常見血管活性藥物的使用課件

概要血管活性藥物主要是指血管擴(kuò)張劑和收縮劑2大類，前者使血管擴(kuò)張，后者使血管收縮，被廣泛應(yīng)用于高血壓急癥、休克、心衰等。這里主要討論臨床上常用的幾種血管活性藥物：血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油、硝普鈉、立其丁血管收縮劑：多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明概要血管活性藥物主要是指血管擴(kuò)張劑和收縮劑2大類，前者使血管1劑量換算微泵注射：50mg加水至50ml，6ml/h=100ug/min靜脈滴注：25mg加入250ml，20gtt/min=100ug/min(以每毫升20滴計算)劑量換算微泵注射：2一、硝酸甘油【藥理作用】

硝酸甘油作為一氧化氮（NO）供體，在平滑肌細(xì)胞內(nèi)經(jīng)谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶的催化釋放出NO，使血管平滑肌舒張。硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，但對不同組織器官的選擇性有差別，以對血管平滑肌的作用最顯著。由于硝酸甘油擴(kuò)張了體循環(huán)血管及冠狀血管，因而具有如下作用：

一、硝酸甘油【藥理作用】31．降低心肌耗氧量

最小有效量的硝酸甘油即可明顯擴(kuò)張靜脈血管，特別是較大的靜脈血管，從而減少回心血量，降低了心臟的前負(fù)荷，心腔容積縮小，心室內(nèi)壓減小，心室壁張力降低，射血時間縮短，心肌耗氧量減少。稍大劑量的硝酸甘油也可顯著舒張動脈血管，特別是較大的動脈血管，動脈血管的舒張降低了心臟的射血阻力，從而降低了左室內(nèi)壓和心室壁張力，降低心肌耗氧量。

1．降低心肌耗氧量最小有效量的硝酸甘油即可明顯擴(kuò)張靜脈血管42．?dāng)U張冠狀動脈，增加缺血區(qū)血液灌注

硝酸甘油選擇性擴(kuò)張較大的心外膜血管、輸送血管及側(cè)支血管，尤其在冠狀動脈痙攣時更為明顯，而對阻力血管的舒張作用較弱。當(dāng)冠狀動脈因粥樣硬化或痙攣而發(fā)生狹窄時，缺血區(qū)的阻力血管已因缺氧、代謝產(chǎn)物堆積而處于舒張狀態(tài)。這樣，非缺血區(qū)阻力就比缺血區(qū)大，用藥后血液將順壓力差從輸送血管經(jīng)側(cè)支血管流向缺血區(qū)，從而增加缺血區(qū)的血液供應(yīng)

2．?dāng)U張冠狀動脈，增加缺血區(qū)血液灌注硝酸甘油選擇性擴(kuò)張較大5常見血管活性藥物的使用課件63．降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性

冠狀動脈從心外膜呈直角分支，貫穿心室壁成網(wǎng)狀分布于心內(nèi)膜下。因此，內(nèi)膜下血流易受心室壁肌張力及室內(nèi)壓力的影響。當(dāng)心絞痛發(fā)作時，因心肌組織缺血缺氧、左室舒張末壓增高，降低了心外膜血流與心內(nèi)膜血流的壓力差，因此，心內(nèi)膜下區(qū)域缺血更為嚴(yán)重。硝酸甘油擴(kuò)張靜脈血管，減少回心血量，降低心室內(nèi)壓；擴(kuò)張動脈血管，降低心室壁張力，從而增加了心外膜向心內(nèi)膜的有效灌注壓，有利于血液從心外膜流向心內(nèi)膜缺血區(qū)。3．降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性冠狀動脈74．保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞減輕缺血損傷

硝酸甘油釋放NO，促進(jìn)內(nèi)源性的PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）等物質(zhì)生成與釋放，這些物質(zhì)對心肌細(xì)胞均具有直接保護(hù)作用。硝酸甘油不僅保護(hù)心肌，減輕缺血損傷，縮小心肌梗死范圍，改善左室重構(gòu)，還能增強(qiáng)人及動物缺血心肌的電穩(wěn)定性，提高室顫閾，消除折返，改善房室傳導(dǎo)等，減少心肌缺血合并癥。

4．保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞減輕缺血損傷硝酸甘油釋放NO，促進(jìn)內(nèi)8【臨床運用】硝酸甘油主要用于冠心病心絞痛、心肌梗死、急性左心衰、急性肺水腫、高血壓危象等情況。本藥小劑量時主要擴(kuò)張外周靜脈，中等劑量降低心室前負(fù)荷，較大劑量有擴(kuò)張動脈作用，治療心力衰竭常需用較大劑量。心衰時最理想的使用對象是經(jīng)洋地黃和利尿劑治療后，仍有呼吸困難和端坐呼吸，左室充盈壓增高＞2．67kPa（20mmHg）低心排出量和外周阻力增高的病人。對于左室充盈壓<2．67kPa（20mmHg）

的病人，因可引起低血壓和心動過速時反而使心排出量減少，應(yīng)予注意。

【臨床運用】硝酸甘油主要用于冠心病心絞痛、心肌梗死、急性左心9硝酸甘油常用量一般為10mg加于0.9%NS或5％葡萄糖液100ml內(nèi)，開劑量為10ug／min，視病情可每5～15分鐘遞增5～10ug／min，有效量為20～200ug／min。

硝酸甘油舌下含服劑量為0.5mg，1-2min起效，療效可維持20-30min，半衰期為2-4min。硝酸甘油常用量一般為10mg加于0.9%NS或5％葡萄糖液110【不良反應(yīng)】頭脹、頭痛、心動過速、面紅、惡心、低血壓，適當(dāng)減量停藥后多能消失。（）

【不良反應(yīng)】頭脹、頭痛、心動過速、面紅、惡心、低血壓，適當(dāng)減11【硝酸甘油的耐藥問題】所謂耐藥性是指經(jīng)過一段時間的治療后，給予同等劑量的硝酸酯類藥物效用下降或無效或需要增加劑量來維持通常的作用。硝酸酯耐藥是一個普遍現(xiàn)象，觀察顯示，靜脈滴注硝酸甘油24小時內(nèi)，約有半數(shù)患者發(fā)生耐藥，48小時后絕大多數(shù)患者發(fā)生耐藥；24小時持續(xù)用硝酸甘油皮膚貼膜，第2天其治療作用即幾乎消失；不正確的口服方式也可在幾天或1～2周內(nèi)出現(xiàn)有效作用減退等現(xiàn)象?！鞠跛岣视偷哪退巻栴}】所謂耐藥性是指經(jīng)過一段時間的治療后，給12硝酸酯耐藥性機(jī)理硝酸酯耐藥性的發(fā)生機(jī)制假說分為兩類：代謝性理論，發(fā)生于血管平滑肌，即硝酸酯的生物轉(zhuǎn)化減少或NO的活性下降；功能性理論，為血管壁外因素引起，即反向調(diào)節(jié)機(jī)制，包括神經(jīng)體液因素和血漿容量的增加。后者是因反向調(diào)節(jié)而抵消了硝酸酯的作用，所以又稱為假性耐藥，前者則被稱為真性耐藥。硝酸酯耐藥性機(jī)理硝酸酯耐藥性的發(fā)生機(jī)制假說分為兩類：代謝性理13防止硝酸酯耐藥性產(chǎn)生

硝酸酯空白間隔、偏心劑量：這仍是目前避免硝酸酯耐藥的確實有效的方法。通過采用硝酸酯空白間隔成偏心劑量方法可避免心力衰竭患者血流動力學(xué)的耐藥性。間歇療法的空白間隔，一般為8～12個小時，避免早期產(chǎn)生耐藥性，并保持抗心絞痛和血流動力學(xué)作用。Silber等人證明，采用持續(xù)服用ISDN（單硝酸異山梨酸酯）（每12／小時80mg）。會產(chǎn)生抗缺血耐藥性，但如果每人服用一次（早上8點）或以偏心方式服用，如早上8點和下午2點，則不發(fā)生耐藥性。防止硝酸酯耐藥性產(chǎn)生硝酸酯空白間隔、偏心劑量：這仍是目前避14雖然長時間的每天硝酸酯洗脫間隔對防止耐藥性的重要性已得到充分證明，但這一間隔的持續(xù)時間，在多次研究中各不相同，恢復(fù)硝酸酯療效所需的時間可能與多種硝酸酯制劑的半衰期有關(guān)。

靜脈應(yīng)用硝酸甘油在患者癥狀消失24小時后應(yīng)改口服，不主張長期靜脈維持。雖然長時間的每天硝酸酯洗脫間隔對防止耐藥性的重要性已得到充分15二、硝普鈉【藥理作用】硝普鈉又稱亞硝基鐵氰化鈉(sodiumnitroprusside）可直接松弛小動脈和靜脈平滑肌，屬硝基張血管藥，在血管平滑肌內(nèi)代謝產(chǎn)生一氧化氮（NO)，NO具有強(qiáng)大的舒張血管平滑肌作用。本品屬于非選擇性血管擴(kuò)張藥，很少影響局部血流分布。一般不降低冠脈血流、腎血流及腎小球濾過率。硝普鈉只輕微增加心率，而心肌氧耗量明顯降低。二、硝普鈉【藥理作用】16【臨床運用】硝普鈉主要用于急性左心衰和高血壓危象急性心肌梗塞、高血壓合并左心衰硝普鈉常為首選，在急性心力衰竭時，可迅速減低心臟的前后負(fù)荷，緩解心衰癥狀。本藥需靜脈滴注給藥，滴注時需用黑紙或黑布等包裹輸液瓶避光使用，硝普鈉在光線下可分解為硫氰酸鹽，因此必須臨時配制并于4～6／小時內(nèi)輸完，靜滴開始量為10ug／min，每5～10分鐘增加5～10ug至獲效。一般劑量為25～15ug／min，高血壓患者劑量可酌情增至300～400ug／min。連續(xù)滴注不超過72小時，否則易引起硫氰酸鹽中毒?！九R床運用】硝普鈉主要用于急性左心衰和高血壓危象17滴注程中應(yīng)密切注意血壓、心率和全身情況，對血壓偏低者可與多巴胺或多巴酚丁胺合用。硝普鈉性質(zhì)不穩(wěn)定，在體內(nèi)半衰期僅數(shù)分鐘，故其作用時間很短，必須靜脈滴注給藥，靜脈滴注一停，藥物很快被代謝，作用迅速消失。其最終代謝產(chǎn)物硫氰酸鹽，主要通過腎臟排泄，腎功能正常者疏氰酸鹽排泄時間約為3天。如硝普鈉無效，請注意是否藥物已過期。滴注程中應(yīng)密切注意血壓、心率和全身情況，對血壓偏低者可與多巴18【不良反應(yīng)】不良反應(yīng)有低血壓、嗜睡、惡心、嘔吐等。長期用藥時，血中代謝產(chǎn)物硫氰化物濃度過高，引起神經(jīng)中毒癥候群：乏力、厭食、惡心、耳鳴、肌痙攣、定向障礙、精神變態(tài)、癲癇發(fā)作、昏迷等中毒癥狀。長期使用可導(dǎo)致甲狀腺功能低下。

【不良反應(yīng)】不良反應(yīng)有低血壓、嗜睡、惡心、嘔吐等。長期用藥時19三、酚妥拉明（立其?。舅幚碜饔谩糠油桌魇欠沁x擇性α受體阻斷藥，對α1、α2受體具有相似的親和力，可拮抗腎上腺素的α型作用：血管

靜脈注射能使血管舒張，血壓下降，對動脈作用強(qiáng)。其機(jī)制主要是對血管平滑肌α受體的阻斷作用和直接舒張血管作用。三、酚妥拉明（立其?。舅幚碜饔谩?0心臟

具有心臟興奮作用，使心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快，心排出量增加。這種興奮作用部分由血管舒張、血壓下降，反射性興奮交感神經(jīng)引起；部分是阻斷神經(jīng)末梢突觸前膜α2受體，從而促進(jìn)去甲腎上腺素釋放，激動心臟β1受體的結(jié)果。偶可致心律失常。此外，酚妥拉明尚具有阻斷K+通道的作用。其他有擬膽堿作用，使胃腸平滑肌興奮。有組胺樣作用，使胃酸分泌增加。酚妥拉明可引起皮膚潮紅等。心臟具有心臟興奮作用，使心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快，心排出量21【臨床應(yīng)用】

1．治療外周血管痙攣性疾病，如肢端動脈痙攣性疾病等（雷諾氏病）。2．在靜脈滴注去甲腎上腺素發(fā)生外漏時，可用酚妥拉明10mg溶于10～20ml生理鹽水中，作皮下浸潤注射。也用于腎上腺素等擬交感胺藥物過量所致的高血壓。3．用于腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的鑒別診斷、其驟發(fā)高血壓危象以及手術(shù)前的準(zhǔn)備，能使嗜鉻細(xì)胞瘤所致的高血壓下降。作鑒別診斷試驗時，可引起嚴(yán)重低血壓，曾有致死的報告，故應(yīng)特別慎重。

【臨床應(yīng)用】1．治療外周血管痙攣性疾病，如肢端動脈痙攣性疾224．抗休克能使心排出量增加，血管舒張，外周阻力降低，并能降低肺循環(huán)阻力，防止肺水腫的發(fā)生，從而改善休克狀態(tài)時的內(nèi)臟血液灌注，解除微循環(huán)障礙。尤其對休克癥狀改善不佳而左室充盈壓增高者療效好。適用于感染性、心源性和神經(jīng)源性休克。但給藥前必需補(bǔ)足血容量。常與其他血管活性藥物如多巴胺等合用。4．抗休克能使心排出量增加，血管舒張，外周阻力降低，并能降235.適用于急性心力衰竭特別是左心衰竭伴外周阻力明顯增高者。在心力衰竭時，因心排出量不足，交感張力增加，外周阻力增高，肺充血和肺動脈壓力升高，易產(chǎn)生肺水腫。應(yīng)用酚妥拉明可擴(kuò)張血管、降低外周阻力；使心臟后負(fù)荷明顯降低、左室舒張未壓與肺動脈壓下降、心排出量增加，心力衰竭得以減輕。5.適用于急性心力衰竭特別是左心衰竭伴外周阻力明顯增高者。24靜滴量為10～20mg加于5％葡萄糖液100～200ml內(nèi)，開始用量為0.1mg／min，每10～15分鐘增加0.1mg／min，直至有效

靜滴量為10～20mg加于5％葡萄糖液100～200ml內(nèi)，25【不良反應(yīng)】常見的反應(yīng)有低血壓，胃腸平滑肌興奮所致的腹痛、腹瀉、嘔吐和誘發(fā)潰瘍病（可能與其激動膽堿受體作用有關(guān)）。靜脈給藥有時可引起嚴(yán)重的心率加快、心律失常和心絞痛，因此須緩慢注射或滴注。

【不良反應(yīng)】常見的反應(yīng)有低血壓，胃腸平滑肌興奮所致的腹痛、腹26四、多巴胺【藥理作用】多巴胺（dopamine，DA）是去甲腎上腺素生物合成的前體，主要激動α、β和外周的多巴胺受體。四、多巴胺【藥理作用】27心血管：多巴胺對心血管的作用與用藥濃度有關(guān)，低濃度時主要與位于腎臟、腸系膜和冠脈的多巴胺受體（D1）結(jié)合，通過激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)CAMP水平提高而導(dǎo)致血管舒張。高濃度的多巴胺可作用于心臟β1受體使心肌收縮力加強(qiáng)，心排出量增加。乃非洋地黃類正性肌力藥物?？稍黾邮湛s壓和脈壓差，但對舒張壓無明顯影響或輕微增加。由于心排出量增加，而腎和腸系膜血管阻力下降，其他血管阻力基本不變，總外周阻力變化不大。繼續(xù)增加給藥濃度，多巴胺可激動血管的α受體，導(dǎo)致血管收縮，引起總外周阻力增加，使血壓升高，這一作用可被α受體阻斷藥所桔抗。多巴胺也可促進(jìn)神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，產(chǎn)生心血管效應(yīng)。心血管：多巴胺對心血管的作用與用藥濃度有關(guān)，低濃度時主要與位28腎臟

多巴胺在低濃度時作用于D1受體，舒張腎血管，使腎血流量增加，腎小球的過率也增加。同時多巴胺具有排鈉利尿作用，可能是多巴胺直接對腎小管D1受體的作用。大劑量時，可使腎血管明顯收縮。

腎臟多巴胺在低濃度時作用于D1受體，舒張腎血管，使腎血流量29【臨床應(yīng)用】小劑量(1-3ug/kg·min）興奮多巴胺受體，使腎動脈、腸系脈和冠狀動脈擴(kuò)張，對腎動脈的擴(kuò)張作用可以產(chǎn)生一定的利尿作用。中劑量(3-10ug/kg·min）給藥興奮β1受體為主，具有增強(qiáng)心肌收縮力作用，增加心輸出量。而大劑量（大于10ug／kg·min）則通過興奮外周的α受體使血管收縮，外周阻力增加，血壓升高，發(fā)揮維持動脈血壓的作用。（沒有絕對界限）【臨床應(yīng)用】小劑量(1-3ug/kg·min）興奮多巴胺受30多巴胺常規(guī)用量為根據(jù)公斤體×3（mg）溶加生理鹽水至50ml，1ml/h=11.0ug／kg／min，開始為1-3ug／kg／min，最大劑量可用至至20ug／kg／min利尿合劑：5%GS+多巴胺20mg+立其丁10mg+速尿60mg多巴胺常規(guī)用量為根據(jù)公斤體×3（mg）溶加生理鹽水至50ml31【不良反應(yīng)】1）心動過速：為藥物對心臟β受體的興奮作用所致。在小劑量和中劑量給藥時，多不引起心率的增加，較大劑量給藥時心率明顯增快。2）室性心律失常：也是藥物對β受體的興奮作用所致。室性心律失常的發(fā)生與個體對藥物的敏感性有關(guān)，在較大劑量給藥時更易出現(xiàn)，出現(xiàn)室性心律失常時可以考慮降低用藥劑量或加用利多卡因。

【不良反應(yīng)】1）心動過速：為藥物對心臟β受體的興奮作用所致。323）血壓升高、外周阻力增高：為較大劑量給藥，興奮外周α受體所致，不利于心力衰竭的治療，但在必須使用大劑量多巴胺維持血壓的情況下，可以在血流動力學(xué)的監(jiān)測下同時給予小劑量硝普鈉以降低外周血管阻力，降低心臟的后負(fù)荷。

3）血壓升高、外周阻力增高：為較大劑量給藥，興奮外周α受體所33五、多巴酚丁胺為選擇性β1受體興奮劑，具有增強(qiáng)心肌收縮力、增加心輸?shù)淖饔?。為非洋地黃類正性肌力藥物。對外周血管阻力沒有影響。具有與多巴胺相似的引起心動過速和室性心律失常的副作用，在較大劑量給藥時明顯。此外，隨著用藥時間的延長，多巴酚丁胺的藥理作用逐漸減弱，一般持續(xù)用藥不超過3天，最多不超過一周。

五、多巴酚丁胺為選擇性β1受體興奮劑，具有增強(qiáng)心肌收縮力、增34多巴酚丁胺20mg加入5％葡萄糖液100ml中，按5～10ug/kg/min靜滴，每日總量可達(dá)240～480mg，但滴速不宜過快，以免引起頭痛、惡心、嘔吐、心悸等不良反應(yīng)多巴酚丁胺20mg加入5％葡萄糖液100ml中，按5～35多巴胺與多巴酚丁胺的選用對于心排出量低，左室充盈壓高，體循環(huán)血管阻力正常或低下，特別是合并低血壓時宜選多巴胺；而心排血量低、左室充盈壓高、體循環(huán)血管阻力和動脈壓在正常范圍的患者則應(yīng)選用多巴酚丁胺。心源性休克不適宜使用洋地黃制劑時可兩者合用。多巴胺與多巴酚丁胺的選用對于心排出量低，左室充盈壓高，體循環(huán)36六、間羥胺（阿拉明）間羥胺（metaraminol）性質(zhì)較穩(wěn)定，主要作用是直接激動α受體，對βl受體作用較弱。間羥胺也可被腎上腺素能神經(jīng)末梢攝取、進(jìn)入囊泡，通過置換作用促使囊泡中的去甲腎上腺素釋放，間接地發(fā)揮作用。本品不易被破壞，故作用較持久。短時間內(nèi)連續(xù)應(yīng)用，可因囊泡內(nèi)去甲腎上腺素減少，使效應(yīng)逐漸減弱，產(chǎn)生快速耐受性。長期服用利血平的病人，因交感神經(jīng)末梢遞質(zhì)耗竭，其作用銳減。六、間羥胺（阿拉明）間羥胺（metaraminol）性質(zhì)較穩(wěn)37間羥胺收縮血管，升高血壓作用較去甲腎上腺素弱而持久，略增加心肌收縮性，使休克病人的心排出量增加。對心率的影響不明顯，有時血壓升高反射地使心率減慢，很少引起心律失常；對腎臟血管的收縮作用也較弱，但仍能顯著減少腎臟血流量。

間羥胺收縮血管，升高血壓作用較去甲腎上腺素弱而持久，略增加心38使用方法10-40mg以5%葡萄糖或生理鹽水250ml稀釋后緩慢靜脈滴入，根據(jù)病人的反應(yīng)調(diào)整滴速。極量100mg/次。阿拉明升高血壓的同時，會使內(nèi)臟血管收縮導(dǎo)致缺血，通常與多巴胺合用，通過多巴胺改善內(nèi)臟供血。使用方法10-40mg以5%葡萄糖或生理鹽水250ml稀釋后39概要血管活性藥物主要是指血管擴(kuò)張劑和收縮劑2大類，前者使血管擴(kuò)張，后者使血管收縮，被廣泛應(yīng)用于高血壓急癥、休克、心衰等。這里主要討論臨床上常用的幾種血管活性藥物：血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油、硝普鈉、立其丁血管收縮劑：多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明概要血管活性藥物主要是指血管擴(kuò)張劑和收縮劑2大類，前者使血管40劑量換算微泵注射：50mg加水至50ml，6ml/h=100ug/min靜脈滴注：25mg加入250ml，20gtt/min=100ug/min(以每毫升20滴計算)劑量換算微泵注射：41一、硝酸甘油【藥理作用】

硝酸甘油作為一氧化氮（NO）供體，在平滑肌細(xì)胞內(nèi)經(jīng)谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶的催化釋放出NO，使血管平滑肌舒張。硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，但對不同組織器官的選擇性有差別，以對血管平滑肌的作用最顯著。由于硝酸甘油擴(kuò)張了體循環(huán)血管及冠狀血管，因而具有如下作用：

一、硝酸甘油【藥理作用】421．降低心肌耗氧量

最小有效量的硝酸甘油即可明顯擴(kuò)張靜脈血管，特別是較大的靜脈血管，從而減少回心血量，降低了心臟的前負(fù)荷，心腔容積縮小，心室內(nèi)壓減小，心室壁張力降低，射血時間縮短，心肌耗氧量減少。稍大劑量的硝酸甘油也可顯著舒張動脈血管，特別是較大的動脈血管，動脈血管的舒張降低了心臟的射血阻力，從而降低了左室內(nèi)壓和心室壁張力，降低心肌耗氧量。

1．降低心肌耗氧量最小有效量的硝酸甘油即可明顯擴(kuò)張靜脈血管432．?dāng)U張冠狀動脈，增加缺血區(qū)血液灌注

硝酸甘油選擇性擴(kuò)張較大的心外膜血管、輸送血管及側(cè)支血管，尤其在冠狀動脈痙攣時更為明顯，而對阻力血管的舒張作用較弱。當(dāng)冠狀動脈因粥樣硬化或痙攣而發(fā)生狹窄時，缺血區(qū)的阻力血管已因缺氧、代謝產(chǎn)物堆積而處于舒張狀態(tài)。這樣，非缺血區(qū)阻力就比缺血區(qū)大，用藥后血液將順壓力差從輸送血管經(jīng)側(cè)支血管流向缺血區(qū)，從而增加缺血區(qū)的血液供應(yīng)

2．?dāng)U張冠狀動脈，增加缺血區(qū)血液灌注硝酸甘油選擇性擴(kuò)張較大44常見血管活性藥物的使用課件453．降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性

冠狀動脈從心外膜呈直角分支，貫穿心室壁成網(wǎng)狀分布于心內(nèi)膜下。因此，內(nèi)膜下血流易受心室壁肌張力及室內(nèi)壓力的影響。當(dāng)心絞痛發(fā)作時，因心肌組織缺血缺氧、左室舒張末壓增高，降低了心外膜血流與心內(nèi)膜血流的壓力差，因此，心內(nèi)膜下區(qū)域缺血更為嚴(yán)重。硝酸甘油擴(kuò)張靜脈血管，減少回心血量，降低心室內(nèi)壓；擴(kuò)張動脈血管，降低心室壁張力，從而增加了心外膜向心內(nèi)膜的有效灌注壓，有利于血液從心外膜流向心內(nèi)膜缺血區(qū)。3．降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性冠狀動脈464．保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞減輕缺血損傷

硝酸甘油釋放NO，促進(jìn)內(nèi)源性的PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）等物質(zhì)生成與釋放，這些物質(zhì)對心肌細(xì)胞均具有直接保護(hù)作用。硝酸甘油不僅保護(hù)心肌，減輕缺血損傷，縮小心肌梗死范圍，改善左室重構(gòu)，還能增強(qiáng)人及動物缺血心肌的電穩(wěn)定性，提高室顫閾，消除折返，改善房室傳導(dǎo)等，減少心肌缺血合并癥。

4．保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞減輕缺血損傷硝酸甘油釋放NO，促進(jìn)內(nèi)47【臨床運用】硝酸甘油主要用于冠心病心絞痛、心肌梗死、急性左心衰、急性肺水腫、高血壓危象等情況。本藥小劑量時主要擴(kuò)張外周靜脈，中等劑量降低心室前負(fù)荷，較大劑量有擴(kuò)張動脈作用，治療心力衰竭常需用較大劑量。心衰時最理想的使用對象是經(jīng)洋地黃和利尿劑治療后，仍有呼吸困難和端坐呼吸，左室充盈壓增高＞2．67kPa（20mmHg）低心排出量和外周阻力增高的病人。對于左室充盈壓<2．67kPa（20mmHg）

的病人，因可引起低血壓和心動過速時反而使心排出量減少，應(yīng)予注意。

【臨床運用】硝酸甘油主要用于冠心病心絞痛、心肌梗死、急性左心48硝酸甘油常用量一般為10mg加于0.9%NS或5％葡萄糖液100ml內(nèi)，開劑量為10ug／min，視病情可每5～15分鐘遞增5～10ug／min，有效量為20～200ug／min。

硝酸甘油舌下含服劑量為0.5mg，1-2min起效，療效可維持20-30min，半衰期為2-4min。硝酸甘油常用量一般為10mg加于0.9%NS或5％葡萄糖液149【不良反應(yīng)】頭脹、頭痛、心動過速、面紅、惡心、低血壓，適當(dāng)減量停藥后多能消失。（）

【不良反應(yīng)】頭脹、頭痛、心動過速、面紅、惡心、低血壓，適當(dāng)減50【硝酸甘油的耐藥問題】所謂耐藥性是指經(jīng)過一段時間的治療后，給予同等劑量的硝酸酯類藥物效用下降或無效或需要增加劑量來維持通常的作用。硝酸酯耐藥是一個普遍現(xiàn)象，觀察顯示，靜脈滴注硝酸甘油24小時內(nèi)，約有半數(shù)患者發(fā)生耐藥，48小時后絕大多數(shù)患者發(fā)生耐藥；24小時持續(xù)用硝酸甘油皮膚貼膜，第2天其治療作用即幾乎消失；不正確的口服方式也可在幾天或1～2周內(nèi)出現(xiàn)有效作用減退等現(xiàn)象?！鞠跛岣视偷哪退巻栴}】所謂耐藥性是指經(jīng)過一段時間的治療后，給51硝酸酯耐藥性機(jī)理硝酸酯耐藥性的發(fā)生機(jī)制假說分為兩類：代謝性理論，發(fā)生于血管平滑肌，即硝酸酯的生物轉(zhuǎn)化減少或NO的活性下降；功能性理論，為血管壁外因素引起，即反向調(diào)節(jié)機(jī)制，包括神經(jīng)體液因素和血漿容量的增加。后者是因反向調(diào)節(jié)而抵消了硝酸酯的作用，所以又稱為假性耐藥，前者則被稱為真性耐藥。硝酸酯耐藥性機(jī)理硝酸酯耐藥性的發(fā)生機(jī)制假說分為兩類：代謝性理52防止硝酸酯耐藥性產(chǎn)生

硝酸酯空白間隔、偏心劑量：這仍是目前避免硝酸酯耐藥的確實有效的方法。通過采用硝酸酯空白間隔成偏心劑量方法可避免心力衰竭患者血流動力學(xué)的耐藥性。間歇療法的空白間隔，一般為8～12個小時，避免早期產(chǎn)生耐藥性，并保持抗心絞痛和血流動力學(xué)作用。Silber等人證明，采用持續(xù)服用ISDN（單硝酸異山梨酸酯）（每12／小時80mg）。會產(chǎn)生抗缺血耐藥性，但如果每人服用一次（早上8點）或以偏心方式服用，如早上8點和下午2點，則不發(fā)生耐藥性。防止硝酸酯耐藥性產(chǎn)生硝酸酯空白間隔、偏心劑量：這仍是目前避53雖然長時間的每天硝酸酯洗脫間隔對防止耐藥性的重要性已得到充分證明，但這一間隔的持續(xù)時間，在多次研究中各不相同，恢復(fù)硝酸酯療效所需的時間可能與多種硝酸酯制劑的半衰期有關(guān)。

靜脈應(yīng)用硝酸甘油在患者癥狀消失24小時后應(yīng)改口服，不主張長期靜脈維持。雖然長時間的每天硝酸酯洗脫間隔對防止耐藥性的重要性已得到充分54二、硝普鈉【藥理作用】硝普鈉又稱亞硝基鐵氰化鈉(sodiumnitroprusside）可直接松弛小動脈和靜脈平滑肌，屬硝基張血管藥，在血管平滑肌內(nèi)代謝產(chǎn)生一氧化氮（NO)，NO具有強(qiáng)大的舒張血管平滑肌作用。本品屬于非選擇性血管擴(kuò)張藥，很少影響局部血流分布。一般不降低冠脈血流、腎血流及腎小球濾過率。硝普鈉只輕微增加心率，而心肌氧耗量明顯降低。二、硝普鈉【藥理作用】55【臨床運用】硝普鈉主要用于急性左心衰和高血壓危象急性心肌梗塞、高血壓合并左心衰硝普鈉常為首選，在急性心力衰竭時，可迅速減低心臟的前后負(fù)荷，緩解心衰癥狀。本藥需靜脈滴注給藥，滴注時需用黑紙或黑布等包裹輸液瓶避光使用，硝普鈉在光線下可分解為硫氰酸鹽，因此必須臨時配制并于4～6／小時內(nèi)輸完，靜滴開始量為10ug／min，每5～10分鐘增加5～10ug至獲效。一般劑量為25～15ug／min，高血壓患者劑量可酌情增至300～400ug／min。連續(xù)滴注不超過72小時，否則易引起硫氰酸鹽中毒?！九R床運用】硝普鈉主要用于急性左心衰和高血壓危象56滴注程中應(yīng)密切注意血壓、心率和全身情況，對血壓偏低者可與多巴胺或多巴酚丁胺合用。硝普鈉性質(zhì)不穩(wěn)定，在體內(nèi)半衰期僅數(shù)分鐘，故其作用時間很短，必須靜脈滴注給藥，靜脈滴注一停，藥物很快被代謝，作用迅速消失。其最終代謝產(chǎn)物硫氰酸鹽，主要通過腎臟排泄，腎功能正常者疏氰酸鹽排泄時間約為3天。如硝普鈉無效，請注意是否藥物已過期。滴注程中應(yīng)密切注意血壓、心率和全身情況，對血壓偏低者可與多巴57【不良反應(yīng)】不良反應(yīng)有低血壓、嗜睡、惡心、嘔吐等。長期用藥時，血中代謝產(chǎn)物硫氰化物濃度過高，引起神經(jīng)中毒癥候群：乏力、厭食、惡心、耳鳴、肌痙攣、定向障礙、精神變態(tài)、癲癇發(fā)作、昏迷等中毒癥狀。長期使用可導(dǎo)致甲狀腺功能低下。

【不良反應(yīng)】不良反應(yīng)有低血壓、嗜睡、惡心、嘔吐等。長期用藥時58三、酚妥拉明（立其?。舅幚碜饔谩糠油桌魇欠沁x擇性α受體阻斷藥，對α1、α2受體具有相似的親和力，可拮抗腎上腺素的α型作用：血管

靜脈注射能使血管舒張，血壓下降，對動脈作用強(qiáng)。其機(jī)制主要是對血管平滑肌α受體的阻斷作用和直接舒張血管作用。三、酚妥拉明（立其?。舅幚碜饔谩?9心臟

具有心臟興奮作用，使心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快，心排出量增加。這種興奮作用部分由血管舒張、血壓下降，反射性興奮交感神經(jīng)引起；部分是阻斷神經(jīng)末梢突觸前膜α2受體，從而促進(jìn)去甲腎上腺素釋放，激動心臟β1受體的結(jié)果。偶可致心律失常。此外，酚妥拉明尚具有阻斷K+通道的作用。其他有擬膽堿作用，使胃腸平滑肌興奮。有組胺樣作用，使胃酸分泌增加。酚妥拉明可引起皮膚潮紅等。心臟具有心臟興奮作用，使心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快，心排出量60【臨床應(yīng)用】

1．治療外周血管痙攣性疾病，如肢端動脈痙攣性疾病等（雷諾氏病）。2．在靜脈滴注去甲腎上腺素發(fā)生外漏時，可用酚妥拉明10mg溶于10～20ml生理鹽水中，作皮下浸潤注射。也用于腎上腺素等擬交感胺藥物過量所致的高血壓。3．用于腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的鑒別診斷、其驟發(fā)高血壓危象以及手術(shù)前的準(zhǔn)備，能使嗜鉻細(xì)胞瘤所致的高血壓下降。作鑒別診斷試驗時，可引起嚴(yán)重低血壓，曾有致死的報告，故應(yīng)特別慎重。

【臨床應(yīng)用】1．治療外周血管痙攣性疾病，如肢端動脈痙攣性疾614．抗休克能使心排出量增加，血管舒張，外周阻力降低，并能降低肺循環(huán)阻力，防止肺水腫的發(fā)生，從而改善休克狀態(tài)時的內(nèi)臟血液灌注，解除微循環(huán)障礙。尤其對休克癥狀改善不佳而左室充盈壓增高者療效好。適用于感染性、心源性和神經(jīng)源性休克。但給藥前必需補(bǔ)足血容量。常與其他血管活性藥物如多巴胺等合用。4．抗休克能使心排出量增加，血管舒張，外周阻力降低，并能降625.適用于急性心力衰竭特別是左心衰竭伴外周阻力明顯增高者。在心力衰竭時，因心排出量不足，交感張力增加，外周阻力增高，肺充血和肺動脈壓力升高，易產(chǎn)生肺水腫。應(yīng)用酚妥拉明可擴(kuò)張血管、降低外周阻力；使心臟后負(fù)荷明顯降低、左室舒張未壓與肺動脈壓下降、心排出量增加，心力衰竭得以減輕。5.適用于急性心力衰竭特別是左心衰竭伴外周阻力明顯增高者。63靜滴量為10～20mg加于5％葡萄糖液100～200ml內(nèi)，開始用量為0.1mg／min，每10～15分鐘增加0.1mg／min，直至有效

靜滴量為10～20mg加于5％葡萄糖液100～200ml內(nèi)，64【不良反應(yīng)】常見的反應(yīng)有低血壓，胃腸平滑肌興奮所致的腹痛、腹瀉、嘔吐和誘發(fā)潰瘍?。赡芘c其激動膽堿受體作用有關(guān)）。靜脈給藥有時可引起嚴(yán)重的心率加快、心律失常和心絞痛，因此須緩慢注射或滴注。

【不良反應(yīng)】常見的反應(yīng)有低血壓，胃腸平滑肌興奮所致的腹痛、腹65四、多巴胺【藥理作用】多巴胺（dopamine，DA）是去甲腎上腺素生物合成的前體，主要激動α、β和外周的多巴胺受體。四、多巴胺【藥理作用】66心血管：多巴胺對心血管的作用與用藥濃度有關(guān)，低濃度時主要與位于腎臟、腸系膜和冠脈的多巴胺受體（D1）結(jié)合，通過激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)CAMP水平提高而導(dǎo)致血管舒張。高濃度的多巴胺可作用于心臟β1受體使心肌收縮力加強(qiáng)，心排出量增加。乃非洋地黃類正性肌力藥物?？稍黾邮湛s壓和脈壓差，但對舒張壓無明顯影響或輕微增加。由于心排出量增加，而腎和腸系膜血管阻力下降，其他血管阻力基本不變，總外周阻力變化不大。繼續(xù)增加給藥濃度，多巴胺可激動血管的α受體，導(dǎo)致血管收縮，引起總外周阻力增加，使血壓升高，這一作用可被α受體阻斷藥所桔抗。多巴胺也可促進(jìn)神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，產(chǎn)生心血管效應(yīng)。心血管：多巴胺對心血管的作用與用藥濃度有關(guān)，低濃度時主要與位67腎臟

多巴胺在低濃度時作用于D1受體，舒張腎血管，使腎血流量增加，腎小球的過率也增加。同時多巴胺具有排鈉利尿作用，可能是多巴胺直接對腎小管D1受體的作用。大劑量時，可使腎血管明顯收縮。

腎臟多巴胺在低濃度時作用于D1受體，舒張腎血管，使腎血流量68【臨床應(yīng)用】小劑量(1-3ug/kg·min）興奮多巴胺受體，使腎動脈、腸系脈和冠狀動脈擴(kuò)張，對腎動脈的擴(kuò)張作用可以產(chǎn)生一定的利尿作用。中劑量(3-10ug/kg·min）給藥興奮β1受體為主，具有增強(qiáng)心肌收縮力作用，增加心輸出量。而大劑量（大于10ug／kg·min）則通過興奮外周的α受體使血管收縮，外周阻力增加，血壓升高，發(fā)揮維持動脈血壓的作用。（沒有絕對界限）【臨床應(yīng)用】小劑量(1-3ug/kg·min）興奮多巴胺受69多巴胺常規(guī)用量為根據(jù)公斤體×3（mg）溶加生理鹽水至50ml，1ml/h=11.0ug／kg／min，開始為1-3ug／kg／