高血壓達(dá)標(biāo)中心建設(shè)患者信息錄入試題

高血壓達(dá)標(biāo)中心建設(shè)患者信息錄入[復(fù)制]基本信息情況1.您的姓名：[填空題]*_________________________________2.您的性別：[單選題]*○男○女3.民族[填空題]*_________________________________4.電話：[填空題]*_________________________________5.患者類型[單選題]*○門診患者○住院患者6.門診號(hào)/住院號(hào)[填空題]_________________________________7.證件類型[單選題]*○身份證○護(hù)照○軍官證○其他8.證件號(hào)碼：[填空題]*_________________________________9.居住地:[填空題]*_________________________________10.緊急聯(lián)系[矩陣文本題]*緊急聯(lián)系人：________________________電話：________________________11.從事職業(yè)[單選題]*○離退休○國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企事業(yè)單位負(fù)責(zé)人○各類專業(yè)技術(shù)人員○辦事人員、商業(yè)及服務(wù)型工作人員○農(nóng)、林、牧、漁、水利勞動(dòng)者○生產(chǎn)工人、運(yùn)輸工人和有關(guān)人員○下崗或無業(yè)○學(xué)生○軍人○不便分類的其他從業(yè)人員12.文化程度[矩陣單選題]*沒上過學(xué)小學(xué)初中高中或中專（中技）大專及本科研究生及以上不詳教育水平○○○○○○○13.婚姻狀況[矩陣單選題]*未婚已婚喪偶離異不詳婚姻○○○○○生活方式14.飲酒情況[單選題]*○無○偶爾○經(jīng)常15.飲酒量（ml/天）[填空題]_________________________________依賴于第14題第2;3個(gè)選項(xiàng)16.吸煙情況[單選題]*○從不吸煙○已戒煙○仍在吸煙17.每天吸煙量（支/天）[填空題]*_________________________________依賴于第16題第3個(gè)選項(xiàng)18.運(yùn)動(dòng)情況：_________天/周

運(yùn)動(dòng)時(shí)間：___分鐘/天[填空題]*19.生活方式是否以靜坐為主[單選題]*○是○否20.運(yùn)動(dòng)方式[單選題]*○步行○慢跑○腳踏車○有用○抗組運(yùn)動(dòng)○其他21.食鹽問卷：_________

分[填空題]*22.心理狀態(tài)[單選題]○焦慮○抑郁○焦慮且抑郁○良好病史23.高血壓病家族史[單選題]*○是○否○不詳24.糖尿病家族史[單選題]*○是○否○不詳25.早發(fā)CVD家族史（男性<55歲，女性<60歲）[單選題]*○是○否26.是否絕經(jīng)女性[單選題]*○是○否27.絕經(jīng)年齡（歲）[填空題]_________________________________依賴于第26題第1個(gè)選項(xiàng)28.是否曾診斷高血壓[單選題]*○是○否29.既往最高診室血壓：______/______mmHg

近半年內(nèi)血壓范圍（收縮壓/舒張壓）：______/______mmHg

【若是：患高血壓病史____年】

[填空題]*30.既往是否接受藥物治療[單選題]*○是○否31.藥品：_________

是否有不良反應(yīng)：___（是/否）[填空題]*32.血脂異常[單選題]*○是○否33.血脂異常[單選題]○膽固醇高○甘油三酯高○兩項(xiàng)都高34.血脂異常發(fā)病時(shí)間：[填空題]*_________________________________依賴于第32題第1個(gè)選項(xiàng)35.糖代謝異常[單選題]*○是○否36.糖代謝異常類型[單選題]*○1型糖尿病○2型糖尿病○糖耐量受損○空腹血糖異常37.糖代謝異常首次發(fā)病時(shí)間：[填空題]*_________________________________38.高尿酸血癥[單選題]*○是○否39.高尿酸血癥首次發(fā)病時(shí)間：[填空題]*_________________________________40.腦血管疾?。篬單選題]*○短暫性腦缺血發(fā)作○缺血性卒中○腦出血○無腦血管疾病41.腦血管疾病首次發(fā)病時(shí)間：[填空題]*_________________________________依賴于第40題第1;2;3個(gè)選項(xiàng)42.冠心病[單選題]*○心肌梗死○心絞痛○冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建○其他形式冠心病○無冠心病43.冠心病首次發(fā)病時(shí)間：[填空題]*_________________________________依賴于第42題第1;2;3;4個(gè)選項(xiàng)44.心房顫動(dòng)[單選題]*○陣發(fā)性房顫○持續(xù)性房顫○長(zhǎng)程持續(xù)性房顫○永久性房顫○無心房顫動(dòng)45.心房顫動(dòng)首次發(fā)病時(shí)間：[填空題]*_________________________________依賴于第44題第1;2;3;4個(gè)選項(xiàng)46.心力衰竭：[單選題]*○心功能I級(jí)（心功能正常）○心功能II級(jí)○心功能III級(jí)○心功能IV級(jí)47.心力衰竭首次發(fā)病時(shí)間：[填空題]*_________________________________依賴于第46題第2;3;4個(gè)選項(xiàng)48.腎臟疾病[多選題]*□糖尿病腎病□高血壓腎病□腎功能受損□微量白蛋白尿□無腎臟病49.腎臟病首次發(fā)病時(shí)間：[填空題]*_________________________________依賴于第48題第1;2;3;4個(gè)選項(xiàng)50.外周血管疾病[單選題]*○動(dòng)脈性疾病○靜脈疾病○無外周血管疾病51.外周血管疾病首次發(fā)病時(shí)間：[填空題]*_________________________________依賴于第50題第1;2個(gè)選項(xiàng)52.心臟瓣膜病[單選題]*○是○否53.心臟瓣膜病首次發(fā)病時(shí)間：[填空題]*_________________________________依賴于第52題第1個(gè)選項(xiàng)54.主動(dòng)脈瘤[單選題]*○是○否55.主動(dòng)脈瘤首次發(fā)病時(shí)間：[填空題]*_________________________________依賴于第54題第1個(gè)選項(xiàng)56.貧血[單選題]*○是○否57.貧血首次發(fā)病時(shí)間：[填空題]*_________________________________依賴于第56題第1個(gè)選項(xiàng)58.消化性潰瘍[單選題]*○是○否59.消化性潰瘍首次發(fā)病時(shí)間：[填空題]*_________________________________依賴于第58題第1個(gè)選項(xiàng)60.COPD[單選題]*○是○否61.COPD首次發(fā)病時(shí)間：[填空題]*_________________________________依賴于第60題第1個(gè)選項(xiàng)62.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征[單選題]*○是○否63.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征首次發(fā)病時(shí)間：[填空題]*_________________________________依賴于第62題第1個(gè)選項(xiàng)64.甲狀腺功能異常[單選題]*○是○否65.甲狀腺功能異常首次發(fā)病時(shí)間：[填空題]*_________________________________依賴于第64題第1個(gè)選項(xiàng)66.近半年內(nèi)合并用藥[多選題]*□免疫抑制劑□非類固醇類抗炎藥物□避孕藥物□抗抑郁藥物□甘草類□兒茶酚胺類□中草藥□無合并用藥□其他67.血壓測(cè)量

1、診室血壓：____/____mmHg

2、近半年內(nèi)動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量值：

白天血壓均值：____/____mmHg

夜間血壓均值：____/____mmHg

24小時(shí)平均血壓____/____mmHg

3、近半年內(nèi)為做過：____（是/否）[填空題]*體格檢查68.身高：______cm

體重：_____kg

心率：______次/分

腰圍：______cm（選填）[填空題]*實(shí)驗(yàn)室檢查69.1、電解質(zhì)

鉀：______mmol/L

鈉：______mmol/L

2、血尿酸：______mmol/L

3、同型半胱氨酸：______umol/L

4、尿白蛋白/肌酐比：______

5、血肌酐：____umol/L

6、eGFR：______ml/min*1.73m2

7、血脂：

TC：____mmol/L

LDL-c:____mmol/L

HDL-c:____mmol/L

TG:____mmol/L

8、肝功能：ALT：____U/L，AST：____U/L

9、空腹血糖：____mmol/L

10、糖化血紅蛋白：____%[填空題]70.心電圖節(jié)律[多選題]*□竇性心律□房性早搏□室性早搏□房顫□房撲□其他71.左心室高電壓[單選題]*○是○否72.超聲心動(dòng)圖（LVEF，診療過程中最低值）[填空題]_________________________________73.局部室壁運(yùn)動(dòng)異常[單選題]*○是○否74.視網(wǎng)膜病變[單選題]*○出血○滲出○視乳頭水腫○無數(shù)據(jù)75.踝臂指數(shù)

左側(cè)：______

右側(cè)：______[填空題]76.動(dòng)脈傳播速度baPWV:

右側(cè)：______

左側(cè)：______[填空題]*77.血管造影或超聲檢查[單選題]*○檢查出動(dòng)脈粥樣斑塊○未檢查處動(dòng)脈粥樣斑塊○未檢查檢查78.就診日期：[填空題]*_________________________________79.原發(fā)性高血壓[單選題]*○是○否80.高血壓分級(jí)：____級(jí)

危險(xiǎn)分層：______危[填空題]*依賴于第79題第1個(gè)選項(xiàng)81.繼發(fā)性高血壓[單選題]*○否○腎實(shí)質(zhì)性高血壓○原發(fā)性醛固酮增多癥○嗜鉻細(xì)胞瘤○庫(kù)欣綜合征○腎動(dòng)脈狹窄○主動(dòng)脈狹窄○藥物性高血壓○阻塞性睡眠呼吸綜合征82.難治性高血壓[單選題]*○是○否藥物治療83.鈣離子拮抗劑：__________

______mg/次

_____次/日

利尿劑：________________mg/次_____次/日

β受體阻滯劑：__________