醫(yī)療保險與醫(yī)療保障體系課件

第四節(jié)醫(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)費用分擔(dān)和償付一、醫(yī)療保險費用(fèiyong)分擔(dān)（一）扣除(kòuchú)保險（二）共付保險（三）限額保險（四）混合保險（五）巨額保險第一頁，共34頁。第四節(jié)醫(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)費用分擔(dān)和第四節(jié)醫(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)費用分擔(dān)和償付一、醫(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)費用分擔(dān)㈠扣除(kòuchú)保險所謂扣除保險(deductibles)，是指被保險人在就醫(yī)時先自付一筆規(guī)定的費用，其余費用全部或部分由保險機構(gòu)支付。由被保險人自付的醫(yī)療費用水平，被稱為起付線或起保線。第二頁，共34頁。第四節(jié)醫(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)費用分擔(dān)和扣除保險制度下醫(yī)療費用(fèiyong)分布示意圖發(fā)生概率0起付線醫(yī)療(yīliáo)費用第三頁，共34頁?？鄢ｋU制度下醫(yī)療費用(fèiyong)分布示意圖發(fā)生概率優(yōu)點(yōudiǎn)：⑴管理(guǎnlǐ)成本較少；⑵增強被保險人費用(fèiyong)意識；⑶有利于保大病。第四頁，共34頁。優(yōu)點(yōudiǎn)：⑴管理(guǎnlǐ)成本較少；⑵增關(guān)鍵(guānjiàn)即難點：起付線的確定(quèdìng)過低：費用約束(yuēshù)力量弱過高：抑制需求，小病變大病第五頁，共34頁。關(guān)鍵(guānjiàn)即難點：起付線的確定(quèdìng存在(cúnzài)的問題：按絕對(juéduì)公平原則制定起付線會出現(xiàn)的問題；超過(chāoguò)起付線后，過量服務(wù)利用(道德?lián)p害)的問題。第六頁，共34頁。存在(cúnzài)的問題：按絕對(juéduì)公平原則制一、醫(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)費用分擔(dān)㈡共付保險(bǎoxiǎn)共付保險(bǎoxiǎn)(co-insurance)，又稱按比例自付，是指保險機構(gòu)和被保險人按一定比例共同支付醫(yī)療費用，這一定比例又稱共付率，如共付率80％，即個人支付80％，保險機構(gòu)支付20％。第七頁，共34頁。一、醫(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)費用分擔(dān)㈡共共付保險制度下醫(yī)療費用(fèiyong)分布示意圖發(fā)生概率0醫(yī)療(yīliáo)費用第八頁，共34頁。共付保險制度下醫(yī)療費用(fèiyong)分布示意圖發(fā)生概率優(yōu)點(yōudiǎn)：操作簡單、易于(yìyú)管理；控制(kòngzhì)費用；降低供方醫(yī)療服務(wù)價格。第九頁，共34頁。優(yōu)點(yōudiǎn)：操作簡單、易于(yìyú)管理；控制圖形(túxíng)分析P共付率共付率共付率共付率共付率100%80%50%20%0%100ABCD80B'50C'20D'0Q1Q2Q3Q4QmQ第十頁，共34頁。圖形(túxíng)分析P共付率共付率共付率共付率共付率10關(guān)鍵(guānjiàn)即難點：共付率的確定(quèdìng)；過高：抑制(yìzhì)需求過低：不利于費用控制第十一頁，共34頁。關(guān)鍵(guānjiàn)即難點：共付率的確定(quèdìng存在(cúnzài)的問題：對不同人群(rénqún)制定相同的共付率，不符合垂直公平(gōngpíng)原則。解決：分級共付不同人群制定不同共付率第十二頁，共34頁。存在(cúnzài)的問題：對不同人群(rénqún)制定相一、醫(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)費用分擔(dān)㈢限額(xiàné)保險保險機構(gòu)為被保險人醫(yī)療費用補償(bǔcháng)設(shè)立一個最高限額(封頂線)，保險機構(gòu)只支付限額內(nèi)的醫(yī)療費用，超出限額的醫(yī)療費用由被保險人自己負擔(dān)。與扣除保險相反的費用分擔(dān)方式第十三頁，共34頁。一、醫(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)費用分擔(dān)㈢限限額保險制度下醫(yī)療費用(fèiyong)分布示意圖發(fā)生概率0封頂(fēnɡdǐnɡ)線醫(yī)療(yīliáo)費用第十四頁，共34頁。限額保險制度下醫(yī)療費用(fèiyong)分布示意圖發(fā)生概率優(yōu)點(yōudiǎn)：社會經(jīng)濟發(fā)展水平(shuǐpíng)較低時，保證基本醫(yī)療服務(wù)(fúwù)；供、需雙方行為都可受到控制；防止小病不治釀成大病。第十五頁，共34頁。優(yōu)點(yōudiǎn)：社會經(jīng)濟發(fā)展水平(shuǐpíng)存在(cúnzài)問題：與醫(yī)療保險的本質(zhì)不符，需建立(jiànlì)其他保障形式(xíngshì)第十六頁，共34頁。存在(cúnzài)問題：與醫(yī)療保險的本質(zhì)不符，需建立(ji一、醫(yī)療保險費用(fèiyong)分擔(dān)㈣混合(hùnhé)保險混合保險就是(jiùshì)將上述扣除保險、共付保險和限額保險的內(nèi)容結(jié)合起來應(yīng)用的費用分析方式。對費用控制力度較強。第十七頁，共34頁。一、醫(yī)療保險費用(fèiyong)分擔(dān)㈣混合(hùnhé)混合保險制度下醫(yī)療(yīliáo)費用分布示意圖發(fā)生概率0起付線封頂(fēnɡdǐnɡ)線醫(yī)療(yīliáo)費用第十八頁，共34頁?；旌媳ｋU制度下醫(yī)療(yīliáo)費用分布示意圖發(fā)生概率0起一、醫(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)費用分擔(dān)㈤巨額(jùé)保險巨額保險也稱高額(ɡāoé)保險。是將少數(shù)人的大筆醫(yī)療開支包括在保險范圍之內(nèi)，只支付超過一定水平之后的醫(yī)療費用。多用于自愿性醫(yī)療保險或商業(yè)醫(yī)療保險。第十九頁，共34頁。一、醫(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)費用分擔(dān)㈤巨巨額保險制度下醫(yī)療(yīliáo)費用分布示意圖發(fā)生概率少數(shù)人的大筆(dàbǐ)醫(yī)療開支0封頂(fēnɡdǐnɡ)線醫(yī)療費用第二十頁，共34頁。巨額保險制度下醫(yī)療(yīliáo)費用分布示意圖發(fā)生概率少數(shù)第四節(jié)醫(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)費用分擔(dān)和償付二、醫(yī)療保險費用(fèiyong)償付醫(yī)療保險費用(fèiyong)償付是指醫(yī)療保險機構(gòu)作為付款人，在被保險人獲得醫(yī)療服務(wù)后，向醫(yī)療服務(wù)的提供方(即醫(yī)院)支付醫(yī)療費用的行為。第二十一頁，共34頁。第四節(jié)醫(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)費用分擔(dān)和三角交換(jiāohuàn)關(guān)系保撥付政府(zhèngfǔ)醫(yī)藥部分(bùfen)付費服務(wù)(售藥)患第二十二頁，共34頁。三角交換(jiāohuàn)關(guān)系保撥付政府(zhèngfǔ)第四節(jié)醫(yī)療保險費用(fèiyong)分擔(dān)和償付二、醫(yī)療保險費用(fèiyong)償付（一）按服務(wù)項目支付(zhīfù)（二）按人頭付費制（三）總額預(yù)算制（四）按病種付費制（DRGS）（五）按定額付費第二十三頁，共34頁。第四節(jié)醫(yī)療保險費用(fèiyong)分擔(dān)和償付二、醫(yī)療保險二、醫(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)費用償付㈠按服務(wù)項目支付(zhīfù)(fee-for-service)由醫(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)機構(gòu)根據(jù)醫(yī)院送報的、記錄病人接受服務(wù)項目及各項目收費標(biāo)準(zhǔn)的明細賬向醫(yī)療單位支付醫(yī)療費用的一種付費方式。(屬后付制)公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療的報銷制度第二十四頁，共34頁。二、醫(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)費用償付㈠按特點(tèdiǎn)：按服務(wù)數(shù)量支付(zhīfù)，無封頂實際操作方便(fāngbiàn)，適用范圍較廣支付者承擔(dān)經(jīng)濟風(fēng)險供方無風(fēng)險選擇行為可充分滿足需方要求可調(diào)動供方積極性誘導(dǎo)需求（提供過度服務(wù)）項目復(fù)雜，合理定價困難第二十五頁，共34頁。特點(tèdiǎn)：按服務(wù)數(shù)量支付(zhīfù)，無封頂實二、醫(yī)療保險費用(fèiyong)償付㈡按人頭(réntóu)付費制由醫(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)機構(gòu)根據(jù)供方服務(wù)的被保險者人數(shù)，定期支付一筆固定的費用。在此期間，供方負責(zé)提供合同規(guī)定的一切醫(yī)療服務(wù)，不再另行收費。醫(yī)院收入與服務(wù)人數(shù)成正比。第二十六頁，共34頁。二、醫(yī)療保險費用(fèiyong)償付㈡按人頭(réntó特點(tèdiǎn)：服務(wù)提供者承擔(dān)(chéngdān)經(jīng)濟風(fēng)險預(yù)付制，控制(kòngzhì)費用效果較好有利于開展預(yù)防工作，降低成本管理成本較低可能出現(xiàn)降低醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)象供方有風(fēng)險選擇行為第二十七頁，共34頁。特點(tèdiǎn)：服務(wù)提供者承擔(dān)(chéngdān)經(jīng)濟二、醫(yī)療保險費用(fèiyong)償付㈢總額(zǒngé)預(yù)算制總額(zǒngé)預(yù)算制(globalbudget)，是由保險機構(gòu)根據(jù)與醫(yī)院協(xié)商確定的年度預(yù)算總額進行支付。(虧損部分醫(yī)院自付)第二十八頁，共34頁。二、醫(yī)療保險費用(fèiyong)償付㈢總額(zǒngé特點(tèdiǎn)：控制(kòngzhì)費用效果較好費用結(jié)算(jiésuàn)簡單，保險的管理費用低服務(wù)提供者有控制費用的動力醫(yī)療服務(wù)技術(shù)更新受限降低醫(yī)院提供服務(wù)的積極性與主動性(數(shù)量與質(zhì)量降低)第二十九頁，共34頁。特點(tèdiǎn)：控制(kòngzhì)費用效果較好費用二、醫(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)費用償付㈣按病種付費制（DRGS）按病種付費(diagnosisrelatedgroups,DRGs)即根據(jù)國際(guójì)疾病分類法將住院病人的疾病(jíbìng)按診斷分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為若干組，分別對每一組的不同級別定價，按這種價格向醫(yī)院一次性支付。第三十頁，共34頁。二、醫(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)費用償付㈣按優(yōu)點(yōudiǎn)：控制投保人每次住院費用，促使醫(yī)院(yīyuàn)提高工作效率，降低成本，縮短住院(zhùyuàn)天數(shù)；提高醫(yī)院的診斷治療水平；有利于醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理；不存在風(fēng)險選擇；第三十一頁，共34頁。優(yōu)點(yōudiǎn)：控制投保人每次住院費用，促使醫(yī)院(y缺點(quēdiǎn)：夸大病人(bìngrén)病情誘導(dǎo)病人(bìngrén)手術(shù)或住院；分解住院日數(shù)，增加住院次數(shù)；減少使用高新技術(shù)的機會；管理成本較高。第三十二頁，共34頁。缺點(quēdiǎn)：夸大病人(bìngrén)病情誘導(dǎo)病二、醫(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)費用償付㈤按定額(dìngé)付費也稱按服務(wù)(fúwù)單元付費(flatrate)，是指按預(yù)先規(guī)定的住院床日費用標(biāo)準(zhǔn)支付住院病人每日的費用；按預(yù)先規(guī)定的每次費用標(biāo)準(zhǔn)支付門診病人費用。第三十三頁，共34頁。二、醫(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)費用償付㈤按特點(tèdiǎn)：鼓勵供方降低單位服務(wù)成本，提高(tígāo)工作效率(xiàolǜ)；有誘導(dǎo)需求行為會增加患者就診次數(shù)(不利于縮短平均住院日，)；有風(fēng)險選擇行為。第三十四頁，共34頁。特點(tèdiǎn)：鼓勵供方降低單位服務(wù)成本，提高(tí第四節(jié)醫(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)費用分擔(dān)和償付一、醫(yī)療保險費用(fèiyong)分擔(dān)（一）扣除(kòuchú)保險（二）共付保險（三）限額保險（四）混合保險（五）巨額保險第一頁，共34頁。第四節(jié)醫(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)費用分擔(dān)和第四節(jié)醫(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)費用分擔(dān)和償付一、醫(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)費用分擔(dān)㈠扣除(kòuchú)保險所謂扣除保險(deductibles)，是指被保險人在就醫(yī)時先自付一筆規(guī)定的費用，其余費用全部或部分由保險機構(gòu)支付。由被保險人自付的醫(yī)療費用水平，被稱為起付線或起保線。第二頁，共34頁。第四節(jié)醫(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)費用分擔(dān)和扣除保險制度下醫(yī)療費用(fèiyong)分布示意圖發(fā)生概率0起付線醫(yī)療(yīliáo)費用第三頁，共34頁?？鄢ｋU制度下醫(yī)療費用(fèiyong)分布示意圖發(fā)生概率優(yōu)點(yōudiǎn)：⑴管理(guǎnlǐ)成本較少；⑵增強被保險人費用(fèiyong)意識；⑶有利于保大病。第四頁，共34頁。優(yōu)點(yōudiǎn)：⑴管理(guǎnlǐ)成本較少；⑵增關(guān)鍵(guānjiàn)即難點：起付線的確定(quèdìng)過低：費用約束(yuēshù)力量弱過高：抑制需求，小病變大病第五頁，共34頁。關(guān)鍵(guānjiàn)即難點：起付線的確定(quèdìng存在(cúnzài)的問題：按絕對(juéduì)公平原則制定起付線會出現(xiàn)的問題；超過(chāoguò)起付線后，過量服務(wù)利用(道德?lián)p害)的問題。第六頁，共34頁。存在(cúnzài)的問題：按絕對(juéduì)公平原則制一、醫(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)費用分擔(dān)㈡共付保險(bǎoxiǎn)共付保險(bǎoxiǎn)(co-insurance)，又稱按比例自付，是指保險機構(gòu)和被保險人按一定比例共同支付醫(yī)療費用，這一定比例又稱共付率，如共付率80％，即個人支付80％，保險機構(gòu)支付20％。第七頁，共34頁。一、醫(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)費用分擔(dān)㈡共共付保險制度下醫(yī)療費用(fèiyong)分布示意圖發(fā)生概率0醫(yī)療(yīliáo)費用第八頁，共34頁。共付保險制度下醫(yī)療費用(fèiyong)分布示意圖發(fā)生概率優(yōu)點(yōudiǎn)：操作簡單、易于(yìyú)管理；控制(kòngzhì)費用；降低供方醫(yī)療服務(wù)價格。第九頁，共34頁。優(yōu)點(yōudiǎn)：操作簡單、易于(yìyú)管理；控制圖形(túxíng)分析P共付率共付率共付率共付率共付率100%80%50%20%0%100ABCD80B'50C'20D'0Q1Q2Q3Q4QmQ第十頁，共34頁。圖形(túxíng)分析P共付率共付率共付率共付率共付率10關(guān)鍵(guānjiàn)即難點：共付率的確定(quèdìng)；過高：抑制(yìzhì)需求過低：不利于費用控制第十一頁，共34頁。關(guān)鍵(guānjiàn)即難點：共付率的確定(quèdìng存在(cúnzài)的問題：對不同人群(rénqún)制定相同的共付率，不符合垂直公平(gōngpíng)原則。解決：分級共付不同人群制定不同共付率第十二頁，共34頁。存在(cúnzài)的問題：對不同人群(rénqún)制定相一、醫(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)費用分擔(dān)㈢限額(xiàné)保險保險機構(gòu)為被保險人醫(yī)療費用補償(bǔcháng)設(shè)立一個最高限額(封頂線)，保險機構(gòu)只支付限額內(nèi)的醫(yī)療費用，超出限額的醫(yī)療費用由被保險人自己負擔(dān)。與扣除保險相反的費用分擔(dān)方式第十三頁，共34頁。一、醫(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)費用分擔(dān)㈢限限額保險制度下醫(yī)療費用(fèiyong)分布示意圖發(fā)生概率0封頂(fēnɡdǐnɡ)線醫(yī)療(yīliáo)費用第十四頁，共34頁。限額保險制度下醫(yī)療費用(fèiyong)分布示意圖發(fā)生概率優(yōu)點(yōudiǎn)：社會經(jīng)濟發(fā)展水平(shuǐpíng)較低時，保證基本醫(yī)療服務(wù)(fúwù)；供、需雙方行為都可受到控制；防止小病不治釀成大病。第十五頁，共34頁。優(yōu)點(yōudiǎn)：社會經(jīng)濟發(fā)展水平(shuǐpíng)存在(cúnzài)問題：與醫(yī)療保險的本質(zhì)不符，需建立(jiànlì)其他保障形式(xíngshì)第十六頁，共34頁。存在(cúnzài)問題：與醫(yī)療保險的本質(zhì)不符，需建立(ji一、醫(yī)療保險費用(fèiyong)分擔(dān)㈣混合(hùnhé)保險混合保險就是(jiùshì)將上述扣除保險、共付保險和限額保險的內(nèi)容結(jié)合起來應(yīng)用的費用分析方式。對費用控制力度較強。第十七頁，共34頁。一、醫(yī)療保險費用(fèiyong)分擔(dān)㈣混合(hùnhé)混合保險制度下醫(yī)療(yīliáo)費用分布示意圖發(fā)生概率0起付線封頂(fēnɡdǐnɡ)線醫(yī)療(yīliáo)費用第十八頁，共34頁?；旌媳ｋU制度下醫(yī)療(yīliáo)費用分布示意圖發(fā)生概率0起一、醫(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)費用分擔(dān)㈤巨額(jùé)保險巨額保險也稱高額(ɡāoé)保險。是將少數(shù)人的大筆醫(yī)療開支包括在保險范圍之內(nèi)，只支付超過一定水平之后的醫(yī)療費用。多用于自愿性醫(yī)療保險或商業(yè)醫(yī)療保險。第十九頁，共34頁。一、醫(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)費用分擔(dān)㈤巨巨額保險制度下醫(yī)療(yīliáo)費用分布示意圖發(fā)生概率少數(shù)人的大筆(dàbǐ)醫(yī)療開支0封頂(fēnɡdǐnɡ)線醫(yī)療費用第二十頁，共34頁。巨額保險制度下醫(yī)療(yīliáo)費用分布示意圖發(fā)生概率少數(shù)第四節(jié)醫(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)費用分擔(dān)和償付二、醫(yī)療保險費用(fèiyong)償付醫(yī)療保險費用(fèiyong)償付是指醫(yī)療保險機構(gòu)作為付款人，在被保險人獲得醫(yī)療服務(wù)后，向醫(yī)療服務(wù)的提供方(即醫(yī)院)支付醫(yī)療費用的行為。第二十一頁，共34頁。第四節(jié)醫(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)費用分擔(dān)和三角交換(jiāohuàn)關(guān)系保撥付政府(zhèngfǔ)醫(yī)藥部分(bùfen)付費服務(wù)(售藥)患第二十二頁，共34頁。三角交換(jiāohuàn)關(guān)系保撥付政府(zhèngfǔ)第四節(jié)醫(yī)療保險費用(fèiyong)分擔(dān)和償付二、醫(yī)療保險費用(fèiyong)償付（一）按服務(wù)項目支付(zhīfù)（二）按人頭付費制（三）總額預(yù)算制（四）按病種付費制（DRGS）（五）按定額付費第二十三頁，共34頁。第四節(jié)醫(yī)療保險費用(fèiyong)分擔(dān)和償付二、醫(yī)療保險二、醫(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)費用償付㈠按服務(wù)項目支付(zhīfù)(fee-for-service)由醫(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)機構(gòu)根據(jù)醫(yī)院送報的、記錄病人接受服務(wù)項目及各項目收費標(biāo)準(zhǔn)的明細賬向醫(yī)療單位支付醫(yī)療費用的一種付費方式。(屬后付制)公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療的報銷制度第二十四頁，共34頁。二、醫(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)費用償付㈠按特點(tèdiǎn)：按服務(wù)數(shù)量支付(zhīfù)，無封頂實際操作方便(fāngbiàn)，適用范圍較廣支付者承擔(dān)經(jīng)濟風(fēng)險供方無風(fēng)險選擇行為可充分滿足需方要求可調(diào)動供方積極性誘導(dǎo)需求（提供過度服務(wù)）項目復(fù)雜，合理定價困難第二十五頁，共34頁。特點(tèdiǎn)：按服務(wù)數(shù)量支付(zhīfù)，無封頂實二、醫(yī)療保險費用(fèiyong)償付㈡按人頭(réntóu)付費制由醫(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)機構(gòu)根據(jù)供方服務(wù)的被保險者人數(shù)，定期支付一筆固定的費用。在此期間，供方負責(zé)提供合同規(guī)定的一切醫(yī)療服務(wù)，不再另行收費。醫(yī)院收入與服務(wù)人數(shù)成正比。第二十六頁，共34頁。二、醫(yī)療保險費用(fèiyong)償付㈡按人頭(réntó特點(tèdiǎn)：服務(wù)提供者承擔(dān)(chéngdān)經(jīng)濟風(fēng)險預(yù)付制，控制(kòngzhì)費用效果較好有利于開展預(yù)防工作，降低成本管理成本較低可能出現(xiàn)降低醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)象供方有風(fēng)險選擇行為第二十七頁，共34頁。特點(tèdiǎn)：服務(wù)提供者承擔(dān)(chéngdān)經(jīng)濟二、醫(yī)療保險費用(fèiyong)償付㈢總額(zǒngé)預(yù)算制總額(zǒngé)預(yù)算制(globalbudget)，是由保險機構(gòu)根據(jù)與醫(yī)院協(xié)商確定的年度預(yù)算總額進行支付。(虧損部分醫(yī)院自付)第二十八頁，共34頁。二、醫(yī)療保險費用(fèiyong)償付㈢總額(zǒngé特點(