類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理課件

第二節(jié)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理1風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理第二節(jié)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理1風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)重點:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的概念、身體狀況、關(guān)節(jié)護(hù)理。學(xué)習(xí)難點：輔助檢查、治療要點。2風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)重點:2風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理主要內(nèi)容疾病概述護(hù)理評估護(hù)理診斷及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價3風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理主要內(nèi)容疾病概述3風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理概念類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性自身免疫疾病。特征性的表現(xiàn)為：對稱性、周圍性、多個關(guān)節(jié)慢性炎性病變。4風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理概念類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性臨床特點類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病理改變?yōu)槁曰ぱ讓?dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨和骨的破壞。發(fā)病年齡多在35～50歲，男女之比為1:3。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要累及周圍關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)損害，后期出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨、骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，乃至殘廢。5風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理臨床特點類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病理改變?yōu)槁曰ぱ讓?dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨和病因與發(fā)病機(jī)制病因：可能的相關(guān)因素1、感染2、遺傳3、性激素

妊娠期病情減輕，而產(chǎn)后又加重，4、誘因：寒冷、潮濕、陰雨、營養(yǎng)不良、疲勞、關(guān)節(jié)外傷、心理創(chuàng)傷等發(fā)病機(jī)制：1、自身免疫性疾病2、類風(fēng)濕因子（RF）和免疫球蛋白是造成關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)外病變的重要因素6風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理病因與發(fā)病機(jī)制病因：可能的相關(guān)因素6風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)病理改變基本的病理改變：滑膜炎(滑膜炎的滑膜腫脹和滑膜腔積液使受累的關(guān)節(jié)表現(xiàn)為腫脹和疼痛)重要病變：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和類風(fēng)濕血管炎急性期：滲出性、細(xì)胞浸潤性；慢性期：滑膜增厚、絨毛樣突起（造成關(guān)節(jié)破壞、畸形、功能障礙的病理基礎(chǔ)）7風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理病理改變基本的病理改變：滑膜炎(滑膜炎的滑膜腫脹和滑膜腔積液護(hù)理評估——健康史起病時間、病程情況感染病史誘因家族史病后對生活的影響診療及用藥情況無金黃色葡萄球菌、鏈球菌、支原體、病毒、原蟲等寒冷、潮濕、疲勞、感染、創(chuàng)傷、精神刺激等8風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理護(hù)理評估——健康史起病時間、病程情況感染病史誘因家族史病后對護(hù)理評估——身體狀況1．關(guān)節(jié)表現(xiàn)典型表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎。最常侵犯的關(guān)節(jié)依次是腕、近端指間、掌指關(guān)節(jié)，其次是跖趾、膝、踝、肘、肩、髖等關(guān)節(jié)。主要表現(xiàn)有：（1）晨僵（2）關(guān)節(jié)腫痛（3）關(guān)節(jié)畸形和功能障礙9風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理護(hù)理評估——身體狀況1．關(guān)節(jié)表現(xiàn)9風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理10風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理11風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理11風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理12風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理12風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理護(hù)理評估——身體狀況晨僵出現(xiàn)在95%以上的病人。早晨起床后病變關(guān)節(jié)僵硬明顯，持續(xù)時間多超過１小時，活動后癥狀減輕。晨僵持續(xù)時間與關(guān)節(jié)炎癥的嚴(yán)重程度呈正比，是觀察本病活動的指標(biāo)之一。13風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理護(hù)理評估——身體狀況晨僵13風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理評估——身體狀況關(guān)節(jié)腫痛多發(fā)生在近端指關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)痛常常是最早癥狀，多呈對稱性、持續(xù)性的鈍痛或脹痛。關(guān)節(jié)炎性腫大而附近肌肉萎縮，關(guān)節(jié)呈梭形如梭狀指。14風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理護(hù)理評估——身體狀況關(guān)節(jié)腫痛14風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病RA15風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理RA15風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理16風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理16風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理護(hù)理評估——身體狀況關(guān)節(jié)畸形和功能障礙多見于較晚期的病人。因關(guān)節(jié)及周圍組織病變，使關(guān)節(jié)不能保持正常位置，出現(xiàn)手指關(guān)節(jié)半脫位，如尺側(cè)偏斜、屈曲畸形、天鵝頸樣畸形等，同時引起該關(guān)節(jié)功能障礙。17風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理護(hù)理評估——身體狀況關(guān)節(jié)畸形和功能障礙17風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)關(guān)節(jié)功能障礙程度分級18風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理關(guān)節(jié)功能障礙程度分級18風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜19風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜19風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病護(hù)理評估——身體狀況2．關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

（1）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（2）類風(fēng)濕血管炎：是關(guān)節(jié)外損害的基礎(chǔ)。肢體末端動脈炎可表現(xiàn)為甲床裂片樣出血,病情較重者可累及多個臟器。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)多位于前臂伸面、肘鷹嘴附近、枕、跟腱等處皮下，結(jié)節(jié)直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，質(zhì)硬、無壓痛，對稱性分布，提示病情活動。（見下圖）20風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理護(hù)理評估——身體狀況2．關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)20風(fēng)濕性疾病血管炎、壞疽類風(fēng)濕性結(jié)節(jié)21風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理血管炎、壞疽類風(fēng)濕性結(jié)節(jié)21風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的（3）胸膜和肺：①胸腔積液：5%RA病人有胸積液，為滲出液，富含蛋白，糖含量極低(通常<1.66mmol/L或30mg/dl)。②肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)多位于肺外周、結(jié)節(jié)大小不一，可呈多發(fā)性，也可為單一的。少數(shù)結(jié)節(jié)可出現(xiàn)壞死，形成空洞。需注意與肺癌鑒別。③間質(zhì)性肺疾?。嚎砂橛虚g質(zhì)性肺炎和慢性肺間質(zhì)纖維化，合并干燥綜合征者更常見。表現(xiàn)為活動后氣促，逐漸加重，在呼吸道感染時可突然加重，出現(xiàn)呼吸困難，X線照片示早期雙側(cè)肺底斑片肺泡浸潤，續(xù)后出現(xiàn)網(wǎng)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀陰影。肺功能檢查顯示CO彌散功能障礙。22風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理（3）胸膜和肺：22風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理(4)心臟：少數(shù)RA病情活動期出現(xiàn)類風(fēng)濕心包炎，心包液為滲出液（也可為血性）。心包積液的常規(guī)、生化和免疫學(xué)檢查與胸積液相似。類風(fēng)濕心包炎對激素多有較好的療效。 心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)、心內(nèi)膜(主動脈瓣、二尖瓣)也可受損、冠狀動脈及栓通可引起心肌梗塞。23風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理(4)心臟：23風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理(5)腎：（RA發(fā)生腎臟病變可分為3大類）①原發(fā)性：包括多種腎小球腎炎和小管間質(zhì)性腎炎(系膜性腎小球腎炎最為常見，占RA腎損害總數(shù)的25%~50%)。②腎臟淀粉樣變；③繼發(fā)性：藥物治療后引起的，青霉胺、金制劑可引起膜性腎小球腎炎，非甾體抗炎藥(NSAIDs)引起腎損害有：(a)急性間質(zhì)性腎炎；(b)微小病變型腎?。?c)急性腎小管壞死；(d)腎乳頭壞死；(e)壞死性腎血管炎，繼發(fā)于藥物者，停藥后常使腎損害癥狀緩解。24風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理(5)腎：（RA發(fā)生腎臟病變可分為3大類）24風(fēng)濕性疾病—(6)其它：①貧血：是RA關(guān)節(jié)外最常見的癥狀，其發(fā)病率約為16%-65%。典型的RA貧血屬慢性疾病性貧血。一般為輕度至中度的正細(xì)胞性、正色素性貧血，貧血程度常與RA的活動與否有關(guān)。缺鐵性貧血約占RA貧血的25%。②消化性潰瘍：比較多見，可能與長期應(yīng)用NSAIDs有關(guān)。36%RA病人有潰瘍病。以胃潰瘍居多，常發(fā)生于胃竇部，如發(fā)于60歲以上的老年病人。也可發(fā)生胰腺炎、急性膽囊炎、缺血性腸炎、腸梗塞。肝功能也可有輕度或中度異常。③合并有肌肉損害比較多見，5%RA患者合并多發(fā)性肌炎。甚至出現(xiàn)肌肉無力和肌萎縮。25風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理(6)其它：25風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理護(hù)理評估——心理-社會狀況焦慮抑郁悲觀長期不愈反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)損害自理能力下降，嚴(yán)重影響日常生活和工作缺乏家庭或社會支持26風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理護(hù)理評估——心理-社會狀況焦慮長期不愈自理能力下降，嚴(yán)重影響護(hù)理評估——輔助檢查1．血液檢查2．關(guān)節(jié)滑液檢查3．X線檢查紅細(xì)胞計數(shù)及血紅蛋白濃度下降；活動期有血沉增快、C反應(yīng)蛋白增高；70％病人血清中可測到Ig-M型類風(fēng)濕因子及免疫復(fù)合物。白細(xì)胞明顯增加。早期僅見關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松；稍后關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣改變；晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位、纖維性和骨性強(qiáng)直。27風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理護(hù)理評估——輔助檢查1．血液檢查紅細(xì)胞計數(shù)及血紅蛋白濃度下降診斷標(biāo)準(zhǔn)晨僵每天持續(xù)最少1h，病程至少6w有三個或以上的關(guān)節(jié)腫，至少6w腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6w對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6w有皮下結(jié)節(jié)手X線攝片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）類風(fēng)濕因子陽性（滴度>1：20）（以上共7項，符合其中4項或更多者可診斷為RA）28風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)晨僵每天持續(xù)最少1h，病程至少6w28風(fēng)濕性疾病——治療要點由于本病的發(fā)病機(jī)制未明，故尚無根治的方法。當(dāng)今治療的目標(biāo)著重在下列四點：①緩解或減輕癥狀，特別是解除關(guān)節(jié)的疼痛；②控制或延緩病情的發(fā)展，防止骨關(guān)節(jié)的破壞；③保持關(guān)節(jié)的正?；顒庸δ埽虎芫S持正常生活和勞動能力，提高患者的生活質(zhì)量。 其中第2點是治療的關(guān)鍵，若能控制病情的發(fā)展，其他三方面都會有相應(yīng)的改善。

29風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理治療要點由于本病的發(fā)病機(jī)制未明，故尚無根治的方法。當(dāng)今治療的1.一般治療包括休息、急性期關(guān)節(jié)制動、恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉、物理療法等。30風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理1.一般治療30風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理2.藥物治療常用藥物：（1）非甾體類抗炎藥物：控制關(guān)節(jié)腫痛、改善癥狀。常用阿司匹林。（2）慢作用抗風(fēng)濕藥：有抗炎作用，能控制疾病發(fā)展。如環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A等，多與非甾體抗炎藥聯(lián)合應(yīng)用。（3）糖皮質(zhì)激素：可迅速明顯緩解關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，但不能根治本病，停藥后癥狀復(fù)發(fā)。適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者。常用潑尼松。（4）植物藥：有雷公藤多苷、青藤堿、白芍總苷等31風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理2.藥物治療常用藥物：31風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)3.外科手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)置換術(shù)和滑膜切除術(shù)。32風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理3.外科手術(shù)治療32風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理護(hù)理診斷及合作性問題護(hù)理診斷及護(hù)理目標(biāo)關(guān)節(jié)腫痛消失或減輕1．疼痛：關(guān)節(jié)痛

與滑膜炎癥、關(guān)節(jié)腫脹有關(guān)。2．自理缺陷：關(guān)節(jié)功能障礙，生活不能自理

與關(guān)節(jié)腫痛、畸形有關(guān)。關(guān)節(jié)功能改善，生活能夠自理或部分自理護(hù)理目標(biāo)33風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理護(hù)理診斷及合作性問題護(hù)理診斷及護(hù)理目標(biāo)關(guān)節(jié)腫痛1．疼痛：關(guān)節(jié)護(hù)理措施——一般護(hù)理

飲食休息生活護(hù)理給予富含蛋白質(zhì)和維生素的清淡易消化飲食，貧血病人增加含鐵食物?；顒悠诓∪藨?yīng)臥床休息，癥狀緩解后鼓勵病人及早下床活動，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。34風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理護(hù)理措施——一般護(hù)理飲食給予富含蛋白質(zhì)和維生活動期病人應(yīng)臥護(hù)理措施——病情觀察主要觀察關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和活動受限的變化，晨僵、關(guān)節(jié)畸形的進(jìn)展或緩解的情況。有無胸痛、心前區(qū)疼痛、腹痛、消化道出血、頭痛、發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等關(guān)節(jié)外癥狀。一旦出現(xiàn)，提示病情嚴(yán)重，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。35風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理護(hù)理措施——病情觀察主要觀察關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和活動受限的變化，護(hù)理措施——用藥的護(hù)理（1）非甾體抗炎藥：應(yīng)在飯后服用，同時服用胃黏膜保護(hù)劑，以減輕胃黏膜損傷。。（2）改變病情抗風(fēng)濕藥：意觀察各種抗風(fēng)濕藥的療效和不良反應(yīng)。（3）腎上腺糖皮質(zhì)激素：主要的副作用有滿月臉、水牛背、血壓升高、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍等，服藥期間應(yīng)給予低鹽、含鉀豐富的食物，補(bǔ)充鈣和維生素D3；定期測量血壓，注意有無嘔血等消化道癥狀。36風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理護(hù)理措施——用藥的護(hù)理（1）非甾體抗炎藥：應(yīng)在飯后服用，同時護(hù)理措施——關(guān)節(jié)護(hù)理保持關(guān)節(jié)功能位保暖鍛煉物理治療可使用矯形支架和夾板，維持肘、腕呈伸展位；足底置護(hù)足板以防足下垂。對晨僵肢體戴手套保暖，起床后用熱水浸泡或洗溫水浴，以減輕晨僵程度和盡快緩解癥狀鼓勵病人在可以耐受的范圍內(nèi)積極進(jìn)行主動或被動鍛煉，以保存關(guān)節(jié)的活動功能，加強(qiáng)肌肉的力量和耐力。關(guān)節(jié)局部熱敷、按摩、熱水浴、溫泉浴、紅外線超短波或短波透熱療法，以增加局部血液循環(huán)，使肌肉松弛，減輕疼痛，消除關(guān)節(jié)僵硬。37風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理護(hù)理措施——關(guān)節(jié)護(hù)理保持關(guān)節(jié)功能位保暖鍛煉物理治療可使用矯形護(hù)理措施——心理護(hù)理向病人和家屬解釋本病治療及預(yù)后，鼓勵與同病室病人多交流，增強(qiáng)與疾病抗?fàn)幍男判?。鼓勵病人自我護(hù)理，從事力所能及的活動，克服自卑心理，爭取早日重歸家庭和社會。38風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理護(hù)理措施——心理護(hù)理向病人和家屬解釋本病治療及預(yù)后，鼓勵與同護(hù)理措施——健康指導(dǎo)1．疾病知識指導(dǎo)2．生活指導(dǎo)3．用藥指導(dǎo)向病人及家屬介紹本病基本知識、治效及預(yù)后，說明盡早接受正規(guī)治療的重要性。介紹日常生活中應(yīng)避免的各種誘發(fā)因素。足量蛋白質(zhì)、高維生素、營養(yǎng)豐富的清淡易消化飲食，忌辛辣。養(yǎng)成良好的生活方式和習(xí)慣，堅持鍛煉，保護(hù)關(guān)節(jié)功能；教病人晨僵護(hù)理及預(yù)防關(guān)節(jié)廢用。指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥，介紹藥物用法、用量及不良反應(yīng)，定期檢測血、尿常規(guī)及肝、腎功能等，如有不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥并及時處理。39風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理護(hù)理措施——健康指導(dǎo)1．疾病知識指導(dǎo)向病人及家屬介紹本病基本護(hù)理評價1．病人的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛是否減輕或消失。2．日常生活能否自理。40風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理護(hù)理評價1．病人的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛是否減輕或消失。40風(fēng)濕性

女性，60歲。雙手腕、掌指、指間關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，時輕時重，約10年，雙手已呈“天鵝頸樣”畸形，診斷“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”。近2月來腫痛明顯伴晨僵，飲食起居困難。問題：①主要護(hù)理問題？②關(guān)節(jié)護(hù)理？思考題41風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理思考題41風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理1.主要護(hù)理問題：①疼痛：慢性關(guān)節(jié)痛。②有失用綜合征的危險。③生活自理缺陷。42風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理42風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理2.關(guān)節(jié)護(hù)理：①限制關(guān)節(jié)活動，保持關(guān)節(jié)處于功能位。早晨起床后用熱水浸泡并活動僵硬的關(guān)節(jié)，夜間用手套保暖。②病情緩解后活動關(guān)節(jié)，盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，增強(qiáng)生活自理能力。③告知患者應(yīng)用非甾體類抗炎藥緩解關(guān)節(jié)痛時，應(yīng)在飯后服用，以減輕藥物反應(yīng)。43風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理2.關(guān)節(jié)護(hù)理：43風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理第二節(jié)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理44風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理第二節(jié)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理1風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)重點:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的概念、身體狀況、關(guān)節(jié)護(hù)理。學(xué)習(xí)難點：輔助檢查、治療要點。45風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)重點:2風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理主要內(nèi)容疾病概述護(hù)理評估護(hù)理診斷及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價46風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理主要內(nèi)容疾病概述3風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理概念類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性自身免疫疾病。特征性的表現(xiàn)為：對稱性、周圍性、多個關(guān)節(jié)慢性炎性病變。47風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理概念類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性臨床特點類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病理改變?yōu)槁曰ぱ讓?dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨和骨的破壞。發(fā)病年齡多在35～50歲，男女之比為1:3。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要累及周圍關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)損害，后期出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨、骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，乃至殘廢。48風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理臨床特點類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病理改變?yōu)槁曰ぱ讓?dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨和病因與發(fā)病機(jī)制病因：可能的相關(guān)因素1、感染2、遺傳3、性激素

妊娠期病情減輕，而產(chǎn)后又加重，4、誘因：寒冷、潮濕、陰雨、營養(yǎng)不良、疲勞、關(guān)節(jié)外傷、心理創(chuàng)傷等發(fā)病機(jī)制：1、自身免疫性疾病2、類風(fēng)濕因子（RF）和免疫球蛋白是造成關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)外病變的重要因素49風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理病因與發(fā)病機(jī)制病因：可能的相關(guān)因素6風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)病理改變基本的病理改變：滑膜炎(滑膜炎的滑膜腫脹和滑膜腔積液使受累的關(guān)節(jié)表現(xiàn)為腫脹和疼痛)重要病變：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和類風(fēng)濕血管炎急性期：滲出性、細(xì)胞浸潤性；慢性期：滑膜增厚、絨毛樣突起（造成關(guān)節(jié)破壞、畸形、功能障礙的病理基礎(chǔ)）50風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理病理改變基本的病理改變：滑膜炎(滑膜炎的滑膜腫脹和滑膜腔積液護(hù)理評估——健康史起病時間、病程情況感染病史誘因家族史病后對生活的影響診療及用藥情況無金黃色葡萄球菌、鏈球菌、支原體、病毒、原蟲等寒冷、潮濕、疲勞、感染、創(chuàng)傷、精神刺激等51風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理護(hù)理評估——健康史起病時間、病程情況感染病史誘因家族史病后對護(hù)理評估——身體狀況1．關(guān)節(jié)表現(xiàn)典型表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎。最常侵犯的關(guān)節(jié)依次是腕、近端指間、掌指關(guān)節(jié)，其次是跖趾、膝、踝、肘、肩、髖等關(guān)節(jié)。主要表現(xiàn)有：（1）晨僵（2）關(guān)節(jié)腫痛（3）關(guān)節(jié)畸形和功能障礙52風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理護(hù)理評估——身體狀況1．關(guān)節(jié)表現(xiàn)9風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎53風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理10風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理54風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理11風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理55風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理12風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理護(hù)理評估——身體狀況晨僵出現(xiàn)在95%以上的病人。早晨起床后病變關(guān)節(jié)僵硬明顯，持續(xù)時間多超過１小時，活動后癥狀減輕。晨僵持續(xù)時間與關(guān)節(jié)炎癥的嚴(yán)重程度呈正比，是觀察本病活動的指標(biāo)之一。56風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理護(hù)理評估——身體狀況晨僵13風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理評估——身體狀況關(guān)節(jié)腫痛多發(fā)生在近端指關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)痛常常是最早癥狀，多呈對稱性、持續(xù)性的鈍痛或脹痛。關(guān)節(jié)炎性腫大而附近肌肉萎縮，關(guān)節(jié)呈梭形如梭狀指。57風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理護(hù)理評估——身體狀況關(guān)節(jié)腫痛14風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病RA58風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理RA15風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理59風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理16風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理護(hù)理評估——身體狀況關(guān)節(jié)畸形和功能障礙多見于較晚期的病人。因關(guān)節(jié)及周圍組織病變，使關(guān)節(jié)不能保持正常位置，出現(xiàn)手指關(guān)節(jié)半脫位，如尺側(cè)偏斜、屈曲畸形、天鵝頸樣畸形等，同時引起該關(guān)節(jié)功能障礙。60風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理護(hù)理評估——身體狀況關(guān)節(jié)畸形和功能障礙17風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)關(guān)節(jié)功能障礙程度分級61風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理關(guān)節(jié)功能障礙程度分級18風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜62風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜19風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病護(hù)理評估——身體狀況2．關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

（1）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（2）類風(fēng)濕血管炎：是關(guān)節(jié)外損害的基礎(chǔ)。肢體末端動脈炎可表現(xiàn)為甲床裂片樣出血,病情較重者可累及多個臟器。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)多位于前臂伸面、肘鷹嘴附近、枕、跟腱等處皮下，結(jié)節(jié)直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，質(zhì)硬、無壓痛，對稱性分布，提示病情活動。（見下圖）63風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理護(hù)理評估——身體狀況2．關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)20風(fēng)濕性疾病血管炎、壞疽類風(fēng)濕性結(jié)節(jié)64風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理血管炎、壞疽類風(fēng)濕性結(jié)節(jié)21風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的（3）胸膜和肺：①胸腔積液：5%RA病人有胸積液，為滲出液，富含蛋白，糖含量極低(通常<1.66mmol/L或30mg/dl)。②肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)多位于肺外周、結(jié)節(jié)大小不一，可呈多發(fā)性，也可為單一的。少數(shù)結(jié)節(jié)可出現(xiàn)壞死，形成空洞。需注意與肺癌鑒別。③間質(zhì)性肺疾病：可伴有間質(zhì)性肺炎和慢性肺間質(zhì)纖維化，合并干燥綜合征者更常見。表現(xiàn)為活動后氣促，逐漸加重，在呼吸道感染時可突然加重，出現(xiàn)呼吸困難，X線照片示早期雙側(cè)肺底斑片肺泡浸潤，續(xù)后出現(xiàn)網(wǎng)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀陰影。肺功能檢查顯示CO彌散功能障礙。65風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理（3）胸膜和肺：22風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理(4)心臟：少數(shù)RA病情活動期出現(xiàn)類風(fēng)濕心包炎，心包液為滲出液（也可為血性）。心包積液的常規(guī)、生化和免疫學(xué)檢查與胸積液相似。類風(fēng)濕心包炎對激素多有較好的療效。 心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)、心內(nèi)膜(主動脈瓣、二尖瓣)也可受損、冠狀動脈及栓通可引起心肌梗塞。66風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理(4)心臟：23風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理(5)腎：（RA發(fā)生腎臟病變可分為3大類）①原發(fā)性：包括多種腎小球腎炎和小管間質(zhì)性腎炎(系膜性腎小球腎炎最為常見，占RA腎損害總數(shù)的25%~50%)。②腎臟淀粉樣變；③繼發(fā)性：藥物治療后引起的，青霉胺、金制劑可引起膜性腎小球腎炎，非甾體抗炎藥(NSAIDs)引起腎損害有：(a)急性間質(zhì)性腎炎；(b)微小病變型腎病；(c)急性腎小管壞死；(d)腎乳頭壞死；(e)壞死性腎血管炎，繼發(fā)于藥物者，停藥后常使腎損害癥狀緩解。67風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理(5)腎：（RA發(fā)生腎臟病變可分為3大類）24風(fēng)濕性疾病—(6)其它：①貧血：是RA關(guān)節(jié)外最常見的癥狀，其發(fā)病率約為16%-65%。典型的RA貧血屬慢性疾病性貧血。一般為輕度至中度的正細(xì)胞性、正色素性貧血，貧血程度常與RA的活動與否有關(guān)。缺鐵性貧血約占RA貧血的25%。②消化性潰瘍：比較多見，可能與長期應(yīng)用NSAIDs有關(guān)。36%RA病人有潰瘍病。以胃潰瘍居多，常發(fā)生于胃竇部，如發(fā)于60歲以上的老年病人。也可發(fā)生胰腺炎、急性膽囊炎、缺血性腸炎、腸梗塞。肝功能也可有輕度或中度異常。③合并有肌肉損害比較多見，5%RA患者合并多發(fā)性肌炎。甚至出現(xiàn)肌肉無力和肌萎縮。68風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理(6)其它：25風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理護(hù)理評估——心理-社會狀況焦慮抑郁悲觀長期不愈反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)損害自理能力下降，嚴(yán)重影響日常生活和工作缺乏家庭或社會支持69風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理護(hù)理評估——心理-社會狀況焦慮長期不愈自理能力下降，嚴(yán)重影響護(hù)理評估——輔助檢查1．血液檢查2．關(guān)節(jié)滑液檢查3．X線檢查紅細(xì)胞計數(shù)及血紅蛋白濃度下降；活動期有血沉增快、C反應(yīng)蛋白增高；70％病人血清中可測到Ig-M型類風(fēng)濕因子及免疫復(fù)合物。白細(xì)胞明顯增加。早期僅見關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松；稍后關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣改變；晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位、纖維性和骨性強(qiáng)直。70風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理護(hù)理評估——輔助檢查1．血液檢查紅細(xì)胞計數(shù)及血紅蛋白濃度下降診斷標(biāo)準(zhǔn)晨僵每天持續(xù)最少1h，病程至少6w有三個或以上的關(guān)節(jié)腫，至少6w腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6w對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6w有皮下結(jié)節(jié)手X線攝片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）類風(fēng)濕因子陽性（滴度>1：20）（以上共7項，符合其中4項或更多者可診斷為RA）71風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)晨僵每天持續(xù)最少1h，病程至少6w28風(fēng)濕性疾病——治療要點由于本病的發(fā)病機(jī)制未明，故尚無根治的方法。當(dāng)今治療的目標(biāo)著重在下列四點：①緩解或減輕癥狀，特別是解除關(guān)節(jié)的疼痛；②控制或延緩病情的發(fā)展，防止骨關(guān)節(jié)的破壞；③保持關(guān)節(jié)的正常活動功能；④維持正常生活和勞動能力，提高患者的生活質(zhì)量。 其中第2點是治療的關(guān)鍵，若能控制病情的發(fā)展，其他三方面都會有相應(yīng)的改善。

72風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理治療要點由于本病的發(fā)病機(jī)制未明，故尚無根治的方法。當(dāng)今治療的1.一般治療包括休息、急性期關(guān)節(jié)制動、恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉、物理療法等。73風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理1.一般治療30風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理2.藥物治療常用藥物：（1）非甾體類抗炎藥物：控制關(guān)節(jié)腫痛、改善癥狀。常用阿司匹林。（2）慢作用抗風(fēng)濕藥：有抗炎作用，能控制疾病發(fā)展。如環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A等，多與非甾體抗炎藥聯(lián)合應(yīng)用。（3）糖皮質(zhì)激素：可迅速明顯緩解關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，但不能根治本病，停藥后癥狀復(fù)發(fā)。適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者。常用潑尼松。（4）植物藥：有雷公藤多苷、青藤堿、白芍總苷等74風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理2.藥物治療常用藥物：31風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)3.外科手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)置換術(shù)和滑膜切除術(shù)。75風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理3.外科手術(shù)治療32風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理護(hù)理診斷及合作性問題護(hù)理診斷及護(hù)理目標(biāo)關(guān)節(jié)腫痛消失或減輕1．疼痛：關(guān)節(jié)痛

與滑膜炎癥、關(guān)節(jié)腫脹有關(guān)。2．自理缺陷：關(guān)節(jié)功能障礙，生活不能自理

與關(guān)節(jié)腫痛、畸形有關(guān)。關(guān)節(jié)功能改善，生活能夠自理或部分自理護(hù)理目標(biāo)76風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理護(hù)理診斷及合作性問題護(hù)理診斷及護(hù)理目標(biāo)關(guān)節(jié)腫痛1．疼痛：關(guān)節(jié)護(hù)理措施——一般護(hù)理

飲食休息生活護(hù)理給予富含蛋白質(zhì)和維生素的清淡易消化飲食，貧血病人增加含鐵食物?；顒悠诓∪藨?yīng)臥床休息，癥狀緩解后鼓勵病人及早下床活動，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。77風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理護(hù)理措施——一般護(hù)理飲食給予富含蛋白質(zhì)和維生活動期病人應(yīng)臥護(hù)理措施——病情觀察主要觀察關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和活動受限的變化，晨僵、關(guān)節(jié)畸形的進(jìn)展或緩解的情況。有無胸痛、心前區(qū)疼痛、腹痛、消化道出血、頭痛、發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等關(guān)節(jié)外癥狀。一旦出現(xiàn)，提示病情嚴(yán)重，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。78風(fēng)濕性疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理護(hù)理措施——病情觀察主要觀察關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和活動受限的變化，護(hù)理措施——用藥的護(hù)理（1）非甾體抗炎藥：應(yīng)在飯后服用，同時服用胃黏膜保護(hù)劑，以減輕胃黏膜損傷。。（2）改變病情抗風(fēng)濕藥：意觀察各種抗風(fēng)濕藥的療效和不良反應(yīng)。（3）腎上腺糖皮質(zhì)激素：主要的副作用有滿月臉、水牛背、血壓升高、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍等，服藥期間應(yīng)給予低鹽、含鉀豐富的食物，補(bǔ)充鈣和維生素D3；