MRCP對壺腹周圍癌的診斷課件

MRCP對壺腹周圍癌的診斷價值解剖十二指腸：十二指腸介于胃與空腸之間，成人長度為20～25cm，管徑4～5cm，緊貼腹后壁，是小腸中長度最短、管徑最大、位置最深且最為固定的小腸段，十二指腸的形狀呈“C”形，包統(tǒng)胰頭，可分上部、降部、水平部和升部四部。

上部長約5cm，起自胃的幽門，水平行向右后方，至膽囊頸的后下方及肝的下方附近，急轉(zhuǎn)向下，移行為降部，轉(zhuǎn)折處形成的彎曲稱十二指腸上曲。十二指腸上部近幽門的一段長約2.5cm的腸管，其腸壁薄，管徑大，粘膜面光滑，無環(huán)狀襞，臨床稱此段為十二指腸球,是十二指腸潰瘍的好發(fā)部位。水平部約10cm，自十二指腸下曲始，向左橫過下腔靜脈和第三腰椎體的前方，移行于升部。腸系膜上動、靜脈緊貼此部前面下行，在某些情況下，可壓迫該部引起十二指腸梗阻；升部最短，長約2—3cm，自水平部末端始，斜向左上方，達第2腰椎體左側(cè)急轉(zhuǎn)向前下，移行為空腸。轉(zhuǎn)折處的彎曲形成十二指腸空腸曲。十二指腸空腸曲的后上壁借十二指腸懸肌固定于右膈腳上。該肌及包繞其下段表面的腹膜皺襞共同構(gòu)成十二指腸懸韌帶，亦稱Treitz韌帶，是手術(shù)時確定空腸起始的重要標志。十二指腸顯微結(jié)構(gòu)：十二指腸壁由內(nèi)向外分4層，依次為粘膜、粘膜下層，肌層及外膜。粘膜和粘膜下層向管腔內(nèi)突起形成環(huán)狀皺襞。(1)粘膜：①上皮：為單層柱狀上皮，主要由柱狀細胞構(gòu)成；②固有層：為結(jié)締組織，含大量腸腺，豐富的毛細血管，毛細淋巴管，神經(jīng)，散在的平滑肌細胞及淋巴組織。小腸腺為單管狀腺，開口于相鄰的絨毛之間。③粘膜肌層：為平滑?。恍∧c絨毛：為固有層和上皮共同凸向腸腔形成的葉狀結(jié)構(gòu)，絨毛的中央，可見管腔較大，由單層內(nèi)皮構(gòu)成的中央乳靡管，即毛細淋巴管。(2)粘膜下層：為疏松結(jié)締組織，含較大的血管，淋巴管及粘膜下神經(jīng)叢。(3)肌層：為內(nèi)環(huán)行，外縱行兩層平滑肌；

(4)外膜：為薄層疏松結(jié)締組織和間皮構(gòu)成的漿膜。MRCP對膽管良惡性病變的鑒別

膽管梗阻端形態(tài):良性病變以杯口狀及圓形充盈缺損為主,梗阻端膽管常呈移行性狹窄。惡性病變以突然中斷及偏心性狹窄為主。良性病變所致膽管擴張中，膽管擴張以輕-中度擴張為主，擴張膽管呈枯樹枝狀或殘根狀；惡性病變所致膽管擴張，多為中-重度擴張，擴張膽管多呈軟藤狀改變。但由于MRCP反映的是靜態(tài)圖像，有時膽總管下端括約肌的痙攣收縮，會造成膽總管下端管腔突然狹窄的腫瘤假象，也可造成膽總管下端充盈缺損的假結(jié)石表現(xiàn)。需結(jié)合平掃做出診斷；MRCP對壺腹周圍癌鑒別胰頭癌、十二指腸乳頭癌、壺腹癌（有研究表明壺腹癌和十二指腸乳頭癌組織來源大致相同,且相比于胰頭癌及膽總管癌來說預(yù)后較好,故歸為一類,統(tǒng)稱為十二指腸乳頭癌）及膽總管下端癌統(tǒng)稱為壺腹周圍癌,在臨床上有很多共同表現(xiàn)。因十二指腸乳頭癌的惡性程度明顯低于胰頭癌,手術(shù)切除率和5年生存率也明顯高于胰頭癌,故二者的區(qū)分對于臨床的治療及預(yù)后有著很大的作用。臨床癥狀難以區(qū)分：壺腹周圍癌臨床表現(xiàn)相似：主要表現(xiàn)為進行性黃疸、腹痛,部分病人有消瘦、納差和惡心嘔吐等癥狀；MRCP聯(lián)合常規(guī)MR掃描診斷胰頭癌及十二指腸乳頭癌準確率高,應(yīng)用價值大,且通過MRCP圖像的特異征象(雙管征、四管征)可區(qū)分胰頭癌、十二指腸乳頭癌。MRCP診斷胰頭癌及十二指腸乳頭癌特異征象：四管征:國內(nèi)外有學(xué)者提出四管征是胰頭癌的特異征象,主要指腫塊上方擴張的膽總管、腫塊遠側(cè)擴張的胰管、腫塊下方正常存在的胰管及擴張的膽總管。而十二指腸乳頭癌一般無此征象。MRCP及常規(guī)MR的應(yīng)用,可以極大提高胰頭癌及十二指腸乳頭癌的診斷正確率,四管征可以作為診斷胰頭癌的特異征象,而雙管征則提示膽總管下端惡性梗阻,分離的雙管征提示胰頭癌,而聚攏的雙管征提示十二指腸乳頭區(qū)惡性腫瘤。臨床上若腫塊體積較大,胰頭及壺腹部均受累,此時僅通過影像學(xué)診斷比較困難,須依賴病理學(xué)診斷。病例二：男，63歲，上腹脹痛半月余。胰頭癌男，57歲。十二指腸乳頭癌MRCP對膽總管下端癌的診斷MRCP多表現(xiàn)出偏心性膽總管狹窄，而胰管少見擴張，梗阻以上膽管呈軟藤狀擴張，全部病例均可顯示軟組織塊影，并可見膽管壁厚超過5mm?？偨Y(jié)(結(jié)合平掃及MRCP)：十二指腸乳頭癌引起的“雙管征”呈聚攏的趨勢，全胰管及膽總管全程性擴張并伴膽總管末端-乳頭區(qū)軟組織腫塊；胰頭癌表現(xiàn)為胰頭區(qū)軟組織腫塊,T1WI呈稍低號,T2WI呈等或略高混雜信號，動態(tài)增強掃描各期信號強度均低于正常胰腺組織。其引起的“雙管征”距離加大、分離，膽總管下端錐形狹窄或截斷，伴主胰管截斷或全程擴張；膽總管下端癌表現(xiàn)為受累膽管壁不均勻增厚,膽管腔內(nèi)軟組織信號結(jié)節(jié),動態(tài)增強MRI動脈期及門靜脈期均出現(xiàn)明顯強化。MRCP多表現(xiàn)出偏心性膽總管狹窄，而胰管少見擴張。十二指腸腺瘤十二指腸良性腫瘤非常少見,僅占小腸良性腫瘤的15%左右,但十二指腸腺瘤是最常見的十二指腸良性腫瘤；十二指腸腺瘤起自十二指腸上皮組織，發(fā)病年齡較大；十二指腸腺瘤容易惡變，其惡變危險性極高病理學(xué)分為絨毛狀腺瘤、管狀腺瘤和絨毛狀管狀腺瘤；病變特點為單發(fā)（與十二指腸布氏腺增生鑒別要點）、寬基底,呈菜花狀或息肉樣外形,質(zhì)較軟；當腫塊生長在十二指腸乳頭處或并發(fā)膽總管結(jié)石時，阻塞了膽汁的排泄，形成膽道低位梗阻，造成肝內(nèi)外膽管及胰管擴張，出現(xiàn)黃疸。影像學(xué)表現(xiàn)影像表現(xiàn)為邊界光滑銳利的圓形或類圓形腫物，上消化道鋇