腎病營(yíng)養(yǎng)治療-課件

腎病與營(yíng)養(yǎng)治療1腎病與營(yíng)養(yǎng)治療1腎臟基本結(jié)構(gòu)腎單位近血管球復(fù)合體腎間質(zhì)腎血管神經(jīng)2腎臟基本結(jié)構(gòu)腎單位2腎臟的微細(xì)結(jié)構(gòu)入球小動(dòng)脈腎單位由腎小球和腎小管組成;共200萬(wàn)個(gè)可形成尿液。受損后很難再生出球小動(dòng)脈腎小球集合管腎小管3腎臟的微細(xì)結(jié)構(gòu)入球小動(dòng)脈腎單位由腎小球和腎小管組成;共200腎臟的微細(xì)結(jié)構(gòu)腎小球由特殊的毛細(xì)血管網(wǎng)組成，被腎小囊包圍。多孔內(nèi)皮細(xì)胞層基膜層上皮細(xì)胞層原尿在這形成。這三層結(jié)構(gòu)使腎小球具有超濾功能的濾過(guò)屏障，其表面帶負(fù)電荷可阻止帶負(fù)電荷的大分子物質(zhì)濾出毛細(xì)血管壁4腎臟的微細(xì)結(jié)構(gòu)腎小球由特殊的毛細(xì)血管網(wǎng)4腎臟的微細(xì)結(jié)構(gòu)腎小管（近端腎小管、遠(yuǎn)端腎小管和髓袢）

5腎臟的微細(xì)結(jié)構(gòu)腎小管（近端腎小管、遠(yuǎn)端腎小管和髓袢）5腎臟的微細(xì)結(jié)構(gòu)近端腎小管重吸收濾液中的Glu、氨基酸、維生素、微量蛋白重吸收濾液中水、鉀鈉等；調(diào)節(jié)體內(nèi)水和滲透壓完全不吸收或很少吸收代謝產(chǎn)物尿素肌酐非蛋白氮6腎臟的微細(xì)結(jié)構(gòu)近端腎小管6腎臟的微細(xì)結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)端腎小管調(diào)節(jié)性重吸收Na+，分泌H+和K+決定尿液流量和滲透濃度在遠(yuǎn)曲小管低滲濾液中回吸收再經(jīng)集合小管使濾液濃縮成尿稱為高滲性重吸收7腎臟的微細(xì)結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)端腎小管7腎臟功能排泄代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)、酸堿平衡和穩(wěn)定滲透壓內(nèi)分泌功能糖原異生作用8腎臟功能排泄代謝產(chǎn)物8腎臟功能排泄代謝產(chǎn)物目的：維持體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定使血液中的有害物質(zhì)達(dá)到最低限度正常狀態(tài)：安靜狀態(tài)下，每分鐘兩側(cè)腎血流量約120ml，即每天經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)生成的原尿120公升。其中除大部分蛋白質(zhì)和脂肪不能通過(guò)濾過(guò)膜外，余成分與血漿相似。

腎臟疾病時(shí)由于濾過(guò)膜通透性變大，蛋白質(zhì)可漏出形成蛋白尿9腎臟功能排泄代謝產(chǎn)物9腎臟功能排泄代謝產(chǎn)物

代謝產(chǎn)物：蛋白質(zhì)分解的氨基酸和氮質(zhì)多肽類激素的降解物藥物代謝產(chǎn)物有機(jī)酸（草酸、尿酸、苯甲酸）有機(jī)堿10腎臟功能排泄代謝產(chǎn)物10腎臟功能排泄代謝產(chǎn)物醛固酮調(diào)控下的重吸收物質(zhì)：99%的水分葡萄糖、氨基酸、維生素C、鉀、鈉、氯等電解質(zhì)及微量元素排泄產(chǎn)物H+、NH4+、藥物和毒物尿素、肌酐及非蛋白氮

正常人每日尿量約1200～1500m1終極尿11腎臟功能排泄代謝產(chǎn)物終極尿11腎臟功能調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)、酸堿平衡和穩(wěn)定滲透壓尿比重維持在1.003～1.03間內(nèi)分泌功能合成與釋放腎素→調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、血壓分泌促紅細(xì)胞激素（EPO）分泌1,25-(OH)2-VD3，調(diào)節(jié)鈣吸收12腎臟功能調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)、酸堿平衡和穩(wěn)定滲透壓12急性腎小球腎炎飲食原則低蛋白飲食癥狀較輕者控制在0.2～0.5g/kg/d，低蛋白飲食時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以防貧血。一旦血中尿素氮、肌酐清除率接近正常，蛋白質(zhì)供給量應(yīng)漸增至每天0.6~0.8g/kg.d，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占60%。應(yīng)選用含必需氨基酸多,非必需氨基酸少的優(yōu)質(zhì)蛋白，如雞蛋、牛奶、瘦肉和魚(yú)等。忌用豆制品13急性腎小球腎炎飲食原則13急性腎小球腎炎飲食原則適量糖攝入糖在體內(nèi)代謝產(chǎn)生水和CO2，不增加腎臟負(fù)擔(dān)，故不必限制?；颊呔惺秤麥p退現(xiàn)象，可增加易消化吸收的單糖和雙糖類食物：如葡萄糖蜂蜜、白糖、果汁、水果羹等。也可增添甜點(diǎn)心、粉皮、涼粉等補(bǔ)足碳水化物防止熱能不足14急性腎小球腎炎飲食原則14急性腎小球腎炎飲食原則脂肪宜少脂肪的消化吸收本身消耗能量較多，又常伴有高血壓，故動(dòng)物脂肪及油煎炸食物應(yīng)少給，以防血脂升高飲食以清淡為佳15急性腎小球腎炎飲食原則15急性腎小球腎炎飲食原則限制鈉限水和鹽是消除水腫的好方法。應(yīng)據(jù)病情，尿量及水腫情況予低鹽、無(wú)鹽或少鈉飲食。少鈉飲食除不咸菜、食鹽或醬油外，還要避免用含鈉高的食品16急性腎小球腎炎飲食原則16急性腎小球腎炎限制鈉—低鹽：每日烹調(diào)時(shí)可添加食鹽2克(相當(dāng)于10毫升醬油)禁食含鹽高的食品，如香腸、火腿、腌雪菜、榨菜、腐乳、甜面醬等?！獰o(wú)鹽：烹調(diào)時(shí)不添加食鹽和醬油—少鈉：烹調(diào)時(shí)除不添加食鹽和醬油外，還應(yīng)選每300克含鈉低于100毫克的食物。禁食松花蛋、菠菜等含鈉高的食物；不宜食用含堿及發(fā)酵粉類食物：油條、蘇打餅干、面條、肉松等17急性腎小球腎炎限制鈉17

急性腎小球腎炎飲食原則水分估算法（無(wú)浮腫和高血壓者水鈉可不限）全日液體的總攝入量＝顯性失水＋不顯性失水＋前一天尿量總和－內(nèi)生水(約500ml)一般為前一天排尿量加500~800m1(包括食物中水和靜脈滴注量)。水應(yīng)限在3000毫升內(nèi)。包括粥、米飯、飲料中的水分18急性腎小球腎炎飲食原則18急性腎小球腎炎飲食原則限鉀攝入少尿或無(wú)尿時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制鉀供給量，水分限制在每天500ml以下。避免用含鉀高的食品，如牛肉、雞肉、瘦肉鮮蘑菇、香菇、紅棗、貝類、豆類、土豆韭菜、芹菜、油菜及水果類等19急性腎小球腎炎飲食原則19急性腎小球腎炎飲食原則限磷<600~800mg/d(每克蛋白質(zhì)含磷15mg)適量供給熱能以35kcal/kg/d為宜，但臨床治療以休息為主嚴(yán)重者需臥床，熱能消耗降低，活動(dòng)減少故每天供給熱能不必過(guò)高20急性腎小球腎炎飲食原則20急性腎小球腎炎飲食原則供給足夠維生素（少尿期限鉀需限制蔬菜）多予時(shí)鮮蔬菜?；謴?fù)期可予山藥、紅棗、蓮子、銀耳等有滋補(bǔ)作用的食物。B族維生素，維生素A和葉酸，鐵等營(yíng)養(yǎng)素均有利于腎功能恢復(fù)及預(yù)防貧血，應(yīng)足量補(bǔ)充可選卷心菜、番茄炒蛋、炒胡蘿卜絲等21急性腎小球腎炎飲食原則21急性腎小球腎炎飲食原則多選食成堿性食品

急性腎炎尿液偏酸，食物酸堿性可調(diào)節(jié)尿液PH。供給堿性食物，使尿液近中性，有利治療少尿期應(yīng)限含鉀多的水果和蔬菜，以預(yù)高血鉀限制刺激性食品、香料22急性腎小球腎炎飲食原則22急性腎小球腎炎飲食選擇香腸、火腿、腌雪菜、榨菜等含鹽高，盡量不吃牛肉、雞肉、土豆、韭菜、貢菜、芹菜、油菜、鮮蘑菇、香菇、紅棗、貝類等含鉀高，食用前應(yīng)將這些食物切成小塊，浸泡水中幾小時(shí)，然后去水烹調(diào)用（浸泡使食物內(nèi)鉀丟失一半）23急性腎小球腎炎飲食選擇23急性腎小球腎炎飲食禁忌忌辛辣刺激之物，如咖喱粉、生姜、胡椒、辣椒忌油炸、油煎食物急性腎炎初期忌鹽，恢復(fù)期給予低鹽。禁咸食，如咸菜、火腿、香腸、臘腸、肉類罐頭等24急性腎小球腎炎飲食禁忌24腎結(jié)石腎結(jié)石分類鈣性結(jié)石占腎結(jié)石的90%多為草酸鈣或磷酸鈣尿酸結(jié)石胱氨酸結(jié)石扁平六角形片狀結(jié)石鎂鹽結(jié)石25腎結(jié)石腎結(jié)石分類25腎結(jié)石營(yíng)養(yǎng)治療要點(diǎn)每天攝入大于3L水(除奶和茶)，尿量應(yīng)>2L小腸吸收亢進(jìn)者，應(yīng)供低鈉飲食、限奶高鈣食品，限草酸鹽堿化尿或酸化尿低嘌呤飲食低鈉飲食26腎結(jié)石營(yíng)養(yǎng)治療要點(diǎn)26腎結(jié)石飲食原則--尿酸結(jié)石采用低嘌呤飲食谷類以細(xì)糧為主(粗糧有較多嘌呤)。高嘌呤食物：豬肉、牛肉、羊肉、海魚(yú)、動(dòng)物內(nèi)臟、各種肉湯、沙丁魚(yú)、蛤蜊、蟹等蔬菜類中有豌豆、扁豆、花椰菜、龍須菜等其他還有酒類、濃茶、咖啡因、可可等低嘌呤食物:玉米粉、芋艿、藕粉、蛋類、甜菜、黃芽菜、胡蘿卜、芹菜黃瓜、茄子、山芋、南瓜等27腎結(jié)石飲食原則--尿酸結(jié)石27腎結(jié)石飲食原則--尿酸結(jié)石限制蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)按(0.8～1.0g)/(kg·d)供給。蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物之一是尿酸，尿酸和尿中的鈣結(jié)合則易形成結(jié)石故應(yīng)限制攝入28腎結(jié)石飲食原則--尿酸結(jié)石28腎結(jié)石飲食原則--尿酸結(jié)石新鮮蔬菜和水果

含有豐富的維生素C和B族維生素。且代謝產(chǎn)物呈堿性，由尿中排出；尿酸結(jié)石在堿性尿液中易于溶解。應(yīng)每隔一天食用一次由生水果、果汁及生蔬菜組成的清涼飲食29腎結(jié)石飲食原則--尿酸結(jié)石29腎結(jié)石飲食原則--尿酸結(jié)石多飲水，增加尿量飲水量應(yīng)2000毫升以上/日最好臨睡前和半夜前各飲1次；同時(shí)據(jù)個(gè)人愛(ài)好挑選綠茶、菊花茶或多吃西瓜等對(duì)較大的結(jié)石(>1cm)造成的機(jī)械性梗阻不宜過(guò)量飲水30腎結(jié)石飲食原則--尿酸結(jié)石30腎結(jié)石飲食原則--磷酸鈣結(jié)石采用低鈣低磷飲食鈣700毫克/天磷1300毫克/天忌食含鈣高的食品如牛奶、動(dòng)物骨粉、動(dòng)物內(nèi)臟等

31腎結(jié)石飲食原則--磷酸鈣結(jié)石31腎結(jié)石飲食原則--磷酸鈣結(jié)石多食成酸性食品，使尿液成酸性。如豬肉、牛肉、雞肉、蛋黃、鰻魚(yú)、牡蠣、蝦、糙米、面包、花生、啤酒、紫菜、蘆筍也可在菜中加醋調(diào)味長(zhǎng)期保持尿液酸性，防止磷酸鹽結(jié)石的增大和形成32腎結(jié)石飲食原則--磷酸鈣結(jié)石32腎結(jié)石飲食原則--草酸鈣結(jié)石避免食用高鈣及高草酸食物高鈣食品有牛奶、干酪及豆類高草酸食物有菠菜、甜菜、竹筍、毛豆、辣椒、蘋(píng)果等

33腎結(jié)石飲食原則--草酸鈣結(jié)石33腎結(jié)石飲食原則--草酸鈣結(jié)石少服維生素CVC在體內(nèi)代謝會(huì)產(chǎn)生草酸，促進(jìn)結(jié)石形成每天可口服葉酸5mg，維生素B610mg，限制VD攝入，防止甘氨酸轉(zhuǎn)變草酸鹽34腎結(jié)石飲食原則--草酸鈣結(jié)石34腎結(jié)石飲食原則--草酸鈣結(jié)石少吃鹽，多飲水鹽量<6克/日。多飲水使尿量增加，配合藥物治療對(duì)泌尿系統(tǒng)發(fā)揮沖洗作用，以免讓各類結(jié)晶體沉積下來(lái)形成結(jié)石，亦可促一些細(xì)小結(jié)石隨尿排出35腎結(jié)石飲食原則--草酸鈣結(jié)石35腎結(jié)石飲食禁忌尿酸結(jié)石，忌含嘌呤高的食物草酸結(jié)石。忌含草酸鹽多的食物磷酸鈣結(jié)石，忌鈣和磷忌酒，忌辛辣動(dòng)火之品不宜多吃糖36腎結(jié)石飲食禁忌36急性腎功能衰竭（ARF）概述各種病因（見(jiàn)下表）引起的雙側(cè)腎功能急性減退，從而導(dǎo)致氮質(zhì)儲(chǔ)留、水和電解質(zhì)代謝紊亂及酸堿失衡的一種綜合征37急性腎功能衰竭（ARF）概述37急性腎功能衰竭（ARF）病因38急性腎功能衰竭（ARF）病因38急性腎功能衰竭（ARF）

臨床表現(xiàn)（分少尿期、多尿期和恢復(fù)期）少尿期少尿(<400m1/d)或無(wú)尿(<100ml/d)，可出現(xiàn)高鉀血癥、代謝性酸中毒、低鈉血癥、低鈣血癥多尿期尿量成倍增加，可達(dá)2500～3000ml/d恢復(fù)期Cr、Bun逐漸恢復(fù)正常39急性腎功能衰竭（ARF）臨床表現(xiàn)（分少尿期、多尿期和恢復(fù)期急性腎功能衰竭（ARF）營(yíng)養(yǎng)治療據(jù)個(gè)體營(yíng)養(yǎng)狀況、腎功能狀況、病程階段、分解代謝狀況及臨床治療措施進(jìn)行(如用藥情況、是否透析等)40急性腎功能衰竭（ARF）營(yíng)養(yǎng)治療40急性腎功能衰竭（ARF）營(yíng)養(yǎng)治療能量合并嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，病人分解代謝亢進(jìn)，能量和氮都負(fù)平衡。能量攝入35～40kcal/kg/d當(dāng)UNA>5g/d可予高能量，即40～45kcal/kg/d能量攝入過(guò)高對(duì)分解代謝亢進(jìn)的病人無(wú)益，相反攝取過(guò)多可導(dǎo)致CO2產(chǎn)生過(guò)多肺功能受損時(shí)，CO2在體內(nèi)儲(chǔ)留致高碳酸血癥

41急性腎功能衰竭（ARF）營(yíng)養(yǎng)治療41急性腎功能衰竭（ARF）營(yíng)養(yǎng)治療蛋白質(zhì)若UNA<4~5g/d，且無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良，在少尿期應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)入量。主張給予蛋白質(zhì)0.1～0.3g/(kg.d)+EAA10~20g/d(或用a-酮酸代替)每日EAA總量應(yīng)控制30~40g/d以下若病人因感染、失血、創(chuàng)傷及尿毒癥而處于分解代謝亢進(jìn)狀態(tài)，并需規(guī)則透析治療時(shí)可予蛋白質(zhì)1.0g/(kg.d)(血液透析）或1.2～1.5g/(kg.d)(腹透)

42急性腎功能衰竭（ARF）營(yíng)養(yǎng)治療42急性腎功能衰竭（ARF）營(yíng)養(yǎng)治療礦物質(zhì)鉀血鉀水平與機(jī)體代謝狀況密切相關(guān)，感染、發(fā)熱、疼痛等應(yīng)激情況均能影響血、尿中鉀量。一般血鉀為3.5～4.0mmol/L。少尿期常伴發(fā)高鉀血癥嚴(yán)格限制高鉀食物；多尿期后又易出現(xiàn)低鉀血癥應(yīng)注意補(bǔ)鉀

43急性腎功能衰竭（ARF）營(yíng)養(yǎng)治療43急性腎功能衰竭（ARF）營(yíng)養(yǎng)治療礦物質(zhì)鈉

ARF的少尿期應(yīng)嚴(yán)格控制水和鈉的攝入量。鈉的攝入亦不應(yīng)超過(guò)丟失量。要監(jiān)測(cè)血鈉，若為缺鈉性低鈉血癥，應(yīng)據(jù)血鈉水平適當(dāng)補(bǔ)充氯化鈉，有代謝性酸中毒時(shí)可補(bǔ)充碳酸氫鈉。

44急性腎功能衰竭（ARF）營(yíng)養(yǎng)治療44急性腎功能衰竭（ARF）營(yíng)養(yǎng)治療礦物質(zhì)鈣磷低鈣高磷血癥鈣攝入量增加磷攝取介于450～700mg水少尿期應(yīng)嚴(yán)格限制水的入量，見(jiàn)下公式：入量<=出量+不顯性失水量－體內(nèi)代謝產(chǎn)生水分（300ml）其中出量包括尿量、嘔吐物量及糞便中水分45急性腎功能衰竭（ARF）營(yíng)養(yǎng)治療45慢性腎功能衰竭（CRF）CRF的營(yíng)養(yǎng)不良原因

46慢性腎功能衰竭（CRF）CRF的營(yíng)養(yǎng)不良原因4慢性腎功能衰竭（CRF）CRF的營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)腎功能影響47慢性腎功能衰竭（CRF）CRF的營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)腎功能影響47慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目48慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目48慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目膳食調(diào)查飲食習(xí)慣、飲食嗜好食物攝入量和種類如有直觀參照物（如食物模型），可提高準(zhǔn)確性。膳食調(diào)查用24小時(shí)回顧法和日記法較準(zhǔn)確。49慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目49慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目膳食調(diào)查入水量包括飲水、食物加工時(shí)加入的水、靜脈輸注液應(yīng)熟練掌握谷類制品含水量（如米飯、饅頭、烙餅、切面、粥等）、各類蔬菜平均含水量等食欲是否伴有惡心、嘔吐等50慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目50慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目人體測(cè)量身高體重進(jìn)行性體重下降說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)不良，即相對(duì)體重（RBW）RBW%低于90%為輕至中度營(yíng)養(yǎng)不良低于70%為重度營(yíng)養(yǎng)不良51慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目51慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目人體測(cè)量皮褶厚度上臂肌圍上臂肌圍(MAMC）52慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目52慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目體成分測(cè)定-體成分由體脂、細(xì)胞外總體及機(jī)體細(xì)胞總體三部分構(gòu)成，后兩者合稱瘦組織群(LBM)同位素稀釋法生物電阻抗測(cè)定(BIA)

原理為通過(guò)測(cè)量脂肪組織和非脂肪組織間導(dǎo)電性的差異評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況雙能x線光子吸收測(cè)定(DEXA)53慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目53慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)①晝夜排尿規(guī)律正常排尿晝尿多，滲透壓低夜尿少，滲透壓增加尿濃縮下降夜尿多，滲透壓低晝尿少，滲透壓增加②24小時(shí)尿量:持續(xù)排尿<400m1/日為少尿持續(xù)排尿<50ml日為無(wú)尿54慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目54慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)

③尿顯微鏡檢查:紅細(xì)胞數(shù)、管型類型④尿蛋白：>150mg為蛋白尿；>3g為大量蛋白尿。⑤24小時(shí)尿尿素氮是評(píng)定氮平衡常用指標(biāo)，公式:B=I一(U+F+O)B=氮平衡I=攝人食物中氮U=尿氮

F=糞氮O=其他途徑丟失氮(3.5g)55慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目55慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室檢查腎功能①血清尿素氮(BUN):正常值2.5~6.4umol/L②血清肌酐(SCr):正常值44~104umol/L③內(nèi)生肌酐清除率(Ccr):正常值80~100ml/min

56慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目56慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室檢查生化指標(biāo)①血清白蛋白②前白蛋白③血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白④血膽固醇⑤血漿氨基酸構(gòu)成⑥胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF-I)57慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目57慢性腎功能衰竭（CRF）CRF概述是因疾病導(dǎo)致的腎臟結(jié)構(gòu)和功能均嚴(yán)重?fù)p害，出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿失衡及以腎臟內(nèi)分泌功能障礙為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。臨床一般分四期58慢性腎功能衰竭（CRF）CRF概述5819901992199419961998020406080100120140糖尿病高血壓腎小球腎炎多囊腎慢性腎衰竭病因構(gòu)成的變化趨勢(shì)59199019921994199619980204060801慢性腎功能衰竭（CRF）臨床分期腎功能不全代償期

Scr<133umo1/L；Ccr50~70ml/min腎功能早期失償期（氮質(zhì)血癥）Scr133～221umol/L；Ccr20~40ml/min尿毒癥早期Scr221～442umol/L；Ccr10~25ml/min終末期（尿毒癥期）Scr>442umol/L；Ccr<10ml/min60慢性腎功能衰竭（CRF）臨床分期60慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的物質(zhì)代謝的改變蛋白質(zhì)代謝改變氨基酸代謝產(chǎn)物包括尿素、肌酐等，其血漿水平與膳食中蛋白質(zhì)攝入量關(guān)系正常狀態(tài)下攝入高蛋白膳，可使含氮代謝物生成增多。CRF病人腎小球?yàn)V過(guò)率降低，致氮代謝產(chǎn)物排泄減少，體內(nèi)儲(chǔ)留增加。當(dāng)腎小球率降至正常值的25%以下時(shí)，血中Bun開(kāi)始上升

61慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的物質(zhì)代謝的改變61慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的物質(zhì)代謝的改變

蛋白質(zhì)代謝改變CRF的蛋白質(zhì)攝入不足，加之感染出血及某些酶異常，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解增加、合成減少，患者瘦體群減少，血清白蛋白前清蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度下降

62慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的物質(zhì)代謝的改變62慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的物質(zhì)代謝的改變蛋白質(zhì)代謝改變

氨基酸分析發(fā)現(xiàn)CRF病人的EAA中的纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、賴氨酸等血漿水平降低，總量下降達(dá)30%，苯丙氨酸轉(zhuǎn)化為酪氨酸的能力亦降低。非必需氨基酸(NEAA)升高15%，二者比(EAA/NEAA)失調(diào)63慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的物質(zhì)代謝的改變63慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的物質(zhì)代謝的改變脂肪和糖代謝改變CRF病人中40%~60%合并Ⅲ型高脂血癥（即糖類誘發(fā)的高甘油三脂血癥）75%合并葡萄糖耐量降低，血糖曲線出現(xiàn)類糖尿病變化64慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的物質(zhì)代謝的改變64慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的物質(zhì)代謝的改變水代謝紊亂腎衰早期，殘留腎單位排泄水的能力代償性增強(qiáng)。并通過(guò)調(diào)節(jié)血管緊張素分泌來(lái)減少腎小管對(duì)水的重吸收作用。但隨腎衰的發(fā)展，尿濃縮能力趨弱，尿滲量接近血漿滲量水平，出現(xiàn)多尿、夜尿，并伴口渴等。腎衰后期出現(xiàn)少尿。如攝入水量過(guò)多，可致水腫和低鈉血癥65慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的物質(zhì)代謝的改變65慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的物質(zhì)代謝的改變鈉代謝紊亂

CRF患者腎小管對(duì)鈉的重吸收能力減退。每日排鈉量固定于35~70mmol之間。加之腹瀉丟失含鈉的堿性腸液及使用排鈉利尿劑等原因，易致低鈉血癥另因腎臟不能迅速調(diào)整鈉排出量，所以如鈉攝入量過(guò)多，又可致高鈉血癥66慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的物質(zhì)代謝的改變66慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的物質(zhì)代謝的改變鉀代謝紊亂低鉀血癥：早期因厭食、腹瀉嘔吐及使用排鉀利尿劑可出現(xiàn)低鉀血癥，加劇腎衰

高鉀血癥：后期出現(xiàn)少尿和無(wú)尿，加之合并感染、創(chuàng)傷酸中毒、長(zhǎng)期用保鉀利尿劑、β受體阻滯劑腎素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等

67慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的物質(zhì)代謝的改變67慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的物質(zhì)代謝改變鈣和磷代謝紊亂

血磷升高程度與腎功能減退程度平行血磷升高致低鈣血癥原因如下：血漿鈣磷乘積增高，形成磷酸鈣在骨骼沉積磷自腸道排出與鈣結(jié)合，影響鈣的吸收抑制近曲小管內(nèi)1,25-(OH)2-D3的合成

68慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的物質(zhì)代謝改變68慢性腎功能衰竭－非透析營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)腎衰的影響對(duì)物質(zhì)代謝的影響增加脂酶活性，改善脂代謝減輕胰島素抵抗，改善糖代謝減少蛋白尿排泄，延緩CRF進(jìn)展補(bǔ)充機(jī)體所缺必需氨基酸，改善蛋白質(zhì)代謝改善高磷善低血鈣，減輕繼發(fā)性甲旁亢69慢性腎功能衰竭－非透析營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)腎衰的影響69慢性腎功能衰竭－非透析營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)腎衰的影響對(duì)疾病預(yù)后的影響緩解尿毒癥癥狀減輕氮質(zhì)血癥減輕腎小球高濾過(guò)糾正電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒減少或減輕并發(fā)癥

70慢性腎功能衰竭－非透析營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)腎衰的影響70慢性腎功能衰竭－非透析營(yíng)養(yǎng)治療高生物價(jià)的低蛋白低磷、麥淀粉膳食

蛋白質(zhì)供給標(biāo)準(zhǔn)：腎功能不全代償期:0.7～1.0g/(kg·d)腎功能早期失償期:0.6～0.7g/(kg·d)腎功能失代償期:0.5g/(kg·d)終末期:0.3～0.4g/(kg·d)保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占2/3以上

71慢性腎功能衰竭－非透析營(yíng)養(yǎng)治療71慢性腎功能衰竭－非透析營(yíng)養(yǎng)治療高生物價(jià)的低蛋白低磷、麥淀粉膳食碳水化合物的來(lái)源主要是糧食和淀粉，米面含植物蛋白約9%,淀粉(麥淀粉、玉米淀粉、紅薯淀粉、土豆淀粉)含植物蛋白僅0.3%。故所需能量的85%～90％是淀粉和少量米面72慢性腎功能衰竭－非透析營(yíng)養(yǎng)治療72慢性腎功能衰竭－非透析營(yíng)養(yǎng)治療高生物價(jià)的低蛋白低磷、麥淀粉膳食麥淀粉制作主食的幾種方法蒸餃、粉腸、煎餅、面條73慢性腎功能衰竭－非透析營(yíng)養(yǎng)治療73慢性腎功能衰竭－非透析營(yíng)養(yǎng)治療能量供給必須充足每日應(yīng)在35kcal/kg以上,即2200~2500kcal。熱能來(lái)源為脂肪和糖，二者供熱比應(yīng)為1：1。氮熱比為1g:(300~450)kcal老人應(yīng)予30kcal/kg對(duì)于肥胖者應(yīng)適當(dāng)減少熱量攝入74慢性腎功能衰竭－非透析營(yíng)養(yǎng)治療74慢性腎功能衰竭－非透析營(yíng)養(yǎng)治療脂肪降低飽和脂肪酸和膽固醇攝入量能延緩腎功能不全惡化。在脂肪供給中應(yīng)S：M：P＝1：1：1，另應(yīng)用ω-3系脂肪酸供能(EPA、DHA)。以深海魚(yú)油為佳。它可延緩腎移植后移植腎慢性腎功能不全惡化進(jìn)程S的來(lái)源：畜肉類(肥肉)、動(dòng)物油脂、奶油膽固醇來(lái)源：蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟、魚(yú)子、魷魚(yú)75慢性腎功能衰竭－非透析營(yíng)養(yǎng)治療75慢性腎功能衰竭－非透析營(yíng)養(yǎng)治療肉毒堿慢性腎功能衰竭患者血肉毒堿水平低下。臨床上用肉毒堿治療慢性腎功能衰竭，若用肉毒堿治療3～6個(gè)月而癥狀無(wú)明顯改善則需停止治療。肉毒堿有口服和靜脈制劑，口服劑量為5～15mg/kg76慢性腎功能衰竭－非透析營(yíng)養(yǎng)治療76慢性腎功能衰竭－非透析營(yíng)養(yǎng)治療鉀腎衰時(shí)常有高鉀血癥，高鉀血癥的原因：鉀攝入過(guò)多酸中毒、少尿或醛固酮過(guò)少分解代謝亢進(jìn)慢性腎衰者每日鉀攝入不能超過(guò)7mmol77慢性腎功能衰竭－非透析營(yíng)養(yǎng)治療77慢性腎功能衰竭－非透析營(yíng)養(yǎng)治療

鉀－主要高鉀飲食水果：香蕉、榴連、椰子、桔子、橙柚

干果：杏子干、無(wú)花果、提子干

蔬菜：菠菜、芥菜、馬鈴薯、藕、西蘭花、菌菇類、香薯、姜、紅辣椒

腌制食品：腌菜、醬菜海產(chǎn)品：紫菜、蝦米啤酒、酒、蘋(píng)果汁、水果汁78慢性腎功能衰竭－非透析營(yíng)養(yǎng)治療78慢性腎功能衰竭－非透析營(yíng)養(yǎng)治療鉀－正確的烹飪方法以降低鉀質(zhì)先將蔬菜浸于清水中半小時(shí)，然后再放入大量開(kāi)水中灼熱；根莖菜蔬菜如馬鈴薯應(yīng)先去皮，切成薄片，浸水后再煮；多吃瓜湯，如冬瓜、絲瓜等它們所含的鉀質(zhì)比綠葉菜湯低，代鹽及無(wú)鹽醬油含大量鉀，不宜多用79慢性腎功能衰竭－非透析營(yíng)養(yǎng)治療79慢性腎功能衰竭－非透析營(yíng)養(yǎng)治療磷攝入量小于600mg－烹飪方法以降低磷攝入煮雞蛋：棄蛋黃，吃蛋白水泡飯法：煮熟干飯泡水后將水棄去水煮肉法：將肉湯棄去，食肉80慢性腎功能衰竭－非透析營(yíng)養(yǎng)治療80慢性腎功能衰竭－非透析營(yíng)養(yǎng)治療維生素與微量元素鋅15mg/d維生素B65mg/dVitC60mg/d不補(bǔ)充VitA葉酸1.0mg/d或葉酸5mg/d（降低血半胱氨酸）

81慢性腎功能衰竭－非透析營(yíng)養(yǎng)治療81慢性腎功能衰竭－非透析營(yíng)養(yǎng)治療低蛋白膳食加必需氨基酸(EAA)療法優(yōu)點(diǎn)：a.補(bǔ)充了EAA，體內(nèi)利用尿素等含氮物質(zhì)合成NEAA，即緩解氨基酸代謝紊亂，Bun下降，尿毒癥癥狀減輕。b.可使甲狀旁腺素分泌減少，改善低鈣高磷血癥，其比例改善，可減輕腎單位的損傷c.緩解殘余腎小球內(nèi)高濾過(guò)狀態(tài)d.可稍放寬植物蛋白的攝入量，提高食欲，增加病人食物選擇范圍82慢性腎功能衰竭－非透析營(yíng)養(yǎng)治療82慢性腎功能衰竭－非透析營(yíng)養(yǎng)治療低蛋白膳食加必需氨基酸(EAA)療法

用量:0.1~0.2g/(kg·d)口服3~5次/天；靜脈滴注1次/天，15滴/分可在應(yīng)用低蛋白低磷麥淀粉飲食1～2周后，開(kāi)始加入EAA制劑恰當(dāng)調(diào)整EAA/NEAA比例，防止因EAA過(guò)量而致氮代謝增多

83慢性腎功能衰竭－非透析營(yíng)養(yǎng)治療83慢性腎功能衰竭－非透析營(yíng)養(yǎng)治療α-酮酸療法-優(yōu)點(diǎn):其不含氮，不造成氮潴留，能延緩病程可與氨生成EAA,增加尿素氮的再利用，其“節(jié)氮作用”較EAA更為顯著含有鈣鹽，有助于糾正鈣磷代謝紊亂，其減輕甲旁亢的作用優(yōu)于EAA可減少透析次數(shù)較麥淀粉膳食增寬對(duì)食品中EAA含量的選擇范圍，增加病人對(duì)食療的耐受力目前，臨床上常用的為腎靈(ketosteril)84慢性腎功能衰竭－非透析營(yíng)養(yǎng)治療84慢性腎功能衰竭－非透析營(yíng)養(yǎng)治療α酮酸療法-應(yīng)用方法與高能量、低蛋白飲食聯(lián)合口服或靜脈滴注：口服分5～6次服用靜滴速度是15滴/分與透析配合85慢性腎功能衰竭－非透析營(yíng)養(yǎng)治療85謝謝謝謝86謝謝謝謝86腎病與營(yíng)養(yǎng)治療87腎病與營(yíng)養(yǎng)治療1腎臟基本結(jié)構(gòu)腎單位近血管球復(fù)合體腎間質(zhì)腎血管神經(jīng)88腎臟基本結(jié)構(gòu)腎單位2腎臟的微細(xì)結(jié)構(gòu)入球小動(dòng)脈腎單位由腎小球和腎小管組成;共200萬(wàn)個(gè)可形成尿液。受損后很難再生出球小動(dòng)脈腎小球集合管腎小管89腎臟的微細(xì)結(jié)構(gòu)入球小動(dòng)脈腎單位由腎小球和腎小管組成;共200腎臟的微細(xì)結(jié)構(gòu)腎小球由特殊的毛細(xì)血管網(wǎng)組成，被腎小囊包圍。多孔內(nèi)皮細(xì)胞層基膜層上皮細(xì)胞層原尿在這形成。這三層結(jié)構(gòu)使腎小球具有超濾功能的濾過(guò)屏障，其表面帶負(fù)電荷可阻止帶負(fù)電荷的大分子物質(zhì)濾出毛細(xì)血管壁90腎臟的微細(xì)結(jié)構(gòu)腎小球由特殊的毛細(xì)血管網(wǎng)4腎臟的微細(xì)結(jié)構(gòu)腎小管（近端腎小管、遠(yuǎn)端腎小管和髓袢）

91腎臟的微細(xì)結(jié)構(gòu)腎小管（近端腎小管、遠(yuǎn)端腎小管和髓袢）5腎臟的微細(xì)結(jié)構(gòu)近端腎小管重吸收濾液中的Glu、氨基酸、維生素、微量蛋白重吸收濾液中水、鉀鈉等；調(diào)節(jié)體內(nèi)水和滲透壓完全不吸收或很少吸收代謝產(chǎn)物尿素肌酐非蛋白氮92腎臟的微細(xì)結(jié)構(gòu)近端腎小管6腎臟的微細(xì)結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)端腎小管調(diào)節(jié)性重吸收Na+，分泌H+和K+決定尿液流量和滲透濃度在遠(yuǎn)曲小管低滲濾液中回吸收再經(jīng)集合小管使濾液濃縮成尿稱為高滲性重吸收93腎臟的微細(xì)結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)端腎小管7腎臟功能排泄代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)、酸堿平衡和穩(wěn)定滲透壓內(nèi)分泌功能糖原異生作用94腎臟功能排泄代謝產(chǎn)物8腎臟功能排泄代謝產(chǎn)物目的：維持體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定使血液中的有害物質(zhì)達(dá)到最低限度正常狀態(tài)：安靜狀態(tài)下，每分鐘兩側(cè)腎血流量約120ml，即每天經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)生成的原尿120公升。其中除大部分蛋白質(zhì)和脂肪不能通過(guò)濾過(guò)膜外，余成分與血漿相似。

腎臟疾病時(shí)由于濾過(guò)膜通透性變大，蛋白質(zhì)可漏出形成蛋白尿95腎臟功能排泄代謝產(chǎn)物9腎臟功能排泄代謝產(chǎn)物

代謝產(chǎn)物：蛋白質(zhì)分解的氨基酸和氮質(zhì)多肽類激素的降解物藥物代謝產(chǎn)物有機(jī)酸（草酸、尿酸、苯甲酸）有機(jī)堿96腎臟功能排泄代謝產(chǎn)物10腎臟功能排泄代謝產(chǎn)物醛固酮調(diào)控下的重吸收物質(zhì)：99%的水分葡萄糖、氨基酸、維生素C、鉀、鈉、氯等電解質(zhì)及微量元素排泄產(chǎn)物H+、NH4+、藥物和毒物尿素、肌酐及非蛋白氮

正常人每日尿量約1200～1500m1終極尿97腎臟功能排泄代謝產(chǎn)物終極尿11腎臟功能調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)、酸堿平衡和穩(wěn)定滲透壓尿比重維持在1.003～1.03間內(nèi)分泌功能合成與釋放腎素→調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、血壓分泌促紅細(xì)胞激素（EPO）分泌1,25-(OH)2-VD3，調(diào)節(jié)鈣吸收98腎臟功能調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)、酸堿平衡和穩(wěn)定滲透壓12急性腎小球腎炎飲食原則低蛋白飲食癥狀較輕者控制在0.2～0.5g/kg/d，低蛋白飲食時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以防貧血。一旦血中尿素氮、肌酐清除率接近正常，蛋白質(zhì)供給量應(yīng)漸增至每天0.6~0.8g/kg.d，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占60%。應(yīng)選用含必需氨基酸多,非必需氨基酸少的優(yōu)質(zhì)蛋白，如雞蛋、牛奶、瘦肉和魚(yú)等。忌用豆制品99急性腎小球腎炎飲食原則13急性腎小球腎炎飲食原則適量糖攝入糖在體內(nèi)代謝產(chǎn)生水和CO2，不增加腎臟負(fù)擔(dān)，故不必限制?；颊呔惺秤麥p退現(xiàn)象，可增加易消化吸收的單糖和雙糖類食物：如葡萄糖蜂蜜、白糖、果汁、水果羹等。也可增添甜點(diǎn)心、粉皮、涼粉等補(bǔ)足碳水化物防止熱能不足100急性腎小球腎炎飲食原則14急性腎小球腎炎飲食原則脂肪宜少脂肪的消化吸收本身消耗能量較多，又常伴有高血壓，故動(dòng)物脂肪及油煎炸食物應(yīng)少給，以防血脂升高飲食以清淡為佳101急性腎小球腎炎飲食原則15急性腎小球腎炎飲食原則限制鈉限水和鹽是消除水腫的好方法。應(yīng)據(jù)病情，尿量及水腫情況予低鹽、無(wú)鹽或少鈉飲食。少鈉飲食除不咸菜、食鹽或醬油外，還要避免用含鈉高的食品102急性腎小球腎炎飲食原則16急性腎小球腎炎限制鈉—低鹽：每日烹調(diào)時(shí)可添加食鹽2克(相當(dāng)于10毫升醬油)禁食含鹽高的食品，如香腸、火腿、腌雪菜、榨菜、腐乳、甜面醬等。—無(wú)鹽：烹調(diào)時(shí)不添加食鹽和醬油—少鈉：烹調(diào)時(shí)除不添加食鹽和醬油外，還應(yīng)選每300克含鈉低于100毫克的食物。禁食松花蛋、菠菜等含鈉高的食物；不宜食用含堿及發(fā)酵粉類食物：油條、蘇打餅干、面條、肉松等103急性腎小球腎炎限制鈉17

急性腎小球腎炎飲食原則水分估算法（無(wú)浮腫和高血壓者水鈉可不限）全日液體的總攝入量＝顯性失水＋不顯性失水＋前一天尿量總和－內(nèi)生水(約500ml)一般為前一天排尿量加500~800m1(包括食物中水和靜脈滴注量)。水應(yīng)限在3000毫升內(nèi)。包括粥、米飯、飲料中的水分104急性腎小球腎炎飲食原則18急性腎小球腎炎飲食原則限鉀攝入少尿或無(wú)尿時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制鉀供給量，水分限制在每天500ml以下。避免用含鉀高的食品，如牛肉、雞肉、瘦肉鮮蘑菇、香菇、紅棗、貝類、豆類、土豆韭菜、芹菜、油菜及水果類等105急性腎小球腎炎飲食原則19急性腎小球腎炎飲食原則限磷<600~800mg/d(每克蛋白質(zhì)含磷15mg)適量供給熱能以35kcal/kg/d為宜，但臨床治療以休息為主嚴(yán)重者需臥床，熱能消耗降低，活動(dòng)減少故每天供給熱能不必過(guò)高106急性腎小球腎炎飲食原則20急性腎小球腎炎飲食原則供給足夠維生素（少尿期限鉀需限制蔬菜）多予時(shí)鮮蔬菜。恢復(fù)期可予山藥、紅棗、蓮子、銀耳等有滋補(bǔ)作用的食物。B族維生素，維生素A和葉酸，鐵等營(yíng)養(yǎng)素均有利于腎功能恢復(fù)及預(yù)防貧血，應(yīng)足量補(bǔ)充可選卷心菜、番茄炒蛋、炒胡蘿卜絲等107急性腎小球腎炎飲食原則21急性腎小球腎炎飲食原則多選食成堿性食品

急性腎炎尿液偏酸，食物酸堿性可調(diào)節(jié)尿液PH。供給堿性食物，使尿液近中性，有利治療少尿期應(yīng)限含鉀多的水果和蔬菜，以預(yù)高血鉀限制刺激性食品、香料108急性腎小球腎炎飲食原則22急性腎小球腎炎飲食選擇香腸、火腿、腌雪菜、榨菜等含鹽高，盡量不吃牛肉、雞肉、土豆、韭菜、貢菜、芹菜、油菜、鮮蘑菇、香菇、紅棗、貝類等含鉀高，食用前應(yīng)將這些食物切成小塊，浸泡水中幾小時(shí)，然后去水烹調(diào)用（浸泡使食物內(nèi)鉀丟失一半）109急性腎小球腎炎飲食選擇23急性腎小球腎炎飲食禁忌忌辛辣刺激之物，如咖喱粉、生姜、胡椒、辣椒忌油炸、油煎食物急性腎炎初期忌鹽，恢復(fù)期給予低鹽。禁咸食，如咸菜、火腿、香腸、臘腸、肉類罐頭等110急性腎小球腎炎飲食禁忌24腎結(jié)石腎結(jié)石分類鈣性結(jié)石占腎結(jié)石的90%多為草酸鈣或磷酸鈣尿酸結(jié)石胱氨酸結(jié)石扁平六角形片狀結(jié)石鎂鹽結(jié)石111腎結(jié)石腎結(jié)石分類25腎結(jié)石營(yíng)養(yǎng)治療要點(diǎn)每天攝入大于3L水(除奶和茶)，尿量應(yīng)>2L小腸吸收亢進(jìn)者，應(yīng)供低鈉飲食、限奶高鈣食品，限草酸鹽堿化尿或酸化尿低嘌呤飲食低鈉飲食112腎結(jié)石營(yíng)養(yǎng)治療要點(diǎn)26腎結(jié)石飲食原則--尿酸結(jié)石采用低嘌呤飲食谷類以細(xì)糧為主(粗糧有較多嘌呤)。高嘌呤食物：豬肉、牛肉、羊肉、海魚(yú)、動(dòng)物內(nèi)臟、各種肉湯、沙丁魚(yú)、蛤蜊、蟹等蔬菜類中有豌豆、扁豆、花椰菜、龍須菜等其他還有酒類、濃茶、咖啡因、可可等低嘌呤食物:玉米粉、芋艿、藕粉、蛋類、甜菜、黃芽菜、胡蘿卜、芹菜黃瓜、茄子、山芋、南瓜等113腎結(jié)石飲食原則--尿酸結(jié)石27腎結(jié)石飲食原則--尿酸結(jié)石限制蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)按(0.8～1.0g)/(kg·d)供給。蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物之一是尿酸，尿酸和尿中的鈣結(jié)合則易形成結(jié)石故應(yīng)限制攝入114腎結(jié)石飲食原則--尿酸結(jié)石28腎結(jié)石飲食原則--尿酸結(jié)石新鮮蔬菜和水果

含有豐富的維生素C和B族維生素。且代謝產(chǎn)物呈堿性，由尿中排出；尿酸結(jié)石在堿性尿液中易于溶解。應(yīng)每隔一天食用一次由生水果、果汁及生蔬菜組成的清涼飲食115腎結(jié)石飲食原則--尿酸結(jié)石29腎結(jié)石飲食原則--尿酸結(jié)石多飲水，增加尿量飲水量應(yīng)2000毫升以上/日最好臨睡前和半夜前各飲1次；同時(shí)據(jù)個(gè)人愛(ài)好挑選綠茶、菊花茶或多吃西瓜等對(duì)較大的結(jié)石(>1cm)造成的機(jī)械性梗阻不宜過(guò)量飲水116腎結(jié)石飲食原則--尿酸結(jié)石30腎結(jié)石飲食原則--磷酸鈣結(jié)石采用低鈣低磷飲食鈣700毫克/天磷1300毫克/天忌食含鈣高的食品如牛奶、動(dòng)物骨粉、動(dòng)物內(nèi)臟等

117腎結(jié)石飲食原則--磷酸鈣結(jié)石31腎結(jié)石飲食原則--磷酸鈣結(jié)石多食成酸性食品，使尿液成酸性。如豬肉、牛肉、雞肉、蛋黃、鰻魚(yú)、牡蠣、蝦、糙米、面包、花生、啤酒、紫菜、蘆筍也可在菜中加醋調(diào)味長(zhǎng)期保持尿液酸性，防止磷酸鹽結(jié)石的增大和形成118腎結(jié)石飲食原則--磷酸鈣結(jié)石32腎結(jié)石飲食原則--草酸鈣結(jié)石避免食用高鈣及高草酸食物高鈣食品有牛奶、干酪及豆類高草酸食物有菠菜、甜菜、竹筍、毛豆、辣椒、蘋(píng)果等

119腎結(jié)石飲食原則--草酸鈣結(jié)石33腎結(jié)石飲食原則--草酸鈣結(jié)石少服維生素CVC在體內(nèi)代謝會(huì)產(chǎn)生草酸，促進(jìn)結(jié)石形成每天可口服葉酸5mg，維生素B610mg，限制VD攝入，防止甘氨酸轉(zhuǎn)變草酸鹽120腎結(jié)石飲食原則--草酸鈣結(jié)石34腎結(jié)石飲食原則--草酸鈣結(jié)石少吃鹽，多飲水鹽量<6克/日。多飲水使尿量增加，配合藥物治療對(duì)泌尿系統(tǒng)發(fā)揮沖洗作用，以免讓各類結(jié)晶體沉積下來(lái)形成結(jié)石，亦可促一些細(xì)小結(jié)石隨尿排出121腎結(jié)石飲食原則--草酸鈣結(jié)石35腎結(jié)石飲食禁忌尿酸結(jié)石，忌含嘌呤高的食物草酸結(jié)石。忌含草酸鹽多的食物磷酸鈣結(jié)石，忌鈣和磷忌酒，忌辛辣動(dòng)火之品不宜多吃糖122腎結(jié)石飲食禁忌36急性腎功能衰竭（ARF）概述各種病因（見(jiàn)下表）引起的雙側(cè)腎功能急性減退，從而導(dǎo)致氮質(zhì)儲(chǔ)留、水和電解質(zhì)代謝紊亂及酸堿失衡的一種綜合征123急性腎功能衰竭（ARF）概述37急性腎功能衰竭（ARF）病因124急性腎功能衰竭（ARF）病因38急性腎功能衰竭（ARF）

臨床表現(xiàn)（分少尿期、多尿期和恢復(fù)期）少尿期少尿(<400m1/d)或無(wú)尿(<100ml/d)，可出現(xiàn)高鉀血癥、代謝性酸中毒、低鈉血癥、低鈣血癥多尿期尿量成倍增加，可達(dá)2500～3000ml/d恢復(fù)期Cr、Bun逐漸恢復(fù)正常125急性腎功能衰竭（ARF）臨床表現(xiàn)（分少尿期、多尿期和恢復(fù)期急性腎功能衰竭（ARF）營(yíng)養(yǎng)治療據(jù)個(gè)體營(yíng)養(yǎng)狀況、腎功能狀況、病程階段、分解代謝狀況及臨床治療措施進(jìn)行(如用藥情況、是否透析等)126急性腎功能衰竭（ARF）營(yíng)養(yǎng)治療40急性腎功能衰竭（ARF）營(yíng)養(yǎng)治療能量合并嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，病人分解代謝亢進(jìn)，能量和氮都負(fù)平衡。能量攝入35～40kcal/kg/d當(dāng)UNA>5g/d可予高能量，即40～45kcal/kg/d能量攝入過(guò)高對(duì)分解代謝亢進(jìn)的病人無(wú)益，相反攝取過(guò)多可導(dǎo)致CO2產(chǎn)生過(guò)多肺功能受損時(shí)，CO2在體內(nèi)儲(chǔ)留致高碳酸血癥

127急性腎功能衰竭（ARF）營(yíng)養(yǎng)治療41急性腎功能衰竭（ARF）營(yíng)養(yǎng)治療蛋白質(zhì)若UNA<4~5g/d，且無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良，在少尿期應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)入量。主張給予蛋白質(zhì)0.1～0.3g/(kg.d)+EAA10~20g/d(或用a-酮酸代替)每日EAA總量應(yīng)控制30~40g/d以下若病人因感染、失血、創(chuàng)傷及尿毒癥而處于分解代謝亢進(jìn)狀態(tài)，并需規(guī)則透析治療時(shí)可予蛋白質(zhì)1.0g/(kg.d)(血液透析）或1.2～1.5g/(kg.d)(腹透)

128急性腎功能衰竭（ARF）營(yíng)養(yǎng)治療42急性腎功能衰竭（ARF）營(yíng)養(yǎng)治療礦物質(zhì)鉀血鉀水平與機(jī)體代謝狀況密切相關(guān)，感染、發(fā)熱、疼痛等應(yīng)激情況均能影響血、尿中鉀量。一般血鉀為3.5～4.0mmol/L。少尿期常伴發(fā)高鉀血癥嚴(yán)格限制高鉀食物；多尿期后又易出現(xiàn)低鉀血癥應(yīng)注意補(bǔ)鉀

129急性腎功能衰竭（ARF）營(yíng)養(yǎng)治療43急性腎功能衰竭（ARF）營(yíng)養(yǎng)治療礦物質(zhì)鈉

ARF的少尿期應(yīng)嚴(yán)格控制水和鈉的攝入量。鈉的攝入亦不應(yīng)超過(guò)丟失量。要監(jiān)測(cè)血鈉，若為缺鈉性低鈉血癥，應(yīng)據(jù)血鈉水平適當(dāng)補(bǔ)充氯化鈉，有代謝性酸中毒時(shí)可補(bǔ)充碳酸氫鈉。

130急性腎功能衰竭（ARF）營(yíng)養(yǎng)治療44急性腎功能衰竭（ARF）營(yíng)養(yǎng)治療礦物質(zhì)鈣磷低鈣高磷血癥鈣攝入量增加磷攝取介于450～700mg水少尿期應(yīng)嚴(yán)格限制水的入量，見(jiàn)下公式：入量<=出量+不顯性失水量－體內(nèi)代謝產(chǎn)生水分（300ml）其中出量包括尿量、嘔吐物量及糞便中水分131急性腎功能衰竭（ARF）營(yíng)養(yǎng)治療45慢性腎功能衰竭（CRF）CRF的營(yíng)養(yǎng)不良原因

132慢性腎功能衰竭（CRF）CRF的營(yíng)養(yǎng)不良原因4慢性腎功能衰竭（CRF）CRF的營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)腎功能影響133慢性腎功能衰竭（CRF）CRF的營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)腎功能影響47慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目134慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目48慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目膳食調(diào)查飲食習(xí)慣、飲食嗜好食物攝入量和種類如有直觀參照物（如食物模型），可提高準(zhǔn)確性。膳食調(diào)查用24小時(shí)回顧法和日記法較準(zhǔn)確。135慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目49慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目膳食調(diào)查入水量包括飲水、食物加工時(shí)加入的水、靜脈輸注液應(yīng)熟練掌握谷類制品含水量（如米飯、饅頭、烙餅、切面、粥等）、各類蔬菜平均含水量等食欲是否伴有惡心、嘔吐等136慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目50慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目人體測(cè)量身高體重進(jìn)行性體重下降說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)不良，即相對(duì)體重（RBW）RBW%低于90%為輕至中度營(yíng)養(yǎng)不良低于70%為重度營(yíng)養(yǎng)不良137慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目51慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目人體測(cè)量皮褶厚度上臂肌圍上臂肌圍(MAMC）138慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目52慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目體成分測(cè)定-體成分由體脂、細(xì)胞外總體及機(jī)體細(xì)胞總體三部分構(gòu)成，后兩者合稱瘦組織群(LBM)同位素稀釋法生物電阻抗測(cè)定(BIA)

原理為通過(guò)測(cè)量脂肪組織和非脂肪組織間導(dǎo)電性的差異評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況雙能x線光子吸收測(cè)定(DEXA)139慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目53慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)①晝夜排尿規(guī)律正常排尿晝尿多，滲透壓低夜尿少，滲透壓增加尿濃縮下降夜尿多，滲透壓低晝尿少，滲透壓增加②24小時(shí)尿量:持續(xù)排尿<400m1/日為少尿持續(xù)排尿<50ml日為無(wú)尿140慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目54慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)

③尿顯微鏡檢查:紅細(xì)胞數(shù)、管型類型④尿蛋白：>150mg為蛋白尿；>3g為大量蛋白尿。⑤24小時(shí)尿尿素氮是評(píng)定氮平衡常用指標(biāo)，公式:B=I一(U+F+O)B=氮平衡I=攝人食物中氮U=尿氮

F=糞氮O=其他途徑丟失氮(3.5g)141慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目55慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室檢查腎功能①血清尿素氮(BUN):正常值2.5~6.4umol/L②血清肌酐(SCr):正常值44~104umol/L③內(nèi)生肌酐清除率(Ccr):正常值80~100ml/min

142慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目56慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室檢查生化指標(biāo)①血清白蛋白②前白蛋白③血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白④血膽固醇⑤血漿氨基酸構(gòu)成⑥胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF-I)143慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目57慢性腎功能衰竭（CRF）CRF概述是因疾病導(dǎo)致的腎臟結(jié)構(gòu)和功能均嚴(yán)重?fù)p害，出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿失衡及以腎臟內(nèi)分泌功能障礙為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。臨床一般分四期144慢性腎功能衰竭（CRF）CRF概述5819901992199419961998020406080100120140糖尿病高血壓腎小球腎炎多囊腎慢性腎衰竭病因構(gòu)成的變化趨勢(shì)145199019921994199619980204060801慢性腎功能衰竭（CRF）臨床分期腎功能不全代償期

Scr<133umo1/L；Ccr50~70ml/min腎功能早期失償期（氮質(zhì)血癥）Scr133～221umol/L；Ccr20~40ml/min尿毒癥早期Scr221～442umol/L；Ccr10~25ml/min終末期（尿毒癥期）Scr>442umol/L；Ccr<10ml/min146慢性腎功能衰竭（CRF）臨床分期60慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的物質(zhì)代謝的改變蛋白質(zhì)代謝改變氨基酸代謝產(chǎn)物包括尿素、肌酐等，其血漿水平與膳食中蛋白質(zhì)攝入量關(guān)系正常狀態(tài)下攝入高蛋白膳，可使含氮代謝物生成增多。CRF病人腎小球?yàn)V過(guò)率降低，致氮代謝產(chǎn)物排泄減少，體內(nèi)儲(chǔ)留增加。當(dāng)腎小球率降至正常值的25%以下時(shí)，血中Bun開(kāi)始上升

147慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的物質(zhì)代謝的改變61慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的物質(zhì)代謝的改變

蛋白質(zhì)代謝改變CRF的蛋白質(zhì)攝入不足，加之感染出血及某些酶異常，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解增加、合成減少，患者瘦體群減少，血清白蛋白前清蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度下降

148慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的物質(zhì)代謝的改變62慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的物質(zhì)代謝的改變蛋白質(zhì)代謝改變

氨基酸分析發(fā)現(xiàn)CRF病人的EAA中的纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、賴氨酸等血漿水平降低，總量下降達(dá)30%，苯丙氨酸轉(zhuǎn)化為酪氨酸的能力亦降低。非必需氨基酸(NEAA)升高15%，二者比(EAA/NEAA)失調(diào)149慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的物質(zhì)代謝的改變63慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的物質(zhì)代謝的改變脂肪和糖代謝改變CRF病人中40%~60%合并Ⅲ型高脂血癥（即糖類誘發(fā)的高甘油三脂血癥）75%合并葡萄糖耐量降低，血糖曲線出現(xiàn)類糖尿病變化150慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的物質(zhì)代謝的改變64慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的物質(zhì)代謝的改變水代謝紊亂腎衰早期，殘留腎單位排泄水的能力代償性增強(qiáng)。并通過(guò)調(diào)節(jié)血管緊張素分泌來(lái)減少腎小管對(duì)水的重吸收作用。但隨腎衰的發(fā)展，尿濃縮能力趨弱，尿滲量接近血漿滲量水平，出現(xiàn)多尿、夜尿，并伴口渴等。腎衰后期出現(xiàn)少尿。如攝入水量過(guò)多，可致水腫和低鈉血癥151慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的物質(zhì)代謝的改變65慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的物質(zhì)代謝的改變鈉代謝紊亂

CRF患者腎小管對(duì)鈉的重吸收能力減退。每日排鈉量固定于35~70mmol之間。加之腹瀉丟失含鈉的堿性腸液及使用排鈉利尿劑等原因，易致低鈉血癥另因腎臟不能迅速調(diào)整鈉排出量，所以如鈉攝入量過(guò)多，又可致高鈉血癥152慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的物質(zhì)代謝的改變66慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的物質(zhì)代謝的改變鉀代謝紊亂低鉀血癥：早期因厭食、腹瀉嘔吐及使用排鉀利尿劑可出現(xiàn)低鉀血癥，加劇腎衰

高鉀血癥：后期出現(xiàn)少尿和無(wú)尿，加之合并感染、創(chuàng)傷酸中毒、長(zhǎng)期用保鉀利尿劑、β受體阻滯劑腎素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等

153慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的物質(zhì)代謝的改變67慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的物質(zhì)代謝改變鈣和磷代謝紊亂

血磷升高程度與腎功能減退程度平行血磷升高致低鈣血癥原因如下：血漿鈣磷乘積增高，形成磷酸鈣在骨骼沉積磷自腸道排出與鈣結(jié)合，影響鈣的吸收抑制近曲小管內(nèi)1,25-(OH)2-D3的合成

154慢性腎功能衰竭（CRF）CRF患者的物質(zhì)代謝改變68慢性腎功能衰竭－非透析營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)腎衰的影響對(duì)物質(zhì)代謝的影響增加脂酶活性，改善脂代謝減輕胰島素抵抗，改善糖代謝減少蛋白尿排泄，延緩CRF進(jìn)展補(bǔ)充機(jī)體所缺必需氨基酸，改善蛋白質(zhì)代謝改善高磷善低血鈣，減輕繼發(fā)性甲旁亢155慢性腎功能衰竭－非透析營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)腎衰的影響69慢性腎功能衰竭－非透析營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)腎衰的影響對(duì)疾病預(yù)后的影響緩解尿毒癥癥狀減輕氮質(zhì)血癥減輕腎小球高濾過(guò)糾正電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒減少或減輕并發(fā)癥

156慢性腎功能衰竭－非透析營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)腎衰的影響70慢性腎功能衰竭－非透析營(yíng)