第二十二章 醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄【課件】

第二十二章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄

了解醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的書寫要求及排列順序。掌握體溫單的繪制法、醫(yī)囑單的處理方法。學(xué)習(xí)目標(biāo)CompanyLogo學(xué)習(xí)目標(biāo)CompanyLogo2

基本知識(shí)1

基本技能2學(xué)習(xí)內(nèi)容技術(shù)22-1技術(shù)22-2技術(shù)22-3技術(shù)22-4技術(shù)22-5技術(shù)22-6CompanyLogo基本知識(shí)1基本技能2學(xué)習(xí)內(nèi)容技術(shù)22-1Compan3什么是醫(yī)療文件？是指病人在門診、急診就診時(shí)和住院期間的各種檢查、治療與觀察的真實(shí)、扼要的文字記錄，也稱病歷（包括門診病歷和住院病歷）護(hù)理文件是護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等。門診病歷包括首頁、副頁和各種檢查報(bào)告單，多由病人自己保存。住院病歷包括醫(yī)療記錄、護(hù)理記錄、檢查記錄和各種證明文件等。CompanyLogo什么是醫(yī)療文件？是指病人在門診、急診就診時(shí)和住院期間的護(hù)理文4醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫要求及時(shí)醫(yī)療護(hù)理記錄必須及時(shí)，更不能漏記。日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間，24h制記錄因搶救病人，未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明準(zhǔn)確記錄內(nèi)容必須真實(shí)、明確，按要求分別用紅、藍(lán)鋼筆書寫，不得涂改、剪貼，或?yàn)E用簡化字。神志清楚，雙側(cè)童孔=瞳鄧?yán)颥撏暾顚懲暾痦?、逐?xiàng)填寫，不留空白，簽全名保管完整不得丟失，不得拆散、外借、損壞。起始醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師簽名護(hù)士簽名核對簽名停止醫(yī)師簽名護(hù)士簽名日期時(shí)間日期時(shí)間2-99:30內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理低脂飲食ATP20mgimQd李明王紅劉英2-269:10李明王紅2-209:10硝苯地平10mgTid黃連素0.2Qd李明王紅劉英2-269:20李明王紅簡要記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡潔、流暢、重點(diǎn)突出。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的縮寫，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過多修辭。例：各引流管通暢，膽汁金黃色，尿液清亮，傷口敷料干燥固定，肛門未排氣。CompanyLogo醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫要求及醫(yī)療護(hù)理記錄必須及時(shí)，更不能漏記。5記你所做的做你所寫的沒有做的不能記錄㈡醫(yī)療文件的書寫要求CompanyLogo記你所做的㈡醫(yī)療文件的書寫要求CompanyLogo6住院.出院后病案排列順序體溫單醫(yī)囑單入院病歷及入院記錄診斷治療計(jì)劃病程記錄會(huì)診記錄輔助診斷檢查報(bào)告記錄護(hù)理記錄文件病案首頁住院證門診病案病歷首頁住院證出院或死亡記錄入院病歷及入院記錄診斷、治療計(jì)劃病程記錄會(huì)診記錄輔助診斷檢查報(bào)告記錄護(hù)理記錄文件醫(yī)囑單體溫單CompanyLogo住院.出院后病案排列順序體溫單病歷首頁CompanyLog7第二十二章醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄【課件】8第二十二章醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄【課件】940℃以上體溫欄內(nèi)容填寫除手術(shù)不寫時(shí)間外，其余均應(yīng)寫出相應(yīng)時(shí)間，要求具體到小時(shí)和分鐘。該時(shí)間用漢字書寫。一律用紅墨水筆縱向頂格填寫填寫的內(nèi)容：入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡等。入院八時(shí)二十分分娩二十時(shí)十三分轉(zhuǎn)外科九時(shí)二十分出院十五時(shí)三十分手術(shù)舉例：某病人在早上8：20入院三測單繪制CompanyLogo40℃除手術(shù)不寫時(shí)間外，其余均應(yīng)寫出一律用紅墨水筆縱向頂格10體溫的繪制①體溫每格為0.1℃，用藍(lán)筆繪畫，口溫為“”、肛溫為“”、腋溫為“×”1℃②相鄰兩次體溫之間用藍(lán)墨水筆連線③高熱物理降溫措施實(shí)施后，一般30min后測體溫，以“”表示，并用紅虛線與降溫前的溫度相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前的溫度相連。三測單繪制CompanyLogo體溫的繪制①體溫每格為0.1℃，用藍(lán)筆繪畫，口溫為“11體溫的繪制④體溫不升者，用藍(lán)墨水筆在35℃以下頂格用表示三測單繪制CompanyLogo體溫的繪制④體溫不升者，用藍(lán)墨水筆在35℃以下頂格用表示三12脈搏的繪制①每小格為2次/min②脈搏以紅圓點(diǎn)繪畫，相鄰脈搏用紅線相連③體溫與脈搏重疊時(shí)，在口溫“”或腋溫“×”外以“”表示，在肛溫“”內(nèi)畫紅點(diǎn)“”④脈搏短絀時(shí)，以“”表示心率，“”表示脈搏,兩者之間用紅色直線填滿5格10次/min三測單繪制CompanyLogo脈搏的繪制①每小格為2次/min②脈搏以紅圓點(diǎn)繪畫，相鄰13

呼吸的繪制記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用藍(lán)色數(shù)字記錄，相鄰兩次上下錯(cuò)開。1818182022如患者的呼吸為輔助呼吸，用“A”記錄AAA三測單繪制CompanyLogo呼吸的繪制記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用藍(lán)色數(shù)字記錄，相鄰兩次14大、小便的記錄大、小便以24小時(shí)為單位記錄，用藍(lán)筆填寫在三測單相應(yīng)的欄內(nèi)⑴小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，小便失禁用“*”表示。﹢0＊⑵大便已解填寫次數(shù)，未解填寫“0”，大便失禁和假肛，均用“*”表示⑶灌腸用“E”表示。①“0/E”表示灌腸后無大便；②“1/E”表示灌腸后大便1次；③“1，2/E”表示灌腸前有1次大便、灌腸后又有2次大便。120＊﹢1，1/E三測單繪制CompanyLogo大、小便的記錄大、小便以24小時(shí)為單位記錄，用藍(lán)筆填寫在三測15體重、BP、出入量等的記錄用藍(lán)筆記錄體重、BP、出入量用紅筆記錄藥物過敏52110/85因病情不能測量體重時(shí)，分別用”平車“或”臥床“表示2000220015001300青霉素TAT三測單繪制CompanyLogo體重、BP、出入量等的記錄用藍(lán)筆記錄體重、BP、用紅筆記錄藥16體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測量并記錄1820202218三測單繪制CompanyLogo體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測量并記錄1820202218三測單繪17每個(gè)同學(xué)根據(jù)三測單繪制病案上病人的資料，獨(dú)立繪制一張完整的三測單。下次上課前上交繪好的三測單。課后練習(xí)CompanyLogo每個(gè)同學(xué)根據(jù)三測單繪制病案上病人的資料，獨(dú)立繪制一張完整的三18ThankYou!ThankYou!技術(shù)22-2醫(yī)囑單的處理方法概念根據(jù)患者病情需要擬定的治療、檢查等計(jì)劃的書面囑咐是護(hù)士執(zhí)行治療等工作的重要依據(jù)也是操作前后查核的依據(jù)內(nèi)容種類處理包括：日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、臥位、藥物劑量及用法、各種檢查、治療、醫(yī)生和護(hù)士的簽名。

長期醫(yī)囑

臨時(shí)醫(yī)囑

備用醫(yī)囑技術(shù)22-2醫(yī)囑單的處理方法概念根據(jù)患者病情需要擬定內(nèi)容20護(hù)士簽名馬蘭李麗劉鳳維生素B110mgtid維生素E0.1tid測BP、pq6h劉鳳9:0005-04流質(zhì)青霉素80萬imq6h病重二級護(hù)理內(nèi)科常規(guī)護(hù)理9:002007-05-02執(zhí)行時(shí)間醫(yī)師簽名時(shí)間日期時(shí)間日期停止核對者護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開始長期醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號(hào)5床住院號(hào)20070578長期醫(yī)囑

有效時(shí)間在24h以上至醫(yī)囑停止。當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后醫(yī)囑失效。CompanyLogo護(hù)士簽名馬蘭李麗劉鳳維生素B110mgtid維生素E0.1t21臨時(shí)醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號(hào)5床住院號(hào)20070578時(shí)間日期李麗劉鳳X線胸片心電圖小便常規(guī)大便常規(guī)血常規(guī)明晨抽血測k安定10mgimsos阿托品0.5mgimst青霉素皮試（）9:002007-05-02執(zhí)行者簽名執(zhí)行時(shí)間護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開始臨時(shí)醫(yī)囑

有效時(shí)間在24h內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。CompanyLogo臨時(shí)醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科22

長期備用醫(yī)囑（prn)：指有效時(shí)間在24h以上；必要時(shí)用，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。

如哌替啶50mgimq6hprn備用醫(yī)囑

根據(jù)病情需要又分為長期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑兩種。

臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos)：僅在醫(yī)生開寫時(shí)起12h內(nèi)有效，必要時(shí)用，過期未執(zhí)行則失效。

如哌替啶50mgims.o.sCompanyLogo長期備用醫(yī)囑（prn)：指有效時(shí)間在24h備用醫(yī)囑根據(jù)23護(hù)士簽名馬蘭李麗劉鳳維生素B110mgtid維生素E0.1tid測BP、pq6h劉鳳9:0005-04流質(zhì)青霉素80萬imq6h病重二級護(hù)理內(nèi)科常規(guī)護(hù)理9:002007-05-02執(zhí)行時(shí)間醫(yī)師簽名時(shí)間日期時(shí)間日期停止核對者護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開始長期醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號(hào)5床住院號(hào)20070578護(hù)士將長期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上(如服藥單、注射單、治療單、飲食單等)肌注卡

姓名

陳敏

科室

內(nèi)

床號(hào)

30流質(zhì)青霉素80萬imq6h轉(zhuǎn)抄后在醫(yī)囑單上簽全名CompanyLogo護(hù)士簽名馬蘭李麗劉鳳維生素B110mgtid維生素E0.1t24臨時(shí)醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號(hào)5床住院號(hào)20070578時(shí)間日期李麗劉鳳X線胸片心電圖小便常規(guī)大便常規(guī)血常規(guī)明晨抽血測k安定10mgimsos王蘭阿托品0.5mgimst9:10青霉素皮試（）9:002007-05-02執(zhí)行者簽名執(zhí)行時(shí)間護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開始寫在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)，護(hù)士在執(zhí)行后，必須寫上執(zhí)行時(shí)間并簽全名。CompanyLogo臨時(shí)醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科25

重整醫(yī)囑凡長期醫(yī)囑欄超過3頁，或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)要另換一頁重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時(shí)，若有空格用紅筆在空格從左到右定格劃一斜線注銷空白處。用紅筆在新醫(yī)囑單第一行中寫“重整醫(yī)囑”，再將原醫(yī)囑單有效的長期醫(yī)囑，按原日期排列順序抄錄在紅線下。抄錄完畢須兩人核對無誤，重整者簽名。

術(shù)后醫(yī)囑（轉(zhuǎn)科）處理

當(dāng)病人手術(shù)、分娩、或轉(zhuǎn)科后，也需重整醫(yī)囑。即同樣用紅筆寫“術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑”等，然后再開寫新醫(yī)囑，以上的醫(yī)囑自行停止。CompanyLogo重整醫(yī)囑凡長期醫(yī)囑欄超過3頁，或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)26特別護(hù)理記錄單姓名陳蘭病區(qū)內(nèi)科床號(hào)3床住院號(hào)20071020時(shí)間體溫（℃）脈搏（次∕min)呼吸（次∕min)血壓(mmHg)入量出量病人情況與護(hù)理記錄簽名項(xiàng)目實(shí)入量(ml)小便(ml)大便(ml)其他(ml)10-203:0037.69823李莉4:00125/70李莉6：00稀飯160嘔吐50患者嘔吐1次，為胃內(nèi)容物李莉7：00餅干25未嘔吐李莉總24小時(shí)出入水量8：00120/72同型血200患者精神較差，正在輸血，暫無輸血反應(yīng)劉梅CompanyLogo特別護(hù)理記錄單姓名陳蘭病區(qū)內(nèi)科27病室報(bào)告………………28床孫曉急性前壁心肌梗死

“轉(zhuǎn)入”出生0病危1死亡0出生0病危1死亡0出生0病危1死亡0轉(zhuǎn)入0手術(shù)0分娩0轉(zhuǎn)入0手術(shù)0分娩0轉(zhuǎn)入1手術(shù)0分娩0患者夜間病情平穩(wěn)，持續(xù)低流量吸氧……患者夜間病情平穩(wěn)……患者，女，50歲……14床劉海風(fēng)心病、房顫心功能3級

“新”今天14：00轉(zhuǎn)外科治療8床趙芳今日10：00出院6床李茜今日9：00出院3床陳梅入院0出院0轉(zhuǎn)出0入院0出院0轉(zhuǎn)出0入院1出院2轉(zhuǎn)出1午夜十二時(shí)至上午七時(shí)患者總數(shù)35人下午五時(shí)至午夜十二時(shí)患者總數(shù)32人上午八時(shí)至下午五時(shí)患者總數(shù)35人病區(qū)82007年10月18日第1頁CompanyLogo病室報(bào)告………………28床孫曉出生0病危128

第二十二章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄

了解醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的書寫要求及排列順序。掌握體溫單的繪制法、醫(yī)囑單的處理方法。學(xué)習(xí)目標(biāo)CompanyLogo學(xué)習(xí)目標(biāo)CompanyLogo30

基本知識(shí)1

基本技能2學(xué)習(xí)內(nèi)容技術(shù)22-1技術(shù)22-2技術(shù)22-3技術(shù)22-4技術(shù)22-5技術(shù)22-6CompanyLogo基本知識(shí)1基本技能2學(xué)習(xí)內(nèi)容技術(shù)22-1Compan31什么是醫(yī)療文件？是指病人在門診、急診就診時(shí)和住院期間的各種檢查、治療與觀察的真實(shí)、扼要的文字記錄，也稱病歷（包括門診病歷和住院病歷）護(hù)理文件是護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等。門診病歷包括首頁、副頁和各種檢查報(bào)告單，多由病人自己保存。住院病歷包括醫(yī)療記錄、護(hù)理記錄、檢查記錄和各種證明文件等。CompanyLogo什么是醫(yī)療文件？是指病人在門診、急診就診時(shí)和住院期間的護(hù)理文32醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫要求及時(shí)醫(yī)療護(hù)理記錄必須及時(shí)，更不能漏記。日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間，24h制記錄因搶救病人，未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明準(zhǔn)確記錄內(nèi)容必須真實(shí)、明確，按要求分別用紅、藍(lán)鋼筆書寫，不得涂改、剪貼，或?yàn)E用簡化字。神志清楚，雙側(cè)童孔=瞳鄧?yán)颥撏暾顚懲暾痦?、逐?xiàng)填寫，不留空白，簽全名保管完整不得丟失，不得拆散、外借、損壞。起始醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師簽名護(hù)士簽名核對簽名停止醫(yī)師簽名護(hù)士簽名日期時(shí)間日期時(shí)間2-99:30內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理低脂飲食ATP20mgimQd李明王紅劉英2-269:10李明王紅2-209:10硝苯地平10mgTid黃連素0.2Qd李明王紅劉英2-269:20李明王紅簡要記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡潔、流暢、重點(diǎn)突出。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的縮寫，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過多修辭。例：各引流管通暢，膽汁金黃色，尿液清亮，傷口敷料干燥固定，肛門未排氣。CompanyLogo醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫要求及醫(yī)療護(hù)理記錄必須及時(shí)，更不能漏記。33記你所做的做你所寫的沒有做的不能記錄㈡醫(yī)療文件的書寫要求CompanyLogo記你所做的㈡醫(yī)療文件的書寫要求CompanyLogo34住院.出院后病案排列順序體溫單醫(yī)囑單入院病歷及入院記錄診斷治療計(jì)劃病程記錄會(huì)診記錄輔助診斷檢查報(bào)告記錄護(hù)理記錄文件病案首頁住院證門診病案病歷首頁住院證出院或死亡記錄入院病歷及入院記錄診斷、治療計(jì)劃病程記錄會(huì)診記錄輔助診斷檢查報(bào)告記錄護(hù)理記錄文件醫(yī)囑單體溫單CompanyLogo住院.出院后病案排列順序體溫單病歷首頁CompanyLog35第二十二章醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄【課件】36第二十二章醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄【課件】3740℃以上體溫欄內(nèi)容填寫除手術(shù)不寫時(shí)間外，其余均應(yīng)寫出相應(yīng)時(shí)間，要求具體到小時(shí)和分鐘。該時(shí)間用漢字書寫。一律用紅墨水筆縱向頂格填寫填寫的內(nèi)容：入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡等。入院八時(shí)二十分分娩二十時(shí)十三分轉(zhuǎn)外科九時(shí)二十分出院十五時(shí)三十分手術(shù)舉例：某病人在早上8：20入院三測單繪制CompanyLogo40℃除手術(shù)不寫時(shí)間外，其余均應(yīng)寫出一律用紅墨水筆縱向頂格38體溫的繪制①體溫每格為0.1℃，用藍(lán)筆繪畫，口溫為“”、肛溫為“”、腋溫為“×”1℃②相鄰兩次體溫之間用藍(lán)墨水筆連線③高熱物理降溫措施實(shí)施后，一般30min后測體溫，以“”表示，并用紅虛線與降溫前的溫度相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前的溫度相連。三測單繪制CompanyLogo體溫的繪制①體溫每格為0.1℃，用藍(lán)筆繪畫，口溫為“39體溫的繪制④體溫不升者，用藍(lán)墨水筆在35℃以下頂格用表示三測單繪制CompanyLogo體溫的繪制④體溫不升者，用藍(lán)墨水筆在35℃以下頂格用表示三40脈搏的繪制①每小格為2次/min②脈搏以紅圓點(diǎn)繪畫，相鄰脈搏用紅線相連③體溫與脈搏重疊時(shí)，在口溫“”或腋溫“×”外以“”表示，在肛溫“”內(nèi)畫紅點(diǎn)“”④脈搏短絀時(shí)，以“”表示心率，“”表示脈搏,兩者之間用紅色直線填滿5格10次/min三測單繪制CompanyLogo脈搏的繪制①每小格為2次/min②脈搏以紅圓點(diǎn)繪畫，相鄰41

呼吸的繪制記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用藍(lán)色數(shù)字記錄，相鄰兩次上下錯(cuò)開。1818182022如患者的呼吸為輔助呼吸，用“A”記錄AAA三測單繪制CompanyLogo呼吸的繪制記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用藍(lán)色數(shù)字記錄，相鄰兩次42大、小便的記錄大、小便以24小時(shí)為單位記錄，用藍(lán)筆填寫在三測單相應(yīng)的欄內(nèi)⑴小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，小便失禁用“*”表示。﹢0＊⑵大便已解填寫次數(shù)，未解填寫“0”，大便失禁和假肛，均用“*”表示⑶灌腸用“E”表示。①“0/E”表示灌腸后無大便；②“1/E”表示灌腸后大便1次；③“1，2/E”表示灌腸前有1次大便、灌腸后又有2次大便。120＊﹢1，1/E三測單繪制CompanyLogo大、小便的記錄大、小便以24小時(shí)為單位記錄，用藍(lán)筆填寫在三測43體重、BP、出入量等的記錄用藍(lán)筆記錄體重、BP、出入量用紅筆記錄藥物過敏52110/85因病情不能測量體重時(shí)，分別用”平車“或”臥床“表示2000220015001300青霉素TAT三測單繪制CompanyLogo體重、BP、出入量等的記錄用藍(lán)筆記錄體重、BP、用紅筆記錄藥44體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測量并記錄1820202218三測單繪制CompanyLogo體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測量并記錄1820202218三測單繪45每個(gè)同學(xué)根據(jù)三測單繪制病案上病人的資料，獨(dú)立繪制一張完整的三測單。下次上課前上交繪好的三測單。課后練習(xí)CompanyLogo每個(gè)同學(xué)根據(jù)三測單繪制病案上病人的資料，獨(dú)立繪制一張完整的三46ThankYou!ThankYou!技術(shù)22-2醫(yī)囑單的處理方法概念根據(jù)患者病情需要擬定的治療、檢查等計(jì)劃的書面囑咐是護(hù)士執(zhí)行治療等工作的重要依據(jù)也是操作前后查核的依據(jù)內(nèi)容種類處理包括：日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、臥位、藥物劑量及用法、各種檢查、治療、醫(yī)生和護(hù)士的簽名。

長期醫(yī)囑

臨時(shí)醫(yī)囑

備用醫(yī)囑技術(shù)22-2醫(yī)囑單的處理方法概念根據(jù)患者病情需要擬定內(nèi)容48護(hù)士簽名馬蘭李麗劉鳳維生素B110mgtid維生素E0.1tid測BP、pq6h劉鳳9:0005-04流質(zhì)青霉素80萬imq6h病重二級護(hù)理內(nèi)科常規(guī)護(hù)理9:002007-05-02執(zhí)行時(shí)間醫(yī)師簽名時(shí)間日期時(shí)間日期停止核對者護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開始長期醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號(hào)5床住院號(hào)20070578長期醫(yī)囑

有效時(shí)間在24h以上至醫(yī)囑停止。當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后醫(yī)囑失效。CompanyLogo護(hù)士簽名馬蘭李麗劉鳳維生素B110mgtid維生素E0.1t49臨時(shí)醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號(hào)5床住院號(hào)20070578時(shí)間日期李麗劉鳳X線胸片心電圖小便常規(guī)大便常規(guī)血常規(guī)明晨抽血測k安定10mgimsos阿托品0.5mgimst青霉素皮試（）9:002007-05-02執(zhí)行者簽名執(zhí)行時(shí)間護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開始臨時(shí)醫(yī)囑

有效時(shí)間在24h內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。CompanyLogo臨時(shí)醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科50

長期備用醫(yī)囑（prn)：指有效時(shí)間在24h以上；必要時(shí)用，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。

如哌替啶50mgimq6hprn備用醫(yī)囑

根據(jù)病情需要又分為長期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑兩種。

臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos)：僅在醫(yī)生開寫時(shí)起12h內(nèi)有效，必要時(shí)用，過期未執(zhí)行則失效。

如哌替啶50mgims.o.sCompanyLogo長期備用醫(yī)囑（prn)：指有效時(shí)間在24h備用醫(yī)囑根據(jù)51護(hù)士簽名馬蘭李麗劉鳳維生素B110mgtid維生素E0.1tid測BP、pq6h劉鳳9:0005-04流質(zhì)青霉素80萬imq6h病重二級護(hù)理內(nèi)科常規(guī)護(hù)理9:002007-05-02執(zhí)行時(shí)間醫(yī)師簽名時(shí)間日期時(shí)間日期停止核對者護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開始長期醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號(hào)5床住院號(hào)20070578護(hù)士將長期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上(如服藥單、注射單、治療單、飲食單等)肌注卡

姓名

陳敏

科室

內(nèi)

床號(hào)

30流質(zhì)青霉素80萬imq6h轉(zhuǎn)抄后在醫(yī)囑單上簽全名CompanyLogo護(hù)士簽名馬蘭李麗劉鳳維生素B110mgtid維生素E0.1t52臨時(shí)醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號(hào)5床住院號(hào)20070578時(shí)間日期李麗劉鳳X線胸片心電圖小便常規(guī)大便常規(guī)血常規(guī)明晨抽血測k安定10mgimsos王蘭阿托品0.5mgimst9:10青霉素皮試（）9:002007-05-02執(zhí)行者簽名執(zhí)行時(shí)間護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開始寫在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)，護(hù)士在執(zhí)行后，必須寫上執(zhí)行時(shí)間并簽全名。CompanyLogo臨時(shí)醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科53

重整醫(yī)囑凡長期醫(yī)囑欄