有創(chuàng)診療操作規(guī)范

一、定義：有創(chuàng)診療操作是指在臨床診療活動過程中進行的具有一定創(chuàng)傷和風(fēng)險的各種診斷、治療性操作。二、分類：1、一般性操作：各種內(nèi)鏡檢查、各種穿刺（包括胸穿、腰穿、骨穿、創(chuàng)性的治療、淋巴結(jié)活檢、治療方案的更改、椎間盤吸切、各種封閉、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、切開引流、靜脈切開等。2、特殊性操作：各類型手術(shù)。1、新的有創(chuàng)診療操作需嚴(yán)格按有關(guān)程序進行報批后方可進行。2、在行有創(chuàng)操作前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細交代清楚此項有創(chuàng)情同意書”上簽字后，方可實施。3、進行操作前，按要求做好各種藥物過敏試驗、備皮及化驗檢查；準(zhǔn)備好環(huán)境，備齊搶救物品、藥品。4、嚴(yán)格按有創(chuàng)操作常規(guī)進行操作，在操作過程中及操作結(jié)束后注意密切觀察患者的病情變化，如有異常及時處理，確保患者安全。5、操作完畢，向患者或家屬詳細交待注意事項，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，認(rèn)真詳細記錄操作過程及病情變化，并做好交接。為保障我院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，最大限度地維護病人的利益，對臨床有創(chuàng)檢查、治療項目實行資格準(zhǔn)入。（一）臨床有創(chuàng)檢查、治療資格準(zhǔn)入項目專指臨床、醫(yī)技科在常規(guī)條件下所開展的有創(chuàng)檢查、治療；緊急情況下，為防止病人死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師均可實施有利于病人的有創(chuàng)操作。（二）有創(chuàng)檢查項目將根據(jù)實際工作需要定期更新。（三）有創(chuàng)操作準(zhǔn)入適用于通過醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試，獲得《中華人民共醫(yī)師、進修生、外院調(diào)入我院的醫(yī)師、脫離臨床工作2

年以上準(zhǔn)備重返臨床的醫(yī)師。（四）執(zhí)業(yè)醫(yī)師單獨進行有創(chuàng)操作前，需在上級醫(yī)師或具有該項操作經(jīng)驗醫(yī)師的指導(dǎo)下成功完成

3-5

例后提出申請，每次應(yīng)有相應(yīng)的醫(yī)師簽字。（五）申請有創(chuàng)檢查和獨立操作應(yīng)有?？浦魅瓮夂炞郑⑻崆?

個月提出書面申請，報醫(yī)務(wù)科審查、批準(zhǔn)、備案。（六）執(zhí)業(yè)醫(yī)師在單獨進行有創(chuàng)操作時需要遵照此辦法的規(guī)定執(zhí)行。（七）常規(guī)情況下，未獲得獨立進行有創(chuàng)檢查和治療單獨操作資格的醫(yī)師不得單獨從事該項檢查和治療的操作。操作名稱申請人

職

稱

專

業(yè)已完成操作記錄

患

者姓

名病

案號操

作時

間醫(yī)

師簽

名科主任意見

簽名

年

月

日醫(yī)務(wù)科意見備注：

簽名

年

月

日一、醫(yī)務(wù)人員在各種醫(yī)療活動中，必須嚴(yán)格履行告知義務(wù)，維護患者的二、在為患者行特殊檢查前，一定要將檢查的原因、目的、可能出現(xiàn)的損傷、不良后果等告知患者或家屬，征得其同意并簽署特殊檢查同意書后，方可進行檢查。三、在為患者行特殊治療前，一定要將治療的原因、目的、可能出現(xiàn)的損傷、不良后果等告知患者或家屬，征得其同意并簽署特殊治療同意書后，方可進行治療。四、特殊檢查、特殊治療指具有一定創(chuàng)傷和風(fēng)險的檢查、治療。如各種內(nèi)鏡檢查、各種造影檢查、各種穿刺（胸穿、腰穿、骨穿、腎臟穿刺、甲狀巴結(jié)活檢、治療方案的更改、椎間盤吸切、各種封閉、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、切開引流、靜脈切開等。五、在實施特殊檢查、特殊治療前，主管醫(yī)師要如實記錄患者檢查、治療前的病情情況，檢查、治療后再如實記錄病情有無變化情況。六、較復(fù)雜、創(chuàng)傷性較大的檢查、治療應(yīng)報上級醫(yī)師或科主任批準(zhǔn)。七、有創(chuàng)診療操作質(zhì)量關(guān)鍵過程流程1、新的有創(chuàng)診療操作需要嚴(yán)格按有關(guān)程序進行報批后方可進行。2、在行有創(chuàng)操作前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細交代清楚此項有創(chuàng)在的其他問題，使患者和家屬充分知情，尊重患者和委托人意見，并在“知情同意書”上簽字后，方可實施。3、進行操作前，按要求做好各種藥物過敏試驗、備皮及化驗檢查；準(zhǔn)備好環(huán)境，備齊搶救物品、藥品。4、嚴(yán)格按有創(chuàng)操作常規(guī)進行操作，在操作過程中及操作結(jié)束后注意密切觀察患者的病情變化，如有異常及時處理，確?；颊甙踩?、操作完畢，向患者或家屬詳細交待注意事項，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，認(rèn)真詳細記錄操作過程及病情變化，并做好交接班工作。一、醫(yī)師分級住院醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后的醫(yī)師。主治醫(yī)師：取得主治醫(yī)師資格后的醫(yī)師。二、分級管理范圍分級管理范圍包括各類手術(shù)、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項目。三、手術(shù)分級手術(shù)根據(jù)復(fù)雜程度分為一級手術(shù)：普通常見的基本手術(shù)。二級手術(shù)：中等手術(shù)。三級手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)。四級手術(shù)：新開展的重大手術(shù)、致殘性手術(shù)、科研項目。四、各級醫(yī)師參加手術(shù)的范圍（一）一般手術(shù)：如闌尾摘除術(shù)、疝修補術(shù)、簡單的乳腺包塊切除、神一般體表腫瘤摘除、內(nèi)窺鏡檢查、穿刺、石膏固定等由科主任批準(zhǔn)；由取得（二）重大手術(shù)的討論由科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持，如內(nèi)臟手術(shù)、食道手術(shù)、甲狀腺、血管瘤、內(nèi)耳、各種復(fù)雜的矯形術(shù)及移植術(shù)、脊髓神經(jīng)手術(shù)和手術(shù)后可能導(dǎo)致病員殘廢者，應(yīng)經(jīng)科主任同意后，責(zé)指導(dǎo)手術(shù)。（三）凡危險性較大手術(shù)、新開展的手術(shù)，診斷未確定的探查手術(shù)，或病情危重又必須手術(shù)時，除術(shù)前仔細討論外，應(yīng)由有經(jīng)驗的取得相應(yīng)手術(shù)分級資格的主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者，同時應(yīng)報科主任、醫(yī)（四）醫(yī)生根據(jù)本人實際情況（技術(shù)資質(zhì)及其實際能力水平）提出分級申請，本科室主任審核，醫(yī)務(wù)科組織進行考核，批準(zhǔn)等級后歸檔。原則上每變，不隨職稱晉升而變動。（五）臨床工作中按本人手術(shù)分級施行不同級別手術(shù)。擅自越級施行手術(shù)者，引發(fā)醫(yī)療糾紛由當(dāng)事人承擔(dān)全部責(zé)任，屢教不改的，科室主任上報醫(yī)務(wù)科，暫停當(dāng)事人手術(shù)資格半年至一年。五、手術(shù)前同意書求患者或家屬同意時，可由主治醫(yī)師簽字，經(jīng)科主任批準(zhǔn)；節(jié)假日期間由值班二、三線醫(yī)師批準(zhǔn)簽字，并報院總值班批準(zhǔn)備案，方可施行手術(shù)治療。六、術(shù)前術(shù)后管理（一）嚴(yán)格執(zhí)行中等以上手術(shù)必須進行術(shù)前討論的管理措施，手術(shù)者及麻醉師須參加討論。術(shù)前討論應(yīng)包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案及麻醉的選擇、術(shù)中醫(yī)療風(fēng)險以及手術(shù)后并發(fā)癥的防范措施等內(nèi)容。（二）各級手術(shù)醫(yī)師應(yīng)尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。由手術(shù)者（或第一助手）向病人（或委托授權(quán)人）及其家屬就病人病情、手術(shù)方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥及可采取的措施等進行充分、明確的術(shù)前告之，并有簽字認(rèn)可。（三）如果手術(shù)過程中手術(shù)方式因故需要變更時，需要向其親屬（或委托授權(quán)人）交待并獲得簽字同意后方可進行。對病人實施新開展的手術(shù)技術(shù)須征得病人（或委托授權(quán)人）及其家屬同意。（四）手術(shù)/或有創(chuàng)操作記錄應(yīng)由手術(shù)者（或第一助手）負(fù)責(zé)在術(shù)后

24小時內(nèi)完成書寫，詳細記述手術(shù)過程、術(shù)中病理大體所見、術(shù)中出血量、病理標(biāo)本的采集與送檢等情況，附有必要的圖示說明，必要時可有影像記錄；術(shù)后首次病程錄應(yīng)由手術(shù)者（或第一助手）負(fù)責(zé)在術(shù)后8

小時內(nèi)完成書寫，一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。九、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護理部門等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真以落實。十、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管。十一、手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴(yán)格按照查對制度的要求進行逐項交接。

假體□/體內(nèi)植入物□/影像 （一）首先由護理人員告知患者及家屬：靜脈套管針的套管比較柔軟，因此不易損傷血管，還可保證輸液安全。（二）靜脈套管針可保留3－4

天，從而減少患者每天靜脈穿刺的痛苦，并能使患者在輸液過程中活動更為方便和舒適。（三）在輸液過程中，如穿刺部位疼痛、腫脹，均屬異?，F(xiàn)象，應(yīng)及時向護士反映，護士根據(jù)具體情況采取有效的護理措施或者更換穿刺部位。（四）每天輸液完畢后，護士會給患者做封管處理，以保留到第二天繼續(xù)靜脈輸液。（五）護士做封管處理后，患者可以自由活動，但穿刺的部位用力不要過猛，以免引起大量回血，而影響第二天的輸液。正常情況下，靜脈套管針內(nèi)可能會有回血的情況，而影響第二天的輸液。正常情況下，靜脈套管針內(nèi)可能會有回血情況，這不會影響患者健康和第二天繼續(xù)輸液。（六）如果套管針內(nèi)回血較多，請及時告訴護士采取相應(yīng)的措施。（七）護士會為患者將穿刺部位妥善固定，并定期為患者更換穿刺部位的敷料?；颊咭⒁獗３执┐滩课坏那鍧崱⒏稍?。（八）穿刺結(jié)束對患者的配合要表示感謝。（一）首先由護理人員告知患者和家屬：鎖骨下靜脈穿刺是手術(shù)前、手術(shù)后營養(yǎng)支持的必要手段，由于穿刺管相對較粗，可以將分子量較大、濃度較高的氨基酸及脂肪乳等營養(yǎng)液直接輸入靜脈，而且穿刺管放置較深，以保留較長時間，不易脫出，不易發(fā)生靜脈炎癥，活動也很方便，有利于治療。（二）由于此項操作為一項有創(chuàng)操作，需要求患者或家屬簽字，術(shù)前要進行必要的談話(由醫(yī)生完成)

，操作要在無菌條件下進行，體虛或年老者，需護士陪同至無菌換藥室內(nèi)進行。（三）護士會協(xié)助患者完成穿刺過程，幫助患者脫去上衣及內(nèi)衣，根據(jù)穿刺要求擺放合適的體位，向患者簡單介紹在穿刺過程中可能會有的感覺，如注射局麻藥處有酸脹感，或置管過程中有一過性心率不齊等，減少患者的緊張感，以利于穿刺中的配合。在置管過程中，護士會注意觀察患者的生命體征和病情變化。（四）置管后，患者應(yīng)注意不要進行劇烈運動，防止管道脫出，最好穿開身上衣，更換衣服時防止導(dǎo)管脫出。穿刺部位用

3M

透明敷料固定，敷料

腫、癢等不適感覺，請患者及時與醫(yī)護人員聯(lián)系，給予妥善處理。此外，護士在每天輸液時也會隨時觀察局部情況。（五）穿刺結(jié)束對患者的配合要表示感謝。（一）護理人員首先告知患者和家屬：為了準(zhǔn)確控制輸液速度，護士根據(jù)醫(yī)囑將給患者使用輸液泵進行靜脈輸液。（二）護士向患者介紹注射藥物的目的、藥品名稱、劑量、作用，以及應(yīng)用藥物時的注意事項。（三）護士給患者簡單講解輸液泵的工作原理，輸液泵是利用機械推動液體進入血管的電子儀器，這種輸液泵的優(yōu)點是輸液速度均勻、入量準(zhǔn)確、使用安全。（四）注射后護士向患者、家屬說明輸液量、輸液速度。（五）使用輸液泵的過程中,可能會出現(xiàn)報警，常見原因有：氣泡、輸請患者及時打信號燈，以便及時處理。（六）患者、家屬不要隨意搬動輸液泵，防止輸液泵電源線因牽拉而脫落。（七）患者輸液肢體不要劇烈活動防止輸液管道被牽拉脫出。（八）告訴患者,輸液泵內(nèi)有蓄電池，所以，患者如需要入廁，可以叫護士暫時拔掉電源線，回來后再插好。（九）護士在患者輸液過程，協(xié)助患者做好生活護理。（十）感謝患者、家屬的合作。四、應(yīng)用動脈穿刺(血氣)的告知程序：（一）首先護理人員要告知患者或家屬：為了疾病能夠得到盡快診治，需要做血氣分析檢查，護士要抽出3ml

的動脈血進行化驗。（二）因為動脈部位較深，需要觸摸到動脈搏動后才能進行穿刺，操作中可能有一些疼痛，請患者配合，進針時不要活動，以免損傷血管。護士會根據(jù)患者情況進行處理。（四）動脈穿刺后告知患者或家屬，穿刺部位按壓

10～15

min

以上，按壓時稍用力，禁止環(huán)揉，以免注射局部出血或發(fā)生血腫。（五）穿刺部位禁止熱敷，當(dāng)天盡量不要洗澡，局部不要著水，以免引起感染。影響恢復(fù)。（七）如穿刺部位出現(xiàn)血腫、腫脹、肢體麻木、疼痛等癥狀并逐漸加重時要及時通知護士，護士會配合醫(yī)生進行處理。（八）感謝患者、家屬的合作。（一）首先由護理人員告知患者或家屬：氧氣吸人是輔助人體維持組織正常氧合及基本新陳代謝需要而實施的治療措施。（二）機體患病時，很多因素可增加氧的消耗，如高熱可使機體代謝增加，同時有氧供給或耗氧量增加。如果機體內(nèi)氧儲備過低可危及生命。（三）吸氧不妨礙患者的進食，使用方便。（五）護士每天更換濕化瓶中的蒸館水，以保證濕化效果及防止細菌生長。（六）告訴患者不要自行調(diào)節(jié)或開關(guān)氧流量表，以免擰錯方向?qū)е卵鯕饬髁窟^大沖入呼吸道而損傷肺組織。（七）吸氧時如出現(xiàn)惡心、咳嗽等不適癥狀，應(yīng)立即通知護士（八）感謝患者、家屬的合作。（一）首先由護理人員告知患者：超聲霧化吸入的原理是利用超聲霧化器發(fā)出的超聲波能，把藥液變成細小的氣霧，隨吸氣進入呼吸道，以達到治療目的。（二）超聲霧化吸入的目的是：濕化氣道、稀釋痰液、減輕氣道黏膜水腫、減輕氣道炎癥。（三）請患者將管道含嘴含于口中，嘴唇包嚴(yán)，用口吸氣，以使霧滴進入呼吸道深部，然后用鼻腔呼氣。（四）治療時間一般為

分鐘。（五）一次性含嘴用后清水沖洗干凈，以備該患者下次再用。（六）囑患者在治療過程中，如有不適表現(xiàn)：頭暈、胸悶、憋