消化道出血的診治課件

上消化道出血的診治重肝科：李翠茹上消化道出血的診治重肝科：李翠茹明確五個(gè)問題出血的原因是什么？是不是上消化道出血？出血量的估計(jì)？如何判斷出血停止？上消化道出血如何治療？明確五個(gè)問題出血的原因是什么？一、定義上消化道出血系指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道引起的出血，也包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變出血。一、定義上消化道出血系指屈氏(Treitz)韌帶以上二、常見上消化道出血病因1、消化性潰瘍：食道、胃、十二指腸、吻合口潰瘍，常見為十二指腸潰瘍，占30%－40%。2、急性胃粘膜病變

占15%－30%3、食管胃底靜脈曲張破裂：肝硬化、布-加氏綜合征等引起的門脈高壓、門靜脈阻塞，占20%－40%。4、胃癌5、其它：食管-賁門粘膜撕裂癥

血管異常

膽道出血二、常見上消化道出血病因肝硬化的自然病程一年死亡率1%3-4%20%處于代償階段，尚未出現(xiàn)食管靜脈曲張仍處于代償階段，但已出現(xiàn)食管靜脈曲張失代償階段，出現(xiàn)腹水失代償階段，食管胃底靜脈曲張破裂出血嚴(yán)重失代償階段，出現(xiàn)感染及腎功能障礙肝硬化不應(yīng)僅僅看做是一個(gè)單一的終末期疾病，而應(yīng)看成是可以根據(jù)顯著的臨床癥狀進(jìn)行分期的一組全身性疾病。肝硬化可看作一個(gè)動(dòng)態(tài)的演變過程，根據(jù)預(yù)后主要分為：肝硬化的自然病程一年死亡率1%3-4%20%處于代償階段仍處肝硬化常見原因肝硬化丙肝酒精性自免肝布-加氏綜合征其它乙肝肝硬化常見原因肝硬化丙肝酒精性自免肝布-加氏綜合征其它乙肝門脈高壓門靜脈高壓：由各種原因?qū)е碌拈T靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起的一組臨床綜合征常見病因：各種原因所致的肝硬化門脈高壓門靜脈高壓：由各種原因?qū)е碌拈T靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起門脈高壓為肝硬化發(fā)展的后果之一，可導(dǎo)致

食管胃底靜脈曲張的形成肝硬化，肝血流阻力門脈血流量門脈壓力門體側(cè)支循環(huán)開放食管胃靜脈曲張靜脈曲張出血門靜脈系統(tǒng)與腔靜脈之間存在許多交通支，門靜脈高壓時(shí)門靜脈回流受阻導(dǎo)致這些交通支開放。食管和胃底靜脈曲張，為門靜脈系統(tǒng)的胃左、胃短靜脈與腔靜脈系的奇靜脈之間胃底和食管粘膜下靜脈開放。門脈高壓導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張和（或）門脈高壓性胃病，是肝硬化合并上消化道出血的重要原因。門脈高壓為肝硬化發(fā)展的后果之一，可導(dǎo)致

食管胃底靜脈曲張的形門體側(cè)支循環(huán)開放

門體側(cè)支循環(huán)開放

消化道出血的發(fā)病率高且后果嚴(yán)重食管胃靜脈曲張可見于約50%的肝硬化患者消化道出血的年發(fā)生率達(dá)5%-15%盡管消化道出血有達(dá)40%的患者可以自發(fā)止血，

但仍有

的6周內(nèi)死亡率。至少20%消化道出血的發(fā)病率高且后果嚴(yán)重食管胃靜脈曲張可見于約50%的三、臨床表現(xiàn)1、嘔血與黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、發(fā)熱4、氮質(zhì)血癥5、血象變化

三、臨床表現(xiàn)1、嘔血與黑便嘔血與黑便上消化道出血后均有黑便，不一定有嘔血；有嘔血者一般均有黑便。嘔血的顏色取決于出血的速度和量。嘔血多呈棕褐色或咖啡渣樣，如潰瘍病出血，是由于血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。但如出血量大，未經(jīng)胃酸作用，嘔出的則僅為鮮紅或伴血塊，如食管胃底靜脈曲張破裂出血。黑便呈柏油樣，粘稠發(fā)亮，是Hb的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。發(fā)亮是由于硫化鐵刺激腸粘膜分泌粘液，附著在上面所致。但當(dāng)出血量大，腸內(nèi)停留時(shí)間短可呈暗紅色或鮮紅色，似下消化道出血。嘔血與黑便上消化道出血后均有黑便，不一定有嘔血；有嘔血者一般周圍循環(huán)衰竭出血量大，速度快→循環(huán)血容量↓→回心血↓→心排血量↓表現(xiàn)：頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、皮膚蒼白及濕冷、煩躁不安、意識(shí)模糊，脈細(xì)、血壓↓、HR↑、尿量↓，嚴(yán)重－休克周圍循環(huán)衰竭出血量大，速度快→循環(huán)血容量↓→回心血↓→心排發(fā)

熱

一般病人在休克控制后發(fā)熱，<38.5℃，持續(xù)3－5天機(jī)制：不清楚。

有人實(shí)驗(yàn)往狗腸內(nèi)灌注血液并未發(fā)熱?？赡茉颍?)腸腔內(nèi)積血，血紅蛋白分解產(chǎn)物吸收→基礎(chǔ)代謝率↑

2)周圍循環(huán)衰竭→貧血→體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙發(fā)熱一般病人在休克控制后發(fā)熱，<38.5℃，持續(xù)氮質(zhì)血癥1)腸源性氮質(zhì)血癥

上消化道大出血后，腸內(nèi)積血，血中BUN常增高。

主要因?yàn)椋貉t蛋白在腸道經(jīng)細(xì)菌及消化酶作用,被分解、吸收后導(dǎo)致血中BUN↑

一次出血后數(shù)小時(shí)開始升高，24－48小時(shí)達(dá)高峰(<14mmol/L)，出血停止后3－4天恢復(fù)正常。

氮質(zhì)血癥1)腸源性氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥2)腎前性氮質(zhì)血癥：如嘔血為主，腸內(nèi)積血少，而BUN↑

大出血后→血容量↓→腎小球?yàn)V過率↓→BUN↑

補(bǔ)充血容量、糾正休克后好轉(zhuǎn)。此為第一階段，控制好，不進(jìn)入第二階段。3)腎性氮質(zhì)血癥：即第二階段

大出血、休克→腎小管變性、壞死→急性腎衰→BUN↑

在無持續(xù)、重復(fù)出血的情況下，BUN↑超過4天，補(bǔ)充血容量、

糾正休克后BUN仍高，應(yīng)考慮為腎性氮質(zhì)血癥。如無脫水、腎功能不全，BUN持續(xù)↑或3－4天不下降，表明

再出血或繼續(xù)出血。氮質(zhì)血癥2)腎前性氮質(zhì)血癥：如嘔血為主，腸內(nèi)積血少，而BU血象變化1)RBC、Hb、HCT

出血早期，血液濃縮→RBC、Hb、HCT正常。

3-4小時(shí)以上，抗利尿激素、Ald分泌↑→組織間液滲入血管內(nèi)→血液稀釋→貧血。

出血后3～4小時(shí)Hb檢查才能反映貧血的程度，動(dòng)態(tài)觀察有助于活動(dòng)出血的判斷。

2)網(wǎng)織紅細(xì)胞

24小時(shí)內(nèi)↑，出血后4－7天可達(dá)5－15％，然后下降。如出血未止，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)↑。可根據(jù)網(wǎng)織紅細(xì)胞判斷出血是否停止還是繼續(xù)。3)WBC、BPC

大出血后，由于應(yīng)激反應(yīng)，大多數(shù)情況WBC可達(dá)1－2萬/mm3，血止后2－3天正常。如不正常，可能有繼發(fā)感染。肝硬化伴脾功能亢進(jìn)，WBC、BPC不高。血象變化1)RBC、Hb、HCT四、診斷應(yīng)注意鑒別：如鼻衄、拔牙等情況吞下血液或進(jìn)食豬肝、菠菜

引起的黑便，應(yīng)加以鑒別；患者口服麗珠得樂等鐵劑或鉍劑藥物出現(xiàn)的黑

色糞便，也應(yīng)注意鑒別；

另嘔血還應(yīng)與咯血相鑒別。

四、診斷應(yīng)注意鑒別：出血病因的診斷1、根據(jù)病史、癥狀、體征。2、電子胃鏡檢查。3、選擇性動(dòng)脈造影（DSA）。4、外科剖腹探查。出血病因的診斷1、根據(jù)病史、癥狀、體征。出血量的估計(jì)大便潛血陽性：>5－10ml/日黑便：50-70ml/日嘔血：胃內(nèi)儲(chǔ)血量250－300ml

出血量<400ml：一般無全身癥狀400－500ml：可出現(xiàn)癥狀中等量出血(700ml)：心慌、頭暈、口渴、軟弱無力、甚至BP下降等大量出血(1500-2500ml)：休克、死亡(煩躁不安、神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、脈細(xì)、脈壓差下降，尿量減少)。出血量的估計(jì)大便潛血陽性：>5－10ml/日如何判斷是否繼續(xù)出血1)反復(fù)嘔血，黑便持續(xù)存在，次數(shù)增多，變稀，大便

顏色暗紅，腸鳴音↑；2)胃管抽出物有較多新鮮血；3)周圍循環(huán)衰竭無改善或惡化；4)CVP波動(dòng)或穩(wěn)定后又下降；5)RBC、Hb、HCT下降，Ret↑；6)BUN持續(xù)不降或再次↑；7)內(nèi)鏡下病灶有新鮮出血或滲血；8)選擇性動(dòng)脈造影陽性。如何判斷是否繼續(xù)出血五、治療原則補(bǔ)充血容量、抗休克；止血治療；病因治療；五、治療原則補(bǔ)充血容量、抗休克；一般治療查血型、Hb

、備血

休息、禁食、鎮(zhèn)靜、吸氧、監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、

心率及血氧飽和度等，必要時(shí)行中心靜脈壓

測(cè)定立即開放靜脈，建立輸液通道一般治療查血型、Hb、備血補(bǔ)充血容量主張先輸液，后輸血；緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行。（急性失血后血液濃縮，血較粘稠，此時(shí)輸血并不能更有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。）當(dāng)收縮壓在6.67kPa(50mmHg)以下時(shí)，輸液、輸血速度要適當(dāng)加快，甚至需加壓輸血，以盡快把收縮壓升至10.67～12kPa(80～90mmHg)水平，血壓能穩(wěn)住則減慢輸液速度。輸入庫存血較多時(shí)，每600ml血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10ml。對(duì)于有心、肺、腎疾患及老年患者，要防止因輸液、輸血量過多、過快引起的急性肺水腫。補(bǔ)充血容量主張先輸液，后輸血；緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行。（急判斷補(bǔ)液量是否充分臨床表現(xiàn)：血壓、心率、口渴、四肢末端、頸靜脈充盈中心靜脈壓：正常8－12cmH2O<6加快輸液

10慎重

>15輸液過量尿量：正常人每小時(shí)尿量25－50ml達(dá)到液體入量足夠仍少補(bǔ)液不足判斷補(bǔ)液量是否充分臨床表現(xiàn)：血壓、心率、口渴、四肢末端、頸靜止血藥物治療降低門靜脈壓力的藥物1、垂體后葉素及其衍生物：包括垂體后葉素、三甘氨酸

賴氨酸加壓素（特利加壓素）

通過收縮內(nèi)臟血管床的小動(dòng)脈，從而減少門靜脈血流量。

2、生長抑素及其類似物：十四肽生長抑素（思他寧）、

八肽生長抑素類似物（奧曲肽）

療效和病死率與血管加壓素大致相同，但不良反應(yīng)更少，更輕微止血藥物治療降低門靜脈壓力的藥物止血藥物治療降低門靜脈壓力的藥物3、普萘洛爾，納多洛爾等

應(yīng)使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75％或靜息心率達(dá)50~60次/min，收縮壓維持90mmHg以上。

止血藥物治療降低門靜脈壓力的藥物上消化道出血防治三步曲一級(jí)預(yù)防急性出血治療二級(jí)預(yù)防王竹,等.中國消化內(nèi)科雜志.2013;30(2):61-63.EutopeanAssociationforthestudyoftheLiver.JHepaol.2010Sep;53(3):397-417上消化道出血防治三步曲一級(jí)預(yù)防急性出血治療二級(jí)預(yù)防王竹,等.其它止血藥止血芳酸、止血敏、立止血、凝血酶、去甲腎上腺素、云南白藥等等其它止血藥止血芳酸、止血敏、立止血、凝血酶、去甲腎上腺素、云抑酸藥止血凝血與PH相關(guān)

PH＞7.0血小板凝聚正常PH＜5.4血小板不能聚集PH＜4.0胃蛋白酶激活可消化血凝塊

抑酸藥能提高胃內(nèi)PH值，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血。抑酸藥止血凝血與PH相關(guān)抑酸藥PPI的止血效果顯著優(yōu)于H2RA，它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率。盡可能早期應(yīng)用PPI，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPI可以改善出血病灶的內(nèi)鏡表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要。內(nèi)鏡介入治療后，應(yīng)用大劑量PPI可以降低患者再出血的發(fā)生率，并降低病死率。常用的幾種PPI

第一代：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑第二代：雷貝拉唑、埃索美拉唑抑酸藥PPI的止血效果顯著優(yōu)于H2RA，它起效快并可抗生素

活動(dòng)性出血時(shí)常存在胃粘膜和食管粘膜炎性水腫，預(yù)防使用抗生素有助于止血，并可減少早期再出血及預(yù)防感染，可使用喹諾酮類藥物，如喹諾酮類藥物耐藥，可使用頭孢菌素類。抗生素

活動(dòng)性出血時(shí)常存在胃粘膜和食病例簡(jiǎn)介患者王海軍，男，34歲，漢族，無業(yè)，已婚。主因乙肝肝硬化2年余，嘔血2小時(shí)于2012-8-2419:00入院。現(xiàn)病史：患者于2年前反復(fù)因“腹脹、嘔血、黑便”住院診治，診為“肝炎肝硬化（乙型）失代償期并上消化道出血”，予常規(guī)保肝、止血、抗病毒（阿德福韋酯片10mg1/日）等對(duì)癥治療，以及行“脾切除術(shù)+門-奇靜脈斷流術(shù)”。此后病情平穩(wěn)，定期復(fù)查，HBV-DNA<500copies/l，肝功正常。2小時(shí)前因食硬質(zhì)食物后出現(xiàn)惡心，并嘔吐2次，胃內(nèi)容物混有少量鮮血，伴氣短、頭暈、周身乏力，無明顯心慌，無腹痛、腹瀉，無發(fā)熱。診斷“肝炎肝硬化（乙型）失代償期合并上消化道出血”入院監(jiān)測(cè)T36.6℃P76次/分R18次/分BP119/52mmHg，急查血常規(guī)：WBC15.3×109/L,RBC4.46×1012/L,HGB107g/L,HCT33.8%,PLT75×109/L；便潛血（++）；血糖10.50mmol/L，電解質(zhì)：K+2.95mmol/L，Na+140.7mmol/L，Cl-100.8mmol/L，CO2CP23.9mmol/L,尿素2.0mmol/L；凝血四項(xiàng)未見明顯異常。病例簡(jiǎn)介患者王海軍，男，34歲，漢族，無業(yè)，已婚。病例簡(jiǎn)介入院后治療禁食、心電監(jiān)測(cè)、一級(jí)護(hù)理、報(bào)病危（向家屬交待病情）止血、降低門脈壓：奧曲肽、去甲腎上腺素、氨甲苯酸、酚磺乙胺補(bǔ)充凝血因子：維生素K1抑酸：泮托拉唑抗感染：頭孢他啶保肝：還原性谷胱甘肽營養(yǎng)支持：脂肪乳、氨基酸、高糖等病情穩(wěn)定后予以長期口服普萘洛爾5mg2/日住院19天，病情好轉(zhuǎn)出院病例簡(jiǎn)介入院后治療三腔二囊管壓迫止血只用藥物治療無效或作為內(nèi)鏡下治療前的過渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時(shí)機(jī)，氣囊壓迫可使出血得到有效控制，但出血復(fù)發(fā)率高注意并發(fā)癥：吸入性肺炎

氣管阻塞注意事項(xiàng)：根據(jù)病情8－24小時(shí)放氣1次，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)在止血后24小時(shí)，先觀察24小時(shí)，若不出血即可拔管三腔二囊管壓迫止血只用藥物治療無效或作為內(nèi)鏡下治療前的過渡療內(nèi)鏡下治療目的：控制急性食管胃底靜脈曲張出血，并盡可能使曲張靜脈減輕或消失以防止其再出血。包括食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)、硬化劑或組織黏合劑注射治療。內(nèi)鏡下治療目的：控制急性食管胃底靜脈曲張出血，并盡可能使曲張病例簡(jiǎn)介原某某，女性，58歲，漢族，退休，已婚主因惡心、嘔血1天于2011-3-114:30入院?，F(xiàn)病史：患者1天前于夜間偶感胃部不適，自覺惡心，嘔血1次，嘔吐物為鮮血，無血凝塊及宿食，量約100ml，伴胃部不適，無明顯頭暈、眼花，無乏力，無胸悶、氣短，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)“食管靜脈曲張，食管內(nèi)有鮮血”。隨轉(zhuǎn)入我院住院。既往1988年前行“闌尾切除術(shù)”，1991年行子宮次全切術(shù)，有輸血史。1個(gè)月前嘔血、黑便1次，半個(gè)月前黑便1次。否認(rèn)肝炎家族史。入院后監(jiān)測(cè)T:36.6℃P：96次/分R：20次/分BP：107/70㎜Hg，未訴頭暈、惡心、嘔吐。急查：凝血四項(xiàng)大致正常；電解質(zhì)未見異常；血糖8.67mmol/L；血常規(guī)：WBC5.2×109/L，Gran%62.3%，Gran#3.25×109/L，RBC3.52×1012/L，HGB112g/L，HCT34.26%，PLT86×109/L。

HCV-RNA：5.906×105copies/ml；HCV基因型1型。

診斷“肝炎肝硬化（丙型）失代償期合并上消化道出血”病例簡(jiǎn)介原某某，女性，58歲，漢族，退休，已婚診斷“肝食管靜脈曲張---硬化劑治療術(shù)前術(shù)后6個(gè)月食管出血點(diǎn)術(shù)后1個(gè)月食管靜脈曲張---硬化劑治療術(shù)前術(shù)后6個(gè)月食管出血點(diǎn)術(shù)后1個(gè)病例簡(jiǎn)介入院后治療禁食、心電監(jiān)測(cè)、一級(jí)護(hù)理、報(bào)病危（向家屬交待病情）緊急行胃鏡檢查及止血治療止血、降低門脈壓：奧曲肽、去甲腎上腺素、氨甲苯酸、酚磺乙胺補(bǔ)充凝血因子：維生素K1抑酸：泮托拉唑抗感染：頭孢他啶保肝：還原性谷胱甘肽營養(yǎng)支持：脂肪乳、氨基酸、高糖等待1周后再次行胃鏡下治療住院22天，病情好轉(zhuǎn)出院病例簡(jiǎn)介入院后治療病例簡(jiǎn)介楊建剛，男，39歲，漢族，農(nóng)民，煤礦工，已婚。主因HBsAg陽性17年，肝硬化病史3個(gè)月，咳嗽、咳痰、乏力3天，嘔血2小時(shí)于2013-12-6，18：58入院。否認(rèn)肝病家族聚集。于3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)柏油樣便，4－5次/日，量不多，乏力，惡心，無嘔吐，腹部彩超示肝硬化；診斷“肝炎肝硬化（乙型）失代償期合并上消化道出血”，給予止血、保肝、抗病毒（恩替卡韋片）。于6小時(shí)前食用燉排骨和海帶后出現(xiàn)上腹部不適，無惡心、嘔吐，未加注意。2小時(shí)前突然出現(xiàn)嘔血，鮮紅色，先后共3次，約2000ml，訴頭暈，心慌，口干，無明顯腹脹、腹痛，緊急來我院就診。診斷“肝炎肝硬化（乙型）失代償期合并上消化道出血”入院后監(jiān)測(cè)T:35.9℃P：105次/分R：24次/分BP：80/50㎜Hg，患者訴頭暈、心慌、疲倦乏力，口干，急查血常規(guī)：WBC11.7×109/L，Gran%62.3%，Gran#7.31×109/L，RBC1.65×1012/L，HGB46g/L，HCT12.83%，PLT145×109/L；凝血四項(xiàng)：PT-sec17.2sec，PT-INR1.52，PT-%62.9%，PT-PTR1.42。

病例簡(jiǎn)介楊建剛，男，39歲，漢族，農(nóng)民，煤礦工，已婚。胃底靜脈曲張出血---組織粘合劑注射治療術(shù)前術(shù)后2個(gè)月胃底靜脈曲張出血---組織粘合劑注射治療術(shù)前術(shù)后2個(gè)月病例簡(jiǎn)介入院后治療禁食、心電監(jiān)測(cè)、一級(jí)護(hù)理、報(bào)病危（向家屬交待病情）補(bǔ)充血容量：予以輸注氯化鈉、懸浮紅細(xì)胞等緊急行胃鏡檢查及止血治療止血、降低門脈壓：奧曲肽、去甲腎上腺素、氨甲苯酸、酚磺乙胺補(bǔ)充凝血因子：維生素K1抑酸：泮托拉唑抗感染：頭孢他啶保肝：還原性谷胱甘肽營養(yǎng)支持：脂肪乳、氨基酸、高糖等待1周后再次行胃鏡下治療住院18天，病情好轉(zhuǎn)出院病例簡(jiǎn)介入院后治療選擇性動(dòng)脈栓塞主要適合于內(nèi)鏡檢查病因未明或不適合內(nèi)鏡檢查的病例，行血管造影明確出血部位后再行動(dòng)脈栓塞術(shù)。選擇性動(dòng)脈栓塞主要適合于內(nèi)鏡檢查病因未明或不適合內(nèi)鏡檢查的病TIPS經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（和斷流術(shù)）能有效降低門靜脈壓力TIPS經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（和斷流術(shù)）TIPS適應(yīng)癥：消化道出血頑固性胸腹水布加綜合證肝移植術(shù)前的過渡治療并發(fā)癥：狹窄與閉塞

肝性腦病與操作有關(guān)的并發(fā)癥TIPS適應(yīng)癥：消化道出血外科手術(shù)若內(nèi)科保守治療48h無效,血壓,脈搏仍不穩(wěn)定,年齡超過50歲或考慮動(dòng)脈出血者,應(yīng)及時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診。外科手術(shù)若內(nèi)科保守治療48h無效,血壓,脈搏仍不穩(wěn)定,年齡超病因治療針對(duì)前面所述的上消化道出血原因進(jìn)行治療乙肝肝硬化：恩替卡韋與替諾福韋被推薦為核苷（酸）類似物一線治療藥物丙肝肝硬化：干擾素聯(lián)合利巴韋林，治愈率約為50%～70%索菲布韋、Harvoni等酒精性肝硬化：禁酒、營養(yǎng)支持、保肝抗炎類藥物、糖皮質(zhì)激素原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）：熊去氧膽酸（UDCA，優(yōu)思弗）肝硬化晚期患者理想選擇－肝移植病因治療針對(duì)前面所述的上消化道出血原因進(jìn)行治療肝硬化晚期患者總結(jié)門脈高壓導(dǎo)致上消化道出血的形成，其發(fā)病率高且預(yù)后差。門脈高壓癥上消化道出血的治療已進(jìn)入內(nèi)科、內(nèi)鏡和介入治療的新時(shí)代。總結(jié)門脈高壓導(dǎo)致上消化道出血的形成，其發(fā)病率高且預(yù)后差。健康宣教

1．保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對(duì)待疾病。

2．進(jìn)軟食，注意飲食衛(wèi)生，合理安排作息時(shí)間。

3．適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)。

4．禁煙酒、濃茶、咖啡等對(duì)胃有刺激的食物。

5．在好發(fā)季節(jié)注意飲食衛(wèi)生，注意勞逸結(jié)合。

6．對(duì)一些可誘發(fā)或加重潰瘍病癥狀，甚至引起并發(fā)癥

的藥物應(yīng)忌用如水楊酸類、利血平、保泰松等。

7.遵醫(yī)囑用藥，定期復(fù)查。健康宣教1．保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對(duì)待疾謝謝謝謝上消化道出血的診治重肝科：李翠茹上消化道出血的診治重肝科：李翠茹明確五個(gè)問題出血的原因是什么？是不是上消化道出血？出血量的估計(jì)？如何判斷出血停止？上消化道出血如何治療？明確五個(gè)問題出血的原因是什么？一、定義上消化道出血系指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道引起的出血，也包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變出血。一、定義上消化道出血系指屈氏(Treitz)韌帶以上二、常見上消化道出血病因1、消化性潰瘍：食道、胃、十二指腸、吻合口潰瘍，常見為十二指腸潰瘍，占30%－40%。2、急性胃粘膜病變

占15%－30%3、食管胃底靜脈曲張破裂：肝硬化、布-加氏綜合征等引起的門脈高壓、門靜脈阻塞，占20%－40%。4、胃癌5、其它：食管-賁門粘膜撕裂癥

血管異常

膽道出血二、常見上消化道出血病因肝硬化的自然病程一年死亡率1%3-4%20%處于代償階段，尚未出現(xiàn)食管靜脈曲張仍處于代償階段，但已出現(xiàn)食管靜脈曲張失代償階段，出現(xiàn)腹水失代償階段，食管胃底靜脈曲張破裂出血嚴(yán)重失代償階段，出現(xiàn)感染及腎功能障礙肝硬化不應(yīng)僅僅看做是一個(gè)單一的終末期疾病，而應(yīng)看成是可以根據(jù)顯著的臨床癥狀進(jìn)行分期的一組全身性疾病。肝硬化可看作一個(gè)動(dòng)態(tài)的演變過程，根據(jù)預(yù)后主要分為：肝硬化的自然病程一年死亡率1%3-4%20%處于代償階段仍處肝硬化常見原因肝硬化丙肝酒精性自免肝布-加氏綜合征其它乙肝肝硬化常見原因肝硬化丙肝酒精性自免肝布-加氏綜合征其它乙肝門脈高壓門靜脈高壓：由各種原因?qū)е碌拈T靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起的一組臨床綜合征常見病因：各種原因所致的肝硬化門脈高壓門靜脈高壓：由各種原因?qū)е碌拈T靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起門脈高壓為肝硬化發(fā)展的后果之一，可導(dǎo)致

食管胃底靜脈曲張的形成肝硬化，肝血流阻力門脈血流量門脈壓力門體側(cè)支循環(huán)開放食管胃靜脈曲張靜脈曲張出血門靜脈系統(tǒng)與腔靜脈之間存在許多交通支，門靜脈高壓時(shí)門靜脈回流受阻導(dǎo)致這些交通支開放。食管和胃底靜脈曲張，為門靜脈系統(tǒng)的胃左、胃短靜脈與腔靜脈系的奇靜脈之間胃底和食管粘膜下靜脈開放。門脈高壓導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張和（或）門脈高壓性胃病，是肝硬化合并上消化道出血的重要原因。門脈高壓為肝硬化發(fā)展的后果之一，可導(dǎo)致

食管胃底靜脈曲張的形門體側(cè)支循環(huán)開放

門體側(cè)支循環(huán)開放

消化道出血的發(fā)病率高且后果嚴(yán)重食管胃靜脈曲張可見于約50%的肝硬化患者消化道出血的年發(fā)生率達(dá)5%-15%盡管消化道出血有達(dá)40%的患者可以自發(fā)止血，

但仍有

的6周內(nèi)死亡率。至少20%消化道出血的發(fā)病率高且后果嚴(yán)重食管胃靜脈曲張可見于約50%的三、臨床表現(xiàn)1、嘔血與黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、發(fā)熱4、氮質(zhì)血癥5、血象變化

三、臨床表現(xiàn)1、嘔血與黑便嘔血與黑便上消化道出血后均有黑便，不一定有嘔血；有嘔血者一般均有黑便。嘔血的顏色取決于出血的速度和量。嘔血多呈棕褐色或咖啡渣樣，如潰瘍病出血，是由于血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。但如出血量大，未經(jīng)胃酸作用，嘔出的則僅為鮮紅或伴血塊，如食管胃底靜脈曲張破裂出血。黑便呈柏油樣，粘稠發(fā)亮，是Hb的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。發(fā)亮是由于硫化鐵刺激腸粘膜分泌粘液，附著在上面所致。但當(dāng)出血量大，腸內(nèi)停留時(shí)間短可呈暗紅色或鮮紅色，似下消化道出血。嘔血與黑便上消化道出血后均有黑便，不一定有嘔血；有嘔血者一般周圍循環(huán)衰竭出血量大，速度快→循環(huán)血容量↓→回心血↓→心排血量↓表現(xiàn)：頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、皮膚蒼白及濕冷、煩躁不安、意識(shí)模糊，脈細(xì)、血壓↓、HR↑、尿量↓，嚴(yán)重－休克周圍循環(huán)衰竭出血量大，速度快→循環(huán)血容量↓→回心血↓→心排發(fā)

熱

一般病人在休克控制后發(fā)熱，<38.5℃，持續(xù)3－5天機(jī)制：不清楚。

有人實(shí)驗(yàn)往狗腸內(nèi)灌注血液并未發(fā)熱。可能原因：1)腸腔內(nèi)積血，血紅蛋白分解產(chǎn)物吸收→基礎(chǔ)代謝率↑

2)周圍循環(huán)衰竭→貧血→體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙發(fā)熱一般病人在休克控制后發(fā)熱，<38.5℃，持續(xù)氮質(zhì)血癥1)腸源性氮質(zhì)血癥

上消化道大出血后，腸內(nèi)積血，血中BUN常增高。

主要因?yàn)椋貉t蛋白在腸道經(jīng)細(xì)菌及消化酶作用,被分解、吸收后導(dǎo)致血中BUN↑

一次出血后數(shù)小時(shí)開始升高，24－48小時(shí)達(dá)高峰(<14mmol/L)，出血停止后3－4天恢復(fù)正常。

氮質(zhì)血癥1)腸源性氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥2)腎前性氮質(zhì)血癥：如嘔血為主，腸內(nèi)積血少，而BUN↑

大出血后→血容量↓→腎小球?yàn)V過率↓→BUN↑

補(bǔ)充血容量、糾正休克后好轉(zhuǎn)。此為第一階段，控制好，不進(jìn)入第二階段。3)腎性氮質(zhì)血癥：即第二階段

大出血、休克→腎小管變性、壞死→急性腎衰→BUN↑

在無持續(xù)、重復(fù)出血的情況下，BUN↑超過4天，補(bǔ)充血容量、

糾正休克后BUN仍高，應(yīng)考慮為腎性氮質(zhì)血癥。如無脫水、腎功能不全，BUN持續(xù)↑或3－4天不下降，表明

再出血或繼續(xù)出血。氮質(zhì)血癥2)腎前性氮質(zhì)血癥：如嘔血為主，腸內(nèi)積血少，而BU血象變化1)RBC、Hb、HCT

出血早期，血液濃縮→RBC、Hb、HCT正常。

3-4小時(shí)以上，抗利尿激素、Ald分泌↑→組織間液滲入血管內(nèi)→血液稀釋→貧血。

出血后3～4小時(shí)Hb檢查才能反映貧血的程度，動(dòng)態(tài)觀察有助于活動(dòng)出血的判斷。

2)網(wǎng)織紅細(xì)胞

24小時(shí)內(nèi)↑，出血后4－7天可達(dá)5－15％，然后下降。如出血未止，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)↑?？筛鶕?jù)網(wǎng)織紅細(xì)胞判斷出血是否停止還是繼續(xù)。3)WBC、BPC

大出血后，由于應(yīng)激反應(yīng)，大多數(shù)情況WBC可達(dá)1－2萬/mm3，血止后2－3天正常。如不正常，可能有繼發(fā)感染。肝硬化伴脾功能亢進(jìn)，WBC、BPC不高。血象變化1)RBC、Hb、HCT四、診斷應(yīng)注意鑒別：如鼻衄、拔牙等情況吞下血液或進(jìn)食豬肝、菠菜

引起的黑便，應(yīng)加以鑒別；患者口服麗珠得樂等鐵劑或鉍劑藥物出現(xiàn)的黑

色糞便，也應(yīng)注意鑒別；

另嘔血還應(yīng)與咯血相鑒別。

四、診斷應(yīng)注意鑒別：出血病因的診斷1、根據(jù)病史、癥狀、體征。2、電子胃鏡檢查。3、選擇性動(dòng)脈造影（DSA）。4、外科剖腹探查。出血病因的診斷1、根據(jù)病史、癥狀、體征。出血量的估計(jì)大便潛血陽性：>5－10ml/日黑便：50-70ml/日嘔血：胃內(nèi)儲(chǔ)血量250－300ml

出血量<400ml：一般無全身癥狀400－500ml：可出現(xiàn)癥狀中等量出血(700ml)：心慌、頭暈、口渴、軟弱無力、甚至BP下降等大量出血(1500-2500ml)：休克、死亡(煩躁不安、神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、脈細(xì)、脈壓差下降，尿量減少)。出血量的估計(jì)大便潛血陽性：>5－10ml/日如何判斷是否繼續(xù)出血1)反復(fù)嘔血，黑便持續(xù)存在，次數(shù)增多，變稀，大便

顏色暗紅，腸鳴音↑；2)胃管抽出物有較多新鮮血；3)周圍循環(huán)衰竭無改善或惡化；4)CVP波動(dòng)或穩(wěn)定后又下降；5)RBC、Hb、HCT下降，Ret↑；6)BUN持續(xù)不降或再次↑；7)內(nèi)鏡下病灶有新鮮出血或滲血；8)選擇性動(dòng)脈造影陽性。如何判斷是否繼續(xù)出血五、治療原則補(bǔ)充血容量、抗休克；止血治療；病因治療；五、治療原則補(bǔ)充血容量、抗休克；一般治療查血型、Hb

、備血

休息、禁食、鎮(zhèn)靜、吸氧、監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、

心率及血氧飽和度等，必要時(shí)行中心靜脈壓

測(cè)定立即開放靜脈，建立輸液通道一般治療查血型、Hb、備血補(bǔ)充血容量主張先輸液，后輸血；緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行。（急性失血后血液濃縮，血較粘稠，此時(shí)輸血并不能更有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。）當(dāng)收縮壓在6.67kPa(50mmHg)以下時(shí)，輸液、輸血速度要適當(dāng)加快，甚至需加壓輸血，以盡快把收縮壓升至10.67～12kPa(80～90mmHg)水平，血壓能穩(wěn)住則減慢輸液速度。輸入庫存血較多時(shí)，每600ml血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10ml。對(duì)于有心、肺、腎疾患及老年患者，要防止因輸液、輸血量過多、過快引起的急性肺水腫。補(bǔ)充血容量主張先輸液，后輸血；緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行。（急判斷補(bǔ)液量是否充分臨床表現(xiàn)：血壓、心率、口渴、四肢末端、頸靜脈充盈中心靜脈壓：正常8－12cmH2O<6加快輸液

10慎重

>15輸液過量尿量：正常人每小時(shí)尿量25－50ml達(dá)到液體入量足夠仍少補(bǔ)液不足判斷補(bǔ)液量是否充分臨床表現(xiàn)：血壓、心率、口渴、四肢末端、頸靜止血藥物治療降低門靜脈壓力的藥物1、垂體后葉素及其衍生物：包括垂體后葉素、三甘氨酸

賴氨酸加壓素（特利加壓素）

通過收縮內(nèi)臟血管床的小動(dòng)脈，從而減少門靜脈血流量。

2、生長抑素及其類似物：十四肽生長抑素（思他寧）、

八肽生長抑素類似物（奧曲肽）

療效和病死率與血管加壓素大致相同，但不良反應(yīng)更少，更輕微止血藥物治療降低門靜脈壓力的藥物止血藥物治療降低門靜脈壓力的藥物3、普萘洛爾，納多洛爾等

應(yīng)使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75％或靜息心率達(dá)50~60次/min，收縮壓維持90mmHg以上。

止血藥物治療降低門靜脈壓力的藥物上消化道出血防治三步曲一級(jí)預(yù)防急性出血治療二級(jí)預(yù)防王竹,等.中國消化內(nèi)科雜志.2013;30(2):61-63.EutopeanAssociationforthestudyoftheLiver.JHepaol.2010Sep;53(3):397-417上消化道出血防治三步曲一級(jí)預(yù)防急性出血治療二級(jí)預(yù)防王竹,等.其它止血藥止血芳酸、止血敏、立止血、凝血酶、去甲腎上腺素、云南白藥等等其它止血藥止血芳酸、止血敏、立止血、凝血酶、去甲腎上腺素、云抑酸藥止血凝血與PH相關(guān)

PH＞7.0血小板凝聚正常PH＜5.4血小板不能聚集PH＜4.0胃蛋白酶激活可消化血凝塊

抑酸藥能提高胃內(nèi)PH值，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血。抑酸藥止血凝血與PH相關(guān)抑酸藥PPI的止血效果顯著優(yōu)于H2RA，它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率。盡可能早期應(yīng)用PPI，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPI可以改善出血病灶的內(nèi)鏡表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要。內(nèi)鏡介入治療后，應(yīng)用大劑量PPI可以降低患者再出血的發(fā)生率，并降低病死率。常用的幾種PPI

第一代：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑第二代：雷貝拉唑、埃索美拉唑抑酸藥PPI的止血效果顯著優(yōu)于H2RA，它起效快并可抗生素

活動(dòng)性出血時(shí)常存在胃粘膜和食管粘膜炎性水腫，預(yù)防使用抗生素有助于止血，并可減少早期再出血及預(yù)防感染，可使用喹諾酮類藥物，如喹諾酮類藥物耐藥，可使用頭孢菌素類?？股?/p>

活動(dòng)性出血時(shí)常存在胃粘膜和食病例簡(jiǎn)介患者王海軍，男，34歲，漢族，無業(yè)，已婚。主因乙肝肝硬化2年余，嘔血2小時(shí)于2012-8-2419:00入院?，F(xiàn)病史：患者于2年前反復(fù)因“腹脹、嘔血、黑便”住院診治，診為“肝炎肝硬化（乙型）失代償期并上消化道出血”，予常規(guī)保肝、止血、抗病毒（阿德福韋酯片10mg1/日）等對(duì)癥治療，以及行“脾切除術(shù)+門-奇靜脈斷流術(shù)”。此后病情平穩(wěn)，定期復(fù)查，HBV-DNA<500copies/l，肝功正常。2小時(shí)前因食硬質(zhì)食物后出現(xiàn)惡心，并嘔吐2次，胃內(nèi)容物混有少量鮮血，伴氣短、頭暈、周身乏力，無明顯心慌，無腹痛、腹瀉，無發(fā)熱。診斷“肝炎肝硬化（乙型）失代償期合并上消化道出血”入院監(jiān)測(cè)T36.6℃P76次/分R18次/分BP119/52mmHg，急查血常規(guī)：WBC15.3×109/L,RBC4.46×1012/L,HGB107g/L,HCT33.8%,PLT75×109/L；便潛血（++）；血糖10.50mmol/L，電解質(zhì)：K+2.95mmol/L，Na+140.7mmol/L，Cl-100.8mmol/L，CO2CP23.9mmol/L,尿素2.0mmol/L；凝血四項(xiàng)未見明顯異常。病例簡(jiǎn)介患者王海軍，男，34歲，漢族，無業(yè)，已婚。病例簡(jiǎn)介入院后治療禁食、心電監(jiān)測(cè)、一級(jí)護(hù)理、報(bào)病危（向家屬交待病情）止血、降低門脈壓：奧曲肽、去甲腎上腺素、氨甲苯酸、酚磺乙胺補(bǔ)充凝血因子：維生素K1抑酸：泮托拉唑抗感染：頭孢他啶保肝：還原性谷胱甘肽營養(yǎng)支持：脂肪乳、氨基酸、高糖等病情穩(wěn)定后予以長期口服普萘洛爾5mg2/日住院19天，病情好轉(zhuǎn)出院病例簡(jiǎn)介入院后治療三腔二囊管壓迫止血只用藥物治療無效或作為內(nèi)鏡下治療前的過渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時(shí)機(jī)，氣囊壓迫可使出血得到有效控制，但出血復(fù)發(fā)率高注意并發(fā)癥：吸入性肺炎

氣管阻塞注意事項(xiàng)：根據(jù)病情8－24小時(shí)放氣1次，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)在止血后24小時(shí)，先觀察24小時(shí)，若不出血即可拔管三腔二囊管壓迫止血只用藥物治療無效或作為內(nèi)鏡下治療前的過渡療內(nèi)鏡下治療目的：控制急性食管胃底靜脈曲張出血，并盡可能使曲張靜脈減輕或消失以防止其再出血。包括食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)、硬化劑或組織黏合劑注射治療。內(nèi)鏡下治療目的：控制急性食管胃底靜脈曲張出血，并盡可能使曲張病例簡(jiǎn)介原某某，女性，58歲，漢族，退休，已婚主因惡心、嘔血1天于2011-3-114:30入院?，F(xiàn)病史：患者1天前于夜間偶感胃部不適，自覺惡心，嘔血1次，嘔吐物為鮮血，無血凝塊及宿食，量約100ml，伴胃部不適，無明顯頭暈、眼花，無乏力，無胸悶、氣短，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)“食管靜脈曲張，食管內(nèi)有鮮血”。隨轉(zhuǎn)入我院住院。既往1988年前行“闌尾切除術(shù)”，1991年行子宮次全切術(shù)，有輸血史。1個(gè)月前嘔血、黑便1次，半個(gè)月前黑便1次。否認(rèn)肝炎家族史。入院后監(jiān)測(cè)T:36.6℃P：96次/分R：20次/分BP：107/70㎜Hg，未訴頭暈、惡心、嘔吐。急查：凝血四項(xiàng)大致正常；電解質(zhì)未見異常；血糖8.67mmol/L；血常規(guī)：WBC5.2×109/L，Gran%62.3%，Gran#3.25×109/L，RBC3.52×1012/L，HGB112g/L，HCT34.26%，PLT86×109/L。

HCV-RNA：5.906×105copies/ml；HCV基因型1型。

診斷“肝炎肝硬化（丙型）失代償期合并上消化道出血”病例簡(jiǎn)介原某某，女性，58歲，漢族，退休，已婚診斷“肝食管靜脈曲張---硬化劑治療術(shù)前術(shù)后6個(gè)月食管出血點(diǎn)術(shù)后1個(gè)月食管靜脈曲張---硬化劑治療術(shù)前術(shù)后6個(gè)月食管出血點(diǎn)術(shù)后1個(gè)病例簡(jiǎn)介入院后治療禁食、心電監(jiān)測(cè)、一級(jí)護(hù)理、報(bào)病危（向家屬交待病情）緊急行胃鏡檢查及止血治療止血、降低門脈壓：奧曲肽、去甲腎上腺素、氨甲苯酸、酚磺乙胺補(bǔ)充凝血因子：維生素K1抑酸：泮托拉唑抗感染：頭孢他啶保肝：還原性谷胱甘肽營養(yǎng)支持：脂肪乳、氨基酸、高糖等待1周后再次行胃鏡下治療住院22天，病情好轉(zhuǎn)出院病例簡(jiǎn)介入院后治療病例簡(jiǎn)介楊建剛，男，39歲，漢族，農(nóng)民，煤礦工，已婚。主因HBsAg陽性17年，肝