新生兒呼吸窘迫綜合征陳炎課件

新生兒呼吸窘迫綜合征

陳炎信宜市婦幼保健院2015.5.31新生兒呼吸窘迫綜合征

1一.概況主要表現(xiàn):生后進(jìn)行性加重的呼吸困難、青紫和呼吸衰竭。主要見于:早產(chǎn)兒，胎齡越小越易發(fā)生。一.概況主要表現(xiàn):生后進(jìn)行性加重的呼吸困難、青紫和呼吸衰竭2二.病因

表面活性物質(zhì)(PS)缺乏和肺結(jié)構(gòu)不成熟所致。二.病因

表面活性物質(zhì)(PS)缺乏和肺結(jié)構(gòu)不成熟所致。3病因1、早產(chǎn)兒35周左右PS迅速增加2、糖尿病母親新生兒胰島素抑制糖皮質(zhì)激素3、剖宮產(chǎn)新生兒兒茶酚胺和腎上腺分泌較弱4、圍產(chǎn)期窒息抑制PS分泌5、重度RH溶血病胰島素分泌過(guò)多6、SP-A基因變異7、SP-B基因缺陷病因1、早產(chǎn)兒35周左右PS迅速增加4病理

肺泡壁上附有嗜伊紅透明膜＋肺不張為特征PS缺乏時(shí)肺泡壁表面張力增高，肺泡逐漸萎縮，進(jìn)行性肺不張，發(fā)生缺氧、酸中毒，肺小血管痙攣，肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管和卵圓孔開放，右向左分流，缺氧加重，肺毛細(xì)血管通透性增高，血漿纖維蛋白滲出，形成肺透明膜。病理肺泡壁上附有嗜伊紅透明膜＋肺不張為特征5五.臨床表現(xiàn)

臨床特點(diǎn)

生后不久進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰竭起病

出生時(shí)或不久（2-6小時(shí)內(nèi)）﹥12h不是此病進(jìn)行性呼吸窘迫（呼吸困難）

呼吸急促、鼻扇和吸氣性三凹呼氣呻吟(與病情輕重呈正比)進(jìn)而發(fā)紺，嚴(yán)重面色青灰常伴有四肢松弛（呼吸暫停）心音由強(qiáng)轉(zhuǎn)弱，偶在胸骨左緣可聽到收縮期雜音肺部聽診雙肺呼吸音減弱，以后細(xì)濕羅音

五.臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)生后不久進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰竭6血?dú)夥治觯篜CO2升高，PaO2降低，BE值負(fù)值增加，24-48小時(shí)病情最重遺傳性SP-B缺陷純合子非常嚴(yán)重，對(duì)PS和機(jī)械通氣效果差血?dú)夥治觯篜CO2升高，PaO2降低，BE值負(fù)值增加，24-7x線檢查分4級(jí)Ⅰ級(jí)：兩肺透亮度降低，均勻散在顆粒Ⅱ級(jí)：除1級(jí)變化加重，可見支氣管充氣征，延伸肺野中外帶Ⅲ：肺透亮度增加降低，心緣，膈緣模糊Ⅳ：整個(gè)肺野程白肺，支氣管充氣似干樹枝x線檢查分4級(jí)8并發(fā)癥：1、動(dòng)脈導(dǎo)管開放PDA

本癥經(jīng)機(jī)械呼吸和供氧治療后，在恢復(fù)期約30%～50%病例出現(xiàn)。早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管的組織未成熟，不能自發(fā)關(guān)閉?；謴?fù)期肺血管阻力下降，即可出現(xiàn)左向右分流，肺動(dòng)脈血流增加造成肺充血、肺水腫及充血性心衰,甚至危及生命。并發(fā)癥：1、動(dòng)脈導(dǎo)管開放PDA92、肺動(dòng)脈高壓由于缺氧和酸中毒，發(fā)生右向左分流，病情加重，血氧飽和度下降2、肺動(dòng)脈高壓由于缺氧和酸中毒，發(fā)生右向左分流，病情加重，血103、感染

由于在搶救NRDS時(shí)較多創(chuàng)傷性操作如動(dòng)靜脈插管、血?dú)鈾z測(cè)、氣管插管及吸引等均可增加感染機(jī)會(huì)。故各項(xiàng)操作應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)程,對(duì)有感染者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),并用抗生素治療。3、感染114、支氣管肺發(fā)育不良

由于早產(chǎn)兒肺組織尚未發(fā)育成熟,在吸入高濃度氧或供氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成高氧肺損傷,或機(jī)械通氣時(shí)吸氣峰壓或平均氣道壓過(guò)高造成的氣壓傷,使呼吸機(jī)不易撤離,或長(zhǎng)期離不開氧,甚至不易存活。胎齡越小或出生體重越低越容易發(fā)生。4、支氣管肺發(fā)育不良125.顱內(nèi)出血

因缺氧、酸中毒、機(jī)械通氣高壓力及氣漏時(shí)造成血壓波動(dòng),使早產(chǎn)兒豐富而脆弱的腦室周圍生發(fā)層毛細(xì)血管網(wǎng)破裂出血。6.肺出血NRDS并發(fā)肺出血通常發(fā)生在嚴(yán)重病例的晚期,由DIC所致。5.顱內(nèi)出血13實(shí)驗(yàn)室檢查肺成熟度試驗(yàn)

(1)卵磷脂/鞘磷脂(L/S)：

≥2.0表示肺已成熟,一般不會(huì)發(fā)生NRDS;<1.5表示肺未成熟,NRDS的發(fā)病率高;<1.0,發(fā)生NRDS的危險(xiǎn)性為100%。實(shí)驗(yàn)室檢查肺成熟度試驗(yàn)14(2)胃液泡沫穩(wěn)定實(shí)驗(yàn)早產(chǎn)兒在生后可立即用胃液1ml加95%酒精1ml，振蕩15秒，靜置15分鐘后沿管壁有一圈泡沫為陽(yáng)性（+++），陽(yáng)性者可排除HMD。無(wú)泡沫為（-），表示PS缺乏

(2)胃液泡沫穩(wěn)定實(shí)驗(yàn)15(3)羊水中磷脂酰甘油(PG)測(cè)定:

PG是PS的重要成分,孕35周后羊水中才出現(xiàn)。陽(yáng)性表示肺發(fā)育已成熟,陰性表示肺未成熟。

因不受血或胎糞污染的影響,結(jié)果較L/S更準(zhǔn)確(4)羊水中的板層小體測(cè)定:孕30周后羊水中板層小體的水平隨著孕周的增大而增多,至37～42周達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定。

>50×109個(gè)/L,提示胎肺成熟,可以終止妊娠≤15×109個(gè)/L,提示胎肺不成熟,NRDS發(fā)生率高,需繼續(xù)妊娠或做好搶救新生兒準(zhǔn)備。

臨床研究發(fā)現(xiàn)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性優(yōu)于泡沫震蕩試驗(yàn)(3)羊水中磷脂酰甘油(PG)測(cè)定:16鑒別診斷

（一）濕肺

暫時(shí)性呼吸困難。出生后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸急促，可有發(fā)紺、呻吟、肺呼吸音減低，甚至有濕羅音，于24小時(shí)內(nèi)癥狀消失。X線胸片:肺紋理增粗，重者肺野內(nèi)有斑點(diǎn)狀云霧影，葉間及胸腔少量積液，于2-3天內(nèi)消失。多見于足月剖宮產(chǎn)兒，癥狀輕，預(yù)后良好。鑒別診斷17(二）羊水和胎糞吸入

宮內(nèi)窘迫或出生時(shí)窒息史，羊水、皮膚和甲床胎糞污染，復(fù)蘇氣道內(nèi)有胎糞；胸廓膨隆，肺部可聞及濕羅音X線胸片顯示肺過(guò)度膨脹，肺野內(nèi)有斑塊陰影，肺不張及肺氣腫，而無(wú)支氣管充氣征多見于過(guò)期產(chǎn)兒。(二）羊水和胎糞吸入18（三）B族溶血性鏈球菌肺炎

臨床表現(xiàn)和X線表現(xiàn)均與HMD相似。X線除顯示支氣管充氣外，常有較粗糙的點(diǎn)、片狀陰影，或顯示一葉或一節(jié)段受累。以下幾點(diǎn)提示肺炎：(1)母親病史:胎膜早破>12h,發(fā)熱,羊水臭味，陰道膿型分泌物等。(2)患兒表現(xiàn):發(fā)熱或低體溫,肌張力低下,12h內(nèi)黃疸,明顯低氧血癥不伴高碳酸血癥,中性粒細(xì)胞減少等。(3)血培養(yǎng)或氣道分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性,標(biāo)本涂片發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽(yáng)性球菌。

（三）B族溶血性鏈球菌肺炎19早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征治療除常規(guī)應(yīng)用表面活性物質(zhì)(PS)治療外需從產(chǎn)房開始采用正確復(fù)蘇方法，產(chǎn)房?jī)?nèi)穩(wěn)定新生兒。持續(xù)正壓氣道通氣(CPAP)使用合適的氣道壓力/潮氣量選擇正確的通氣模式早期預(yù)防性應(yīng)用PS聯(lián)合采用容許性高碳酸血癥選擇性應(yīng)用吸入一氧化氮(NO)ECMO的應(yīng)用避免應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(GCS)

早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征治療除常規(guī)應(yīng)用表面活性物質(zhì)(PS)治療20一.產(chǎn)房?jī)?nèi)穩(wěn)定新生兒胎兒娩出后應(yīng)盡可能使新生兒的位置低于母親，延遲30-40s結(jié)扎臍帶，以增加胎盤-胎兒間輸血。復(fù)蘇時(shí)所用氧氣，應(yīng)使用空氣氧氣混合器混合后再使用。應(yīng)盡可能使用低的氧氣濃度進(jìn)行復(fù)蘇，以維持適當(dāng)?shù)男穆?。?duì)于有自主呼吸的新生兒，應(yīng)使用經(jīng)面罩或鼻塞CPAP進(jìn)行復(fù)蘇，壓力至少5-6cmH2O。如果呼吸建立不充分，可考慮使用持續(xù)控制性肺膨脹呼吸使肺膨脹，而不是間斷的正壓通氣。一.產(chǎn)房?jī)?nèi)穩(wěn)定新生兒胎兒娩出后應(yīng)盡可能使新生兒的位置低于母212、盡早使用鼻塞氣道正壓通氣(nCPAP)對(duì)所有存在RDS危險(xiǎn)的患兒，應(yīng)從生后開始使用CPAP在應(yīng)用前最好拍胸片以明確RDS的診斷并排除氣胸等并發(fā)癥壓力4-6cmH2O

吸入氧濃度根據(jù)TcSO2盡快調(diào)整至＜0.4。（哈佛醫(yī)學(xué)院推薦開始?jí)毫?-7cmH2O，氣流5-8L/min避免將呼出的CO2再重吸回到肺中。根據(jù)氣血情況逐漸提高1-2cmH2O最高達(dá)8cmH2O。）對(duì)RDS患兒，應(yīng)早期治療性使用表面活性劑和CPAP，以減少機(jī)械通氣（A）。應(yīng)優(yōu)先采用CPAP或NIPPV以避免或縮短氣管插管MV的時(shí)間。在生后的一段時(shí)間應(yīng)避免氧飽和度波動(dòng)。2、盡早使用鼻塞氣道正壓通氣(nCPAP)22機(jī)械通氣指征：CPAP無(wú)效PaO2＜6.7KPa(50mmHg)PaCO2>7.9KPa(60mmHg)或頻發(fā)呼吸暫停

機(jī)械通氣23三.肺表面活性物質(zhì)替代療法（PS）早期給藥是治療成敗的關(guān)鍵，一旦出現(xiàn)呼吸困難、呻吟，立即給藥。劑量為100-200mg/kg，經(jīng)氣管內(nèi)給藥，按需給藥，即吸入氧濃度大于0.5應(yīng)重復(fù)給藥，可用2-3次，相隔10-12h。三.肺表面活性物質(zhì)替代療法（PS）24大劑量、重復(fù)用藥療效優(yōu)于小劑量、單次用藥

對(duì)狀態(tài)穩(wěn)定的嬰兒，給藥后立即（或早期）拔除管改為無(wú)創(chuàng)呼吸支持（CPAP）或鼻腔間歇性正壓通氣（NIPPV）。對(duì)有RDS進(jìn)展臨床證據(jù)的患兒，如需持續(xù)吸氧及機(jī)械通氣，應(yīng)使用第二劑或第三劑表面活性物質(zhì)。

給予表面活性劑后，應(yīng)快速下調(diào)吸入氧濃度（FiO2），避免高氧血癥峰值的出現(xiàn)。新生兒呼吸窘迫綜合征陳炎課件25四.容許性高碳酸血癥與腦損傷以往觀點(diǎn)：機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)保持血二氧化碳分壓PaCO2在正常范圍內(nèi)(35-45mmHg)，但越來(lái)越多證據(jù)表明過(guò)度通氣和腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL），腦癱等疾病之間有聯(lián)系。維持組織可耐受的最低，PaO2(＞50～55mmHg)和最高PaCO2(＜55mmHg)，即所謂“允許性高碳酸血癥”)，減少氣壓／容量傷、氧中毒發(fā)生。四.容許性高碳酸血癥與腦損傷26五.呼吸暫停的處理有呼吸暫停的患兒應(yīng)使用咖啡因治療，以便停機(jī)。對(duì)所有可能需要機(jī)械通氣的高危兒，如體重＜1250克的使用CPAP或NIPPV，均應(yīng)使用咖啡因治療。五.呼吸暫停的處理有呼吸暫停的患兒應(yīng)使用咖啡因治療，以便停27六.抗生素的應(yīng)用RDS患兒在敗血癥未排除之前應(yīng)使用抗生素。常用方案包括青霉素/氨芐青霉素與氨基糖苷類聯(lián)合應(yīng)用，但是，應(yīng)根據(jù)造成早發(fā)型敗血癥的病原學(xué)特點(diǎn)制定當(dāng)?shù)乜股貞?yīng)用的方案。六.抗生素的應(yīng)用RDS患兒在敗血癥未排除之前應(yīng)使用抗生素。28七.維持組織灌注當(dāng)存在組織低灌注不良，應(yīng)積極治療低血壓。如無(wú)心功能不全，低血壓首先以用10-20ml/kg0.9%的生理鹽水?dāng)U容。對(duì)擴(kuò)容升壓治療失敗者，可應(yīng)用多巴胺2-20μg/kg/min。如果存在全身血流不足及心功能不全時(shí)，多巴酚丁胺5-20μg/kg/min作為一線用藥，腎上腺素0.01-1.0μg/kg/min作為二線用藥。七.維持組織灌注當(dāng)存在組織低灌注不良，應(yīng)積極治療低血壓。29八.動(dòng)脈導(dǎo)管開放的管理如果決定關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管的治療，消炎痛與布洛芬療效相當(dāng)。必須依據(jù)個(gè)體臨床表現(xiàn)、超聲檢查顯示不能耐受PDA的提示來(lái)決定對(duì)癥狀性或無(wú)癥狀性PDA進(jìn)行藥物或手術(shù)治療。八.動(dòng)脈導(dǎo)管開放的管理如果決定關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管的治療，消炎痛與布30如果有指征可使用藥物關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管

1.限制液體量:

80-100ml/kg/d

2、布洛芬：首劑10mg/kg，第2、3劑每次5mg/kg，間隔24小時(shí)給一次，靜脈滴注，或口服布洛芬對(duì)腎臟的副作用較消炎痛少如果有指征可使用藥物關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管31九.支持療法1.置患兒于適中環(huán)境溫度，體溫應(yīng)時(shí)刻保持在36.5-37.5℃之間。在濕化的暖箱中，相對(duì)濕度應(yīng)維持在60%左右。2.保證呼吸道通暢。3.液體1、2天60-80ml/kg，4天80ml/kg和營(yíng)養(yǎng)管理：九.支持療法32促進(jìn)胎肺成熟分娩前給孕母肌注地塞米松或倍他米松5～12mg，肌注或靜滴，每天1次，共3天，預(yù)防性激素治療至分娩的最佳時(shí)間間隔為＞24小時(shí)，＜7天。給予，使藥物有足夠的時(shí)間起到應(yīng)有的作用。胎齡不足34周者，效果顯著。對(duì)孕周在35-38周擇期分娩及胎肺不成熟（羊水分析：卵磷脂/鞘磷脂，磷脂或片狀物）的高危妊娠，也推薦產(chǎn)前單療程應(yīng)用皮質(zhì)激素。

促進(jìn)胎肺成熟33謝謝聆聽謝謝聆聽34新生兒呼吸窘迫綜合征

陳炎信宜市婦幼保健院2015.5.31新生兒呼吸窘迫綜合征

35一.概況主要表現(xiàn):生后進(jìn)行性加重的呼吸困難、青紫和呼吸衰竭。主要見于:早產(chǎn)兒，胎齡越小越易發(fā)生。一.概況主要表現(xiàn):生后進(jìn)行性加重的呼吸困難、青紫和呼吸衰竭36二.病因

表面活性物質(zhì)(PS)缺乏和肺結(jié)構(gòu)不成熟所致。二.病因

表面活性物質(zhì)(PS)缺乏和肺結(jié)構(gòu)不成熟所致。37病因1、早產(chǎn)兒35周左右PS迅速增加2、糖尿病母親新生兒胰島素抑制糖皮質(zhì)激素3、剖宮產(chǎn)新生兒兒茶酚胺和腎上腺分泌較弱4、圍產(chǎn)期窒息抑制PS分泌5、重度RH溶血病胰島素分泌過(guò)多6、SP-A基因變異7、SP-B基因缺陷病因1、早產(chǎn)兒35周左右PS迅速增加38病理

肺泡壁上附有嗜伊紅透明膜＋肺不張為特征PS缺乏時(shí)肺泡壁表面張力增高，肺泡逐漸萎縮，進(jìn)行性肺不張，發(fā)生缺氧、酸中毒，肺小血管痙攣，肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管和卵圓孔開放，右向左分流，缺氧加重，肺毛細(xì)血管通透性增高，血漿纖維蛋白滲出，形成肺透明膜。病理肺泡壁上附有嗜伊紅透明膜＋肺不張為特征39五.臨床表現(xiàn)

臨床特點(diǎn)

生后不久進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰竭起病

出生時(shí)或不久（2-6小時(shí)內(nèi)）﹥12h不是此病進(jìn)行性呼吸窘迫（呼吸困難）

呼吸急促、鼻扇和吸氣性三凹呼氣呻吟(與病情輕重呈正比)進(jìn)而發(fā)紺，嚴(yán)重面色青灰常伴有四肢松弛（呼吸暫停）心音由強(qiáng)轉(zhuǎn)弱，偶在胸骨左緣可聽到收縮期雜音肺部聽診雙肺呼吸音減弱，以后細(xì)濕羅音

五.臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)生后不久進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰竭40血?dú)夥治觯篜CO2升高，PaO2降低，BE值負(fù)值增加，24-48小時(shí)病情最重遺傳性SP-B缺陷純合子非常嚴(yán)重，對(duì)PS和機(jī)械通氣效果差血?dú)夥治觯篜CO2升高，PaO2降低，BE值負(fù)值增加，24-41x線檢查分4級(jí)Ⅰ級(jí)：兩肺透亮度降低，均勻散在顆粒Ⅱ級(jí)：除1級(jí)變化加重，可見支氣管充氣征，延伸肺野中外帶Ⅲ：肺透亮度增加降低，心緣，膈緣模糊Ⅳ：整個(gè)肺野程白肺，支氣管充氣似干樹枝x線檢查分4級(jí)42并發(fā)癥：1、動(dòng)脈導(dǎo)管開放PDA

本癥經(jīng)機(jī)械呼吸和供氧治療后，在恢復(fù)期約30%～50%病例出現(xiàn)。早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管的組織未成熟，不能自發(fā)關(guān)閉?；謴?fù)期肺血管阻力下降，即可出現(xiàn)左向右分流，肺動(dòng)脈血流增加造成肺充血、肺水腫及充血性心衰,甚至危及生命。并發(fā)癥：1、動(dòng)脈導(dǎo)管開放PDA432、肺動(dòng)脈高壓由于缺氧和酸中毒，發(fā)生右向左分流，病情加重，血氧飽和度下降2、肺動(dòng)脈高壓由于缺氧和酸中毒，發(fā)生右向左分流，病情加重，血443、感染

由于在搶救NRDS時(shí)較多創(chuàng)傷性操作如動(dòng)靜脈插管、血?dú)鈾z測(cè)、氣管插管及吸引等均可增加感染機(jī)會(huì)。故各項(xiàng)操作應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)程,對(duì)有感染者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),并用抗生素治療。3、感染454、支氣管肺發(fā)育不良

由于早產(chǎn)兒肺組織尚未發(fā)育成熟,在吸入高濃度氧或供氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成高氧肺損傷,或機(jī)械通氣時(shí)吸氣峰壓或平均氣道壓過(guò)高造成的氣壓傷,使呼吸機(jī)不易撤離,或長(zhǎng)期離不開氧,甚至不易存活。胎齡越小或出生體重越低越容易發(fā)生。4、支氣管肺發(fā)育不良465.顱內(nèi)出血

因缺氧、酸中毒、機(jī)械通氣高壓力及氣漏時(shí)造成血壓波動(dòng),使早產(chǎn)兒豐富而脆弱的腦室周圍生發(fā)層毛細(xì)血管網(wǎng)破裂出血。6.肺出血NRDS并發(fā)肺出血通常發(fā)生在嚴(yán)重病例的晚期,由DIC所致。5.顱內(nèi)出血47實(shí)驗(yàn)室檢查肺成熟度試驗(yàn)

(1)卵磷脂/鞘磷脂(L/S)：

≥2.0表示肺已成熟,一般不會(huì)發(fā)生NRDS;<1.5表示肺未成熟,NRDS的發(fā)病率高;<1.0,發(fā)生NRDS的危險(xiǎn)性為100%。實(shí)驗(yàn)室檢查肺成熟度試驗(yàn)48(2)胃液泡沫穩(wěn)定實(shí)驗(yàn)早產(chǎn)兒在生后可立即用胃液1ml加95%酒精1ml，振蕩15秒，靜置15分鐘后沿管壁有一圈泡沫為陽(yáng)性（+++），陽(yáng)性者可排除HMD。無(wú)泡沫為（-），表示PS缺乏

(2)胃液泡沫穩(wěn)定實(shí)驗(yàn)49(3)羊水中磷脂酰甘油(PG)測(cè)定:

PG是PS的重要成分,孕35周后羊水中才出現(xiàn)。陽(yáng)性表示肺發(fā)育已成熟,陰性表示肺未成熟。

因不受血或胎糞污染的影響,結(jié)果較L/S更準(zhǔn)確(4)羊水中的板層小體測(cè)定:孕30周后羊水中板層小體的水平隨著孕周的增大而增多,至37～42周達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定。

>50×109個(gè)/L,提示胎肺成熟,可以終止妊娠≤15×109個(gè)/L,提示胎肺不成熟,NRDS發(fā)生率高,需繼續(xù)妊娠或做好搶救新生兒準(zhǔn)備。

臨床研究發(fā)現(xiàn)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性優(yōu)于泡沫震蕩試驗(yàn)(3)羊水中磷脂酰甘油(PG)測(cè)定:50鑒別診斷

（一）濕肺

暫時(shí)性呼吸困難。出生后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸急促，可有發(fā)紺、呻吟、肺呼吸音減低，甚至有濕羅音，于24小時(shí)內(nèi)癥狀消失。X線胸片:肺紋理增粗，重者肺野內(nèi)有斑點(diǎn)狀云霧影，葉間及胸腔少量積液，于2-3天內(nèi)消失。多見于足月剖宮產(chǎn)兒，癥狀輕，預(yù)后良好。鑒別診斷51(二）羊水和胎糞吸入

宮內(nèi)窘迫或出生時(shí)窒息史，羊水、皮膚和甲床胎糞污染，復(fù)蘇氣道內(nèi)有胎糞；胸廓膨隆，肺部可聞及濕羅音X線胸片顯示肺過(guò)度膨脹，肺野內(nèi)有斑塊陰影，肺不張及肺氣腫，而無(wú)支氣管充氣征多見于過(guò)期產(chǎn)兒。(二）羊水和胎糞吸入52（三）B族溶血性鏈球菌肺炎

臨床表現(xiàn)和X線表現(xiàn)均與HMD相似。X線除顯示支氣管充氣外，常有較粗糙的點(diǎn)、片狀陰影，或顯示一葉或一節(jié)段受累。以下幾點(diǎn)提示肺炎：(1)母親病史:胎膜早破>12h,發(fā)熱,羊水臭味，陰道膿型分泌物等。(2)患兒表現(xiàn):發(fā)熱或低體溫,肌張力低下,12h內(nèi)黃疸,明顯低氧血癥不伴高碳酸血癥,中性粒細(xì)胞減少等。(3)血培養(yǎng)或氣道分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性,標(biāo)本涂片發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽(yáng)性球菌。

（三）B族溶血性鏈球菌肺炎53早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征治療除常規(guī)應(yīng)用表面活性物質(zhì)(PS)治療外需從產(chǎn)房開始采用正確復(fù)蘇方法，產(chǎn)房?jī)?nèi)穩(wěn)定新生兒。持續(xù)正壓氣道通氣(CPAP)使用合適的氣道壓力/潮氣量選擇正確的通氣模式早期預(yù)防性應(yīng)用PS聯(lián)合采用容許性高碳酸血癥選擇性應(yīng)用吸入一氧化氮(NO)ECMO的應(yīng)用避免應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(GCS)

早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征治療除常規(guī)應(yīng)用表面活性物質(zhì)(PS)治療54一.產(chǎn)房?jī)?nèi)穩(wěn)定新生兒胎兒娩出后應(yīng)盡可能使新生兒的位置低于母親，延遲30-40s結(jié)扎臍帶，以增加胎盤-胎兒間輸血。復(fù)蘇時(shí)所用氧氣，應(yīng)使用空氣氧氣混合器混合后再使用。應(yīng)盡可能使用低的氧氣濃度進(jìn)行復(fù)蘇，以維持適當(dāng)?shù)男穆?。?duì)于有自主呼吸的新生兒，應(yīng)使用經(jīng)面罩或鼻塞CPAP進(jìn)行復(fù)蘇，壓力至少5-6cmH2O。如果呼吸建立不充分，可考慮使用持續(xù)控制性肺膨脹呼吸使肺膨脹，而不是間斷的正壓通氣。一.產(chǎn)房?jī)?nèi)穩(wěn)定新生兒胎兒娩出后應(yīng)盡可能使新生兒的位置低于母552、盡早使用鼻塞氣道正壓通氣(nCPAP)對(duì)所有存在RDS危險(xiǎn)的患兒，應(yīng)從生后開始使用CPAP在應(yīng)用前最好拍胸片以明確RDS的診斷并排除氣胸等并發(fā)癥壓力4-6cmH2O

吸入氧濃度根據(jù)TcSO2盡快調(diào)整至＜0.4。（哈佛醫(yī)學(xué)院推薦開始?jí)毫?-7cmH2O，氣流5-8L/min避免將呼出的CO2再重吸回到肺中。根據(jù)氣血情況逐漸提高1-2cmH2O最高達(dá)8cmH2O。）對(duì)RDS患兒，應(yīng)早期治療性使用表面活性劑和CPAP，以減少機(jī)械通氣（A）。應(yīng)優(yōu)先采用CPAP或NIPPV以避免或縮短氣管插管MV的時(shí)間。在生后的一段時(shí)間應(yīng)避免氧飽和度波動(dòng)。2、盡早使用鼻塞氣道正壓通氣(nCPAP)56機(jī)械通氣指征：CPAP無(wú)效PaO2＜6.7KPa(50mmHg)PaCO2>7.9KPa(60mmHg)或頻發(fā)呼吸暫停

機(jī)械通氣57三.肺表面活性物質(zhì)替代療法（PS）早期給藥是治療成敗的關(guān)鍵，一旦出現(xiàn)呼吸困難、呻吟，立即給藥。劑量為100-200mg/kg，經(jīng)氣管內(nèi)給藥，按需給藥，即吸入氧濃度大于0.5應(yīng)重復(fù)給藥，可用2-3次，相隔10-12h。三.肺表面活性物質(zhì)替代療法（PS）58大劑量、重復(fù)用藥療效優(yōu)于小劑量、單次用藥

對(duì)狀態(tài)穩(wěn)定的嬰兒，給藥后立即（或早期）拔除管改為無(wú)創(chuàng)呼吸支持（CPAP）或鼻腔間歇性正壓通氣（NIPPV）。對(duì)有RDS進(jìn)展臨床證據(jù)的患兒，如需持續(xù)吸氧及機(jī)械通氣，應(yīng)使用第二劑或第三劑表面活性物質(zhì)。

給予表面活性劑后，應(yīng)快速下調(diào)吸入氧濃度（FiO2），避免高氧血癥峰值的出現(xiàn)。新生兒呼吸窘迫綜合征陳炎課件59四.容許性高碳酸血癥與腦損傷以往觀點(diǎn)：機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)保持血二氧化碳分壓PaCO2在正常范圍內(nèi)(35-45mmHg)，但越來(lái)越多證據(jù)表明過(guò)度通氣和腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL），腦癱等疾病之間有聯(lián)系。維持組織可耐受的最低，PaO2(＞50～55mmHg)和最高PaCO2(＜55mmHg)，即所謂“允許性高碳酸血癥”)，減少氣壓／容量傷、氧中毒發(fā)生。四.容許性高碳酸血癥與腦損傷60五.呼吸暫停的處理有呼吸暫停的患兒應(yīng)使用咖啡因治療，以便停機(jī)。對(duì)所有可能需要機(jī)械通氣的高危兒，如體重＜12