糖尿病腎病防治專家共識某年示范課件

糖尿病腎病防治專家共識年糖尿病腎病防治專家共識年1（優(yōu)選）糖尿病腎病防治專家共識年版（優(yōu)選）糖尿病腎病防治專家共識年版2中國2型糖尿病患者中合并CKD的比例可達64%研究對象：上海市區(qū)年齡≥30歲的2型糖尿病患者，n=1009CKD

64%中國2型糖尿病患者中合并CKD的比例可達64%研究對象：上海3一、糖尿病腎病的定義與診斷糖尿病腎病是由糖尿病引起的腎臟損傷，以往用DN(diabeticnephropathy)表示，2007年美國腎臟病基金會(NKF)制定了腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)指南，簡稱NKF／KDOQI該指南建議用DKD(diabetickidneydisease)取代DN。2014年美國糖尿病協(xié)會(ADA)與NKF達成共識，認為DKD是指由糖尿病引起的慢性腎病，主要包括腎小球濾過率(GFR)低于60(ml/min/1.73）或尿白蛋白／肌酐比值(ACR)高于30mg／g持續(xù)超過3個月。糖尿病性腎小球腎病(diabetic

glomerulopathy)專指經(jīng)腎臟活檢證實的由糖尿病引起的腎小球病變。糖尿病腎病的診斷分為病理診斷和臨床診斷,腎臟病理被認為是診斷金標準。一、糖尿病腎病的定義與診斷糖尿病腎病是由糖尿病引起的腎臟損傷4一、糖尿病腎病的定義與診斷(一)糖尿病腎病臨床診斷依據(jù)

1．尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病腎病早期的臨床表現(xiàn)，也是診斷糖尿病腎病的主要依據(jù)，其評價指標為尿白蛋白排泄率(UAE／AER)或ACR。個體間UAE的差異系數(shù)接近40％，1，與之相比ACR更加穩(wěn)定且檢測方法方便，只需要檢測單次隨機晨尿即可，故推薦使用ACR。（目前仍缺乏比尿微量白蛋白更可靠敏感的糖尿病腎病早期檢測指標。）

2．糖尿病視網(wǎng)膜病變：糖尿病視網(wǎng)膜病變常早于糖尿病腎病發(fā)生，大部分糖尿病腎病患者患有糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿病視網(wǎng)膜病變被NKF／KDOQI指南作為2型糖尿病患者糖尿病腎病的診斷依據(jù)之一，糖尿病視網(wǎng)膜病變是2型糖尿病腎病診斷和篩查的一個非常有用指標。一、糖尿病腎病的定義與診斷(一)糖尿病腎病臨床診斷依據(jù)5尿白蛋白尿排泄異常的定義━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

單次樣本24小時樣本某時段樣本尿白蛋白尿排泄

ACR（mg/g）24小時UAE（mg/24h）UAE(ug/min)

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━正常白蛋白尿

<30<30

<20

微量白蛋白尿

30-300

30-30020-200

大量白蛋白尿

>300

>300

>200

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━注：ACR：尿白蛋白尿／肌酐比值；UAE：尿白蛋白排泄率尿白蛋白尿排泄異常的定義━━━━━━━━━━━━━━━━━━6

(二)糖尿病腎病的篩查和腎功能評價

腎功能改變是糖尿病腎病的重要表現(xiàn)，反映腎功能的主要指標是GFR，根據(jù)GFR和其他腎臟損傷證據(jù)可進行慢性腎病(CKD)的分期。橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，部分糖尿病患者無尿白蛋白排泄異常，但已經(jīng)存在GFR下降，提示尿白蛋白陰性者也可能存在腎病，GFR可作為糖尿病腎病的診斷依據(jù)之一，本共識推薦使用2006年我國預(yù)估腎小球濾過率(eGFR)協(xié)作組制定的適用于中國人的改良MDRD公式:eGFR(ml/min/1.73)=175×血清肌酐(SCr)×年齡(如果是女性×0.79)。一旦確診糖尿病，應(yīng)每年都進行篩檢，所有2型糖尿病患者應(yīng)從確診時和1型糖尿病患者病程超過5年時每年檢查1次以評估ACR及UAE。所有成人糖尿病患者，不管ACR及UAE如何，每年應(yīng)至少檢查1次血清肌酐，并用血清肌酐估計GFR，如果有CKD，需進行分期。一、糖尿病腎病的定義與診斷(二)糖尿病腎病的篩查和腎功能評價一、糖尿病腎病的定義7慢性腎病的腎功能分期分期

特點描述

GFR(ml/min/1.73）

1期GFR正?；蛟黾影槟I臟損害

90

2期GFR輕度降低伴腎臟損害

60－89

3a

GFR輕中度降低45－59

3期

3b

GFR中重度降低

30－44

4期GFR重度降低

15－29

5期ESRD（腎衰竭）

<15或透析注：GFR：腎小球濾過率；腎臟損傷指病理、血、尿或影像學(xué)檢查的異常慢性腎病的腎功能分期分期特點描述8CKD分期CKD分期9慢性腎臟病/終末期腎病中葡萄糖/胰島素的動態(tài)平衡慢性腎臟病/終末期腎病中葡萄糖/胰島素的動態(tài)平衡10(三)糖尿病腎病臨床診斷標準糖尿病腎病的國外診斷標準有美國腎臟基金會(NKF)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(K／DOQI)指南標準(2007年)和英國國民醫(yī)療服務(wù)(NHS)標準(2010年)。我國目前仍無統(tǒng)一的糖尿病腎病診斷標準，本共識推薦采用下表診斷標準，符合任何一項者可考慮為糖尿病腎臟病變(適用于1型及2型糖尿病)：診斷時，出現(xiàn)以下情況之一的應(yīng)考慮其CKD是由其他原因引起的：(1)無糖尿病視網(wǎng)膜病變；(2)GFR較低或迅速下降；(3)蛋白尿急劇增多或有腎病綜合征；(4)頑固性高血壓；(5)尿沉渣活動表現(xiàn)；(6)其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；(7)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物開始治療后2～3個月內(nèi)腎小球濾過率下降超過30％。病理活檢被認為是糖尿病腎病診斷的金標準，不能依據(jù)臨床病史排除其他腎臟疾病時，需考慮進行腎穿刺以確診。2010年，腎臟病理學(xué)會研究委員會首次提出了糖尿病腎病病理分級標準，在1型和2型糖尿病患者中均適用。(三)糖尿病腎病臨床診斷標準糖尿病腎病的國外診斷標準有美國腎11糖尿病腎臟病變診斷標準美國。腎臟基金會腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(NKF—K／DOQI)在大部分糖尿病患者中，出現(xiàn)以下任何一條者考慮其腎臟損傷是由糖尿病引起的指南標準(1)大量白蛋白尿(2)糖尿病視網(wǎng)膜病變伴微量白蛋白尿?(3)在lO年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出現(xiàn)微量白蛋白尿中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組工作建議(1)大量白蛋白尿(2)糖尿病視網(wǎng)膜病變伴任何一期慢性腎臟病(3)在10年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出現(xiàn)微量白蛋白尿糖尿病腎臟病變診斷標準美國。腎臟基金會腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(N12(四)糖尿病腎病的臨床分期和病理分級1987年Mogensen建議，根據(jù)糖尿病腎病的病理生理特點和演變過程，將1型糖尿病患者的糖尿病腎病分為5期：

I期：急性腎小球高濾過期，腎小球人球小動脈擴張，腎小球內(nèi)壓增加，GFR升高，伴或不伴腎體積增大；

Ⅱ期：正常白蛋白尿期，UAE正常(<20μg／min或<30mg／24h)(如休息時)，或呈間歇性微量白蛋白尿(如運動后、應(yīng)激狀態(tài))，病理檢查可發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜輕度增厚；

III期：早期糖尿病腎病期(UAE20～200μg／min或30～300mg／24h)，以持續(xù)性微量白蛋白尿為標志，病理檢查腎小球基底膜(GBM)增厚及系膜進一步增寬；

IV期：臨床(顯性)糖尿病腎病期，進展性顯性白蛋白尿，部分可進展為腎病綜合征，病理檢查腎小球病變更重，如腎小球硬化，灶性腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化；

V期：腎衰竭期。2型糖尿病患者的糖尿病腎病可參考以上標準分期。(四)糖尿病腎病的臨床分期和病理分級1987年Mogense13糖尿病腎病診斷的金標準病理活檢被認為是糖尿病腎病診斷的金標準，不能依據(jù)臨床病史排除其他腎臟疾病時，需考慮進行腎穿刺以確診。2010年，腎臟病理學(xué)會研究委員會首次提出了糖尿病腎病病理分級標準，在1型和2型糖尿病患者中均適用。根據(jù)腎臟組織光鏡、電鏡及免疫熒光染色的改變對腎小球損害和腎小管／腎血管損傷分別進行分級、分度。腎小球損傷分為4級I級GBM增厚；1Ia級輕度系膜增生；IIb級重度系膜增生；Ⅲ級一個以上結(jié)節(jié)性硬化(Kw結(jié)節(jié))；IV級晚期糖尿病腎小球硬化。腎小管間質(zhì)用間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮、間質(zhì)炎癥的程度評分，腎血管損傷按血管透明變性和大血管硬化的程度評分。糖尿病腎病診斷的金標準病理活檢被認為是糖尿病腎病診斷的金標準14糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系分期GFRUAE血壓主要病理改變I期急性腎小球高濾過期↑正常正常腎小球肥大II期正常白蛋白尿期↑或正常休息正常應(yīng)激后↑多數(shù)正常腎小球系膜區(qū)增寬，GBM增厚III期早期糖尿病腎病期大致正常持續(xù)↑尿蛋白(-)正?；颉鲜霾∽兗又豂V期臨床(顯性)糖尿病腎病期漸↓尿蛋白(+)→大量蛋白尿↑↑上述病變更重部分腎小球硬化V期腎衰竭期↓↓↓大量蛋白尿→逐漸↓↑↑腎小球硬化荒廢注GFR：腎小球濾過率：UAE：尿白蛋白排泄率：GBM：腎小球基底膜糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系分期GFRUAE血壓15差≥6.⑤長期使用降壓藥時，需注意藥物對糖、脂及嘌呤代謝的影響。26mmol／L(200mg／d1)。ACR（mg/g）24小時UAE（mg/24h）UAE(ug/min)理想<4.1987年Mogensen建議，根據(jù)糖尿病腎病的病理生理特點和演變過程，將1型糖尿病患者的糖尿病腎病分為5期：注：ACR：尿白蛋白尿／肌酐比值；(5)尿沉渣活動表現(xiàn)；腎臟基金會腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(NKF—K／DOQI)Ⅱ期：正常白蛋白尿期，UAE正常(<20μg／min或<30mg／24h)(如休息時)，或呈間歇性微量白蛋白尿(如運動后、應(yīng)激狀態(tài))，病理檢查可發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜輕度增厚；其他腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)阻斷劑醛固酮受體拮抗劑(MRA)如螺內(nèi)酯（但是需要注意高鉀血癥的發(fā)生）；3．戒煙：吸煙是糖尿病腎病患者蛋白尿及腎功能進展的危險因素，戒煙或減少吸煙是糖尿病患者預(yù)防或控制糖尿病腎病進展的重要措施?？梢砸种苾?nèi)皮素對腎臟的影響以及預(yù)防腎臟肥大；腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(K／DOQI)指南標準(2007年)和英國對中老年患者，HbAlc控制目標適當放寬至不超過7％～9％。注GFR：腎小球濾過率：UAE：尿白蛋白排泄率：GBM：腎小球基底膜9<2.2．抗高血糖藥物的選擇：包括雙胍類、磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶Ⅳ(DPP-4)抑制劑、胰高血糖素樣肽1(GLP-1)類似物及胰島素。注GFR：腎小球濾過率：UAE：尿白蛋白排泄率：GBM：腎小球基底膜80-90%尿10-20%糞便二、糖尿病腎病的防治糖尿病腎病的防治分為三個階段

第一階段:

糖尿病腎病的預(yù)防，對重點人群進行糖尿病篩查，發(fā)現(xiàn)糖耐量受損或空腹血糖受損的患者，采取改變生活方式、控制血糖等措施，預(yù)防糖尿病及糖尿病腎病的發(fā)生。

第二階段:糖尿病腎病早期治療，出現(xiàn)微量白蛋白尿的糖尿病患者，予以糖尿病腎病治療，減少或延緩大量蛋白尿的發(fā)生。

第三階段:

預(yù)防或延緩腎功能不全的發(fā)生或進展，治療并發(fā)癥，出現(xiàn)腎功能不全者考慮腎臟替代治療。

糖尿病腎病的治療以控制血糖、控制血壓、減少尿蛋白為主，還包括生活方式干預(yù)、糾正脂質(zhì)代謝紊亂、治療腎功能不全的并發(fā)癥、透析治療等。差≥6.二、糖尿病腎病的防治糖尿病腎16糖尿病腎保護及治療四原則降低血壓、治療微量白蛋白尿，降低血壓是基石對任何階段的糖尿病將血糖控制在正常調(diào)整血脂停止吸煙、減肥、鍛煉腎臟疾病進展的促進因素高血壓，尤其是腎小球毛細血管內(nèi)高血壓以及產(chǎn)生的高濾過飲食蛋白的供應(yīng)長期糖尿病繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進脂代謝異常(高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥)蛋白尿代謝性酸中毒二、糖尿病腎病的防治糖尿病腎保護及治療四原則降低血壓、治療微量白蛋白尿，降低血壓17(一)生活方式指導(dǎo)：改變生活方式包括飲食治療、運動、戒酒、戒煙、控制體重，有利于減緩糖尿病腎病進展，保護腎功能。

1．醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療：醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療應(yīng)強調(diào)飲食結(jié)構(gòu)合理，包括對碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、鈉、鉀、磷等營養(yǎng)素的管理。

2．運動：體力活動可誘導(dǎo)糖尿病腎病早期的尿蛋白暫時升高，長期規(guī)律的運動可通過提高胰島素敏感性、改善糖耐量，減輕體重，改善脂質(zhì)代謝，改善內(nèi)皮功能，控制血糖、血壓，減緩糖尿病及糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展。3．戒煙：吸煙是糖尿病腎病患者蛋白尿及腎功能進展的危險因素，戒煙或減少吸煙是糖尿病患者預(yù)防或控制糖尿病腎病進展的重要措施。二、糖尿病腎病的防治(一)生活方式指導(dǎo)：改變生活方式包括飲食治療、運動、戒酒、戒18(二)控制血糖：1．血糖控制目標：糖尿病腎病患者的血糖控制應(yīng)遵循個體化原則。血糖控制目標：糖化血紅蛋白(HbAlc)不超過7％。對中老年患者，HbAlc控制目標適當放寬至不超過7％～9％。但是由于CKD患者的紅細胞壽命縮短，HbAlc可能被低估，所以在CKD患者中，尤其是CKD4-5期患者特別要注意，如果能夠用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更為可靠。2．抗高血糖藥物的選擇：包括雙胍類、磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶Ⅳ(DPP-4)抑制劑、胰高血糖素樣肽1(GLP-1)類似物及胰島素。二、糖尿病腎病的防治(二)控制血糖：二、糖尿病腎病的防治19半衰期(h)作用維持時間(h)清除途徑瑞格列奈（諾和龍）14-6<8%尿92%糞便那格列奈（唐力）1.2-1.84-684%尿格列本脲（優(yōu)降糖）6-1216-2450%尿50%-糞便格列美脲（亞莫力）5-82460%尿格列齊特緩釋片（達美康）12-202480-90%尿10-20%糞便格列吡嗪控釋片（瑞易寧）2-52480%尿10%糞便格列喹酮(糖適平)38-125%尿95%糞便阿卡波糖（拜糖平）23-435%尿51%糞便二甲雙胍（格華止）1.7-4.51290%尿羅格列酮（文迪雅）3－45－664%尿23%糞便磺脲類列奈類各種口服降糖藥腎臟安全性的比較半衰期(h)作用維持時間(h)清除途徑瑞格列奈（諾和龍）120按CKD分期各種藥物應(yīng)用糖尿病腎病常見口服藥物用藥原則按CKD分期各種藥物應(yīng)用21雙胍類——二甲雙胍（格華止）腎臟受損時二甲雙胍蓄積，增加發(fā)生乳酸性酸中毒的幾率IDF(2005)建議：有腎臟損害證據(jù)或潛在風險的患者不從雙胍起始治療噻唑脘二酮類——羅格列酮（文迪雅）噻唑脘二酮主要副作用是水腫及加重充血性心力衰竭。2008年10月22日ADA、EASD宣布在糖尿病治療中不再推薦使用羅格列酮，將吡格列酮降為三線用藥。腎臟損害患者常伴隨水腫，有充血性心衰的潛在危險，需慎用葡萄糖苷酶抑制劑——阿卡波糖（拜唐平）該藥原型只吸收2％，但其代謝產(chǎn)物35％可吸收入血，且經(jīng)腎代謝，腎功能嚴重受損時，該藥達峰濃度及藥物曲線下面積分別增高5倍、6倍嚴重腎功能損害者禁用雙胍類——二甲雙胍（格華止）22藥物種類腎臟方面禁忌證諾和龍（瑞格列奈）無阿卡波糖嚴重腎功能損害（肌酐清除率<25ml/分）二甲雙胍腎功能不全（血肌酐>1.5mg/dL）格列喹酮（磺脲類）晚期尿毒癥患者格列齊特（磺脲類）嚴重腎功能不全口服降糖藥腎臟方面禁忌證藥物種類腎臟方面禁忌證諾和龍（瑞格列奈）23糖尿病腎病的防治降血糖藥物的配伍應(yīng)用胰島素刺激胰島β細胞藥物磺脲類藥（糖適平或格列美脲等）格列奈類藥（瑞格列奈或那格列奈）胰島素增敏劑雙胍類藥（二甲雙胍制劑）噻唑烷二酮類藥（文迪雅、瑞彤等）α葡萄糖苷酶抑制劑（拜唐蘋等）糖尿病腎病的防治降血糖藥物的配伍應(yīng)用胰島素24糖尿病腎病的防治口服降糖藥用量調(diào)整腎衰竭時某些口服降糖藥體內(nèi)代謝發(fā)生變化，也必須調(diào)節(jié)劑量或停用磺脲類藥僅可用格列喹酮格列奈類藥中度腎功能不全可用雙胍類藥慎用噻唑烷二酮類藥中度腎功能不全可用α-葡萄糖苷酶抑制劑可用糖尿病腎病的防治口服降糖藥用量調(diào)整磺脲類藥僅可用格25糖尿病腎病的防治腎衰竭時的糖尿病治療

胰島素用量需調(diào)整體內(nèi)胰島素降解減少→聚積身高，易致低血糖，最好用超短效胰島素，如存在胰島素抵抗→增加用量。糖尿病腎病的防治腎衰竭時的糖尿病治療26

糖尿病患者血糖控制不好會導(dǎo)致微血管及大血管疾病及不良預(yù)后，無論在1和2型糖尿病嚴格控制血糖，可推遲糖尿病腎病和減緩糖尿病腎病的發(fā)展速度。在明顯的糖尿病腎病患者尤其是GFR已經(jīng)下降者，嚴格控制血糖能否減緩CKD的進展仍未明確。

CKD3-5期的CKD患者，嚴格控制血糖可導(dǎo)致嚴重的低血糖，3-5期CKD患者個體化的控制血糖是明智的。嚴格控制血糖與腎臟病預(yù)后糖尿病患者血糖控制不好會導(dǎo)致微血管及大血管疾病及不良27(三)控制血壓：血壓升高不僅是加速糖尿病腎病進展的重要因素，也是決定患者心血管病預(yù)后的主要風險因素。

1．血壓控制目標：糖尿病患者的血壓控制目標為140／90mmHg，對年輕患者或合并腎病者的血壓控制目標為130／80mmHg。

2．降壓藥物的選擇：ACEI或ARB在糖尿病腎病中有控制血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能進展的作用，是目前治療糖尿病腎病的藥物中臨床證據(jù)最多的，被推薦作為治療糖尿病腎病的一線藥物。糖尿病腎病或糖尿病合并高血壓的患者首選使用其中一種，不能耐受時以另一種替代，使用期間應(yīng)監(jiān)測血清肌酐及血鉀水平。ACEI或ARB降壓效果不理想時，可聯(lián)合使用鈣通道阻滯劑(CCB)、噻嗪類或袢利尿劑、B受體阻滯劑等降壓藥物。二、糖尿病腎病的防治(三)控制血壓：血壓升高不僅是加速糖尿病腎病進展的重要因素，28本共識不推薦聯(lián)合使用ACEI和ARB，如果已在聯(lián)合使用ACEI和ARB，則需要檢測和隨訪血鉀和腎功能。每5～7天復(fù)查直至恢復(fù)至30%以內(nèi)噻唑脘二酮主要副作用是水腫及加重充血性心力衰竭。中國2型糖尿病患者中合并CKD的比例可達64%分期特點描述GFR(ml/min/1.ArchInternMed1991;151:2367-2372.糖尿病腎病的治療以控制血糖、控制血壓、減少尿蛋白為主，還包括生活方式干預(yù)、糾正脂質(zhì)代謝紊亂、治療腎功能不全的并發(fā)癥、透析治療等。6mmol／L以下(并發(fā)冠心病降至1.2008年10月22日ADA、EASD宣布在糖尿病治療中不再推薦使用羅格列酮，將吡格列酮降為三線用藥。(3)在lO年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出現(xiàn)微量白蛋白尿②多種降壓藥配伍應(yīng)用。嚴格控制血糖與腎臟病預(yù)后80-90%尿10-20%糞便糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系50%尿50%-糞便單次樣本24小時樣本某時段樣本JAmSocNephrol.慢性腎病的腎功能分期糖尿病腎病的診斷分為病理診斷和臨床診斷,腎臟病理被認為是診斷金標準。ACEI對腎臟疾病進展的保護作用糖尿病腎病的診斷分為病理診斷和臨床診斷,腎臟病理被認為是診斷金標準。降壓治療對血壓和腎功能的影響

(Parvingetal,Lancet1983)

腎小球濾過率ml/min/1.73m2-24-18-12-6 0 6 12 18 24 30

1250750250平均動脈壓mmHg1009585756512511510595蛋白尿mg/min

月治療開始本共識不推薦聯(lián)合使用ACEI和ARB，如果已在聯(lián)合使用ACE29糖尿病/腎病降血壓治療方案

ACEI/ARB+噻嗪利尿劑ACEI/ARB+袢利尿劑血壓仍不能達到目標（130/80mmHg）加長效CCB（增加至中等劑量）血壓超過降壓目標15/10mmHgScr>1.8mg/dl血壓超過降壓目標15/10mmHgScr<1.8mg/dl糖尿病/腎病降血壓治療方案

ACEI/ARB+噻嗪利尿劑AC30糖尿病/腎病降血壓治療方案血壓仍未達到目標值（130/80mmHg）基礎(chǔ)心率≥84基礎(chǔ)心率<84加小劑量的β-阻滯劑或α，β-阻滯劑加其他亞組的CCB（若已用維拉帕米或地爾硫卓則可用氨氯地平類藥物）血壓仍不能達到目標（130/80mmHg）高血壓專科醫(yī)師咨詢?nèi)舨贿_標，則繼續(xù)藥物聯(lián)合治療糖尿病/腎病降血壓治療方案血壓仍未達到目標值（130/80m31糖尿病腎病的防治選用降壓藥物的注意事項①選用長效降壓藥（每天1次的最好）。②多種降壓藥配伍應(yīng)用。③ARB和ACEI的療效相當，不推薦聯(lián)合使用ACEI和ARB，如果已在聯(lián)合使用ACEI和ARB，則需要檢測和隨訪血鉀和腎功能。④首選ACEI或ARB，也可加用小量利尿劑，應(yīng)用時并嚴格限鹽，療效不佳時再逐漸加用其它降壓藥物。 ⑤長期使用降壓藥時，需注意藥物對糖、脂及嘌呤代謝的影響。糖尿病腎病的防治選用降壓藥物的注意事項32ACEI與ARB對糖尿病腎病作用的共性有如下方面：一、ACEI主要是抑制血漿及組織中的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，減少血管緊張素Ⅱ的生成，減少血管收縮和醛固酮的分泌。ARB其一是阻斷血管緊張素Ⅱ(Ang11)與血管緊張素II1型受體(ATlR)結(jié)合，從而直接或間接抑制血管收縮，減少血管加壓素和醛固酮釋放，減少腎臟水鈉重吸收；其二是促使Angll與AT2R結(jié)合，使血管舒張，抑制細胞分化生長，抑制鈉水重吸收和交感神經(jīng)活性。ACEI和ARB均能抑制AⅡ致病作用。二、有效降低系統(tǒng)高血壓外，降低腎小球跨膜碳酸類物質(zhì)的合成，而降低其對大分子的通透性而減少蛋白尿。三、減少血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）表達，阻斷AngII所致腎小球硬化作用，達到延緩腎損害進展，發(fā)揮腎臟保護作用。ACEI與ARB對糖尿病腎病作用的共性有如下方面：一、ACE33ACEI及ARB的腎臟保護機制血液動力學(xué)效應(yīng)主要指減低腎小球內(nèi)“三高”[高壓、高灌注及高濾過（非血液動力學(xué)效應(yīng)）主要指改善腎小球濾過膜選擇通透性及減少腎臟細胞外基質(zhì)蓄積由于上述部分效應(yīng)與降血壓作用無關(guān)，故合并高血壓或無高血壓的糖尿病腎病病人均可應(yīng)用ACEI及ARB類藥物進行保護腎臟ACEI及ARB的腎臟保護機制血液動力學(xué)效應(yīng)34聯(lián)合用藥1.糖尿病腎病患者在血壓控制不佳時，可在ACEI／ARB的基礎(chǔ)上選擇其他降壓藥物聯(lián)合使用;2.早期一些小型臨床研究結(jié)果表明，ACEI聯(lián)合ARB在糖尿病腎病患者中具有較高的耐受性和有效率，可使糖尿病患者的尿蛋白水平顯著降低，有效降低了患者舒張壓；但是新的研究表明ACEI與ARB聯(lián)合治療療效并不優(yōu)于單藥治療，聯(lián)合ARB及ACEI后，糖尿病患者血清肌酐水平、ESRD發(fā)生及死亡率方面并無明顯差異;本共識不推薦聯(lián)合使用ACEI和ARB，如果已在聯(lián)合使用ACEI和ARB，則需要檢測和隨訪血鉀和腎功能。聯(lián)合用藥35ACEI延緩腎小球損傷的進展AdaptedfromHallJE,etal.JAmSocNephrol.1999;10:S258-S265.腎排泄能力高血壓腎小球內(nèi)壓腎小球損傷腎單位出球小動脈阻力入球小動脈阻力原發(fā)性腎臟疾病AII糖尿病肥胖++腎小球濾過率↑停用ACEIACEI延緩腎小球損傷的進展AdaptedfromHa36ValentinoVAetal.ArchInternMed1991;151:2367-2372.腎小球腎小球囊入球小動脈出球小動脈腎小球內(nèi)壓

擴張出球小動脈＞入球小動脈：ACEI延緩腎衰進展的機理ValentinoVAetal.ArchInte37應(yīng)用ARB/ACEI后出現(xiàn)eGFR下降的處理

eGFR下降水平0~15%15%~30%30%~50%>50%ACEI/ARB劑量調(diào)整不需不需減量停藥建議監(jiān)測GFR頻率常規(guī)10～14天后復(fù)查，如仍在15%～30%值內(nèi)，繼續(xù)常規(guī)監(jiān)測每5～7天復(fù)查直至恢復(fù)至30%以內(nèi)

每5～7天復(fù)查直至恢復(fù)至15%以內(nèi)評估GFR下降原因不需不需需要需要K/DOQI：AmericanJournalofKidneyDiseases,February2002

應(yīng)用ARB/ACEI后出現(xiàn)eGFR下降的處理38ACEI對腎臟疾病進展的保護作用VEGF減少減緩腎硬化、纖維化減少蛋白尿控制高血壓降低腎小球內(nèi)壓降低腎小球跨膜壓力選擇性地降低GBM對大分子物質(zhì)的通透性減少ECM蓄積ACEI對腎臟疾病進展的保護作用VEGF減少減緩腎硬化、減少39慢性腎臟病/終末期腎病中葡萄糖/胰島素的動態(tài)平衡糖尿病腎病的防治分為三個階段*與強化血糖控制相比，P<0.糖尿病腎病的治療以控制血糖、控制血壓、減少尿蛋白為主，還包括生活方式干預(yù)、糾正脂質(zhì)代謝紊亂、治療腎功能不全的并發(fā)癥、透析治療等。80-90%尿10-20%糞便(六)其他治療藥物應(yīng)用、研制及展望：體內(nèi)胰島素降解減少→聚積身高，易致低血糖，最好用超短效胰島素，如存在胰島素抵抗→增加用量。-24-18-12-6 0 6 12 18 24 3050%尿50%-糞便腎臟基金會腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(NKF—K／DOQI)2．抗高血糖藥物的選擇：包括雙胍類、磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶Ⅳ(DPP-4)抑制劑、胰高血糖素樣肽1(GLP-1)類似物及胰島素。注：ACR：尿白蛋白尿／肌酐比值；腎小球損傷分為4級I級GBM增厚；一、ACEI主要是抑制血漿及組織中的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，減少血管緊張素Ⅱ的生成，減少血管收縮和醛固酮的分泌。(Parvingetal,Lancet1983)腎臟基金會腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(NKF—K／DOQI)ARB其一是阻斷血管緊張素Ⅱ(Ang11)與血管緊張素II1型受體(ATlR)結(jié)合，從而直接或間接抑制血管收縮，減少血管加壓素和醛固酮釋放，減少腎臟水鈉重吸收；血壓仍未達到目標值（130/80mmHg）嚴格降壓比強化降糖的意義更大嚴格降壓比強化降糖對心血管事件的影響0-10-20-30-40-50臨床事件下降（%）*****與強化血糖控制相比，P<0.05強化血糖控制嚴格血壓控制中風任何糖尿病終點

糖尿病死亡微血管并發(fā)癥慢性腎臟病/終末期腎病中葡萄糖/胰島素的動態(tài)平衡嚴格降壓比強40CCB在糖尿病腎病中的應(yīng)用1.非二氫吡啶類鈣拮抗劑地爾硫革和維拉帕米能夠減少蛋白尿；二氫吡啶類鈣拮抗劑能維持和增加腎血流量，改善Ccr和GFR；可以抑制內(nèi)皮素對腎臟的影響以及預(yù)防腎臟肥大；CCB主要是通過降低系統(tǒng)血壓減輕了體循環(huán)對腎小球內(nèi)壓力的傳導(dǎo)，從而改善腎小球內(nèi)高濾過、高灌注狀態(tài)來延緩腎功能的進展。2.腎功能受損時，長效鈣通道阻滯劑無需減低劑量，尤其適用于合并冠病、腎動脈狹窄（尤其是雙側(cè)腎動脈狹窄）、重度腎功能不全、存在ACEI或ARB使用禁忌的患者。3.CCB是治療CKD合并高血壓最常用的選擇之一，若尿蛋白持續(xù)增多，需加用ACEI或ARB藥物才能達到保護腎功能的作用。CCB在糖尿病腎病中的應(yīng)用1.非二氫吡啶類鈣拮抗劑地爾硫革和41利尿劑60％～90％糖尿病腎病合并高血壓的患者使用噻嗪類或袢利尿劑。B受體阻滯劑盡管ACEI在降低糖尿病患者蛋白尿方面較B受體阻滯劑更有優(yōu)勢，但兩種藥物均可延緩患者腎功能的衰退。其他腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)阻斷劑醛固酮受體拮抗劑(MRA)如螺內(nèi)酯（但是需要注意高鉀血癥的發(fā)生）；腎素抑制劑阿利吉侖與ACEI能夠降低尿蛋白，但是近期一項在2型糖尿病患者中進行的阿利吉侖臨床試驗卻因阿利吉侖與ACEI／ARB的聯(lián)合應(yīng)用所導(dǎo)致的嚴重不良事件所終止，不良反應(yīng)包括腎功能衰竭、高血鉀及低血壓等，因此FDA仍將阿利吉侖禁用于已使用ACEI／ARB的糖尿病患者。利尿劑60％～90％糖尿病腎病合并高血壓的患者使用噻嗪類或袢42(四)糾正脂質(zhì)代謝紊亂：高脂血癥不僅直接參與糖尿病胰島素抵抗和心血管并發(fā)癥的發(fā)生，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)還可以通過作用于腎小球系膜細胞上的LDL受體，導(dǎo)致系膜細胞和足細胞的損傷，加重蛋白尿和腎小球及腎小管間質(zhì)纖維化的進展。糖尿病患者出現(xiàn)腎病綜合征和腎功能不全，又會進一步加重高脂血癥。因此．積極糾正糖尿病腎病患者體內(nèi)脂代謝紊亂，亦對糖尿病腎病具有重要意義。

1．血脂控制目標值：糖尿病腎病患者血脂干預(yù)治療切點：血LDL-C>3.38mmol／L(130mg／d1)，甘油三酯(TG)>2.26mmol／L(200mg／d1)。治療目標：LDL-C水平降至2.6mmol／L以下(并發(fā)冠心病降至1.86mmol／L以下)，TG降至1.5mmol／L以下。2．降脂藥物的選擇：研究表明他汀類藥物可減少糖尿病血管疾病的發(fā)生率和腎功能減退，建議所有糖尿病患者均應(yīng)首選口服他汀類藥物，以TG升高為主時可首選貝特類降脂藥。二、糖尿病腎病的防治(四)糾正脂質(zhì)代謝紊亂：高脂血癥不僅直接參與糖尿病胰島素抵抗43糖尿病腎病的防治控制高血脂控制高血脂也是防治糖尿病腎病的重要措施靶目標值如下

TCHDL-CTGLDL-C理想<4.5>1.1<1.5<2.5

尚可≥4.51.1~0.9<2.02.5~3.5差≥6.0<0.9≥2.0>3.5﹡單位：mmol/L糖尿病腎病的防治控制高血脂T44中重度CKD患者的治療推薦(GFR15-89mL/min/1.73m2)

推薦意見證據(jù)等級CKD是冠心病等危癥，降LDL-C是主要目標Ⅰ/A降低LDL-C可降低CKD患者的CVD風險，因此應(yīng)當被推薦Ⅱa/B他汀被推薦用于適度延緩腎功能減退，從而預(yù)防發(fā)展到需透析治療的終末期腎?、騛/C鑒于他汀對病理性蛋白尿(>300mg/d)的有益作用，Ⅱa/B對中重度CKD患者，他汀單獨使用或與其他藥物聯(lián)合治療Ⅱa/C中重度CKD患者的治療推薦(GFR15-89mL/min45(五)腎臟替代治療：GFR低于15ml/min/1.73的糖尿病腎病患者在條件允許的情況下可選擇腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析和腎臟移植等。(六)其他治療藥物應(yīng)用、研制及展望：1．微循環(huán)擴張劑：(1)胰激肽原酶腸溶片(怡開)有改善微循環(huán)作用。主要用于微循環(huán)障礙性疾病，如糖尿病引起的腎病、周圍神經(jīng)病、視網(wǎng)膜??；腦出血及其他出血性疾病的急性期禁用。(2)羥苯磺酸鈣(導(dǎo)升明)可用于糖尿病性微血管病變：視網(wǎng)膜病及腎小球硬化癥(基-威氏綜合征)，嚴重腎功能不全需透析的患者應(yīng)減量。

2．探索中藥和中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎?。褐兴幊樘嵛?如大黃酸、雷公藤甲素等)及中成藥(如復(fù)方血栓通膠囊、金水寶等)對降低尿白蛋白及改善腎功能有一定的療效，目前正在積累更多循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。

3．開發(fā)針對糖尿病。腎病發(fā)病機制的藥物：如抗AGE藥物Pyridorin、抗纖維化類藥物舒洛地昔，內(nèi)皮受體拮抗劑阿曲生坦進入臨床試驗，但其應(yīng)用尚缺乏經(jīng)驗。二、糖尿病腎病的防治(五)腎臟替代治療：GFR低于15ml/min/1.73的46糖尿病腎病的防治LPD+EAA/KAA+高熱量從臨床糖尿病腎病期即應(yīng)減少飲食蛋白飲食蛋白量參考方案：腎功能正常0.8～1.0g/kg/d腎功能異常0.6～0.8g/kg/d+開同（但是熱量均需達30～35kcal/kg/d）糖尿病腎病的防治LPD+EAA/KAA+高熱量從臨床糖尿病腎47糖尿病腎病防治專家共識年糖尿病腎病防治專家共識年48（優(yōu)選）糖尿病腎病防治專家共識年版（優(yōu)選）糖尿病腎病防治專家共識年版49中國2型糖尿病患者中合并CKD的比例可達64%研究對象：上海市區(qū)年齡≥30歲的2型糖尿病患者，n=1009CKD

64%中國2型糖尿病患者中合并CKD的比例可達64%研究對象：上海50一、糖尿病腎病的定義與診斷糖尿病腎病是由糖尿病引起的腎臟損傷，以往用DN(diabeticnephropathy)表示，2007年美國腎臟病基金會(NKF)制定了腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)指南，簡稱NKF／KDOQI該指南建議用DKD(diabetickidneydisease)取代DN。2014年美國糖尿病協(xié)會(ADA)與NKF達成共識，認為DKD是指由糖尿病引起的慢性腎病，主要包括腎小球濾過率(GFR)低于60(ml/min/1.73）或尿白蛋白／肌酐比值(ACR)高于30mg／g持續(xù)超過3個月。糖尿病性腎小球腎病(diabetic

glomerulopathy)專指經(jīng)腎臟活檢證實的由糖尿病引起的腎小球病變。糖尿病腎病的診斷分為病理診斷和臨床診斷,腎臟病理被認為是診斷金標準。一、糖尿病腎病的定義與診斷糖尿病腎病是由糖尿病引起的腎臟損傷51一、糖尿病腎病的定義與診斷(一)糖尿病腎病臨床診斷依據(jù)

1．尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病腎病早期的臨床表現(xiàn)，也是診斷糖尿病腎病的主要依據(jù)，其評價指標為尿白蛋白排泄率(UAE／AER)或ACR。個體間UAE的差異系數(shù)接近40％，1，與之相比ACR更加穩(wěn)定且檢測方法方便，只需要檢測單次隨機晨尿即可，故推薦使用ACR。（目前仍缺乏比尿微量白蛋白更可靠敏感的糖尿病腎病早期檢測指標。）

2．糖尿病視網(wǎng)膜病變：糖尿病視網(wǎng)膜病變常早于糖尿病腎病發(fā)生，大部分糖尿病腎病患者患有糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿病視網(wǎng)膜病變被NKF／KDOQI指南作為2型糖尿病患者糖尿病腎病的診斷依據(jù)之一，糖尿病視網(wǎng)膜病變是2型糖尿病腎病診斷和篩查的一個非常有用指標。一、糖尿病腎病的定義與診斷(一)糖尿病腎病臨床診斷依據(jù)52尿白蛋白尿排泄異常的定義━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

單次樣本24小時樣本某時段樣本尿白蛋白尿排泄

ACR（mg/g）24小時UAE（mg/24h）UAE(ug/min)

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━正常白蛋白尿

<30<30

<20

微量白蛋白尿

30-300

30-30020-200

大量白蛋白尿

>300

>300

>200

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━注：ACR：尿白蛋白尿／肌酐比值；UAE：尿白蛋白排泄率尿白蛋白尿排泄異常的定義━━━━━━━━━━━━━━━━━━53

(二)糖尿病腎病的篩查和腎功能評價

腎功能改變是糖尿病腎病的重要表現(xiàn)，反映腎功能的主要指標是GFR，根據(jù)GFR和其他腎臟損傷證據(jù)可進行慢性腎病(CKD)的分期。橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，部分糖尿病患者無尿白蛋白排泄異常，但已經(jīng)存在GFR下降，提示尿白蛋白陰性者也可能存在腎病，GFR可作為糖尿病腎病的診斷依據(jù)之一，本共識推薦使用2006年我國預(yù)估腎小球濾過率(eGFR)協(xié)作組制定的適用于中國人的改良MDRD公式:eGFR(ml/min/1.73)=175×血清肌酐(SCr)×年齡(如果是女性×0.79)。一旦確診糖尿病，應(yīng)每年都進行篩檢，所有2型糖尿病患者應(yīng)從確診時和1型糖尿病患者病程超過5年時每年檢查1次以評估ACR及UAE。所有成人糖尿病患者，不管ACR及UAE如何，每年應(yīng)至少檢查1次血清肌酐，并用血清肌酐估計GFR，如果有CKD，需進行分期。一、糖尿病腎病的定義與診斷(二)糖尿病腎病的篩查和腎功能評價一、糖尿病腎病的定義54慢性腎病的腎功能分期分期

特點描述

GFR(ml/min/1.73）

1期GFR正?；蛟黾影槟I臟損害

90

2期GFR輕度降低伴腎臟損害

60－89

3a

GFR輕中度降低45－59

3期

3b

GFR中重度降低

30－44

4期GFR重度降低

15－29

5期ESRD（腎衰竭）

<15或透析注：GFR：腎小球濾過率；腎臟損傷指病理、血、尿或影像學(xué)檢查的異常慢性腎病的腎功能分期分期特點描述55CKD分期CKD分期56慢性腎臟病/終末期腎病中葡萄糖/胰島素的動態(tài)平衡慢性腎臟病/終末期腎病中葡萄糖/胰島素的動態(tài)平衡57(三)糖尿病腎病臨床診斷標準糖尿病腎病的國外診斷標準有美國腎臟基金會(NKF)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(K／DOQI)指南標準(2007年)和英國國民醫(yī)療服務(wù)(NHS)標準(2010年)。我國目前仍無統(tǒng)一的糖尿病腎病診斷標準，本共識推薦采用下表診斷標準，符合任何一項者可考慮為糖尿病腎臟病變(適用于1型及2型糖尿病)：診斷時，出現(xiàn)以下情況之一的應(yīng)考慮其CKD是由其他原因引起的：(1)無糖尿病視網(wǎng)膜病變；(2)GFR較低或迅速下降；(3)蛋白尿急劇增多或有腎病綜合征；(4)頑固性高血壓；(5)尿沉渣活動表現(xiàn)；(6)其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；(7)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物開始治療后2～3個月內(nèi)腎小球濾過率下降超過30％。病理活檢被認為是糖尿病腎病診斷的金標準，不能依據(jù)臨床病史排除其他腎臟疾病時，需考慮進行腎穿刺以確診。2010年，腎臟病理學(xué)會研究委員會首次提出了糖尿病腎病病理分級標準，在1型和2型糖尿病患者中均適用。(三)糖尿病腎病臨床診斷標準糖尿病腎病的國外診斷標準有美國腎58糖尿病腎臟病變診斷標準美國。腎臟基金會腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(NKF—K／DOQI)在大部分糖尿病患者中，出現(xiàn)以下任何一條者考慮其腎臟損傷是由糖尿病引起的指南標準(1)大量白蛋白尿(2)糖尿病視網(wǎng)膜病變伴微量白蛋白尿?(3)在lO年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出現(xiàn)微量白蛋白尿中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組工作建議(1)大量白蛋白尿(2)糖尿病視網(wǎng)膜病變伴任何一期慢性腎臟病(3)在10年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出現(xiàn)微量白蛋白尿糖尿病腎臟病變診斷標準美國。腎臟基金會腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(N59(四)糖尿病腎病的臨床分期和病理分級1987年Mogensen建議，根據(jù)糖尿病腎病的病理生理特點和演變過程，將1型糖尿病患者的糖尿病腎病分為5期：

I期：急性腎小球高濾過期，腎小球人球小動脈擴張，腎小球內(nèi)壓增加，GFR升高，伴或不伴腎體積增大；

Ⅱ期：正常白蛋白尿期，UAE正常(<20μg／min或<30mg／24h)(如休息時)，或呈間歇性微量白蛋白尿(如運動后、應(yīng)激狀態(tài))，病理檢查可發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜輕度增厚；

III期：早期糖尿病腎病期(UAE20～200μg／min或30～300mg／24h)，以持續(xù)性微量白蛋白尿為標志，病理檢查腎小球基底膜(GBM)增厚及系膜進一步增寬；

IV期：臨床(顯性)糖尿病腎病期，進展性顯性白蛋白尿，部分可進展為腎病綜合征，病理檢查腎小球病變更重，如腎小球硬化，灶性腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化；

V期：腎衰竭期。2型糖尿病患者的糖尿病腎病可參考以上標準分期。(四)糖尿病腎病的臨床分期和病理分級1987年Mogense60糖尿病腎病診斷的金標準病理活檢被認為是糖尿病腎病診斷的金標準，不能依據(jù)臨床病史排除其他腎臟疾病時，需考慮進行腎穿刺以確診。2010年，腎臟病理學(xué)會研究委員會首次提出了糖尿病腎病病理分級標準，在1型和2型糖尿病患者中均適用。根據(jù)腎臟組織光鏡、電鏡及免疫熒光染色的改變對腎小球損害和腎小管／腎血管損傷分別進行分級、分度。腎小球損傷分為4級I級GBM增厚；1Ia級輕度系膜增生；IIb級重度系膜增生；Ⅲ級一個以上結(jié)節(jié)性硬化(Kw結(jié)節(jié))；IV級晚期糖尿病腎小球硬化。腎小管間質(zhì)用間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮、間質(zhì)炎癥的程度評分，腎血管損傷按血管透明變性和大血管硬化的程度評分。糖尿病腎病診斷的金標準病理活檢被認為是糖尿病腎病診斷的金標準61糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系分期GFRUAE血壓主要病理改變I期急性腎小球高濾過期↑正常正常腎小球肥大II期正常白蛋白尿期↑或正常休息正常應(yīng)激后↑多數(shù)正常腎小球系膜區(qū)增寬，GBM增厚III期早期糖尿病腎病期大致正常持續(xù)↑尿蛋白(-)正?；颉鲜霾∽兗又豂V期臨床(顯性)糖尿病腎病期漸↓尿蛋白(+)→大量蛋白尿↑↑上述病變更重部分腎小球硬化V期腎衰竭期↓↓↓大量蛋白尿→逐漸↓↑↑腎小球硬化荒廢注GFR：腎小球濾過率：UAE：尿白蛋白排泄率：GBM：腎小球基底膜糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系分期GFRUAE血壓62差≥6.⑤長期使用降壓藥時，需注意藥物對糖、脂及嘌呤代謝的影響。26mmol／L(200mg／d1)。ACR（mg/g）24小時UAE（mg/24h）UAE(ug/min)理想<4.1987年Mogensen建議，根據(jù)糖尿病腎病的病理生理特點和演變過程，將1型糖尿病患者的糖尿病腎病分為5期：注：ACR：尿白蛋白尿／肌酐比值；(5)尿沉渣活動表現(xiàn)；腎臟基金會腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(NKF—K／DOQI)Ⅱ期：正常白蛋白尿期，UAE正常(<20μg／min或<30mg／24h)(如休息時)，或呈間歇性微量白蛋白尿(如運動后、應(yīng)激狀態(tài))，病理檢查可發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜輕度增厚；其他腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)阻斷劑醛固酮受體拮抗劑(MRA)如螺內(nèi)酯（但是需要注意高鉀血癥的發(fā)生）；3．戒煙：吸煙是糖尿病腎病患者蛋白尿及腎功能進展的危險因素，戒煙或減少吸煙是糖尿病患者預(yù)防或控制糖尿病腎病進展的重要措施?？梢砸种苾?nèi)皮素對腎臟的影響以及預(yù)防腎臟肥大；腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(K／DOQI)指南標準(2007年)和英國對中老年患者，HbAlc控制目標適當放寬至不超過7％～9％。注GFR：腎小球濾過率：UAE：尿白蛋白排泄率：GBM：腎小球基底膜9<2.2．抗高血糖藥物的選擇：包括雙胍類、磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶Ⅳ(DPP-4)抑制劑、胰高血糖素樣肽1(GLP-1)類似物及胰島素。注GFR：腎小球濾過率：UAE：尿白蛋白排泄率：GBM：腎小球基底膜80-90%尿10-20%糞便二、糖尿病腎病的防治糖尿病腎病的防治分為三個階段

第一階段:

糖尿病腎病的預(yù)防，對重點人群進行糖尿病篩查，發(fā)現(xiàn)糖耐量受損或空腹血糖受損的患者，采取改變生活方式、控制血糖等措施，預(yù)防糖尿病及糖尿病腎病的發(fā)生。

第二階段:糖尿病腎病早期治療，出現(xiàn)微量白蛋白尿的糖尿病患者，予以糖尿病腎病治療，減少或延緩大量蛋白尿的發(fā)生。

第三階段:

預(yù)防或延緩腎功能不全的發(fā)生或進展，治療并發(fā)癥，出現(xiàn)腎功能不全者考慮腎臟替代治療。

糖尿病腎病的治療以控制血糖、控制血壓、減少尿蛋白為主，還包括生活方式干預(yù)、糾正脂質(zhì)代謝紊亂、治療腎功能不全的并發(fā)癥、透析治療等。差≥6.二、糖尿病腎病的防治糖尿病腎63糖尿病腎保護及治療四原則降低血壓、治療微量白蛋白尿，降低血壓是基石對任何階段的糖尿病將血糖控制在正常調(diào)整血脂停止吸煙、減肥、鍛煉腎臟疾病進展的促進因素高血壓，尤其是腎小球毛細血管內(nèi)高血壓以及產(chǎn)生的高濾過飲食蛋白的供應(yīng)長期糖尿病繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進脂代謝異常(高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥)蛋白尿代謝性酸中毒二、糖尿病腎病的防治糖尿病腎保護及治療四原則降低血壓、治療微量白蛋白尿，降低血壓64(一)生活方式指導(dǎo)：改變生活方式包括飲食治療、運動、戒酒、戒煙、控制體重，有利于減緩糖尿病腎病進展，保護腎功能。

1．醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療：醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療應(yīng)強調(diào)飲食結(jié)構(gòu)合理，包括對碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、鈉、鉀、磷等營養(yǎng)素的管理。

2．運動：體力活動可誘導(dǎo)糖尿病腎病早期的尿蛋白暫時升高，長期規(guī)律的運動可通過提高胰島素敏感性、改善糖耐量，減輕體重，改善脂質(zhì)代謝，改善內(nèi)皮功能，控制血糖、血壓，減緩糖尿病及糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展。3．戒煙：吸煙是糖尿病腎病患者蛋白尿及腎功能進展的危險因素，戒煙或減少吸煙是糖尿病患者預(yù)防或控制糖尿病腎病進展的重要措施。二、糖尿病腎病的防治(一)生活方式指導(dǎo)：改變生活方式包括飲食治療、運動、戒酒、戒65(二)控制血糖：1．血糖控制目標：糖尿病腎病患者的血糖控制應(yīng)遵循個體化原則。血糖控制目標：糖化血紅蛋白(HbAlc)不超過7％。對中老年患者，HbAlc控制目標適當放寬至不超過7％～9％。但是由于CKD患者的紅細胞壽命縮短，HbAlc可能被低估，所以在CKD患者中，尤其是CKD4-5期患者特別要注意，如果能夠用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更為可靠。2．抗高血糖藥物的選擇：包括雙胍類、磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶Ⅳ(DPP-4)抑制劑、胰高血糖素樣肽1(GLP-1)類似物及胰島素。二、糖尿病腎病的防治(二)控制血糖：二、糖尿病腎病的防治66半衰期(h)作用維持時間(h)清除途徑瑞格列奈（諾和龍）14-6<8%尿92%糞便那格列奈（唐力）1.2-1.84-684%尿格列本脲（優(yōu)降糖）6-1216-2450%尿50%-糞便格列美脲（亞莫力）5-82460%尿格列齊特緩釋片（達美康）12-202480-90%尿10-20%糞便格列吡嗪控釋片（瑞易寧）2-52480%尿10%糞便格列喹酮(糖適平)38-125%尿95%糞便阿卡波糖（拜糖平）23-435%尿51%糞便二甲雙胍（格華止）1.7-4.51290%尿羅格列酮（文迪雅）3－45－664%尿23%糞便磺脲類列奈類各種口服降糖藥腎臟安全性的比較半衰期(h)作用維持時間(h)清除途徑瑞格列奈（諾和龍）167按CKD分期各種藥物應(yīng)用糖尿病腎病常見口服藥物用藥原則按CKD分期各種藥物應(yīng)用68雙胍類——二甲雙胍（格華止）腎臟受損時二甲雙胍蓄積，增加發(fā)生乳酸性酸中毒的幾率IDF(2005)建議：有腎臟損害證據(jù)或潛在風險的患者不從雙胍起始治療噻唑脘二酮類——羅格列酮（文迪雅）噻唑脘二酮主要副作用是水腫及加重充血性心力衰竭。2008年10月22日ADA、EASD宣布在糖尿病治療中不再推薦使用羅格列酮，將吡格列酮降為三線用藥。腎臟損害患者常伴隨水腫，有充血性心衰的潛在危險，需慎用葡萄糖苷酶抑制劑——阿卡波糖（拜唐平）該藥原型只吸收2％，但其代謝產(chǎn)物35％可吸收入血，且經(jīng)腎代謝，腎功能嚴重受損時，該藥達峰濃度及藥物曲線下面積分別增高5倍、6倍嚴重腎功能損害者禁用雙胍類——二甲雙胍（格華止）69藥物種類腎臟方面禁忌證諾和龍（瑞格列奈）無阿卡波糖嚴重腎功能損害（肌酐清除率<25ml/分）二甲雙胍腎功能不全（血肌酐>1.5mg/dL）格列喹酮（磺脲類）晚期尿毒癥患者格列齊特（磺脲類）嚴重腎功能不全口服降糖藥腎臟方面禁忌證藥物種類腎臟方面禁忌證諾和龍（瑞格列奈）70糖尿病腎病的防治降血糖藥物的配伍應(yīng)用胰島素刺激胰島β細胞藥物磺脲類藥（糖適平或格列美脲等）格列奈類藥（瑞格列奈或那格列奈）胰島素增敏劑雙胍類藥（二甲雙胍制劑）噻唑烷二酮類藥（文迪雅、瑞彤等）α葡萄糖苷酶抑制劑（拜唐蘋等）糖尿病腎病的防治降血糖藥物的配伍應(yīng)用胰島素71糖尿病腎病的防治口服降糖藥用量調(diào)整腎衰竭時某些口服降糖藥體內(nèi)代謝發(fā)生變化，也必須調(diào)節(jié)劑量或停用磺脲類藥僅可用格列喹酮格列奈類藥中度腎功能不全可用雙胍類藥慎用噻唑烷二酮類藥中度腎功能不全可用α-葡萄糖苷酶抑制劑可用糖尿病腎病的防治口服降糖藥用量調(diào)整磺脲類藥僅可用格72糖尿病腎病的防治腎衰竭時的糖尿病治療

胰島素用量需調(diào)整體內(nèi)胰島素降解減少→聚積身高，易致低血糖，最好用超短效胰島素，如存在胰島素抵抗→增加用量。糖尿病腎病的防治腎衰竭時的糖尿病治療73

糖尿病患者血糖控制不好會導(dǎo)致微血管及大血管疾病及不良預(yù)后，無論在1和2型糖尿病嚴格控制血糖，可推遲糖尿病腎病和減緩糖尿病腎病的發(fā)展速度。在明顯的糖尿病腎病患者尤其是GFR已經(jīng)下降者，嚴格控制血糖能否減緩CKD的進展仍未明確。

CKD3-5期的CKD患者，嚴格控制血糖可導(dǎo)致嚴重的低血糖，3-5期CKD患者個體化的控制血糖是明智的。嚴格控制血糖與腎臟病預(yù)后糖尿病患者血糖控制不好會導(dǎo)致微血管及大血管疾病及不良74(三)控制血壓：血壓升高不僅是加速糖尿病腎病進展的重要因素，也是決定患者心血管病預(yù)后的主要風險因素。

1．血壓控制目標：糖尿病患者的血壓控制目標為140／90mmHg，對年輕患者或合并腎病者的血壓控制目標為130／80mmHg。

2．降壓藥物的選擇：ACEI或ARB在糖尿病腎病中有控制血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能進展的作用，是目前治療糖尿病腎病的藥物中臨床證據(jù)最多的，被推薦作為治療糖尿病腎病的一線藥物。糖尿病腎病或糖尿病合并高血壓的患者首選使用其中一種，不能耐受時以另一種替代，使用期間應(yīng)監(jiān)測血清肌酐及血鉀水平。ACEI或ARB降壓效果不理想時，可聯(lián)合使用鈣通道阻滯劑(CCB)、噻嗪類或袢利尿劑、B受體阻滯劑等降壓藥物。二、糖尿病腎病的防治(三)控制血壓：血壓升高不僅是加速糖尿病腎病進展的重要因素，75本共識不推薦聯(lián)合使用ACEI和ARB，如果已在聯(lián)合使用ACEI和ARB，則需要檢測和隨訪血鉀和腎功能。每5～7天復(fù)查直至恢復(fù)至30%以內(nèi)噻唑脘二酮主要副作用是水腫及加重充血性心力衰竭。中國2型糖尿病患者中合并CKD的比例可達64%分期特點描述GFR(ml/min/1.ArchInternMed1991;151:2367-2372.糖尿病腎病的治療以控制血糖、控制血壓、減少尿蛋白為主，還包括生活方式干預(yù)、糾正脂質(zhì)代謝紊亂、治療腎功能不全的并發(fā)癥、透析治療等。6mmol／L以下(并發(fā)冠心病降至1.2008年10月22日ADA、EASD宣布在糖尿病治療中不再推薦使用羅格列酮，將吡格列酮降為三線用藥。(3)在lO年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出現(xiàn)微量白蛋白尿②多種降壓藥配伍應(yīng)用。嚴格控制血糖與腎臟病預(yù)后80-90%尿10-20%糞便糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系50%尿50%-糞便單次樣本24小時樣本某時段樣本JAmSocNephrol.慢性腎病的腎功能分期糖尿病腎病的診斷分為病理診斷和臨床診斷,腎臟病理被認為是診斷金標準。ACEI對腎臟疾病進展的保護作用糖尿病腎病的診斷分為病理診斷和臨床診斷,腎臟病理被認為是診斷金標準。降壓治療對血壓和腎功能的影響

(Parvingetal,Lancet1983)

腎小球濾過率ml/min/1.73m2-24-18-12-6 0 6 12 18 24 30

1250750250平均動脈壓mmHg1009585756512511510595蛋白尿mg/min

月治療開始本共識不推薦聯(lián)合使用ACEI和ARB，如果已在聯(lián)合使用ACE76糖尿病/腎病降血壓治療方案

ACEI/ARB+噻嗪利尿劑ACEI/ARB+袢利尿劑血壓仍不能達到目標（130/80mmHg）加長效CCB（增加至中等劑量）血壓超過降壓目標15/10mmHgScr>1.8mg/dl血壓超過降壓目標15/10mmHgScr<1.8mg/dl糖尿病/腎病降血壓治療方案

ACEI/ARB+噻嗪利尿劑AC77糖尿病/腎病降血壓治療方案血壓仍未達到目標值（130/80mmHg）基礎(chǔ)心率≥84基礎(chǔ)心率<84加小劑量的β-阻滯劑或α，β-阻滯劑加其他亞組的CCB（若已用維拉帕米或地爾硫卓則可用氨氯地平類藥物）血壓仍不能達到目標（130/80mmHg）高血壓?？漆t(yī)師咨詢?nèi)舨贿_標，則繼續(xù)藥物聯(lián)合治療糖尿病/腎病降血壓治療方案血壓仍未達到目標值（130/80m78糖尿病腎病的防治選用降壓藥物的注意事項①選用長效降壓藥（每天1次的最好）。②多種降壓藥配伍應(yīng)用。③ARB和ACEI的療效相當，不推薦聯(lián)合使用ACEI和ARB，如果已在聯(lián)合使用ACEI和ARB，則需要檢測和隨訪血鉀和腎功能。④首選ACEI或ARB，也可加用小量利尿劑，應(yīng)用時并嚴格限鹽，療效不佳時再逐漸加用其它降壓藥物。 ⑤長期使用降壓藥時，需注意藥物對糖、脂及嘌呤代謝的影響。糖尿病腎病的防治選用降壓藥物的注意事項79ACEI與ARB對糖尿病腎病作用的共性有如下方面：一、ACEI主要是抑制血漿及組織中的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，減少血管緊張素Ⅱ的生成，減少血管收縮和醛固酮的分泌。ARB其一是阻斷血管緊張素Ⅱ(Ang11)與血管緊張素II1型受體(ATlR)結(jié)合，從而直接或間接抑制血管收縮，減少血管加壓素和醛固酮釋放，減少腎臟水鈉重吸收；其二是促使Angll與AT2R結(jié)合，使血管舒張，抑制細胞分化生長，抑制鈉水重吸收和交感神經(jīng)活性。ACEI和ARB均能抑制AⅡ致病作用。二、有效降低系統(tǒng)高血壓外，降低腎小球跨膜碳酸類物質(zhì)的合成，而降低其對大分子的通透性而減少蛋白尿。三、減少血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）表達，阻斷AngII所致腎小球硬化作用，達到延緩腎損害進展，發(fā)揮腎臟保護作用。ACEI與ARB對糖尿病腎病作用的共性有如下方面：一、ACE80ACEI及ARB的腎臟保護機制血液動力學(xué)效應(yīng)主要指減低腎小球內(nèi)“三高”[高壓、高灌注及高濾過（非血液動力學(xué)效應(yīng)）主要指改善腎小球濾過膜選擇通透性及減少腎臟細胞外基質(zhì)蓄積由于上述部分效應(yīng)與降血壓作用無關(guān)，故合并高血壓或無高血壓的糖尿病腎病病人均可應(yīng)用ACEI及ARB類藥物進行保護腎臟ACEI及ARB的腎臟保護機制血液動力學(xué)效應(yīng)81聯(lián)合用藥1.糖尿病腎病患者在血壓控制不佳時，可在ACEI／ARB的基礎(chǔ)上選擇其他降壓藥物聯(lián)合使用;2.早期一些小型臨床研究結(jié)果表明，ACEI聯(lián)合ARB在糖尿病腎病患者中具有較高的耐受性和有效率，可使糖尿病患者的尿蛋白水平顯著降低，有效降低了患者舒張壓；但是新的研究表明ACEI與ARB聯(lián)合治療療效并不優(yōu)于單藥治療，聯(lián)合ARB及ACEI后，糖尿病患者血清肌酐水平、ESRD發(fā)生及死亡率方面并無明顯差異;本共識不推薦聯(lián)合使用ACEI和ARB，如果已在聯(lián)合使用ACEI和ARB，則需要檢測和隨訪血鉀和腎功能。聯(lián)合用藥82ACEI延緩腎小球損傷的進展AdaptedfromHallJE,etal.JAmSocNephrol.1999;10:S258-S265.腎排泄能力高血壓腎小球內(nèi)壓腎小球損傷腎單位出球小動脈阻力入球小動脈阻力原發(fā)性腎臟疾病AII糖尿病肥胖++腎小球濾過率↑停用ACEIACEI延緩腎小球損傷的進展AdaptedfromHa83ValentinoVAetal.A