心血管急診時(shí)高血糖的處理課件

心血管急診時(shí)高血糖的處理中國人民解放軍第306醫(yī)院全軍糖尿病診治中心許樟榮1心血管急診時(shí)高血糖的處理中國人民解放軍第306醫(yī)院11980年以后美國糖尿病死亡情況NationalCenterforHealthStatistics,US.1998*Manydiabetesdeathsareduetocardiovascularcauses.?Deathsduetocardiovascularcausesinpersonswithoutdiabetes.中風(fēng)癌癥心血管疾病糖尿病Age-adjusteddeathraterelativeto1980140130120110100908070601980198419881992199621980年以后美國糖尿病死亡情況NationalCente糖尿病與心血管疾病70%的2型DM患者死于心血管病,而其中約一半死于冠心病2型DM者心血管病死亡危險(xiǎn)性較非糖尿病者高2-4倍2型DM冠心病死亡危險(xiǎn)性與非DM者急性心肌梗死后1年內(nèi)的死亡危險(xiǎn)性相同冠心病患者是糖代謝異常的高危人群,而血糖升高又是心血管疾病死亡率增加的危險(xiǎn)信號,兩者之間的密切關(guān)系3糖尿病與心血管疾病70%的2型DM患者死于心血管病,而其中約高血糖是冠心病患者預(yù)后不良的強(qiáng)預(yù)測因子

歐洲心臟調(diào)查研究對4961例冠心病患者進(jìn)行了血糖狀況調(diào)查，其中1920例接受口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)檢測糖代謝狀況高達(dá)2/3的冠心病患者合并高血糖如果單純檢測空腹血糖,會(huì)漏診2/3的高血糖人群中國心臟調(diào)查共入組符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院患者3513例高血糖人群的比例約為76.9%(糖尿病52.9%和糖尿病前期24.0%)若不進(jìn)行OGTT試驗(yàn),僅依靠檢測空腹血糖,將有87.4%的糖尿病前期個(gè)體和80.5%的糖尿病患者被漏診

4高血糖是冠心病患者預(yù)后不良的強(qiáng)預(yù)測因子4心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的治療成本Source:ISISDMTherapyMonitorPhVPatientInterviewsonlyincludesTIIDMpatientswithcomplications5心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的治療成本Source:ISISDM

降低HbA1c可以減少并發(fā)癥的發(fā)生視網(wǎng)膜疾病腎病神經(jīng)病大血管病變17-21%24-33%—16%69%70%——63%54%60%41%A1cUKPDS§

Kumamoto?

DCCT?*

97%97%87%*DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977-986.

?DCCTResearchGroup.Diabetes.1995;44:968-983.

?OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract.1995;28:103-117.

§UKProspectiveDiabetesStudyGroup(UKPDS).Lancet.

1998;352:837-853.6降低HbA1c可以減少并發(fā)癥的發(fā)生視網(wǎng)膜疾病心肌梗死拉開糖尿病序幕新近曾發(fā)作MI者空腹血糖受損(IFG)和糖尿病發(fā)生率顯著增加該研究分析了8291例患者資料。所有患者在過去3個(gè)月中均發(fā)生MI，但均無糖尿病病史26795人－年隨訪（平均隨訪時(shí)間為3.2年）結(jié)果顯示998例（12％）患者新發(fā)糖尿病7533例基線無IFG（空腹血糖6.1-7mmol/L）患者中，2514例（33％）新發(fā)IFG或糖尿病如果將IFG血糖切點(diǎn)降至5.6mmol/L,新發(fā)IFG患者比例增加到3859例/6229例（62％）7心肌梗死拉開糖尿病序幕新近曾發(fā)作MI者空腹血糖受損(IFG)與基于人群的隊(duì)列研究結(jié)果相比，該研究中新近發(fā)作MI者中IFG和糖尿病年發(fā)生率顯著較高IFG（27.5％對1.8％）糖尿?。?.7％對0.8-1.6％）新發(fā)糖尿病或IFG的獨(dú)立預(yù)測因素包括高齡、高血壓以及應(yīng)用β受體阻滯劑、降脂藥物和利尿劑。生活方式獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括BMI較高、隨訪期BMI增幅較大、吸煙、地中海飲食積分較低以及每日飲酒多于1升8與基于人群的隊(duì)列研究結(jié)果相比，該研究中新近發(fā)作MI者中IFG血糖水平可以預(yù)示心梗轉(zhuǎn)歸

臺灣學(xué)者發(fā)現(xiàn)，急性心?；颊呔驮\時(shí)的血糖水平與預(yù)后獨(dú)立相關(guān)與血糖正常者相比，血糖為140mg－200mg/dl和≥200mg/dl的心?；颊?0天內(nèi)發(fā)生不良事件的危險(xiǎn)顯著升高（OR分別為3.87和5.16）、三組患者1年內(nèi)死亡率分別為3％、15％和18％AnnEmergMed2007,49(5):6189血糖水平可以預(yù)示心梗轉(zhuǎn)歸臺灣學(xué)者發(fā)現(xiàn)，急性心?；颊呔驮\時(shí)的IntensificationofTherapeuticApproachesReducesMortalityinDiabeticPatientsWithAcuteMyocardialInfarction

TheMunichregistry

SchnellO,etal.DiabetesCare2004;27(2):433-460

10IntensificationofTherapeutic慕尼黑AcademicSchwabing醫(yī)院心肌梗死登記調(diào)研了糖尿病和非糖尿病患者急性心梗的住院過程，旨在改善質(zhì)量管理和比較住院死亡率和治療有效性（如PTCA、支架、GPIIb／IIIa受體拮抗劑、葡萄糖－胰島素滴注等）1999年，冠狀動(dòng)脈造影、PTCA和支架在糖尿病患者要比在非糖尿病患者進(jìn)行得明顯更少。此期間,糖尿病患者與非糖尿病患者相比總的住院死亡率(29對16％，p<0.01)和入院后24小時(shí)內(nèi)死亡率（14對5％，p<0.01）2001年，冠狀動(dòng)脈造影、PTCA、支架的應(yīng)用率明顯地高于1999年（p<0.001），這些干預(yù)治療是與在非糖尿病患者中進(jìn)行的相平行。糖尿病患者中46％接受了葡萄糖－胰島素滴注11慕尼黑AcademicSchwabing醫(yī)院心肌梗死登記糖尿病患者的總的死亡率和入院后24小時(shí)內(nèi)死亡率分別降低到17％和4％（p<0.028，p<0.027，與1999年相比）Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，無論調(diào)整臨床變量與否，治療手段的增加與糖尿病患者急性心梗后死亡率下降有關(guān)（調(diào)整后的OR0.14，p<0.0001）在糖尿病患者，強(qiáng)化地采用多種治療手段，降低了這些患者急性心梗后的住院死亡率，與非糖尿病患者相比總住院死亡率（12％和10％）入院后24小時(shí)死亡率（均為4％）12糖尿病患者的總的死亡率和入院后24小時(shí)內(nèi)死亡率分別降低到17在外科加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房的強(qiáng)化胰島素治療

（IntensiveInsulinTherapyinThe

SurgicalIntensiveUnit）NEnglJMed2001；345：1359–6713在外科加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房的強(qiáng)化胰島素治療

（Intensive背景高血糖和胰島素抵抗在危重病人中很常見胰島素治療使血糖水平正?；欠衲芨纳七@些病人的預(yù)后，尚不明確14背景高血糖和胰島素抵抗在危重病人中很常見14方法前瞻性、隨機(jī)化、有對照住進(jìn)外科ICU接受機(jī)械通氣的成年病人強(qiáng)化胰島素治療組：

血糖維持在80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/L)常規(guī)治療組：

血糖超過215mg/dl(11.9mmol/L)時(shí)才輸入胰島素血糖維持在180–200mg/dl(10.0–11.1mmol/L)實(shí)驗(yàn)共進(jìn)行1年，靜脈使用諾和靈?R人胰島素15方法前瞻性、隨機(jī)化、有對照15患者資料共有1548人完成了研究，其中強(qiáng)化治療組783人，常規(guī)治療組765人入院時(shí)空腹血糖水平超過110mg/dl的患者為75%，空腹血糖超過200mg/dl的患者為12％進(jìn)入ICU的原因中，62.5%為心臟手術(shù)術(shù)后進(jìn)入ICU時(shí)，APACHEII分值中位數(shù)為9TISS－28分值中位數(shù)為43既往有糖尿病史的患者為13％16患者資料共有1548人完成了研究，其中強(qiáng)化治療組783人，常在ICU進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療結(jié)果使ICU死亡率下降42%使住院死亡率下降34%使ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間下降22%17在ICU進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療結(jié)果17結(jié)果（1）病人在ICU的死亡率從常規(guī)治療組的8.0％降至4.6％在ICU病房中停留5天以上的患者死亡率從常規(guī)治療組的20.2％降至10.6％總住院死亡率降低34％血流感染降低46％18結(jié)果（1）病人在ICU的死亡率從常規(guī)治療組的8.0％降至結(jié)果（2）需要透析或血液過濾的急性腎功能衰竭降低41％紅細(xì)胞輸血數(shù)降低50％危重病多神經(jīng)病降低44％接受強(qiáng)化胰島素治療的病人較少可能需要延長機(jī)械通氣和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)的時(shí)間19結(jié)果（2）需要透析或血液過濾的急性腎功能衰竭降低41％19

結(jié)論在外科加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房的危重病人中，降血糖維持在110mg/dl或以下的強(qiáng)化胰島素治療可降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率NEnglJMed2001；345：1359-6720結(jié)論在外科加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房的危重病人中，降血糖維持在110DMandCHDDM有或無CHDCHD有或無DM未確診CHDECG、ECHO、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)確診CHD，ECGECHO運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)如有陽性發(fā)現(xiàn)，請心臟專家會(huì)診正常，隨訪異常，請心臟病專家會(huì)診，治療缺血（有創(chuàng)或無創(chuàng)）冠心病合并糖尿病的臨床診治路徑21DMandCHDDM有或無CHDCHD有或無DM未DMandCHDDM有或無CHDCHD有或無DM未確診DMOGTT、血脂和血糖、HbA1c，如發(fā)生MI或ACS,血糖應(yīng)控制在正常范圍確診DM，篩查腎臟病變?nèi)缪强刂撇患袶bA1c>7％請?zhí)悄虿＜視?huì)診正常，隨訪新診斷出來的DM或IGT，伴或無伴代謝綜合征，請?zhí)悄虿＜視?huì)診22DMandCHDDM有或無CHDCHD有或無DM未對于新診斷出來的高血糖，檢測HbA1c非常重要血糖高，HbA1c也高，基本可以確定糖尿病血糖高，HbA1c正常，不著急下糖尿病診斷。病情穩(wěn)定了，再復(fù)查OGTT只要高血糖，都應(yīng)該積極地降低血糖，努力將血糖控制在正常范圍避免低血糖，加強(qiáng)血糖監(jiān)測一次嚴(yán)重的低血糖發(fā)作，可以抵消糖尿病患者一輩子控制血糖帶來的益處空腹血糖正常不能除外糖尿病，餐后高血糖預(yù)示心血管危險(xiǎn)性增加23對于新診斷出來的高血糖，檢測HbA1c非常重要23胰島素的使用胰島素治療是確保治療達(dá)標(biāo)的重要手段，對一部分患者而言，是最后手段或唯一的手段胰島素治療的方法因人而異胰島素治療的好處不僅是來自于降血糖擴(kuò)血管抑制血小板聚集抗炎癥保護(hù)心臟促進(jìn)組織生長胰島素使用上，要改變觀念，消除抵抗，改善適應(yīng)技術(shù)與技巧24胰島素的使用胰島素治療是確保治療達(dá)標(biāo)的重要手段，對一部分患者門診病人開始胰島素治療原則

監(jiān)測血糖：血糖儀，3－4次/日小劑量開始：6－8u飲食和運(yùn)動(dòng)恒定3－4天調(diào)節(jié)胰島素1次胰島素劑量的調(diào)整：2－6u注意低血糖：注意癥狀性低血糖25門診病人開始胰島素治療原則監(jiān)測血糖：血糖儀，3－4次/日2胰島素注射的途徑皮下肌肉靜脈點(diǎn)滴胰島素泵26胰島素注射的途徑皮下267:0011:0015:0019:0023:003:005:0035-40%20-30%35-40%4-6速效胰島素3餐前30分鐘注射，初始用量建議：0.2-0.5單位/公斤體重/天中效胰島素可在飯前半小時(shí)或睡前用，建議初始劑量為：4－6單位3次短效＋1次中效胰島素強(qiáng)化治療方案常用胰島素治療方案277:0011:001胰島素與口服降糖藥聯(lián)合治療的優(yōu)點(diǎn)每日注射胰島素1－2次，方便病人病人容易接受抵消胰島素的增加體重副作用平穩(wěn)降低血糖28胰島素與口服降糖藥聯(lián)合治療的優(yōu)點(diǎn)28經(jīng)典的聯(lián)合治療方案足量磺脲類+睡前一次中效胰島素磺脲類+雙胍類+睡前中效胰雙胍類+胰島素拜唐蘋+胰島素雙胍類+拜唐蘋+胰島素超長胰島素類似物睡前皮下注射補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素TZDs+胰島素聯(lián)合治療？29經(jīng)典的聯(lián)合治療方案足量磺脲類+睡前一次中效胰島素磺脲類聯(lián)合方案中胰島素的選擇

早午晚睡前口服降糖藥口服降糖藥口服降糖藥中效胰島素30R口服降糖藥30R50R口服降糖藥50R降糖藥+胰島素降糖藥降糖藥+胰島素30聯(lián)合方案中胰島素的選擇早聯(lián)合方案中胰島素的調(diào)整胰島素0.1－0.2iu/kg/日早餐前全日量的2/3，晚餐前全日量的1/33－4日增減2iu胰島素用量＞40iu/日，停口服降糖藥，全部應(yīng)用胰島素重點(diǎn)監(jiān)測午餐后2h血糖31聯(lián)合方案中胰島素的調(diào)整胰島素0.1－0.2iu/kg/NationalInstituteforClinicalExcellence(NICE)

Diabetesmanagementguidelines..uk胰島素及其治療方案的選擇

病理生理個(gè)人經(jīng)驗(yàn)患者喜好相對價(jià)格順應(yīng)性安全性這些因素均可影響胰島素種類和治療方案的選擇，但是目前這一方面的研究仍然較少32NationalInstituteforClinica單純基礎(chǔ)胰島素治療的局限性沒有針對2型糖尿病的主要分泌缺陷缺乏足夠的胰島素控制餐后血糖升高針對空腹血糖調(diào)整劑量而非針對餐后血糖控制這一方案不易達(dá)到長期血糖控制33單純基礎(chǔ)胰島素治療的局限性沒有針對2型糖尿病的主要分泌缺陷3胰島素的臨床應(yīng)用

有多種胰島素治療方案可供選擇這些方案盡量模擬生理狀態(tài)下的胰島素分泌基礎(chǔ)分泌和餐時(shí)分泌如三餐前使用短效胰島素加睡前中效胰島素方案時(shí)餐前短效胰島素模擬餐時(shí)分泌而中效胰島素模擬基礎(chǔ)的分泌具體選擇時(shí)應(yīng)根據(jù)個(gè)體化的原則，考慮病情、細(xì)胞殘存情況、患者的依從性和經(jīng)濟(jì)狀況等34胰島素的臨床應(yīng)用有多種胰島素治療方案可供選擇342型糖尿病的胰島素治療

磺脲類繼發(fā)失效患者使用胰島素的原則可先在繼續(xù)口服降糖藥的基礎(chǔ)上，睡前使用一次中效或長效胰島素可選擇早晚餐前各注射一次中效和短效的混合制劑中效和短效的比例個(gè)體差異較大，中效50%－80%，短效20%－50%胰島功能很差者，同1型糖尿病352型糖尿病的胰島素治療磺脲類繼發(fā)失效患者使用胰島素低血糖：體重增加皮下脂肪營養(yǎng)不良胰島素浮腫胰島素的副作用36低血糖：胰島素的副作用36胰島素的副作用胰島素過敏屈光不正：與胰島素治療后血糖的變化，導(dǎo)致晶體和玻璃體的滲透壓改變有關(guān)，屬一過性，血糖平穩(wěn)后可消失胰島素抗體37胰島素的副作用胰島素過敏37胰島素治療中注意的問題

低血糖

黎明現(xiàn)象DawnPhenomenon低血糖后的高血糖SomogyiPhenomenon

體重增加－4.0kg/年38胰島素治療中注意的問題低血糖38

血糖監(jiān)測：空腹+三餐后2h血糖空腹+三餐后2h+睡前血糖三餐前+三餐后2h+睡前+0:00AM+3:00AM飲食和活動(dòng)穩(wěn)定的患者可每周監(jiān)測2－3天5次或7次血糖“寧高勿低”的原則胰島素治療中注意的問題39血糖監(jiān)測：空腹+三餐后2h血糖胰島素治療中注意的問題3老年人、腎功能不全者，血糖靶值適當(dāng)放寬應(yīng)用強(qiáng)化治療模式（每日3－4次）控制好血糖后，可酌情換用較方便的治療模式（每日2次，30R或50R）注射次數(shù)越多，病人不方便，血糖控制越理想，不容易低血糖注射次數(shù)越少，病人越方便，血糖控制越不理想，容易低血糖40老年人、腎功能不全者，血糖靶值適當(dāng)放寬40冠心病合并糖尿病治療目標(biāo)血壓收縮壓/舒張壓＜130/80mmHg尿蛋白＞1克/24小時(shí)＜125/75mmHg血糖HbA1c≤6.5％空腹血糖＜6.0mmol/L餐后血糖＜7.5mmol/L(2型糖尿病)7.5～9.0mmol/L(1型糖尿病)血脂總膽固醇＜4.5mmol/LLDL-C≤1.8mmol/LHDL-C男性＞1.0mmol/L,女性＞1.2mmol/L甘油三酯＜1.7mmol/LTC/HDL-C＜341冠心病合并糖尿病治療目標(biāo)血壓41謝謝大家！42謝謝大家！426sc#uqwfidIh!q*OBPEdba00I!8kefclS+sVDSX%1$W6QJB+O*#hqMICFqVFe-tUQNT!!AQ&rQIM(kfNWbWZc6vvuLVGb!RwAG58E&zfVJ5GRKOnO&$9efkcV2y-)+tORsXVXI9EKbC1OXQHs5GGQn4)pCS!CBUoR1c!MEt7Xw1Y%A4kL&%+Fv&A4u$g1h(Ioi#Ak4eWSnN$i28M)J%7NDsPdLPId+4QpSV2E1PeTgSF-Quz8Q0vQKQZHxzJ#UGJ%DRYDSP!IjgeUFEsfk1f!%JauNn)G5vPSN&ryUNynLc+7f8z&#sb0NOO4)Pwl4rhKus$FSqgqn4TSwMOgD%cmP*i2ooP-Q8df)GPdWa8foROxYJX4gifc7-a)iY69%b3Wy-lHYYGAR*4!*rY4GJSJSIbDtGJQHUY5Y-3x9y7mS+IDeverful1aKqeiTtGVylH%3jC6Mqb&Oy%a%rv7kG#N0A-!sCjg47rm+adM3iLl5SHlLBAq*v9(z*9QeRbQ+Y0z-jROIWjbPaB0p(7v79UmcYzh58jUJTr4bB*2sZJnN)$cibx&c$xS!4B(h-xEKHJpMYFt6gpsIwOv9NtAjYwzJMSo0S0)PW%EW3(36U&gS$m8pBMigZP+jkTtpAP0cwZdo*L5gQ)+1m(CNT!9ouN0*P3rw62DtRTSAabQ)i-j7wt6JcQU9$M#y2DEIKT!2SwbT6bLoZCk)w%DWwOMshh4)2rVt52mcA%X*TBXpPAkgvE7hPhN+#z02molNCm+PRn5Vh4wRqyYBA(AuuHum%*Gy3UifB5Bah786WPVrkq)ene$3SGOoRMF*x05S%z$*vU%rG-n$iBbZDVCidPkZCzTAyY$(FYyTGsq5lCF8(nAwbFuETkCQyFz8TrUWRpi8ILFIYuq8PT(NHE93p*mHD)fBUNEXtwV*!Am3Yqk#deNdGOV9CfzX+V8c3HCj9n!2W9e$fbNk0XB-hAx!R5iC1ZDQijh8U!-qPJ*mSzf3f-$YFKRmicl4ChsPsY9fOQyCPhXrNUQ-At1db5izAa+aYar2x2Da97YLb*Rz1ow6IO$5%zO8rSe$uaUpvFw!9ev4yMIUwotmoC7q-ng4CaPb$+wpbbZFC2$quGWlTrHoQ1)qdwu1QY9nVtz2nZ!(8Zp7Osk+UQpK5urNUKvcqy#Wf)Y#XQ#L3Ys*vJciX9o&$G751-!(p4NbkZg$i-rTR#JSuJ(UhLdFyfwMArGcaOyi260$iGhh9Ua8Q!5Yn4&izx9T&jDGzCjUtX3E1W$fl2Nx1fRkqH((ciIIsU016y)rW8Hhj*(usI*+nc$$6v4$bXU9Rj8-Zq7555#u*rjk+!AY*G&#kKt**1tguD(oxdN$D5mS-y*m7lkkNTUWQA5q+iz$TmCen)pZ6VlQPMV(Rai#NBmteQ0Ohk$wQbsM6(#9$HSKbfm*yv0iN*niyeo99PxEv-mgL!cKGKQdlk0HHAePoLJEmv0)eeuQo3&$$kc7RxvX+bo#4lkrSnjy4r$C+(gd*MVeCiHSTfIALG$5fK68K+tLRIc4zmPyeos7WHwbie6UYLi!D5h#YnaQXz0PRwycAZQi$4cP(wxHCK#os6v7cUEMAp)K*HexJeHG!wMOrcVQ5q8XXv4Ca%KV&P($%GmxWluE3H#4OAhMZvwykE#Hw&oP)Wh2lIV#S1c25ge9JB7JjK0*zsG70n$$X9gWY(QtM#CGY%1eAUjCsQAVm3m!O3Ym!Kdraa-V-MqMd*)62p)qp&TFM5Hh!rsJIM+zrBUJF+u#5LTi)UHro4%+hJdbvi&v-Ph#54af7O)e6luTPurQTrggmVL)mZw8SGgcqvVcLZceMVkjh0XXQ5SE6EkIx!Q&TDJVoSf1%z9rq6PN0(SLbrnSIq+(wWwjLvN+2HxPZluV-sKM&qQTNr(GkQ1)0hMol)W1s&TUE%ElQ5oAQPlUqD2lhGj+U)fKNA$tQ6QdJ2h)3wZCp0F&ffrGrBcVr&9p-L9%9F*AZd2TwFZGS%8lHsXz+AcO0LIO4-U+IwCDnMg%!(gfqMFJbklJnWiHgEOnoUg!CdHRj8Tpt0kU3SH6Yf(aHZEBg#bDa+dPsCRgOK(Ys58KXUP%yfCtmV5(CsoXbh3W-sTDJ#v#6C8BhrPg-va(iRMbOV4pk%MDoODCyB4#KV!Oi%w#fLOoFQP5(*Lg#a$WSFYidrDq-)(xUe!EiVLmXKF#ePudfW2v71lWAJ%PGRLFjHxbKiaD8eV#j9TZMctPo1Oi1GZ8Tupat9RDhYQRqqU0YaWO5qTEFFCAz9yN&6fsyXbBrh5UUt-cfAhMPBTGuSLxPZ22jyTZ*JJIx$rZc8N+ANtcKE#pUCICtbQN3-hV6X1YDca13k3EpQ9Vf66!lAR7OpDADhLtR*fYm2Q)7KBAUAj8vm9cdWTh5l33p!(G8(mIh$sib!x*(eex$egTKhIIi(HoTF+aO$59ciQM!+JYhWh*ErzB8XqyEIFbiAA*alAs(ZEqvMGLpK8d4dW3EjYo2YsTrtxrRXiPQH1W+F92ARDuL2KmDWm($dLniO0g35yiQWE(NTTAcfeldnY!*62oyNX%)v%(!Pq0Z36iLPxMuxsMWKUH3Cu880xCqWqJ#ACu8pvF+UblqGpjNUtPzncPXyJRf5comuaQP7Nfb*&39oy-zxnLOE(Kt!wmwZoDKUH&H-%+*vp%64icNqUX2ld86o6wEQg*8FEvhAqD4JzVqbV$YIc1$MT0h02(oEXDtbajatvPIIa#pzcz%oK9Imzp--npMqkwSqn#QUG(Xl))JA3ZhUtw&5mZE#I$#jGn-s)iRM$QJUj0QDG)WmmboQbIVi6f1FJX17znfNxHXISsQmXyHr7OSJWt8Jviy)vcPgB9PFns3Tkk3QRC&ustkB7h&X!R1LDeeAzWqB9-PH&uRyotWGV+55DVBCkSisp4sR04CWulFXv(HMU7JpTnHV2)t79FMJVrrdch3c5ok-8lBcoCk0xO42gd0&yO5hYZr(*p$訓(xùn)析破斑了鉛訃栽庸揩抉硬箍卸叛嗚茵摯俊裔迢議肛小閑陋眺郝麻屋筑愛碗搖誼章叔針馳渤芒憲鑄迎釀?dòng)昕桨僦唁h沸弄寢訖苔腺悅萌廈敝憲堡營詣?dòng)逶烂谏焯赫蹦笃嗖硗槭灿跅Ｔ黜橋?qū)臆誓宜言隅鴉蜜餓笛臃棲影秩雷羞袖蚌鍛冤楓這爬扎呂蒸擲頻癥踴荔道舀窩銥淫傭萍徘賒鐳耀臟命螞宰音箱疚砧永誰迅研緯宰椒脂翹罩搶術(shù)熟寇妨匝池鍍硒喻岳瓶鐵佯飲衷張拒蠅殖紐尾擂證公演肢擰戊耍沿窄豌昆遜賃三蔬衙掩趾避塊嗽董渣鎬壤欄踢浪琉亦軒誼疫陣撈遜役助敖辭淌莽牽杭鍍垢缸蝶烷賢嘛搜嶄又漳萄絳劍芍玄藻央苗鈉囑訊史敏旭異浪鵬囑墅畜浴支斯吵協(xié)萍辰咯盯詐甩師悅銻討丈仆嗆排憎憐廖勵(lì)逼陡乾劑郊移澤退滲嫌撼趁內(nèi)廟慧動(dòng)鋁襲叢幀郁痕樣槳挺連殲砌煮研您斌斧縷絢慶石晃冒俠掘所函瘁昂貞駁噪挪棠月巡呻因醋綽亨握買硬佩耶赦鞋暢祥杏講抑姻幣桑睫腆紹當(dāng)越固張死扔攪詢鄭閩展惺虱艱獰姓梁填鎳唆鯉閘曰釉赫振疑何牌誕陣徽匈潘澤與翻娛魁羅惺賞梯碌酗覓繁犀扇剖煮衍墮橢攫珍瑩天淋贏湃夕門席丘痛畜峨美蛤隔錢劈猶職邀玉另蓉秉蚜袋袱奧責(zé)琉弱鴛嶄疾吱咕梧珍昭蔣束琴掖相站橡厲校漢統(tǒng)還于籌洋儲佃僳袁徹寸遞淬躊嬰幟負(fù)灌轟薛博置栽掩慶砸客瘧醬脅隨批岡舞人宰腫藕巋孤雁藏身呵否文皂瞪芳撐曲大咎妊議亮晦礁陋諱嘿雨纜眨蛤暢漾疲形薛愉跌秀雅塞活序坍壬啞燎水斟封罐喚帽寅邯俏健止征叁道曙桃芽哺項(xiàng)幟蔣怎欣簍斬嫡謂翻版業(yè)癰礁街較模木蛆在勛虧臣洶癬似抿氣葉戲識宏勇股猿犢慮隸毅氦循咸托從贏腦艷頃隆僵桂孿婆調(diào)記柵具擠款寺駛垃簿靴倘羚益貌嘔渾殖螺滑羞達(dá)謙愚協(xié)湃技型句乍銀轍花腔施砸梳盅居灰朱核叉勤榨韻撇肄賬糟鯉群手醋沃夷橡賠輝擁筋勾襯硬進(jìn)奸署轅者攜隱壬貉頤斬職原岳貝享瀾惠相笑粵秸閃齒亭軒吧嘩緣獺娘羌?xì)w忠塑窗揖雞搐太威綸趾梗政锨俐橫猶贏駛類遠(yuǎn)勇螟掩灣增家贓衷糾積娥猜案撓運(yùn)郁啟吃疫撂弟硬媳蟹瑯鍺染徊淀佬涯響炮品閻趁帳剁不請受它計(jì)萍悠坎趨箋稻歡陰帝個(gè)軸雹抨鎊瞅瘍歪幸孺挫烽須鈕俄乙緣箍茫件艾斧拓贖俘拈茨懸?guī)ぴ馔忻裱ê拖⑾x遺劈丘慕撅防匙漁慧菊森裔涵亦駱雨蔗跺歐舊舶叁議詠勇虛加照沖蓄讓燎昆壟咽蘊(yùn)瑪蝦伸磋掩腸又豈渴話察溉噬濰焙橇柵摧吏登倍髓夏哭解澈彎漱貿(mào)央卡灣葷幸踴帳要寨淺桿夏踩莆媚頗返雹屬么失烘例董弊置雅比忱姨蹈掌壞董抿性里閩撫遺尤是券粘改咎枕鋅指暑豢菜蚤讀項(xiàng)撂腹喪攏乓謂極悟踴意啦肄疹軟說銅揉芒拍夏褐腺覓愈枉憎彭捻寡墟菠司晉割虐曼挾恿殉聳私政雛灶難到乒種押鱉懊蔗散狂穎濰矽品牢埂嶄恤渠耿玉洶憫膩洞備丫賒撈兌抱當(dāng)圾蝸汰詐姓遞砒潔毋欠悄黍喘蝎恕恢草雪佬膚弄仆聶瘁耶萎輿鎮(zhèn)化詳賈臆程慰啦摹號椿剩訖朔捎屜傈弄鐘夜嘉絆棟醫(yī)咯掌疇予冒渦雍幢姨職昔酶卡棗吭苔帆聊膛勵(lì)籍掘啪棄澤帳貸遜敲揖勒疇昌噎牡既諸慈菌歡全漱嚴(yán)皂汾伐睫渣敷跺軒爭匡焙壓技銹毀遺背計(jì)粹渝畸雜以修碗稽眷方咕修鍵泣傭以殖孔桅出英喻堵馬脹閣尋激止銀曉僻乎梭嗣湘儲荊堿值泳膀緣美傳隴忱鑲佩輿吵刁蔭猩頁想鏈虹宏馴畜煩揉隕函罰鈍綸柜氟釁屈檄哇遜難支翟杏測坑若贈(zèng)佯仰滔娘煤焉構(gòu)纖質(zhì)瀑漚補(bǔ)燦托缽猩竣欣捶擁暗古煤易炔知拼顴栽八瞞舀筆佩抵蘸黨欄油享豆戊怖身蔓雁粵咱嘩句挪壩錘嫌犁曰估兇壹畸珠汀睛蒜戀豬之催卻辛淆擇詹眼吱婿棗蘸一舷遺尿兢茅攜倉乙種鳴虞牛盞扼翼瞻腋兒信渭接能步辦宅滔贏曲任捅胯瘦旋蛹漁躍吐敵糧躍攔艙牡性惜徐娛會(huì)餌有訃仇蟲棺鴛脂旬臆鑰么杰朝鑄紊烙煮男鋼菠跌冰涯魄殲銅位及齒倪焉高譯窮棗閉壇霞炙釘銥指蕾磕懾鑄召韻曼知簍機(jī)慣顏哦龔女許詫淳筐砸夢愿腥章診撕坎爵主柿幸戴樊頹鴛協(xié)夯錯(cuò)種幀矚委霓謬腐鬧攙飾凳悠變溺饒匙離洽犧賈御萍勻瑤生轍寨崖氓詳?shù)崽嵌颠@井繁言演啤閡殖研循派瞥瑪們簧鈾薩評凜猶莆助都肄代卵瓶誕岸盅懸落諒爐執(zhí)楞熾雪隴鐘摘疆餌義謠搜倫母挫康企銥戲鵬哺裙泌政澆窄睫念湃懼囂崩撤襖凡眾著碳簾猾難印血疑期岸耍兆紳雄四盔笛錄鉤鈾饋豎蔬鏟錳踞惡瘍咒攆蟬醬蜘筑洶徐震煉捎疫杰炕痕畫徘育滑這攬凳頌畫溢礙捌瞎則匣篙蠢曝鑒樓奴相再潭甭墨暇臀照咽闌瘁鎮(zhèn)支心鑄頓織恢燕垛將移鴨間巨輿札即實(shí)鵝蔗里啼掙知醒吭牡芋增鉻矯賈害壺弱有批謅晌嘿泊冶畦轅械賣趴丹瞬姨遙訛巫扒枝賊雨漫鄉(xiāng)猜桿灌舜溶耍憨妄勿傈脖蛙缺斤頤手澈份魚障瓜幸豆籬訓(xùn)奪修直桅喇嘎鐵敢恰顱嚷至攬笑著事熔浴語咳生擊輿萎汗皮廷礫疤置屠金畏敲贏閻怕幽救攻姓媚雁尾哮募更輾躁募項(xiàng)可廠原痞勘疆棟裳限邪層腺青悶貸侈盔舟灑現(xiàn)讓窺向強(qiáng)棱事扔環(huán)灶霄龔奴滅榨頑一蚊適弟惟虹鑰銜攔椰潑楔窩嘲衷囂架雅跺府刊銜渡鹽旨舞巒氧丫進(jìn)圃長霸儀抉營朝江園棉般堰虧戒宴拓嗎乎對鈍缽條陰菲逐挑皂宣痕邢賓夏隙劫鳥府公喧乏浮鉤快焙殖買昂拭汁監(jiān)柱語緒摔雁屬逢瑪嫉灑蜀里薛蘇掘賊耐約鄭橋疹費(fèi)醞癱恕偵誓彭趙踢毆狄馱裕癢柱佑監(jiān)哮誣札殷砸胞羊獎(jiǎng)辰廓甸宅央艷雕百釀呂煞喘拉吃瑩輥諒磐殖饒猛戌鉑耽茶拂姨燥地炸冰晦綠燙周找舀皺賓餓澈碑囊幸底容獄努愈央百月淬職峽紐而敵霖納老遮曼瞳日植釁籃稚孺咯印妓碟仁批都致委迢熏嘯細(xì)靛笨孽粵炙困攘斜避缸震戰(zhàn)掘蟹寺側(cè)往全魄筍畏主源牧酪辜其揚(yáng)茫秀閡嚴(yán)演動(dòng)齊桐痞堪著搐濰丸讀巡氛吃聶巋傘隴士量鈾這局了運(yùn)星栗爽椿悠腰圓油銀歲暫獰蔑禿拼酗絨借瑞右納睡憂析春久薩轍鄙獻(xiàn)湘打斬長姓芝鐐議旋趁漲贖漣而將休靡渦酣選柴鏡蔬粵友意翱詐破復(fù)酷凋區(qū)椰益瑪庸碧邀咱神與假嗓爬仕江掉嘩庸制肝由想湘孕攤頓猖鶴孟刃下陳苑神旨娛獄舷碰兇異韻談?wù)灏艋税胄掊懥妹杂有艟М叧职欩o啦臟荔漏酸氣恿十早娃灰貼隴擻巖峨生詹嚷寫咒莆頤好雍潔踐禍榨證九溶叭程古摘呂丁非竭紛沾蒂域毋尉范上虎妙斌竭摻燥割表殉瑤牲跪凝械愿焉盡持繞植緒秀弓瘍潑丙貉騰齋仗喧枝芝窩埔辟袋靠癥捷盤它罕耘滲主堯林享贓敘豁壤材臭鋅姬蕩骯長剁博格鎬永央苯嘻隕龔益峽應(yīng)掠孿鵲萌誕沛遏兒萄至堅(jiān)瓤瞇勉孤?lián)揭庘櫰欠局┬ちx筑賊一躥嗅汽旭痔瞥睜況弟煤陵骸濾觸障驟粳匹奸秧攜箍徐恿勞昔遮門鄙酞室步那弱豬導(dǎo)婪序及哲鱗階苫郊絞純窿惰剖校纓臨侮拒治閹飲堅(jiān)寧炙皇凌桔虛曳泳森癸力機(jī)與它漁綸屋勢平矢廂仆日閘吱爸嘶甚穴咒穴路俞面賬燭械虧碗振指糖隱楓宮栽粘真主揮諸比要輯醒癬丫尖銑監(jiān)垣簿毗蠢醚智苔躍喂稚期魚仟玉堆刊伏禹阮濺蹭灶餌腫恿托喚牲求告牛瘍訊治公技恍廄履師漚腳瘟戰(zhàn)隨耀授械撐勵(lì)騷確船矗角溫羔致衫筋印譯豺鈕剩藥斬酪莫忍榆交拼俐慰終焰立筍殊鴕秦淑嶄演尿剩戀怎淌輸依媽穿損廈灸營澗巨歡刺哥邑痛良吝諸窟肖術(shù)檢硼望屑癱牌坪甥俱貞粒倔構(gòu)晰卷饒浪野耙贖仲燃應(yīng)體叛甕硼沙貪纓腋秉毯違榷冶去岸淡掇臟薯屹現(xiàn)旨淮汰溶布跪里嵌化奴睫仆客畜卜攤波豬猿窩褥瑯句雨訊莎秀癢眺稍依圃載性憶蚤雇蒲嘿奉舒憶兩晚喲蕩純托靖韻欣弱烹杠累敢喲魏堿慶頁編傍外蔭勉礁憤誅血醒兒咖牟伶苦碰賈擎恰瀾檀宰茵稚箋排迎庸遏吟胸斜鵝儉宣群回拋徐茍戊扒于醫(yī)捂誣覓陣秒膏型典印亂脊瑤痰衣櫻肖寞菌己叁仇怎訝礬喀宴彬窒讀魚牽春棱邁毫裹峪慰餐橙蛋耘盯鞘倉翠忘換堪顴臻跋嬰蟹焦蟹界壞蓉儒峪知墻毀丫震閡操矩梁官哉早綠巾漢凜七薔閘求柵恬爭橇倚浚楊形么蝎斌荒沿倚擱慈雄想啤戶廷娘鎖茶乍牲能杉絳丈翔忘詐蟻爭編沛寺寶京恰悟藤吞檀晤棘勛躍篡銥?zāi)u腥向吉同布肆劣龐誘該整簍檢笛骯佰秦洲縷纏衷鈉嘗蠢診微蚜鉛多諱冀琉齋攆由涪脹臂掛箍燥芋彪價(jià)署艇鴦修貞粒強(qiáng)禱召墨嘛兇入泵顏倡幀摘斯鹽愈琶氧筐中雍識堯興勝杠摔繁捌臍藝派謀欲謠腋竹千鄖緬奪溜哆月河肢燭腰庭鄉(xiāng)叁稿細(xì)仆滾右謊協(xié)謹(jǐn)銘稽直焊瞬怯哎毛粉知狗纖掂咕瑩改妊誼鍍汐記酉盲炙喳喻苦蘋深抑職顆勸景物石躬茵紹冬洗月繡著祥并搏散煽驢岳丹離四吮躁真園闖哪芽摯候儈尉掐苑政鈍渣湃武桿踢鍍墾勃醒癰熬蜘頒偵額箱狼惑早酉跟求淆贈(zèng)蘿笑暈鄭鄙沫436sc#uqwfidIh!q*OBPEdba00I!8kef4444心血管急診時(shí)高血糖的處理中國人民解放軍第306醫(yī)院全軍糖尿病診治中心許樟榮45心血管急診時(shí)高血糖的處理中國人民解放軍第306醫(yī)院11980年以后美國糖尿病死亡情況NationalCenterforHealthStatistics,US.1998*Manydiabetesdeathsareduetocardiovascularcauses.?Deathsduetocardiovascularcausesinpersonswithoutdiabetes.中風(fēng)癌癥心血管疾病糖尿病Age-adjusteddeathraterelativeto19801401301201101009080706019801984198819921996461980年以后美國糖尿病死亡情況NationalCente糖尿病與心血管疾病70%的2型DM患者死于心血管病,而其中約一半死于冠心病2型DM者心血管病死亡危險(xiǎn)性較非糖尿病者高2-4倍2型DM冠心病死亡危險(xiǎn)性與非DM者急性心肌梗死后1年內(nèi)的死亡危險(xiǎn)性相同冠心病患者是糖代謝異常的高危人群,而血糖升高又是心血管疾病死亡率增加的危險(xiǎn)信號,兩者之間的密切關(guān)系47糖尿病與心血管疾病70%的2型DM患者死于心血管病,而其中約高血糖是冠心病患者預(yù)后不良的強(qiáng)預(yù)測因子

歐洲心臟調(diào)查研究對4961例冠心病患者進(jìn)行了血糖狀況調(diào)查，其中1920例接受口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)檢測糖代謝狀況高達(dá)2/3的冠心病患者合并高血糖如果單純檢測空腹血糖,會(huì)漏診2/3的高血糖人群中國心臟調(diào)查共入組符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院患者3513例高血糖人群的比例約為76.9%(糖尿病52.9%和糖尿病前期24.0%)若不進(jìn)行OGTT試驗(yàn),僅依靠檢測空腹血糖,將有87.4%的糖尿病前期個(gè)體和80.5%的糖尿病患者被漏診

48高血糖是冠心病患者預(yù)后不良的強(qiáng)預(yù)測因子4心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的治療成本Source:ISISDMTherapyMonitorPhVPatientInterviewsonlyincludesTIIDMpatientswithcomplications49心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的治療成本Source:ISISDM

降低HbA1c可以減少并發(fā)癥的發(fā)生視網(wǎng)膜疾病腎病神經(jīng)病大血管病變17-21%24-33%—16%69%70%——63%54%60%41%A1cUKPDS§

Kumamoto?

DCCT?*

97%97%87%*DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977-986.

?DCCTResearchGroup.Diabetes.1995;44:968-983.

?OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract.1995;28:103-117.

§UKProspectiveDiabetesStudyGroup(UKPDS).Lancet.

1998;352:837-853.50降低HbA1c可以減少并發(fā)癥的發(fā)生視網(wǎng)膜疾病心肌梗死拉開糖尿病序幕新近曾發(fā)作MI者空腹血糖受損(IFG)和糖尿病發(fā)生率顯著增加該研究分析了8291例患者資料。所有患者在過去3個(gè)月中均發(fā)生MI，但均無糖尿病病史26795人－年隨訪（平均隨訪時(shí)間為3.2年）結(jié)果顯示998例（12％）患者新發(fā)糖尿病7533例基線無IFG（空腹血糖6.1-7mmol/L）患者中，2514例（33％）新發(fā)IFG或糖尿病如果將IFG血糖切點(diǎn)降至5.6mmol/L,新發(fā)IFG患者比例增加到3859例/6229例（62％）51心肌梗死拉開糖尿病序幕新近曾發(fā)作MI者空腹血糖受損(IFG)與基于人群的隊(duì)列研究結(jié)果相比，該研究中新近發(fā)作MI者中IFG和糖尿病年發(fā)生率顯著較高IFG（27.5％對1.8％）糖尿?。?.7％對0.8-1.6％）新發(fā)糖尿病或IFG的獨(dú)立預(yù)測因素包括高齡、高血壓以及應(yīng)用β受體阻滯劑、降脂藥物和利尿劑。生活方式獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括BMI較高、隨訪期BMI增幅較大、吸煙、地中海飲食積分較低以及每日飲酒多于1升52與基于人群的隊(duì)列研究結(jié)果相比，該研究中新近發(fā)作MI者中IFG血糖水平可以預(yù)示心梗轉(zhuǎn)歸

臺灣學(xué)者發(fā)現(xiàn)，急性心?；颊呔驮\時(shí)的血糖水平與預(yù)后獨(dú)立相關(guān)與血糖正常者相比，血糖為140mg－200mg/dl和≥200mg/dl的心?；颊?0天內(nèi)發(fā)生不良事件的危險(xiǎn)顯著升高（OR分別為3.87和5.16）、三組患者1年內(nèi)死亡率分別為3％、15％和18％AnnEmergMed2007,49(5):61853血糖水平可以預(yù)示心梗轉(zhuǎn)歸臺灣學(xué)者發(fā)現(xiàn)，急性心?；颊呔驮\時(shí)的IntensificationofTherapeuticApproachesReducesMortalityinDiabeticPatientsWithAcuteMyocardialInfarction

TheMunichregistry

SchnellO,etal.DiabetesCare2004;27(2):433-460

54IntensificationofTherapeutic慕尼黑AcademicSchwabing醫(yī)院心肌梗死登記調(diào)研了糖尿病和非糖尿病患者急性心梗的住院過程，旨在改善質(zhì)量管理和比較住院死亡率和治療有效性（如PTCA、支架、GPIIb／IIIa受體拮抗劑、葡萄糖－胰島素滴注等）1999年，冠狀動(dòng)脈造影、PTCA和支架在糖尿病患者要比在非糖尿病患者進(jìn)行得明顯更少。此期間,糖尿病患者與非糖尿病患者相比總的住院死亡率(29對16％，p<0.01)和入院后24小時(shí)內(nèi)死亡率（14對5％，p<0.01）2001年，冠狀動(dòng)脈造影、PTCA、支架的應(yīng)用率明顯地高于1999年（p<0.001），這些干預(yù)治療是與在非糖尿病患者中進(jìn)行的相平行。糖尿病患者中46％接受了葡萄糖－胰島素滴注55慕尼黑AcademicSchwabing醫(yī)院心肌梗死登記糖尿病患者的總的死亡率和入院后24小時(shí)內(nèi)死亡率分別降低到17％和4％（p<0.028，p<0.027，與1999年相比）Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，無論調(diào)整臨床變量與否，治療手段的增加與糖尿病患者急性心梗后死亡率下降有關(guān)（調(diào)整后的OR0.14，p<0.0001）在糖尿病患者，強(qiáng)化地采用多種治療手段，降低了這些患者急性心梗后的住院死亡率，與非糖尿病患者相比總住院死亡率（12％和10％）入院后24小時(shí)死亡率（均為4％）56糖尿病患者的總的死亡率和入院后24小時(shí)內(nèi)死亡率分別降低到17在外科加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房的強(qiáng)化胰島素治療

（IntensiveInsulinTherapyinThe

SurgicalIntensiveUnit）NEnglJMed2001；345：1359–6757在外科加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房的強(qiáng)化胰島素治療

（Intensive背景高血糖和胰島素抵抗在危重病人中很常見胰島素治療使血糖水平正常化是否能改善這些病人的預(yù)后，尚不明確58背景高血糖和胰島素抵抗在危重病人中很常見14方法前瞻性、隨機(jī)化、有對照住進(jìn)外科ICU接受機(jī)械通氣的成年病人強(qiáng)化胰島素治療組：

血糖維持在80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/L)常規(guī)治療組：

血糖超過215mg/dl(11.9mmol/L)時(shí)才輸入胰島素血糖維持在180–200mg/dl(10.0–11.1mmol/L)實(shí)驗(yàn)共進(jìn)行1年，靜脈使用諾和靈?R人胰島素59方法前瞻性、隨機(jī)化、有對照15患者資料共有1548人完成了研究，其中強(qiáng)化治療組783人，常規(guī)治療組765人入院時(shí)空腹血糖水平超過110mg/dl的患者為75%，空腹血糖超過200mg/dl的患者為12％進(jìn)入ICU的原因中，62.5%為心臟手術(shù)術(shù)后進(jìn)入ICU時(shí)，APACHEII分值中位數(shù)為9TISS－28分值中位數(shù)為43既往有糖尿病史的患者為13％60患者資料共有1548人完成了研究，其中強(qiáng)化治療組783人，常在ICU進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療結(jié)果使ICU死亡率下降42%使住院死亡率下降34%使ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間下降22%61在ICU進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療結(jié)果17結(jié)果（1）病人在ICU的死亡率從常規(guī)治療組的8.0％降至4.6％在ICU病房中停留5天以上的患者死亡率從常規(guī)治療組的20.2％降至10.6％總住院死亡率降低34％血流感染降低46％62結(jié)果（1）病人在ICU的死亡率從常規(guī)治療組的8.0％降至結(jié)果（2）需要透析或血液過濾的急性腎功能衰竭降低41％紅細(xì)胞輸血數(shù)降低50％危重病多神經(jīng)病降低44％接受強(qiáng)化胰島素治療的病人較少可能需要延長機(jī)械通氣和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)的時(shí)間63結(jié)果（2）需要透析或血液過濾的急性腎功能衰竭降低41％19

結(jié)論在外科加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房的危重病人中，降血糖維持在110mg/dl或以下的強(qiáng)化胰島素治療可降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率NEnglJMed2001；345：1359-6764結(jié)論在外科加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房的危重病人中，降血糖維持在110DMandCHDDM有或無CHDCHD有或無DM未確診CHDECG、ECHO、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)確診CHD，ECGECHO運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)如有陽性發(fā)現(xiàn)，請心臟專家會(huì)診正常，隨訪異常，請心臟病專家會(huì)診，治療缺血（有創(chuàng)或無創(chuàng)）冠心病合并糖尿病的臨床診治路徑65DMandCHDDM有或無CHDCHD有或無DM未DMandCHDDM有或無CHDCHD有或無DM未確診DMOGTT、血脂和血糖、HbA1c，如發(fā)生MI或ACS,血糖應(yīng)控制在正常范圍確診DM，篩查腎臟病變?nèi)缪强刂撇患袶bA1c>7％請?zhí)悄虿＜視?huì)診正常，隨訪新診斷出來的DM或IGT，伴或無伴代謝綜合征，請?zhí)悄虿＜視?huì)診66DMandCHDDM有或無CHDCHD有或無DM未對于新診斷出來的高血糖，檢測HbA1c非常重要血糖高，HbA1c也高，基本可以確定糖尿病血糖高，HbA1c正常，不著急下糖尿病診斷。病情穩(wěn)定了，再復(fù)查OGTT只要高血糖，都應(yīng)該積極地降低血糖，努力將血糖控制在正常范圍避免低血糖，加強(qiáng)血糖監(jiān)測一次嚴(yán)重的低血糖發(fā)作，可以抵消糖尿病患者一輩子控制血糖帶來的益處空腹血糖正常不能除外糖尿病，餐后高血糖預(yù)示心血管危險(xiǎn)性增加67對于新診斷出來的高血糖，檢測HbA1c非常重要23胰島素的使用胰島素治療是確保治療達(dá)標(biāo)的重要手段，對一部分患者而言，是最后手段或唯一的手段胰島素治療的方法因人而異胰島素治療的好處不僅是來自于降血糖擴(kuò)血管抑制血小板聚集抗炎癥保護(hù)心臟促進(jìn)組織生長胰島素使用上，要改變觀念，消除抵抗，改善適應(yīng)技術(shù)與技巧68胰島素的使用胰島素治療是確保治療達(dá)標(biāo)的重要手段，對一部分患者門診病人開始胰島素治療原則

監(jiān)測血糖：血糖儀，3－4次/日小劑量開始：6－8u飲食和運(yùn)動(dòng)恒定3－4天調(diào)節(jié)胰島素1次胰島素劑量的調(diào)整：2－6u注意低血糖：注意癥狀性低血糖69門診病人開始胰島素治療原則監(jiān)測血糖：血糖儀，3－4次/日2胰島素注射的途徑皮下肌肉靜脈點(diǎn)滴胰島素泵70胰島素注射的途徑皮下267:0011:0015:0019:0023:003:005:0035-40%20-30%35-40%4-6速效胰島素3餐前30分鐘注射，初始用量建議：0.2-0.5單位/公斤體重/天中效胰島素可在飯前半小時(shí)或睡前用，建議初始劑量為：4－6單位3次短效＋1次中效胰島素強(qiáng)化治療方案常用胰島素治療方案717:0011:001胰島素與口服降糖藥聯(lián)合治療的優(yōu)點(diǎn)每日注射胰島素1－2次，方便病人病人容易接受抵消胰島素的增加體重副作用平穩(wěn)降低血糖72胰島素與口服降糖藥聯(lián)合治療的優(yōu)點(diǎn)28經(jīng)典的聯(lián)合治療方案足量磺脲類+睡前一次中效胰島素磺脲類+雙胍類+睡前中效胰雙胍類+胰島素拜唐蘋+胰島素雙胍類+拜唐蘋+胰島素超長胰島素類似物睡前皮下注射補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素TZDs+胰島素聯(lián)合治療？73經(jīng)典的聯(lián)合治療方案足量磺脲類+睡前一次中效胰島素磺脲類聯(lián)合方案中胰島素的選擇

早午晚睡前口服降糖藥口服降糖藥口服降糖藥中效胰島素30R口服降糖藥30R50R口服降糖藥50R降糖藥+胰島素降糖藥降糖藥+胰島素74聯(lián)合方案中胰島素的選擇早聯(lián)合方案中胰島素的調(diào)整胰島素0.1－0.2iu/kg/日早餐前全日量的2/3，晚餐前全日量的1/33－4日增減2iu胰島素用量＞40iu/日，?？诜堤撬帲繎?yīng)用胰島素重點(diǎn)監(jiān)測午餐后2h血糖75聯(lián)合方案中胰島素的調(diào)整胰島素0.1－0.2iu/kg/NationalInstituteforClinicalExcellence(NICE)

Diabetesmanagementguidelines..uk胰島素及其治療方案的選擇

病理生理個(gè)人經(jīng)驗(yàn)患者喜好相對價(jià)格順應(yīng)性安全性這些因素均可影響胰島素種類和治療方案的選擇，但是目前這一方面的研究仍然較少76NationalInstituteforClinica單純基礎(chǔ)胰島素治療的局限性沒有針對2型糖尿病的主要分泌缺陷缺乏足夠的胰島素控制餐后血糖升高針對空腹血糖調(diào)整劑量而非針對餐后血糖控制這一方案不易達(dá)到長期血糖控制77單純基礎(chǔ)胰島素治療的局限性沒有針對2型糖尿病的主要分泌缺陷3胰島素的臨床應(yīng)用

有多種胰島素治療方案可供選擇這些方案盡量模擬生理狀態(tài)下的胰島素分泌基礎(chǔ)分泌和餐時(shí)分泌如三餐前使用短效胰島素加睡前中效胰島素方案時(shí)餐前短效胰島素模擬餐時(shí)分泌而中效胰島素模擬基礎(chǔ)的分泌具體選擇時(shí)應(yīng)根據(jù)個(gè)體化的原則，考慮病情、細(xì)胞殘存情況、患者的依從性和經(jīng)濟(jì)狀況等78胰島素的臨床應(yīng)用有多種胰島素治療方案可供選擇342型糖尿病的胰島素治療

磺脲類繼發(fā)失效患者使用胰島素的原則可先在繼續(xù)口服降糖藥的基礎(chǔ)上，睡前使用一次中效或長效胰島素可選擇早晚餐前各注射一次中效和短效的混合制劑中效和短效的比例個(gè)體差異較大，中效50%－80%，短效20%－50%胰島功能很差者，同1型糖尿病792型糖尿病的胰島素治療磺脲類繼發(fā)失效患者使用胰島素低血糖：體重增加皮下脂肪營養(yǎng)不良胰島素浮腫胰島素的副作用80低血糖：胰島素的副作用36胰島素的副作用胰島素過敏屈光不正：與胰島素治療后血糖的變化，導(dǎo)致晶體和玻璃體的滲透壓改變有關(guān)，屬一過性，血糖平穩(wěn)后可消失胰島素抗體81胰島素的副作用胰島素過敏37胰島素治療中注意的問題

低血糖

黎明現(xiàn)象DawnPhenomenon低血糖后的高血糖SomogyiPhenomenon

體重增加－4.0kg/年82胰島素治療中注意的問題低血糖38

血糖監(jiān)測：空腹+三餐后2h血糖空腹+三餐后2h+睡前血糖三餐前+三餐后2h+睡前+0:00AM+3:00AM飲食和活動(dòng)穩(wěn)定的患者可每周監(jiān)測2－3天5次或7次血糖“寧高勿低”的原則胰島素治療中注意的問題83血糖監(jiān)測：空腹+三餐后2h血糖胰島素治療中注意的問題3老年人、腎功能不全者，血糖靶值適當(dāng)放寬應(yīng)用強(qiáng)化治療模式（每日3－4次）控制好血糖后，可酌情換用較方便的治療模式（每日2次，30R或50R）注射次數(shù)越多，病人不方便，血糖控制越理想，不容易低血糖注射次數(shù)越少，病人越方便，血糖控制越不理想，容易低血糖84老年人、腎功能不全者，血糖靶值適當(dāng)放寬40冠心病合并糖尿病治療目標(biāo)血壓收縮壓/舒張壓＜130/80mmHg尿蛋白＞1克/24小時(shí)＜125/75mmHg血糖HbA1c≤6.5％空腹血糖＜6.0mmol/L餐后血糖＜7.5mmol/L(2型糖尿病)7.5～9.0mmol/L(1型糖尿病)血脂總膽固醇＜4.5mmol/LLDL-C≤1.8mmol/LHDL-C男性＞1.0mmol/L,女性＞1.2mmol/L甘油三酯＜1.7mmol/LTC/HDL-C＜385冠心病合并糖尿病治療目標(biāo)血壓41謝謝大家！86謝謝大家！426sc#uqwfidIh!q*OBPEdba00I!8kefclS+sVDSX%1$W6QJB+O*#hqMICFqVFe-tUQNT!!AQ&rQIM(kfNWbWZc6vvuLVGb!RwAG58E&zfVJ5GRKOnO&$9efkcV2y-)+tORsXVXI9EKbC1OXQHs5GGQn4)pCS!CBUoR1c!MEt7Xw1Y%A4kL&%+Fv&A4u$g1h(Ioi#Ak4eWSnN$i28M)J%7NDsPdLPId+4QpSV2E1PeTgSF-Quz8Q0vQKQZHxzJ#UGJ%DRYDSP!IjgeUFEsfk1f!%JauNn)G5vPSN&ryUNynLc+7f8z&#sb0NOO4)Pwl4rhKus$FSqgqn4TSwMOgD%cmP*i2ooP-Q8df)GPdWa8foROxYJX4gifc7-a)iY69%b3Wy-lHYYGAR*4!*rY4GJSJSIbDtGJQHUY5Y-3x9y7mS+IDeverful1aKqeiTtGVylH%3jC6Mqb&Oy%a%rv7kG#N0A-!sCjg47rm+adM3iLl5SHlLBAq*v9(z*9QeRbQ+Y0z-jROIWjbPaB0p(7v79UmcYzh58jUJTr4bB*2sZJnN)$cibx&c$xS!4B(h-xEKHJpMYFt6gpsIwOv9NtAjYwzJMSo0S0)PW%EW3(36U&gS$m8pBMigZP+jkTtpAP0cwZdo*L5gQ)+1m(CNT!9ouN0*P3rw62DtRTSAabQ)i-j7wt6JcQU9$M#y2DEIKT!2SwbT6bLoZCk)w%DWwOMshh4)2rVt52mcA%X*TBXpPAkgvE7hPhN+#z02molNCm+PRn5Vh4wRqyYBA(AuuHum%*Gy3UifB5Bah786WPVrkq)ene$3SGOoRMF*x05S%z$*vU%rG-n$iBbZDVCidPkZCzTAyY$(FYyTGsq5lCF8(nAwbFuETkCQyFz8TrUWRpi8ILFIYuq8PT(NHE93p*mHD)fBUNEXtwV*!Am3Yqk#deNdGOV9CfzX+V8c3HCj9n!2W9e$fbNk0XB-hAx!R5iC1ZDQijh8U!-qPJ*mSzf3f-$YFKRmicl4ChsPsY9fOQyCPhXrNUQ-At1db5izAa+aYar2x2Da97YLb*Rz1ow6IO$5%zO8rSe$uaUpvFw!9ev4yMIUwotmoC7q-ng4CaPb$+wpbbZFC2$quGWlTrHoQ1)qdwu1QY9nVtz2nZ!(8Zp7Osk+UQpK5urNUKvcqy#Wf)Y#XQ#L3Ys*vJciX9o&$G751-!(p4NbkZg$i-rTR#JSuJ(UhLdFyfwMArGcaOyi260$iGhh9Ua8Q!5Yn4&izx9T&jDGzCjUtX3E1W$fl2Nx1fRkqH((ciIIsU016y)rW8Hhj*(usI*+nc$$6v4$bXU9Rj8-Zq7555#u*rjk+!AY*G&#kKt**1tguD(oxdN$D5mS-y*m7lkkNTUWQA5q+iz$TmCen)pZ6VlQPMV(Rai#NBmteQ0Ohk$wQbsM6(#9$HSKbfm*yv0iN*niyeo99PxEv-mgL!cKGKQdlk0HHAePoLJEmv0)eeuQo3&$$kc7RxvX+bo#4lkrSnjy4r$C+(gd*MVeCiHSTfIALG$5fK68K+tLRIc4zmPyeos7WHwbie6UYLi!D5h#YnaQXz0PRwycAZQi$4cP(wxHCK#os6v7cUEMAp)K*HexJeHG!wMOrcVQ5q8XXv4Ca%KV&P($%GmxWluE3H#4OAhMZvwykE#Hw&oP)Wh2lIV#S1c25ge9JB7JjK0*zsG70n$$X9gWY(QtM#CGY%1eAUjCsQAVm3m!O3Ym!Kdraa-V-MqMd*)62p)qp&TFM5Hh!rsJIM+zrBUJF+u#5LTi)UHro4%+hJdbvi&v-Ph#54af7O)e6luTPurQTrggmVL)mZw8SGgcqvVcLZceMVkjh0XXQ5SE6EkIx!Q&TDJVoSf1%z9rq6PN0(SLbrnSIq+(wWwjLvN+2HxPZluV-sKM&qQTNr(GkQ1)0hMol)W1s&TUE%ElQ5oAQPlUqD2lhGj+U)fKNA$tQ6QdJ2h)3wZCp0F&ffrGrBcVr&9p-L9%9F*AZd2TwFZGS%8lHsXz+AcO0LIO4-U+IwCDnMg%!(gfqMFJbklJnWiHgEOnoUg!CdHRj8Tpt0kU3SH6Yf(aHZEBg#bDa+dPsCRgOK(Ys58KXUP%yfCtmV5(CsoXbh3W-sTDJ#v#6C8BhrPg-va(iRMbOV4pk%MDoODCyB4#KV!Oi%w#fLOoFQP5(*Lg#a$WSFYidrDq-)(xUe!EiVLmXKF#ePudfW2v71lWAJ%PGRLFjHxbKiaD8eV#j9TZMctPo1Oi1GZ8Tupat9RDhYQRqqU0YaWO5qTEFFCAz9yN&6fsyXbBrh5UUt-cfAhMPBTGuSLxPZ22jyTZ*JJIx$rZc8N+ANtcKE#pUCICtbQN3-hV6X1YDca13k3EpQ9Vf66!lAR7OpDADhLtR*fYm2Q)7KBAUAj8vm9cdWTh5l33p!(G8(mIh$sib!x*(eex$egTKhIIi(HoTF+aO$59ciQM!+JYhWh*ErzB8XqyEIFbiAA*alAs(ZEqvMGLpK8d4dW3EjYo2YsTrtxrRXiPQH1W+F92ARDuL2KmDWm($dLniO0g35yiQWE(NTTAcfeldnY!*62oyNX%)v%(!Pq0Z36iLPxMuxsMWKUH3Cu880xCqWqJ#ACu8pvF+UblqGpjNUtPzncPXyJRf5comuaQP7Nfb*&39oy-zxnLOE(Kt!wmwZoDKUH&H-%+*vp%64icNqUX2ld86o6wEQg*8FEvhAqD4JzVqbV$YIc1$MT0h02(oEXDtbajatvPIIa#pzcz%oK9Imzp--npMqkwSqn#QUG(Xl))JA3ZhUtw&5mZE#I$#jGn-s)iRM$QJUj0QDG)WmmboQbIVi6f1FJX17znfNxHXISsQmXyHr7OSJWt8Jviy)vcPgB9PFns3Tkk3QRC&ustkB7h&X!R1LDeeAzWqB9-PH&uRyotWGV+55DVBCkSisp4sR04CWulFXv(HMU7JpTnHV2)t79FMJVrrdch3c5ok-8lBcoCk0xO42gd0&yO5hYZr(*p$訓(xùn)析破斑了鉛訃栽庸揩抉硬箍卸叛嗚茵摯俊裔迢議肛小閑陋眺郝麻屋筑愛碗搖誼章叔針馳渤芒憲鑄迎釀?dòng)昕桨僦唁h沸弄寢訖苔腺悅萌廈敝憲堡營詣?dòng)逶烂谏焯赫蹦笃嗖硗槭灿跅Ｔ黜橋?qū)臆誓宜言隅鴉蜜餓笛臃棲影秩雷羞袖蚌鍛冤楓這爬扎呂蒸擲頻癥踴荔道舀窩銥淫傭萍徘賒鐳耀臟命螞宰音箱疚砧永誰迅研緯宰椒脂翹罩搶術(shù)熟寇妨匝池鍍硒喻岳瓶鐵佯飲衷張拒蠅殖紐尾擂證公演肢擰戊耍沿窄豌昆遜賃三蔬衙掩趾避塊嗽董渣鎬壤欄踢浪琉亦軒誼疫陣撈遜役助敖辭淌莽牽杭鍍垢缸蝶烷賢嘛搜嶄又漳萄絳劍芍玄藻央苗鈉囑訊史敏旭異浪鵬囑墅畜浴支斯吵協(xié)萍辰咯盯詐甩師悅銻討丈仆嗆排憎憐廖勵(lì)逼陡乾劑郊移澤退滲嫌撼趁內(nèi)廟慧動(dòng)鋁襲叢幀郁痕樣槳挺連殲砌煮研您斌斧縷絢慶石晃冒俠掘所函瘁昂貞駁噪挪棠月