兒科急診思維的建立與對策

關(guān)于兒科急診思維的建立與對策第一頁，共三十二頁，2022年，8月28日1急診醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué)所面對的疾病具有突發(fā)性和不可預(yù)測性，兒科急診具有起病急、變化快、發(fā)展猛、病情險、病死率高的特點(diǎn)。兒科急診醫(yī)生應(yīng)具備：不同于其他學(xué)科的急診臨床思維以及對急危重癥的快速識別和反應(yīng)能力第二頁，共三十二頁，2022年，8月28日2兒科急救思維是理論、經(jīng)驗(yàn)、技巧等的綜合，需在臨床工作中不斷實(shí)踐、學(xué)習(xí)、提高。第三頁，共三十二頁，2022年，8月28日3一、快速急危重癥識別及危重度界定急危重---分秒必爭對癥治療危重------采取較為穩(wěn)妥的診治相結(jié)合模式非危重-----詳細(xì)查體，注意尋找危及生命的潛在因素危重度的界定決定搶救是否及時、治療是否不足或過度第四頁，共三十二頁，2022年，8月28日4生命是否有危險？注意在主訴中尋找有價值的信息生命體征的觀察與評估---最客觀、最可靠有條件盡量詳細(xì)查體，進(jìn)一步準(zhǔn)確界定病情程度第五頁，共三十二頁，2022年，8月28日51、根據(jù)生命體征初步判定危重度

（見表1）將指標(biāo)相互參考，結(jié)合病史綜合判斷如：哮喘持續(xù)狀態(tài)，R減慢至正常，卻有意識障礙，并非正常，哮喘持續(xù)、二氧化碳潴留導(dǎo)致呼吸肌疲勞和肺性腦病第六頁，共三十二頁，2022年，8月28日6表1：生命體征危重度界定危重度T0CP（次/min)R(次/min)BP(收縮壓KPa)A(意識)正?；蚪咏?7~38嬰兒≤160兒童≤140嬰兒≤60兒童≤40年齡×2+10.7清晰非危重38~39嬰兒160~180兒童140~160嬰兒60~80兒童40~60≤年齡×2+8.0萎靡危重39~40嬰兒180~200兒童160~180嬰兒80~100兒童60~802.7~6.7不清或萎靡極危重≥40或不升嬰兒≥200或≤60兒童≥180或≤60嬰兒≥100或≤20兒童≥80或≤15≤2.7深昏迷或驚厥注：1KPa=7.5mmHg第七頁，共三十二頁，2022年，8月28日72、根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果判斷危急值（見表2）

危急值也成為急救值或警告值第八頁，共三十二頁，2022年，8月28日8表2：臨床常用實(shí)驗(yàn)室檢測項目危值項目低值高值備注項目低值高值備注血白細(xì)胞（×109/L）2.530未梢血血鈣（mmol/L）1.83.5血清血小板（×109/L）50未梢血膽紅素（umol/L）307.8血清（新生兒）血紅蛋白(g/L)50200未梢血肌酐（umol/L）530血清紅細(xì)胞壓積（%）1560未梢血尿素（umol/L）35.7血清凝血酶原時間（S）30抗凝血治療時血氨（umol/L）176血清纖維蛋白原(g/L)18血漿血乳酸（umol/L）5血清血糖（mmol/L）2.222.2血清淀粉酶（u/L）正常值上升3倍以上血清血鉀（mmol/L）2.86.2血清PH值7.257.55動脈血血鈉（mmol/L）120160血清Paco2(mmHg)2070動脈血pao2(mmHg)45動脈血血氧飽和度（%）75動脈血第九頁，共三十二頁，2022年，8月28日9

3、根據(jù)小兒危重病例評分法判定危重度

昏迷患兒Glascow昏迷計分表第十頁，共三十二頁，2022年，8月28日10二、建立兒科危重癥精悍的鑒別診斷思維1、診斷思維和治療思維同步進(jìn)行邊診斷邊治療（如氣道梗阻患兒）第十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日11面臨復(fù)雜的病情應(yīng)充分運(yùn)用擴(kuò)散思維和集中思維方法，并建立一種精悍的診斷思維，如：重癥肺炎三、三癥（征）：咳嗽、發(fā)熱、氣促；紫紺、胸凹陷、肺部羅音

心力衰竭兩大兩快：心大、肝大，心率快、呼吸快第十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日12體克SHOCKS：是否休克--休克類型—代償程度H（hpyo-bloodvolume）：血容量是否絕對或相對不足，低血容量如何糾正O（oxygenation）缺氧程度、是否需要機(jī)械通氣、是否出現(xiàn)ARDSC(cirulation、cardiac）周圍循環(huán)灌注情況，是否存在心衰K（hypokalemia）是否存在低鉀、高鉀、低鈉及酸堿平衡紊亂等第十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日132、急診首次診斷要模糊----有較大的回旋余地，待有依據(jù)后再完善診斷。第十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日144、從常見病到少見病的原則常見病、多發(fā)病-----少見病、特殊病第十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日153、在一元論的基礎(chǔ)上根據(jù)病情去分析原發(fā)?。≒rimary）、共存癥（Accompany）、并發(fā)癥（Complication）簡稱PAC診斷思維第十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日165、鑒別診斷首先從最嚴(yán)重的疾病入手如發(fā)熱、驚厥患兒：腦炎？----熱性驚厥、上感等其他疾??？6、疑難病診斷先考慮有希望治療的疾病如不明原因發(fā)熱：感染？---結(jié)締組織??？---血液、腫瘤??？第十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日177、去除定勢思維先入為主的思想對先前診斷正確與否缺乏認(rèn)真分析，順勢原來診斷

定勢思維是導(dǎo)致誤診、誤治的主要原因8、不過份相信儀器或化驗(yàn)，當(dāng)與臨床不相符時應(yīng)復(fù)查，更應(yīng)注重臨床表現(xiàn)第十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日189、治療驗(yàn)證診斷的準(zhǔn)確性作出初步診斷后應(yīng)根據(jù)早期治療效果，不斷驗(yàn)證診斷的正確性。擬診斷之后進(jìn)行相應(yīng)治療但無好轉(zhuǎn)時，要認(rèn)真反思為何無效，是藥物問題、病情發(fā)展，還是診斷問題，切忌不加分析繼續(xù)治療第十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日1910、對幾類特殊患兒的關(guān)注，尤其血壓、生化監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)潛在危險1）不吃、不哭、不動的小嬰兒2）哭鬧反應(yīng)嚴(yán)重，可臨床上沒有查到異常體征的小嬰兒3）體溫低下、血WBC明顯減低第二十頁，共三十二頁，2022年，8月28日20三、急診應(yīng)對策略

及早采取措施：救命第一保護(hù)器官第二恢復(fù)功能第三第二十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日21兒科危重癥治療原則早期、動態(tài)、連續(xù)地分析病情密切觀察監(jiān)護(hù)序貫與非序貫靈活結(jié)合對病情發(fā)展、治療效果及可能發(fā)生的并發(fā)癥要有預(yù)見性把握最佳搶救時機(jī)治療措施應(yīng)安全、有效、便捷、適度、針對性強(qiáng)，應(yīng)序貫、組合、治中有防、避免治療過度和不足第二十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日22對于休克患兒的搶救，應(yīng)遵循集束化治療原則，如感染性休克：擴(kuò)、酸、縮、心、菌、氧、激、脫、凝、能擴(kuò)充血容量（液體復(fù)蘇）、糾正酸中毒、血管活性藥物收縮（擴(kuò)張）、維護(hù)心臟功能、抗菌藥物及病灶清除、氧合狀況改善、激素應(yīng)用、脫水劑、利尿劑及腎臟替代治療、糾正凝血功能障礙、保證能量供應(yīng)及注意內(nèi)環(huán)境平衡第二十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日231、扼制威脅生命的因素，如心臟驟停者立即ABCD,過敏性休克---腎上腺素，持續(xù)驚厥患兒---有效控制驚厥2、舉輕若重，而不是舉重若輕，對家長提供的不確切病史，寧可信其有，不可信其無第二十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日243、慎重決策1）在診斷不明確或無把握時，治療決策應(yīng)“中性”，不能太偏激。2）對未危及生命的患兒，選擇藥物要考慮其安全性，嚴(yán)格遵照禁用、慎用、有指證可應(yīng)用等原則，減少醫(yī)源性疾病及醫(yī)源性損傷的產(chǎn)生（如侵入性操作等）。第二十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日254、多科合作要遵循循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，實(shí)行個體化治療，避免?？凭窒藁?、及時評估

在治療的不同階段對治療效果及預(yù)后及時評估，并將評估結(jié)果及時與家屬溝通，取得其知情同意，并做出決斷（及時簽字），以免造成醫(yī)療糾紛。第二十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日266、對搶救指南的理解與應(yīng)用指南是概括某些疾病診斷治療的一般規(guī)律和方法，但不能涵蓋特殊。遇到特殊情況無法按指南診治，應(yīng)在病程記錄中表述，不要一味強(qiáng)調(diào)指南，犯教條主義。第二十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日277、突發(fā)事件以及批量病員急救的應(yīng)對1）“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”綜合改進(jìn)2）實(shí)現(xiàn)“6R”（及時的時間、合理的地點(diǎn)、合適的人員針對恰當(dāng)?shù)幕颊?、以最佳的方式提供最滿意的服務(wù)）3）制定統(tǒng)一診治方案、隨癥加減方案第二十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日288、醫(yī)療糾紛苗頭的洞察與防范尤其注意：1）有潛在生命危險的患兒、來時病情較輕而后病情加重的患兒2）二次復(fù)診的患兒以及過分挑剔的家長都存在風(fēng)險因素，應(yīng)友善且謹(jǐn)慎地面對。第二十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日29防范措施1）最重要的是做好診療記錄2）生命體征異常和疾病存在潛在危險者要及時讓家長知情簽字，如果不愿住院觀察，也一定要寫清原因并讓其簽字。第三十頁，共三十二頁，2022年