膽石癥行術護理優(yōu)質課件

膽石癥行術護理膽石癥行術護理1優(yōu)選膽石癥行術護理優(yōu)選膽石癥行術護理2解剖膽囊，壁充血水腫，約4mm，其內有大量泥沙樣結石及直徑約2cm結石一枚。神志清醒，發(fā)育正常，步入病房，自主體位，對答切題，查體合作。當并發(fā)急性膽囊炎時，患者可有畏寒、發(fā)熱；B超檢查可顯示膽管內結石影，近端膽管擴張（首選）糞便檢查示糞中尿膽原減少。膽絞痛的典型發(fā)作多表現(xiàn)為在15min或1h內逐漸加重，然后又逐漸減弱；注意引流管周圍皮膚護理，及時更換敷料，局部皮膚涂敷氧化鋅軟膏。引流管周圍皮膚每日以75%的酒精消毒，管周墊無菌紗布，防止膽汁浸潤皮膚引起發(fā)炎、紅腫。2·體液不足、營養(yǎng)失調低于機體需要量與禁食、術后腹腔滲血滲液致營養(yǎng)成分丟失有關。6·潛在并發(fā)癥出血、膽漏及感染血清膽紅素、轉氨酶和堿性磷酸酶升高。ERCT（經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影）預期目標了解疾病相關知識，取得病人配合護理協(xié)助患者取舒適體位，保持肢體于功能位，教會患者及家屬訓練翻身技巧。入院前2小時，因上腹部疼痛發(fā)作，難以忍受，隧來我院就診。膽石癥是膽道系統(tǒng)中最常見的病變，根據(jù)其所在部位不同，可有膽囊結石、原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結石，肝外膽管或肝內膽管結石之分。自然人群發(fā)生率為10%左右，女性高于男性。解剖膽囊，壁充血水腫，約4mm，其內有大量泥沙樣結石及直徑約3生理功能膽道系統(tǒng)具有分泌、貯存、濃縮和輸送膽汁的功能，對膽汁排入十二指腸有重要調節(jié)作用。膽管和膽囊1·膽管輸送膽汁至膽囊及十二指腸，毛細膽管在調節(jié)膽汁流量和成分方面有重要作用。2·膽囊包括濃縮、貯存、排泄和分泌膽汁的功能。生理功能4致石基因及其他膽道感染膽道梗阻功能異常代謝因素病因致石基因膽道感染膽道梗阻功能異常代謝因素病因5分類

按結石組成成分的不同分①膽固醇結石②膽色素結石③混合型結石按結石部位分膽囊結石、膽管結石分類

按結石組成成分的不同分6臨床表現(xiàn)膽絞痛或上腹痛消化道癥狀畏寒、發(fā)熱突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，可向右肩部、肩胛或背部放射。常發(fā)生在飽餐、進食油膩食物后或睡眠中體位改變時。膽絞痛的典型發(fā)作多表現(xiàn)為在15min或1h內逐漸加重，然后又逐漸減弱；常伴惡心、嘔吐、腹痛，嘔吐后膽絞痛常有一定程度的減輕。嘔吐的持續(xù)時間一般不會很長。當并發(fā)急性膽囊炎時，患者可有畏寒、發(fā)熱；當膽囊積水繼發(fā)細菌感染形成膽囊積膿或壞疽、穿孔時，則寒戰(zhàn)、發(fā)熱更為顯著膽囊結石臨床表現(xiàn)膽絞痛或上腹痛消化道癥狀畏寒、發(fā)熱突發(fā)的右上腹陣發(fā)性7臨床表現(xiàn)上腹疼痛寒戰(zhàn)高熱黃疸上腹壓痛膽管結石約90%以上的膽總管結石患者有上腹部或右上腹部疼痛或絞痛，可放射至右肩背部。約75%的膽總管結石患者在發(fā)作膽絞痛后，因并發(fā)膽道細菌感染而引起寒戰(zhàn)與高熱，體溫可達40℃。寒戰(zhàn)、高熱的原因是感染向肝內逆行擴散，致病菌及其毒素經(jīng)肝血竇、肝靜脈至體循環(huán)而導致全身性感染的結果約70%的膽總管結石患者，在上腹絞痛、寒戰(zhàn)高熱后的12～24h即可出現(xiàn)黃疸發(fā)生黃疸的機制是因結石嵌頓于乏特壺腹部不能松動，膽總管梗阻不能緩解所致，常伴有皮膚瘙癢尿呈濃茶色糞便色澤變淡或呈現(xiàn)陶土色體檢時在劍突下和右上腹有深壓痛，炎癥重者常伴腹肌緊張肝區(qū)可有叩擊痛。臨床表現(xiàn)上腹寒戰(zhàn)黃疸上腹膽管結石約90%以上的膽總管結石患者8輔助檢查1*實驗室檢查血常規(guī)檢查可見白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例明顯升高；血清膽紅素、轉氨酶和堿性磷酸酶升高。尿液檢查示尿膽紅素升高，尿膽原降低甚至消失糞便檢查示糞中尿膽原減少。輔助檢查9輔助檢查2*影響學檢查

B超檢查可顯示膽管內結石影，近端膽管擴張（首選）PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）ERCT（經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影）MRCT等檢查可顯示梗阻部位、程度、結石大小和數(shù)量。輔助檢查2*影響學檢查10處理原則以手術治療為主。原則為取除結石，解除梗阻或狹窄，去除感染灶處理原則11患者，易群明，男，45歲，1月余前無明顯誘因反復上腹部疼痛5次，呈持續(xù)性腹痛，發(fā)病時無惡心、頭暈、咳嗽、胸悶氣促等不適。入院前2小時，因上腹部疼痛發(fā)作，難以忍受，隧來我院就診。既往史否認青霉素藥物、食物過敏史。否認手術外傷史。否認輸血史。預防接種史不詳。體格檢查T36.4℃P82次/分R20次/分BP120/73mmHg神志清醒，發(fā)育正常，步入病房，自主體位，對答切題，查體合作。皮膚鞏膜無黃染，腹部膨隆，無腸型，腹部外形無異常，腹部軟，無腹壁靜脈曲張，中上腹有壓痛，無反跳痛病史簡介患者，易群明，男，45歲，1月余前無明顯誘因反復上腹部疼痛512病史簡介輔助檢查結果上腹部CT示膽囊多發(fā)結石B超示膽囊前后徑偏大、膽囊內多發(fā)結石并膽囊炎，膽總管上段內徑正常值高MRCP示膽囊多發(fā)結石，膽囊炎，膽總管多發(fā)結石血常規(guī)（）;尿常規(guī)（）;病史簡介輔助檢查結果上腹部CT示膽囊多發(fā)結石13MRCP示膽囊多發(fā)結石，膽囊炎，膽總管多發(fā)結石嘔吐的持續(xù)時間一般不會很長。ERCT（經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影）B超檢查可顯示膽管內結石影，近端膽管擴張（首選）6·潛在并發(fā)癥出血、膽漏及感染常伴惡心、嘔吐、腹痛，嘔吐后膽絞痛常有一定程度的減輕。3）觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀正常成人每日的膽汁分泌量為8001200ml，呈黃或黃綠色，清亮無沉渣。手術經(jīng)過順利，術中出血約100ml。糞便檢查示糞中尿膽原減少。自然人群發(fā)生率為10%左右，女性高于男性。嘔吐的持續(xù)時間一般不會很長。MRCT等檢查可顯示梗阻部位、程度、結石大小和數(shù)量。病史簡介醫(yī)囑予以Ⅱ級護理，暫禁食，完善各項術前檢查，無明顯的手術禁忌癥。于2013年8月14日在全麻下行腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石+術中膽道鏡取石+T管引流術。手術經(jīng)過順利，術中出血約100ml。解剖膽囊，壁充血水腫，約4mm，其內有大量泥沙樣結石及直徑約2cm結石一枚。麻醉滿意，患者安全返回病房。帶回溫氏孔血漿引流管一根，“T”管一根，導尿管一根。術后遵醫(yī)囑予以Ⅰ級護理，禁食，吸氧，床旁心電監(jiān)測，頭孢美唑、奧硝唑抗炎，泮托拉唑護胃。MRCP示膽囊多發(fā)結石，膽囊炎，膽總管多發(fā)結石病史簡介14PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）密切監(jiān)測生命體征，觀察切口敷料及引流液的顏色、性質和量。解剖膽囊，壁充血水腫，約4mm，其內有大量泥沙樣結石及直徑約2cm結石一枚。常伴惡心、嘔吐、腹痛，嘔吐后膽絞痛常有一定程度的減輕。醫(yī)囑予以Ⅱ級護理，暫禁食，完善各項術前檢查，無明顯的手術禁忌癥。手術經(jīng)過順利，術中出血約100ml。若腹腔引流管引流液呈黃綠色膽汁樣，應警惕膽漏的可能，應及時報告醫(yī)生予以處理。寒戰(zhàn)、高熱的原因是感染向肝內逆行擴散，致病菌及其毒素經(jīng)肝血竇、肝靜脈至體循環(huán)而導致全身性感染的結果若腹腔引流管引流液呈黃綠色膽汁樣，應警惕膽漏的可能，應及時報告醫(yī)生予以處理。B超檢查可顯示膽管內結石影，近端膽管擴張（首選）長期帶T管者，應定期沖洗，每周更換無菌引流袋。預期目標皮膚完整，無壓紅、破損。2·膽囊包括濃縮、貯存、排泄和分泌膽汁的功能。B超示膽囊前后徑偏大、膽囊內多發(fā)結石并膽囊炎，膽總管上段內徑正常值高B超檢查可顯示膽管內結石影，近端膽管擴張（首選）護理計劃1·疼痛與手術切口、留置引流管有關。預期目標:減輕疼痛，解除焦慮護理提供安靜環(huán)境，減少外界刺激，了解病人心理狀態(tài)，積極配合治療，給予心理干預。解釋疼痛產(chǎn)出的原因，取得患者的理解，指導患者取半坐臥位以減輕腹壁切口張力，利于引流，妥善固定引流管，避免活動時的晃動，必要時遵醫(yī)囑予以止痛藥。評價病人主訴疼痛減輕，焦慮有所緩解。PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）護理計劃1·疼痛與手術切口15護理計劃2·體液不足、營養(yǎng)失調低于機體需要量與禁食、術后腹腔滲血滲液致營養(yǎng)成分丟失有關。預期目標營養(yǎng)不良得到改善，體液得到及時補充，未發(fā)現(xiàn)體液丟失。護理加強營養(yǎng)，糾正負氮平衡，禁食期間，靜脈給予高營養(yǎng)、水、電解質、維生素，以維持水電解質及酸堿平衡，待能進食后給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。評價未發(fā)現(xiàn)酸堿平衡失調，生化指標在正常范圍內。護理計劃2·體液不足、營養(yǎng)失調低于機體需要量與禁16護理計劃3·有皮膚完整性受損的危險與膽道梗阻、膽鹽沉積致皮膚瘙癢及術后臥床、膽汁滲漏有關。預期目標皮膚完整，無壓紅、破損。護理提供相關知識，保持皮膚清潔，可用溫水擦洗皮膚，局部忌抓、堿性肥皂擦洗，有瘙癢劇烈者，可遵醫(yī)囑應用外用藥物治療。注意引流管周圍皮膚護理，及時更換敷料，局部皮膚涂敷氧化鋅軟膏。評價未出現(xiàn)皮膚破損。護理計劃3·有皮膚完整性受損的危險與膽道梗阻、膽鹽沉17若腹腔引流管引流液呈黃綠色膽汁樣，應警惕膽漏的可能，應及時報告醫(yī)生予以處理。評價未發(fā)現(xiàn)酸堿平衡失調，生化指標在正常范圍內。引流管周圍皮膚每日以75%的酒精消毒，管周墊無菌紗布，防止膽汁浸潤皮膚引起發(fā)炎、紅腫。護理協(xié)助患者取舒適體位，保持肢體于功能位，教會患者及家屬訓練翻身技巧。若腹腔引流管引流液呈黃綠色膽汁樣，應警惕膽漏的可能，應及時報告醫(yī)生予以處理。3）觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀正常成人每日的膽汁分泌量為8001200ml，呈黃或黃綠色，清亮無沉渣。護理提供安靜環(huán)境，減少外界刺激，了解病人心理狀態(tài)，積極配合治療，給予心理干預。長期帶T管者，應定期沖洗，每周更換無菌引流袋。約70%的膽總管結石患者，在上腹絞痛、寒戰(zhàn)高熱后的12～24h即可出現(xiàn)黃疸發(fā)生黃疸的機制是因結石嵌頓于乏特壺腹部不能松動，膽總管梗阻不能緩解所致，常伴有皮膚瘙癢尿呈濃茶色糞便色澤變淡或呈現(xiàn)陶土色PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）2·膽囊包括濃縮、貯存、排泄和分泌膽汁的功能。膽石癥是膽道系統(tǒng)中最常見的病變，根據(jù)其所在部位不同，可有膽囊結石、原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結石，肝外膽管或肝內膽管結石之分。護理計劃4·活動無耐力與手術及留置引流管有關預期目標防止肌肉萎縮，保持其功能，恢復肢體運動功能護理協(xié)助患者取舒適體位，保持肢體于功能位，教會患者及家屬訓練翻身技巧。評價能自主翻身、活動及各管道固定完好，無扭曲、堵塞若腹腔引流管引流液呈黃綠色膽汁樣，應警惕膽漏的可能，應及時報18當并發(fā)急性膽囊炎時，患者可有畏寒、發(fā)熱；若腹腔引流管引流液呈黃綠色膽汁樣，應警惕膽漏的可能，應及時報告醫(yī)生予以處理。入院前2小時，因上腹部疼痛發(fā)作，難以忍受，隧來我院就診。突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，可向右肩部、肩胛或背部放射。4℃P82次/分R20次/分BP120/73mmHg膽絞痛的典型發(fā)作多表現(xiàn)為在15min或1h內逐漸加重，然后又逐漸減弱；若引流袋的位置太低，可使膽汁流出過量，影響脂肪的消化和吸收。鼓勵其早期下床活動，防止腸粘連。術后24小時內引流量約為300500ml，恢復飲食后可增至每日600700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。常發(fā)生在飽餐、進食油膩食物后或睡眠中體位改變時。若腹腔引流管引流液呈黃綠色膽汁樣，應警惕膽漏的可能，應及時報告醫(yī)生予以處理。解剖膽囊，壁充血水腫，約4mm，其內有大量泥沙樣結石及直徑約2cm結石一枚。5知識缺乏缺乏手術、麻醉及膽石疾病相關知識

預期目標了解疾病相關知識，取得病人配合護理經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實感受，滿足病人的需求根據(jù)病人掌握知識的程度，有針對性的介紹和手術相關的知識講解手術基本過程，各引流管引流的目的，及簡單的護理注意事項講解疾病的相關知識，消除因知識缺乏而導致的焦慮。鼓勵其早期下床活動，防止腸粘連。評價了解疾病知識，能很好配合治療護理工作護理計劃當并發(fā)急性膽囊炎時，患者可有畏寒、發(fā)熱；5知識缺乏缺乏手19入院前2小時，因上腹部疼痛發(fā)作，難以忍受，隧來我院就診。嘔吐的持續(xù)時間一般不會很長。評價能自主翻身、活動及各管道固定完好，無扭曲、堵塞引流管周圍皮膚每日以75%的酒精消毒，管周墊無菌紗布，防止膽汁浸潤皮膚引起發(fā)炎、紅腫。長期帶T管者，應定期沖洗，每周更換無菌引流袋。2·膽囊包括濃縮、貯存、排泄和分泌膽汁的功能。4℃P82次/分R20次/分BP120/73mmHg1·膽管輸送膽汁至膽囊及十二指腸，毛細膽管在調節(jié)膽汁流量和成分方面有重要作用。MRCP示膽囊多發(fā)結石，膽囊炎，膽總管多發(fā)結石術后24小時內引流量約為300500ml，恢復飲食后可增至每日600700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。按結石組成成分的不同分預期目標了解疾病相關知識，取得病人配合護理計劃6·潛在并發(fā)癥出血、膽漏及感染預期目標防止炎癥擴散，控制感染，有效預防和控制出血，加強觀察。護理應用抗生素預防和控制感染，觀察切口有無疼痛、紅腫、觸痛、有無膿腫分泌物，鼓勵患者深呼吸，有效咳嗽，預防肺部感染，留置導尿管期間每日會陰抹洗，嚴格無菌操作。密切監(jiān)測生命體征，觀察切口敷料及引流液的顏色、性質和量。若腹腔引流管引流液呈黃綠色膽汁樣，應警惕膽漏的可能，應及時報告醫(yī)生予以處理。評價全身無感染，術后無出血、膽漏發(fā)生入院前2小時，因上腹部疼痛發(fā)作，難以忍受，隧來我院就診。護理20T管引流的護理

目的引流膽汁和減壓引流殘余結石支撐膽道經(jīng)T管溶石/造影T管引流的護理目的引流膽汁和減壓引流殘余結石支撐膽道經(jīng)21T管引流的護理1）妥善固定術后除用縫線將T管固定于腹壁外，還應用膠布將其固定于腹壁皮膚，但不可固定于床上，以防因翻身、活動、搬動時牽拉而脫出。對躁動不安的病人應有專人守護或適當加以約束，避免將T管拔出。

2）保持有效引流平臥時引流管的高度不能高于腋中線，站立或活動時應低于腹部切口，以防止膽汁逆流引起感染。若引流袋的位置太低，可使膽汁流出過量，影響脂肪的消化和吸收。T管不可受壓、扭曲、折疊，經(jīng)常予以擠捏，保持引流通暢。

T管引流的護理22鼓勵其早期下床活動，防止腸粘連。長期帶T管者，應定期沖洗，每周更換無菌引流袋。尿液檢查示尿膽紅素升高，尿膽原降低甚至消失解釋疼痛產(chǎn)出的原因，取得患者的理解，指導患者取半坐臥位以減輕腹壁切口張力，利于引流，妥善固定引流管，避免活動時的晃動，必要時遵醫(yī)囑予以止痛藥。糞便檢查示糞中尿膽原減少。按結石組成成分的不同分術后遵醫(yī)囑予以Ⅰ級護理，禁食，吸氧，床旁心電監(jiān)測，頭孢美唑、奧硝唑抗炎，泮托拉唑護胃。注意引流管周圍皮膚護理，及時更換敷料，局部皮膚涂敷氧化鋅軟膏。預期目標:減輕疼痛，解除焦慮MRCT等檢查可顯示梗阻部位、程度、結石大小和數(shù)量。術后遵醫(yī)囑予以Ⅰ級護理，禁食，吸氧，床旁心電監(jiān)測，頭孢美唑、奧硝唑抗炎，泮托拉唑護胃。膽道系統(tǒng)具有分泌、貯存、濃縮和輸送膽汁的功能，對膽汁排入十二指腸有重要調節(jié)作用。寒戰(zhàn)、高熱的原因是感染向肝內逆行擴散，致病菌及其毒素經(jīng)肝血竇、肝靜脈至體循環(huán)而導致全身性感染的結果4℃P82次/分R20次/分BP120/73mmHg手術經(jīng)過順利，術中出血約100ml。若腹腔引流管引流液呈黃綠色膽汁樣，應警惕膽漏的可能，應及時報告醫(yī)生予以處理。注意引流管周圍皮膚護理，及時更換敷料，局部皮膚涂敷氧化鋅軟膏。長期帶T管者，應定期沖洗，每周更換無菌引流袋。醫(yī)囑予以Ⅱ級護理，暫禁食，完善各項術前檢查，無明顯的手術禁忌癥。若腹腔引流管引流液呈黃綠色膽汁樣，應警惕膽漏的可能，應及時報告醫(yī)生予以處理。原則為取除結石，解除梗阻或狹窄，去除感染灶入院前2小時，因上腹部疼痛發(fā)作，難以忍受，隧來我院就診。評價病人主訴疼痛減輕，焦慮有所緩解。1）妥善固定術后除用縫線將T管固定于腹壁外，還應用膠布將其固定于腹壁皮膚，但不可固定于床上，以防因翻身、活動、搬動時牽拉而脫出。T管引流的護理

3）觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀正常成人每日的膽汁分泌量為8001200ml，呈黃或黃綠色，清亮無沉渣。術后24小時內引流量約為300500ml，恢復飲食后可增至每日600700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。4）預防感染：嚴格無菌操作。長期帶T管者，應定期沖洗，每周更換無菌引流袋。引流管周圍皮膚每日以75%的酒精消毒，管周墊無菌紗布，防止膽汁浸潤皮膚引起發(fā)炎、紅腫。行T管造影后，應立即接好引流管進行引流，以減少造影后反應和繼發(fā)感染。

鼓勵其早期下床活動，防止腸粘連。寒戰(zhàn)、高熱的原因是感染向肝內23膽石癥行術護理膽石癥行術護理24優(yōu)選膽石癥行術護理優(yōu)選膽石癥行術護理25解剖膽囊，壁充血水腫，約4mm，其內有大量泥沙樣結石及直徑約2cm結石一枚。神志清醒，發(fā)育正常，步入病房，自主體位，對答切題，查體合作。當并發(fā)急性膽囊炎時，患者可有畏寒、發(fā)熱；B超檢查可顯示膽管內結石影，近端膽管擴張（首選）糞便檢查示糞中尿膽原減少。膽絞痛的典型發(fā)作多表現(xiàn)為在15min或1h內逐漸加重，然后又逐漸減弱；注意引流管周圍皮膚護理，及時更換敷料，局部皮膚涂敷氧化鋅軟膏。引流管周圍皮膚每日以75%的酒精消毒，管周墊無菌紗布，防止膽汁浸潤皮膚引起發(fā)炎、紅腫。2·體液不足、營養(yǎng)失調低于機體需要量與禁食、術后腹腔滲血滲液致營養(yǎng)成分丟失有關。6·潛在并發(fā)癥出血、膽漏及感染血清膽紅素、轉氨酶和堿性磷酸酶升高。ERCT（經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影）預期目標了解疾病相關知識，取得病人配合護理協(xié)助患者取舒適體位，保持肢體于功能位，教會患者及家屬訓練翻身技巧。入院前2小時，因上腹部疼痛發(fā)作，難以忍受，隧來我院就診。膽石癥是膽道系統(tǒng)中最常見的病變，根據(jù)其所在部位不同，可有膽囊結石、原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結石，肝外膽管或肝內膽管結石之分。自然人群發(fā)生率為10%左右，女性高于男性。解剖膽囊，壁充血水腫，約4mm，其內有大量泥沙樣結石及直徑約26生理功能膽道系統(tǒng)具有分泌、貯存、濃縮和輸送膽汁的功能，對膽汁排入十二指腸有重要調節(jié)作用。膽管和膽囊1·膽管輸送膽汁至膽囊及十二指腸，毛細膽管在調節(jié)膽汁流量和成分方面有重要作用。2·膽囊包括濃縮、貯存、排泄和分泌膽汁的功能。生理功能27致石基因及其他膽道感染膽道梗阻功能異常代謝因素病因致石基因膽道感染膽道梗阻功能異常代謝因素病因28分類

按結石組成成分的不同分①膽固醇結石②膽色素結石③混合型結石按結石部位分膽囊結石、膽管結石分類

按結石組成成分的不同分29臨床表現(xiàn)膽絞痛或上腹痛消化道癥狀畏寒、發(fā)熱突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，可向右肩部、肩胛或背部放射。常發(fā)生在飽餐、進食油膩食物后或睡眠中體位改變時。膽絞痛的典型發(fā)作多表現(xiàn)為在15min或1h內逐漸加重，然后又逐漸減弱；常伴惡心、嘔吐、腹痛，嘔吐后膽絞痛常有一定程度的減輕。嘔吐的持續(xù)時間一般不會很長。當并發(fā)急性膽囊炎時，患者可有畏寒、發(fā)熱；當膽囊積水繼發(fā)細菌感染形成膽囊積膿或壞疽、穿孔時，則寒戰(zhàn)、發(fā)熱更為顯著膽囊結石臨床表現(xiàn)膽絞痛或上腹痛消化道癥狀畏寒、發(fā)熱突發(fā)的右上腹陣發(fā)性30臨床表現(xiàn)上腹疼痛寒戰(zhàn)高熱黃疸上腹壓痛膽管結石約90%以上的膽總管結石患者有上腹部或右上腹部疼痛或絞痛，可放射至右肩背部。約75%的膽總管結石患者在發(fā)作膽絞痛后，因并發(fā)膽道細菌感染而引起寒戰(zhàn)與高熱，體溫可達40℃。寒戰(zhàn)、高熱的原因是感染向肝內逆行擴散，致病菌及其毒素經(jīng)肝血竇、肝靜脈至體循環(huán)而導致全身性感染的結果約70%的膽總管結石患者，在上腹絞痛、寒戰(zhàn)高熱后的12～24h即可出現(xiàn)黃疸發(fā)生黃疸的機制是因結石嵌頓于乏特壺腹部不能松動，膽總管梗阻不能緩解所致，常伴有皮膚瘙癢尿呈濃茶色糞便色澤變淡或呈現(xiàn)陶土色體檢時在劍突下和右上腹有深壓痛，炎癥重者常伴腹肌緊張肝區(qū)可有叩擊痛。臨床表現(xiàn)上腹寒戰(zhàn)黃疸上腹膽管結石約90%以上的膽總管結石患者31輔助檢查1*實驗室檢查血常規(guī)檢查可見白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例明顯升高；血清膽紅素、轉氨酶和堿性磷酸酶升高。尿液檢查示尿膽紅素升高，尿膽原降低甚至消失糞便檢查示糞中尿膽原減少。輔助檢查32輔助檢查2*影響學檢查

B超檢查可顯示膽管內結石影，近端膽管擴張（首選）PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）ERCT（經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影）MRCT等檢查可顯示梗阻部位、程度、結石大小和數(shù)量。輔助檢查2*影響學檢查33處理原則以手術治療為主。原則為取除結石，解除梗阻或狹窄，去除感染灶處理原則34患者，易群明，男，45歲，1月余前無明顯誘因反復上腹部疼痛5次，呈持續(xù)性腹痛，發(fā)病時無惡心、頭暈、咳嗽、胸悶氣促等不適。入院前2小時，因上腹部疼痛發(fā)作，難以忍受，隧來我院就診。既往史否認青霉素藥物、食物過敏史。否認手術外傷史。否認輸血史。預防接種史不詳。體格檢查T36.4℃P82次/分R20次/分BP120/73mmHg神志清醒，發(fā)育正常，步入病房，自主體位，對答切題，查體合作。皮膚鞏膜無黃染，腹部膨隆，無腸型，腹部外形無異常，腹部軟，無腹壁靜脈曲張，中上腹有壓痛，無反跳痛病史簡介患者，易群明，男，45歲，1月余前無明顯誘因反復上腹部疼痛535病史簡介輔助檢查結果上腹部CT示膽囊多發(fā)結石B超示膽囊前后徑偏大、膽囊內多發(fā)結石并膽囊炎，膽總管上段內徑正常值高MRCP示膽囊多發(fā)結石，膽囊炎，膽總管多發(fā)結石血常規(guī)（）;尿常規(guī)（）;病史簡介輔助檢查結果上腹部CT示膽囊多發(fā)結石36MRCP示膽囊多發(fā)結石，膽囊炎，膽總管多發(fā)結石嘔吐的持續(xù)時間一般不會很長。ERCT（經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影）B超檢查可顯示膽管內結石影，近端膽管擴張（首選）6·潛在并發(fā)癥出血、膽漏及感染常伴惡心、嘔吐、腹痛，嘔吐后膽絞痛常有一定程度的減輕。3）觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀正常成人每日的膽汁分泌量為8001200ml，呈黃或黃綠色，清亮無沉渣。手術經(jīng)過順利，術中出血約100ml。糞便檢查示糞中尿膽原減少。自然人群發(fā)生率為10%左右，女性高于男性。嘔吐的持續(xù)時間一般不會很長。MRCT等檢查可顯示梗阻部位、程度、結石大小和數(shù)量。病史簡介醫(yī)囑予以Ⅱ級護理，暫禁食，完善各項術前檢查，無明顯的手術禁忌癥。于2013年8月14日在全麻下行腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石+術中膽道鏡取石+T管引流術。手術經(jīng)過順利，術中出血約100ml。解剖膽囊，壁充血水腫，約4mm，其內有大量泥沙樣結石及直徑約2cm結石一枚。麻醉滿意，患者安全返回病房。帶回溫氏孔血漿引流管一根，“T”管一根，導尿管一根。術后遵醫(yī)囑予以Ⅰ級護理，禁食，吸氧，床旁心電監(jiān)測，頭孢美唑、奧硝唑抗炎，泮托拉唑護胃。MRCP示膽囊多發(fā)結石，膽囊炎，膽總管多發(fā)結石病史簡介37PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）密切監(jiān)測生命體征，觀察切口敷料及引流液的顏色、性質和量。解剖膽囊，壁充血水腫，約4mm，其內有大量泥沙樣結石及直徑約2cm結石一枚。常伴惡心、嘔吐、腹痛，嘔吐后膽絞痛常有一定程度的減輕。醫(yī)囑予以Ⅱ級護理，暫禁食，完善各項術前檢查，無明顯的手術禁忌癥。手術經(jīng)過順利，術中出血約100ml。若腹腔引流管引流液呈黃綠色膽汁樣，應警惕膽漏的可能，應及時報告醫(yī)生予以處理。寒戰(zhàn)、高熱的原因是感染向肝內逆行擴散，致病菌及其毒素經(jīng)肝血竇、肝靜脈至體循環(huán)而導致全身性感染的結果若腹腔引流管引流液呈黃綠色膽汁樣，應警惕膽漏的可能，應及時報告醫(yī)生予以處理。B超檢查可顯示膽管內結石影，近端膽管擴張（首選）長期帶T管者，應定期沖洗，每周更換無菌引流袋。預期目標皮膚完整，無壓紅、破損。2·膽囊包括濃縮、貯存、排泄和分泌膽汁的功能。B超示膽囊前后徑偏大、膽囊內多發(fā)結石并膽囊炎，膽總管上段內徑正常值高B超檢查可顯示膽管內結石影，近端膽管擴張（首選）護理計劃1·疼痛與手術切口、留置引流管有關。預期目標:減輕疼痛，解除焦慮護理提供安靜環(huán)境，減少外界刺激，了解病人心理狀態(tài)，積極配合治療，給予心理干預。解釋疼痛產(chǎn)出的原因，取得患者的理解，指導患者取半坐臥位以減輕腹壁切口張力，利于引流，妥善固定引流管，避免活動時的晃動，必要時遵醫(yī)囑予以止痛藥。評價病人主訴疼痛減輕，焦慮有所緩解。PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）護理計劃1·疼痛與手術切口38護理計劃2·體液不足、營養(yǎng)失調低于機體需要量與禁食、術后腹腔滲血滲液致營養(yǎng)成分丟失有關。預期目標營養(yǎng)不良得到改善，體液得到及時補充，未發(fā)現(xiàn)體液丟失。護理加強營養(yǎng)，糾正負氮平衡，禁食期間，靜脈給予高營養(yǎng)、水、電解質、維生素，以維持水電解質及酸堿平衡，待能進食后給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。評價未發(fā)現(xiàn)酸堿平衡失調，生化指標在正常范圍內。護理計劃2·體液不足、營養(yǎng)失調低于機體需要量與禁39護理計劃3·有皮膚完整性受損的危險與膽道梗阻、膽鹽沉積致皮膚瘙癢及術后臥床、膽汁滲漏有關。預期目標皮膚完整，無壓紅、破損。護理提供相關知識，保持皮膚清潔，可用溫水擦洗皮膚，局部忌抓、堿性肥皂擦洗，有瘙癢劇烈者，可遵醫(yī)囑應用外用藥物治療。注意引流管周圍皮膚護理，及時更換敷料，局部皮膚涂敷氧化鋅軟膏。評價未出現(xiàn)皮膚破損。護理計劃3·有皮膚完整性受損的危險與膽道梗阻、膽鹽沉40若腹腔引流管引流液呈黃綠色膽汁樣，應警惕膽漏的可能，應及時報告醫(yī)生予以處理。評價未發(fā)現(xiàn)酸堿平衡失調，生化指標在正常范圍內。引流管周圍皮膚每日以75%的酒精消毒，管周墊無菌紗布，防止膽汁浸潤皮膚引起發(fā)炎、紅腫。護理協(xié)助患者取舒適體位，保持肢體于功能位，教會患者及家屬訓練翻身技巧。若腹腔引流管引流液呈黃綠色膽汁樣，應警惕膽漏的可能，應及時報告醫(yī)生予以處理。3）觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀正常成人每日的膽汁分泌量為8001200ml，呈黃或黃綠色，清亮無沉渣。護理提供安靜環(huán)境，減少外界刺激，了解病人心理狀態(tài)，積極配合治療，給予心理干預。長期帶T管者，應定期沖洗，每周更換無菌引流袋。約70%的膽總管結石患者，在上腹絞痛、寒戰(zhàn)高熱后的12～24h即可出現(xiàn)黃疸發(fā)生黃疸的機制是因結石嵌頓于乏特壺腹部不能松動，膽總管梗阻不能緩解所致，常伴有皮膚瘙癢尿呈濃茶色糞便色澤變淡或呈現(xiàn)陶土色PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）2·膽囊包括濃縮、貯存、排泄和分泌膽汁的功能。膽石癥是膽道系統(tǒng)中最常見的病變，根據(jù)其所在部位不同，可有膽囊結石、原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結石，肝外膽管或肝內膽管結石之分。護理計劃4·活動無耐力與手術及留置引流管有關預期目標防止肌肉萎縮，保持其功能，恢復肢體運動功能護理協(xié)助患者取舒適體位，保持肢體于功能位，教會患者及家屬訓練翻身技巧。評價能自主翻身、活動及各管道固定完好，無扭曲、堵塞若腹腔引流管引流液呈黃綠色膽汁樣，應警惕膽漏的可能，應及時報41當并發(fā)急性膽囊炎時，患者可有畏寒、發(fā)熱；若腹腔引流管引流液呈黃綠色膽汁樣，應警惕膽漏的可能，應及時報告醫(yī)生予以處理。入院前2小時，因上腹部疼痛發(fā)作，難以忍受，隧來我院就診。突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，可向右肩部、肩胛或背部放射。4℃P82次/分R20次/分BP120/73mmHg膽絞痛的典型發(fā)作多表現(xiàn)為在15min或1h內逐漸加重，然后又逐漸減弱；若引流袋的位置太低，可使膽汁流出過量，影響脂肪的消化和吸收。鼓勵其早期下床活動，防止腸粘連。術后24小時內引流量約為300500ml，恢復飲食后可增至每日600700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。常發(fā)生在飽餐、進食油膩食物后或睡眠中體位改變時。若腹腔引流管引流液呈黃綠色膽汁樣，應警惕膽漏的可能，應及時報告醫(yī)生予以處理。解剖膽囊，壁充血水腫，約4mm，其內有大量泥沙樣結石及直徑約2cm結石一枚。5知識缺乏缺乏手術、麻醉及膽石疾病相關知識

預期目標了解疾病相關知識，取得病人配合護理經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實感受，滿足病人的需求根據(jù)病人掌握知識的程度，有針對性的介紹和手術相關的知識講解手術基本過程，各引流管引流的目的，及簡單的護理注意事項講解疾病的相關知識，消除因知識缺乏而導致的焦慮。鼓勵其早期下床活動，防止腸粘連。評價了解疾病知識，能很好配合治療護理工作護理計劃當并發(fā)急性膽囊炎時，患者可有畏寒、發(fā)熱；5知識缺乏缺乏手42入院前2小時，因上腹部疼痛發(fā)作，難以忍受，隧來我院就診。嘔吐的持續(xù)時間一般不會很長。評價能自主翻身、活動及各管道固定完好，無扭曲、堵塞引流管周圍皮膚每日以75%的酒精消毒，管周墊無菌紗布，防止膽汁浸潤皮膚引起發(fā)炎、紅腫。長期帶T管者，應定期沖洗，每周更換無菌引流袋。2·膽囊包括濃縮、貯存、排泄和分泌膽汁的功能。4℃P82次/分R20次/分BP120/73mmHg1·膽管輸送膽汁至膽囊及十二指腸，毛細膽管在調節(jié)膽汁流量和成分方面有重要作用。MRCP示膽囊多發(fā)結石，膽囊炎，膽總管多發(fā)結石術后24小時內引流量約為300500ml，恢復飲食后可增至每日600700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。按結石組成成分的不同分預期目標了解疾病相關知識，取得病人配合護理計劃6·潛在并發(fā)癥出血、膽漏及感染預期目標防止炎癥擴散，控制感染，有效預防和控制出血，加強觀察。護理應用抗生素預防和控制感染，觀察切口有無疼痛、紅腫、觸痛、有無膿腫分泌物，鼓勵患者深呼吸，有效咳嗽，預防肺部感染，留置導尿管期間每日會陰抹洗，嚴格無菌操作。密切監(jiān)測生命體征，觀察切口敷料及引流液的顏色、性質和量。若腹腔引流管引流液呈黃綠色膽汁樣，應警惕膽漏的可能，應及時報告醫(yī)生予以處理。評價全身無感染，術后無出血、膽