疾病預后的循證醫(yī)學評價及應用研究生定稿課件

1循證醫(yī)學定義循證醫(yī)學（evidence-basedmedicine,EBM）又稱實證醫(yī)學，是指在疾病診治過程中，將個人臨床專業(yè)知識與現(xiàn)有最好研究證據(jù)、病人選擇結(jié)合起來進行綜合考慮，為每個病員做出最佳醫(yī)療決策。1循證醫(yī)學定義循證醫(yī)學（evidence-basedmed2循證醫(yī)學“三要素”醫(yī)務人員豐富臨床知識（正確診斷）；現(xiàn)有最好研究證據(jù)（真實證據(jù)）；病人選擇（尊重患者權利）2循證醫(yī)學“三要素”醫(yī)務人員豐富臨床知識（正確診斷）；3循證醫(yī)學與臨床實踐確定需要回答的臨床問題尋找可以回答上述問題的最佳證據(jù)評價證據(jù)的正確性和有效性臨床上實施這一有效措施并回答臨床問題3循證醫(yī)學與臨床實踐確定需要回答的臨床問題4學習目的掌握科學評價預后研究文獻的標準掌握預后評定指標、預后研究三要素實踐案例----臨床預后評價4學習目的掌握科學評價預后研究文獻的標準5實施研究結(jié)果的關鍵問題資料提供的研究結(jié)果是否正確可靠？結(jié)果是什么？這些結(jié)果對處理自己的病人是否有用？5實施研究結(jié)果的關鍵問題資料提供的研究結(jié)果是否正確可靠？6一、預后循證估計的概念預后（prognosis)----指疾病發(fā)生后，對疾病未來病程和結(jié)局的預測。預后是醫(yī)生、病人及家屬都十分關切的問題醫(yī)生在預測疾病病程和結(jié)局時，除結(jié)合專業(yè)知識、患者疾病特征和臨床經(jīng)驗外，還要選擇最佳科學證據(jù)，進行綜合判斷與估計，使預測疾病預后結(jié)果更可能接近患者真實結(jié)局。6一、預后循證估計的概念預后（prognosis)----指7預后問題的三要素定性的：會有什么樣的結(jié)果發(fā)生定量的：這些結(jié)果發(fā)生的可能性有多大時序的：這些結(jié)果發(fā)生在何時7預后問題的三要素定性的：會有什么樣的結(jié)果發(fā)生暴露因素-疾病發(fā)生-預后結(jié)局之間的關系預后研究方案：前瞻性和回顧性兩大類型：RidkerPetal.通心絡膠囊治療心絞痛真實世界研究

（TRWS)可用于防治性研究、診斷和預后病因等方面的研究。檢查文獻的材料和方法部分：實踐案例----臨床預后評價研究結(jié)果是什么及發(fā)生的可能性四、預后證據(jù)的質(zhì)量評價患者的身體素質(zhì)依據(jù)其年齡、性別、營養(yǎng)狀況、免疫功能、家族遺傳、心理素質(zhì)等因素，均可影響預后，應綜合評價臨床病程（courseofillness)：1、疾病對患者的危害性全國啟動時間：2013年7月診斷依據(jù)是否可靠，有否具體納入及排除標準對預后評價還要注意四個方面循證醫(yī)學對預后證據(jù)的評價，應按照國際標準從三個方面進行分析：存活隊列偏倚：分組偏倚的特殊形式，死亡病例沒有進入研究。（3）同意簽署知情同意書定量的：這些結(jié)果發(fā)生的可能性有多大（三）疾病轉(zhuǎn)歸與預后的描述8預后研究的意義了解疾病發(fā)展趨勢和后果，為臨床治療決策提供依據(jù)；了解影響預后各種因素，通過改變預后因素改變預后；通過預后研究評價治療措施的效果暴露因素-疾病發(fā)生-預后結(jié)局之間的關系8預后研究的意義了解疾9查找預后證據(jù)的方法1、探討疾病對患者的危害性：2、探討影響預后的因素：3、探討改善預后的措施：9查找預后證據(jù)的方法1、探討疾病對患者的危害性：3、研究對象入組時均不應該已經(jīng)具有或曾經(jīng)發(fā)生過該疾病的結(jié)局(importance)集合偏倚：又稱分組偏倚，就診偏倚；醫(yī)生在面臨疾病預后問題時，要尋找已發(fā)表的有關疾病預后研究文獻所提供的最佳科學依據(jù)來回答病人的臨床問題（2）此前住院期間已參加本研究的患者3、臨床對照研究(clinicalcontrolledtrial，CCT)在研究疾病的轉(zhuǎn)歸與結(jié)局中，不管小樣本還是大樣本的研究，其目的都是為臨床提供判斷預后方面的可靠證據(jù)研究結(jié)果是什么及發(fā)生的可能性中華人民共和國科技部十二五國家科技支撐計劃項目課題（2011BAI11B10）。任何不客觀地將傳統(tǒng)臨床醫(yī)學與循證醫(yī)學對立都是不科學的！描述預后較為復雜的表達指標不同的疾病有年齡和性別的差異干預措施對疾病的預后有很大的關系，結(jié)合預后的證據(jù)，在評價影響預后的結(jié)局中有重要作用，有些疾病干預后有好的結(jié)果，有些則相反。隨訪結(jié)束后可以按照人口學特征、病理學特征、病情特點，分為不同的亞組進行比較，獲得可信度較高的各種不同結(jié)局的可能性3、研究對象入組時均不應該已經(jīng)具有或曾經(jīng)發(fā)生過該疾病的結(jié)局根據(jù)預后研究的質(zhì)量水平，循證預后證據(jù)分五級：表13-1①隨機化（randomization):唯一能將已知和未知因素在組間達到平衡的一種方法，預后研究中通常不可能使用僅在某種特殊情況下，如在研究治療對預后的影響時采用存在于現(xiàn)在不同醫(yī)療單位之間。101、疾病對患者的危害性患病后結(jié)局：痊愈、好轉(zhuǎn)、致殘、死亡不同結(jié)局概率多大？高度重視致殘率越高，或病死率越高，對人類危害就越大，作為首選疾病去研究，如冠心病、高血壓等，要注意疾病的轉(zhuǎn)歸，對預后要有明確的重點指標，還要注意導致不同結(jié)局的影響因素3、研究對象入組時均不應該已經(jīng)具有或曾經(jīng)發(fā)生過該疾病的結(jié)局1112、影響預后的因素無特殊治療的疾病，預后主要是研究自然轉(zhuǎn)歸有治療方法的疾?。ㄈ鏏MI)，要研究不同干預措施實施后的轉(zhuǎn)歸，觀察哪些因素與結(jié)局有密切關系有些疾病，某個因素可以是致病因素，又是重要的預后因素，如年齡、吸煙既是導致急性心肌梗死的危險因素，又是患者的不良預后因素某些疾病，不同的病情、病期、年齡、并發(fā)癥均成為預后因素干預措施對疾病預后有很大的關系，結(jié)合預后證據(jù)，評價影響預后的因素112、影響預后的因素無特殊治療的疾病，預后主要是研究自然轉(zhuǎn)12影響預后的因素預后因素（prognosticfactor)：凡是影響疾病結(jié)果的因素預后因素能用來正確預計疾病結(jié)果事件的發(fā)生12影響預后的因素預后因素（prognosticfact13影響預后的因素人口學特征：年齡、性別疾病本身特點：病情、病程、合并癥社會-經(jīng)濟地位和家庭因素：醫(yī)療條件：個性特征：心理因素和身體素質(zhì)依從性：早期診斷、早期治療不同疾病的特殊預后因素13影響預后的因素人口學特征：年齡、性別14人口學特征：年齡、性別不同的疾病有年齡和性別的差異同一疾病不同年齡和性別又有不同結(jié)局14人口學特征：年齡、性別不同的疾病有年齡和性別的差異15疾病本身的特點疾病的性質(zhì)、臨床類型、病變程度和病情等，均可影響疾病的預后引用文獻作為臨床判斷預后的佐證時，一定要認真分析納入病例的臨床類型和病情，與實際病例有無差別，是否做過分層處理，這樣才能恰當?shù)乩梦墨I做出預后的判斷15疾病本身的特點疾病的性質(zhì)、臨床類型、病變程度和病情等，均16社會、家庭因素社會、家庭因素對患者預后都有一定關系。醫(yī)療制度、社會保障制度、家庭經(jīng)濟狀況、患者在家中地位及重要性、社會及家庭成員對患者的關懷、照顧程度以及患者文化程度和心理承受能力等都會影響疾病預后。16社會、家庭因素社會、家庭因素對患者預后都有一定關系。17醫(yī)療條件醫(yī)療條件的好壞，直接影響疾病的預后臨床文獻的應用，要了解研究單位的醫(yī)療設備及醫(yī)療水平，尤其是重病，預后的結(jié)果與醫(yī)療條件明顯相關。17醫(yī)療條件醫(yī)療條件的好壞，直接影響疾病的預后18個性特征（心理因素和身體素質(zhì)）患者的身體素質(zhì)依據(jù)其年齡、性別、營養(yǎng)狀況、免疫功能、家族遺傳、心理素質(zhì)等因素，均可影響預后，應綜合評價體質(zhì)的好壞，患病后的癥狀輕重不同，疾病預后也不同18個性特征（心理因素和身體素質(zhì)）患者的身體素質(zhì)依據(jù)其年19早期診斷、早期治療早期正確診斷和早期合理治療是改善預后的最佳方案，對疾病的結(jié)局至關重要，否則很可能導致不好的結(jié)局發(fā)生。分析時要對疾病不同期的病例進行分層分析，否則結(jié)論可信度就差。19早期診斷、早期治療早期正確診斷和早期合理治療是改善預后的20其他：影響預后的因素依從性：干預措施對疾病的預后有很大的關系，結(jié)合預后的證據(jù)，在評價影響預后的結(jié)局中有重要作用，有些疾病干預后有好的結(jié)果，有些則相反。同一種干預措施結(jié)果和預后也不盡相同20其他：影響預后的因素依從性：213、改善預后的措施改善預后必須是有效的防治措施，防止并發(fā)癥發(fā)生，積極治療并處理不良的預后因素。早期有效的治療、措施得當（藥物選擇合理、手術時機恰當）都可改善患者預后。同一組疾病，并發(fā)癥不同，預后也不同。如急性心肌梗死，并發(fā)心臟破裂、心衰、心律失常等都是影響預后的重要因素，如對疾病治療及時，處理得當，就可避免并發(fā)癥的發(fā)生，預后就大大改觀。所以我們該做的是如何使每種疾病得到滿意合理的干預而改善預后。213、改善預后的措施改善預后必須是有效的防治措施，防止并發(fā)3、預后研究的證據(jù)是否具有臨床實用性男或女性，年齡≥50歲4、結(jié)局（outcome)Final

3–5y這些結(jié)果對處理自己的病人是否有用？患病后結(jié)局：痊愈、好轉(zhuǎn)、致殘、死亡中國住院患者心力衰竭注冊研究

ChinaNationalHFregistry(CN-HF)1、預后研究的證據(jù)是否具有真實性存在于現(xiàn)在不同醫(yī)療單位之間。安慰劑 8901 8353 38721333531 174③生存曲線（survivalcurves)真正陰性結(jié)果—無應用價值3、測量性偏倚（measurementbias)1、生物學發(fā)病期（biologicalonset)病人意愿和期望病人具體病情預后因素能用來正確預計疾病結(jié)果事件的發(fā)生研究對象是否接受試驗措施外的其它治療如何給病人選擇合適治療方案?三、影響預后研究證據(jù)質(zhì)量的常見偏倚主要終點：首發(fā)主要心血管事件的發(fā)生率22如何為AMI患者制定合適有效的治療方案？目前對AMI患者可選擇的治療方案：藥物治療

冠脈支架術急診冠脈搭橋術3、預后研究的證據(jù)是否具有臨床實用性22如何為AMI患者制定23合理的治療方案以人為本如何給病人選擇合適治療方案?每一位患者會有多種治療方案的選擇

同一種疾病患者會選擇不同治療方案兩個中心人病以病為中心良好的結(jié)局23合理的治療方案以人為本如何給病人選擇合適治療方案?每24（一）、自然病史自然病史（naturalhistoryofdisease）：是指沒有任何干預措施情況下，疾病本身發(fā)生、發(fā)展到結(jié)局的整個自然過程。分四個時期：1、生物學發(fā)病期（biologicalonset)2、亞臨床期（sub-clinicalstage)3、臨床期（clinicalstage）4、結(jié)局（outcome)24（一）、自然病史自然病史（naturalhi25臨床流行病學循證醫(yī)學致病因素設計、衡量、評價DME疾病生物學發(fā)病期臨床期人體功能或結(jié)構發(fā)生改變暴露因素吸收劑量早期生物效應亞臨床期臨床期干預措施預后結(jié)局暴露因素-疾病發(fā)生-預后結(jié)局之間的關系25臨床流行病學循證醫(yī)學致病因素設計、衡量、評價疾病生物學發(fā)26（二）臨床病程臨床病程（courseofillness)：

指疾病首發(fā)癥狀或體征出現(xiàn)后，經(jīng)不同醫(yī)療措施處理后，到最后結(jié)局所經(jīng)歷的全過程。如果開始治療時已到疾病晚期，對預后影響很大。26（二）臨床病程臨床病程（courseofi27自然病史※＋D×痊愈好轉(zhuǎn)死亡生物發(fā)病期亞臨床期臨床期結(jié)局時間臨床病程首發(fā)癥狀或體征處理措施結(jié)局預后治療診斷27自然病史※＋D×痊愈好轉(zhuǎn)死亡生物亞臨床期臨床期結(jié)局時間臨28（三）疾病轉(zhuǎn)歸與預后的描述任何疾病都要經(jīng)過長短不等的臨床病程，逐步發(fā)展為痊愈、好轉(zhuǎn)、無效、惡化、并發(fā)癥、后遺癥、致殘或死亡等結(jié)果在研究疾病的轉(zhuǎn)歸與結(jié)局中，不管小樣本還是大樣本的研究，其目的都是為臨床提供判斷預后方面的可靠證據(jù)28（三）疾病轉(zhuǎn)歸與預后的描述任何疾病都要經(jīng)過長短不等的臨床（3）同意簽署知情同意書NEngJMed2008;359:2195-2207體質(zhì)的好壞，患病后的癥狀輕重不同，疾病預后也不同檢索的文獻可接受，也可進一步驗證。病總病例數(shù)的百分率4、結(jié)論對我們臨床工作有無實用價值在研究疾病的轉(zhuǎn)歸與結(jié)局中，不管小樣本還是大樣本的研究，其目的都是為臨床提供判斷預后方面的可靠證據(jù)分析時要對疾病不同期的病例進行分層分析，否則結(jié)論可信度就差。*以Altman和Anderson的方法為基礎外推的數(shù)據(jù)資料提供的研究結(jié)果是否正確可靠？2、治療效果各時點生存率數(shù)據(jù)準確度用95%可信區(qū)間表示生存曲線的前一部分較后一部分可信度高存活隊列偏倚：分組偏倚的特殊形式，死亡病例沒有進入研究。生存質(zhì)量(qualityoflife)：有治療方法的疾?。ㄈ鏏MI)，要研究不同干預措施實施后的轉(zhuǎn)歸，觀察哪些因素與結(jié)局有密切關系主要終點：首發(fā)主要心血管事件的發(fā)生率統(tǒng)計學單位：上海中醫(yī)藥大學臨床評價中心研究結(jié)果是什么及發(fā)生的可能性體質(zhì)的好壞，患病后的癥狀輕重不同，疾病預后也不同存活隊列偏倚：分組偏倚的特殊形式，死亡病例沒有進入研究。29描述預后常用的指標

----用簡單的率表示有效率（responserate)治愈率(recoveryrate)緩解率(rimissionrate)復發(fā)率(recurrencerate)致殘率：(disabilityrate)病死率(case-fatality)5年生存率(5-yearsurvivalrate)

應用這些指標，明確預后的終點，這樣才能在研究預后的文獻中，使用相同的指標相互比較，取得最佳證據(jù)，以期用于臨床對預后的判斷（3）同意簽署知情同意書29描述預后常用的指標

----用簡能代表所研究的疾病人群全國啟動時間：2013年7月全國啟動時間：2013年7月真實的結(jié)果能幫助臨床醫(yī)師做出治療或干預決策3、測量性偏倚（measurementbias)如急性心肌梗死，并發(fā)心臟破裂、心衰、心律失常等都是影響預后的重要因素，如對疾病治療及時，處理得當，就可避免并發(fā)癥的發(fā)生，預后就大大改觀。通過預后研究評價治療措施的效果診斷依據(jù)是否可靠，有否具體納入及排除標準某一特效藥對某一確診疾病有效也可接受分組是否真正科學隨機：分層、偏倚等問題Final

3–5y經(jīng)濟可行性如何應用真實且有其重要價值的

證據(jù)指導有關的預后處理----實用性確定需要回答的臨床問題在研究疾病的轉(zhuǎn)歸與結(jié)局中，不管小樣本還是大樣本的研究，其目的都是為臨床提供判斷預后方面的可靠證據(jù)（1）心血管內(nèi)科出院的患者然而這種情況很少，通常病人退出研究或移動到別的隊列都與預后有關。檢查文獻的材料和方法部分：LDL-C<130mg/dl(3.干預措施對疾病的預后有很大的關系，結(jié)合預后的證據(jù)，在評價影響預后的結(jié)局中有重要作用，有些疾病干預后有好的結(jié)果，有些則相反。30

描述預后常用的指標指標名稱定義有效率患某病經(jīng)過治療后，證實有效病例占同期該病總病例數(shù)的百分率緩解率患某病經(jīng)過治療后，達到臨床疾病消失期的例數(shù)占同期該病總病例數(shù)的百分率復發(fā)率患某病已經(jīng)緩解或痊愈后，重新復發(fā)患者占同期該病總病例數(shù)的百分率病死率某時期內(nèi)因某病死亡的病例數(shù)占該病總病例數(shù)的百分率5年生存率從疾病某點開始到5年時存活病例占該病總觀察病例數(shù)百分率能代表所研究的疾病人群30描述預后常用的指標指標名稱31描述預后較為復雜的表達指標生存率曲線（survivalratecurve）:了解不同年份患者的生存率潛在減壽年數(shù)(potentialyearsoflifelost,PYLL)：綜合估計某種死因，對一定年齡組人群危害程度傷殘調(diào)整壽命年(disabilityadjustedlifeyear，DALY)：定量計算疾病造成的早死與殘疾，對健康壽命年損失的綜合指標。生存質(zhì)量(qualityoflife)：31描述預后較為復雜的表達指標生存率曲線（survival32預后因素研究的統(tǒng)計學方法單因素分析多元LogisticLogistic回歸分析：篩選與疾病相關的主要預后因素以及這些因素在決定預后中的相對比重Cox模型：建立疾病預后函數(shù)或預后指數(shù)。同時能有效處理隨訪時間長短不一、資料失訪等終檢值問題。32預后因素研究的統(tǒng)計學方法單因素分析33二、預后研究的設計方案預后研究方案：前瞻性和回顧性兩大類型：隨機對照研究1、前瞻性研究方案隊列研究臨床對照研究描述性研究回顧性隊列研究2、回顧性研究方案病例-對照研究描述性研究33二、預后研究的設計方案預后研究方案：前瞻性和回顧性兩大34預后研究中的關鍵問題隊列研究的起始點：必須有明確的標準；研究對象的來源和分組：研究人群與目標人群一致分組具有可比性隨訪和失訪34預后研究中的關鍵問題隊列研究的起始點：必須有明確的標準；NEngJMed2008;359:2195-2207RidkerPetal.研究對象是否接受試驗措施外的其它治療不同的疾病有年齡和性別的差異某一特效藥對某一確診疾病有效也可接受3、原始資料中的隨訪率是否≥80%遷移偏倚：退出、失訪、轉(zhuǎn)移人口學特征：年齡、性別影響預后研究證據(jù)質(zhì)量的偏倚是否考慮到重要的影響預后的因素達到最佳循證醫(yī)學防治實踐效果研究結(jié)果是什么及發(fā)生的可能性無特殊治療的疾病，預后主要是研究自然轉(zhuǎn)歸分組是否真正科學隨機：分層、偏倚等問題2、探討影響預后的因素：定義結(jié)果的測量或評價標準，評價標準要有足夠的在研究疾病的轉(zhuǎn)歸與結(jié)局中，不管小樣本還是大樣本的研究，其目的都是為臨床提供判斷預后方面的可靠證據(jù)文獻結(jié)果的真實性(1)急診冠脈搭橋術LDL-C<130mg/dl(3.351、隊列研究(cohortstudy)隊列研究是預后研究中最佳設計方案，可以對疾病結(jié)局及預后因素進行研究，具有很高的論證強度，實施較隨機臨床對照研究容易，病例數(shù)大，隨訪時間長。隨訪結(jié)束后可以按照人口學特征、病理學特征、病情特點，分為不同的亞組進行比較，獲得可信度較高的各種不同結(jié)局的可能性在實際工作中，如果過去的資料比較完整，為增大樣本數(shù)量，縮短研究時間，這時也可采用回顧性隊列研究NEngJMed2008;359:2195-22036隊列研究設計特點：1、可以追蹤一個或多個隊列2、研究要求納入的病人要有一定的代表性，能代表所研究的疾病人群3、研究對象入組時均不應該已經(jīng)具有或曾經(jīng)發(fā)生過該疾病的結(jié)局4、應該采取客觀的疾病終點指標統(tǒng)一的判斷標準，必要時采用盲法判斷5、研究的隨訪時間要足夠長，盡可能進行全程隨訪防止失訪人數(shù)增多，影響研究結(jié)果的真實性6、隊列研究可以是前瞻性或回顧性研究36隊列研究設計特點：1、可以追蹤一個或多個隊列37中國住院患者心力衰竭注冊研究

ChinaNationalHFregistry(CN-HF)中華人民共和國科技部十二五國家科技支撐計劃項目課題（2011BAI11B10）。全國性、多中心、登記人群隊列、前瞻性、觀察性研究。在中國50至100家二級和三級醫(yī)院中進行

37中國住院患者心力衰竭注冊研究

ChinaNationa38入選/排除標準入選標準：（1）心血管內(nèi)科出院的患者

（2）出院診斷或住院期間死亡診斷為心衰患者（3）同意簽署知情同意書

排除標準：（1）不同意簽署知情同意書

（2）此前住院期間已參加本研究的患者

38入選/排除標準入選標準：排除標準：392、隨機臨床對照研究

(randomizedclinicalcontrolledtyial，RCT)RCT是防治性研究中的金方案，研究預后時依然在應用，結(jié)論的真實性較好，該設計方案從可行性和倫理道德考慮采納者很少，在設計分組過程中及預后隨訪時間較長等方面，有一定困難。392、隨機臨床對照研究

(randomizedclin40

RuryHolman

教授牛津大學，英國

潘長玉教授 胡大一教授

中國人民解放軍總醫(yī)院 北京大學人民醫(yī)院阿卡波糖心血管評估試驗(ACE)隨機，雙盲，多中心，對照試驗，比較阿卡波糖與安慰劑對冠心病合并IGT患者臨床效果40 RuryHolman

教授牛津大學，英國阿41主要入選標準男或女性，年齡≥50歲確診的心血管疾病1既往心肌梗死史2既往不穩(wěn)定型心絞痛史3穩(wěn)定型心絞痛優(yōu)化的心血管治療口服葡萄糖耐量試驗篩選，空腹血漿葡萄糖濃度＜7.0mmol/l，餐后血糖≥7.8mmol/l＜11.1mmol/l

簽署知情同意書冠脈造影狹窄≥50%41主要入選標準男或女性，年齡≥50歲冠脈造影狹窄≥50%42JUPITER研究設計研究設計：隨機、雙盲、安慰劑對照、多中心研究，評估瑞舒伐他汀20mg/d與安慰劑相比，是否可以降低首發(fā)主要心血管事件的發(fā)生率中位隨訪1.9年，最長隨訪5年RidkerPetal.NEngJMed2008;359:2195-2207血脂CRP耐受性安慰劑導入1

–62

–43

04

13Final

3–5y6-monthlyVisit:

Week:隨機化瑞舒伐他汀20mg(8901)安慰劑(8901)導入/

符合要求既往無心血管疾病史男性≥50yrs女性≥60yrsLDL-C<130mg/dl(3.4mmol/L)hsCRP≥2.0mg/lTG<500mg/dl(5.6mmol/l)血脂CRP耐受性血脂CRP耐受性糖化血紅蛋白主要終點：首發(fā)主要心血管事件的發(fā)生率非致死性心肌梗塞、非致死性卒中、因不穩(wěn)定型心絞痛住院、動脈血運重建手術、心血管死亡42JUPITER研究設計研究設計：RidkerPet43治療12個月后，

對LDL-C、HDL-C、TG和hsCRP的影響-60-50-40-30-20-10010LDL-CHDL-CTGhsCRP自基線變化的百分比

(%)50%4%17%37%p<0.001p<0.001*p<0.001p<0.001瑞舒伐他汀和安慰劑之間變化的百分比RidkerPetal.NEngJMed2008;359:2195-220743治療12個月后，

對LDL-C、HDL-C、TG和hs440123456789012345年安慰劑瑞舒伐他汀20mg瑞舒伐他汀顯著降低主要終點事件風險出現(xiàn)主要終點患者的百分比%44%危險度0.56(95%可信限0.46-0.69)P<0.000012年的NNT=955年的NNT*=25*以Altman和Anderson的方法為基礎外推的數(shù)據(jù)存在風險的患者人數(shù)瑞舒伐他汀 8901 8412 38931353538157安慰劑 8901 8353 38721333531 174RidkerPetal.NEngJMed2008;359:2195-2207440123456789012345年安慰劑瑞舒伐他汀20預后因素能用來正確預計疾病結(jié)果事件的發(fā)生隨機、雙盲、安慰劑對照、多中心研究，評估瑞舒伐他汀20mg/d與安慰劑相比，是否可以降低首發(fā)主要心血管事件的發(fā)生率2、預后研究證據(jù)是否具有臨床重要性通心絡膠囊治療心絞痛真實世界研究

（TRWS)暴露因素-疾病發(fā)生-預后結(jié)局之間的關系研究結(jié)果是否有助于自己的病人達到最佳循證醫(yī)學防治實踐效果失訪率高低影響研究結(jié)果的真實性高度重視致殘率越高，或病死率越高，對人類危害就越大，作為首選疾病去研究，如冠心病、高血壓等，要注意疾病的轉(zhuǎn)歸，對預后要有明確的重點指標，還要注意導致不同結(jié)局的影響因素實施研究結(jié)果的關鍵問題根據(jù)預后研究的質(zhì)量水平，循證預后證據(jù)分五級：表13-1疾病的性質(zhì)、臨床類型、病變程度和病情等，均可影響疾病的預后2、原始資料是否選用了起始隊列研究方案研究結(jié)果是什么及發(fā)生的可能性實踐案例----臨床預后評價安慰劑 8901 8353 38721333531 174②預后證據(jù)的臨床價值：有肯定改善預后的有價值的證據(jù)，可供臨床決策采用，不管預后好壞都應該告知或解釋給患者和家屬。三、影響預后研究證據(jù)質(zhì)量的常見偏倚病總病例數(shù)的百分率如何應用真實且有其重要價值的

證據(jù)指導有關的預后處理----實用性45其他研究方案3、臨床對照研究(clinicalcontrolledtrial，CCT)4、病例-對照研究(case-controlstudy)5、描述性研究(discriptivestudy)6、真實世界的研究(realworldstudy,RWS)預后因素能用來正確預計疾病結(jié)果事件的發(fā)生45其他研究方案3、46真實世界研究(realworldstudy,RWS)起源于實用性臨床試驗，屬于藥物流行病學范疇，是指在較大樣本量基礎上根據(jù)患者的實際病情和意愿非隨機選擇治療措施，以進一步評價干預措施的外部有效性和安全性?？捎糜诜乐涡匝芯俊⒃\斷和預后病因等方面的研究。目的旨在獲得更符合臨床實際的證據(jù)是研究結(jié)果更易轉(zhuǎn)化到臨床實踐中。46真實世界研究(realworldstudy,RWS)47

RWS涵蓋范圍廣樣本量大效果研究研究時間長臨床觀察和隨訪為主非隨機、開放、非盲較寬納入和較小排除標準

RCT涵蓋范圍小樣本量較小效力研究研究時間短試驗性方法為主隨機、盲法、標準化嚴格納入和排除標準RWS與RCT的區(qū)別47RWS48通心絡膠囊治療心絞痛真實世界研究

（TRWS)科研題目：通心絡膠囊治療冠心病心絞痛安全性和有效性的多中心、開放性臨床研究參加單位：全國1000家醫(yī)院全國啟動時間：2013年7月負責單位：第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院首席科學家：吳宗貴教授統(tǒng)計學單位：上海中醫(yī)藥大學臨床評價中心48通心絡膠囊治療心絞痛真實世界研究

（TRWS)科研題目：49三、影響預后研究證據(jù)質(zhì)量的常見偏倚

集合偏倚：又稱分組偏倚，就診偏倚；存在于現(xiàn)在不同醫(yī)療單位之間。存活隊列偏倚：分組偏倚的特殊形式，死亡病例沒有進入研究。遷移偏倚：退出、失訪、轉(zhuǎn)移測量偏倚：觀察與判定結(jié)局過程發(fā)生偏倚。49三、影響預后研究證據(jù)質(zhì)量的常見偏倚集合偏倚：又稱分組501、集中偏倚（assemblybias）（就診偏倚）由于不正確的組成病例組和對照組進行觀察，沒有達到兩組病人的可比性，即從研究開始兩組病人就存在除研究因素以外的差異，如各醫(yī)院收治患者的病情、病程、醫(yī)院條件不同、臨床類型、地區(qū)不同、是否合并其他疾病、病人經(jīng)濟狀況及有無治療影響等，使研究結(jié)果發(fā)生偏倚，均會影響預后分析的結(jié)論。影響預后研究證據(jù)質(zhì)量的偏倚501、集中偏倚（assemblybias）（就診偏倚）影51影響預后研究證據(jù)質(zhì)量的偏倚2、遷移性偏倚（migrationbias）：也叫撤退性偏倚（withdrawalbias），研究中病人可能移動到別的隊列或退出研究，如果離開某個隊列的病人特征與離開另一隊列的病人的特征相似，則不會發(fā)生偏倚。然而這種情況很少，通常病人退出研究或移動到別的隊列都與預后有關。如失訪病人等3、測量性偏倚（measurementbias)51影響預后研究證據(jù)質(zhì)量的偏倚2、遷移性偏倚（migrati52預后研究中偏倚的處理方法隨機化方法：增加組間的可比性限制：排除其他因素的干擾，但獲得結(jié)論有很大局限性，應用范圍小配對：消除潛在的混雜因素分層：標準化：多因素分析方法52預后研究中偏倚的處理方法隨機化方法：增加組間的可比性53集中偏倚的控制措施：①隨機化（randomization):唯一能將已知和未知因素在組間達到平衡的一種方法，預后研究中通常不可能使用僅在某種特殊情況下，如在研究治療對預后的影響時采用②限制（restriction):即增加排除標準將已知存在混雜因素的對象不納入研究，規(guī)定各比較組在人口學特征上近似或疾病特征上相同，把納入研究對象限制在一狹窄特征范圍內(nèi)，以保證其一致性。如年齡、性別、有無并發(fā)癥等限制，從而控制混雜作用；53集中偏倚的控制措施：①隨機化（randomization54集中偏倚的控制措施：③配對(matching)：將某些影響預后的重要因素作為配對因素，使兩組除研究因素外，其他對預后有影響的因素盡量相同，以消除混雜作用，如年齡、性別、病程、病期、進展速度、前期治療等作為配對因素，以減少選擇性偏倚。54集中偏倚的控制措施：③配對(matching)：將某些影55集中偏倚的控制措施：④分層（stratification):主要是分層分析，是一種最常用檢查有無偏倚尤其是混雜性偏倚的方法⑤多因素分析（multivariableanalysis)：是唯一同時調(diào)整多個變量的方法。采取這種方法減少偏倚，研究結(jié)果可信度就大55集中偏倚的控制措施：④分層（stratification2、亞臨床期（sub-clinicalstage)診斷依據(jù)是否可靠，有否具體納入及排除標準Cox模型：建立疾病預后函數(shù)或預后指數(shù)。疾病的性質(zhì)、臨床類型、病變程度和病情等，均可影響疾病的預后從納入研究到研究規(guī)定終點：病人完全恢復、發(fā)生其他疾病、死亡、研究截止日期如何給病人選擇合適治療方案?(importance)同期該病總病例數(shù)的百分率①擬采用有關預后證據(jù)研究對象是否與我們的臨床病例相似：如診斷確切、病情相似、人種、人口特征（年齡、性別）社會經(jīng)濟狀況、地域情況等，如果這些特征與我們臨床病例相比差別不大，研究結(jié)果就適合自己的病人。（1）不同意簽署知情同意書預后研究證據(jù)的臨床重要性評價存在于現(xiàn)在不同醫(yī)療單位之間。任何不客觀地將傳統(tǒng)臨床醫(yī)學與循證醫(yī)學對立都是不科學的！某一特效藥對某一確診疾病有效也可接受2年的NNT=951、隊列研究(cohortstudy)2、預后研究證據(jù)是否具有臨床重要性醫(yī)務人員豐富臨床知識（正確診斷）；56四、預后證據(jù)的質(zhì)量評價循證醫(yī)學要求每一位臨床醫(yī)師在回答患者的醫(yī)學問題時，應基于當前最佳的科學證據(jù)醫(yī)生在面臨疾病預后問題時，要尋找已發(fā)表的有關疾病預后研究文獻所提供的最佳科學依據(jù)來回答病人的臨床問題2、亞臨床期（sub-clinicalstage)56四、57評價防治措施真實程度，對患者是否安全有效評估治療措施的風險或不良反應:效益風險比患者依從性如何:社會經(jīng)濟因素:效益經(jīng)濟比其它用科學的方法評價分析達到最佳循證醫(yī)學防治實踐效果最佳的防治干預措施？57評價防治措施真實程度，對患者是否安全有效用科學的方法評58預后證據(jù)的質(zhì)量評價預后研究文獻是否可作為可靠證據(jù)應用于臨床，首先要對該文獻按照預后文獻評價原則進行評價，判斷設計是否嚴謹，有無偏倚，結(jié)論是否可信根據(jù)預后研究的質(zhì)量水平，循證預后證據(jù)分五級：表13-158預后證據(jù)的質(zhì)量評價預后研究文獻是否可作為可靠證據(jù)應用于臨59預后證據(jù)的質(zhì)量評價循證醫(yī)學對預后證據(jù)的評價，應按照國際標準從三個方面進行分析：1、預后研究的證據(jù)是否具有真實性(validity)2、預后研究證據(jù)是否具有臨床重要性

(importance)3、預后研究的證據(jù)是否具有臨床實用性

(applicability)59預后證據(jù)的質(zhì)量評價循證醫(yī)學對預后證據(jù)的評價，應按照60有關預后文獻分析步驟文獻結(jié)果是否真實，樣本的代表性隨訪的完整性結(jié)果評定標準的客觀性對重要因素是否進行校正研究結(jié)果是什么及發(fā)生的可能性研究結(jié)果發(fā)生可能性估計的精確性研究結(jié)果是否有助于自己的病人文獻中的病人與自己的病人比較有助于向病人解釋60有關預后文獻分析步驟文獻結(jié)果是否真實，樣本的代表性61（一)、原始疾病防治研究證據(jù)真實性評價

----RCT質(zhì)量評價關鍵因素1.分組是否真正科學隨機：分層、偏倚等問題2.診斷依據(jù)是否可靠，有否具體納入及排除標準3.組間臨床基線是否一致：可比性？（舉例）4.干預措施是否明確或采用盲法（單、雙盲等）5.研究對象是否接受試驗措施外的其它治療6.試驗觀測中中間指標和終末指標是什么？7.是否有足夠隨訪時間和是否隨訪了全部病例8.統(tǒng)計學方法是否正確合理。95%的可信度61（一)、原始疾病防治研究證據(jù)真實性評價

----RCT質(zhì)62文獻結(jié)果的真實性(1)樣本的代表性：樣本人群是否具有代表性，人群范圍定義是否明確，患者是否在病程的相同起點開始隨訪檢查文獻的材料和方法部分：病人來源入選標準和排除標準入選病人的疾病分期62文獻結(jié)果的真實性(1)樣本的代表性：3、研究對象入組時均不應該已經(jīng)具有或曾經(jīng)發(fā)生過該疾病的結(jié)局(importance)（2）出院診斷或住院期間死亡診斷為心衰患者是否有足夠隨訪時間和是否隨訪了全部病例時序的：這些結(jié)果發(fā)生在何時樣本人群是否具有代表性，文獻結(jié)果的真實性(2)(applicability)干預措施是否明確或采用盲法（單、雙盲等）②預后證據(jù)的臨床價值：有肯定改善預后的有價值的證據(jù)，可供臨床決策采用，不管預后好壞都應該告知或解釋給患者和家屬。社會-經(jīng)濟地位和家庭因素：②限制（restriction):即增加排除標準將已知存在混雜因素的對象不納入研究，規(guī)定各比較組在人口學特征上近似或疾病特征上相同，把納入研究對象限制在一狹窄特征范圍內(nèi)，以保證其一致性。對影響預后的重要因素是否進行校正，如疾病的不同亞型，不同特征的患者人群如何給病人選擇合適治療方案?研究對象的來源和分組：研究結(jié)果發(fā)生可能性估計的精確性醫(yī)務人員豐富臨床知識（正確診斷）；男或女性，年齡≥50歲存在于現(xiàn)在不同醫(yī)療單位之間。實踐案例----臨床預后評價在研究疾病的轉(zhuǎn)歸與結(jié)局中，不管小樣本還是大樣本的研究，其目的都是為臨床提供判斷預后方面的可靠證據(jù)63文獻結(jié)果的真實性(2)隨訪的完整性失訪率以及失訪的處理失訪率高低影響研究結(jié)果的真實性從納入研究到研究規(guī)定終點：病人完全恢復、發(fā)生其他疾病、死亡、研究截止日期檢查文獻的方法部分與結(jié)果部分作者對隨訪方法的交代3、研究對象入組時均不應該已經(jīng)具有或曾經(jīng)發(fā)生過該疾病的結(jié)局664文獻結(jié)果的真實性(3)結(jié)果評定標準的客觀性結(jié)果的表示形式：存活或死亡，復發(fā)等定義結(jié)果的測量或評價標準，評價標準要有足夠的客觀性檢查文獻的方法學部分結(jié)果及結(jié)果的測量方法結(jié)果評定的盲法原則64文獻結(jié)果的真實性(3)結(jié)果評定標準的客觀性65文獻結(jié)果的真實性(4)對影響預后的重要因素是否進行校正，如疾病的不同亞型，不同特征的患者人群檢查文獻的結(jié)果部分：是否考慮到重要的影響預后的因素是否進行校正校正的方法是否正確：分層分析，多因素回歸分析65文獻結(jié)果的真實性(4)對影響預后的重要因素是否進行校正，66任何不客觀地將傳統(tǒng)臨床醫(yī)學與循證醫(yī)學對立都是不科學的！非RCT研究證據(jù)：1.CCT研究結(jié)果所提供的證據(jù)陰性------可信陽性------？？偏倚大2.疑難雜癥、罕見病研究證據(jù)：國外研究較多檢索的文獻可接受，也可進一步驗證。某一特效藥對某一確診疾病有效也可接受3.無先例疾病：SARS、禽流感等66任何不客觀地將傳統(tǒng)臨床醫(yī)學與循證醫(yī)學對立都是不科學的！非67(二)、原始治療性證據(jù)的重要性評價真實性評價不真實、較差證據(jù)---------放棄重要性評價真實的證據(jù)真正陰性結(jié)果—無應用價值真實有爭議結(jié)果----進一步研究真實有效陽性結(jié)果---聯(lián)系實際用67(二)、原始治療性證據(jù)的重要性評價真實性評價不真實、較差68預后研究證據(jù)的臨床重要性評價1、對疾病結(jié)局患者生存概率觀察包括三個指標：①某時間點生存百分率（1年、5年生存率）②中間生存時間（mediansurvival)：即觀察到50%的研究對象死亡時的隨訪時間，中間指標作為療效證據(jù)決策時應取審慎態(tài)度，終點證據(jù)指導臨床治療決策更重要。③生存曲線（survivalcurves)1年生存率、中間生存時間、生存曲線一起才能全面反映疾病的最終歸屬，因此一個好的預后研究結(jié)果，應該包括這3方面觀察和統(tǒng)計68預后研究證據(jù)的臨床重要性評價1、對疾病結(jié)局患者生存概率69預后研究證據(jù)臨床重要性評價2、治療效果各時點生存率數(shù)據(jù)準確度用95%可信區(qū)間表示預后研究結(jié)果應進行統(tǒng)計學分析，了解預后估計的精確性，常用95%可信區(qū)間（95%CI，confidenceinterval）來表示，可信區(qū)間越小，則可信度就越靠近真值，結(jié)果越精確反之，可信度就差。3、χ2檢驗、t檢驗及相關統(tǒng)計學方法進行顯著性檢驗，得出P值，對療效準確度做出評價。69預后研究證據(jù)臨床重要性評價2、治療效果各時點生存率數(shù)據(jù)70研究結(jié)果是什么(1)在某一特定時間內(nèi)，研究結(jié)果發(fā)生的可能性有多大(生存率)特定時間點的生存百分數(shù)中位數(shù)生存率生存曲線檢查文獻的結(jié)果部分選擇結(jié)果指標是否正確可能性有多大，是否有亞組結(jié)果70研究結(jié)果是什么(1)在某一特定時間內(nèi)，研究結(jié)果發(fā)生的可能71研究的結(jié)果是什么(2)研究結(jié)果發(fā)生可能性估計的精確性是否提供結(jié)果可能性的可信區(qū)間可信區(qū)間的大小檢查文獻的結(jié)果部分可信區(qū)間越窄，可信度越高生存曲線的前一部分較后一部分可信度高71研究的結(jié)果是什么(2)研究結(jié)果發(fā)生可能性估計的精確性72證據(jù)真實可靠有重要臨床意義和價值結(jié)合病人臨床實際環(huán)境病人具體病情病人意愿和期望權衡證據(jù)可否被接受(三)、原始治療性證據(jù)實用性評價72證據(jù)真實可靠有重要臨床意義和價值結(jié)合病人臨床實際環(huán)境權73

實用性評價需考慮以下情況：1、有效證據(jù)與患者病況是否一致2、可行性如何技術可行性病人接受可行性經(jīng)濟可行性3.實施治療措施或藥物，要權衡利弊4.病人期望及價值取向73實用性評價需考慮以下情況：1、有效證據(jù)與患者74如何應用真實且有其重要價值的

證據(jù)指導有關的預后處理----實用性對真實重要預后證據(jù)是否具有實用性注意幾點①擬采用有關預后證據(jù)研究對象是否與我們的臨床病例相似：如診斷確切、病情相似、人種、人口特征（年齡、性別）社會經(jīng)濟狀況、地域情況等，如果這些特征與我們臨床病例相比差別不大，研究結(jié)果就適合自己的病人。②預后證據(jù)的臨床價值：有肯定改善預后的有價值的證據(jù)，可供臨床決策采用，不管預后好壞都應該告知或解釋給患者和家屬。74如何應用真實且有其重要價值的

證據(jù)指導有關的預后處理75結(jié)果是否有助于處理自己的病人(1)文獻中的病人人群與我自己的病人比較：研究人群與我的病人越接近，應用結(jié)果的把握就越大握就越大檢查文獻的方法學部分：文獻人群的人口學特征描述文獻人群的臨床特征75結(jié)果是否有助于處理自己的病人(1)文獻中的病人人群與我自76結(jié)果是否有助于處理自己的病人(2)結(jié)果是否能直接應用于臨床，有助于向病人解釋：真實的結(jié)果能幫助臨床醫(yī)師做出治療或干預決策真實的結(jié)果能用于回答病人的問題：解除患者或家屬的焦慮或與病人及家屬進行有關不良結(jié)局的討論76結(jié)果是否有助于處理自己的病人(2)結(jié)果是否能直接應用于臨77對預后評價還要注意四個方面1、作者對論著的納入標準是否嚴格2、原始資料是否選用了起始隊列研究方案3、原始資料中的隨訪率是否≥80%4、結(jié)論對我們臨床工作有無實用價值77對預后評價還要注意四個方面1、作者對論著的納入標準是否嚴78趙玉蘭心內(nèi)科主任主任醫(yī)師教授博導

門診時間：周二下午周六上午

鄭州大學第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科78趙玉蘭心內(nèi)科主任主任醫(yī)師教授博79循證醫(yī)學定義循證醫(yī)學（evidence-basedmedicine,EBM）又稱實證醫(yī)學，是指在疾病診治過程中，將個人臨床專業(yè)知識與現(xiàn)有最好研究證據(jù)、病人選擇結(jié)合起來進行綜合考慮，為每個病員做出最佳醫(yī)療決策。79循證醫(yī)學定義循證醫(yī)學（evidence-basedme801、疾病對患者的危害性患病后結(jié)局：痊愈、好轉(zhuǎn)、致殘、死亡不同結(jié)局概率多大？高度重視致殘率越高，或病死率越高，對人類危害就越大，作為首選疾病去研究，如冠心病、高血壓等，要注意疾病的轉(zhuǎn)歸，對預后要有明確的重點指標，還要注意導致不同結(jié)局的影響因素801、疾病對患者的危害性患病后結(jié)局：痊愈、好轉(zhuǎn)、致殘、死亡81影響預后的因素人口學特征：年齡、性別疾病本身特點：病情、病程、合并癥社會-經(jīng)濟地位和家庭因素：醫(yī)療條件：個性特征：心理因素和身體素質(zhì)依從性：早期診斷、早期治療不同疾病的特殊預后因素81影響預后的因素人口學特征：年齡、性別82個性特征（心理因素和身體素質(zhì)）患者的身體素質(zhì)依據(jù)其年齡、性別、營養(yǎng)狀況、免疫功能、家族遺傳、心理素質(zhì)等因素，均可影響預后，應綜合評價體質(zhì)的好壞，患病后的癥狀輕重不同，疾病預后也不同82個性特征（心理因素和身體素質(zhì)）患者的身體素質(zhì)依據(jù)其年83三、影響預后研究證據(jù)質(zhì)量的常見偏倚

集合偏倚：又稱分組偏倚，就診偏倚；存在于現(xiàn)在不同醫(yī)療單位之間。存活隊列偏倚：分組偏倚的特殊形式，死亡病例沒有進入研究。遷移偏倚：退出、失訪、轉(zhuǎn)移測量偏倚：觀察與判定結(jié)局過程發(fā)生偏倚。83三、影響預后研究證據(jù)質(zhì)量的常見偏倚集合偏倚：又稱分組84影響預后研究證據(jù)質(zhì)量的偏倚2、遷移性偏倚（migrationbias）：也叫撤退性偏倚（withdrawalbias），研究中病人可能移動到別的隊列或退出研究，如果離開某個隊列的病人特征與離開另一隊列的病人的特征相似，則不會發(fā)生偏倚。然而這種情況很少，通常病人退出研究或移動到別的隊列都與預后有關。如失訪病人等3、測量性偏倚（measurementbias)84影響預后研究證據(jù)質(zhì)量的偏倚2、遷移性偏倚（migrati85預后證據(jù)的質(zhì)量評價循證醫(yī)學對預后證據(jù)的評價，應按照國際標準從三個方面進行分析：1、預后研究的證據(jù)是否具有真實性(validity)2、預后研究證據(jù)是否具有臨床重要性

(importance)3、預后研究的證據(jù)是否具有臨床實用性

(applicability)85預后證據(jù)的質(zhì)量評價循證醫(yī)學對預后證據(jù)的評價，應按照86趙玉蘭心內(nèi)科主任主任醫(yī)師教授博導

門診時間：周二下午周六上午

鄭州大學第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科86趙玉蘭心內(nèi)科主任主任醫(yī)師教授博87循證醫(yī)學定義循證醫(yī)學（evidence-basedmedicine,EBM）又稱實證醫(yī)學，是指在疾病診治過程中，將個人臨床專業(yè)知識與現(xiàn)有最好研究證據(jù)、病人選擇結(jié)合起來進行綜合考慮，為每個病員做出最佳醫(yī)療決策。1循證醫(yī)學定義循證醫(yī)學（evidence-basedmed88循證醫(yī)學“三要素”醫(yī)務人員豐富臨床知識（正確診斷）；現(xiàn)有最好研究證據(jù)（真實證據(jù)）；病人選擇（尊重患者權利）2循證醫(yī)學“三要素”醫(yī)務人員豐富臨床知識（正確診斷）；89循證醫(yī)學與臨床實踐確定需要回答的臨床問題尋找可以回答上述問題的最佳證據(jù)評價證據(jù)的正確性和有效性臨床上實施這一有效措施并回答臨床問題3循證醫(yī)學與臨床實踐確定需要回答的臨床問題90學習目的掌握科學評價預后研究文獻的標準掌握預后評定指標、預后研究三要素實踐案例----臨床預后評價4學習目的掌握科學評價預后研究文獻的標準91實施研究結(jié)果的關鍵問題資料提供的研究結(jié)果是否正確可靠？結(jié)果是什么？這些結(jié)果對處理自己的病人是否有用？5實施研究結(jié)果的關鍵問題資料提供的研究結(jié)果是否正確可靠？92一、預后循證估計的概念預后（prognosis)----指疾病發(fā)生后，對疾病未來病程和結(jié)局的預測。預后是醫(yī)生、病人及家屬都十分關切的問題醫(yī)生在預測疾病病程和結(jié)局時，除結(jié)合專業(yè)知識、患者疾病特征和臨床經(jīng)驗外，還要選擇最佳科學證據(jù)，進行綜合判斷與估計，使預測疾病預后結(jié)果更可能接近患者真實結(jié)局。6一、預后循證估計的概念預后（prognosis)----指93預后問題的三要素定性的：會有什么樣的結(jié)果發(fā)生定量的：這些結(jié)果發(fā)生的可能性有多大時序的：這些結(jié)果發(fā)生在何時7預后問題的三要素定性的：會有什么樣的結(jié)果發(fā)生暴露因素-疾病發(fā)生-預后結(jié)局之間的關系預后研究方案：前瞻性和回顧性兩大類型：RidkerPetal.通心絡膠囊治療心絞痛真實世界研究

（TRWS)可用于防治性研究、診斷和預后病因等方面的研究。檢查文獻的材料和方法部分：實踐案例----臨床預后評價研究結(jié)果是什么及發(fā)生的可能性四、預后證據(jù)的質(zhì)量評價患者的身體素質(zhì)依據(jù)其年齡、性別、營養(yǎng)狀況、免疫功能、家族遺傳、心理素質(zhì)等因素，均可影響預后，應綜合評價臨床病程（courseofillness)：1、疾病對患者的危害性全國啟動時間：2013年7月診斷依據(jù)是否可靠，有否具體納入及排除標準對預后評價還要注意四個方面循證醫(yī)學對預后證據(jù)的評價，應按照國際標準從三個方面進行分析：存活隊列偏倚：分組偏倚的特殊形式，死亡病例沒有進入研究。（3）同意簽署知情同意書定量的：這些結(jié)果發(fā)生的可能性有多大（三）疾病轉(zhuǎn)歸與預后的描述94預后研究的意義了解疾病發(fā)展趨勢和后果，為臨床治療決策提供依據(jù)；了解影響預后各種因素，通過改變預后因素改變預后；通過預后研究評價治療措施的效果暴露因素-疾病發(fā)生-預后結(jié)局之間的關系8預后研究的意義了解疾95查找預后證據(jù)的方法1、探討疾病對患者的危害性：2、探討影響預后的因素：3、探討改善預后的措施：9查找預后證據(jù)的方法1、探討疾病對患者的危害性：3、研究對象入組時均不應該已經(jīng)具有或曾經(jīng)發(fā)生過該疾病的結(jié)局(importance)集合偏倚：又稱分組偏倚，就診偏倚；醫(yī)生在面臨疾病預后問題時，要尋找已發(fā)表的有關疾病預后研究文獻所提供的最佳科學依據(jù)來回答病人的臨床問題（2）此前住院期間已參加本研究的患者3、臨床對照研究(clinicalcontrolledtrial，CCT)在研究疾病的轉(zhuǎn)歸與結(jié)局中，不管小樣本還是大樣本的研究，其目的都是為臨床提供判斷預后方面的可靠證據(jù)研究結(jié)果是什么及發(fā)生的可能性中華人民共和國科技部十二五國家科技支撐計劃項目課題（2011BAI11B10）。任何不客觀地將傳統(tǒng)臨床醫(yī)學與循證醫(yī)學對立都是不科學的！描述預后較為復雜的表達指標不同的疾病有年齡和性別的差異干預措施對疾病的預后有很大的關系，結(jié)合預后的證據(jù)，在評價影響預后的結(jié)局中有重要作用，有些疾病干預后有好的結(jié)果，有些則相反。隨訪結(jié)束后可以按照人口學特征、病理學特征、病情特點，分為不同的亞組進行比較，獲得可信度較高的各種不同結(jié)局的可能性3、研究對象入組時均不應該已經(jīng)具有或曾經(jīng)發(fā)生過該疾病的結(jié)局根據(jù)預后研究的質(zhì)量水平，循證預后證據(jù)分五級：表13-1①隨機化（randomization):唯一能將已知和未知因素在組間達到平衡的一種方法，預后研究中通常不可能使用僅在某種特殊情況下，如在研究治療對預后的影響時采用存在于現(xiàn)在不同醫(yī)療單位之間。961、疾病對患者的危害性患病后結(jié)局：痊愈、好轉(zhuǎn)、致殘、死亡不同結(jié)局概率多大？高度重視致殘率越高，或病死率越高，對人類危害就越大，作為首選疾病去研究，如冠心病、高血壓等，要注意疾病的轉(zhuǎn)歸，對預后要有明確的重點指標，還要注意導致不同結(jié)局的影響因素3、研究對象入組時均不應該已經(jīng)具有或曾經(jīng)發(fā)生過該疾病的結(jié)局1972、影響預后的因素無特殊治療的疾病，預后主要是研究自然轉(zhuǎn)歸有治療方法的疾病（如AMI)，要研究不同干預措施實施后的轉(zhuǎn)歸，觀察哪些因素與結(jié)局有密切關系有些疾病，某個因素可以是致病因素，又是重要的預后因素，如年齡、吸煙既是導致急性心肌梗死的危險因素，又是患者的不良預后因素某些疾病，不同的病情、病期、年齡、并發(fā)癥均成為預后因素干預措施對疾病預后有很大的關系，結(jié)合預后證據(jù)，評價影響預后的因素112、影響預后的因素無特殊治療的疾病，預后主要是研究自然轉(zhuǎn)98影響預后的因素預后因素（prognosticfactor)：凡是影響疾病結(jié)果的因素預后因素能用來正確預計疾病結(jié)果事件的發(fā)生12影響預后的因素預后因素（prognosticfact99影響預后的因素人口學特征：年齡、性別疾病本身特點：病情、病程、合并癥社會-經(jīng)濟地位和家庭因素：醫(yī)療條件：個性特征：心理因素和身體素質(zhì)依從性：早期診斷、早期治療不同疾病的特殊預后因素13影響預后的因素人口學特征：年齡、性別100人口學特征：年齡、性別不同的疾病有年齡和性別的差異同一疾病不同年齡和性別又有不同結(jié)局14人口學特征：年齡、性別不同的疾病有年齡和性別的差異101疾病本身的特點疾病的性質(zhì)、臨床類型、病變程度和病情等，均可影響疾病的預后引用文獻作為臨床判斷預后的佐證時，一定要認真分析納入病例的臨床類型和病情，與實際病例有無差別，是否做過分層處理，這樣才能恰當?shù)乩梦墨I做出預后的判斷15疾病本身的特點疾病的性質(zhì)、臨床類型、病變程度和病情等，均102社會、家庭因素社會、家庭因素對患者預后都有一定關系。醫(yī)療制度、社會保障制度、家庭經(jīng)濟狀況、患者在家中地位及重要性、社會及家庭成員對患者的關懷、照顧程度以及患者文化程度和心理承受能力等都會影響疾病預后。16社會、家庭因素社會、家庭因素對患者預后都有一定關系。103醫(yī)療條件醫(yī)療條件的好壞，直接影響疾病的預后臨床文獻的應用，要了解研究單位的醫(yī)療設備及醫(yī)療水平，尤其是重病，預后的結(jié)果與醫(yī)療條件明顯相關。17醫(yī)療條件醫(yī)療條件的好壞，直接影響疾病的預后104個性特征（心理因素和身體素質(zhì)）患者的身體素質(zhì)依據(jù)其年齡、性別、營養(yǎng)狀況、免疫功能、家族遺傳、心理素質(zhì)等因素，均可影響預后，應綜合評價體質(zhì)的好壞，患病后的癥狀輕重不同，疾病預后也不同18個性特征（心理因素和身體素質(zhì)）患者的身體素質(zhì)依據(jù)其年105早期診斷、早期治療早期正確診斷和早期合理治療是改善預后的最佳方案，對疾病的結(jié)局至關重要，否則很可能導致不好的結(jié)局發(fā)生。分析時要對疾病不同期的病例進行分層分析，否則結(jié)論可信度就差。19早期診斷、早期治療早期正確診斷和早期合理治療是改善預后的106其他：影響預后的因素依從性：干預措施對疾病的預后有很大的關系，結(jié)合預后的證據(jù)，在評價影響預后的結(jié)局中有重要作用，有些疾病干預后有好的結(jié)果，有些則相反。同一種干預措施結(jié)果和預后也不盡相同20其他：影響預后的因素依從性：1073、改善預后的措施改善預后必須是有效的防治措施，防止并發(fā)癥發(fā)生，積極治療并處理不良的預后因素。早期有效的治療、措施得當（藥物選擇合理、手術時機恰當）都可改善患者預后。同一組疾病，并發(fā)癥不同，預后也不同。如急性心肌梗死，并發(fā)心臟破裂、心衰、心律失常等都是影響預后的重要因素，如對疾病治療及時，處理得當，就可避免并發(fā)癥的發(fā)生，預后就大大改觀。所以我們該做的是如何使每種疾病得到滿意合理的干預而改善預后。213、改善預后的措施改善預后必須是有效的防治措施，防止并發(fā)3、預后研究的證據(jù)是否具有臨床實用性男或女性，年齡≥50歲4、結(jié)局（outcome)Final

3–5y這些結(jié)果對處理自己的病人是否有用？患病后結(jié)局：痊愈、好轉(zhuǎn)、致殘、死亡中國住院患者心力衰竭注冊研究

ChinaNationalHFregistry(CN-HF)1、預后研究的證據(jù)是否具有真實性存在于現(xiàn)在不同醫(yī)療單位之間。安慰劑 8901 8353 38721333531 174③生存曲線（survivalcurves)真正陰性結(jié)果—無應用價值3、測量性偏倚（measurementbias)1、生物學發(fā)病期（biologicalonset)病人意愿和期望病人具體病情預后因素能用來正確預計疾病結(jié)果事件的發(fā)生研究對象是否接受試驗措施外的其它治療如何給病人選擇合適治療方案?三、影響預后研究證據(jù)質(zhì)量的常見偏倚主要終點：首發(fā)主要心血管事件的發(fā)生率108如何為AMI患者制定合適有效的治療方案？目前對AMI患者可選擇的治療方案：藥物治療

冠脈支架術急診冠脈搭橋術3、預后研究的證據(jù)是否具有臨床實用性22如何為AMI患者制定109合理的治療方案以人為本如何給病人選擇合適治療方案?每一位患者會有多種治療方案的選擇

同一種疾病患者會選擇不同治療方案兩個中心人病以病為中心良好的結(jié)局23合理的治療方案以人為本如何給病人選擇合適治療方案?每110（一）、自然病史自然病史（naturalhistoryofdisease）：是指沒有任何干預措施情況下，疾病本身發(fā)生、發(fā)展到結(jié)局的整個自然過程。分四個時期：1、生物學發(fā)病期（biologicalonset)2、亞臨床期（sub-clinicalstage)3、臨床期（clinicalstage）4、結(jié)局（outcome)24（一）、自然病史自然病史（naturalhi111臨床流行病學循證醫(yī)學致病因素設計、衡量、評價DME疾病生物學發(fā)病期臨床期人體功能或結(jié)構發(fā)生改變暴露因素吸收劑量早期生物效應亞臨床期臨床期干預措施預后結(jié)局暴露因素-疾病發(fā)生-預后結(jié)局之間的關系25臨床流行病學循證醫(yī)學致病因素設計、衡量、評價疾病生物學發(fā)112（二）臨床病程臨床病程（courseofillness)：

指疾病首發(fā)癥狀或體征出現(xiàn)后，經(jīng)不同醫(yī)療措施處理后，到最后結(jié)局所經(jīng)歷的全過程。如果開始治療時已到疾病晚期，對預后影響很大。26（二）臨床病程臨床病程（courseofi113自然病史※＋D×痊愈好轉(zhuǎn)死亡生物發(fā)病期亞臨床期臨床期結(jié)局時間臨床病程首發(fā)癥狀或體征處理措施結(jié)局預后治療診斷27自然病史※＋D×痊愈好轉(zhuǎn)死亡生物亞臨床期臨床期結(jié)局時間臨114（三）疾病轉(zhuǎn)歸與預后的描述任何疾病都要經(jīng)過長短不等的臨床病程，逐步發(fā)展為痊愈、好轉(zhuǎn)、無效、惡化、并發(fā)癥、后遺癥、致殘或死亡等結(jié)果在研究疾病的轉(zhuǎn)歸與結(jié)局中，不管小樣本還是大樣本的研究，其目的都是為臨床提供判斷預后方面的可靠證據(jù)28（三）疾病轉(zhuǎn)歸與預后的描述任何疾病都要經(jīng)過長短不等的臨床（3）同意簽署知情同意書NEngJMed2008;359:2195-2207體質(zhì)的好壞，患病后的癥狀輕重不同，疾病預后也不同檢索的文獻可接受，也可進一步驗證。病總病例數(shù)的百分率4、結(jié)論對我們臨床工作有無實用價值在研究疾病的轉(zhuǎn)歸與結(jié)局中，不管小樣本還是大樣本的研究，其目的都是為臨床提供判斷預后方面的可靠證據(jù)分析時要對疾病不同期的病例進行分層分析，否則結(jié)論可信度就差。*以Altman和Anderson的方法為基礎外推的數(shù)據(jù)資料提供的研究結(jié)果是否正確可靠？2、治療效果各時點生存率數(shù)據(jù)準確度用95%可信區(qū)間表示生存曲線的前一部分較后一部分可信度高存活隊列偏倚：分組偏倚的特殊形式，死亡病例沒有進入研究。生存質(zhì)量(qualityoflife)：有治療方法的疾病（如AMI)，要研究不同干預措施實施后的轉(zhuǎn)歸，觀察哪些因素與結(jié)局有密切關系主要終點：首發(fā)主要心血管事件的發(fā)生率統(tǒng)計學單位：上海中醫(yī)藥大學臨床評價中心研究結(jié)果是什么及發(fā)生的可能性體質(zhì)的好壞，患病后的癥狀輕重不同，疾病預后也不同存活隊列偏倚：分組偏倚的特殊形式，死亡病例沒有進入研究。115描述預后常用的指標

----用簡單的率表示有效率（responserate)治愈率(recoveryrate)緩解率(rimissionrate)復發(fā)率(recurrencerate)致殘率：(disabilityrate)病死率(case-fatality)5年生存率(5-yearsurvivalrate)

應用這些指標，明確預后的終點，這樣才能在研究預后的文獻中，使用相同的指標相互比較，取得最佳證據(jù)，以期用于臨床對預后的判斷（3）同意簽署知情同意書29描述預后常用的指標

----用簡能代表所研究的疾病人群全國啟動時間：2013年7月全國啟動時間：2013年7月真實的結(jié)果能幫助臨床醫(yī)師做出治療或干預決策3、測量性偏倚（measurementbias)如急性心肌梗死，并發(fā)心臟破裂、心衰、心律失常等都是影響預后的重要因素，如對疾病治療及時，處理得當，就可避免并發(fā)癥的發(fā)生，預后就大大改觀。通過預后研究評價治療措施的效果診斷依據(jù)是否可靠，有否具體納入及排除標準某一特效藥對某一確診疾病有效也可接受分組是否真正科學隨機：分層、偏倚等問題Final

3–5y經(jīng)濟可行性如何應用真實且有其重要價值的

證據(jù)指導有關的預后處理----實用性確定需要回答的臨床問題在研究疾病的轉(zhuǎn)歸與結(jié)局中，不管小樣本還是大樣本的研究，其目的都是為臨床提供判斷預后方面的可靠證據(jù)（1）心血管內(nèi)科出院的患者然而這種情況很少，通常病人退出研究或移動到別的隊列都與預后有關。檢查文獻的材料和方法部分：LDL-C<130mg/dl(3.干預措施對疾病的預后有很大的關系，結(jié)合預后的證據(jù)，在評價影響預后的結(jié)局中有重要作用，有些疾病干預后有好的結(jié)果，有些則相反。116

描述預后常用的指標指標名稱定義有效率患某病經(jīng)過治療后，證實有效病例占同期該病總病例數(shù)的百分率緩解率患某病經(jīng)過治療后，達到臨床疾病消失期的例數(shù)占同期該病總病例數(shù)的百分率復發(fā)率患某病已經(jīng)緩解或痊愈后，重新復發(fā)患者占同期該病總病例數(shù)的百分率病死率某時期內(nèi)因某病死亡的病例數(shù)占該病總病例數(shù)的百分率5年生存率從疾病某點開始到5年時存活病例占該病總觀察病例數(shù)百分率能代表所研究的疾病人群30描述預后常用的指標指標名稱117描述預后較為復雜的表達指標生存率曲線（survivalratecurve）:了解不同年份患者的生存率潛在減壽年數(shù)(potentialyearsoflifelost,PYLL)：綜合估計某種死因，對一定年齡組人群危害程度傷殘調(diào)整壽命年(disabilityadjustedlifeyear，DALY)：定量計算疾病造成的早死與殘疾，對健康壽命年損失的綜合指標