執(zhí)業(yè)藥師藥學(xué)綜合全講義1

第五章十二種疾病的 治療第一節(jié)高血壓的治療主要表現(xiàn)的臨床綜合征。高血壓的病因及發(fā)病機制：1.病因：疾病因素：因某些疾病引起血壓升高。2.發(fā)病機制：①心輸出量改變；②腎和腎功能異常：水、鈉潴留、血容量增加；③腎素-（RAAS）的病變：④細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常：⑤交感神經(jīng)活性增加：⑥⑦臨張力增加和管壁增厚擴張物質(zhì)和收縮物質(zhì)的平衡紊亂分為性及繼發(fā)性兩類。發(fā)病原因不明的稱之為性高血壓，又稱高血壓病，是一種與遺傳、環(huán)境有關(guān)的可導(dǎo)致心、腦、腎及周圍 、眼底等靶病理損害并致功能的常見心疾病。一、血壓與高血壓的分類（一）血壓的分類120-139／80～89mmHg≥140mmHgP>90mmHg，1、2、3第五章十二種疾病的 治療第一節(jié)高血壓的治療主要表現(xiàn)的臨床綜合征。高血壓的病因及發(fā)病機制：1.病因：疾病因素：因某些疾病引起血壓升高。2.發(fā)病機制：①心輸出量改變；②腎和腎功能異常：水、鈉潴留、血容量增加；③腎素-（RAAS）的病變：④細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常：⑤交感神經(jīng)活性增加：⑥⑦臨張力增加和管壁增厚擴張物質(zhì)和收縮物質(zhì)的平衡紊亂分為性及繼發(fā)性兩類。發(fā)病原因不明的稱之為性高血壓，又稱高血壓病，是一種與遺傳、環(huán)境有關(guān)的可導(dǎo)致心、腦、腎及周圍 、眼底等靶病理損害并致功能的常見心疾病。一、血壓與高血壓的分類（一）血壓的分類120-139／80～89mmHg≥140mmHgP>90mmHg，1、2、3縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg單列為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢趹?yīng)用抗高血小單元細目要點（一）高血壓高血壓的 分層用藥高血壓的非 治療抗高血壓 治療原則140／90mmHg，亦應(yīng)診斷為高血壓。1、2、3（二）高血壓的分類（1）依據(jù)病因分類：①性高血壓：無明顯病因。②繼發(fā)性高血壓：血壓升高是某些疾病的臨床表現(xiàn)，有明確而（2）依據(jù)病程進展分類①緩進型：占大多數(shù)；②急進型（惡性高血壓）：病程發(fā)展迅速，血壓顯著升高，臨的病因。較少見。高血壓危象（高血壓急重癥）：全身小動脈暫時性劇烈痙攣而致血壓急劇升高，出現(xiàn)頭痛、頭暈等嚴重癥狀二、高血壓的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥（一）一般癥狀絕大多數(shù)癥狀：性高血壓屬于緩進型，多見于中老年。①無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高；（與血壓高低不成比例）；③高血壓引起的頭暈、頭痛、心悸（與血壓高低成比例）；④并發(fā)癥、靶損害。（二）主要并發(fā)癥（重之重點）主要是心、腦、腎、眼及 受累的表現(xiàn)。1.心臟2.腎臟腎衰夜尿增多（電解質(zhì)排泄增加）尿液檢查異常（蛋白尿、管型、紅細胞）慢性類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜120＜80正常高值120-13980-89高血壓≥140140／90mmHg，亦應(yīng)診斷為高血壓。1、2、3（二）高血壓的分類（1）依據(jù)病因分類：①性高血壓：無明顯病因。②繼發(fā)性高血壓：血壓升高是某些疾病的臨床表現(xiàn)，有明確而（2）依據(jù)病程進展分類①緩進型：占大多數(shù)；②急進型（惡性高血壓）：病程發(fā)展迅速，血壓顯著升高，臨的病因。較少見。高血壓危象（高血壓急重癥）：全身小動脈暫時性劇烈痙攣而致血壓急劇升高，出現(xiàn)頭痛、頭暈等嚴重癥狀二、高血壓的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥（一）一般癥狀絕大多數(shù)癥狀：性高血壓屬于緩進型，多見于中老年。①無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高；（與血壓高低不成比例）；③高血壓引起的頭暈、頭痛、心悸（與血壓高低成比例）；④并發(fā)癥、靶損害。（二）主要并發(fā)癥（重之重點）主要是心、腦、腎、眼及 受累的表現(xiàn)。1.心臟2.腎臟腎衰夜尿增多（電解質(zhì)排泄增加）尿液檢查異常（蛋白尿、管型、紅細胞）慢性類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜120＜80正常高值120-13980-89高血壓≥140≥901140-15990-992160-179100-1093≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜903.腦高血壓可致腦小動脈痙攣，發(fā)生頭痛、合并眩暈、頭脹、眼花、耳鳴、健忘、失眠、乏力等。血壓突然顯著升高時顱內(nèi)高壓癥。產(chǎn)生高血壓腦?。撼霈F(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、視力減退、、等腦水腫和高血壓腦部主要并發(fā)癥是腦 和腦梗死。尤其是血壓明顯升高、波動、情緒激動、排便、用力等情況下發(fā)生。4.和視網(wǎng)膜高血壓是導(dǎo)致動脈粥樣硬化和主動脈夾層破裂等 性疾病的重要因素。視網(wǎng)膜病變是嚴重高血壓并發(fā)癥：眼底、滲出和視 水腫等并存情況。（三）高血壓的分層高血壓患者的治療決策依據(jù)：（1）血壓：（2）；（3）靶 損害；（4） ；（5）并存臨床情況/并發(fā)癥：如心、腦病，腎病等。按度將高血壓患者分為低危組、中危組、高危組、很高危組4組。 級別判斷：就高不就低原則： 低危：1級高血壓，0：20～2（1）。（2）。很高危：①并存臨床相關(guān)疾?。虎?級高血壓兼有。高危：其他情況都是高危。三、高血壓的治療（一）治療目標治療高血壓的主要目的是最大限度地控制動脈粥樣硬化，減少高血壓對靶損害，降低心發(fā)病和 的總體 。做到以下：（1）干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性（如吸煙、高膽固醇血癥或）（2）適當(dāng)處理患者同時存在的各種臨床情況。降壓目標是年輕人或<130／80mmHg，普通高血壓患者血壓應(yīng)降至<140／90mmHg，其他 和病史血壓（mmHg）3.腦高血壓可致腦小動脈痙攣，發(fā)生頭痛、合并眩暈、頭脹、眼花、耳鳴、健忘、失眠、乏力等。血壓突然顯著升高時顱內(nèi)高壓癥。產(chǎn)生高血壓腦病：出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、視力減退、、等腦水腫和高血壓腦部主要并發(fā)癥是腦 和腦梗死。尤其是血壓明顯升高、波動、情緒激動、排便、用力等情況下發(fā)生。4.和視網(wǎng)膜高血壓是導(dǎo)致動脈粥樣硬化和主動脈夾層破裂等 性疾病的重要因素。視網(wǎng)膜病變是嚴重高血壓并發(fā)癥：眼底、滲出和視 水腫等并存情況。（三）高血壓的分層高血壓患者的治療決策依據(jù)：（1）血壓：（2）；（3）靶 損害；（4） ；（5）并存臨床情況/并發(fā)癥：如心、腦病，腎病等。按度將高血壓患者分為低危組、中危組、高危組、很高危組4組。 級別判斷：就高不就低原則： 低危：1級高血壓，0：20～2（1）。（2）。很高危：①并存臨床相關(guān)疾病；②3級高血壓兼有。高危：其他情況都是高危。三、高血壓的治療（一）治療目標治療高血壓的主要目的是最大限度地控制動脈粥樣硬化，減少高血壓對靶損害，降低心發(fā)病和 的總體 。做到以下：（1）干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性（如吸煙、高膽固醇血癥或）（2）適當(dāng)處理患者同時存在的各種臨床情況。降壓目標是年輕人或<130／80mmHg，普通高血壓患者血壓應(yīng)降至<140／90mmHg，其他 和病史血壓（mmHg）SBP140～159SBP160～179SBP≧180DBP≧110Ⅰ無其他Ⅱ1～2個Ⅲ≧3個 靶 損害或Ⅳ并存臨床相關(guān)疾病很高危很高危高危很高危<150mmHg，如能耐受，還可進一步降低。（二）治療原則高危及很高?；颊撸罕仨毩⒓撮_始對高血壓及并存的和臨床情況進行治療；中?；颊撸合扔^察患者的血壓及其他數(shù)周，進一步了解情況，然后決定是否開始 治療；低?；颊撸河^察患者相當(dāng)一段時間，然后決定是否開始治療。應(yīng)緊密結(jié)合高血壓的分級和分層方案，全面考慮患者的血壓升高水平、并存的、臨床情況以及靶損害，為每例患者制定具體的全面治療方案。全面治療方案包括：①監(jiān)測患者的血壓和各種；②治療，降低血壓，控制其他和臨床情況；③改善生活行為（適用于所有高血壓患者，包括使用降壓治療的患者）。（三）非治療非 治療：提倡健活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達到減少高血壓以及其他心病的發(fā) 險，具體內(nèi)容包括：①控制體重；②采用合理均衡的膳食，減少鈉鹽、減少膳食中脂肪、注意補充鉀和鈣等；③增強體育活動；④減輕精神，保持平衡心理；⑤戒煙、限酒；B12B12降低腦卒中（與高血壓密切相關(guān)）的。（四）高血壓的治療1.抗高血壓 治療原則<150mmHg，如能耐受，還可進一步降低。（二）治療原則高危及很高?；颊撸罕仨毩⒓撮_始對高血壓及并存的和臨床情況進行治療；中?；颊撸合扔^察患者的血壓及其他數(shù)周，進一步了解情況，然后決定是否開始 治療；低?；颊撸河^察患者相當(dāng)一段時間，然后決定是否開始治療。應(yīng)緊密結(jié)合高血壓的分級和分層方案，全面考慮患者的血壓升高水平、并存的、臨床情況以及靶損害，為每例患者制定具體的全面治療方案。全面治療方案包括：①監(jiān)測患者的血壓和各種；②治療，降低血壓，控制其他和臨床情況；③改善生活行為（適用于所有高血壓患者，包括使用降壓治療的患者）。（三）非治療非 治療：提倡健活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達到減少高血壓以及其他心病的發(fā) 險，具體內(nèi)容包括：①控制體重；②采用合理均衡的膳食，減少鈉鹽、減少膳食中脂肪、注意補充鉀和鈣等；③增強體育活動；④減輕精神，保持平衡心理；⑤戒煙、限酒；B12B12降低腦卒中（與高血壓密切相關(guān)）的。（四）高血壓的治療1.抗高血壓 治療原則初始小劑量，漸增劑量以獲得最佳的療效。（小劑量逐漸增減）平穩(wěn)降壓，為有效地防止靶 ，要求每天24h內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標范圍內(nèi)，最好使用一日124h。（減少并發(fā)癥）下降。（3）針對高血壓的發(fā)病機制用藥腎素-性增加--緊張素轉(zhuǎn)換酶活緊張素Ⅱ作用亢進--緊張素Ⅱ受體阻斷劑。腎上腺素能系統(tǒng)失衡：①過度緊張與精神刺激--藥、弱安定劑；②節(jié)后交感神經(jīng)去甲腎上腺素而引起外周腎上腺素--利血平、α或β受體阻斷劑。（4）用兩種或多種作用機制不同的抗高血壓藥 治療。長期降壓治療，尤其是高危和極高危者，在確立有效治療方案并在血壓控制后仍繼續(xù)治療，不要隨意停藥或頻繁改變方案，這是治療（季節(jié)、合并癥）逐漸減少抗高血壓藥的品種與劑量。2.抗高血壓藥的種類β、鈣通道阻滯劑（CCB）。四、抗高血壓藥的合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護（一）抗高血壓藥的合理應(yīng)用1.明確最佳的首選藥治療①患者有否心；疾病、腎病、②有否靶損害、心；③患者有否受抗高血壓藥影響的其他疾病；④與治療其他并存疾病的 之間有無相互作用；⑤選用的是否有減少心病和率的證據(jù)及其力度；⑥所在地區(qū)降壓藥品種供應(yīng)與價格狀況及患者支付能力；⑦患者用藥經(jīng)驗和意愿。2.注意劑量 化1后：如療效不足而不良反應(yīng)少或可耐受，可酌增劑量；如出現(xiàn)不良反應(yīng)而不能耐受，則改用另一類隨訪期間血壓的測量應(yīng)在 的同一時間，。（3）針對高血壓的發(fā)病機制用藥腎素-性增加--緊張素轉(zhuǎn)換酶活緊張素Ⅱ作用亢進--緊張素Ⅱ受體阻斷劑。腎上腺素能系統(tǒng)失衡：①過度緊張與精神刺激--藥、弱安定劑；②節(jié)后交感神經(jīng)去甲腎上腺素而引起外周腎上腺素--利血平、α或β受體阻斷劑。（4）用兩種或多種作用機制不同的抗高血壓藥 治療。長期降壓治療，尤其是高危和極高危者，在確立有效治療方案并在血壓控制后仍繼續(xù)治療，不要隨意停藥或頻繁改變方案，這是治療（季節(jié)、合并癥）逐漸減少抗高血壓藥的品種與劑量。2.抗高血壓藥的種類β、鈣通道阻滯劑（CCB）。四、抗高血壓藥的合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護（一）抗高血壓藥的合理應(yīng)用1.明確最佳的首選藥治療①患者有否心；疾病、腎病、②有否靶損害、心；③患者有否受抗高血壓藥影響的其他疾??；④與治療其他并存疾病的 之間有無相互作用；⑤選用的是否有減少心病和率的證據(jù)及其力度；⑥所在地區(qū)降壓藥品種供應(yīng)與價格狀況及患者支付能力；⑦患者用藥經(jīng)驗和意愿。2.注意劑量 化1后：如療效不足而不良反應(yīng)少或可耐受，可酌增劑量；如出現(xiàn)不良反應(yīng)而不能耐受，則改用另一類隨訪期間血壓的測量應(yīng)在 的同一時間，。提。3.給藥方案要科學(xué)正常人由于用藥要依從生物鐘規(guī)律：一般高血壓者的血壓在上、下午各出現(xiàn)一次。7，間服用。4.依據(jù)血壓類型選擇給藥時間血壓類型可分為杓型、非杓型、反杓型、深杓型等。20-50mmHg10-15mmHg8-10～3為在血壓峰前給藥以控制血壓最為有效，（看懂即可，為用藥奠定基礎(chǔ)）】對杓型或深杓型患者可選擇清晨服藥，對“雙峰一谷”者可在下午補服一次短效的抗高血壓藥。好的降壓，切可扭轉(zhuǎn)非杓型高血壓為杓型高血壓。5.關(guān)注特殊人群的降壓治療（1）老年人降壓應(yīng)逐步降低，常需多藥合用。150mmHg。如能耐受，尚可進一步降低。各增生者可使用α受體阻斷劑（α-B）。（2）妊娠高血壓者治療高血壓目的是為了減少母親的 ，但必須選擇對 的高>170／110mmHg時，積極降壓，以防中風(fēng)及子癇發(fā)生。常用于緊急降壓的 ：有硝苯地平、拉貝洛爾、肼苯達嗪，。間服用。4.依據(jù)血壓類型選擇給藥時間血壓類型可分為杓型、非杓型、反杓型、深杓型等。20-50mmHg10-15mmHg8-10～3為在血壓峰前給藥以控制血壓最為有效，（看懂即可，為用藥奠定基礎(chǔ)）】對杓型或深杓型患者可選擇清晨服藥，對“雙峰一谷”者可在下午補服一次短效的抗高血壓藥。好的降壓，切可扭轉(zhuǎn)非杓型高血壓為杓型高血壓。5.關(guān)注特殊人群的降壓治療（1）老年人降壓應(yīng)逐步降低，常需多藥合用。150mmHg。如能耐受，尚可進一步降低。各增生者可使用α受體阻斷劑（α-B）。（2）妊娠高血壓者治療高血壓目的是為了減少母親的 ，但必須選擇對 的高>170／110mmHg時，積極降壓，以防中風(fēng)及子癇發(fā)生。常用于緊急降壓的 ：有硝苯地平、拉貝洛爾、肼苯達嗪，。常用緩慢降壓的：阿替洛爾、甲基多巴、肼苯達嗪、依拉地平。ACEI、ARB使用β-B，有引起 生長遲緩的可能鈣通道阻滯劑與硫酸鎂潛在的協(xié)同作用，可導(dǎo)致低血壓，兩者不能應(yīng)用。兒童尼卡地平、氨氯地平、依那普利、西拉普利、雷米普利、培哚普利、纈沙坦均不宜用于兒應(yīng)用。司機、高空作業(yè)和精密儀器操作者不宜應(yīng)用24h6.注意高血壓合并癥的治療（1）高血壓合并腦病β-B，CCB，如纈沙坦、坎地沙坦酯、氨氯地平+培哚普利、氨氯地CCB（2）冠心病穩(wěn)定型（勞力型）心絞痛者首選β-B；。對不穩(wěn)定型（自發(fā)型）心絞痛者可選服長效CCB或ACEI。對所有無證的心 缺血等）:應(yīng)作“心”林75～150mg／d（但必須控制血壓在135／85mmHg以下），對阿司匹林有 者可服氯吡格雷75mg／d。β-BACEI；ACEI、β-B（安體舒通）。β-B。：ACEI、β-B、ARBCCB，ARBβ-RB，150mmHg高血壓合并130／80mmHg ACEIARB，高血壓并高脂血癥α-Bβ-B對老年人收縮和舒張壓均較高者或脈壓差大CCB。慢性腎病（<130／80mmHg），首選ACEI／ARB，常與CCB、小劑量利尿劑、β-B（8）高血壓危象應(yīng)用。高血壓危象包血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓急癥的特點是血壓嚴重升高（BP>180／120mmHg）并伴發(fā)進行性靶 的表現(xiàn)。高血壓亞急癥是高血壓嚴重升高但不伴靶 損害。常用 ：硝普鈉、尼卡地平、烏拉地爾。含服硝苯地平。（二）抗高血壓藥的藥學(xué)監(jiān)護監(jiān)護 緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑所引起的干咳對有干咳者給予硫酸亞鐵，或以色甘酸鈉氣霧吸人，嚴重者以ARB的氯沙坦、纈沙坦替代治療。ACEI腎缺血，應(yīng)停用ACEI或減量。但雙側(cè)腎狹窄者禁用ACEI3.規(guī)避服用可使血壓升高的 ，如：①非甾體抗炎藥：腎素-非甾體抗炎藥致使素受阻時，血壓平衡便會失調(diào)，引起血壓升高；β-B。：ACEI、β-B、ARBCCB，ARBβ-RB，150mmHg高血壓合并130／80mmHg ACEIARB，高血壓并高脂血癥α-Bβ-B對老年人收縮和舒張壓均較高者或脈壓差大CCB。慢性腎?。?lt;130／80mmHg），首選ACEI／ARB，常與CCB、小劑量利尿劑、β-B（8）高血壓危象應(yīng)用。高血壓危象包血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓急癥的特點是血壓嚴重升高（BP>180／120mmHg）并伴發(fā)進行性靶 的表現(xiàn)。高血壓亞急癥是高血壓嚴重升高但不伴靶 損害。常用 ：硝普鈉、尼卡地平、烏拉地爾。含服硝苯地平。（二）抗高血壓藥的藥學(xué)監(jiān)護監(jiān)護 緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑所引起的干咳對有干咳者給予硫酸亞鐵，或以色甘酸鈉氣霧吸人，嚴重者以ARB的氯沙坦、纈沙坦替代治療。ACEI腎缺血，應(yīng)停用ACEI或減量。但雙側(cè)腎狹窄者禁用ACEI3.規(guī)避服用可使血壓升高的 ，如：①非甾體抗炎藥：腎素-非甾體抗炎藥致使素受阻時，血壓平衡便會失調(diào)，引起血壓升高；③減輕鼻充血劑：鹽酸、偽、萘甲唑啉、羥甲唑啉、抗感冒藥的復(fù)方制劑（麗珠感樂、傷風(fēng)素、新康泰克、銀得菲等含偽易發(fā)生心動過速、血壓升高；），可促使鼻黏膜收縮，緩解鼻塞，但在滴鼻時過量，④抗腫瘤藥酪氨酸激酶抑制劑的索拉替尼、舒尼替尼、西尼替尼均可引起高血壓，⑤抗菌若與香蕉、牛肝、柑橘、菠蘿、臘肉、紅葡萄酒、啤酒等富含酪胺的食品同服，使酪胺難以水解和滅活，蓄積以致刺激，使血壓升高。4.監(jiān)護藥品對性功能的影響常用的抗高血壓藥如氫、、哌唑嗪、肼屈嗪、可樂定、甲基多巴、依那普利、硝苯地平可使患者減退并發(fā)生陽萎；甲基多巴長期服用可致增大；利血平在停藥后仍可出現(xiàn)陽萎、 減退。服用可樂定或甲基多巴常引起減退。對長期應(yīng)用者應(yīng)規(guī)避或更換藥品。5.監(jiān)護抗血壓藥引起的 性低血壓可引起性低血壓的抗高血壓藥有：、多沙唑嗪、妥拉唑林、烏拉地爾、萘哌地爾、酚妥拉明（注現(xiàn)首劑現(xiàn)象，尤其在服后0.5～2h最易發(fā)生，表現(xiàn)為嚴重 阻斷劑中的阿替洛爾、拉貝洛爾、卡維地洛也可引起（3）單胺氧化酶抑制劑帕吉林。性低血壓。性低血壓。（4）（5）見 性低血壓、步履蹣跚、眩暈等。（6）平滑肌而減弱性低血壓。為避免發(fā)生 性低血壓，告戒患者在起床時宜緩慢，避免突然站立、站立后行走不宜過久，同時在服藥后注意休息。警惕降壓灌注不良綜合征過度降壓引起的灌注不足。25%以上，即易出現(xiàn)降壓灌注不良綜合征。適量補充葉酸補充葉酸和維生素B12使腦卒中風(fēng)險顯著下降與單一應(yīng)用抗高血壓藥相比，羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（他汀類）能更顯著的降低缺血性心臟病和腦卒中的風(fēng)險。他汀類藥在調(diào)節(jié)血脂外，尚可改善內(nèi)皮功能、抗炎、抗氧化、抑制血小板活化、抑制平滑肌細胞增殖，逆轉(zhuǎn)動脈硬化，降低心發(fā)生率和率。甲基多巴長期服用可致增大；利血平在停藥后仍可出現(xiàn)陽萎、 減退。服用可樂定或甲基多巴常引起減退。對長期應(yīng)用者應(yīng)規(guī)避或更換藥品。5.監(jiān)護抗血壓藥引起的 性低血壓可引起性低血壓的抗高血壓藥有：、多沙唑嗪、妥拉唑林、烏拉地爾、萘哌地爾、酚妥拉明（注現(xiàn)首劑現(xiàn)象，尤其在服后0.5～2h最易發(fā)生，表現(xiàn)為嚴重 阻斷劑中的阿替洛爾、拉貝洛爾、卡維地洛也可引起（3）單胺氧化酶抑制劑帕吉林。性低血壓。性低血壓。（4）（5）見 性低血壓、步履蹣跚、眩暈等。（6）平滑肌而減弱性低血壓。為避免發(fā)生 性低血壓，告戒患者在起床時宜緩慢，避免突然站立、站立后行走不宜過久，同時在服藥后注意休息。警惕降壓灌注不良綜合征過度降壓引起的灌注不足。25%以上，即易出現(xiàn)降壓灌注不良綜合征。適量補充葉酸補充葉酸和維生素B12使腦卒中風(fēng)險顯著下降與單一應(yīng)用抗高血壓藥相比，羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（他汀類）能更顯著的降低缺血性心臟病和腦卒中的風(fēng)險。他汀類藥在調(diào)節(jié)血脂外，尚可改善內(nèi)皮功能、抗炎、抗氧化、抑制血小板活化、抑制平滑肌細胞增殖，逆轉(zhuǎn)動脈硬化，降低心發(fā)生率和率。第二節(jié)高脂血癥的治療一、高脂血癥的概述血漿總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、磷脂。小單元細目要點（二）2.治療與合理用藥高脂血癥的非 治療血脂調(diào)節(jié)藥的選用與 應(yīng)用二、高脂血癥的分型與特點高脂血癥分為 性和繼發(fā)性兩類，【前者與先天性和遺傳有關(guān)，是由于單缺陷或多缺陷（遺傳缺陷），使參與脂蛋白轉(zhuǎn)運和代謝的受體、酶或載脂蛋白異常所致，或由于環(huán)境因素（飲食、營養(yǎng)、）和通過未知的機制而致；后者多繼發(fā)與代謝性紊亂疾病（質(zhì)功能亢進）或與其他因素.（、高血壓、性水腫、甲狀腺功能低下、肥胖、肝腎疾病、腎上腺皮、、季節(jié)、飲酒、吸煙、飲食、體力活動、精神緊張、情緒活動）治療要用到。有關(guān)?！客ㄗx一遍即可，了解記憶，非（一）高脂血癥的分型臨按血漿中各種脂蛋白增高的情況，世界衛(wèi)生組織將高脂血癥一般分為五型六類?！吨袊扇搜惓７乐沃改希?007）》從實用角度出發(fā)，將血脂異常進行簡易的臨床分型。三、血脂的（一）血脂的指標與臨床表現(xiàn)指標（二）高脂血癥的臨床表現(xiàn)高脂血癥的臨床表現(xiàn)包括兩個方面：一是脂質(zhì)在真皮內(nèi)沉積所引起的黃色瘤；二是脂質(zhì)在 所引起的動脈硬化。早期可能無任何癥狀。1.血脂測定高于同正常值。高密度脂蛋白低于同 正常值。多伴有脂肪肝或肥胖。角膜弓和脂血癥眼底改變。角膜弓又稱為老年環(huán)，多見于性高膽固醇血癥。重的高甘油三酯血癥并伴有乳糜微粒血癥的特征表現(xiàn)。5.可并發(fā)有高血壓、動脈粥樣硬化、、血小板功能亢進癥。四、高脂血癥的治療（一）非 治療（ 病因）（大綱新加）飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。無論是否進行 調(diào)脂治療都必須堅持控制飲食和改善生活方式。減少飽和脂肪酸和膽固醇 物脂肪、肥肉，多吃蔬菜、水果、谷物，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)水化合物的比例；盡量選擇能降低LDL-ch二、高脂血癥的分型與特點高脂血癥分為 性和繼發(fā)性兩類，【前者與先天性和遺傳有關(guān)，是由于單缺陷或多缺陷（遺傳缺陷），使參與脂蛋白轉(zhuǎn)運和代謝的受體、酶或載脂蛋白異常所致，或由于環(huán)境因素（飲食、營養(yǎng)、）和通過未知的機制而致；后者多繼發(fā)與代謝性紊亂疾?。ㄙ|(zhì)功能亢進）或與其他因素.（、高血壓、性水腫、甲狀腺功能低下、肥胖、肝腎疾病、腎上腺皮、、季節(jié)、飲酒、吸煙、飲食、體力活動、精神緊張、情緒活動）治療要用到。有關(guān)?！客ㄗx一遍即可，了解記憶，非（一）高脂血癥的分型臨按血漿中各種脂蛋白增高的情況，世界衛(wèi)生組織將高脂血癥一般分為五型六類?！吨袊扇搜惓７乐沃改希?007）》從實用角度出發(fā)，將血脂異常進行簡易的臨床分型。三、血脂的（一）血脂的指標與臨床表現(xiàn)指標（二）高脂血癥的臨床表現(xiàn)高脂血癥的臨床表現(xiàn)包括兩個方面：一是脂質(zhì)在真皮內(nèi)沉積所引起的黃色瘤；二是脂質(zhì)在 所引起的動脈硬化。早期可能無任何癥狀。1.血脂測定高于同正常值。高密度脂蛋白低于同 正常值。多伴有脂肪肝或肥胖。角膜弓和脂血癥眼底改變。角膜弓又稱為老年環(huán)，多見于性高膽固醇血癥。重的高甘油三酯血癥并伴有乳糜微粒血癥的特征表現(xiàn)。5.可并發(fā)有高血壓、動脈粥樣硬化、、血小板功能亢進癥。四、高脂血癥的治療（一）非 治療（ 病因）（大綱新加）飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。無論是否進行 調(diào)脂治療都必須堅持控制飲食和改善生活方式。減少飽和脂肪酸和膽固醇 物脂肪、肥肉，多吃蔬菜、水果、谷物，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)水化合物的比例；盡量選擇能降低LDL-ch的食物（植物甾醇、可溶性纖維）。減輕體重，堅持有規(guī)律的體力勞動和運動，增加肝臟內(nèi)的脂肪的分解和消耗。3.針對性控制誘發(fā)心（二） 治療1.調(diào)節(jié)血脂藥的治療原則的，減少飲酒或戒烈酒、控制攝鹽和血壓、戒煙。首先采用飲食療法，其次消除 因素，最后考慮 治療。針對血脂異常的類型選藥）、貝丁酸類（貝特類）、膽酸螯合劑、膽固醇吸收抑制劑和煙酸類等。調(diào)節(jié)血脂藥種類 用藥提倡 用藥：劑量減少，降脂的幅度增大。高膽固醇血癥可選膽酸螯合劑+依折麥布；嚴重高三酰甘油血癥可 貝特+ω-3脂肪酸；嚴重混合高脂血癥可五、調(diào)節(jié)血脂藥的合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護1.定期檢查血脂和安全指標（腰肩、胸背、肌肉）、肌炎和橫紋肌溶解。；應(yīng)用時必須監(jiān)測肝毒性和肌肉毒性。赤褐色尿等情況時應(yīng)考慮為肌病，須即停止 治療，并應(yīng)對異常指標跟蹤觀察。2.用藥時宜慎重以中等劑量他汀類和貝丁酸類應(yīng)用，肌病的發(fā)生率較低，劑量不宜過大，不宜在同一時間服用?？捎诔科鸱秘惗∷犷愃幎砩戏盟☆愒谥委焺┝肯屡c對CYP3A4有明顯抑制的環(huán)孢素、依曲康唑、酮康唑、煙酸、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、HIV5-1。3.應(yīng)用他汀類藥初始宜從小劑量起，關(guān)注及告所發(fā)生的肌痛、觸痛或肌無力。對有橫紋肌炎繼發(fā)腎衰竭的（如嚴重急染、大手術(shù)、創(chuàng)傷、嚴重的代謝內(nèi)和電解質(zhì)紊亂、癲癇）者，應(yīng)及時停用他汀類藥。4.掌握適宜的服藥時間脂肪峰期多在夜間；②使與脂肪效應(yīng)體現(xiàn)出相應(yīng)的晝夜節(jié)律，5.關(guān)注各藥的不良反應(yīng)、證和相互作用他汀類藥對膽汁淤積和活動性肝病者；煙酸對慢性肝病、嚴重痛風(fēng)者；貝丁酸類藥對嚴重腎病和肝病者禁用。瑞舒伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀等不能與葡萄柚汁合用，以免因血漿濃度升高而出現(xiàn)不良反應(yīng)；且用藥期間不宜服用可降低內(nèi)源性類固醇激素或活性的（螺內(nèi)酯、西咪替?。?。依折麥布若與首先采用飲食療法，其次消除 因素，最后考慮 治療。針對血脂異常的類型選藥）、貝丁酸類（貝特類）、膽酸螯合劑、膽固醇吸收抑制劑和煙酸類等。調(diào)節(jié)血脂藥種類 用藥提倡 用藥：劑量減少，降脂的幅度增大。高膽固醇血癥可選膽酸螯合劑+依折麥布；嚴重高三酰甘油血癥可 貝特+ω-3脂肪酸；嚴重混合高脂血癥可五、調(diào)節(jié)血脂藥的合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護1.定期檢查血脂和安全指標（腰肩、胸背、肌肉）、肌炎和橫紋肌溶解。；應(yīng)用時必須監(jiān)測肝毒性和肌肉毒性。赤褐色尿等情況時應(yīng)考慮為肌病，須即停止 治療，并應(yīng)對異常指標跟蹤觀察。2.用藥時宜慎重以中等劑量他汀類和貝丁酸類應(yīng)用，肌病的發(fā)生率較低，劑量不宜過大，不宜在同一時間服用?？捎诔科鸱秘惗∷犷愃幎砩戏盟☆愒谥委焺┝肯屡c對CYP3A4有明顯抑制的環(huán)孢素、依曲康唑、酮康唑、煙酸、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、HIV5-1。3.應(yīng)用他汀類藥初始宜從小劑量起，關(guān)注及告所發(fā)生的肌痛、觸痛或肌無力。對有橫紋肌炎繼發(fā)腎衰竭的（如嚴重急染、大手術(shù)、創(chuàng)傷、嚴重的代謝內(nèi)和電解質(zhì)紊亂、癲癇）者，應(yīng)及時停用他汀類藥。4.掌握適宜的服藥時間脂肪峰期多在夜間；②使與脂肪效應(yīng)體現(xiàn)出相應(yīng)的晝夜節(jié)律，5.關(guān)注各藥的不良反應(yīng)、證和相互作用他汀類藥對膽汁淤積和活動性肝病者；煙酸對慢性肝病、嚴重痛風(fēng)者；貝丁酸類藥對嚴重腎病和肝病者禁用。瑞舒伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀等不能與葡萄柚汁合用，以免因血漿濃度升高而出現(xiàn)不良反應(yīng)；且用藥期間不宜服用可降低內(nèi)源性類固醇激素或活性的（螺內(nèi)酯、西咪替?。Ｒ勒埯湶既襞c膽酸螯合劑和瘙癢等不良反應(yīng)、紅斑、瘙癢、哮的發(fā)生，于用藥期間避免飲酒；同時為避免煙酸所致的嚴重不良反應(yīng)（氣促、皮膚喘等），盡量選服煙酸緩釋片。第三節(jié)的治療一、【的概述（diabetes）是以慢性高血糖為特征的一組異質(zhì)性代謝性疾病，為慢性或終身疾病。其由胰島素缺陷和（或）胰島素作用缺陷所引起，以慢性高血糖伴碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的代謝為特征。 是心 疾病的重要 ，控制1型和2型患者的血糖至最佳水平可以減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。治療的目的在于減輕癥狀并將長期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險降到最低，故必須嚴格控制，可用（HbAlc）2～36控制飲食、減輕體重、加強運動、口服降糖藥和（或）應(yīng)用胰島素控制血糖。】了解，看看即可。非治療方案用到加粗部分文字。二、 的類型與臨床表現(xiàn)（一） 的類型1.1型 （胰島素依賴型）免疫反應(yīng)引起胰島炎破壞細胞，胰島8細胞損傷，引起絕對的胰島素缺乏或 血液中可測到自身抗體。2.2型 （非胰島素依賴型）分為肥胖和非肥胖兩種類型，主要由以下5方面異常而致高血糖：胰島素延遲；素作用損害；肝糖產(chǎn)生增加，肥胖引起某種程度的胰島素抵抗；高熱量飲少運動。（胰島素 相對不足）3.其他特殊類型神緊張、缺胰島細胞功能遺傳性缺陷、胰島素作用遺傳缺陷、外等。胰腺的病變、內(nèi)的病變、營養(yǎng)不良、妊娠（二）的主要癥狀臨床表現(xiàn)典型時，患者往往已出現(xiàn)空腹高血糖癥；而臨床表現(xiàn)不顯著時，則于葡萄糖耐量受損后被確診。臨床表現(xiàn)各不相同，有明顯癥狀者，也有很多人是在體格檢查時偶然發(fā)現(xiàn)的或因出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥（視力模糊、末梢神經(jīng)病變等）才被確診。 的典型癥狀主要有：（三多一少，其他）多飲、多尿 多食 消瘦與體重減輕 其他 常感疲乏無力、減退、失調(diào)。中老年者常有骨質(zhì)疏松，表現(xiàn)為腰腿痛。有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥者可出現(xiàn)肢體麻木、針刺樣、燒灼樣疼痛、皮膚蟻走感、瘙癢等。尚可表現(xiàn)有、便一、【的概述（diabetes）是以慢性高血糖為特征的一組異質(zhì)性代謝性疾病，為慢性或終身疾病。其由胰島素缺陷和（或）胰島素作用缺陷所引起，以慢性高血糖伴碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的代謝為特征。 是心 疾病的重要 ，控制1型和2型患者的血糖至最佳水平可以減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。治療的目的在于減輕癥狀并將長期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險降到最低，故必須嚴格控制，可用（HbAlc）2～36控制飲食、減輕體重、加強運動、口服降糖藥和（或）應(yīng)用胰島素控制血糖?！苛私?，看看即可。非治療方案用到加粗部分文字。二、 的類型與臨床表現(xiàn)（一） 的類型1.1型 （胰島素依賴型）免疫反應(yīng)引起胰島炎破壞細胞，胰島8細胞損傷，引起絕對的胰島素缺乏或 血液中可測到自身抗體。2.2型 （非胰島素依賴型）分為肥胖和非肥胖兩種類型，主要由以下5方面異常而致高血糖：胰島素延遲；素作用損害；肝糖產(chǎn)生增加，肥胖引起某種程度的胰島素抵抗；高熱量飲少運動。（胰島素 相對不足）3.其他特殊類型神緊張、缺胰島細胞功能遺傳性缺陷、胰島素作用遺傳缺陷、外等。胰腺的病變、內(nèi)的病變、營養(yǎng)不良、妊娠（二）的主要癥狀臨床表現(xiàn)典型時，患者往往已出現(xiàn)空腹高血糖癥；而臨床表現(xiàn)不顯著時，則于葡萄糖耐量受損后被確診。臨床表現(xiàn)各不相同，有明顯癥狀者，也有很多人是在體格檢查時偶然發(fā)現(xiàn)的或因出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥（視力模糊、末梢神經(jīng)病變等）才被確診。 的典型癥狀主要有：（三多一少，其他）多飲、多尿 多食 消瘦與體重減輕 其他 常感疲乏無力、減退、失調(diào)。中老年者常有骨質(zhì)疏松，表現(xiàn)為腰腿痛。有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥者可出現(xiàn)肢體麻木、針刺樣、燒灼樣疼痛、皮膚蟻走感、瘙癢等。尚可表現(xiàn)有、便秘、頑固性腹瀉、心悸、出汗、性低血壓等。女性患者可有部瘙癢，中老年患者常有視力下降，單元細目要點（三）的分型診斷標準理用藥的非 治療的 治療抗 藥的合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護部分患者免疫功能降低，易并發(fā)。（三）（四）的癥狀特點（不在大綱考點，了解，可略）主要并發(fā)癥（心、腦、腎、病變（眼底、全身）、下肢等）1.靶 損傷（1）性心肌?。?）合并高血壓（3）腎病（4） 眼?。?） 足病2.微 和大 病變前者包括視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變；后者有冠心病、高血壓、周圍血管病變、 足、腦 疾病。3. 急性并發(fā)癥 酮癥酸 、高滲性非（3mmol／L）、非酮癥高滲。型型（五）常見有高三酰甘油血癥。胰島素抵抗合并 并發(fā) 的幾率較高，尤其對血糖控制不好或受外傷情況下更易發(fā)生。可見于全身各個系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)主要有皮膚及軟組織、結(jié)核、慢性支 炎合并 、肺膿腫等；、腎盂腎炎、炎、 炎等；主要有癤、癰、壞疽和蜂窩組炎；肝膽系統(tǒng)有膽囊炎、膽道及急慢性肝炎等；消化系統(tǒng)常見急性胃腸炎、胰腺炎等；其他有口腔、耳、鼻、喉，甚至外科疾病，如闌尾炎、術(shù)后、敗血癥及真菌等。且并發(fā)，而糖后病情嚴重，病死率高。與是相互影響，互為因果的兩組疾病，可加重尿病則易。三、 診斷標準（一）的檢查主要依照尿糖或血糖測定，除血糖外的主要指標如下：常用班氏定性液，葡萄糖的還原性能將定性液中的高價銅還原成低價銅而使尿液變色，隨著尿糖的增高而發(fā)生顏色變化： --綠色--土黃色--磚紅色（含大量葡萄糖）2.耐糖實驗（OGTT）口服葡萄糖75g，于空腹、服后0.5、1、1.5、2、3h取血測定，血糖大于11.1mmol／L（200mg／dl）的為 。3.血漿胰島素測定主要用于 的診斷與分型。5～25μU／m1。4.血清C肽測定胰島素C肽雖無活性，但反映胰島β細胞 胰島素的能力（二）的控制指標四、的治療（一）非 治療（大綱新加）控制飲食、減輕體重、加強運動、血糖監(jiān)測、健康教育、調(diào)整心態(tài)、自我保護（二）抗治療的作用機制各異，優(yōu)勢不同，在選藥上宜依據(jù)的分型、體重、肥胖、血糖控制情部分患者免疫功能降低，易并發(fā)。（三）（四）的癥狀特點（不在大綱考點，了解，可略）主要并發(fā)癥（心、腦、腎、病變（眼底、全身）、下肢等）1.靶 損傷（1）性心肌?。?）合并高血壓（3）腎?。?） 眼病（5） 足病2.微 和大 病變前者包括視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變；后者有冠心病、高血壓、周圍血管病變、 足、腦 疾病。3. 急性并發(fā)癥 酮癥酸 、高滲性非（3mmol／L）、非酮癥高滲。型型（五）常見有高三酰甘油血癥。胰島素抵抗合并 并發(fā) 的幾率較高，尤其對血糖控制不好或受外傷情況下更易發(fā)生。可見于全身各個系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)主要有皮膚及軟組織、結(jié)核、慢性支 炎合并 、肺膿腫等；、腎盂腎炎、炎、 炎等；主要有癤、癰、壞疽和蜂窩組炎；肝膽系統(tǒng)有膽囊炎、膽道及急慢性肝炎等；消化系統(tǒng)常見急性胃腸炎、胰腺炎等；其他有口腔、耳、鼻、喉，甚至外科疾病，如闌尾炎、術(shù)后、敗血癥及真菌等。且并發(fā)，而糖后病情嚴重，病死率高。與是相互影響，互為因果的兩組疾病，可加重尿病則易。三、 診斷標準（一）的檢查主要依照尿糖或血糖測定，除血糖外的主要指標如下：常用班氏定性液，葡萄糖的還原性能將定性液中的高價銅還原成低價銅而使尿液變色，隨著尿糖的增高而發(fā)生顏色變化： --綠色--土黃色--磚紅色（含大量葡萄糖）2.耐糖實驗（OGTT）口服葡萄糖75g，于空腹、服后0.5、1、1.5、2、3h取血測定，血糖大于11.1mmol／L（200mg／dl）的為 。3.血漿胰島素測定主要用于 的診斷與分型。5～25μU／m1。4.血清C肽測定胰島素C肽雖無活性，但反映胰島β細胞 胰島素的能力（二）的控制指標四、的治療（一）非 治療（大綱新加）控制飲食、減輕體重、加強運動、血糖監(jiān)測、健康教育、調(diào)整心態(tài)、自我保護（二）抗治療的作用機制各異，優(yōu)勢不同，在選藥上宜依據(jù)的分型、體重、肥胖、血糖控制情況、并發(fā)癥、1.對1敏感或抗藥性、藥品不良反應(yīng)、差異等因素綜合考慮?；颊撸阂葝u素注射，或與α一糖苷酶抑制劑阿卡波糖、雙胍類降糖藥使用。、各種應(yīng)2. 合并妊娠及妊娠期、合并酮癥酸者、高滲性、乳酸性酸況、嚴重慢性并發(fā)癥、消耗性疾病應(yīng)選用胰島素注射。（只要是 嚴重或合并其他較重疾病或手術(shù)前后，均選胰島素）3.對2首選二甲雙胍，餐中服用，以后視血糖控制情況而增減。4.對2藥?；颊咴谟辛己玫囊葝uB細胞儲備功能、無胰島素血癥時可應(yīng)用磺酰脲類降糖格列齊特能防治微病變。病變，用于治療單純飲食尚不能控制的中老年格列喹酮能防治微0.5h血糖不穩(wěn)定時可考慮與二甲雙胍合用，使血糖波動性降低。而空腹和餐前血糖不高，則α-萄糖苷酶抑制劑；，伴餐前血糖輕度升高，應(yīng)首選胰島素增敏劑（羅格列酮）如空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高，都應(yīng)考慮用磺酰脲類、雙胍類或胰島素增敏劑。阿卡波糖，對糖苷酶有高度兼和性，延緩腸內(nèi)的雙糖、低聚糖和多糖的、使餐后1～26.非磺酰脲類促胰島素劑，對餐時、餐后血糖有顯著控制作用。餐前空腹口服瑞格列奈/那格列奈主餐前0.5h或餐前即服。7.對妊娠和哺乳期婦女、患有急癥如心肌梗死、大手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷、燒傷者，可短期改用胰島素治療。對初發(fā)胰島素治療。>11.1mmol／L況、并發(fā)癥、1.對1敏感或抗藥性、藥品不良反應(yīng)、差異等因素綜合考慮?；颊撸阂葝u素注射，或與α一糖苷酶抑制劑阿卡波糖、雙胍類降糖藥使用。、各種應(yīng)2. 合并妊娠及妊娠期、合并酮癥酸者、高滲性、乳酸性酸況、嚴重慢性并發(fā)癥、消耗性疾病應(yīng)選用胰島素注射。（只要是 嚴重或合并其他較重疾病或手術(shù)前后，均選胰島素）3.對2首選二甲雙胍，餐中服用，以后視血糖控制情況而增減。4.對2藥。患者在有良好的胰島B細胞儲備功能、無胰島素血癥時可應(yīng)用磺酰脲類降糖格列齊特能防治微病變。病變，用于治療單純飲食尚不能控制的中老年格列喹酮能防治微0.5h血糖不穩(wěn)定時可考慮與二甲雙胍合用，使血糖波動性降低。而空腹和餐前血糖不高，則α-萄糖苷酶抑制劑；，伴餐前血糖輕度升高，應(yīng)首選胰島素增敏劑（羅格列酮）如空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高，都應(yīng)考慮用磺酰脲類、雙胍類或胰島素增敏劑。阿卡波糖，對糖苷酶有高度兼和性，延緩腸內(nèi)的雙糖、低聚糖和多糖的、使餐后1～26.非磺酰脲類促胰島素劑，對餐時、餐后血糖有顯著控制作用。餐前空腹口服瑞格列奈/那格列奈主餐前0.5h或餐前即服。7.對妊娠和哺乳期婦女、患有急癥如心肌梗死、大手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷、燒傷者，可短期改用胰島素治療。對初發(fā)胰島素治療。>11.1mmol／L對確診為22與其他心病高危因素，應(yīng)接受羥甲戊二酰輔酶還原酶抑制劑（他汀類）冶療；9.對 合并腎病者可首選格列喹酮，10.對合并高血壓者可首選合并應(yīng)用緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑糖效果溫和的降糖藥，如瑞格列奈（諾和龍）。對兒童來講，1用胰島素治療；2目前僅有二甲雙胍被批準用于兒童。另外，還要充分考慮到患者服藥的依從性，對于經(jīng)常出差，進餐不規(guī)律的患者，選擇（如格列美脲）則更為方便、合適，依從性更好。（三）胰島素制劑種類與其特點15-3030-60）慢效（精蛋白鋅胰島素）：早30-60睡30-60，1-2除正規(guī)胰島素靜注以外，其余全部皮下注射，普通胰島素尚可肌內(nèi)注射。1（四）口服降糖藥種類與其特點促胰島素 劑（磺酰脲類、非磺酰脲類藥）非促胰島素葡萄糖苷酶抑制劑、雙胍類、噻唑烷二酮類、二肽基肽酶-Ⅳ抑制劑）。【建議在藥理學(xué)基礎(chǔ)上看】五、抗1.治療藥的合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護【通讀，知道大意，能對應(yīng)選擇即可】宜依據(jù)安全、有效、經(jīng)濟的原則，顧及費用／效益比值。治療理念宜積極，首要是保護和逆轉(zhuǎn)胰島Β細胞功能，盡早地采用地應(yīng)用胰島素治療。其次，治療要貼近p低血脂常有釜底抽薪之效。2.采用“精細降糖”策略，一種或幾種藥的可使患者得到更 化的治療。3.堅持/注重：監(jiān)測血糖，關(guān)注并發(fā)癥。4.注重證和不良反應(yīng)：尤其是低血糖和休克，嚴重者甚至致死，藥師應(yīng)提示患者注意，一旦出現(xiàn)低血糖，立即口服葡萄糖水和糖塊、巧克力、甜點或靜脈滴注葡萄糖注射液。①1者不可單獨使用磺酰脲類藥。、手術(shù)、創(chuàng)傷或急性并發(fā)癥及嚴重的肝、腦、心、腎、眼等并發(fā)癥者一般均禁③老年人的用藥劑量要密切監(jiān)測血糖指標，酌情調(diào)整。兒童和妊娠婦女不推薦應(yīng)用，肝、腎功能不全及對磺胺藥過敏者禁用。④單用磺酰脲類藥不能達標者，應(yīng)尋找原因糾正或及時5.注意保護肝腎功能： 合并肝病時，宜服用葡萄糖苷酶抑制劑；用藥，必要時加用胰島素。對輕、中度腎功能不全者推薦應(yīng)用格列喹酮，因其由肝膽排泄。服用時間。者應(yīng)首選二甲雙胍、阿卡波糖；者應(yīng)首選磺酰脲類 。（1）0.5h適于餐前服用的議在藥理學(xué)基礎(chǔ)上看】五、抗1.治療藥的合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護【通讀，知道大意，能對應(yīng)選擇即可】宜依據(jù)安全、有效、經(jīng)濟的原則，顧及費用／效益比值。治療理念宜積極，首要是保護和逆轉(zhuǎn)胰島Β細胞功能，盡早地采用地應(yīng)用胰島素治療。其次，治療要貼近p低血脂常有釜底抽薪之效。2.采用“精細降糖”策略，一種或幾種藥的可使患者得到更 化的治療。3.堅持/注重：監(jiān)測血糖，關(guān)注并發(fā)癥。4.注重證和不良反應(yīng)：尤其是低血糖和休克，嚴重者甚至致死，藥師應(yīng)提示患者注意，一旦出現(xiàn)低血糖，立即口服葡萄糖水和糖塊、巧克力、甜點或靜脈滴注葡萄糖注射液。①1者不可單獨使用磺酰脲類藥。、手術(shù)、創(chuàng)傷或急性并發(fā)癥及嚴重的肝、腦、心、腎、眼等并發(fā)癥者一般均禁③老年人的用藥劑量要密切監(jiān)測血糖指標，酌情調(diào)整。兒童和妊娠婦女不推薦應(yīng)用，肝、腎功能不全及對磺胺藥過敏者禁用。④單用磺酰脲類藥不能達標者，應(yīng)尋找原因糾正或及時5.注意保護肝腎功能： 合并肝病時，宜服用葡萄糖苷酶抑制劑；用藥，必要時加用胰島素。對輕、中度腎功能不全者推薦應(yīng)用格列喹酮，因其由肝膽排泄。服用時間。者應(yīng)首選二甲雙胍、阿卡波糖；者應(yīng)首選磺酰脲類 。（1）0.5h適于餐前服用的（α-糖甙酶抑制劑）；有甲苯磺丁脲、格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮（磺酰脲類）、瑞格列奈、那格列奈（胰島素增敏劑）起效快，在空腹或進食時服用吸收良好，餐后給藥（尤其是脂肪餐）可影響其吸收。（2）適于餐中口服的格列美脲（磺酰脲類，在早餐或第一次就餐時服用）。）二甲雙胍服用后有胃腸道不適者可在餐后服用。8.注射胰島素時宜注意的事項時間，一般注射時間是餐前15～30min。但不同情況下注射胰島素的時間可調(diào)整。注射時血糖高，選擇腹部注射，注射稍深一些，適當(dāng)延長注射和進餐的間隔；注射后要立即就餐，可選擇腹部注射；注射后不能按時就餐，選擇上臂或臀部，注射淺一些；注射時血糖正常，可選擇任何擇上臂或臀部，注射淺一點，注射后盡快進餐。腹部注射吸收最快，其次為前臂外側(cè)，再次為股外 、雙上臂外側(cè)，均是注射適宜的部位。（防治皮下脂肪萎縮）對動物胰島素過敏者可應(yīng)用人胰島素。注意僅有可溶性胰島素可靜脈給藥。冷藏保存，。9.應(yīng)用磺酰脲類降糖藥宜注意的事項胰島功能進行性減退10%的患者為磺酰脲類降糖藥失效。性對失效和所有治療尚未達標者，宜盡早應(yīng)胍類、噻唑烷二酮類胰島素增敏劑和胰島素。FBG（空腹血糖）較高者宜選用格列本脲和格列美脲；2）升高者宜選用格列吡嗪、格列喹酮，緣于短效制劑；使體重增加。10.α-葡萄糖苷酶抑制劑應(yīng)用時宜注意的事項或多在繼續(xù)用藥中消失。（2）與胰島素或磺酰脲類藥應(yīng)用，可增加發(fā)生低血糖的。餐前少許液體吞服或就餐時與最初幾口食物一起嚼服最適宜與胰島素同服產(chǎn)生低血糖時，須服葡萄糖而非普通食糖來調(diào)節(jié)血糖。11.應(yīng)用非磺酰脲類降糖藥宜注意的事項與二甲雙胍或α-葡萄糖苷酶抑制劑合用則有協(xié)同作用，但易出現(xiàn)低血糖乙醇可加重或延遲低血糖癥狀，服用期間不宜嗜酒。12.應(yīng)胍類降糖藥宜注意的事項的治療才達降糖療效，如血糖已控制，可適當(dāng)減少劑量。不要飲酒，乙醇可抑制肝糖異生，增加二甲雙胍的降糖作用。（抑制代謝、排泄），應(yīng)注意調(diào)整劑量。（4）用藥治療的患者，及時監(jiān)測血糖，注意補充糖分，預(yù)防低血糖。注意僅有可溶性胰島素可靜脈給藥。冷藏保存，。9.應(yīng)用磺酰脲類降糖藥宜注意的事項胰島功能進行性減退10%的患者為磺酰脲類降糖藥失效。性對失效和所有治療尚未達標者，宜盡早應(yīng)胍類、噻唑烷二酮類胰島素增敏劑和胰島素。FBG（空腹血糖）較高者宜選用格列本脲和格列美脲；2）升高者宜選用格列吡嗪、格列喹酮，緣于短效制劑；使體重增加。10.α-葡萄糖苷酶抑制劑應(yīng)用時宜注意的事項或多在繼續(xù)用藥中消失。（2）與胰島素或磺酰脲類藥應(yīng)用，可增加發(fā)生低血糖的。餐前少許液體吞服或就餐時與最初幾口食物一起嚼服最適宜與胰島素同服產(chǎn)生低血糖時，須服葡萄糖而非普通食糖來調(diào)節(jié)血糖。11.應(yīng)用非磺酰脲類降糖藥宜注意的事項與二甲雙胍或α-葡萄糖苷酶抑制劑合用則有協(xié)同作用，但易出現(xiàn)低血糖乙醇可加重或延遲低血糖癥狀，服用期間不宜嗜酒。12.應(yīng)胍類降糖藥宜注意的事項的治療才達降糖療效，如血糖已控制，可適當(dāng)減少劑量。不要飲酒，乙醇可抑制肝糖異生，增加二甲雙胍的降糖作用。（抑制代謝、排泄），應(yīng)注意調(diào)整劑量。（4）用藥治療的患者，及時監(jiān)測血糖，注意補充糖分，預(yù)防低血糖。4顯著。規(guī)避合用升高血糖的藥品（1）腎上腺糖皮質(zhì)激素、龍、甲、去炎松、氫化可的松、地塞可調(diào)節(jié)糖代謝，在中、長程應(yīng)用時可出現(xiàn)多種代謝異常，包血糖。（2）甲狀腺激素左甲狀腺素鈉、碘塞羅寧鈉可使胰島素水平下降，島素和口服降糖藥劑量?；颊叻煤笠诉m當(dāng)增加胰（3）利尿劑可抑制胰島素噻嗪。、使糖耐量降低，血糖升高或尿糖陽性，如、依他尼酸、氫氯（4）氟喹諾酮類加替沙星可致嚴重或致死性低血糖或高血糖、、糖耐量異常、高血糖、低血糖（3d），高血糖多在用藥數(shù)日（3d）后。這些發(fā)生低血糖的患者大多為服用口服降糖藥的老年者。患者，而發(fā)生高血糖的患者也是老年人，但均不是患非甾體抗炎藥阿司匹林、吲哚美辛、阿西美辛等偶可引起高血糖?？?藥氯氮平、奧氮平、喹硫平、阿立哌唑、利培酮、齊拉西酮、氯丙嗪、三氟拉嗪等可引起葡萄糖調(diào)節(jié)功能異常，包括誘發(fā)、加重原有和導(dǎo)致酮癥酸。（7）抗曲妥珠單抗、利妥昔單抗可引起高血糖。第四節(jié)痛風(fēng)的治療（大綱新加）一、痛風(fēng)的概述痛風(fēng)又王病”或“富貴病”，其與“酒肉”的關(guān)系密切。痛風(fēng)由體內(nèi)嘌呤代謝異常所致，當(dāng)血尿酸過高時，尿酸鈉鹽將過飽合而形成結(jié)晶體，沉積于關(guān)節(jié)、軟組織、軟骨及腎等體溫較低的部位，而致關(guān)節(jié)炎、及腎疾病，稱為痛風(fēng)。動脈硬化、冠心病、⑤創(chuàng)傷與手術(shù)。、肥胖癥；④服用噻嗪類利尿劑、胰島素、青霉素、環(huán)孢素、阿司匹林等藥；體內(nèi)嘌呤的來源有3個途徑：（1） 呤和鳥嘌呤，它們氧化后成次黃嘌呤和黃嘌呤，再進一步氧化成尿酸。嘌呤堿（腺嘌呤和鳥嘌呤）次黃嘌呤和黃嘌呤尿酸（腺鳥變成次黃尿）飲食途徑攝入含高嘌呤食物（動物的心肝腎腦、 、蠔、蚌、魚卵、啤酒、肉脯、肉汁、沙丁魚、酵母、肉精、干貝、魚子、鳳尾魚、鯡魚、大比目魚、鯉魚、咸 、干豌豆、干豆、雞湯、肉湯）等。、鵝、鴿、鵪鶉、火雞、扇貝肉、高尿酸血癥和痛風(fēng)與心不良、高血壓、、腦卒中密切相關(guān)：尿酸是高血壓發(fā)病和長期血壓變化的因素；損傷β功能，加重胰島素抵抗狀態(tài)，導(dǎo)致糖耐量異常和。二、痛風(fēng)的類型與臨床表現(xiàn)（一）痛風(fēng)的類型痛風(fēng)可分為 性和繼發(fā)性痛風(fēng)兩種。1.性痛風(fēng)常有遺傳史，是一種先天性代謝缺陷，主要是體內(nèi)嘌呤的 多的尿酸，其中部分患者的尿酸排除過少。體內(nèi)嘌呤第四節(jié)痛風(fēng)的治療（大綱新加）一、痛風(fēng)的概述痛風(fēng)又王病”或“富貴病”，其與“酒肉”的關(guān)系密切。痛風(fēng)由體內(nèi)嘌呤代謝異常所致，當(dāng)血尿酸過高時，尿酸鈉鹽將過飽合而形成結(jié)晶體，沉積于關(guān)節(jié)、軟組織、軟骨及腎等體溫較低的部位，而致關(guān)節(jié)炎、及腎疾病，稱為痛風(fēng)。動脈硬化、冠心病、⑤創(chuàng)傷與手術(shù)。、肥胖癥；④服用噻嗪類利尿劑、胰島素、青霉素、環(huán)孢素、阿司匹林等藥；體內(nèi)嘌呤的來源有3個途徑：（1） 呤和鳥嘌呤，它們氧化后成次黃嘌呤和黃嘌呤，再進一步氧化成尿酸。嘌呤堿（腺嘌呤和鳥嘌呤）次黃嘌呤和黃嘌呤尿酸（腺鳥變成次黃尿）飲食途徑攝入含高嘌呤食物（動物的心肝腎腦、 、蠔、蚌、魚卵、啤酒、肉脯、肉汁、沙丁魚、酵母、肉精、干貝、魚子、鳳尾魚、鯡魚、大比目魚、鯉魚、咸 、干豌豆、干豆、雞湯、肉湯）等。、鵝、鴿、鵪鶉、火雞、扇貝肉、高尿酸血癥和痛風(fēng)與心不良、高血壓、、腦卒中密切相關(guān)：尿酸是高血壓發(fā)病和長期血壓變化的因素；損傷β功能，加重胰島素抵抗狀態(tài)，導(dǎo)致糖耐量異常和。二、痛風(fēng)的類型與臨床表現(xiàn)（一）痛風(fēng)的類型痛風(fēng)可分為 性和繼發(fā)性痛風(fēng)兩種。1.性痛風(fēng)常有遺傳史，是一種先天性代謝缺陷，主要是體內(nèi)嘌呤的 多的尿酸，其中部分患者的尿酸排除過少。體內(nèi)嘌呤（PRPP）數(shù)量增加，促進嘌呤核苷酸的；②谷氨酸脫氫酶缺陷或不足；③磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)移酶缺陷，以致次黃嘌呤核苷酸的調(diào)節(jié)失常，導(dǎo)致嘌呤核苷酸的過多；④次黃嘌呤、鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶的活性降低，限制了游離的嘌呤堿基轉(zhuǎn)變?yōu)楹塑账?，有利于嘌呤堿分解而生成尿酸。2.所致核酸大量分解及腎功能減退而造成的尿酸排泄減少；或由于抑制腎小管的排泄能力而致尿酸的排除不暢，體內(nèi)尿酸蓄積過多，以女性多見。小單元細目要點（四）痛風(fēng)嘌呤與尿酸的 途徑2.治療與合理用藥痛風(fēng)的非 治療（二）痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)過多的尿酸鈉從超飽和細胞外液中沉積于組織或（中樞神經(jīng)系統(tǒng)除外），主要在關(guān)節(jié)、滑膜、肌腱、腎及結(jié)締組織等處沉積，形成痛風(fēng)痛。。中的尿酸鈉結(jié)晶可引起粒細胞浸潤，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎癥和疼急性關(guān)節(jié)炎期：起病較突然，發(fā)病急似刮風(fēng)、快重而單一，病變和痛風(fēng)單個關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅、腫、痛、熱和功能 在夜間發(fā)作，疼痛在6h內(nèi)可達。常見部位為跖趾關(guān)節(jié)，踝、足跟、腕、指關(guān)節(jié)等。在老年人中，手關(guān)節(jié)受累較多，表現(xiàn)為完全不能負重，局部，數(shù)日可自行緩解，但反復(fù)1～2（二）痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)過多的尿酸鈉從超飽和細胞外液中沉積于組織或（中樞神經(jīng)系統(tǒng)除外），主要在關(guān)節(jié)、滑膜、肌腱、腎及結(jié)締組織等處沉積，形成痛風(fēng)痛。。中的尿酸鈉結(jié)晶可引起粒細胞浸潤，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎癥和疼急性關(guān)節(jié)炎期：起病較突然，發(fā)病急似刮風(fēng)、快重而單一，病變和痛風(fēng)單個關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅、腫、痛、熱和功能 在夜間發(fā)作，疼痛在6h內(nèi)可達。常見部位為跖趾關(guān)節(jié)，踝、足跟、腕、指關(guān)節(jié)等。在老年人中，手關(guān)節(jié)受累較多，表現(xiàn)為完全不能負重，局部，數(shù)日可自行緩解，但反復(fù)1～2。性關(guān)節(jié)炎期：反復(fù)發(fā)作，未治療或治療不徹底者，可表現(xiàn)為多個關(guān)節(jié)受累，尿酸鹽在關(guān)節(jié)的軟骨、滑膜、肌腱等處沉積而形成痛風(fēng) 。（3）腎 尿酸結(jié)晶在腎形成，出現(xiàn)腎絞痛或血尿。尿酸鹽結(jié)晶在腎間質(zhì)沉積及阻塞腎集合管而形成痛風(fēng)腎，可出現(xiàn)蛋白尿、高血壓、腎功能不全。380.80μmol／L，關(guān)節(jié)滑囊液檢查可發(fā)現(xiàn)尿酸結(jié)晶。圓形或不整齊的穿鑿樣透光缺損。三、痛風(fēng)的治療（一）非 治療（結(jié)合高危因素記憶）限制高嘌呤食物 禁酒乙醇可誘發(fā)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。但葡萄酒無明顯相關(guān)性。多飲水保持 在2000-3000ml。睡前或半夜適當(dāng)飲水為宜。增堿性食物加堿性食（香蕉瓜南瓜黃瓜草莓蘋果菜蘿卜四季豆蓮藕液（碳酸氫鈉3g／d、枸櫞酸鈉3g／d），維持尿液pH6.5，（堿性尿液可防止發(fā)生腎 ）。5.物理治療對有炎癥的關(guān)節(jié)可行紅外線、透熱療法、礦泉浴、沙泥療法，推拿。（二）治療1.抗痛風(fēng)藥的治療原則（1）痛風(fēng)急性發(fā)作期首選秋水仙堿（2藥）5mg。對劇痛者首選對乙酰氨基酚、吲哚美辛、雙氯芬酸，次選布洛芬、尼美舒利。吲哚美辛等不但抑制素的，鎮(zhèn)痛和抗炎，且能抑制尿酸鹽結(jié)晶的吞噬，可作為急性期的基本用藥，或在秋水仙堿療效不好時作為替代藥。腎上腺糖皮質(zhì)激素（次選）停藥后易復(fù)發(fā)，僅在上述藥無效時才使用，癥狀緩解后逐漸減量停藥。（2）發(fā)作間歇期濃度增高，無明顯臨床癥狀、無疼痛、無炎癥。鹽沉積，保護腎臟，減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)。需使用排除尿酸藥或抑制尿酸生成的 ，使血尿酸維持在正常范圍，預(yù)防急性期的發(fā)作及防止痛風(fēng)的形成。36（適用于間歇期、慢性發(fā)作）。丙磺舒：適用于間歇期抑制尿酸生成藥：別嘌醇：適用于間歇期、慢性發(fā)作，尤其尿尿酸高或排酸藥無效時。（3）慢性（4）0.5mg25mg，2（別嘌醇+秋水仙堿/吲哚美辛）四、抗痛風(fēng)藥的合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護秋水仙堿的合理應(yīng)用與監(jiān)護點起骨髓抑制，如粒細胞和血小板計數(shù)減少、再生期 癥狀有血尿、少尿、腎衰竭。在治療期間應(yīng)定期檢查肝腎功能、血常規(guī)、造血功能。性貧血、等；晚心功能不全者、胃腸疾病者慎用。（化驗項目）即停藥。疼痛一旦消失立胃腸道反應(yīng)是嚴重 的前驅(qū)癥狀，一出現(xiàn)時也應(yīng)立即停藥，否則會引起劇毒反應(yīng)。（3）慢性（4）0.5mg25mg，2（別嘌醇+秋水仙堿/吲哚美辛）四、抗痛風(fēng)藥的合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護秋水仙堿的合理應(yīng)用與監(jiān)護點起骨髓抑制，如粒細胞和血小板計數(shù)減少、再生期 癥狀有血尿、少尿、腎衰竭。在治療期間應(yīng)定期檢查肝腎功能、血常規(guī)、造血功能。性貧血、等；晚心功能不全者、胃腸疾病者慎用。（化驗項目）即停藥。疼痛一旦消失立胃腸道反應(yīng)是嚴重 的前驅(qū)癥狀，一出現(xiàn)時也應(yīng)立即停藥，否則會引起劇毒反應(yīng)。一日劑量不得超過6mg。1～26藥別嘌醇治療。對不能耐受秋水仙堿者可應(yīng)用非甾體抗（5）對肝腎功能損傷者易致蓄積，應(yīng)酌減量。術(shù)后痛風(fēng)發(fā)作或禁食者0.9%氯化鈉注射液20ml引起局部靜脈炎。2.別嘌醇的合理應(yīng)用與監(jiān)護點（1）在尿酸很低和對別嘌醇抵抗或不耐受的患者促進尿酸排泄藥可作為二線藥。如丙磺舒可用于腎功能正常者；苯溴馬隆用于輕、中度腎功能不全患者。禁用。對老年人、有骨髓抑制者、特發(fā)性血紅蛋白沉積癥病史者慎用。（基本同秋水仙堿）對與腫瘤化療相關(guān)的高尿酸血癥者，別嘌醇的治療應(yīng)在腫瘤化療前開始。，以此作為調(diào)整檢查血常規(guī)及肝腎功能。（與秋水仙堿差檢查造血功能）對肝腎功能不全者慎用，并減少一日用量。服用后可出現(xiàn)眩暈，用藥期間不宜駕駛車船、飛機和操作機械。嗜酒、飲茶或喝咖啡均可降低別嘌醇的療效；食譜時，由于腎小管對氧嘌呤醇吸收增加，導(dǎo)致別嘌醇及氧嘌呤醇的生物利用度增加，應(yīng)告知患者在用藥期間，不宜過度限制蛋白質(zhì) 。3.丙磺舒的合理應(yīng)用與應(yīng)監(jiān)護的問題痛風(fēng)的急性期無效，因此，禁用于痛風(fēng)的急性發(fā)作期。但在治療期間有急性痛風(fēng)發(fā)作，可繼續(xù)服用原劑量，同時給予秋水仙堿和非甾體抗炎藥。（2）本品可應(yīng)用別嘌醇治療者，須酌情增加別嘌醇的劑量。（3）丙磺舒與磺胺藥有交叉過敏反應(yīng)：腎尿酸性者禁用。對老年人、惡血質(zhì)者、消化性潰瘍者、腎者、正在使用細胞或放射治療的腫瘤者慎用。（4）應(yīng)用本品治療初期，由于尿酸鹽由關(guān)節(jié)析出，可能會加重痛風(fēng)發(fā)作。因此：并維持尿液呈微堿性，保證尿液pH在6.0～6.5，以減少尿酸結(jié)晶和痛風(fēng) 及腎內(nèi)尿酸沉積的 。（5）當(dāng)痛風(fēng)患者腎功能下降時，使本品的排酸作用明顯減弱或消失，在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時，對輕度腎功能不全者可適當(dāng)增加劑量，對應(yīng)用本品一般劑量不能控制，且24h尿酸排泄量未超過700mg者，可每40.5g，2g。（6）不宜 抑制本品的排除尿酸作用，且本品也可抑制前者由腎小管的排泄，使阿司匹林等的作用增強，毒性增加。4.苯溴馬隆的合理應(yīng)用與監(jiān)護點（同丙磺舒，但原因不同）：以防發(fā)生轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)。為避免在治療初期誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，在初期：），以預(yù)防痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，直到高尿酸血癥被糾正1功能不全者（血肌酐≥130μmol／L）仍有效，但需保持水化。腎尿酸性者禁用。對老年人、惡血質(zhì)者、消化性潰瘍者、腎者、正在使用細胞或放射治療的腫瘤者慎用。（4）應(yīng)用本品治療初期，由于尿酸鹽由關(guān)節(jié)析出，可能會加重痛風(fēng)發(fā)作。因此：并維持尿液呈微堿性，保證尿液pH在6.0～6.5，以減少尿酸結(jié)晶和痛風(fēng) 及腎內(nèi)尿酸沉積的 。（5）當(dāng)痛風(fēng)患者腎功能下降時，使本品的排酸作用明顯減弱或消失，在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時，對輕度腎功能不全者可適當(dāng)增加劑量，對應(yīng)用本品一般劑量不能控制，且24h尿酸排泄量未超過700mg者，可每40.5g，2g。（6）不宜 抑制本品的排除尿酸作用，且本品也可抑制前者由腎小管的排泄，使阿司匹林等的作用增強，毒性增加。4.苯溴馬隆的合理應(yīng)用與監(jiān)護點（同丙磺舒，但原因不同）：以防發(fā)生轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)。為避免在治療初期誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，在初期：），以預(yù)防痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，直到高尿酸血癥被糾正1功能不全者（血肌酐≥130μmol／L）仍有效，但需保持水化。必要時服用秋水仙堿或非甾體抗炎藥。（同丙磺舒）用藥期間應(yīng)監(jiān)測肝腎功能；如出現(xiàn)持續(xù)性腹瀉，應(yīng)立即停藥。苯溴馬隆對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期（單藥應(yīng)用）、腎 者、嚴重腎功能不全者（肌酐清除率20ml／min）、妊娠及哺乳期婦女、過敏者禁用；對肝病患者慎用。阿司匹林和水楊酸鹽可抑制本品的排除尿酸作用，減弱排酸效果，不宜 丙磺舒）。苯溴馬隆+別嘌醇：促進尿酸排泄上表現(xiàn)出協(xié)同作用。5.規(guī)避可致血尿酸水平升高的：（1）非甾體抗炎藥阿司匹林、貝諾酯可引起尿酸升高。（2）、甲、貝美噻嗪、芐噻嗪等可增加近曲小管對尿酸的再吸收，減少腎小管對尿酸的，可致高尿酸癥，其他利尿劑阿佐塞米、托拉塞米、依他尼酸也有此反應(yīng)。（3）抗高血壓藥胰島素。環(huán)孢素、巰嘌呤、麥考酚嗎乙酯、他克莫司、西羅莫司、巴利昔單抗（劑量相關(guān)效（4）抗藥（5）免疫抑制劑應(yīng)）。高尿酸血癥。維生素青霉素、洛美沙星、莫西沙星；抗結(jié)核藥吡嗪酰胺、乙胺丁醇等減少尿酸排泄而引起維生素CB1。（8）鉑等均可引起高尿酸血癥，治療時宜同時給予別嘌醇并堿化尿液。6.（丙磺舒無效，苯溴馬龍不宜用，急性期用秋水仙堿）【別嘌醇及其代謝物可抑制次黃嘌呤氧化酶活性，從而使尿酸生成減少，降低血尿酸濃度，減少尿酸鹽在骨、關(guān)節(jié)及腎的沉積，有助于的溶解，促使痛風(fēng)結(jié)節(jié)的消散。長期應(yīng)用不僅可抑制痛風(fēng)石的形成或增大，并使已形成的痛風(fēng)石逐漸縮小和溶解。在急性期禁用抑制尿酸生成藥，抑制尿酸生成藥別嘌醇不僅無抗炎鎮(zhèn)痛作用，且會使組織中的尿酸結(jié)晶減少和血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)，引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。為避免上述情況，如治療早期別嘌醇沒有與丙磺舒和苯磺唑酮應(yīng)用，則盡早服用秋水仙堿，別嘌醇通常在痛風(fēng)發(fā)作平穩(wěn)后2周開始應(yīng)用，但對在緩解期已應(yīng)用的患者在急性發(fā)作時可繼續(xù)應(yīng)用?！靠纯醇纯伞＃?）如1年之內(nèi)第2次發(fā)作或進一步發(fā)作，應(yīng)給予簡單的抑制尿酸藥別嘌醇。（尿酸<300mmol/L）900mg／d。移性痛風(fēng)發(fā)作，故于初始4～8周內(nèi)與小劑量秋水仙堿 服用。7.痛風(fēng)急性期鎮(zhèn)痛不能選服阿司匹林【痛風(fēng)的急性期不能應(yīng)用阿司匹林，主要緣于體內(nèi)的尿酸經(jīng)腎小管濾過，在近曲小管中段被和重吸收，尿酸的抑制腎小管的增加和重吸收減少則使尿酸鹽減少。急性期不能選服阿司匹林的原因有：①阿司匹林可轉(zhuǎn)運而致尿酸在腎臟潴留；②阿司匹林、貝諾酯等雖可緩解輕、中度關(guān)節(jié)痛，但可使血漿糖皮質(zhì)激素濃度受到抑制、血漿胰島素增高和血尿酸排泄減少，使尿酸在體內(nèi)潴留，引起血尿酸水平升（75～150mg／d）對血尿酸水平幾無明顯影響，但大劑量（600～2400mg／d）則可干擾尿酸的排泄，應(yīng)避免使用?！靠纯醇纯?。第五節(jié)消化性潰瘍病的治療一、消化性潰瘍病的概述（一）消化性潰瘍病的病因作用與胃腸黏膜防御系統(tǒng)之間的不平衡所造成的。為：更重要的是胃竇部僅無抗炎鎮(zhèn)痛作用，且會使組織中的尿酸結(jié)晶減少和血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)，引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。為避免上述情況，如治療早期別嘌醇沒有與丙磺舒和苯磺唑酮應(yīng)用，則盡早服用秋水仙堿，別嘌醇通常在痛風(fēng)發(fā)作平穩(wěn)后2周開始應(yīng)用，但對在緩解期已應(yīng)用的患者在急性發(fā)作時可繼續(xù)應(yīng)用?！靠纯醇纯伞＃?）如1年之內(nèi)第2次發(fā)作或進一步發(fā)作，應(yīng)給予簡單的抑制尿酸藥別嘌醇。（尿酸<300mmol/L）900mg／d。移性痛風(fēng)發(fā)作，故于初始4～8周內(nèi)與小劑量秋水仙堿 服用。7.痛風(fēng)急性期鎮(zhèn)痛不能選服阿司匹林【痛風(fēng)的急性期不能應(yīng)用阿司匹林，主要緣于體內(nèi)的尿酸經(jīng)腎小管濾過，在近曲小管中段被和重吸收，尿酸的抑制腎小管的增加和重吸收減少則使尿酸鹽減少。急性期不能選服阿司匹林的原因有：①阿司匹林可轉(zhuǎn)運而致尿酸在腎臟潴留；②阿司匹林、貝諾酯等雖可緩解輕、中度關(guān)節(jié)痛，但可使血漿糖皮質(zhì)激素濃度受到抑制、血漿胰島素增高和血尿酸排泄減少，使尿酸在體內(nèi)潴留，引起血尿酸水平升（75～150mg／d）對血尿酸水平幾無明顯影響，但大劑量（600～2400mg／d）則可干擾尿酸的排泄，應(yīng)避免使用?！靠纯醇纯?。第五節(jié)消化性潰瘍病的治療一、消化性潰瘍病的概述（一）消化性潰瘍病的病因作用與胃腸黏膜防御系統(tǒng)之間的不平衡所造成的。為：更重要的是胃竇部Hp（幽門螺旋桿菌） 為導(dǎo)致消化性潰瘍病的病因胃酸過多；或者胃黏膜保護功能削弱，讓胃酸而刺激黏膜層下的細胞組織，當(dāng)其一或兩者同時發(fā)生時，潰瘍便會形成。（二）促成消化性潰瘍病的外部因素（非 治療方案用到）遺傳因素地理區(qū)域、環(huán)境因素。3.，生活節(jié)奏緊張，常引起本病發(fā)生及加重。4.5.甾體抗炎藥、抗血小板藥。6.吸煙小單元細目要點（五）消化性潰瘍病主要區(qū)別2.治療與合理用藥消化性潰瘍病的非 治療消化性潰瘍病常規(guī) 治療幽門螺桿菌 治療與根治方案二、消化性潰瘍病的臨床表現(xiàn)中、上腹反復(fù)發(fā)作性節(jié)律性疼痛，少數(shù)患者可表現(xiàn)為上腹不適等消化不良癥狀，極少數(shù)則以嘔血、黑便、急性穿孔等為首發(fā)癥狀。（一）主要癥狀規(guī)律性：隱痛、鈍痛、饑餓樣痛、脹痛、燒灼樣痛，長期反復(fù)發(fā)作。疼痛多在精神緊張，飲食不當(dāng)，秋、冬季氣候變化等情況下發(fā)作；疼痛與飲食關(guān)系：進食或服堿性可使疼痛緩解。1～2h漸消失；2～3h下次進餐才消失，或夜晚睡前疼痛；惡心：嘔吐、反酸、噯氣、上腹部飽脹感、消化不良、貧血、消瘦等。發(fā)作期間上腹部常有局限性壓痛，但無肌緊張。十二指腸潰瘍壓痛點在中線偏右，胃潰瘍壓痛點多在中線偏左。試驗多為陽性。可見到點狀龕影及周圍黏膜紋向龕影集中。Hp的臨床診斷可通過胃鏡取胃黏膜組織作組織學(xué)染色（銀二、消化性潰瘍病的臨床表現(xiàn)中、上腹反復(fù)發(fā)作性節(jié)律性疼痛，少數(shù)患者可表現(xiàn)為上腹不適等消化不良癥狀，極少數(shù)則以嘔血、黑便、急性穿孔等為首發(fā)癥狀。（一）主要癥狀規(guī)律性：隱痛、鈍痛、饑餓樣痛、脹痛、燒灼樣痛，長期反復(fù)發(fā)作。疼痛多在精神緊張，飲食不當(dāng)，秋、冬季氣候變化等情況下發(fā)作；疼痛與飲食關(guān)系：進食或服堿性可使疼痛緩解。1～2h漸消失；2～3h下次進餐才消失，或夜晚睡前疼痛；惡心：嘔吐、反酸、噯氣、上腹部飽脹感、消化不良、貧血、消瘦等。發(fā)作期間上腹部常有局限性壓痛，但無肌緊張。十二指腸潰瘍壓痛點在中線偏右，胃潰瘍壓痛點多在中線偏左。試驗多為陽性?？梢姷近c狀龕影及周圍黏膜紋向龕影集中。Hp的臨床診斷可通過胃鏡取胃黏膜組織作組織學(xué)染色（銀5-17：發(fā)生部位、機率、疼痛時間、壓痛點位置、胃酸 （PH值）、選擇用藥胃和十二指腸潰瘍的主要區(qū)別（二）并發(fā)癥（了解，看看即可）并發(fā)癥有大，表現(xiàn)為嘔血、柏油樣便、面色蒼白、出冷汗、頭昏、眼花、心悸、脈速、血壓下降等；穿孔時，突然上腹部劇痛，繼而擴散至滿腹，伴有出大汗、惡心、嘔吐、脈細速、煩躁不安，腹膜刺激征，肝濁音界消失，血白細胞計數(shù)增多；幽門梗阻時，規(guī)律性上腹部疼痛逐漸消失，伴有飽脹、反復(fù)出而近期疼痛性質(zhì)改變，明顯消瘦、貧血等，應(yīng)考慮有的可能性。血和穿孔往往是首現(xiàn)；②潰瘍常發(fā)生在胃體的上部，其疼痛常放射到背部和胸部劍突上方，出現(xiàn)胸骨后痛，酷似不典型的心絞痛2～3④合并出現(xiàn)幽門梗阻，老年人在進食后，常感上腹部飽脹和不適，嘔吐可見到隔餐和隔日的食物。如老年人的胃部疼痛變成持續(xù)性的或不規(guī)則的，同時伴有消瘦、食欲減退、貧血、大便潛血等，應(yīng)警惕有可能。的區(qū)別點胃潰瘍十二指腸潰瘍發(fā)生部位胃十二指腸球部發(fā)病幾率高1/3疼痛發(fā)生時間2～3壓痛點中線偏左中線偏右胃酸降低或正常升高或正常選擇用藥促進胃排空藥減弱 抑酸藥三、消化性潰瘍病的治療（一）非 治療（ 發(fā)病因素）律，并停用導(dǎo)致潰瘍和的。（二）一般常規(guī) 治療（種類、代表藥）對消化性潰瘍治療的目的是：①緩解或消除癥狀；②治愈和創(chuàng)面愈合；③防止嚴重并發(fā)癥（如胃和十二指腸、穿孔或梗阻）的出現(xiàn)；④防止?jié)儚?fù)發(fā)。解除平滑肌痙攣和鎮(zhèn)痛阿托品、溴丙胺太林、曲美布?。ㄕ{(diào)節(jié)胃運動）?？诜顾崴幇ㄌ妓釟溻c、碳酸鈣、氫氧化鋁、三硅酸鎂、碳酸鎂、鋁碳酸鎂、氧化鎂及復(fù)方制劑?？诜炙釀┨娑?、雷尼替丁、法莫替丁胃泌素受體阻斷劑丙谷胺1.5h美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑。4.胃黏膜保護劑1h）、替普瑞酮、瑞巴派特等鉍劑（鋁酸鉍、堿式碳酸鉍、枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍）400mg50mg50mg）目前治療上（三）Hp三、消化性潰瘍病的治療（一）非 治療（ 發(fā)病因素）律，并停用導(dǎo)致潰瘍和的。（二）一般常規(guī) 治療（種類、代表藥）對消化性潰瘍治療的目的是：①緩解或消除癥狀；②治愈和創(chuàng)面愈合；③防止嚴重并發(fā)癥（如胃和十二指腸、穿孔或梗阻）的出現(xiàn)；④防止?jié)儚?fù)發(fā)。解除平滑肌痙攣和鎮(zhèn)痛阿托品、溴丙胺太林、曲美布?。ㄕ{(diào)節(jié)胃運動）?？诜顾崴幇ㄌ妓釟溻c、碳酸鈣、氫氧化鋁、三硅酸鎂、碳酸鎂、鋁碳酸鎂、氧化鎂及復(fù)方制劑?？诜炙釀┨娑　⒗啄崽娑?、法莫替丁胃泌素受體阻斷劑丙谷胺1.5h美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑。4.胃黏膜保護劑1h）、替普瑞酮、瑞巴派特等鉍劑（鋁酸鉍、堿式碳酸鉍、枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍）400mg50mg50mg）目前治療上（三）Hp用藥，治療效果更好。的治療當(dāng)前推薦的治療方案可分：1、即以質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑加用抗生素的三聯(lián)療法2、以抑酸藥為中心加用抗生素的2Hp20%左右，癥狀控制亦較慢；后者多采用奧美拉唑、雷尼替丁、法莫替丁，應(yīng)用氨芐西林、阿莫西林、利福布汀、克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星等抗菌80%-90%。（看看，對抗生素名稱有印象）】4Hp，國90%以上。外Hp的治療首先需確定根除治療的適應(yīng)證，實施根除治療時，應(yīng)選擇根除率高的治療方案，以免引起1.一線方案）+阿莫西林（1g）+克拉霉素（0.5g）27d。）+0.4g）+克拉霉素（0.5g），27d。）+阿莫西林（1g）+呋喃唑酮（0.1g）／甲硝唑（0.4g），27d。呋喃唑酮（0.1g）+克拉霉素（0.5g），27d。）+甲硝唑（0.4g）+四環(huán)素（0.75-1g），214d。）+甲硝唑（0.4g）+阿莫西林（0.5g），214d。所降低。2.二線方案）+甲硝唑（0.4g，3）+四環(huán)素（0.75～1g）27～14d。（標準劑量）+呋喃唑酮（0.1g）+四環(huán)素（0.75-1g）27～14d。PPI奧美拉唑（O）20mg、RBC（枸櫞酸鉍雷尼替?。?50mg。四、抗消化性潰瘍藥的合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護1.組胺H2受體阻斷劑： 娠及哺乳期婦女忌用；對急性胰腺炎者慎用；對有過敏史、肝腎功能不全者和兒童應(yīng)慎用；嚴重心臟及呼吸系統(tǒng)疾病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，器質(zhì)性腦病者慎用。的原因，不宜與促胃動力藥應(yīng)用。Hp方案中，注意避免耐藥菌株的產(chǎn)生，防范措施有：Hp適應(yīng)證，選用正規(guī)和有效的治療方案；②治療，避免使用單一抗生素或抗菌Hp③對根除治療失敗者，再次治療前先做 所降低。2.二線方案）+甲硝唑（0.4g，3）+四環(huán)素（0.75～1g）27～14d。（標準劑量）+呋喃唑酮（0.1g）+四環(huán)素（0.75-1g）27～14d。PPI奧美拉唑（O）20mg、RBC（枸櫞酸鉍雷尼替?。?50mg。四、抗消化性潰瘍藥的合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護1.組胺H2受體阻斷劑： 娠及哺乳期婦女忌用；對急性胰腺炎者慎用；對有過敏史、肝腎功能不全者和兒童應(yīng)慎用；嚴重心臟及呼吸系統(tǒng)疾病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，器質(zhì)性腦病者慎用。的原因，不宜與促胃動力藥應(yīng)用。Hp方案中，注意避免耐藥菌株的產(chǎn)生，防范措施有：Hp適應(yīng)證，選用正規(guī)和有效的治療方案；②治療，避免使用單一抗生素或抗菌Hp③對根除治療失敗者，再次治療前先做 耐藥性，PPI三聯(lián)方案必要時可使用2周；者，改用補救療法時，盡量避免應(yīng)用甲硝唑類藥，應(yīng)改用其他胃內(nèi)滯留型慶大霉素緩釋片等；⑥間隔治療；⑦尋求新的非耐藥的抗生素；Hp，如呋喃唑酮、Hp。3.各種抗酸藥常見的不良反應(yīng)：腹瀉或便秘，對習(xí)慣性便秘者不宜使用。服用；1～2h，另避免與酸性藥、含鞣酸的酶抑制作用同服。CYP2C19CYP3A4CYP2C