shí)驗(yàn)室若要報(bào)告CRBSI，要求導(dǎo)管片段的半定量或定量培養(yǎng)。若為同一菌、或沒有任何其它部位感染的證據(jù)情況下，再次導(dǎo)管采血和/或再次外周血采血，培養(yǎng)陽(yáng)性，且是同一株菌。定為CRBSI方法和操作步驟

導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷方法之一培養(yǎng)結(jié)果解釋37靜脈血導(dǎo)管血其它部位感染特征CRBSIA套B套同一菌？C套導(dǎo)管血時(shí)間早于靜脈血1a＋＋是＋120分鐘無是1b＋＋是＋120分鐘無可能是2－－＋定置菌污染菌3－－金葡菌、念珠菌可能是，加Maki法證明或重做方法和操作步驟

導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷方法之一靜脈血導(dǎo)管血其它部位感染特征CRBSI同一菌？C套導(dǎo)管血時(shí)間38方法和操作步驟

導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染(CRBSI)

現(xiàn)有第2種方法短期外周導(dǎo)管的方法用靜脈采血法采集2套外周血作血培養(yǎng)，用Maki半定量培養(yǎng)法對(duì)導(dǎo)管尖片段進(jìn)行培養(yǎng)（即查導(dǎo)管表面的定植菌引起的感染）

方法和操作步驟

導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染(CRBSI)現(xiàn)有第239方法和操作步驟

導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染(CRBSI)

現(xiàn)有第2種方法結(jié)果解釋：*導(dǎo)管尖片段MAKI法

血培養(yǎng)導(dǎo)管Maki法

培養(yǎng)菌落數(shù)是否CRBSI？注解1或2套陽(yáng)性＋需15是1或2套陽(yáng)性－否金葡、念珠菌不能否認(rèn)2套陰性＋不論多少否導(dǎo)管定置菌2套陰性金葡、念珠菌再作血培養(yǎng)方法和操作步驟

導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染(CRBSI)現(xiàn)有第240方法和操作步驟

導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷評(píng)價(jià)第1種方法適于希望保留導(dǎo)管的病人第2種方法適于已決定要拔出導(dǎo)管的病人方法和操作步驟

導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷評(píng)價(jià)第1種方法適于希41方法和操作步驟

導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染小結(jié)1997年文獻(xiàn)確認(rèn)導(dǎo)管尖片斷的定量培養(yǎng)是最準(zhǔn)確的，但需要拔管或更換導(dǎo)管，并需同時(shí)采靜脈血做血培養(yǎng)。已經(jīng)證實(shí)當(dāng)評(píng)估一次新的發(fā)熱、需作血培養(yǎng)時(shí)，大約75％－85％的導(dǎo)管是不需要拔掉的。為了避免不必要地拔掉中心靜脈導(dǎo)管，允許在不拔管的條件下嘗試其他診斷方法。拔掉一個(gè)經(jīng)外科手術(shù)植入的導(dǎo)管，也是對(duì)操作管理的一個(gè)挑戰(zhàn)。最重要的是區(qū)別是CRBSI？是皮膚污染？是導(dǎo)管本身的定植菌？還是導(dǎo)管外的其他污染源所致。方法和操作步驟

導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染小結(jié)1997年文獻(xiàn)確認(rèn)42血培養(yǎng)的危急報(bào)告制度抽血培養(yǎng)－血培養(yǎng)報(bào)警（10-24hr）－陽(yáng)性血培養(yǎng)涂片革蘭染色－24hr后初步藥敏－最終鑒定結(jié)果和藥敏血培養(yǎng)的危急報(bào)告制度43微生物報(bào)告的解讀微生物報(bào)告的解讀44一、藥敏結(jié)果的解讀藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法和E-test法（測(cè)MIC）二、微生物培養(yǎng)目前常規(guī)均為有氧培養(yǎng)，可以做的有：普通細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、厭氧培養(yǎng)。培養(yǎng)的目的：使用體外試驗(yàn)的方法檢測(cè)可能導(dǎo)致的病原菌并給以藥敏結(jié)果，為臨床醫(yī)生針對(duì)某一特定的臨床感染提供依據(jù)。但培養(yǎng)并不是萬能的。一、藥敏結(jié)果的解讀藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法和E-te45

藥敏試驗(yàn)結(jié)果的解讀

藥敏試驗(yàn)的目的：使用體外試驗(yàn)的方法檢測(cè)細(xì)菌的耐藥性，預(yù)測(cè)抗菌藥物的臨床治療效果，并為臨床醫(yī)生針對(duì)某一特定的臨床感染問題選用藥物提供依據(jù)----實(shí)施個(gè)體化治療。藥敏試驗(yàn)結(jié)果的解讀藥敏試驗(yàn)的目的：46

解讀注意事項(xiàng)1、藥敏試驗(yàn)是參照美國(guó)的CLSI推薦的標(biāo)準(zhǔn)制定的。2、某些細(xì)菌對(duì)某類抗生素天然耐藥，則不需要做藥敏試驗(yàn)。3、試驗(yàn)的藥物代表一類藥，而不是一種藥。解讀注意事項(xiàng)1、藥敏試驗(yàn)是參照美國(guó)的CLSI推薦的標(biāo)準(zhǔn)47

解讀注意事項(xiàng)4、對(duì)葡萄球菌一代比三代頭孢治療效果好。5、有些藥物不適用于單獨(dú)使用，僅用于聯(lián)合用藥，如利福平。6、因?yàn)槭求w外藥敏試驗(yàn)，有些藥體外試驗(yàn)敏感，可能臨床治療無效。7、同一菌株可能出現(xiàn)亞種，導(dǎo)致連續(xù)藥敏結(jié)果不吻合。解讀注意事項(xiàng)4、對(duì)葡萄球菌一代比三代頭孢治療效果好。48關(guān)于細(xì)菌耐藥我們應(yīng)該知道什么？天然耐藥的抗菌藥物（肯定無效）可以選擇的抗菌藥物（可能有效）細(xì)菌藥敏試驗(yàn)可以提供哪些信息？如何解讀細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果？關(guān)于細(xì)菌耐藥我們應(yīng)該知道什么？天然耐藥的抗菌藥物（肯定無效）49

藥敏試驗(yàn)可以提供哪些信息藥物種類的選擇（天然耐藥的抗菌藥物不做藥敏藥敏試驗(yàn)）檢測(cè)耐藥機(jī)制，根據(jù)耐藥機(jī)制提示對(duì)其他抗菌藥物的敏感性檢測(cè)標(biāo)志性藥物，提示對(duì)其他抗菌藥物的敏感性檢測(cè)試驗(yàn)抗菌藥物的敏感性藥敏試驗(yàn)可以提供哪些信息藥物種類的選擇（天然耐藥的抗菌50藥敏試驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告選擇性藥敏結(jié)果選擇性報(bào)告--A組：首選，常規(guī)試驗(yàn)和報(bào)告

--B組：首選抗生素，在下列情況下選擇使用細(xì)菌對(duì)A組抗生素耐藥病人對(duì)A組抗生素過敏嚴(yán)重感染或多部位、多種細(xì)菌混合感染控制傳染病流行

--C組：備選抗生素，在下列情況下使用對(duì)一個(gè)或多個(gè)首選藥耐藥的地區(qū)流行株感染對(duì)不常見菌感染的治療控制傳染病的流行--U組：包含某些僅用于或首選治療泌尿道感染的抗菌藥物藥敏試驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告選擇性藥敏結(jié)果選擇性報(bào)告51

與臨床溝通中常見問題

1、我們想用的藥物在藥敏試驗(yàn)中沒有做？可能是天然耐藥可能是藥物的敏感性被其他藥物所預(yù)報(bào)與臨床溝通中常見問題1、我們想用的藥物在藥敏試驗(yàn)中52

與臨床溝通中常見問題

2.為什么有的菌報(bào)告很多種藥物，有的僅報(bào)告幾種藥物？報(bào)告的藥物種類根據(jù)細(xì)菌種類的不同而有所不同，如銅綠假單胞菌報(bào)告的藥物較多，而嗜麥芽窄食單胞菌報(bào)告的藥敏較少與臨床溝通中常見問題2.為什么有的菌報(bào)告很多種藥53CLSI藥敏建議CLSI藥敏建議54

與臨床溝通中常見問題

3、是否能將所用的藥都做藥敏試驗(yàn)?沒有必要：通過耐藥機(jī)制和標(biāo)志性藥物可以預(yù)測(cè)其他抗菌藥物的敏感性沒有可能：不是所用藥物都可以做藥敏試驗(yàn)（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標(biāo)準(zhǔn)和解釋標(biāo)準(zhǔn)）與臨床溝通中常見問題3、是否能將所用的藥都做藥敏試55代表藥物在藥敏試驗(yàn)中的作用——預(yù)報(bào)性代表藥物在藥敏試驗(yàn)中的作用——預(yù)報(bào)性56

與臨床溝通中常見問題

4、在藥敏試驗(yàn)報(bào)告中直徑越大的抗菌藥物效果越好嗎？感染菌對(duì)同一種藥物的直徑越大，效果越好不同種抗菌藥物之間抑菌環(huán)無可比性與臨床溝通中常見問題4、在藥敏試驗(yàn)報(bào)告中直徑越大的57

與臨床溝通中常見問題

5、培養(yǎng)陽(yáng)性的細(xì)菌都需要用抗菌藥物治療嗎？不是的培養(yǎng)陽(yáng)性感染，可能為污染（血培養(yǎng)），可能為定植（痰培養(yǎng)）任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行評(píng)價(jià)（很重要）感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物更加重要改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，高血糖等與臨床溝通中常見問題5、培養(yǎng)陽(yáng)性的細(xì)菌都需要用抗58

與臨床溝通中常見問題

6、選擇藥敏報(bào)告敏感的藥物，為什么臨床治療無效？

體外藥敏試驗(yàn)只能預(yù)測(cè)體內(nèi)治療效果，并不等同；一般來說，耐藥＝治療無效；敏感≠治療有效?？赡懿皇钦嬲闹虏【ㄎ廴净蚨ㄖ簿┘?xì)菌本身因素（如誘導(dǎo)耐藥，生物被膜）感染部位與藥代動(dòng)力學(xué)因素細(xì)菌的MIC，給藥劑量和用藥方式藥敏試驗(yàn)藥物中有些藥物單獨(dú)使用無效，但可以與其他藥物聯(lián)合用藥藥物劑型及生物利用度（純品、商品）與臨床溝通中常見問題6、選擇藥敏報(bào)告敏感的藥物，59血培養(yǎng)的意義及操作流程課件60

與臨床溝通中常見問題7、涂片鏡檢結(jié)果與培養(yǎng)結(jié)果不吻合？涂片鏡檢是報(bào)告所有檢見的細(xì)菌，而培養(yǎng)的目的是檢出致病菌。一些苛氧菌需在特殊的環(huán)境或培養(yǎng)基上才能生長(zhǎng)。與臨床溝通中常見問題7、涂片鏡檢結(jié)果與培養(yǎng)結(jié)果不吻合61

與臨床溝通中常見問題

8、取的明顯就是膿液標(biāo)本，為何鑒定報(bào)告為無菌生長(zhǎng)？我們做的是有氧培養(yǎng)，膿液可能為厭氧菌感染?？赡芗?xì)菌被大量的中性粒細(xì)胞吞噬。與臨床溝通中常見問題8、取的明顯就是膿液標(biāo)本，為62

與臨床溝通中常見問題

9、鑒定結(jié)果明明寫著四聯(lián)球菌、革蘭氏陽(yáng)性桿菌，為何沒有藥敏結(jié)果？四聯(lián)球菌為微球菌，一般不引起人體致病，為非致病菌，故考慮污染可能。藥敏結(jié)果參照CLSI標(biāo)準(zhǔn)，目前革蘭氏陽(yáng)性菌沒有參照標(biāo)準(zhǔn)，故暫不能做藥敏試驗(yàn)，若需治療可參照陽(yáng)性球菌用藥。與臨床溝通中常見問題9、鑒定結(jié)果明明寫著四聯(lián)球菌、63血培養(yǎng)的意義及操作流程課件64

與臨床溝通中常見問題

10、一般培養(yǎng)不是三天出結(jié)果嗎，今天第四天了怎么還沒出來？一般培養(yǎng)經(jīng)48小時(shí)后，即第三天出報(bào)告，若需分離致病菌的則第四天出報(bào)告。某些微生物生長(zhǎng)緩慢：真菌、分支桿菌、布氏桿菌等與臨床溝通中常見問題10、一般培養(yǎng)不是三天出結(jié)果嗎65

與臨床溝通中常見問題11、今天的培養(yǎng)結(jié)果怎么與前天的不一樣？取材是否規(guī)范。痰標(biāo)本，有時(shí)選優(yōu)勢(shì)菌做，就可能導(dǎo)致兩次不一樣。與臨床溝通中常見問題11、今天的培養(yǎng)結(jié)果怎么與前天66

與臨床溝通中常見問題12.明顯稀便，培養(yǎng)結(jié)果為何正常？大便普通培養(yǎng)，通常只能鑒定志賀菌、沙門菌感染。懷疑霍亂時(shí)，需開霍亂弧菌培養(yǎng)?？赡懿《靖腥?輪狀病毒)?？股叵嚓P(guān)性腹瀉與臨床溝通中常見問題12.明顯稀便，培養(yǎng)結(jié)果為何正常67陰性報(bào)告結(jié)果的解讀陰性報(bào)告提示以下可能非感染性疾病感染已治愈感染未治愈，但各種原因?qū)е虏≡w未檢測(cè)出來采樣運(yùn)送不當(dāng):標(biāo)本采集、送檢、保存不當(dāng)，導(dǎo)致病原菌死亡，污染菌大量增殖；抗生素影響：經(jīng)抗菌治療，標(biāo)本中含大量抗生素，病原菌受到傷害，不能正常生長(zhǎng)；苛養(yǎng)菌：如嗜血桿菌、軍團(tuán)菌、淋球菌等因培養(yǎng)基營(yíng)養(yǎng)成份不佳或培養(yǎng)條件限制，導(dǎo)致漏檢；特殊病原體：常規(guī)培養(yǎng)無法檢測(cè)的病原體如厭氧菌、結(jié)核桿菌、衣原體、支原體、病毒等。檢驗(yàn)技術(shù)受限:實(shí)驗(yàn)室條件和人員技術(shù)影響。陰性報(bào)告結(jié)果的解讀陰性報(bào)告提示以下可能68

小結(jié)耐藥菌，尤其是多重耐藥菌的出現(xiàn)，使臨床抗感染治療面臨著困難的用藥決策細(xì)菌藥敏試驗(yàn)在選擇抗菌藥物種類上為臨床提供參考（經(jīng)驗(yàn)治療）；可以指導(dǎo)臨床個(gè)體化治療。臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)有自身的局限性各科室間交流非常重要?。。⌒〗Y(jié)耐藥菌，尤其是多重耐藥菌的出現(xiàn)，使臨床抗感染治療69

多溝通

共學(xué)習(xí)

同進(jìn)取

感謝聆聽！多溝通共學(xué)習(xí)同進(jìn)取感謝聆聽！70演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！71血培養(yǎng)的意義及操作規(guī)范血培養(yǎng)的意義及操作規(guī)范72明確血培養(yǎng)的臨床意義血培養(yǎng)查病原菌對(duì)診斷以下疾病很重要：菌血癥感染性心內(nèi)膜炎臨床不明原因感染假體植入后感染〔人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜〕脈管導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥化膿性關(guān)節(jié)炎肺炎血培養(yǎng)是最好的工具幫助它們合理用藥、減少死亡率明確血培養(yǎng)的臨床意義血培養(yǎng)查病原菌對(duì)診斷以下疾病很重要：73

INFECTION

SEPSIS感染敗血癥SIRS炎性反應(yīng)BACTEREMIA菌血癥TRAUMA外傷PANCREATITIS胰腺炎BURNS燒傷OTHER其它FUNGEMIA真菌血癥PARASITEMIA寄生蟲血癥VIREMIA病毒血癥OTHER其它敗血癥(SEPSIS)INFECTION74全球：1800萬病例美國(guó)：確診病例130萬歐洲和日本：確診病例190萬每年治療費(fèi)用：167億美金－美國(guó)67億美金－歐洲美國(guó)導(dǎo)致死亡病種排名第十位每年導(dǎo)致大約40萬人死亡敗血癥在10年間增加了139％非心內(nèi)ICU病區(qū)最常見的死亡病因在130萬病例中，有78萬例發(fā)生在ICU病區(qū)1.DMarch2003report3.MedtapInternational2.CritCareMed2001;29:1303-104.SocietyforCriticalCareMedicine(pressrelease2004)敗血癥(SEPSIS)全球：1800萬病例1.DM75血培養(yǎng)是檢測(cè)菌血癥和真菌血癥的最簡(jiǎn)單、最準(zhǔn)確和最常用的一種方法，是確認(rèn)機(jī)體血流感染的病原學(xué)基礎(chǔ)。盡早做血培養(yǎng)檢測(cè)和早期正確抗菌治療是控制敗血癥應(yīng)首要采取的措施。VincentJ-L,SakrY,SprungCL,etal.SepsisinEuropeanintensivecareunits:ResultsoftheSOAPstudy.CritCareMed2006;34:344-355敗血癥的檢測(cè)VincentJ-L,SakrY,SprungCL76血培養(yǎng)的作用證實(shí)感染性病原體做進(jìn)一步的鑒定和藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)正確的抗菌藥物使用血培養(yǎng)的作用證實(shí)感染性病原體77血培養(yǎng)操作規(guī)范何時(shí)需要血培養(yǎng)血培養(yǎng)標(biāo)本采集的時(shí)機(jī)血培養(yǎng)采集的量及套數(shù)規(guī)范的皮膚消毒及培養(yǎng)瓶的準(zhǔn)備血培養(yǎng)標(biāo)本的儲(chǔ)存和運(yùn)輸血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)時(shí)間及陽(yáng)性標(biāo)本的處理血培養(yǎng)操作規(guī)范何時(shí)需要血培養(yǎng)78CLSI血培養(yǎng)的原則和操作程序推薦（Approved）指南ProposedGuideline2006年10月出版：M47-PApprovedGuideline2007年5月出版:M47-A2005-09-08出版：BSOP37第5版.uk/pdf_sops.asp參編單位：醫(yī)學(xué)微生物協(xié)會(huì),臨床微生物協(xié)會(huì)蘇格蘭微生物協(xié)會(huì),IBMS,Welsh微生物協(xié)會(huì)統(tǒng)一由衛(wèi)生防護(hù)署（HealthProtectionAgency）領(lǐng)導(dǎo)英國(guó)HPA的血培養(yǎng)的研究及操作程序血培養(yǎng)操作規(guī)范CLSI血培養(yǎng)的原則和操作程序推薦（Approved）指南P79懷疑患者有血流感染的癥狀和情況有：不明原因的發(fā)燒(＞38℃)或體溫過低(＜36℃)嚴(yán)重的局部感染，如腦膜炎、心內(nèi)膜炎、肺炎、腎盂腎炎、腹部術(shù)后感染等侵入性處置，如靜脈導(dǎo)管留置、導(dǎo)尿管留置、機(jī)械通氣等白細(xì)胞增多，粒細(xì)胞減少，血小板減少休克，寒顫，僵直多器官衰竭心率異常加快低血壓或高血壓呼吸頻率加快何時(shí)需要血培養(yǎng)懷疑患者有血流感染的癥狀和情況有：何時(shí)需要血培養(yǎng)80使用抗菌藥物之前采血當(dāng)可疑臨床癥狀出現(xiàn)后，應(yīng)盡可能早地采血培養(yǎng)。在應(yīng)用抗菌藥物之前采血培養(yǎng)是最理想的。如果患者已經(jīng)開始應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療，則應(yīng)該在下一次用藥前采血培養(yǎng)?；颊吆澃l(fā)熱前1小時(shí)，在此期間，應(yīng)同時(shí)（或間隔30-60min）采集2-3套血培養(yǎng)，只有在懷疑患者有感染性心內(nèi)膜炎或其它血管內(nèi)感染（如導(dǎo)管相關(guān)性感染）時(shí)，才有必要間隔較長(zhǎng)時(shí)間多次采集血培養(yǎng)。血培養(yǎng)標(biāo)本采集的時(shí)機(jī)血培養(yǎng)標(biāo)本采集的時(shí)機(jī)81血培養(yǎng)采集套數(shù)對(duì)于成人，通常推薦在短時(shí)間內(nèi)(一般為1小時(shí)內(nèi))連續(xù)采血，做2套至3套(1瓶需氧+1瓶厭氧/套)血培養(yǎng)。對(duì)于兒童則在短時(shí)間內(nèi)，在不同位置，抽兩瓶（需氧）。當(dāng)懷疑感染性心內(nèi)膜炎或其它的血管內(nèi)感染(導(dǎo)管相關(guān)性)菌血癥和真菌血癥時(shí)，則間隔采血(例如每隔1-2小時(shí)采血一次)，2套至3套(2瓶/套)血培養(yǎng)。血培養(yǎng)采集套數(shù)對(duì)于成人，通常推薦在短時(shí)間內(nèi)(一般為1小時(shí)內(nèi))82不同臨床癥狀時(shí)采血方法的推薦癥狀推薦采血方法可疑的急性初期菌血癥或真菌血癥：腦膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、肺炎從不同的解剖學(xué)位置連續(xù)地采集兩對(duì)或三對(duì)血培養(yǎng)不明原因的發(fā)熱（例如：隱匿的膿腫，傷寒、布魯氏桿菌病或其它診斷不明的發(fā)熱綜合癥）從不同的解剖學(xué)位置連續(xù)采集兩對(duì)或三對(duì)血培養(yǎng)。如果經(jīng)24-48小時(shí)培養(yǎng)后結(jié)果是陰性，從不同的解剖學(xué)位置再次連續(xù)采集多于兩對(duì)的血培養(yǎng)血培養(yǎng)持續(xù)陰性的可疑菌血癥或真菌血癥考慮當(dāng)前的培養(yǎng)方法，是否能覆蓋分枝桿菌、真菌或苛養(yǎng)菌的檢出Baron,EJ.,M.P.Weinstein,W.M.Dunne,Jr.,P.Yagupsky,D.F.Welch,andD.M.Wilson.Cumitech1C,BloodCulturesIV.Coordinatinged.,E.J.Baron.ASNPress,Washington,D.C>2005不同臨床癥狀時(shí)采血方法的推薦癥狀推薦采血方法可疑的急性初期菌83血培養(yǎng)采血量對(duì)于成人，每瓶血培養(yǎng)需要5-10ml血液。對(duì)于兒童，每瓶需要2-4ml血液。對(duì)于嬰幼兒，采血量不應(yīng)超過患兒總血量的1%。血培養(yǎng)采血量對(duì)于成人，每瓶血培養(yǎng)需要5-10ml血液。84CLSI要求每次采集2-3套標(biāo)本,每套應(yīng)包括一個(gè)需氧培養(yǎng)瓶,一個(gè)厭氧培養(yǎng)瓶成年病人不能只采1瓶血培養(yǎng)標(biāo)本，采血量不足和只做1套血培養(yǎng)所得得結(jié)果是很難正確解釋的Cockrill2004年報(bào)告:163位病人,血培養(yǎng)儀采血套數(shù)及血量1套(20ml)2套(40ml)3套(60ml)檢出率65%80%96%血培養(yǎng)采集套數(shù)及血量CLSI要求每次采集2-3套標(biāo)本,每套應(yīng)包括一個(gè)需氧培養(yǎng)瓶,85由于多數(shù)病例中，細(xì)菌和真菌均一過性存在于血液中,單次血培養(yǎng)檢測(cè)的敏感性有限取兩對(duì)以上血培養(yǎng)是必要的污染通常只出現(xiàn)在一個(gè)血培養(yǎng)瓶中，對(duì)于真正的血流感染，多個(gè)血培養(yǎng)瓶都會(huì)呈陽(yáng)性

血培養(yǎng)組合的累積檢出率,隨采樣次數(shù)增加而增加WeinsteinMP.,LeeA.,MirrettS.,BarthRellerL.DetectionofBloodstreamInfectioninAdults:HowManyBloodCulturesAreNeeded?JClinMicrobiol2007;45:3546-3548血培養(yǎng)采集套數(shù)及血量由于多數(shù)病例中，細(xì)菌和真菌均一過性存在于血液中,單次血培養(yǎng)檢86多對(duì)血培養(yǎng)的采血方式從不同部位采集采集2對(duì)到3對(duì)Wayne,P.A.PrinciplesandproceduresforBloodCultures;ApprovedGuideline,CLSIdocumentM47-A.ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute(CLSI);2007多對(duì)血培養(yǎng)的采血方式從不同部位采集Wayne,P.A.P87報(bào)告時(shí)間提前出現(xiàn)陽(yáng)性時(shí)間：需氧瓶有9%比厭氧瓶早1天報(bào)告結(jié)果厭氧瓶有5%比需氧瓶早1天報(bào)告結(jié)果因此,只做需氧菌不做厭氧菌培養(yǎng),將有19%的菌株不能發(fā)現(xiàn),另有5%的血培養(yǎng)延遲1天報(bào)告陽(yáng)性結(jié)果血培養(yǎng)采集套數(shù)及血量KhannaP,CollignonP.Anaerobicbottlesarestillimportantinbloodculturesets.EurJClinMicrobiolInfectDis,2001,20:217-219報(bào)告時(shí)間提前出現(xiàn)陽(yáng)性時(shí)間：血培養(yǎng)采集套數(shù)及血量Khanna88總結(jié)：如果血培養(yǎng)只做需氧瓶培養(yǎng)，漏檢的不僅是嚴(yán)格厭氧菌,也會(huì)影響兼性厭氧菌的分離率及報(bào)告陽(yáng)性結(jié)果的時(shí)間血培養(yǎng)采集套數(shù)及血量總結(jié)：血培養(yǎng)采集套數(shù)及血量89在血培養(yǎng)過程中，標(biāo)本采集是決定性的步驟。在整個(gè)操作過程中必須采取標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)格的無菌措施。一份被正確地采集而不被污染的標(biāo)本是提供準(zhǔn)確、可靠結(jié)果的關(guān)鍵。血培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)該由醫(yī)務(wù)人員采集(醫(yī)生，護(hù)士或技術(shù)人員)，他們接受過訓(xùn)練并取得采血資格。規(guī)范的皮膚消毒及培養(yǎng)瓶的準(zhǔn)備在血培養(yǎng)過程中，標(biāo)本采集是決定性的步驟。在整個(gè)操作過程中必須90規(guī)范的皮膚消毒及培養(yǎng)瓶的準(zhǔn)備規(guī)范的皮膚消毒及培養(yǎng)瓶的準(zhǔn)備91培養(yǎng)瓶的選擇成年人的常規(guī)血培養(yǎng)應(yīng)該用一對(duì)瓶需氧瓶+厭氧瓶FA+FN對(duì)已經(jīng)使用抗菌藥物治療的患者用含活性炭的抗菌藥物吸附瓶SA+SN未使用抗菌藥物治療的患者用標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)瓶RileyJ.A.,HeiterB.J.,BourbeauO.O.ComparisonofrecoveryofbloodcultureisolatesfromtwoBacT/ALERTFANaerobicbloodculturebottleswithrecoveryfromoneFANaerobicbottleandoneFANanaerobicbottle.JClinMicrobiol.2003;41:213-217培養(yǎng)瓶的選擇成年人的常規(guī)血培養(yǎng)應(yīng)該用一對(duì)瓶FA+FNSA92應(yīng)用厭氧瓶的原因保證足夠的采血量便于解釋血培養(yǎng)結(jié)果是污染還是真正感染保證兼性厭氧菌的生長(zhǎng)保證厭氧菌的培養(yǎng)應(yīng)用厭氧瓶的原因保證足夠的采血量93血培養(yǎng)瓶的接種順序如果用注射器及針采血，應(yīng)先接種厭氧瓶避免空氣進(jìn)入。如果用蝶形針采血，應(yīng)先接種需氧瓶，以免裝置里的空氣傳送到厭氧瓶中。如果抽取的血液量少于推薦量，血液應(yīng)先足量接種需氧瓶，剩余的血液應(yīng)該接種到厭氧瓶中。血培養(yǎng)瓶的接種順序如果用注射器及針采血，應(yīng)先接種厭氧瓶避免空94優(yōu)質(zhì)的標(biāo)本采集的要點(diǎn)每一對(duì)瓶血培養(yǎng)應(yīng)該從身體的不同部位采取用來培養(yǎng)的血應(yīng)該是靜脈血而不是動(dòng)脈血根據(jù)推薦，應(yīng)該避免從靜脈或動(dòng)脈導(dǎo)管抽血，因?yàn)橥ǔ＿@些裝置污染率較高采集標(biāo)本前的皮膚消毒非常重要盡可能快地(最好在2小時(shí)內(nèi))將標(biāo)本送到臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，進(jìn)行培養(yǎng)。如果有任何耽擱，應(yīng)暫時(shí)在室溫下保存所有的血培養(yǎng)瓶上都應(yīng)標(biāo)明患者的情況(包括日期，時(shí)間，采樣位置和診斷)WeinsteinM.P.CurrentbloodCulturesmethodsandsystems:clinicalconcepts,technology,andinterpretationofresults.ClinInfectDis.1996;23:40-46EvertsR.J.,VinsonE.N.AdhollaP.O.,RellerL.B.Contaminationofcatheter-drawnbloodcultures.J.ClinMicrobiol.2001;39:3393-3394優(yōu)質(zhì)的標(biāo)本采集的要點(diǎn)每一對(duì)瓶血培養(yǎng)應(yīng)該從身體的不同部位采取95血培養(yǎng)標(biāo)本的儲(chǔ)存和運(yùn)輸血培養(yǎng)瓶應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)送至實(shí)驗(yàn)室，延遲上機(jī)會(huì)延緩甚至阻礙病原菌生長(zhǎng)，造成假陰性。如不能及時(shí)上瓶，培養(yǎng)瓶可在室溫保存，但僅能存放數(shù)小時(shí)。切忌將培養(yǎng)瓶冷藏或冷凍，冷藏或冷凍會(huì)導(dǎo)致部分病原菌死亡。也不建議把培養(yǎng)瓶放入培養(yǎng)箱中。血培養(yǎng)標(biāo)本的儲(chǔ)存和運(yùn)輸血培養(yǎng)瓶應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)送至實(shí)驗(yàn)室，延遲上96血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)時(shí)間當(dāng)前推薦的連續(xù)血培養(yǎng)檢測(cè)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)時(shí)間為5天大部分臨床意義的致病菌都在培養(yǎng)的前3天檢出在培養(yǎng)的前2天,檢出率為94%BourbeauPP.,FoltzerM.RoutineincubationofBacT/ALERTFAandFNbloodculturebottlesformorethan3daysmaynotbenecessary.JClinMicrobiol.2005;43:2506-2509血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)時(shí)間當(dāng)前推薦的連續(xù)血培養(yǎng)檢測(cè)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)時(shí)間為597污染菌和感染菌的確認(rèn)主要依據(jù)檢測(cè)出的細(xì)菌種類及陽(yáng)性瓶的數(shù)量RichterS.S.,BeekmanS.E.,CrocoD.J.,KoontzR.P.,PfallerM.A.,DoernG.V.Minimizingtheworkupofbloodculturecontaminants:implementationandevaluationofalaboratory-basedalgorithm.JClinMicrobiol.2002;40:2437-2444污染菌和感染菌的確認(rèn)主要依據(jù)檢測(cè)出的細(xì)菌種類及陽(yáng)性瓶的數(shù)量R98明確血培養(yǎng)的臨床意義

BSOP3715病原菌來源于病人血流之外臨床采血時(shí)污染實(shí)驗(yàn)室操作消毒液被菌污染，可暴發(fā)儀器問題白細(xì)胞過多過量的血量其它污染瓶：約2%這些菌（陽(yáng)性桿菌、棒狀桿菌、丙酸桿菌、氣球菌、凝固酶－葡萄球菌、微球菌）也引起全身感染污染瓶只見于一套瓶中的1-2瓶只有第二套來鑒別不作藥敏保留此瓶幾天，等待第2套結(jié)果JCM2002：40：2437－2444如何減少污染瓶明確血培養(yǎng)的臨床意義

BSOP3715病原菌來源于病人血流99血培養(yǎng)瓶可疑污染菌是病原菌，作藥敏按菌譜評(píng)估可能污染菌，不作藥敏，除非醫(yī)生要求按菌譜評(píng)估48小時(shí)內(nèi)又收到第2套否？生長(zhǎng)菌了？草綠色鏈球菌評(píng)估內(nèi)容：陽(yáng)性瓶數(shù)第2套結(jié)果病史白細(xì)胞數(shù)體溫影像學(xué)病理與醫(yī)生討論細(xì)菌室如何分析研究污染瓶沒收到是病原菌是同一菌不是沒生長(zhǎng)收到了RicherJCM,2002;40:2437-2444草綠色鏈球菌血培養(yǎng)瓶可疑污染菌是病原菌，作藥敏按菌譜評(píng)估可能污染菌，不作100明確血培養(yǎng)的臨床意義

成人菌血癥的分類BSOP3715社區(qū)獲得性菌血癥大腸肺鏈金葡腸桿菌科菌腦膜炎奈瑟菌乙鏈傷寒桿菌布氏桿菌淋球菌醫(yī)院獲得性菌血癥凝固酶陰性葡萄球菌大腸、金葡、腸桿菌科菌、綠膿桿菌、腸球菌厭氧菌酵母菌肺鏈、明確血培養(yǎng)的臨床意義

成人菌血癥的分類BSOP371101方法和操作步驟

導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染(CRBSI)的血培養(yǎng)CRBSI是血流感染最常見的原因美國(guó)每年有25萬病人發(fā)生死亡率12-35%方法和操作步驟

導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染(CRBSI)的血培養(yǎng)C102醫(yī)務(wù)人員及病人菌源進(jìn)入皮膚時(shí)導(dǎo)管尖被污染血流播散皮膚固定點(diǎn)滴液污染入口污染醫(yī)務(wù)人員及病人菌源進(jìn)入皮膚時(shí)導(dǎo)管尖被污染血流播散皮膚固定點(diǎn)滴103導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥

BSOP3715

(CRBSI)（IVCBSI）導(dǎo)管種類：非隧道式長(zhǎng)期放置導(dǎo)管、隧道式短期放置導(dǎo)管很難確診：缺少診斷標(biāo)準(zhǔn)局部無跡象，常常是皮膚正常菌及假菌血癥常見的菌診斷依據(jù)：外周血、導(dǎo)管留置部位、IVCJ尖是同一菌Sepsis、對(duì)抗菌藥無反應(yīng)、拔管即好了有不同的定量培養(yǎng)數(shù)（外周血:導(dǎo)管血＝1:10）平皿法有不同的陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間（2h）導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥BSOP3715

(CRBSI)104方法和操作步驟

導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷方法之一

對(duì)非隧道式、隧道式的中心靜脈導(dǎo)管、靜脈留置口(VAP）可疑有CRBSI的患者推薦的培養(yǎng)方法：至少2套血培養(yǎng)經(jīng)外周靜脈穿刺采血1套從導(dǎo)管中心或靜脈留置口隔膜采血1套二者的采血時(shí)間應(yīng)該接近（建議5分鐘）方法和操作步驟

導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷方法之一對(duì)非隧道式105方法和操作步驟

導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷第一種方法培養(yǎng)結(jié)果解釋之1：若兩套陽(yáng)性血培養(yǎng)是同一菌（依細(xì)菌鑒定和藥敏譜確認(rèn)）又沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示為CRBSI。1A：若兩套陽(yáng)性血培養(yǎng)是同一菌從導(dǎo)管采血血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)性的時(shí)間比上一套早≥120分鐘若沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示為CRBSI1B：若兩套陽(yáng)性血培養(yǎng)是同一菌（經(jīng)鑒定及藥敏譜也相同）若確定陽(yáng)性的時(shí)間比上一套早不足120分鐘CRBSI仍然是可能的方法和操作步驟

導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷第一種方法培養(yǎng)結(jié)果解106方法和操作步驟

導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷方法之一培養(yǎng)結(jié)果解釋之2：若兩套陽(yáng)性血培養(yǎng)是陰性只有導(dǎo)管采血的血培養(yǎng)是陽(yáng)性，不能定為CRBSI，提示可能是導(dǎo)管的定植菌或采血過程中污染所致。方法和操作步驟

導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷方法之一培養(yǎng)結(jié)果解釋107方法和操作步驟

導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷方法之一培養(yǎng)結(jié)果解釋之3：若只有外周血的血培養(yǎng)是陽(yáng)性但分離菌為金葡菌或念珠菌且沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示高度可疑CRBSI。實(shí)驗(yàn)室若要報(bào)告CRBSI，要求導(dǎo)管片段的半定量或定量培養(yǎng)。若為同一菌、或沒有任何其它部位感染的證據(jù)情況下，再次導(dǎo)管采血和/或再次外周血采血，培養(yǎng)陽(yáng)性，且是同一株菌。定為CRBSI方法和操作步驟

導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷方法之一培養(yǎng)結(jié)果解釋108靜脈血導(dǎo)管血其它部位感染特征CRBSIA套B套同一菌？C套導(dǎo)管血時(shí)間早于靜脈血1a＋＋是＋120分鐘無是1b＋＋是＋120分鐘無可能是2－－＋定置菌污染菌3－－金葡菌、念珠菌可能是，加Maki法證明或重做方法和操作步驟

導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷方法之一靜脈血導(dǎo)管血其它部位感染特征CRBSI同一菌？C套導(dǎo)管血時(shí)間109方法和操作步驟

導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染(CRBSI)

現(xiàn)有第2種方法短期外周導(dǎo)管的方法用靜脈采血法采集2套外周血作血培養(yǎng)，用Maki半定量培養(yǎng)法對(duì)導(dǎo)管尖片段進(jìn)行培養(yǎng)（即查導(dǎo)管表面的定植菌引起的感染）

方法和操作步驟

導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染(CRBSI)現(xiàn)有第2110方法和操作步驟

導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染(CRBSI)

現(xiàn)有第2種方法結(jié)果解釋：*導(dǎo)管尖片段MAKI法

血培養(yǎng)導(dǎo)管Maki法

培養(yǎng)菌落數(shù)是否CRBSI？注解1或2套陽(yáng)性＋需15是1或2套陽(yáng)性－否金葡、念珠菌不能否認(rèn)2套陰性＋不論多少否導(dǎo)管定置菌2套陰性金葡、念珠菌再作血培養(yǎng)方法和操作步驟

導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染(CRBSI)現(xiàn)有第2111方法和操作步驟

導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷評(píng)價(jià)第1種方法適于希望保留導(dǎo)管的病人第2種方法適于已決定要拔出導(dǎo)管的病人方法和操作步驟

導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷評(píng)價(jià)第1種方法適于希112方法和操作步驟

導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染小結(jié)1997年文獻(xiàn)確認(rèn)導(dǎo)管尖片斷的定量培養(yǎng)是最準(zhǔn)確的，但需要拔管或更換導(dǎo)管，并需同時(shí)采靜脈血做血培養(yǎng)。已經(jīng)證實(shí)當(dāng)評(píng)估一次新的發(fā)熱、需作血培養(yǎng)時(shí)，大約75％－85％的導(dǎo)管是不需要拔掉的。為了避免不必要地拔掉中心靜脈導(dǎo)管，允許在不拔管的條件下嘗試其他診斷方法。拔掉一個(gè)經(jīng)外科手術(shù)植入的導(dǎo)管，也是對(duì)操作管理的一個(gè)挑戰(zhàn)。最重要的是區(qū)別是CRBSI？是皮膚污染？是導(dǎo)管本身的定植菌？還是導(dǎo)管外的其他污染源所致。方法和操作步驟

導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染小結(jié)1997年文獻(xiàn)確認(rèn)113血培養(yǎng)的危急報(bào)告制度抽血培養(yǎng)－血培養(yǎng)報(bào)警（10-24hr）－陽(yáng)性血培養(yǎng)涂片革蘭染色－24hr后初步藥敏－最終鑒定結(jié)果和藥敏血培養(yǎng)的危急報(bào)告制度114微生物報(bào)告的解讀微生物報(bào)告的解讀115一、藥敏結(jié)果的解讀藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法和E-test法（測(cè)MIC）二、微生物培養(yǎng)目前常規(guī)均為有氧培養(yǎng)，可以做的有：普通細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、厭氧培養(yǎng)。培養(yǎng)的目的：使用體外試驗(yàn)的方法檢測(cè)可能導(dǎo)致的病原菌并給以藥敏結(jié)果，為臨床醫(yī)生針對(duì)某一特定的臨床感染提供依據(jù)。但培養(yǎng)并不是萬能的。一、藥敏結(jié)果的解讀藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法和E-te116

藥敏試驗(yàn)結(jié)果的解讀

藥敏試驗(yàn)的目的：使用體外試驗(yàn)的方法檢測(cè)細(xì)菌的耐藥性，預(yù)測(cè)抗菌藥物的臨床治療效果，并為臨床醫(yī)生針對(duì)某一特定的臨床感染問題選用藥物提供依據(jù)----實(shí)施個(gè)體化治療。藥敏試驗(yàn)結(jié)果的解讀藥敏試驗(yàn)的目的：117

解讀注意事項(xiàng)1、藥敏試驗(yàn)是參照美國(guó)的CLSI推薦的標(biāo)準(zhǔn)制定的。2、某些細(xì)菌對(duì)某類抗生素天然耐藥，則不需要做藥敏試驗(yàn)。3、試驗(yàn)的藥物代表一類藥，而不是一種藥。解讀注意事項(xiàng)1、藥敏試驗(yàn)是參照美國(guó)的CLSI推薦的標(biāo)準(zhǔn)118

解讀注意事項(xiàng)4、對(duì)葡萄球菌一代比三代頭孢治療效果好。5、有些藥物不適用于單獨(dú)使用，僅用于聯(lián)合用藥，如利福平。6、因?yàn)槭求w外藥敏試驗(yàn)，有些藥體外試驗(yàn)敏感，可能臨床治療無效。7、同一菌株可能出現(xiàn)亞種，導(dǎo)致連續(xù)藥敏結(jié)果不吻合。解讀注意事項(xiàng)4、對(duì)葡萄球菌一代比三代頭孢治療效果好。119關(guān)于細(xì)菌耐藥我們應(yīng)該知道什么？天然耐藥的抗菌藥物（肯定無效）可以選擇的抗菌藥物（可能有效）細(xì)菌藥敏試驗(yàn)可以提供哪些信息？如何解讀細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果？關(guān)于細(xì)菌耐藥我們應(yīng)該知道什么？天然耐藥的抗菌藥物（肯定無效）120

藥敏試驗(yàn)可以提供哪些信息藥物種類的選擇（天然耐藥的抗菌藥物不做藥敏藥敏試驗(yàn)）檢測(cè)耐藥機(jī)制，根據(jù)耐藥機(jī)制提示對(duì)其他抗菌藥物的敏感性檢測(cè)標(biāo)志性藥物，提示對(duì)其他抗菌藥物的敏感性檢測(cè)試驗(yàn)抗菌藥物的敏感性藥敏試驗(yàn)可以提供哪些信息藥物種類的選擇（天然耐藥的抗菌121藥敏試驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告選擇性藥敏結(jié)果選擇性報(bào)告--A組：首選，常規(guī)試驗(yàn)和報(bào)告

--B組：首選抗生素，在下列情況下選擇使用細(xì)菌對(duì)A組抗生素耐藥病人對(duì)A組抗生素過敏嚴(yán)重感染或多部位、多種細(xì)菌混合感染控制傳染病流行

--C組：備選抗生素，在下列情況下使用對(duì)一個(gè)或多個(gè)首選藥耐