ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)指南課件

2013ACCF/AHA急性ST段抬高性心肌梗死處理指南）2013ACCF/AHA急性ST段抬高性心肌梗死處理指南）新指南重點放在3個方面心肌梗死發(fā)生后醫(yī)療系統(tǒng)快速啟動再灌注治療策略選擇和抗栓治療出院后STEMI患者的系統(tǒng)管理JAmCollCardiol2013;61新指南重點放在3個方面心肌梗死發(fā)生后醫(yī)療系統(tǒng)快速啟動再灌注治心肌梗死發(fā)生后醫(yī)療系統(tǒng)快速啟動重點是對患者盡快實施再灌注治療心肌梗死發(fā)生后醫(yī)療系統(tǒng)快速啟動重點是對患者盡快實施再灌注治療強調(diào)“總?cè)毖獣r間”的概念，以盡快開通罪犯血管總?cè)毖獣r間出現(xiàn)癥狀急救系統(tǒng)醫(yī)院患者相關(guān)延遲快速啟動EMS人員在初次接觸患者后做12導(dǎo)聯(lián)ECG直接將患者轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標時間<90分鐘快速將患者從不能行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標時間<120分鐘轉(zhuǎn)運時間D2B，D2N時間患者教育識別心肌梗死癥狀服用阿司匹林、硝酸甘油聯(lián)系急救系統(tǒng)assoonaspossibleFMC:firstmedicalcontactJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.強調(diào)“總?cè)毖獣r間”的概念，以盡快開通罪犯血管總?cè)毖獣r間出現(xiàn)癥縮短院內(nèi)延遲時間措施提高進門至器械（Door-to-Device）時間的關(guān)鍵步驟1.在急救車運送患者至醫(yī)院的途中行院前ECG，以啟動PCI團隊2.急診科醫(yī)生啟動PCI團隊3.一個電話給介入醫(yī)生，以啟動PCI團隊4.介入團隊在被呼叫后20分鐘內(nèi)到達導(dǎo)管室5.給予STEMI治療團隊及時的數(shù)據(jù)反饋和分析Door-to-Device時間控制示范醫(yī)院的特點1.有明確的D2B時間目標，并為此目標努力2.創(chuàng)新而有效的診療流程3.靈活執(zhí)行診療流程4.強硬的臨床領(lǐng)導(dǎo)者5.合作團隊6.對時間控制的監(jiān)督、問題分析和解決5.面對挫折不懈努力的團隊文化JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.縮短院內(nèi)延遲時間措施提高進門至器械（Door-to-Devi總?cè)毖獣r間：每一分鐘都有意義總?cè)毖獣r間每延長30分鐘，1年死亡率增加7.5%Circulation.2004;109:1223-12251994-2001年，共入選1791例行直接PCI的STEMI患者。入選標準：癥狀發(fā)生6小時內(nèi)，或6-24小時仍存在持續(xù)缺血（持續(xù)或再發(fā)胸痛、ST段持續(xù)抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210總?cè)毖獣r間（分鐘）總?cè)毖獣r間：每一分鐘都有意義總?cè)毖獣r間每延長30分鐘，1年死系統(tǒng)延遲時間越短，死亡率越低無論溶栓還是直接PCI，系統(tǒng)延遲時間的增加升高STEMI患者30天死亡率

AmJCardiol.2011;108:776–781.溶栓在首診醫(yī)院行直接PCI轉(zhuǎn)診行直接PCI時間（分鐘）患者延遲EMS延遲DIDO轉(zhuǎn)運時間D2B/D2N時間系統(tǒng)延遲包括：EMS延遲、DIDO、轉(zhuǎn)運時間和D2B/D2N時間溶栓直接PCI30天死亡率（%）30天死亡率（%）來自DANAMI-2（DanishAcuteMyocardialInfarction-2）研究的1572例STEMI患者隨機接受溶栓或直接PCI治療，觀察系統(tǒng)延遲時間與死亡率的關(guān)系系統(tǒng)延遲時間越短，死亡率越低無論溶栓還是直接PCI，系統(tǒng)延遲DIDO時間小于30分鐘提高生存率JAMA.2011;305:2540-2547.DIDO（door-in-door-out）時間與STEMI患者院內(nèi)死亡率相關(guān)0.51.03.02.0校正OR(95%CI)DIDO時間(分鐘)死亡率（%）

校正OR(95%CI)≤3043/1600(2.7)1.031-60192/4841(4.0)1.34(0.96-1.86)61-90146/3013(4.9)1.41(0.96-2.06)>90430/5176(8.3)1.86(1.36-2.54)回顧性隊列研究；入選ACTION注冊研究中，2007年1月至2010年3月轉(zhuǎn)運至298個中心行直接PCI的14,821例STEMI患者DIDO時間小于30分鐘提高生存率JAMA.2011;3再灌注策略的選擇和抗栓治療再灌注策略的選擇和抗栓治療再灌注治療決策——以時間為基礎(chǔ)STEMI欲行再灌注治療患者初診于可行PCI醫(yī)院初診于不能行PCI醫(yī)院**存在心源性休克或嚴重心力衰竭患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，無論延遲時間DIDO時間≤30分鐘至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時間≤90分鐘（推薦I,證據(jù)級別A）至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時間越快越好，且≤120分鐘（推薦I,證據(jù)級別B）若FMC-器械時間>120分鐘，30分鐘內(nèi)給予溶栓藥物（推薦I,證據(jù)級別B）再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院(推薦IIa,證據(jù)級別B)3-24小時內(nèi)轉(zhuǎn)運行冠脈造影和再血管化治療(推薦IIa,證據(jù)級別B)冠脈造影診斷藥物治療PCICABGJAmCollCardiol2013;61再灌注治療決策——以時間為基礎(chǔ)STEMI欲行再灌注治療患者初STEMI及院外心臟驟停的評估和治療Ⅰ類推薦包括：（１）STEMI昏迷患者、因室顫或無脈性室性心動過速導(dǎo)致的院外心臟驟停者盡早進行治療性低溫療法（Ｂ）。（２）院外心臟驟停者，若ＥＣＧ提示STEMI，應(yīng)進行緊急造影和ＰＣＩ治療（Ｂ）。

STEMI及院外心臟驟停的評估和治療Ⅰ類推薦包括：STEMI患者直接PCI指征推薦類別證據(jù)級別缺血癥狀發(fā)生<12小時IA缺血癥狀發(fā)生<12小時，存在溶栓禁忌，無論轉(zhuǎn)運延遲時間IB心源性休克或急性嚴重心力衰竭，無論發(fā)生心肌梗死時間IB癥狀發(fā)生后12至24小時仍存在持續(xù)缺血證據(jù)IIaB無血流動力學(xué)障礙患者行直接PCI同時干預(yù)非梗死相關(guān)血管III：有害BJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.1.直接PCI是優(yōu)選再灌注治療措施STEMI患者直接PCI指征推薦類別證據(jù)級別缺血癥狀發(fā)生<12.吸栓治療

Ⅱａ推薦：對直接ＰＣＩ治療患者行吸栓治療（Ｂ）。3.支架治療Ⅰ推薦：（１）對STEMI患者進行直接ＰＣＩ治療時，植入ＢＭＳ或ＤＥＳ是有用的（Ａ）。（２）高危出血風險、不能口服１年雙重抗血小板治療藥物、或下一年準備行手術(shù)治療的STEMI患者，應(yīng)該使用ＢＭＳ（Ｃ）。

2.吸栓治療Ⅱａ推薦：對直接ＰＣＩ治療患者行吸栓治療（Ｂ）行直接PCI患者抗血小板治療：阿司匹林推薦類別證據(jù)級別阿司匹林162-325mg負荷劑量IB81-325mg維持劑量（終生）*IA81mg為優(yōu)選維持劑量*IIaB*與替格瑞洛聯(lián)用時，阿司匹林推薦劑量為81mg/dJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.行直接PCI患者抗血小板治療：阿司匹林推薦類別證據(jù)級別阿司匹行直接PCI患者抗血小板治療：P2Y12受體阻滯劑推薦類別證據(jù)級別P2Y12受體阻滯劑

負荷劑量

氯吡格雷：600mg盡早或PCI時IB

普拉格雷：60mg盡早或PCI時IB

替格瑞洛：180mg盡早或PCI時*IB

維持劑量BMS或DES置入后：持續(xù)服用1年

氯吡格雷：75mg/dIB

普拉格雷：10mg/dIB

替格瑞洛：90mg/d*IBDES置入后

氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛*1年后繼續(xù)服用IIbC

有卒中或TIA病史患者服用普拉格雷III:有害B*與替格瑞洛聯(lián)用時，阿司匹林推薦劑量為81mg/dJAmCollCardiol2013;61.行直接PCI患者抗血小板治療：P2Y12受體阻滯劑推薦類別證行直接PCI患者抗血小板治療：GPIIb/IIIa受體拮抗劑靜脈GPIIb/IIIa受體拮抗劑與UFH聯(lián)用推薦類別證據(jù)級別阿昔單抗：0.25-mg/kg靜脈推注，隨后0.125mcg/kg/min(最大10mcg/min)維持IIaA替羅非班：25-mcg/kg靜脈推注，隨后0.15mcg/kg/min維持

IIaB

在CrCl<30ml/min患者，劑量減半依替巴肽：（兩次推注）：180-mcg/kg靜脈推注，后2mcg/kg/min維持；第二次180-mcg/kg推注為首次推注后10分鐘

IIaB

在CrCl<50ml/min患者，劑量減半

避免在透析患者中使用在導(dǎo)管室前給予靜脈GPIIb/IIIa受體拮抗劑IIbB冠狀動脈內(nèi)阿昔單抗：0.25-mg/kg靜脈推注IIbBJAmCollCardiol2013;61行直接PCI患者抗血小板治療：GPIIb/IIIa受體拮抗行直接PCI患者抗凝治療抗凝治療推薦類別證據(jù)級別UFH如果計劃應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑:50-70U/kg靜脈推注以獲得治療ACT*IC如果不應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑:70-100U/kg靜脈推注以獲得治療ACT#IC比伐盧定：0.75mg/kg靜脈推注，隨后1.75mg/kg/h維持，無論是否應(yīng)用UFH。需要時，可再給予0.3mg/kg/h靜脈推注

若CrCl<30ml/min，維持劑量為1mg/kg/hIB

在出血高?；颊撸瑑?yōu)于UFH+GPIIb/IIIa受體拮抗劑IIaB磺達肝癸鈉：不推薦在直接PCI時作為抗凝藥物單獨應(yīng)用III:有害B*如果計劃應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，ACT目標為200~250s#如果不計劃應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，ACT目標為300~350sJAmCollCardiol2013;61行直接PCI患者抗凝治療抗凝治療推薦類別證據(jù)級別UFH如果計溶栓治療指征若預(yù)計從首次醫(yī)療接觸到直接PCI時間>120分鐘，符合以下情況可行溶栓治療推薦類別證據(jù)級別缺血癥狀<12小時IA癥狀發(fā)生后12-24小時仍存在持續(xù)缺血證據(jù)或血流動力學(xué)不穩(wěn)定IIaCST段壓低，除非高度懷疑存在后壁心肌梗死或同時存在aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高III:有害BJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.溶栓治療指征若預(yù)計從首次醫(yī)療接觸到直接PCI時間>120分鐘溶栓后或未接受再灌注治療患者，梗死相關(guān)動脈的PCI指征推薦類別證據(jù)級別心源性休克或急性重度心力衰竭IB出院前非侵入性缺血評估為中高危患者IC自發(fā)性或輕微活動誘發(fā)心肌缺血IC溶栓失敗或溶栓后再閉塞（盡快）IIaB溶栓成功后穩(wěn)定*患者，理想時間為3-24小時IIaB溶栓成功24小時后穩(wěn)定*患者IIbB心肌梗死24小時后穩(wěn)定患者，對完全閉塞的梗死動脈行延遲PCIIII：無獲益B*臨床穩(wěn)定定義為無心臟低排量、低血壓、持續(xù)心動過速、明顯的休克、高位室性或癥狀性室上性心動過速和自發(fā)缺血癥狀JAmCollCardiol2013;61溶栓后或未接受再灌注治療患者，梗死相關(guān)動脈的PCI指征推薦類急診CABG指征及抗血小板藥物應(yīng)用STEMI患者行急診CABG的指征推薦類別證據(jù)級別如果冠脈情況不能行PCI，且患者存在持續(xù)或復(fù)發(fā)缺血癥狀、心源性休克、重度心力衰竭或其他高危特征IB在行機械性修補術(shù)時，可對STEMI患者行CABGIB需要急診CABG的患者，如果存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可應(yīng)用機械性循環(huán)輔助裝置IIaB不能行PCI或溶栓治療的STEMI患者，無心源性休克，若癥狀發(fā)生6小時內(nèi)可考慮行急診CABGIIbC行急診CABG患者的抗血小板藥物停藥時間推薦類別證據(jù)級別急診CABG前不需停用阿司匹林IC如果可能，行體外循環(huán)下CABG的患者，氯吡格雷或替格瑞洛至少需停藥24小時IB短效GPIIb/IIIa（依替巴肽和替羅非班）至少停用2-4小時IB阿昔單抗至少停用12小時IB在停用氯吡格雷或替格瑞洛24小時內(nèi)，可考慮行非體外循環(huán)下CABG，特別是當再血管化獲益大于出血風險時IIbB氯吡格雷或替格瑞洛停藥5天內(nèi)，或普拉格雷停藥7天內(nèi)可考慮行CABG，特別是當再血管化獲益大于出血風險時IIbCJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.急診CABG指征及抗血小板藥物應(yīng)用STEMI患者行急診CAB常規(guī)治療推薦

1.β受體阻滯劑

Ⅰ類推薦：（１）STEMI發(fā)病２４ｈ內(nèi)，需口服β受體阻滯劑，除非有禁忌：心力衰竭、低心排量、增加心源性休克可能、或其他禁忌（Ｂ）。（２）如無禁忌，住院或出院后長期口服β受體阻滯劑（Ｂ）。（３）如有禁忌證，STEMI入院２４ｈ內(nèi)，若需要口服β受體阻滯劑，則需要評估ＳＴＥＭＩ患者情況（Ｂ）。Ⅱａ類推薦：若交感神經(jīng)高度興奮或持續(xù)缺血表現(xiàn)，如無禁忌，靜脈使用β受體阻滯劑（Ｂ）。常規(guī)治療推薦1.β受體阻滯劑Ⅰ類推薦：2ACEI

Ⅰ類推薦：（１）如無禁忌，前壁心肌梗死、心力衰竭、或LVEF≤４０％的ＳＴＥＭＩ患者，發(fā)?。玻矗鑳?nèi)口服ACEI(Ａ)（２）如不能耐受ＡＣＥＩ，可選擇ＡＲＢ（Ｂ）。（３）已經(jīng)口服ＡＣＥＩ和β受體阻滯劑的ＳＴＭＥＩ患者，若ＬＶＥＦ≤４０％、或心衰癥狀，或合并糖尿病，需要加用醛固酮拮抗劑（Ｂ）。Ⅱａ類推薦：如無禁忌證，所有ＳＴＥＭＩ患者需要口服ＡＣＥＩ（Ａ）。

2ACEI3.降脂治療Ⅰ類推薦：如無禁忌，所有ＳＴＥＭＩ患者需要強化降脂治療（Ｂ）。Ⅱａ類推薦：ＳＴＥＭＩ發(fā)?。玻矗鑳?nèi)，獲取血脂水平（Ｃ）3.降脂治療2013ACC/AHA減少成人動脈粥樣硬化性

心血管風險血膽固醇治療指南緊緊圍繞明確降低動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風險所有推薦均來自他汀相關(guān)高等級隨機對照臨床研究(RCT)證據(jù)或薈萃分析臨床ASCVD定義為:急性冠脈綜合征、心肌梗死病史、穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛、冠脈或其他動脈血運重建、卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或動脈粥樣硬化性外周動脈疾病。StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.[Epubaheadofprint]CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-022013ACC/AHA減少成人動脈粥樣硬化性

心血管風險否ASCVD他汀獲益組(>21歲)心臟健康生活習慣是ASCVD預(yù)防的基礎(chǔ)。對于那些沒有接受降脂藥物治療、不伴臨床ASCVD或糖尿病且LDL-C70-189mg/dL的40-75歲患者，每4-6年重新估算10年ASCVD風險新指南明確強化他汀治療的4類ASCVD獲益人群臨床ASCVDLDL-C≥190mg/dL糖尿病1或2型40-75歲估算10年ASCVD風險≥7.5%且年齡40-75歲是≤75歲高強度他汀>75歲或不適合高強度他汀中強度他汀是高強度他汀是中高強度他汀是中強度他汀10年ASCVD風險≥7.5%高強度他汀否根據(jù)匯總隊列公式估算10年ASCVD風險否他汀預(yù)防ASCVD獲益尚不確定30%-50%≥50%高強度他汀中強度他汀LDL-C降幅進一步強調(diào)以往指南中強效降低LDL-C50%的治療目標；由于無相關(guān)RCT明確對LDL–C目標進行評估，故未推薦確切LDL-C目標值；而提示無臨床癥狀但LDL-C>70mg/dL(1.8mmol/L)的40-75歲患者，

需定期估算ASCVD風險。StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.[Epubaheadofprint]CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02否ASCVD他汀獲益組(>21歲)新指南明確強化他汀治療的4基于RCT證據(jù)——

新指南對不同LDL-C降幅做他汀種類/劑量的明確推薦

高強度他汀治療中強度他汀治療低強度他汀治療每日劑量平均約降低LDL-C≥50%每日劑量平均約降低LDL-C30%~<50%每日劑量平均約降低LDL-C<30%阿托伐他汀(40?)-80mg瑞舒伐他汀20(40)mg阿托伐他汀10(20)mg瑞舒伐他汀(5)-10mg辛伐他汀20–40mg?

普伐他汀40(80)mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2–4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10–20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg黑體加粗他汀或劑量是基于本指南入選RCTs評估的。這些RCTs均顯示出主要心血管事件的減少。斜體他汀或劑量是通過美國FDA批準，但并未在入選評估的RCTs中驗證。?僅來自一項RCT的證據(jù)：IDEAL研究中若無法耐受阿托伐他汀80mg劑量則遞減劑量?盡管RCTs評估的是辛伐他汀80mg劑量，但是因肌病(橫紋肌溶解癥)風險增加FDA并不推薦辛伐他汀初始80mg或遞增至80mg劑量 有充分證據(jù)的高強度他汀僅有——瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀80mg瑞舒伐他汀40mg未在中國上市StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.[Epubaheadofprint]基于RCT證據(jù)——

新指南對不同LDL-C降幅做他汀種類/劑緩釋煙酸1500mg-2000mg/d，所有患者服用辛伐他汀40-80mg/d，加依澤替米被貝10mg/d新指南不支持非他汀治療的獲益AIM-HIGH研究煙酸未帶來心血管獲益0010203040501234主要終點累計發(fā)生率(%)聯(lián)合治療(n=1696)

單藥治療(n=1718)時間(年)16.4%16.2%HR1.0295%CI0.87,1.21Log-rankP=0.79StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.[Epubaheadofprint]BodenWilliamE,etal.NEnglJMed2011;365:2255-67緩釋煙酸1500mg-2000mg/d，所有患者服用辛伐他汀近期HPS2-THRIVE，也未能達到主要終點而被提前終止迄今規(guī)模最大探索HDL-C水平升高與心血管獲益相關(guān)性的研究，納入來自歐洲及中國的25,000多例患者單個觀察終點只有冠脈血運重建一項剛剛達到統(tǒng)計學(xué)顯著意義其他終點均無差異不良事件發(fā)生風險顯著性增加*研究的主要終點：冠脈死亡、非致死性心肌梗死（MI）、卒中或冠脈血運重建的聯(lián)合發(fā)生率。主要終點*累計發(fā)生率(%)P>0.0515.00%14.50%EuropeanHeartJournal(2012)33(AbstractSupplement),445/article/1515533.do近期HPS2-THRIVE，迄今規(guī)模最大探索HDL-C水平升0LDL-C(mg/dL)冠心病事件(%)y=.0599x3.3952R2=.9305P=.0019246810ASCOT-ATASCOT-PAFCAPS-PAFCAPS-LOWOSCOPS-PRWOSCOPS-PCARDS-AT557595115135155175195CARDS-PAT=阿托伐他汀;LO=洛伐他汀;P=安慰劑;PR=普伐他汀LDL-C(mg/dL)507090110130150170190210冠心病事件(%)y=0.1629x4.6776R2=0.9029P<.0001304S-PLIPID-PHPS-PCARE-PLIPID-PR4S-SHPS-SCARE-PRPROVEIT-PRPROVEIT-ATALLIANCE-ATALLIANCE-UCTNT80mgAT=阿托伐他汀;LO=洛伐他汀;P=安慰劑;PR=普伐他汀510152025300一級預(yù)防二級預(yù)防他汀獲益已被反復(fù)證實，故新指南只對他汀治療做明確推薦O’KeefeJHetal.JAmCollCardiol.2004;43:2142-2146;ColhounHMetal.Lancet.2004;364:685-696.CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-020LDL-C(mg/dL)冠心病事件(%)y=.0599LDL-C目標降幅≥50%或降至1.8mmol/L以下，如何達到？？？選藥物：非他汀

vs他汀選劑量：證據(jù)&安全性如何幫助我的患者達到目標？CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02LDL-C目標降幅≥50%或降至1.8mmol/L以下，如何瑞舒伐他汀

阿托伐他汀

氟伐他汀匹伐他汀

洛伐他汀

普伐他汀

辛伐他汀

LDL-C降幅%----------40mg1mg20mg20mg10mg30%-----10mg80mg2mg40/80mg40mg20mg38%5mg20mg-----4mg80mg80mg40mg41%10mg40mg---------------80mg47%20mg80mg--------------------55%不同他汀各劑量下的降LDL-C療效/drugs/drugsafety/ucm256581.htm.因瑞舒伐他汀40mg在中國未注冊故原文中40mg瑞舒伐他汀相關(guān)數(shù)據(jù)在該圖表中被刪去FDA通告：僅有瑞舒伐20mg和阿托伐80mg可強效降低LDL-C達50%以上CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02瑞舒伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀匹伐他汀洛伐他汀普伐他汀為期12周，前瞻性、多中心、隨機、開發(fā)、平行組對照研究比較不同劑量瑞舒伐他汀和80mg阿托伐他汀自基線LDL-C的變化PittBetal.AmJCardiol2012;doi:10.1016/j.amjcard.2011.12.015為期12周，前瞻性、多中心、隨機、開發(fā)、平行組對照研究P血脂安全性血脂CRP安全性血脂

CRP

安全性因ACS（STEMI、NSTEMI、UA）入院且48小時內(nèi)有局部缺血癥狀n=825（18–75years）

LDL-C>70mg/dL(~1.8mmol/L)TG<500mg/dL(~5.6mmol/L)瑞舒伐他汀40mg(n=270)阿托伐他汀80mg(n=278)瑞舒伐他汀20mg(n=277)Visit:Week:1465122032篩選/基線血液分析LUNAR：研究設(shè)計癥狀發(fā)作癥狀出現(xiàn)—第一次血液分析的平均時間為1.3天癥狀出現(xiàn)—隨機用藥平均時間為3.9天PittBetal.AmJCardiol2012;doi:10.1016/j.amjcard.2011.12.015血脂血脂血脂

CRP

安全性因ACS（STEMI、NSTEM瑞舒伐他汀

20mg阿托伐他汀

80mgLUNAR研究-主要終點*p>0.05PittBetal.AmJCardiol2012;doi:10.1016/j.amjcard.2011.12.015自基線LDL-C的變化（%）*瑞舒伐他汀40mg未在中國注冊，圖中沒有顯示該組的數(shù)據(jù)。瑞舒伐他汀

20mg阿托伐他汀

80mgLUNAR研究-LablancheJ-M,etal.ArchCardiovascDis(2010),doi:10.1016/j.acvd.2010.01.005

為期3個月，隨機、雙盲、多中心、平行對照研究比較ACS患者使用瑞舒伐他汀20mg與阿托伐他汀80mg的調(diào)脂效果和安全性LablancheJ-M,etal.ArchCa第一階段第二階段ACS0-48小時隨機瑞舒伐他汀20mg(n=221)瑞舒伐他汀20mg(n=437)阿托伐他汀80mg(n=450)安慰劑安慰劑-6天第0天:基線1月3月V1PCIV2V3V4研究結(jié)束主要結(jié)果18–75歲

，1150例ACS（

UA/NSTEMI）,發(fā)作24小時內(nèi)住院計劃行PCI，未服用過降膽固醇藥物組1組2組3LablancheJMetal.ArchCardiovascDis.

2010;103(3):160-9.主要終點：3個月后apoB/apoA-1比值自基線的變化

次要終點：自基線LDL-C的變化CENTAURUS–研究設(shè)計第一階段第二階段ACS隨機瑞舒伐他汀20mg(n=221CENTAURUS-次要終點：自基線LDL-C的變化治療1個月治療3個月LablancheJMetal.ArchCardiovascDis.

2010;103(3):160-9.P>0.05P>0.05-47.8-50.0CENTAURUS-次要終點：自基線LDL-C的變化治療1個出院后STEMI患者的系統(tǒng)管理出院后STEMI患者的系統(tǒng)管理新指南將出院后管理作為最重要的推薦部分之一推薦類別證據(jù)級別所有STEMI患者出院后均應(yīng)有系統(tǒng)的疾病管理方案，以預(yù)防再次住院IB所有STEMI患者行以運動為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)治療IB制定清楚、詳細和以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的疾病管理方案，包括：提高患者二級預(yù)防藥物的依從性、健康管理團隊定期隨訪、合理的飲食和體力活動等IC所有STEMI患者均鼓勵戒煙，并避免吸入二手煙IASTEMI患者管理的重點需從院內(nèi)轉(zhuǎn)到出院后出院后管理需要院內(nèi)、院外醫(yī)療系統(tǒng)、患者等多方配合JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.新指南將出院后管理作為最重要的推薦部分之一推薦類別證據(jù)級別所Takehomemessage2013ACCF/AHASTEMI指南重點放在3個方面：心肌梗死發(fā)生后醫(yī)療系統(tǒng)快速啟動、再灌注治療策略選擇和抗栓治療及出院后STEMI患者的系統(tǒng)管理新指南充分體現(xiàn)了對提高STEMI患者預(yù)后的重視縮短總?cè)毖獣r間可降低患者死亡率強化降脂可改善預(yù)后出院后患者的系統(tǒng)管理可降低死亡率遵循指南，進一步改善患者預(yù)后是STEMI診療的關(guān)鍵Takehomemessage2013ACCF/AHA謝謝！謝謝!謝謝！謝謝!PPT制作技巧PPT制作技巧開始之前……Stop開始之前……Stop何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是MicrosoftOffice旗下的一款制作和播放幻燈片的軟件；用途：創(chuàng)建和放映演示文稿。CartoonIdea突出重點何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是Mi何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動畫何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動畫一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式，通過插入占位符來設(shè)置格式。占位符母板的優(yōu)點1節(jié)約設(shè)置格式的時間2便于整體風格的修改一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式如何制作幻燈片母版新建一個空白文件Step1Step2視圖-母版-幻燈片模版Step3選擇適當圖片作為背景Step4設(shè)置字體格式保存成為母版如何制作幻燈片母版新建一個Step1Step2視圖-母打開一個空白母版挑選一張滿意背景福耀集團分隔線標志單位制作幻燈片母版實例2010.04.29日期打開一個空白母版挑選一張滿意背景福耀集團分隔線標志單幻燈片設(shè)計幻燈片設(shè)計二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡潔、突出重點2要采用合適的字體、字號與字形3文字和背景的顏色搭配要合理文字要少公式要少字體要大二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡潔、突出重點2要采用合適的字案例：小小標簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯案例流程圖：小劉小張查核投訴確認發(fā)貨出錯聯(lián)系北京外場緊急處理聯(lián)系北京辦事處找到發(fā)錯貨物聯(lián)系發(fā)貨客戶外場發(fā)運再次出錯緊急聯(lián)系北京順義事業(yè)部，務(wù)必趕上中班發(fā)貨客戶提貨，要求賠償損失賠償損失，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)案例：小小標簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯案例案例1：提煉關(guān)鍵詞

我向大家介紹一下，為什么我們的產(chǎn)品比其它國外同類產(chǎn)品更具收益率以及投資價值。如果你投資我們的產(chǎn)品，可保障高達20%的年利潤，這是同行業(yè)最高水平。如果未能獲利，我們將退還所有投資額，所以比其它產(chǎn)品更安全而且只要您購買，我們將負責一切，促銷、簽訂銷售合同、收取分期付款相關(guān)的業(yè)務(wù)。如此一來，不僅可以省去管理上的投入，又可以保障銷售額

因此可以斷言，我們具備優(yōu)于國內(nèi)任何投資對象的最佳投資價值新產(chǎn)品發(fā)布會案例1：提煉關(guān)鍵詞我向大家介紹一下，為什么我們的產(chǎn)案例2：提煉關(guān)鍵詞

國內(nèi)最佳投資對象

-首先，如果投資本產(chǎn)品，可保障高達20%的年利潤這是同行業(yè)最高的收益率

-其次，如果未能獲得，則由本公司退還所有的投資金額，因此比其它產(chǎn)品更加安全

-第三，我司將負責所有的促銷、銷售合同、收取分期付款等業(yè)務(wù)，因此管理方便，而且又具銷售方面的競爭力

從上述三點可以看得出，我們具備優(yōu)于國內(nèi)其它公司的最佳投資價值新產(chǎn)品發(fā)布會案例2：提煉關(guān)鍵詞國內(nèi)最佳投資對象新產(chǎn)品發(fā)布會案例3：提煉關(guān)鍵詞

為什么說是國內(nèi)最佳的投資對象？

1、最佳的收益

-年利潤20%，同行業(yè)最高水平

2、安全的投資

-如果未能獲利，退還所有投資額

3、便捷的管理

-促銷、銷售合同、以及收取分期付款等業(yè)務(wù)的管理新產(chǎn)品發(fā)布會案例3：提煉關(guān)鍵詞為什么說是國內(nèi)最佳的投資對1、文本格式

PPT文本演示文本

·內(nèi)容：14-20P

·題目和強調(diào)：24-36P字體大小1、文本格式PPT文本演示文本字體大小2、估算幻燈片的容量按演講時間估算按演講內(nèi)容估算在規(guī)定時間內(nèi)突出你的重點讓人全面完整地了解一件事目的單張PPT所需時間每部分所占比重重點單張PPT需要1-2分鐘講解每部分比重可按1，2，6，1分配經(jīng)驗2、估算幻燈片的容量按演講時間估算按演講內(nèi)容估算在規(guī)定時間內(nèi)3、估算幻燈片的容量實例1實例2工作匯報項目匯報估算容量如10分鐘的報告，大概需要7-10張PPT估算容量如15分鐘的報告，大致需要4+4+12+4=24張謀篇布局你需要至少60%的篇幅來突出你的重點，如課題意義等，切忌頭重腳輕和中心含糊不清謀篇布局你需要平衡各部分，以難易的標準來判斷3、估算幻燈片的容量實例1實例2工作匯報項目匯報估算容量如14、顏色的象征意義紅色：溫暖、奮進、熱烈紫色：深沉、神密、寒冷藍色：廣闊、冷清、寧靜白色：神圣、純潔、素靜綠色：生機、和平、希望黑色：神密、悲哀、穩(wěn)重4、顏色的象征意義紅色：溫暖、奮進、熱烈紫色：深沉、神密、寒5、24色色相環(huán)弱對比效果中對比效果中強對比效果最強對比效果5、24色色相環(huán)弱對比效果中對比效果中強對比效果最強對比效賴祖亮@小木蟲三、幻燈片中的素材Template活用模版大大提高制作效率PowerPoint的繪畫功能已經(jīng)相當強悍賴祖亮@小木蟲三、幻燈片中的素材Template活用模版大大疊放次序—虛擬圖層疊放次序的明顯差異疊放次序—虛擬圖層疊放次序的明顯差異組合效果—簡單到神奇組合圖形單一圖形可用此方法得到更復(fù)雜的漸變色效果你也可以選擇預(yù)設(shè)的漸變色組合應(yīng)遵循的規(guī)律從簡單到復(fù)雜從背景往前景從放大到縮小圖形組合后可對整體進行放大縮小組合效果—簡單到神奇組合圖形單一圖形可用此方法得到更復(fù)雜的漸漸變填充基礎(chǔ)為何有些圖形看起來會鮮活呢？漸變陰影三維示范操作實例繪制自選圖形“圓角矩形”在文本框中輸入“示范”兩字示范設(shè)置填充色參見右圖設(shè)置文字格式黑體，陰影雙擊圓角矩形彈出此對話框選擇雙色模式和所需要的顏色選擇填充樣式后確定線條選擇無顏色陰影樣式選17號組合圓角矩形和文字得到最后效果示范漸變填充基礎(chǔ)為何有些圖形看起來會鮮活呢？漸變陰影三維示范操作簡易立體按鈕制作攻略自選圖形選擇橢圓，按住shift可拉出一個正圓按住shift＋ctrl拉動正圓可得到一個相同的圓設(shè)置后一個圓的比例，將其嵌套在前一個圓中分別設(shè)置兩圓的填充色，具體標準如右圖內(nèi)圓選擇雙色漸變填充，水平或垂直向，邊框選擇比填充色深一階的顏色外圓選擇雙色漸變填充，45度斜向填充，無邊框或淺灰邊框最后將得到的圖形組合，可適當旋轉(zhuǎn)增強立體感簡易立體按鈕制作攻略自選圖形選擇橢圓，按住shift可拉出一四、幻燈片中的動畫動畫不是萬能的沒有動畫是萬萬不能的一個好的PPT必定是動靜結(jié)合的產(chǎn)物何時制作動畫？邊做PPT邊做動畫還是做完時一起弄？建議先做PPT最后設(shè)計動畫，便于批量操作對于復(fù)雜動畫可先做，有靈感時應(yīng)先做動畫錢不是萬能的沒有錢是萬萬不能的四、幻燈片中的動畫動畫不是萬能的沒有動畫是萬萬不能的一個好的動畫時間軸的概念點擊發(fā)生123連續(xù)發(fā)生123同時發(fā)生123間隔發(fā)生123動畫時間軸的概念點擊發(fā)生123連續(xù)發(fā)生123同時發(fā)生123間心動畫—吸引眼球的關(guān)鍵Heart一顆心讓它動起來一支筆讓它畫起來讓它轉(zhuǎn)起來一只鐘心動畫—吸引眼球的關(guān)鍵Heart一顆心讓它動起來一支筆讓它畫動畫解析—膠片式放映切出圖片框切入動畫解析—膠片式放映切出圖片框切入總結(jié)：錦上添花母版設(shè)置動畫水平文字處理素材積累如何將它們?nèi)诤?？因地制宜活學(xué)活用自己平時多練習多參考高手的PPT總結(jié)：錦上添花母版設(shè)置動畫水平文字處理素材積累如何將它們?nèi)诤险f給他聽；做給他看；

讓他做做看；做得好，夸獎他；

做不好，再改善；反復(fù)做，成習慣。實踐…說給他聽；實踐…反復(fù)做，成習慣…反復(fù)做，成習慣…PPT常見問題解決方案1Q1Q2如何讓我的圖片和文本更整齊？巧用Shift、Ctrl鍵視圖網(wǎng)格和參考線屏幕上顯示網(wǎng)格屏幕左下角繪圖調(diào)整選中圖片PPT常見問題解決方案1Q1Q2如何讓我的圖片和文本更整齊？PPT常見問題解決方案2Q3我的PPT缺少圖片怎么辦？Q4我的PPT有很多圖片怎么辦？整理思路將文件變成關(guān)系圖盡量將文字精簡并加上背景分清楚圖片的主次關(guān)系用不同的動畫顯示圖片PPT常見問題解決方案2Q3我的PPT缺少圖片怎么辦？Q4我PPT常見問題解決方案3Q6我應(yīng)該選擇深色還是淺色背景？純屬個人喜好，根據(jù)經(jīng)驗來看，淺色背景更易配色Q5我的配色感很差怎么辦？盡量使用設(shè)計中的配色方案使用經(jīng)典的對比色，即反色PPT常見問題解決方案3Q6我應(yīng)該選擇深色還是淺色背景？純屬PPT常見問題解決方案4Q8如何將插入文件視頻一同復(fù)制？將要添加的視頻文件和PPT文檔放置在同一個文件夾下面，換電腦時及時更新路徑Q7我的PPT為什么尺寸一直很大？1、對照片進行壓縮處理2、檢查圖片是否帶有大量數(shù)據(jù)PPT常見問題解決方案4Q8如何將插入文件視頻一同復(fù)制？將要PPT常見問題解決方案5Q9大量圖片處理時，有沒有簡便方法？Q10針對網(wǎng)上各種PPT模板如何取舍？插入-圖片-新建相冊，進行批量圖片整理?？尚诺豢扇牛朴诳偨Y(jié)歸納可用但不可全用，突出自己風格PPT常見問題解決方案5Q9大量圖片處理時，有沒有簡便方法？2013ACCF/AHA急性ST段抬高性心肌梗死處理指南）2013ACCF/AHA急性ST段抬高性心肌梗死處理指南）新指南重點放在3個方面心肌梗死發(fā)生后醫(yī)療系統(tǒng)快速啟動再灌注治療策略選擇和抗栓治療出院后STEMI患者的系統(tǒng)管理JAmCollCardiol2013;61新指南重點放在3個方面心肌梗死發(fā)生后醫(yī)療系統(tǒng)快速啟動再灌注治心肌梗死發(fā)生后醫(yī)療系統(tǒng)快速啟動重點是對患者盡快實施再灌注治療心肌梗死發(fā)生后醫(yī)療系統(tǒng)快速啟動重點是對患者盡快實施再灌注治療強調(diào)“總?cè)毖獣r間”的概念，以盡快開通罪犯血管總?cè)毖獣r間出現(xiàn)癥狀急救系統(tǒng)醫(yī)院患者相關(guān)延遲快速啟動EMS人員在初次接觸患者后做12導(dǎo)聯(lián)ECG直接將患者轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標時間<90分鐘快速將患者從不能行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標時間<120分鐘轉(zhuǎn)運時間D2B，D2N時間患者教育識別心肌梗死癥狀服用阿司匹林、硝酸甘油聯(lián)系急救系統(tǒng)assoonaspossibleFMC:firstmedicalcontactJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.強調(diào)“總?cè)毖獣r間”的概念，以盡快開通罪犯血管總?cè)毖獣r間出現(xiàn)癥縮短院內(nèi)延遲時間措施提高進門至器械（Door-to-Device）時間的關(guān)鍵步驟1.在急救車運送患者至醫(yī)院的途中行院前ECG，以啟動PCI團隊2.急診科醫(yī)生啟動PCI團隊3.一個電話給介入醫(yī)生，以啟動PCI團隊4.介入團隊在被呼叫后20分鐘內(nèi)到達導(dǎo)管室5.給予STEMI治療團隊及時的數(shù)據(jù)反饋和分析Door-to-Device時間控制示范醫(yī)院的特點1.有明確的D2B時間目標，并為此目標努力2.創(chuàng)新而有效的診療流程3.靈活執(zhí)行診療流程4.強硬的臨床領(lǐng)導(dǎo)者5.合作團隊6.對時間控制的監(jiān)督、問題分析和解決5.面對挫折不懈努力的團隊文化JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.縮短院內(nèi)延遲時間措施提高進門至器械（Door-to-Devi總?cè)毖獣r間：每一分鐘都有意義總?cè)毖獣r間每延長30分鐘，1年死亡率增加7.5%Circulation.2004;109:1223-12251994-2001年，共入選1791例行直接PCI的STEMI患者。入選標準：癥狀發(fā)生6小時內(nèi)，或6-24小時仍存在持續(xù)缺血（持續(xù)或再發(fā)胸痛、ST段持續(xù)抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210總?cè)毖獣r間（分鐘）總?cè)毖獣r間：每一分鐘都有意義總?cè)毖獣r間每延長30分鐘，1年死系統(tǒng)延遲時間越短，死亡率越低無論溶栓還是直接PCI，系統(tǒng)延遲時間的增加升高STEMI患者30天死亡率

AmJCardiol.2011;108:776–781.溶栓在首診醫(yī)院行直接PCI轉(zhuǎn)診行直接PCI時間（分鐘）患者延遲EMS延遲DIDO轉(zhuǎn)運時間D2B/D2N時間系統(tǒng)延遲包括：EMS延遲、DIDO、轉(zhuǎn)運時間和D2B/D2N時間溶栓直接PCI30天死亡率（%）30天死亡率（%）來自DANAMI-2（DanishAcuteMyocardialInfarction-2）研究的1572例STEMI患者隨機接受溶栓或直接PCI治療，觀察系統(tǒng)延遲時間與死亡率的關(guān)系系統(tǒng)延遲時間越短，死亡率越低無論溶栓還是直接PCI，系統(tǒng)延遲DIDO時間小于30分鐘提高生存率JAMA.2011;305:2540-2547.DIDO（door-in-door-out）時間與STEMI患者院內(nèi)死亡率相關(guān)0.51.03.02.0校正OR(95%CI)DIDO時間(分鐘)死亡率（%）

校正OR(95%CI)≤3043/1600(2.7)1.031-60192/4841(4.0)1.34(0.96-1.86)61-90146/3013(4.9)1.41(0.96-2.06)>90430/5176(8.3)1.86(1.36-2.54)回顧性隊列研究；入選ACTION注冊研究中，2007年1月至2010年3月轉(zhuǎn)運至298個中心行直接PCI的14,821例STEMI患者DIDO時間小于30分鐘提高生存率JAMA.2011;3再灌注策略的選擇和抗栓治療再灌注策略的選擇和抗栓治療再灌注治療決策——以時間為基礎(chǔ)STEMI欲行再灌注治療患者初診于可行PCI醫(yī)院初診于不能行PCI醫(yī)院**存在心源性休克或嚴重心力衰竭患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，無論延遲時間DIDO時間≤30分鐘至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時間≤90分鐘（推薦I,證據(jù)級別A）至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時間越快越好，且≤120分鐘（推薦I,證據(jù)級別B）若FMC-器械時間>120分鐘，30分鐘內(nèi)給予溶栓藥物（推薦I,證據(jù)級別B）再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院(推薦IIa,證據(jù)級別B)3-24小時內(nèi)轉(zhuǎn)運行冠脈造影和再血管化治療(推薦IIa,證據(jù)級別B)冠脈造影診斷藥物治療PCICABGJAmCollCardiol2013;61再灌注治療決策——以時間為基礎(chǔ)STEMI欲行再灌注治療患者初STEMI及院外心臟驟停的評估和治療Ⅰ類推薦包括：（１）STEMI昏迷患者、因室顫或無脈性室性心動過速導(dǎo)致的院外心臟驟停者盡早進行治療性低溫療法（Ｂ）。（２）院外心臟驟停者，若ＥＣＧ提示STEMI，應(yīng)進行緊急造影和ＰＣＩ治療（Ｂ）。

STEMI及院外心臟驟停的評估和治療Ⅰ類推薦包括：STEMI患者直接PCI指征推薦類別證據(jù)級別缺血癥狀發(fā)生<12小時IA缺血癥狀發(fā)生<12小時，存在溶栓禁忌，無論轉(zhuǎn)運延遲時間IB心源性休克或急性嚴重心力衰竭，無論發(fā)生心肌梗死時間IB癥狀發(fā)生后12至24小時仍存在持續(xù)缺血證據(jù)IIaB無血流動力學(xué)障礙患者行直接PCI同時干預(yù)非梗死相關(guān)血管III：有害BJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.1.直接PCI是優(yōu)選再灌注治療措施STEMI患者直接PCI指征推薦類別證據(jù)級別缺血癥狀發(fā)生<12.吸栓治療

Ⅱａ推薦：對直接ＰＣＩ治療患者行吸栓治療（Ｂ）。3.支架治療Ⅰ推薦：（１）對STEMI患者進行直接ＰＣＩ治療時，植入ＢＭＳ或ＤＥＳ是有用的（Ａ）。（２）高危出血風險、不能口服１年雙重抗血小板治療藥物、或下一年準備行手術(shù)治療的STEMI患者，應(yīng)該使用ＢＭＳ（Ｃ）。

2.吸栓治療Ⅱａ推薦：對直接ＰＣＩ治療患者行吸栓治療（Ｂ）行直接PCI患者抗血小板治療：阿司匹林推薦類別證據(jù)級別阿司匹林162-325mg負荷劑量IB81-325mg維持劑量（終生）*IA81mg為優(yōu)選維持劑量*IIaB*與替格瑞洛聯(lián)用時，阿司匹林推薦劑量為81mg/dJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.行直接PCI患者抗血小板治療：阿司匹林推薦類別證據(jù)級別阿司匹行直接PCI患者抗血小板治療：P2Y12受體阻滯劑推薦類別證據(jù)級別P2Y12受體阻滯劑

負荷劑量

氯吡格雷：600mg盡早或PCI時IB

普拉格雷：60mg盡早或PCI時IB

替格瑞洛：180mg盡早或PCI時*IB

維持劑量BMS或DES置入后：持續(xù)服用1年

氯吡格雷：75mg/dIB

普拉格雷：10mg/dIB

替格瑞洛：90mg/d*IBDES置入后

氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛*1年后繼續(xù)服用IIbC

有卒中或TIA病史患者服用普拉格雷III:有害B*與替格瑞洛聯(lián)用時，阿司匹林推薦劑量為81mg/dJAmCollCardiol2013;61.行直接PCI患者抗血小板治療：P2Y12受體阻滯劑推薦類別證行直接PCI患者抗血小板治療：GPIIb/IIIa受體拮抗劑靜脈GPIIb/IIIa受體拮抗劑與UFH聯(lián)用推薦類別證據(jù)級別阿昔單抗：0.25-mg/kg靜脈推注，隨后0.125mcg/kg/min(最大10mcg/min)維持IIaA替羅非班：25-mcg/kg靜脈推注，隨后0.15mcg/kg/min維持

IIaB

在CrCl<30ml/min患者，劑量減半依替巴肽：（兩次推注）：180-mcg/kg靜脈推注，后2mcg/kg/min維持；第二次180-mcg/kg推注為首次推注后10分鐘

IIaB

在CrCl<50ml/min患者，劑量減半

避免在透析患者中使用在導(dǎo)管室前給予靜脈GPIIb/IIIa受體拮抗劑IIbB冠狀動脈內(nèi)阿昔單抗：0.25-mg/kg靜脈推注IIbBJAmCollCardiol2013;61行直接PCI患者抗血小板治療：GPIIb/IIIa受體拮抗行直接PCI患者抗凝治療抗凝治療推薦類別證據(jù)級別UFH如果計劃應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑:50-70U/kg靜脈推注以獲得治療ACT*IC如果不應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑:70-100U/kg靜脈推注以獲得治療ACT#IC比伐盧定：0.75mg/kg靜脈推注，隨后1.75mg/kg/h維持，無論是否應(yīng)用UFH。需要時，可再給予0.3mg/kg/h靜脈推注

若CrCl<30ml/min，維持劑量為1mg/kg/hIB

在出血高?；颊?，優(yōu)于UFH+GPIIb/IIIa受體拮抗劑IIaB磺達肝癸鈉：不推薦在直接PCI時作為抗凝藥物單獨應(yīng)用III:有害B*如果計劃應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，ACT目標為200~250s#如果不計劃應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，ACT目標為300~350sJAmCollCardiol2013;61行直接PCI患者抗凝治療抗凝治療推薦類別證據(jù)級別UFH如果計溶栓治療指征若預(yù)計從首次醫(yī)療接觸到直接PCI時間>120分鐘，符合以下情況可行溶栓治療推薦類別證據(jù)級別缺血癥狀<12小時IA癥狀發(fā)生后12-24小時仍存在持續(xù)缺血證據(jù)或血流動力學(xué)不穩(wěn)定IIaCST段壓低，除非高度懷疑存在后壁心肌梗死或同時存在aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高III:有害BJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.溶栓治療指征若預(yù)計從首次醫(yī)療接觸到直接PCI時間>120分鐘溶栓后或未接受再灌注治療患者，梗死相關(guān)動脈的PCI指征推薦類別證據(jù)級別心源性休克或急性重度心力衰竭IB出院前非侵入性缺血評估為中高?；颊逫C自發(fā)性或輕微活動誘發(fā)心肌缺血IC溶栓失敗或溶栓后再閉塞（盡快）IIaB溶栓成功后穩(wěn)定*患者，理想時間為3-24小時IIaB溶栓成功24小時后穩(wěn)定*患者IIbB心肌梗死24小時后穩(wěn)定患者，對完全閉塞的梗死動脈行延遲PCIIII：無獲益B*臨床穩(wěn)定定義為無心臟低排量、低血壓、持續(xù)心動過速、明顯的休克、高位室性或癥狀性室上性心動過速和自發(fā)缺血癥狀JAmCollCardiol2013;61溶栓后或未接受再灌注治療患者，梗死相關(guān)動脈的PCI指征推薦類急診CABG指征及抗血小板藥物應(yīng)用STEMI患者行急診CABG的指征推薦類別證據(jù)級別如果冠脈情況不能行PCI，且患者存在持續(xù)或復(fù)發(fā)缺血癥狀、心源性休克、重度心力衰竭或其他高危特征IB在行機械性修補術(shù)時，可對STEMI患者行CABGIB需要急診CABG的患者，如果存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可應(yīng)用機械性循環(huán)輔助裝置IIaB不能行PCI或溶栓治療的STEMI患者，無心源性休克，若癥狀發(fā)生6小時內(nèi)可考慮行急診CABGIIbC行急診CABG患者的抗血小板藥物停藥時間推薦類別證據(jù)級別急診CABG前不需停用阿司匹林IC如果可能，行體外循環(huán)下CABG的患者，氯吡格雷或替格瑞洛至少需停藥24小時IB短效GPIIb/IIIa（依替巴肽和替羅非班）至少停用2-4小時IB阿昔單抗至少停用12小時IB在停用氯吡格雷或替格瑞洛24小時內(nèi)，可考慮行非體外循環(huán)下CABG，特別是當再血管化獲益大于出血風險時IIbB氯吡格雷或替格瑞洛停藥5天內(nèi)，或普拉格雷停藥7天內(nèi)可考慮行CABG，特別是當再血管化獲益大于出血風險時IIbCJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.急診CABG指征及抗血小板藥物應(yīng)用STEMI患者行急診CAB常規(guī)治療推薦

1.β受體阻滯劑

Ⅰ類推薦：（１）STEMI發(fā)病２４ｈ內(nèi)，需口服β受體阻滯劑，除非有禁忌：心力衰竭、低心排量、增加心源性休克可能、或其他禁忌（Ｂ）。（２）如無禁忌，住院或出院后長期口服β受體阻滯劑（Ｂ）。（３）如有禁忌證，STEMI入院２４ｈ內(nèi)，若需要口服β受體阻滯劑，則需要評估ＳＴＥＭＩ患者情況（Ｂ）。Ⅱａ類推薦：若交感神經(jīng)高度興奮或持續(xù)缺血表現(xiàn)，如無禁忌，靜脈使用β受體阻滯劑（Ｂ）。常規(guī)治療推薦1.β受體阻滯劑Ⅰ類推薦：2ACEI

Ⅰ類推薦：（１）如無禁忌，前壁心肌梗死、心力衰竭、或LVEF≤４０％的ＳＴＥＭＩ患者，發(fā)?。玻矗鑳?nèi)口服ACEI(Ａ)（２）如不能耐受ＡＣＥＩ，可選擇ＡＲＢ（Ｂ）。（３）已經(jīng)口服ＡＣＥＩ和β受體阻滯劑的ＳＴＭＥＩ患者，若ＬＶＥＦ≤４０％、或心衰癥狀，或合并糖尿病，需要加用醛固酮拮抗劑（Ｂ）。Ⅱａ類推薦：如無禁忌證，所有ＳＴＥＭＩ患者需要口服ＡＣＥＩ（Ａ）。

2ACEI3.降脂治療Ⅰ類推薦：如無禁忌，所有ＳＴＥＭＩ患者需要強化降脂治療（Ｂ）。Ⅱａ類推薦：ＳＴＥＭＩ發(fā)病２４ｈ內(nèi)，獲取血脂水平（Ｃ）3.降脂治療2013ACC/AHA減少成人動脈粥樣硬化性

心血管風險血膽固醇治療指南緊緊圍繞明確降低動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風險所有推薦均來自他汀相關(guān)高等級隨機對照臨床研究(RCT)證據(jù)或薈萃分析臨床ASCVD定義為:急性冠脈綜合征、心肌梗死病史、穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛、冠脈或其他動脈血運重建、卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或動脈粥樣硬化性外周動脈疾病。StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.[Epubaheadofprint]CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-022013ACC/AHA減少成人動脈粥樣硬化性

心血管風險否ASCVD他汀獲益組(>21歲)心臟健康生活習慣是ASCVD預(yù)防的基礎(chǔ)。對于那些沒有接受降脂藥物治療、不伴臨床ASCVD或糖尿病且LDL-C70-189mg/dL的40-75歲患者，每4-6年重新估算10年ASCVD風險新指南明確強化他汀治療的4類ASCVD獲益人群臨床ASCVDLDL-C≥190mg/dL糖尿病1或2型40-75歲估算10年ASCVD風險≥7.5%且年齡40-75歲是≤75歲高強度他汀>75歲或不適合高強度他汀中強度他汀是高強度他汀是中高強度他汀是中強度他汀10年ASCVD風險≥7.5%高強度他汀否根據(jù)匯總隊列公式估算10年ASCVD風險否他汀預(yù)防ASCVD獲益尚不確定30%-50%≥50%高強度他汀中強度他汀LDL-C降幅進一步強調(diào)以往指南中強效降低LDL-C50%的治療目標；由于無相關(guān)RCT明確對LDL–C目標進行評估，故未推薦確切LDL-C目標值；而提示無臨床癥狀但LDL-C>70mg/dL(1.8mmol/L)的40-75歲患者，

需定期估算ASCVD風險。StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.[Epubaheadofprint]CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02否ASCVD他汀獲益組(>21歲)新指南明確強化他汀治療的4基于RCT證據(jù)——

新指南對不同LDL-C降幅做他汀種類/劑量的明確推薦

高強度他汀治療中強度他汀治療低強度他汀治療每日劑量平均約降低LDL-C≥50%每日劑量平均約降低LDL-C30%~<50%每日劑量平均約降低LDL-C<30%阿托伐他汀(40?)-80mg瑞舒伐他汀20(40)mg阿托伐他汀10(20)mg瑞舒伐他汀(5)-10mg辛伐他汀20–40mg?

普伐他汀40(80)mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2–4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10–20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg黑體加粗他汀或劑量是基于本指南入選RCTs評估的。這些RCTs均顯示出主要心血管事件的減少。斜體他汀或劑量是通過美國FDA批準，但并未在入選評估的RCTs中驗證。?僅來自一項RCT的證據(jù)：IDEAL研究中若無法耐受阿托伐他汀80mg劑量則遞減劑量?盡管RCTs評估的是辛伐他汀80mg劑量，但是因肌病(橫紋肌溶解癥)風險增加FDA并不推薦辛伐他汀初始80mg或遞增至80mg劑量 有充分證據(jù)的高強度他汀僅有——瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀80mg瑞舒伐他汀40mg未在中國上市StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.[Epubaheadofprint]基于RCT證據(jù)——

新指南對不同LDL-C降幅做他汀種類/劑緩釋煙酸1500mg-2000mg/d，所有患者服用辛伐他汀40-80mg/d，加依澤替米被貝10mg/d新指南不支持非他汀治療的獲益AIM-HIGH研究煙酸未帶來心血管獲益0010203040501234主要終點累計發(fā)生率(%)聯(lián)合治療(n=1696)

單藥治療(n=1718)時間(年)16.4%16.2%HR1.0295%CI0.87,1.21Log-rankP=0.79StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.[Epubaheadofprint]BodenWilliamE,etal.NEnglJMed2011;365:2255-67緩釋煙酸1500mg-2000mg/d，所有患者服用辛伐他汀近期HPS2-THRIVE，也未能達到主要終點而被提前終止迄今規(guī)模最大探索HDL-C水平升高與心血管獲益相關(guān)性的研究，納入來自歐洲及中國的25,000多例患者單個觀察終點只有冠脈血運重建一項剛剛達到統(tǒng)計學(xué)顯著意義其他終點均無差異不良事件發(fā)生風險顯著性增加*研究的主要終點：冠脈死亡、非致死性心肌梗死（MI）、卒中或冠脈血運重建的聯(lián)合發(fā)生率。主要終點*累計發(fā)生率(%)P>0.0515.00%14.50%EuropeanHeartJournal(2012)33(AbstractSupplement),445/article/1515533.do近期HPS2-THRIVE，迄今規(guī)模最大探索HDL-C水平升0LDL-C(mg/dL)冠心病事件(%)y=.0599x3.3952R2=.9305P=.0019246810ASCOT-ATASCOT-PAFCAPS-PAFCAPS-LOWOSCOPS-PRWOSCOPS-PCARDS-AT557595115135155175195CARDS-PAT=阿托伐他汀;LO=洛伐他汀;P=安慰劑;PR=普伐他汀LDL-C(mg/dL)507090110130150170190210冠心病事件(%)y=0.1629x4.6776R2=0.9029P<.0001304S-PLIPID-PHPS-PCARE-PLIPID-PR4S-SHPS-SCARE-PRPROVEIT-PRPROVEIT-ATALLIANCE-ATALLIANCE-UCTNT80mgAT=阿托伐他汀;LO=洛伐他汀;P=安慰劑;PR=普伐他汀510152025300一級預(yù)防二級預(yù)防他汀獲益已被反復(fù)證實，故新指南只對他汀治療做明確推薦O’KeefeJHetal.JAmCollCardiol.2004;43:2142-2146;ColhounHMetal.Lancet.2004;364:685-696.CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-020LDL-C(mg/dL)冠心病事件(%)y=.0599LDL-C目標降幅≥50%或降至1.8mmol/L以下，如何達到？？？選藥物：非他汀

vs他汀選劑量：證據(jù)&安全性如何幫助我的患者達到目標？CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02LDL-C目標降幅≥50%或降至1.8mmol/L以下，如何瑞舒伐他汀

阿托伐他汀

氟伐他汀匹伐他汀

洛伐他汀

普伐他汀

辛伐他汀

LDL-C降幅%----------40mg1mg20mg20mg10mg30%-----10mg80mg2mg40/80mg40mg20mg38%5mg20mg-----4mg80