COPD的診斷及治療近況

關(guān)于COPD的定義2001年4月COLD（慢性阻塞性肺疾病全球防治創(chuàng)議）提出：COPD是一種以氣流受限為特征的疾病，通常呈進(jìn)行性發(fā)展，不完全可逆，多與肺部對(duì)有害顆?；蛴泻怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。2004年5月美國胸科學(xué)會(huì)（ATS）與歐洲呼吸病學(xué)會(huì)（ERS）共同制定的COPD診斷治療新指南定義：COPD是一種可以預(yù)防可以治療的疾病，以不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)。由于有害顆?；驓怏w（主要是吸煙）的影響，肺部產(chǎn)生異常的炎癥反應(yīng)，從而產(chǎn)生氣流受限，常呈進(jìn)行性加重。COPD不僅影響肺，也可以引起顯著的全身反應(yīng)。COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。當(dāng)慢性支氣管炎或/和肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時(shí)，則診斷為COPD；如無氣流受限，則不能診為COPD，而視為COPD的高危期。慢性支氣管炎慢性支氣管炎通常是用臨床表現(xiàn)來定義的：指除外慢性咳嗽咳痰的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽、咳痰三個(gè)月以上，并連續(xù)兩年。肺氣腫與慢性支氣管炎的臨床描述不同，肺氣腫一直是用解剖－病理學(xué)來定義的：終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔出現(xiàn)異常，持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁細(xì)支氣管的破壞而無明顯的纖維化?！捌茐摹笔侵负粑詺馇粩U(kuò)大且形態(tài)缺乏均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。COPD的發(fā)病機(jī)制一、在肺的不同部位有巨噬細(xì)胞T淋巴細(xì)胞〔尤其是CD8+〕中性粒細(xì)胞

白三烯B4(LTB4)

激活白細(xì)胞介素(IL)－8炎性細(xì)胞――>釋放多種介質(zhì)｛腫瘤壞死因子(TNF)a｝其它介質(zhì)――>破壞肺的結(jié)構(gòu)和/或促進(jìn)中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)。

二、肺部蛋白酶和抗蛋白酶失衡――>肺組織結(jié)構(gòu)破壞和損失――>肺氣腫。三、吸煙、有毒顆?；驓怏w――>肺部炎癥――>肺損傷。COPD的病理學(xué)特點(diǎn)COPD特征性病理學(xué)改變存在于中央氣道、外周氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺的血管系統(tǒng)中央氣道

|氣管、支氣管及內(nèi)徑>2－4mm的細(xì)支氣管

|炎性細(xì)胞浸潤；粘液分泌腺增大，杯狀細(xì)胞數(shù)量增多

|粘液過度分泌組織形成咳嗽、咳痰

外周氣道

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內(nèi)徑<2mm的小支氣管和細(xì)支氣管

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慢性炎癥導(dǎo)致重復(fù)性氣道損傷和修復(fù)

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修復(fù)過程導(dǎo)致

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氣道壁結(jié)構(gòu)重構(gòu)、膠原含量增加，瘢痕組織形成

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氣管腔狹窄

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固定性氣道阻塞、氣流受限

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氣體陷閉

肺實(shí)質(zhì)小葉中央型肺氣腫，呼吸性細(xì)支

氣管的擴(kuò)張和破壞。

低氧血癥

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肺血管系統(tǒng)

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血管壁增厚為主，最早為內(nèi)膜增厚，接著出現(xiàn)平滑肌增加和血管壁炎性浸潤

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低氧血癥、肺動(dòng)脈高壓。COPD病理生理改變標(biāo)志呼氣流速受限主要是由氣道固定性阻塞及隨之發(fā)生的氣道阻力增加所致。COPD進(jìn)展――>外周氣道阻塞、肺實(shí)質(zhì)破壞、肺血管異常――>減少肺氣體交換容量――>高碳酸血癥，低氧血癥COPD晚期――>肺動(dòng)脈高壓，與肺心病的形成有關(guān)，提示預(yù)后不良COPD臨床嚴(yán)重度分級(jí)COPD嚴(yán)重度分級(jí)是基于氣流受限的程度。

一直認(rèn)為FEV1是評(píng)估氣流受限的主要指標(biāo)，并與疾病的嚴(yán)重程度相一致，F(xiàn)EV1/FVC是COPD氣流受限的敏感指標(biāo)。與GOLD觀點(diǎn)略有不同，ATS與ERS的新指南認(rèn)為FEV1并不能完全反映COPD的復(fù)雜的臨床后果。強(qiáng)調(diào)體重指數(shù)〔BMI〕和呼吸困難分級(jí)對(duì)于預(yù)后的作用，推薦所有患者均應(yīng)評(píng)價(jià)這兩項(xiàng)指標(biāo)。BMI<21kg/m2的患者病死率增高。但新指南認(rèn)為肺功能分級(jí)對(duì)于預(yù)測(cè)健康狀態(tài)和病死率仍然很有用。新近GOLD提出新的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)〔2003年〕，我國亦采用這一分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。COPD臨床嚴(yán)重度分級(jí)級(jí)別分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

0級(jí)〔高?！尘哂谢糃OPD的危險(xiǎn)因素肺功能在正常范圍有慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)級(jí)〔輕度〕FEV1/FVC<70%FEV1>80%預(yù)計(jì)值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)I級(jí)〔中度〕FEV1/FVC<70%30%<FEV1<80%預(yù)計(jì)值

〔IIA級(jí)：50%<FEV1<80%預(yù)計(jì)值

IIB級(jí)：30%<FEV1<50%預(yù)計(jì)值〕有或無慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀I(lǐng)II級(jí)〔重度〕FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值或FEV1<50%預(yù)計(jì)值伴呼吸衰竭或右心衰竭的臨床征象呼吸困難分級(jí)采用英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)的呼吸困難量表來評(píng)價(jià)：0級(jí)：無明顯呼吸困難〔劇烈活動(dòng)除外〕；1級(jí)：快走或上緩坡時(shí)有氣短；2級(jí)：由于呼吸困難比同齡人走得慢或者以自己的速度在平地上行走時(shí)需要停下來呼吸；3級(jí)：在平地上步行100米或數(shù)分鐘后需要停下來呼吸；4級(jí)：明顯呼吸困難而不能離開房屋或者當(dāng)換衣服時(shí)氣短。COPD輔助檢查所有疑診為COPD的患者都應(yīng)完善以下檢查：肺功能檢測(cè):任何有危險(xiǎn)因素〔如吸煙〕的患者若表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰，即使未出現(xiàn)呼吸困難，都要進(jìn)行肺功能檢測(cè)。肺功能檢測(cè)可以明確診斷，還能評(píng)價(jià)病情輕重。支氣管擴(kuò)張劑可逆試驗(yàn)：不僅能排外哮喘，還能了解患者的最佳肺功能以及評(píng)價(jià)預(yù)后。X線胸片：對(duì)確定肺部并發(fā)癥和與其它疾病〔如間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等〕鑒別有重要意義。部分患者應(yīng)完成下列檢查：胸部CT檢查：可辨別小葉中央型或全小葉型肺氣腫及確定肺大泡的大小及數(shù)量。血?dú)鈾z查：FEV1<40%預(yù)計(jì)值者及及具有呼吸衰竭或右心衰竭臨床征象者，均應(yīng)做血?dú)鈾z查。A1抗胰蛋白酶水平：有呼吸系統(tǒng)疾病家族史、發(fā)病年齡較輕〔40－50歲〕的患者應(yīng)該檢查。其它：如紅細(xì)胞壓積，靜態(tài)肺容積，肺循環(huán)壓力和右心室功能，多導(dǎo)呼吸睡眠監(jiān)測(cè)，痰培養(yǎng)等COPD治療的目標(biāo)

防止病情進(jìn)展，緩解癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善健康狀況，防治合并癥，防治急性發(fā)作以及降低病死率。COPD治療效果的判斷臨床癥狀：咳嗽、咳痰、呼吸困難等的改善情況。肺功能檢測(cè)；FEV1、肺容量、部分呼氣流速的改善。運(yùn)動(dòng)耐量的改善。COPD急性加重的頻次減少。生活質(zhì)量得到改善。藥物的長期療效還可通過判斷其對(duì)肺功能減退和病死率的影響而作出評(píng)估。COPD治療的難點(diǎn)COPD的治療是一個(gè)棘手的問題，到目前為止，除戒煙和氧療外，還沒有其它可行的干預(yù)措施被肯定地證實(shí)可影響COPD患者的長期轉(zhuǎn)歸。也沒有藥物能夠改變肺功能下降的速度?，F(xiàn)有的藥物治療主要達(dá)到的目的是減輕或消除患者癥狀；減少急性發(fā)作的次數(shù)和嚴(yán)重程度；提高活動(dòng)耐力，改善健康狀況，提高生活質(zhì)量；降低死亡率。

藥物治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展目前已知COPD是一種多因素疾病：除支氣管收縮外，氣道炎癥和氣道及肺實(shí)質(zhì)的結(jié)構(gòu)改變同樣是非常重要的因素。針對(duì)上述因素目前正在使用和正在研究的有數(shù)種相應(yīng)的治療方案。針對(duì)支氣管收縮的治療方面：支氣管擴(kuò)張劑。針對(duì)氣道炎癥過程的抗炎藥物：糖皮質(zhì)激素、磷酸二脂酶4抑制劑、核因子〔NF－kB〕抑制劑。針對(duì)嗜中性白細(xì)胞聚集的白三烯B4〔LTB4〕抑制劑、白細(xì)胞介素〔IL〕－8抑制劑。針對(duì)蛋白酶的嗜中性白細(xì)胞彈性蛋白酶抑制劑、組織蛋白酶抑制劑、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑、抗胰蛋白酶等。但多數(shù)藥物正處于研究階段，尚未獲準(zhǔn)用于臨床，因此實(shí)際臨床應(yīng)用的藥物十分有限。COPD穩(wěn)定期的治療應(yīng)根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的治療措施。健康教育可提高COPD患者處理疾病的能力和信心，有助于戰(zhàn)勝疾病并保持健康狀態(tài)。支氣管擴(kuò)張劑是改善癥狀的主要措施。吸入的糖皮質(zhì)激素建議用于中、重度和反復(fù)急性加重的COPD患者。長期氧療〔>15h/d〕治療慢性呼吸衰竭患者可提高生存率。所有病人均可在康復(fù)鍛煉中獲益。一：減少危險(xiǎn)因素?zé)o論疾病處于何種程度戒煙都是必須的。戒煙是目前最經(jīng)濟(jì)和最有效的降低COPD危險(xiǎn)因素和終止其進(jìn)行性發(fā)展的措施。戒煙后可減慢1秒用力呼氣流量〔FEV1〕下降的速度，減輕咳嗽、咳痰癥狀，減少并發(fā)癥。目前已有幾種有效的戒煙藥物可以應(yīng)用，如尼古丁皮膚貼片、安非他酮等。減少有害氣體、顆粒的吸入和減少室內(nèi)外空氣污染：也是預(yù)防COPD發(fā)生和防止病情進(jìn)展的重要措施。二：藥物治療（一）支氣管擴(kuò)張劑：在COPD的治療中起支柱作用。目前常用的方法有吸入及口服兩種。一般吸入治療為首選，吸入治療的藥物劑量更小，但療效與口服相同或更大，且副作用更小，但必須教育患者正確使用各種吸入器。常用的支氣管擴(kuò)張劑有三類：短效和長效的B2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物及茶堿類。將不同機(jī)制的支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用，可以提高療效、降低不良反應(yīng)。吸入性長效支氣管擴(kuò)張劑包括長效抗膽堿能藥物噻托溴銨〔選擇性作用于副交感神經(jīng)M1、M2受體，每日吸入一次即可〕和長效B2受體激動(dòng)劑沙美特羅及福莫特羅〔作用持續(xù)時(shí)間均為12h〕。茶堿的治療窗很窄，血漿濃度為5－15ug/ml，<5ug/ml無效，>15ug/ml中毒，導(dǎo)致茶堿的使用減少1。B受體激動(dòng)劑：B2受體激動(dòng)劑作用于呼吸道B2受體－>激活腺苷酸環(huán)化酶－>細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷〔cAMP〕含量增多，游離鈣離子減少－>支氣管平滑肌松弛。B2受體激動(dòng)劑分為非選擇性B受體激動(dòng)劑和選擇性B2受體激動(dòng)劑〔中、長效〕

非選擇性B受體激動(dòng)劑藥物作用時(shí)間不良反應(yīng)異丙腎上腺素〔B1、B2〕1－3h較多，目前少用腎上腺素〔B1、B2、a〕1－2h較多，目前少用麻黃素〔B1、B2、a〕4－6h較多，目前少用

中效選擇性B2受體激動(dòng)劑藥物作用時(shí)間不良反應(yīng)沙丁胺醇4－6h對(duì)心血管和中樞神經(jīng)〔舒喘寧、萬托林〕系統(tǒng)不良反應(yīng)小

特布他林4－6h推薦劑量內(nèi)很少引起〔博利康尼、喘康速〕心血管不良反應(yīng)

長效選擇性B2受體激動(dòng)劑藥物作用時(shí)間作用不良反應(yīng)適應(yīng)癥沙美特羅>12h抗過敏較少慢性哮喘、夜間哮喘[施立穩(wěn)]抗炎COPD。不適用于哮喘急性發(fā)作福莫特羅12h抗過敏較少慢性哮喘，夜間哮喘、COPD、預(yù)〔FMT〕?？寡追腊l(fā)作，不適用于急性發(fā)作的喘息

丙卡特羅〔美普清〕10－12h抗過敏較少哮喘、COPD?？寡??？鼓憠A能藥物：膽堿能受體拮抗劑－>阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路－>降低迷走神經(jīng)興奮性－>支氣管擴(kuò)張。

藥物作用時(shí)間不良反應(yīng)適應(yīng)癥異丙托溴銨〔一代〕4－6h少哮喘、夜間哮喘COPD〔異丙阿托品〕不能耐受B2受體激動(dòng)劑者氧托溴銨〔二代〕>8h少同上

〔氧托品〕

噻托溴銨24h更少同上，作用更強(qiáng)。

〔泰烏托品〕

3.茶堿類藥物:

抑制——磷酸二酯酶－>提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度－>氣道擴(kuò)張拮抗——腺苷受體－>對(duì)抗內(nèi)源性腺苷引起的支氣管收縮促進(jìn)——內(nèi)源性腎上腺素釋放－>增加兒茶酚胺水平－>平滑肌舒張?jiān)鰪?qiáng)——纖毛清除功能,抗炎,興奮呼吸中樞,加強(qiáng)呼吸肌收縮力

藥物作用時(shí)間作用特點(diǎn)氨茶堿需每日三次治療濃度范圍窄，易產(chǎn)生毒性反應(yīng)?？蒯尅⒕忈尣鑹A12－24h晝夜血藥濃度平穩(wěn)〔如舒弗美、浪寧〕維持較好的治療濃度，不良反應(yīng)少，但不適用支氣管痙攣急性發(fā)作（二）。糖皮質(zhì)激素在COPD患者中,獲益不如其在哮喘患者中那么明顯。目前已證實(shí)吸入性糖皮質(zhì)激素對(duì)COPD患者的數(shù)項(xiàng)益處,包括降低COPD急性加重的頻次、減少患者的住院率和病死率、改善生活質(zhì)量。在有反復(fù)病情惡化史和嚴(yán)重氣道阻塞[一秒用力呼氣量與用力肺活量比值(FEV1/FVC)<50%]的患者中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。吸入性糖皮質(zhì)激素和長效B2受體激動(dòng)劑的混合制劑是一種方便的治療手段。聯(lián)合用藥的效果優(yōu)于單一用藥。吸入糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)主要為口干、咽喉不適、口腔念珠菌病和聲嘶等,吸后徹底漱口可使不良反應(yīng)率減至最低。不推薦COPD患者長期(靜注和口服)全身用藥,其不良反應(yīng)如血糖升高;糖尿病加重;內(nèi)固醇肌病,造成肌無力,降低肺功能;骨質(zhì)疏松等。（三）。其它藥物祛痰藥(粘液溶解劑)：對(duì)痰不易咳出者可應(yīng)用。常用藥物有鹽酸氨溴索(沐舒坦),乙酰半胱氨酸等?？寡趸瘎何鼰熂癈OPD使組織損傷及發(fā)生COPD的病理生理變化。N一乙酰半胱氨酸(NAC)是谷胱苷肽(GSH)的前體,具有強(qiáng)力抗氧化作用,可使COPD急性發(fā)作頻次減少,肺功能惡化減慢。疫苗：接種流感疫