南華大外科學(xué)講義20顱腦損傷

第二十章顱\t"/kecheng/2013/_blank"腦損傷無論在平時或戰(zhàn)時，顱腦損傷的發(fā)生率占全身各處損傷的10～20％，僅次于四肢傷而居第二位，其死亡率卻居首位。平時多見閉合性損傷和少數(shù)銳器，火器所致的開放傷；戰(zhàn)時主要為火器性顱腦損傷。顱腦損傷的中心問題是腦損傷。第一節(jié)

\t"/kecheng/2013/_blank"頭皮損傷一、頭皮血腫頭皮血腫多因鈍器傷及頭皮所致，按出現(xiàn)于頭皮各層之間的關(guān)系分類。（一)皮下血腫：因皮下組織與皮膚層和帽狀腱膜層之間的連接緊密，故在此層內(nèi)的血腫不易擴散而范圍較局限。血腫周圍軟組織腫脹，觸之有凹陷感，易與凹陷\t"/kecheng/2013/_blank"骨折混淆，有時需頭顱X線攝片檢查才能明確。（二)帽狀腱膜下血腫：由該層內(nèi)小動脈或?qū)а芷屏岩?。帽狀腱膜下層疏松，血腫易于擴展甚至蔓延至整個帽狀腱膜下層，含血量可多達數(shù)百毫升。（三)骨膜下血腫：多見于鈍器損傷時因顱骨發(fā)生變形或骨折所致。如嬰幼兒乒乓球樣凹陷骨折和成人顱骨線形骨折后常并發(fā)此類血腫。由于骨膜在顱縫處附著牢固，故血腫范圍常不超過顱縫。在嬰幼兒，陳舊性血腫的外圍與骨膜可鈣化或骨化，乃至形成含有陳舊血的\t"/kecheng/2013/_blank"骨囊腫。治療：一般較小的頭皮血腫，無需特殊處理，經(jīng)過1～2周左右多能自行吸收。較大的血腫常需穿刺抽除同時局部壓迫包扎，經(jīng)一次或幾次治療可愈。穿刺治療無效，血腫不消或繼續(xù)增大時，可切開清除血腫并止血。對合并顱骨骨折的骨膜下血腫，要注意并發(fā)顱內(nèi)血腫的可能。凡已經(jīng)感染的血腫均需切開引流。二、頭皮裂傷頭皮裂傷多由銳器或鈍器致傷。裂口大小，深度不一，創(chuàng)緣整齊或不整齊，有時伴有皮膚挫傷或缺損，由于頭皮血管豐富，血管破裂后不易自行閉合，即使傷口小出血也較嚴重，甚至因此發(fā)生\t"/kecheng/2013/_blank"休克。治療：急救時可加壓包扎止血。盡早清創(chuàng)，除去傷口內(nèi)異物，止血，術(shù)中注意有無顱骨骨折及腦膜損傷之后縫合傷口。對有頭皮組織缺損者行皮下松解術(shù)或轉(zhuǎn)移皮瓣等方法修復(fù)。對傷后2～3日以上的傷口，也宜清創(chuàng)，部分縫合，并加引流。三、頭皮撕脫傷多因頭皮受到強烈的牽扯所致，如發(fā)辨卷入轉(zhuǎn)動的機器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，損傷重，出血多，易發(fā)生休克。治療：急救時，用無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血；同時將撕脫的頭皮用無菌紗布包好備用，爭取在12小時內(nèi)清創(chuàng)縫合。頭皮整塊撕脫者，可行小血管吻合，頭皮再植，或?qū)⑺好摰念^皮作成全厚或中厚皮片再植。小塊撕脫可轉(zhuǎn)移頭皮。大面積的頭皮，顱骨與腦膜缺損者可用帶血管的大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面，待肉芽組織生長后植皮。傷口感染或植皮失敗者按一般感染創(chuàng)面處理。以后可在顱骨裸露區(qū)，每隔1厘米作深達板障的鉆孔或?qū)B骨外板鑿除，待肉芽組織生長后植皮。第二節(jié)

\t"/kecheng/2013/_blank"顱骨損傷顱骨損傷即顱骨骨折，系外力直接或間接作用于顱骨所致。其形成取決于外力性質(zhì)、大小和顱骨結(jié)構(gòu)兩方面的因素。顱骨骨折分顱蓋骨折和顱底骨折。兩者發(fā)生率的比率為4∶1。顱骨骨折的臨床意義主要在于并發(fā)腦膜、血管、腦和顱神經(jīng)損傷。一、顱蓋骨折按骨折形式分為：（一)線性骨折：可單發(fā)或多發(fā)，后者可能是多處分散的幾條骨折線，或為一處的多發(fā)骨折線交錯形成粉碎骨折。骨折多系內(nèi)板與外板全層斷裂，也可為部分裂開。頭顱X線攝片可以確診。單純的線形骨折無須特別治療，但對骨折線通過硬腦膜血管溝或靜脈竇時，應(yīng)警惕并發(fā)顱內(nèi)血腫。（二)凹陷骨折：骨折全層或僅為內(nèi)板向顱腔凹陷，臨床表現(xiàn)和影響視其部位范圍與深度不同，輕者僅為局部壓迫，重者損傷局部的腦膜、血管和腦組織，并進而引起顱內(nèi)血腫。有些凹陷骨折可以觸知，但確診常有賴于X線攝片檢查。治療：原則是手術(shù)復(fù)位。手術(shù)指征：（1)骨折片陷入顱腔的深度在1cm以上；（2)大面積的骨折片陷入顱腔，因骨性壓迫或并發(fā)出血等引起顱內(nèi)壓增高者；（3)因骨折片壓迫腦組織，引起神經(jīng)系統(tǒng)體征或\t"/kecheng/2013/_blank"癲癇者。位于大靜脈竇部的凹陷骨折如引起神經(jīng)系統(tǒng)體征或顱內(nèi)壓增高者也應(yīng)手術(shù)，反之則無需手術(shù)。術(shù)前必須作好充分的輸血設(shè)備，以防止骨折整復(fù)時大出血。手術(shù)操作：（1)骨折片較完整，邊緣無重疊者，可在骨折片附近鉆孔，伸入骨撬自凹陷中心部將骨片撬起復(fù)位。嬰幼兒的乒乓球樣凹陷骨折，可試用胎頭吸引器復(fù)位。（2)凹陷骨折呈碎片，無法復(fù)位時，可將其摘除，視情況行顱骨成形術(shù)，或?qū)⑵湫拚螽敿捶呕卣麖?fù)。（3)骨折片刺入腦內(nèi)者，應(yīng)切開硬腦膜探查，以免遺漏硬腦膜下或腦內(nèi)血腫，同時將硬腦膜縫合。二、顱底骨折顱底骨折絕大多數(shù)是線形骨折，個別為凹陷骨折，按其發(fā)生部位分為：（一)顱前窩骨折：常累及額骨眶板和篩骨，引起的出血經(jīng)前鼻孔流出；或流進眶內(nèi)，眶周皮下及球結(jié)合膜下形成瘀血斑，稱之“熊\t"/kecheng/2013/_blank"貓”眼征。骨折處腦膜破裂時，腦脊液可經(jīng)額竇或篩竇由前鼻孔流出，成為\t"/kecheng/2013/_blank"腦脊液鼻漏，空氣也可經(jīng)此逆行進入顱腔內(nèi)形成顱內(nèi)積氣。篩板及視神經(jīng)管骨折可引起嗅神經(jīng)和視神經(jīng)損傷。（二)顱中窩骨折：常累及顳骨巖部，腦膜和骨膜均破裂時，腦脊液經(jīng)中耳由鼓膜裂孔流出形成腦脊液耳漏；如鼓膜完好，腦脊液則經(jīng)咽鼓管流往鼻咽部，常合并第\t"/kecheng/2013/_blank"Ⅶ或Ⅷ顱神經(jīng)損傷。如骨折累及蝶骨和顳骨內(nèi)側(cè)可傷及腦垂體和第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ顱神經(jīng)。如果傷及頸內(nèi)動脈海綿竇段可形成頸內(nèi)動脈海綿竇瘺而出現(xiàn)搏動性突眼；頸內(nèi)動脈如在破裂孔或在頸內(nèi)動脈管處破裂，則可發(fā)生致命性\t"/kecheng/2013/_blank"鼻出血或耳出血。（三)顱后窩骨折：骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時，多在傷后2～3日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血（Battle征)。骨折累及枕骨基底部時可在傷后數(shù)小時出現(xiàn)枕下部腫脹及皮下瘀血；骨折累及枕大孔或巖骨尖后緣，尚可出現(xiàn)個別或全部后組顱神經(jīng)（即\t"/kecheng/2013/_blank"Ⅸ～Ⅻ顱神經(jīng))受累的癥狀，如聲音嘶啞，吞咽困難。診斷：主要依據(jù)上述臨床癥狀，顱骨X線平片檢查僅30～50％能顯示骨折線，必要時行顱基位片，斷層攝片或CT掃描等檢查。治療：這類骨折多數(shù)無需特殊治療，而要著重處理合并的腦損傷和其他并發(fā)損傷。耳鼻出血和\t"/kecheng/2013/_blank"腦脊液漏，不可堵塞或沖洗，以免引起顱內(nèi)感染。多數(shù)腦脊液漏能在兩周左右自行停止。持續(xù)四周以上或伴顱內(nèi)積氣經(jīng)久不消時，應(yīng)及時手術(shù)，進行腦脊液瘺修補，封閉瘺口。對碎骨片壓迫引起的視神經(jīng)或\t"/kecheng/2013/_blank"面神經(jīng)損傷，應(yīng)盡早手術(shù)去除骨片。伴腦脊液漏的顱底骨折屬于開放傷，均需給予抗生素治療。第三節(jié)腦損傷一、閉合性腦損傷（一)損傷原因、方式和機理原因：閉合性腦損傷多為交通事故，跌倒，墜落等意外傷及\t"/kecheng/2013/_blank"產(chǎn)傷所致。戰(zhàn)時見于工事倒壓傷或爆炸所致高壓氣浪沖擊傷。都因暴力直接或間接作用頭部致傷。方式：1、直接損傷：（1)加速損傷：即運動著的物體撞擊于靜止狀態(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷。撞擊點有顱骨變形，骨折和腦\t"/kecheng/2013/_blank"挫裂傷，如棍棒或石塊擊傷。（2)減速損傷：即運動著的頭部撞碰到靜止的物體而致傷。這種損傷較廣泛，除著力部位產(chǎn)生沖擊傷外，常在著力部位的對側(cè)形成對沖傷，如墜落和跌傷。（3)擠壓傷：即兩個不同方向的外力同時作用于頭部，使顱骨變形致傷。2、間接損傷：（1)傳遞性損傷：如墜落時以臀部或雙足著地，外力沿脊柱傳遞到顱底致傷；（2)甩鞭式損傷：當外力作用于軀干某部使之急驟加速運動而頭部尚處于相對靜止狀態(tài)。如甩鞭樣動作發(fā)生腦損傷。這種損傷常發(fā)生在顱頸交界處。（3)胸部擠壓傷時并發(fā)的腦損傷。系因胸部受到猛烈的擠壓時，驟然升高的胸內(nèi)壓沿頸靜脈傳遞到腦部致傷。機理：閉合性腦損傷的機理比較復(fù)雜，其主要致傷因素有二：（1)由于顱骨變形，骨折造成腦損傷；（2)由于腦組織在顱腔內(nèi)呈直線或旋轉(zhuǎn)運動造成的腦損傷。1、顱骨變形，骨折的作用：在外力直接作用于頭部的瞬間，除了外力可引起凹陷骨折并同時引起腦損傷外還可導(dǎo)致顱骨變形即顱骨局部急速內(nèi)凹和立即彈回的變化過程，使顱內(nèi)壓相應(yīng)地急驟升高和降低，在顱骨內(nèi)凹，外力沖擊和顱內(nèi)壓增高的共同作用下造成腦損傷；當內(nèi)凹的顱骨彈回時，由于顱內(nèi)壓突然下降而產(chǎn)生一種負壓吸引力，使腦再次受到損傷。2、腦組織在顱腔內(nèi)運動的作用：常見有直線和旋轉(zhuǎn)運動兩種。（1)直線運動：在加速和減速運動時，由于腦和顱骨運動的速度不一致，腦的運動常落后于顱骨的運動，產(chǎn)生了局限性顱內(nèi)壓驟升和驟降，使腦被高壓沖擊到受力點對側(cè)的顱壁，接著又被負壓吸引到受力點的同側(cè)并與顱壁相撞，于是在兩側(cè)都發(fā)生腦損傷。發(fā)生在受力側(cè)者稱為沖擊傷，對側(cè)者稱為對沖傷。任何方向外力作用引起的腦損傷，總易傷及額極額底、顳極和顳葉底面，這是因為腦組織移位時與凹凸不平的前顱凹、中顱凹壁、底面相撞擊和磨擦所致。而對沖傷很少發(fā)生在枕極和枕葉底面。此乃枕部顱壁光滑，\t"/kecheng/2013/_blank"小腦幕既光滑且有彈性之故。沖擊傷與對沖傷的嚴重程度不一，兩側(cè)可一輕一重或同樣嚴重，或只有沖擊傷而無對沖傷，或者相反。這與外力作用的強弱、方向、方式與受力部位等密切相關(guān)。一般而言，加速性損傷多發(fā)生在外力直接作用的部分，極少對沖性損傷。減速性損傷既可發(fā)生沖擊傷，又可發(fā)生對沖傷，且較加速性損傷更為廣泛和嚴重。（2)旋轉(zhuǎn)運動：當外力作用的方向不通過“頭的圓心”，頭部則沿某一軸線作旋轉(zhuǎn)運動。此時除了上述因素外，高低不平的顱底，具有銳利游離緣的大腦鐮鐮和小腦鐮幕，將會對腦在顱腔內(nèi)作旋轉(zhuǎn)運動時起阻礙作用并產(chǎn)生應(yīng)切力。使腦的有關(guān)部分受磨擦、牽扯、扭曲、碰撞、切割等緣故而損傷。絕大多數(shù)顱腦損傷不是單一的損傷機理造成的。而常常是由幾種機理和許多因素共同作用的結(jié)果。這些機理和因素，在開放性顱腦損傷時的情況也是一樣。（二)閉合性腦損傷的分類1、病理分類：分原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷兩類。原發(fā)性腦損傷是指傷后立即發(fā)生的病理性損害，包括\t"/kecheng/2013/_blank"腦震蕩、\t"/kecheng/2013/_blank"腦挫裂傷。繼發(fā)性腦損傷是指在原發(fā)性腦損傷的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展起來的病理改變，主要是顱內(nèi)血腫和腦腫脹、腦\t"/kecheng/2013/_blank"水腫。2、臨床分類：近年來以格拉斯哥\t"/kecheng/2013/_blank"昏迷分級（glasgowcomascale,簡寫G．C．S，發(fā)展而成的方案用得較多。GCS系對傷者的睜眼、言語和運動三方面的反應(yīng)進行記分，最高分為15分，最低分為3分。分數(shù)越低表明意識障礙程度越重，8分以下為昏迷。據(jù)此，再加上意識障礙的時間因素將病例分為：（1)輕型：G．C．S，13－15分，傷后意識障礙在20分鐘以內(nèi)；（2)中型：G．C．S，9－12分，傷后意識障礙在20分鐘至6小時；（3)重型：G．C．S，3－8分，傷后昏迷或再昏迷在6小時以上。此分類簡單明了但尚有些不足，故有將生命功能和眼部癥狀中的主要征象列為指標綜合起來確定級別。格拉斯哥昏迷分級（G．C．S．計分)睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運動反應(yīng)正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3無反應(yīng)1肢體過伸2無反應(yīng)1急性腦損傷的臨床分級指

標第Ⅰ級(輕型)第Ⅱ級(中型)第Ⅲ級（重型)Ⅲ1(普重型)Ⅲ2(特重型)Ⅲ3(瀕死型)意識狀態(tài)（GCS)13～159～126～84～53生命功能呼吸正?？烧Ｔ隹旎驕p慢節(jié)律正?？沙手芷谛圆灰?guī)則或停止循環(huán)正?？烧？擅黠@紊亂可顯著紊亂嚴重紊亂眼部癥狀瞳孔大小正常正常可不等大兩側(cè)多變或不等散大固定瞳孔反應(yīng)正常正常正常或減弱減弱或消失消失固定（三)腦損傷的病理和臨床表現(xiàn)1、原發(fā)性腦損傷腦震蕩：病理：腦組織無肉眼可見的病理變化而在顯微鏡下可以觀察到細微的形態(tài)學(xué)改變?nèi)琰c狀出血、水腫。有的毫無異常，故一般認為腦震蕩為頭部外傷引起的短暫的腦功能障礙。其意識障礙的發(fā)生機理，為\t"/kecheng/2013/_blank"腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害所致。臨床表現(xiàn)：（1)意識障礙傷后立即出現(xiàn)，表現(xiàn)為神志不清或完全昏迷。一般不超過半小時。（2)逆行性遺忘：清醒后不能回憶受傷當時乃至傷前一段時間內(nèi)的情況，（3)傷后短時間內(nèi)表現(xiàn)面色蒼白、出汗、血壓下降、心動徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、各種生理反射遲鈍或消失。此后有\(zhòng)t"/kecheng/2013/_blank"頭痛、頭昏、惡心\t"/kecheng/2013/_blank"嘔吐等，這些癥狀常在數(shù)日內(nèi)好轉(zhuǎn)，消失，部分病人癥狀延續(xù)較長。（4)神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般無陽性體征，腦脊液壓力正常或偏低，其成分化驗正常。腦挫裂傷病理：腦挫裂傷多發(fā)生在腦表面皮質(zhì)，也可發(fā)生在腦深部。位于表面者呈點片狀出血。如腦皮質(zhì)和軟腦膜仍保持完整即為腦挫傷，如腦實質(zhì)破損、斷裂，軟腦膜亦撕裂即為腦裂傷。嚴重時均合并腦深部結(jié)構(gòu)損傷。在顯微鏡下可見腦實質(zhì)點片狀出血、水腫和壞死。腦皮質(zhì)分層結(jié)構(gòu)不清或消失，灰質(zhì)和白質(zhì)分界不清。腦挫裂傷的繼發(fā)性改變，早期主要為腦水腫和出血或血腫形成。腦水腫包括細胞毒性水腫和血管源性水腫，前者神經(jīng)元胞體增大，主要發(fā)生在灰質(zhì)，傷后立即出現(xiàn)。后者為血腦屏障破壞，血管通透性增加，細胞外液增多，主要發(fā)生在白質(zhì)，傷后2～3日明顯，3～7天內(nèi)發(fā)展到高峰。腦損傷后腦內(nèi)Ca2+聚積，神經(jīng)細胞Ca2＋超載引起腦細胞功能障礙，血腦屏障受損，通透性增高，導(dǎo)致腦水腫等一系列病理生理改變已為人們所重視。水腫涉及的范圍，最初只限于傷灶而后四周擴展，嚴重者則迅速遍及全腦。此外，腦傷常并發(fā)彌漫性腦腫脹，以小兒和青年頭傷后多見，一般多在傷后24小時內(nèi)發(fā)生；兩側(cè)大腦半球廣泛腫脹，腦血管擴張、充血、腦血流量增加，腦體積增大，腦室，腦池縮小。由于腦水腫，腦腫脹導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高或腦疝；嚴重者引起死亡，輕者3～7天后逐漸消退，顱內(nèi)壓也隨之降低。那些被損壞的腦組織，最終由小膠質(zhì)細胞清除并由星形細胞增生所修復(fù)。傷灶小者留下單純的疤痕，巨大者則成為含有腦脊液的囊腫，后者可與腦膜或直接與頭皮粘連，成為癲癇灶。如蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連，可因腦脊液吸收障礙，形成外傷后\t"/kecheng/2013/_blank"腦積水。較重的腦挫裂傷傷后數(shù)周，多有普遍性腦萎縮，腦室相應(yīng)擴大。如某處尚有較大的疤痕存在，腦室局部有被疤痕牽拉變形的現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)：（1)意識障礙多較嚴重，持續(xù)時間常較長，短者數(shù)小時或數(shù)日，長者數(shù)周，數(shù)月，有的持續(xù)昏迷至死或植物生存。（2)顱內(nèi)壓增高癥狀，如頭痛、嘔吐乃因\t"/kecheng/2013/_blank"腦出血，腦水腫引起，生命體征也出現(xiàn)相應(yīng)變化；血壓一般正常或偏高，脈搏正常或加快，呼吸正?；蚣贝?。如血壓升高，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，提示有可能合并顱內(nèi)血腫導(dǎo)致腦疝的征象。如出現(xiàn)休克時應(yīng)注意可能合并胸腹臟器傷或肢體或\t"/kecheng/2013/_blank"骨盆骨折等。（3)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)體征，除某些“啞區(qū)”傷后不顯示體征或意識障礙不能判斷失語，偏\t"/kecheng/2013/_blank"盲等外，常立即出現(xiàn)相應(yīng)體征；如一側(cè)運動區(qū)損傷則對側(cè)錐體束征或偏癱。\t"/kecheng/2013/_blank"腦干損傷時，兩側(cè)瞳孔不等大或極度縮小，眼球位置不正、分離或同向偏斜，兩側(cè)錐體束征陽性，肢體肌張力增高及去腦強直等癥狀。當延髓損時出現(xiàn)嚴重的呼吸，循環(huán)障礙。下丘腦損傷，主要表現(xiàn)為昏迷、高熱或低溫，尚可出現(xiàn)\t"/kecheng/2013/_blank"消化道出血或穿孔、糖尿、\t"/kecheng/2013/_blank"尿崩癥及電解質(zhì)代謝紊亂等癥狀。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)，腦脊液：壓力增高，有不等數(shù)量的紅血球。乳酸、蛋白和乙酰膽堿等增高。血液：白血球顯著增高，分類左移而嗜酸球銳減，紅細胞容積明顯降低，血漿蛋白下降（常為\t"/kecheng/2013/_blank"白蛋白下降，球蛋白相對增高)。血糖、乳酸和非蛋白氮增高，動脈和靜脈血含氧量降低和\t"/kecheng/2013/_blank"二氧化碳含量增高等。內(nèi)分泌和電解質(zhì)代謝方面可出現(xiàn)難以糾正的紊亂現(xiàn)象。有的因腎功能受損發(fā)生尿毒癥，最后導(dǎo)致腎功能衰竭而死亡、可出現(xiàn)蛋白尿，\t"/kecheng/2013/_blank"尿素排出增多及糖尿等。2、繼發(fā)性腦損傷顱內(nèi)血腫：在閉合性顱腦損傷中占10％左右。在重型顱腦損傷中占40～50％。病理：由于顱內(nèi)血腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，腦疝的發(fā)生。一般顱腔可代償?shù)娜莘e約占顱腔總?cè)莘e的5％左右，即相當70毫升。單純血腫量在此范圍內(nèi)可不出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。但伴有腦挫裂傷的顱內(nèi)血腫，因腦挫裂傷和腦水腫，腦體積增大，故幕上血腫超過20～30毫升，幕下血腫10毫升，即可引起腦受壓和顱內(nèi)壓增高癥狀，甚至發(fā)生腦疝。顱內(nèi)血腫的病理生理變化。當血腫體積不斷增大，就可引起顱腔內(nèi)壓力分布不均，使腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，從而引起一系列臨床綜合癥，稱之為腦疝。幕上的腦組織（顳葉的\t"/kecheng/2013/_blank"海馬回、鉤回)通過小腦幕切跡被擠向幕下，稱之為小腦幕切跡疝或顳葉鉤回疝。幕下的小腦扁\t"/kecheng/2013/_blank"桃體及延髓經(jīng)枕大孔被擠向椎管內(nèi)，稱之為枕大孔疝或\t"/kecheng/2013/_blank"小腦扁桃體疝。腦疝發(fā)生時：移位的腦組織推移并壓迫腦干，引起繼發(fā)性腦干損害。牽拉、壓迫顱神經(jīng)使之受損，牽拉壓迫腦干血管，引起腦干出血、缺血、軟化。堵塞腦脊液循環(huán)通路，加速顱內(nèi)壓增高，從而造成惡性循環(huán)，使病情迅速惡化。

臨床表現(xiàn)：（1)小腦幕切跡疝：①顱內(nèi)壓增高癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩燥不安等。②意識改變：表現(xiàn)\t"/kecheng/2013/_blank"嗜睡、昏迷。③瞳孔改變：壓迫動眼神經(jīng)，初期病側(cè)瞳孔縮小，繼之散大。晚期可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大。④運動障礙：壓迫腦干，初期對側(cè)偏癱，晚期四肢肌張力增高，呈去大腦強直。⑤生命體征紊亂：表現(xiàn)為血壓升高，脈搏，呼吸緩慢，體溫升高。晚期：血壓和體溫下降，脈搏頻而微弱。最后呼吸先停止，后心臟停搏而死亡。（2)枕大孔疝：表現(xiàn)為劇烈頭痛、頻繁嘔吐、生命體征紊亂和頸項強直、疼痛。其特點是呼吸循環(huán)障礙出現(xiàn)較早而瞳孔變化和意識障礙出現(xiàn)較晚。常在沒有瞳孔改變前而呼吸先驟停。顱內(nèi)血腫按癥狀出現(xiàn)時間分為三型，72小時以內(nèi)者為急性型，3日至3周內(nèi)為亞急性型，超過3周為慢性型，按解剖部位分下列幾類。硬腦膜外血腫：以急性型最多見，約占85％，多發(fā)生在頭部直接損傷部位，是因顱骨骨折（約90％)或顱骨局部暫時變形血管破裂，血液聚積于硬膜外間隙所致。發(fā)生率為各種顱腦損傷的1～3％，占顱內(nèi)血腫25～30％，多數(shù)單發(fā)，少數(shù)可在大腦半球的一側(cè)或兩側(cè)，或在小腦幕上下同時發(fā)生，或與其他類型血腫同時存在。出血來源為硬腦膜中動脈和靜脈，板障礙血管、靜脈竇等損傷。因此血腫多位于顳部、額頂部和顳頂部。隨著血腫擴大，可使硬腦膜自顱骨內(nèi)板剝離，又撕破一些小血管，出血越來越多，結(jié)果形成更大血腫。臨床表現(xiàn)：硬腦膜外血腫可同時存在各種類型的腦損傷，血腫又可以出現(xiàn)不同部位，故其臨床表現(xiàn)也各異，以典型的顳部硬腦膜外血腫為例，具有下列特征：（1)有輕型急性顱腦損傷病史；顳部可有傷痕、有骨折線跨過腦膜中動脈溝，傷后神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。（2)受傷時曾有短暫意識障礙，意識好轉(zhuǎn)后，因顱內(nèi)出血使顱內(nèi)壓迅速上升，出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高癥狀，頭痛進行性加重，煩燥不安，頻繁嘔吐等。生命體征變化，表現(xiàn)為血壓升高、脈搏和呼吸減慢，即“兩慢一高”的庫興氏（cushing)綜合征。此時受傷對側(cè)出現(xiàn)錐體束征，輕偏癱等局灶癥狀。同時又逐漸轉(zhuǎn)入昏迷。兩次昏迷之間的時間稱為“中間清醒期”或“意識好轉(zhuǎn)期”，其短者為2～3小時或更短，大多為6～12小時或稍長，24小時或更長者則少見。中間清醒期短，表明血腫形成迅速，反之則緩慢。原發(fā)性腦損傷很輕者，傷后無明顯意識障礙，到血腫形成后才陷入昏迷。（3)隨血腫增大及顱內(nèi)壓增高，逐漸出現(xiàn)腦疝癥狀。一般表現(xiàn)為意識障礙加重，血腫側(cè)瞳孔先縮小，后散大，光反應(yīng)也隨之減弱而消失，血腫對側(cè)明顯的錐體束征及偏癱。繼之則對側(cè)瞳孔也散大，生命功能隨之衰竭，終因呼吸首先停止而死亡。具有上述典型表現(xiàn)的病例約占小腦幕上硬腦膜外血腫的1／3左右，診斷較容易。其余不典型病例?？筛鶕?jù)上述規(guī)律行腦血管造影或CT腦掃描等作出診斷。\t"/kecheng/2013/_blank"硬腦膜下血腫

：血腫發(fā)生在硬腦膜下腔，是顱內(nèi)血腫中最常見的一類。約占閉合性腦損傷的5～6％，顱內(nèi)血腫的50～60％，其中20％為兩側(cè)性，多發(fā)性占30％。按癥狀出現(xiàn)的時間可分三種類型：（1)急性硬腦膜下血腫：按形成機理可分為：①由伴有蛛網(wǎng)膜破裂的腦挫傷灶出血引起。發(fā)生部位常與腦挫裂傷灶一致（圖20～18)，不少出現(xiàn)于雙側(cè)。血腫大小視血管損傷情況而定。不少腦挫裂傷并非顱骨骨折所致，故伴有顱骨骨折者也相應(yīng)較少。②由大血管破裂引起的血腫。其中一種系顱骨骨折累及靜脈竇所致。形成的血腫常較大；另一種則由其他大血管破裂引起，多見于顱底骨折和包括火器傷在內(nèi)的開放性腦損傷。臨床表現(xiàn)：第一種血腫因繼發(fā)于腦挫裂傷，所以血腫發(fā)生后首先使原來的神經(jīng)癥狀加重，進而出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高及腦疝征象。病人傷后意識障礙嚴重，常無典型的中間清醒期或只表現(xiàn)意識短暫好轉(zhuǎn)，繼而迅速惡化，一般表現(xiàn)為持續(xù)性昏迷或意識障礙程度進行性加重。由于病情進展迅速，多很快出現(xiàn)血腫側(cè)瞳孔散大，不久對側(cè)瞳孔亦散大，肌張力增高，呈去腦強直狀態(tài)。第二種血腫并發(fā)于顱蓋或顱底骨折，由于在其同一損傷機理下，既可能引起硬膜下血腫，也可能引起其他類型血腫。臨床為急性顱內(nèi)血腫的表現(xiàn)，但難斷定血腫一定位于硬腦膜下腔。（2)亞急性硬腦膜下血腫：其形成機理與急性型相似，不同的是在于腦血管損傷較輕或出血較慢。臨床表現(xiàn)：癥狀與急性相似，唯臨床進展相對較慢，常在腦挫裂傷的基礎(chǔ)上，逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，出現(xiàn)新的神經(jīng)體征或原有體征加重，甚至出現(xiàn)腦疝。這類血腫要與繼發(fā)性腦水腫相鑒別。（3)慢性硬腦膜下血腫：這類血腫來自輕微頭部損傷，有的外傷史不清楚。多數(shù)病人年齡較大。當頭部受傷后，使引流至上矢狀竇的橋靜脈被撕裂出血所致，而由腦表面其他小靜脈或小動脈破裂出血少見。其發(fā)病機理尚無統(tǒng)一認識，一般認為由于出血緩慢，故在傷后較長時間才形成血腫。一般血腫的包膜多在發(fā)病后5～7天開始出現(xiàn)，到2～3周基本形成。為黃褐色或灰色結(jié)締組織包膜，靠蛛網(wǎng)膜一側(cè)包膜較薄，血管很少，與蛛網(wǎng)膜粘連輕微，易于剝開，靠硬腦膜一側(cè)包膜較厚，與硬腦膜緊密粘連，該層包膜有豐富的新生毛細血管，血漿不斷滲出，有時見到毛細血管破裂的新鮮出血。血腫內(nèi)容早期為黑褐色半固體的粘稠物，晚期為黃色或無色透明液體。以前，大多認為由于血塊溶解，囊內(nèi)液體滲透壓較高，腦脊液通過包膜被吸收到囊內(nèi)，這種說法已被否認。目前，大多數(shù)認為在包膜的外層有新生而粗大的毛細血管，有血漿由管壁滲出或毛細血管破裂出血到囊腔內(nèi)，這是血腫體積不斷增大，晚期出現(xiàn)局灶癥狀和顱內(nèi)壓增高的原因。這類血腫通常是覆蓋在大腦半球額、頂、顳的表面甚至更廣泛，一般為單側(cè)性，少數(shù)為雙側(cè)性。此外，嬰幼兒除產(chǎn)傷和一般外傷所致外，顱內(nèi)低壓，\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"維生素C缺乏，和出血性硬\t"/kecheng/2013/_blank"腦膜炎等亦為本病的致病誘因。慢性硬腦膜下血腫除占位作用導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高外，還可因腦組織長期受壓，引起顯著的腦萎縮，所以這類病人顱內(nèi)壓增高的程度，常不與血腫體積呈正相關(guān)系。臨床表現(xiàn)：一般可歸納為四類：（1)顱內(nèi)壓增高癥狀。（2)智力，精神癥狀，如記憶力和理解力減退。智力遲鈍。精神失常。（3)局灶性癥狀，如偏癱、失語、偏側(cè)感覺障礙等，但均較輕。（4)嬰幼兒病人，前鹵膨隆，頭顱增大，可誤診為先天性腦積水。腦內(nèi)血腫：出血均來自腦挫裂傷灶，血腫部位多數(shù)與腦挫裂傷好發(fā)部位一致，少數(shù)發(fā)生在凹陷骨折處。一般可分：（1)深部血腫，較少見，位于白質(zhì)深部，腦表無明顯傷痕。少數(shù)可自行吸收，或分解液化后形成囊腫。（2)淺部血腫，較多見，多由腦挫裂傷區(qū)皮層血管破裂所致，常與急性硬腦膜下血腫并存。臨床表現(xiàn)：血腫都位于腦挫裂傷區(qū)，故使原有神經(jīng)癥狀加重，并可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦疝癥狀。臨床表現(xiàn)難與其他血腫或局部繼發(fā)腦水腫相區(qū)別。\t"/kecheng/2013/_blank"腦室內(nèi)出血與血腫：出血者遠較血腫形成者多見。出血來源：（1)腦室鄰近的腦內(nèi)血腫破入腦室內(nèi)；（2)外傷時腦室瞬間擴張造成室管膜下靜脈撕裂出血，如傷者能繼續(xù)生存，血腫在3周后可吸收。臨床表現(xiàn)：腦室內(nèi)大量積血必然產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高癥狀，高熱及深昏迷。但無局灶癥狀。（四)診斷通過病史詢問、體格檢查和必要的輔助檢查，迅速明確診斷。1、病史：主要包括：（1)受傷時間、原因、頭部外力作用的情況。（2)傷后意識障礙變化情況。（3)傷后作過何種處理。（4)傷前健康情況，主要了解心血管、腎與肝臟重要疾患等。2、體格檢查：傷情危重者，只作扼要檢查。（1)意識障礙的程度和變化是判斷傷情的重要方面。（2)頭部檢查，注意頭皮損傷，耳鼻出血及滲液情況，（3)生命體征（呼吸、脈搏、血壓和體溫)要作重點檢查，以了\t"/kecheng/2013/_blank"解顱內(nèi)壓增高，延髓功能狀態(tài)以及有無休克等。（4)瞳孔應(yīng)注意對比雙側(cè)大小、形狀和對光反應(yīng)情況。（5)運動和反射改變。3、輔助檢查：（1)顱骨X線平片：只要病情允許應(yīng)作常規(guī)檢查，照正、側(cè)位片或特殊位。開放傷更有必要，以便了解顱骨骨折部位、類型及顱內(nèi)異物等情況。（2)腰椎穿刺：以了解腦脊液壓力和成分改變，但對已有腦疝表現(xiàn)或疑有顱后凹血腫者應(yīng)視為禁忌。（3)超聲波檢查：對幕上血腫可借中線波移位，確定血腫定側(cè)，但無移位者，不能排除血腫。（4)腦血管造影：對顱內(nèi)血腫診斷準確率較高，是一項可靠的診斷方法。（5)電子計算機斷層（CT)和磁共振（M．R)檢查，對顱腦損傷診斷，是目前先進的檢查技術(shù)。（五)治療1、輕型：以臥床休息和一般治療為主，一般需臥床1～2周，注意觀察生命體征，意識和瞳孔改變，普通飲食。多數(shù)病人經(jīng)數(shù)周后即可正常工作。2、中型：絕對臥床休息，在48小時內(nèi)應(yīng)定期測量生命體征，并注意意識和瞳孔改變，清醒病人可進普通飲食或半流質(zhì)飲食。意識未完全清醒者由靜脈輸液，總量每日2000毫升左右。顱內(nèi)壓增高者給予\t"/kecheng/2013/_blank"脫水治療，合并腦脊液漏時應(yīng)用抗菌素。3、重型：（1)保持呼吸道通暢：病人由于深昏迷，舌后墜、\t"/kecheng/2013/_blank"咳嗽和吞咽機能障礙，以及頻繁嘔吐等因素極易引起呼吸道機械阻塞，應(yīng)及時清除呼吸道分泌物，對預(yù)計昏迷時間較長或合并嚴重頜面?zhèn)约靶夭總邞?yīng)及時行氣管切開，以確保呼吸道通暢。（2)嚴密觀察病情，傷后72小時內(nèi)每半小時或1小時測呼吸、脈搏、血壓一次，隨時檢查意識，瞳孔變化，注意有無新癥狀和體征出現(xiàn)。（3)防治腦水腫，降顱內(nèi)壓治療：①臥位：除休克者外頭高位。②限制入量，每24小時輸液量為1500～2000毫升，保持24小時內(nèi)尿量至少在600毫升以上，在靜脈輸給5～10％\t"/kecheng/2013/_blank"葡萄糖溶液的基礎(chǔ)上，糾正水鹽代謝失調(diào)，并給予足夠的維生素，待腸鳴音恢復(fù)后即可鼻飼營養(yǎng)。③脫水治療：目前常用的藥有滲透性脫水藥和利尿藥兩類。常用供靜脈注射的制劑有：①20％\t"/kecheng/2013/_blank"甘露醇250ml，快速滴注，每日2～4次；②30％尿素轉(zhuǎn)化糖或尿素山梨醇溶液200ml，靜脈滴注，每日2～4次；③速尿20～40mg，肌肉或靜脈注射，日1～2次，此外，也可用濃縮2倍的血漿100～200ml靜脈注射；20％人血清白蛋白20～40ml靜脈注射，對消除腦水腫，降低顱內(nèi)壓有效。④持續(xù)腦室外引流或?qū)M行顱內(nèi)壓監(jiān)護的病例間斷地放出一定量的腦脊液，或待病情穩(wěn)定后，腰穿放出適量腦脊液等。⑤冬眠低溫療法：體表降溫，有利于降低腦的新陳代謝，減少腦組織耗氧量，防止腦水腫的發(fā)生和發(fā)展,對降低顱內(nèi)壓亦起一定作用。⑥\t"/kecheng/2013/_blank"巴比妥治療：大劑量戊巴比妥或\t"/kecheng/2013/_blank"硫噴妥鈉可降低腦的代謝，減少氧耗及增加腦對缺氧的耐受力，降低顱內(nèi)壓。初次劑量為3～5mg/kg靜脈滴注，給藥期中應(yīng)作血內(nèi)藥物濃度測定。有效血濃度為25～35mg/L。發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓有回升時應(yīng)即增補劑量，可按2～3mg/kg計算。⑥激素治療：\t"/kecheng/2013/_blank"地塞米松5～10mg靜脈或肌肉注射，日2～3次；氫化\t"/kecheng/2013/_blank"可的松100mg靜脈注射，日1～2次；強地松5～10mg口服，日1～3次，有助于消除腦水腫，緩解顱內(nèi)壓增高。⑦輔助過度換氣：目的是使體內(nèi)CO2排出，據(jù)估計動脈血CO2分壓每下降0．13kPa（1mmHg)，可使腦血流遞減2％，從而使顱內(nèi)壓相應(yīng)下降。（4)神經(jīng)營養(yǎng)藥物的應(yīng)用這類藥物有：克腦迷、\t"/kecheng/2013/_blank"谷氨酸、三磷酸腺苷（ATP)、細胞色素C、\t"/kecheng/2013/_blank"輔酶A、氯酯醒、胞二磷膽堿，γ一氨\t"/kecheng/2013/_blank"酪酸等?？砂床∏檫x用或合并應(yīng)用。一種比較多用的合劑是：細胞色素C15～20mg。輔酶A50μ、三磷酸腺苷20～40mg、正規(guī)\t"/kecheng/2013/_blank"胰島素6～10μ、維生素B650～100mg，維生素C1g和\t"/kecheng/2013/_blank"氯化鉀1g加入10％\t"/kecheng/2013/_blank"葡萄糖溶液500ml中，稱為\t"/kecheng/2013/_blank"能量合劑作靜脈滴注，每日1～2劑，10～15日為一療程。（5)手術(shù)治療：其目的在于清除顱內(nèi)血腫等占位病變，以解除顱內(nèi)壓增高，防止腦疝形成或解除腦疝。手術(shù)包括：顱骨鉆孔探查、血腫清除術(shù)和腦組織清創(chuàng)減壓術(shù)。①顱內(nèi)鉆孔探查，血腫清除術(shù)應(yīng)注意：1，確診后迅速手術(shù)。正確選擇鉆孔部位，常用的鉆孔部位據(jù)損傷機理，瞳孔散大側(cè)別，可能發(fā)生的血腫類型等安排鉆孔先后順序。2，鉆孔前應(yīng)作好骨瓣開顱設(shè)計，以\t"/kecheng/2013/_blank"便血腫清除和止血。3，注意多發(fā)血腫存在的可能，力求勿遺留血腫。②清創(chuàng)、減壓術(shù)：對腦挫傷、腦水腫嚴重者應(yīng)進行清創(chuàng)、減壓術(shù)。（6)防止并發(fā)癥，加強護理：早期應(yīng)以預(yù)防肺部和\t"/kecheng/2013/_blank"尿路感染為主，晚期則需保證營養(yǎng)供給，防止\t"/kecheng/2013/_blank"褥瘡和加強功能訓(xùn)練等。二、開放性腦損傷開放性腦損傷分火器傷與非火器傷兩類。平時以后者為多見，如刀、斧砍傷等，戰(zhàn)時由各種火器造成，兩者處理原則基本一致。唯火器性腦損傷的傷情一般更復(fù)雜，更嚴重。（一)火器性顱腦損傷的分類：1、非穿透傷：占火器傷總數(shù)的70％，其包括頭皮軟組織損傷、開放性顱骨骨折，但硬腦膜完整，少數(shù)亦可合并腦挫傷或顱內(nèi)血腫。2、穿透性：占火器傷總數(shù)的30％左右，有頭皮損傷、顱骨骨折、硬腦膜破裂、腦組織損傷較嚴重，常合并血腫，其死亡率在第一次世界大戰(zhàn)初期為49．3～60．6％，后期約30％。第二次世界大戰(zhàn)時降至15％。近年的死亡率仍在10％以上，死亡原因為：①腦部重要區(qū)域損傷；②并發(fā)顱內(nèi)血腫；③合并傷與休克；④顱內(nèi)感染等。據(jù)傷道形狀可分為（圖4－23)。（1)盲管傷：彈片或槍彈等射入物，停留在顱腔內(nèi)，一般在射入口或傷道近段常有許多碎骨片，而金屬異物存留的傷道遠端。傷道長短不一，短者1～2cm，長者相當于顱腔的縱徑或橫徑，甚至異物至對側(cè)內(nèi)板折回，形成反跳性傷道。（2)貫通傷：多系槍彈致傷，有入口和出口，顱內(nèi)可無金屬異物，出口處骨折范圍廣，腦挫傷和血管損傷常較入口處損傷嚴重。碎骨片多留在出口外的頭皮軟組織內(nèi)。腦損傷廣泛而嚴重，是穿透傷中死亡率最高者。（3)切線傷：槍彈切線擦過頭部，造成頭皮、顱骨和腦組織溝槽形創(chuàng)傷。金屬異物已飛逸、碎骨片分散于腦淺部，腦損傷區(qū)狹長，腦膨出和癲癇的發(fā)生率較高。（二)損傷機理和病理：高速的彈片或槍彈等投射物穿透腦膜入顱后，在腦內(nèi)形成傷道。傷道腦的病理改變?yōu)椋海?)原發(fā)傷道區(qū)：指傷道中心區(qū)，內(nèi)含有毀損與液化的腦組織碎塊，出血和血塊。顱骨碎片，頭發(fā)，泥沙及彈片或槍彈等。碎骨片常位傷道近端。彈片或槍彈則位于傷道遠側(cè)。損傷的腦膜、腦血管和腦組織出血，易在傷道形成硬膜外，硬膜下，腦內(nèi)或腦室血腫。傷道內(nèi)血腫的部位，可位于近端，中段和遠端。（2)其外周為腦挫裂傷區(qū)：是由于高速投射物穿入顱腔后的瞬間，在腦內(nèi)形成暫時性空腔，產(chǎn)生超壓現(xiàn)象，沖擊波向周圍腦組織傳遞，使腦組織頓時承受高壓和相繼的負壓作用而引起腦挫裂傷。病理征象表現(xiàn)為點狀出血和腦水腫帶。（3)位于腦挫裂傷區(qū)周圍為腦震蕩區(qū)。腦組織在肉眼或一般光學(xué)顯微鏡下無明顯病理改變可見，但可出現(xiàn)暫時\t"/kecheng/2013/_blank"性功能障礙。在腦傷后尚可迅速出現(xiàn)腦血循環(huán)和腦脊液循環(huán)障礙、腦不腫和血腫。并可合并顱內(nèi)感染，引起顱內(nèi)壓增高等，使病理改變復(fù)雜化。上述病理改變大致分為急性期，炎癥反應(yīng)期和并發(fā)癥期三個時期。（三)臨床表現(xiàn)特點有：（1)意識障礙：初期多有昏迷，但也有局部腦損傷雖重，有時不出現(xiàn)昏迷。傷后出現(xiàn)中間清醒或好轉(zhuǎn)期或初期無昏迷，以后出現(xiàn)進行性意識障礙，再轉(zhuǎn)入昏迷者，多有顱內(nèi)血腫可能。類似表現(xiàn)如出現(xiàn)在后期，應(yīng)考慮\t"/kecheng/2013/_blank"腦膿腫。長期昏迷者，多因廣泛腦挫裂傷，腦干傷或長期腦缺氧致繼發(fā)性腦損害。嚴重合并傷、多發(fā)傷、休克、呼吸道阻塞、缺氧、感染中毒等，均可使腦部傷情加重以致昏迷加深。部分傷員尚可出現(xiàn)精神障礙。（2)生命體征：重型傷員，多數(shù)傷后立即出現(xiàn)呼吸、脈搏、血壓變化。傷及腦干者，可早期發(fā)生呼吸緊迫，緩慢或中間歇性呼吸。脈搏轉(zhuǎn)為徐緩或細速，脈率不整與血壓下降等中樞衰竭征象。傷后呼吸慢而深，脈搏慢而有力，血壓升高等改變是顱內(nèi)壓增高，腦受壓和腦疝的危象。常示有顱內(nèi)血腫。開放傷引起外出血，大量腦脊液流失，可引起休克、衰竭。同時應(yīng)注意查明有無胸、腹傷、骨折等嚴重合并傷。傷后出現(xiàn)高熱，除\t"/kecheng/2013/_blank"丘腦下部損傷外，要警惕顱內(nèi)感染，\t"/kecheng/2013/_blank"肺炎和尿路感染等并發(fā)癥。傷后全身衰竭時，雖有上述感染，體溫不一定升高。（3)眼部征象：一側(cè)幕上血腫，常出現(xiàn)病側(cè)瞳孔進行性散大。腦干傷時，瞳孔可縮小、擴大或時大時小。顱后凹血腫早期很少瞳孔變化而生命體征變化較明顯。（4)運動、感覺與反射障礙，取決于具體傷情。（5)顱內(nèi)壓增高，早期由于顱內(nèi)血腫、急性腦水腫和顱內(nèi)感染。晚期主要由于腦膿腫所致。（6)腦膜刺激征：常因顱內(nèi)出血、感染、顱內(nèi)壓增高引起，也應(yīng)注意顱頸部傷的可能。（四)診斷：要迅速明確顱腦傷性質(zhì)和有無其他部位的合并傷。要強調(diào)頭顱X線檢查：對了解傷道情況，確定顱內(nèi)異物的性質(zhì)、數(shù)目、位置等很有必要，對指導(dǎo)清創(chuàng)手術(shù)進行也有重要作用。對疑有顱內(nèi)感染者，可進行腰穿和腦脊液檢查。對腦傷后存在的并發(fā)癥尚可按具體情況選擇診斷方法，包括腦超聲波檢查、腦血管造影、CT和MR腦掃描等檢查。（五)處理1、急救和后送：（1)保持呼吸道通暢，防止窒息，為此病人宜取側(cè)俯臥位。（2)迅速包扎頭部和其他部位傷口，減少出血，有腦膨出時，用敷料繞其周圍，保持腦組織以免污染和增加損傷。（3)防止休克：對休克傷員，應(yīng)查明原因及時急救處理。（4)緊急處理危及生命的顱內(nèi)血腫。（5)應(yīng)用抗菌素，并常規(guī)注射\t"/kecheng/2013/_blank"破\t"/kecheng/2013/_blank"傷風抗毒素。2、顱腦清創(chuàng)：顱腦火器傷不論是穿透傷或非穿透傷，原則上均應(yīng)早期徹底清創(chuàng)。其目的是將污染的開放傷口經(jīng)清創(chuàng)后變成清潔的閉合傷，從而減少腦脊液漏、腦膨出與顱內(nèi)感染的機會，并減少腦疤痕形成與日后發(fā)生癲癇的機會。（1)分期處理：按清創(chuàng)處理的時限分：早期、延期和晚期。早期處理（傷后3日內(nèi))，創(chuàng)傷尚無明顯感染，一般按徹底清創(chuàng)的原則進行。延期處理（傷后4～6)日，創(chuàng)傷尚無明顯感染者，仍適于徹底清創(chuàng)，已有明顯感染者，應(yīng)清理傷道并予引流。待感染局限后再行二期手術(shù)。晚期處理（7日以上)，創(chuàng)傷多已有明顯感染或化膿，宜于擴大骨窗，清除碎骨片，引流傷道，以后再行二期處理。（2)清創(chuàng)術(shù)原則與方法：（1)頭皮軟組織予切除不整齊與挫爛部分，按“S”形擴大原傷口，將頭皮下層組織中之頭皮，污物予清除，電凝止血，間斷縫合帽狀腱膜及頭皮，皮下置引流1～2日。頭皮缺損可采用整形方法修復(fù)。（2)顱骨處理時需顯露骨折中心部份及其周圍區(qū)，逐塊摘除游離的和凹陷的碎骨片，清除污物，異物和血塊，使之成為整齊的園形或卵園形骨窗。如存在硬膜外血腫，需擴大骨窗血腫清除，同時應(yīng)檢查硬腦膜有無破損，內(nèi)在有無血腫。以決定是否切開硬腦膜探查。（3)穿透傷，將硬腦膜破損邊緣修理，或切開擴大顯露，以腦壓板或牽開器擴大傷道，吸除傷道內(nèi)和傷道壁失活的腦組織，血塊及異物，確實止血。對過深難以達到的金屬物，不強求在一期清創(chuàng)中摘除，對可達到的金屬異物可直接或用磁性導(dǎo)針吸出。經(jīng)清創(chuàng)后腦組織應(yīng)較術(shù)前塌陷并出現(xiàn)腦搏動。如清創(chuàng)后，腦組織仍然膨出，無腦搏動?？赡芮鍎?chuàng)尚不徹底，傷道遠端可能還有血腫或異物，需查明原因處理。徹底清創(chuàng)后，原則上嚴密縫合硬腦膜。3、特殊類型傷的處理：（1)靜脈竇損傷：以上矢狀竇損傷最多，橫竇，竇匯次之，可分部分撕裂和完全斷裂兩種。術(shù)前充分準備，備血至少2000～3000ml。手術(shù)時，應(yīng)在骨折周邊鉆孔，將其四周咬除一圈骨質(zhì)，在竇兩側(cè)作牽引線，并準備好肌肉或筋膜片，然后將刺入竇內(nèi)的骨片或金屬異物摘除,在吸引下看清傷情，小破口可行縫合，難以縫合者可用肌肉或筋膜片覆蓋壓迫5～10分鐘,如不再出血可將其縫合固定于硬腦膜。上矢狀竇前1／3斷裂，不易修補時可以結(jié)扎，中或后1／3段斷裂，盡可能修復(fù)，可用人造血管或自體大隱靜脈吻合，處理確有困難，且有出血致死危險時，不得已才結(jié)扎。橫竇最好避免結(jié)扎。（2)顱面?zhèn)浩渲饕l(fā)癥是腦脊液漏和顱內(nèi)感染。顱底入口處顱內(nèi)血腫發(fā)生率高。各氣竇中以額竇損傷機會多。乳突竇。篩竇、蝶竇及上頜竇也可受累。X線攝片，顱內(nèi)未見骨折片，臨床又無急需手術(shù)指征者，應(yīng)嚴密觀察病情。如顱內(nèi)有骨片，需經(jīng)頭蓋部開顱，探查顱底入口處，清除顱內(nèi)血腫，骨片及失活的腦組織。取出竇內(nèi)骨片，刮盡竇壁粘膜，用肌片填塞竇腔，縫合硬腦膜。蝶竇傷時多經(jīng)鼻入路刮除竇壁粘膜，以肌片填塞。面部傷道亦同時清創(chuàng)。（3)腦室傷：常有大量腦脊液從創(chuàng)口流出，腦室內(nèi)有出血，深昏迷，持續(xù)高熱，頸強直，傷情多較重。清創(chuàng)時應(yīng)清除腦室內(nèi)血塊，摘除移動的金屬異物，反復(fù)以生理鹽水沖洗，術(shù)后腦室持續(xù)引流，一般3天左右拔管。三、顱腦損傷并發(fā)癥及后遺癥的防治（一)\t"/kecheng/2013/_blank"外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺：顱底骨折或異物直接損傷頸內(nèi)動脈海綿竇段及其分支，動脈血由破口直接注入海綿竇內(nèi)所致。典型癥狀：①搏動性突眼；②顱內(nèi)雜音，壓迫頸動脈雜音減弱或消失；③眼球運動障礙；④球結(jié)合膜水腫、充血。治療：目前采用可脫離性球囊導(dǎo)管栓塞瘺口，保持頸內(nèi)動脈通暢的治療為最佳方法。也可采用肌片“放風箏”法，彈簧栓塞法等以達到栓塞瘺口，保持頸內(nèi)動脈通暢的目的。（二)外傷性動脈性鼻出血：顱底骨折傷及頸內(nèi)動脈、蝶腭動脈或篩動脈可引起難以制止的動脈性鼻出血。（1)頸內(nèi)動脈海綿竇段破裂引起的鼻出血表現(xiàn)為頭部傷，