急性有機磷中毒的臨床治療指南課件整理

急性有機磷中毒的臨床治療指南急性有機磷中毒的臨床治療指南1有機磷農(nóng)藥中毒現(xiàn)狀有機磷農(nóng)藥中毒占急性中毒的49.1%，居各種中毒之首。急性有機磷農(nóng)藥中毒占各種農(nóng)藥中毒的80%以上。在中毒死亡者中因有機磷農(nóng)藥中毒者占83.6%。有機磷殺蟲藥中毒是我國最常見的急性農(nóng)藥中毒。每年有5～7萬人中毒，全世界每年約AOPP200-300萬。各地由于對有機磷殺蟲藥中毒診斷、治療方案、條件的不同，救治成功率差異很大，其死亡率平均為10%。不少AOPP患者到達醫(yī)院已失去搶救機會，基層醫(yī)療單位缺乏規(guī)范診療搶救程序大醫(yī)院少見，基層醫(yī)院多見但缺乏技術。因此如何提高搶救成功率，是每位醫(yī)務工作者面臨的一大艱巨任務。有機磷農(nóng)藥中毒現(xiàn)狀有機磷農(nóng)藥中毒占急性中毒的49.1%，居各2一、急性有機磷中毒概論

急性有機磷農(nóng)藥中毒

Acute

organophosphorous

insecticidepoisoning(AOPP)中毒機制臨床表現(xiàn)診斷、鑒別診斷診斷分級一、急性有機磷中毒概論

急性有機磷農(nóng)藥中毒

Acute

or3有機磷殺蟲藥分類有機磷農(nóng)藥屬有機磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。1.有機磷農(nóng)藥按其用途分為有機磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機磷殺蟲劑。2.按其毒性程度分類：

劇毒類油性液體。如甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)、對硫磷(1605),氧化樂果。高毒類甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏（揮發(fā)性液體）中度毒類樂果、敵百蟲（固體）、乙酰甲胺磷(高滅磷)低毒類馬拉硫磷有機磷殺蟲藥分類有機磷農(nóng)藥屬有機磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，4急性中毒的常見方式自殺或誤服、工作中農(nóng)藥使用不當或防護不周使農(nóng)藥經(jīng)呼吸道和皮膚進入。急性有機磷農(nóng)藥中毒(AOPP)在廣大基層醫(yī)院，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院比較常見.毒物進入人體的途徑：主要經(jīng)過消化道，呼吸道，皮膚粘膜三條途徑毒物的代謝：肝臟內(nèi)濃度最高主要由腎臟排出急性中毒的常見方式自殺或誤服、工作中農(nóng)藥使用不當或防護不周使5急性有機磷中毒的臨床治療指南課件整理6有機磷農(nóng)藥中毒機制正常人體存在ACh，為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)節(jié)前纖維，副交感神經(jīng)節(jié)后纖維和運動神經(jīng)興奮的化學遞質(zhì)，膽堿脂酶可以分解ACh。主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積。水解正常生理狀態(tài)下：乙酰膽堿乙酸+膽堿膽堿酯酶磷?；憠A酯酶無法分解乙酰膽堿，導致乙酰膽堿在突觸間隙堆積。有機磷農(nóng)藥中毒機制正常人體存在ACh，為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)7對癥處理正常人體存在ACh，為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)節(jié)前纖維，副交感神經(jīng)節(jié)后纖維和運動神經(jīng)興奮的化學遞質(zhì)，膽堿脂酶可以分解ACh。急診持續(xù)血液凈化（CBP)流質(zhì)——半流質(zhì)——軟食如用量過大會引起呼吸困難，影響對癥狀及體征的觀察。隔肌和肋間肌的神經(jīng)肌肉接頭麻痹；聽診：肺部濕羅音減少或消失因此，安定作為有機磷農(nóng)藥中毒的輔助用藥是十分必要的。按照NRS2002(ESPEN)評分，≥3分者即有營養(yǎng)不良風險，需進行營養(yǎng)支持，并非所有不能進食的病人都適合及時足量使用長托寧、復能劑本品對煙堿樣作用和促進中樞蘇醒的作用較為顯著，而對解除毒蕈堿樣作用及防止有機磷對呼吸中樞的抑制作用則較差。危重型有機磷中毒患者阿托品的臨床效應低下，部分阿托品化指標表現(xiàn)不明顯或難以阿托品化的原因：迅速清除毒物：中斷接觸、催吐、洗胃、導瀉危重型有機磷中毒患者阿托品的臨床效應低下，部分阿托品化指標表現(xiàn)不明顯或難以阿托品化的原因：主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積。神經(jīng)藥物、大劑量維生素B族、三磷酸腺苷、谷氨酸、地神經(jīng)系統(tǒng)：譫妄，狂躁不安，抽搐、幻覺、昏迷如將患者馬上抬出因漏氣而溢滿農(nóng)藥氣體的車間、農(nóng)藥霧氣難散開的農(nóng)田或果園；常用氯磷定、解磷定，它可以使磷酰化的膽堿酯酶復能，恢復水解ACh的能力，能解除煙堿樣癥狀，復能劑對剛形成不久的磷?；憠A酯酶易復能，對形成時間較長的老化酶復能困難，故應早期配合阿托品使用，>72h不宜應用。不主張與其他抗膽堿藥物如阿托品合用，以免混淆用量。有機磷殺蟲藥中毒臨床表現(xiàn)1.潛伏期：與有機磷的品種、劑量、侵入途徑和機體的健康狀況有關。

2.毒蕈堿樣癥狀：主要為副交感神經(jīng)興奮所致的平滑肌痙攣和腺體分泌增加。

3.煙堿樣癥狀：運動神經(jīng)過度興奮所致。

4.中樞神經(jīng)：頭昏、頭痛、乏力、精神恍惚、驚厥、直至不同程度的昏迷。5.呼吸系統(tǒng)：急性有機磷中毒對呼吸系統(tǒng)的損害常是最嚴重的，而死亡的主要原因往往是呼衰。6.循環(huán)系統(tǒng)：可引起中毒性心肌病變，各種形式的心律失常。對癥處理有機磷殺蟲藥中毒臨床表現(xiàn)1.潛伏期：與有機磷的品種8有機磷殺蟲藥并發(fā)癥主要死因肺水腫呼吸肌麻痹呼吸中樞衰竭次要死因休克急性腦水腫中毒性心肌炎心臟驟停有機磷殺蟲藥并發(fā)癥主要死因9分級依據(jù)輕度中毒中度中毒重度中毒M樣癥狀＋＋↑＋↑N樣癥狀＋＋危重表現(xiàn)（肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫）＋膽堿酯酶活力70％～50％50％～30％＜30％急性中毒程度分級分級依據(jù)輕度中毒中度中毒重度中毒M樣癥狀＋＋↑＋↑N樣癥狀＋10遲發(fā)性神經(jīng)病

（organophosphateinduceddelayedneuropathy,OPIDN）遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病：有機磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復后2—3w開始發(fā)病。首先累及感覺神經(jīng)，逐漸發(fā)展至運動N。趾端發(fā)麻、疼痛，腳不能著地，手不能觸物，2w后延緩性麻痹足/腕下垂。典型分三期：進展期：主要為外周感覺神經(jīng)病變穩(wěn)定期：感覺障礙持續(xù)3—12個月，逐漸緩解，遺留輕癱。緩解期：中毒后6—18個月運動功能完全恢復，此期有大腦脊髓的病變，痙攣狀態(tài)，可以留永久性功能障礙。遲發(fā)性神經(jīng)病

（organophosphateinduce11中間綜合征

（Intermediatesyndrome,IMS）發(fā)生于中毒后24—96h或2—7d，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征主要表現(xiàn)以肌無力為突出，涉及頸肌，肢體近端肌，顱神經(jīng)Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。表現(xiàn)為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復視，顏面肌咀嚼肌無力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進行性缺氧致意識障礙，昏迷以致死亡。中間綜合征

（Intermediatesyndrome,12中毒后反跳中毒后反跳：某些有機磷農(nóng)藥如：樂果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。有時把反跳誤診為IMS。反跳原因：1.殘余毒物繼續(xù)吸收;2.有機磷農(nóng)藥在腸道內(nèi)肝腸循環(huán),造成二次中毒高峰;3.藥物在肝內(nèi)氧化其毒性增加;4.阿托品用量不足。中毒后反跳中毒后反跳：某些有機磷農(nóng)藥如：樂果和馬拉硫磷口服中13局部損害皮膚接觸敵敵畏、敵百蟲、對硫磷殺蟲藥可引起過敏性皮炎，并可出現(xiàn)水泡和剝脫性皮炎。有機磷殺蟲藥滴入眼部可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小。局部損害皮膚接觸敵敵畏、敵百蟲、對硫磷殺蟲藥可引起過敏性皮炎14有機磷農(nóng)藥中毒死亡的主要原因1.中樞呼吸抑制；2.支氣管痙攣和合并呼吸道分泌物過多；3.血管擴張，血壓下降，導致循環(huán)衰竭；4.隔肌和肋間肌的神經(jīng)肌肉接頭麻痹；5.中樞性驚厥阻礙氣體交換功能，增加氧氣需要，加速呼吸衰竭；6.用藥及治療不當。有機磷農(nóng)藥中毒死亡的主要原因1.中樞呼吸抑制；15診斷病史：明確服毒史，或皮膚接觸史，或全身有強烈的特殊氣味；典型的臨床表現(xiàn)：毒蕈堿樣癥狀，煙堿樣癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,特殊氣味，肌束震顫為特異性，四肢內(nèi)側(cè)、頸部和胸部較易觀察。判斷是否有有機磷毒物中毒膽堿能危象的表現(xiàn)：M-樣癥狀：食欲減退,惡心,嘔吐,腹痛,腹瀉,流涎,多汗,視物模糊,瞳孔縮小,呼吸道分泌物增加,支氣管痙攣,呼吸困難,肺水腫，咯血性泡沫痰N-樣癥狀：早期肌束顫動,肌力減退,晚期肌痙攣,呼吸肌麻痹中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:頭痛,頭暈,倦怠,乏力,失眠或嗜睡,煩躁,意識模糊,語言不清,譫妄,抽搐,昏迷,呼吸中樞抑制致呼吸停止陽性的實驗室檢查結(jié)果：膽堿酯酶活性測定，幫助中毒程度分級診斷病史：明確服毒史，或皮膚接觸史，或全身有強烈的特16鑒別診斷氨基甲酸酯類、擬除蟲、菊酯類、有機氮類殺蟲藥中毒急性滅鼠劑百草枯中毒鎮(zhèn)靜催眠藥中毒急性酒精中毒工業(yè)毒物中毒麻醉性鎮(zhèn)痛藥氣體中毒：氯氣、一氧化碳鑒別診斷氨基甲酸酯類、擬除蟲、菊酯類、有機氮類殺蟲藥中毒17二、急性有機磷規(guī)范治療二、急性有機磷規(guī)范治療18有機磷中毒的規(guī)范化治療迅速清除毒物：中斷接觸、催吐、洗胃、導瀉特效解毒藥的應用早期、足量、聯(lián)合、重復用藥膽堿酯酶復活劑氯磷定碘解磷定雙復磷抗膽堿藥阿托品對癥治療膽堿酯酶復活劑應與阿托品兩藥合用以增加療效，減少副作用有機磷中毒的規(guī)范化治療迅速清除毒物：中斷接觸、催吐、洗胃、導19院前急救

診斷救治原則：首先處理危極生命的情況，維持呼吸，保證呼吸道通暢，予氣管插管，人工呼吸機輔助通氣，維持血壓。院前急救

20停止農(nóng)藥繼續(xù)進入體內(nèi)如將患者馬上抬出因漏氣而溢滿農(nóng)藥氣體的車間、農(nóng)藥霧氣難散開的農(nóng)田或果園；對口服者，立即奪下藥瓶，用手或筷子刺激患者咽喉，使其吐出農(nóng)藥。對農(nóng)藥污染衣服者，情況允許時，應盡量換掉。排除毒物(1)吸入性：脫離現(xiàn)場，轉(zhuǎn)移至空氣新鮮處。(2)皮膚性：去除衣物，用大量清水清洗。(3)食入性：洗胃，4-6小時。停止農(nóng)藥繼續(xù)進入體內(nèi)如將患者馬上抬出因漏氣而溢滿農(nóng)藥氣體的車21正常人體存在ACh，為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)節(jié)前纖維，副交感神經(jīng)節(jié)后纖維和運動神經(jīng)興奮的化學遞質(zhì)，膽堿脂酶可以分解ACh。機制：與AchE抑制有關2MPa，穩(wěn)壓后戴面罩吸氧60min,中間休息10min吸空氣，最后經(jīng)30～40min減至常壓出艙，每天1～2次，10次為一個療程。qlh×1：1小時1次，共用1次(2)皮膚性：去除衣物，用大量清水清洗。使得有機磷農(nóng)藥中毒死亡中高達60%左右系阿托品用法與用量不當。樂果、敵百蟲（固體）、乙酰甲胺磷(高滅磷)如將患者馬上抬出因漏氣而溢滿農(nóng)藥氣體的車間、農(nóng)藥霧氣難散開的農(nóng)田或果園；判斷是否有有機磷毒物中毒中毒后反跳：某些有機磷農(nóng)藥如：樂果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。神經(jīng)系統(tǒng)：意識清楚或模糊按照NRS2002(ESPEN)評分，≥3分者即有營養(yǎng)不良風險，需進行營養(yǎng)支持，并非所有不能進食的病人都適合以AchE為核心，不以阿托品化為依據(jù)趾端發(fā)麻、疼痛，腳不能著地，手不能觸物，2w后延緩性麻痹足/腕下垂。使用糖皮質(zhì)激素,抑制免疫反應,縮短病程,潑尼松(強但安定的使用需正確掌握時間和劑量：當患者出現(xiàn)煩躁不安、抽搐時，可選用安定5～10mg肌注或靜脈注射，10%水合氯醛15～20ml灌腸。阿托品化抗心律失常或抗高血壓藥中毒（如異搏定、心得安）。藥物在肝內(nèi)氧化其毒性增加;使得有機磷農(nóng)藥中毒死亡中高達60%左右系阿托品用法與用量不當。對癥處理入院后救治正常人體存在ACh，為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)節(jié)前纖維，副交感神22一般處理1中斷接觸皮膚污染者，脫去衣物，立即用2％碳酸氫鈉溶液(敵百蟲中毒忌用)、肥皂水或清水清洗(包括頭發(fā)、指甲)；如有眼污染，可用生理鹽水或清水徹底沖洗。2催吐患者神志清楚且能合作時，飲溫水300～500ml，然后自己用手指、壓舌板或筷子刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐，如此反復進行，直到胃內(nèi)容物完全吐出為止?；颊咛幱诨杳?、驚厥狀態(tài)時不應催吐。3洗胃中毒4-6小時內(nèi)均應洗胃，中毒程度重的患者，若就診已超過6小時，仍應洗胃。4導瀉

主要有硫酸鈉、硫酸鎂、甘露醇。一般處理1中斷接觸皮膚污染者，脫去衣物，立即用2％碳23催吐

適應證：清醒、毒性不大、量不多。禁忌證：抽搐昏迷者；孕婦；年老體弱；肝硬化和潰瘍病近期出血、穿孔；嚴重心血管疾病、高血壓者。催吐適應證：清醒、毒性不大、量不多。禁忌證：抽搐昏24清除毒物的其他途徑皮膚接觸或吸入中毒立即脫離中毒現(xiàn)場，脫去污染衣服，肥皂水或2%堿性溶液（敵百蟲除外）反復洗凈皮膚至無味，尤其注意清洗頭發(fā)、指甲、皮膚皺折處及會陰部等，更換新衣眼部受污染者及時用生理鹽水沖洗病室注意通風流暢，避免呼吸道吸入

清除毒物的其他途徑皮膚接觸或吸入中毒立即脫離中毒現(xiàn)場，脫25注意事項胃出血：可給凝血酶2000u或奧美啦唑，或與甘露醇一并注入胃內(nèi)，并繼續(xù)靜脈給奧美啦唑洗胃中嚴密觀察患者血壓、呼吸、心跳，注意合并癥發(fā)生。洗胃與用藥不可偏廢，洗胃同時即應靜注長托寧及肌注復能劑注意事項胃出血：可給凝血酶2000u或奧美啦唑，或與甘露醇一262藥物治療2藥物治療27抗毒治療抗毒藥應用原則：確診后，盡早、足量給予首量。救治時以復能劑為主，抗膽堿能藥為輔，急救時兩種藥并用。其他：注意水、電解質(zhì)平衡，并發(fā)癥治療?；謴推诜刺c猝死?？苟局委熆苟舅帒迷瓌t：確診后，盡早、足量給予首量。救治時以28表現(xiàn)：抽搐、意識模糊、定向障礙、昏迷、腦電圖異常、MRI、腦白質(zhì)區(qū)損害0地米10mgq6~8h安定在國外已作為有機磷毒劑中毒的常規(guī)用藥。以AchE為核心，不以阿托品化為依據(jù)⑹機體適應了長時間阿托品高濃度的環(huán)境等。對神經(jīng)系統(tǒng)和組織臟器損害的恢復有重要作用對經(jīng)口中毒者，復能劑可下長期醫(yī)囑，保持一段有效血藥濃度。復能劑治療終點是全血AchE活性達50%～60%如用阿托品，按照一般間期使用，達到口干、皮膚干、心率90～100次/分后，可減量或用維持量，但應嚴密觀察上述阿托品化體征，隨時調(diào)節(jié)用藥，維持到膽鹼酯酶活性穩(wěn)定在上述數(shù)值，病情好轉(zhuǎn)，再考慮停藥。迅速清除毒物：中斷接觸、催吐、洗胃、導瀉嚴格控制液體、加強利尿，減輕肺水腫------------------------------------------------------（肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫）如用量過大會引起呼吸困難，影響對癥狀及體征的觀察。處理：消除病因、合理使用阿托品和復能劑、注意水電解質(zhì)平衡、糾正酸中毒、重癥用激素、利尿劑、嚴重者血液凈化（肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫）休克、急性腦水腫、中毒性心肌炎、心搏驟停等均是重要死因。皮膚接觸敵敵畏、敵百蟲、對硫磷殺蟲藥可引起過敏性皮炎，并可出現(xiàn)水泡和剝脫性皮炎。膽堿酯酶復能劑主要通過化學競爭作用，奪取磷?；憠A酯酶分子中的磷酰基，能使被抑制的膽堿酯酶恢復活性。嚴格控制液體、加強利尿，減輕肺水腫解毒劑

抗膽堿藥：首選阿托品，該藥結(jié)構(gòu)與ACh類似，可與ACh競爭膽堿能受體，對抗ACh引起的毒蕈堿樣癥狀，對煙堿樣癥狀和CNS作用有限表現(xiàn)：抽搐、意識模糊、定向障礙、昏迷、腦電圖異常、MRI、腦29抗膽堿藥爭奪膽堿受體緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制對煙堿樣癥狀和恢復膽堿酯酶活力沒有作用對毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)治療應達到阿托品化瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕羅音消失及心率加快阿托品中毒瞳孔擴大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留抗膽堿藥爭奪膽堿受體30阿托品的使用原則阿托品的使用原則必須遵循”早期、足量、個體化、反復、持續(xù)和快速阿托品化“的原則但目前的狀況是醫(yī)務人員對阿托品的用法和用量不能熟練掌握。使得有機磷農(nóng)藥中毒死亡中高達60%左右系阿托品用法與用量不當。而對于因使用阿托品過量所致的后遺癥則幾乎無人問津。在合理的復能劑和阿托品配伍下，重度中毒患者，阿托品總用量一般不超過200mg，但目前的狀況特別在基層醫(yī)院普遍存在著寧過量勿不足的錯誤觀點。阿托品的使用原則阿托品的使用原則必須遵循”早期、足量、個體化31阿托品伍用氯解磷定用量用法(成人)注：*表示不定時給藥，以保持輕度阿托品化24～48小時為準；**表示經(jīng)消化道中毒者適用；經(jīng)皮中毒者，視肌顫、AChE活力而決定；低限量適于經(jīng)皮中毒，高限量適于口服中毒；肌內(nèi)注射；qlh×1：1小時1次，共用1次阿托品伍用氯解磷定用量用法(成人)注：*表示不定時給藥，以保32阿托品的維持量在阿托品化后逐漸減少每次用量，然后延長重復用藥時間，維持用藥時間不得少于72小時，一般為5天左右。阿托品的維持量在阿托品化后逐漸減少每次用量，然后延長重33阿托品化與阿托品中毒鑒別阿托品化神經(jīng)系統(tǒng)：意識清楚或模糊皮膚：顏面潮紅，干燥瞳孔：較前擴大體溫：37.3-37.5℃心率：≤120次/分脈搏快而有力聽診：肺部濕羅音減少或消失阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)：譫妄，狂躁不安，抽搐、幻覺、昏迷皮膚：紫紅，干燥瞳孔：極度散大體溫：高熱>40心率：心動過速尿潴留阿托品化與阿托品中毒鑒別阿托品化34神經(jīng)藥物、大劑量維生素B族、三磷酸腺苷、谷氨酸、地以AchE為核心，不以阿托品化為依據(jù)急性有機磷農(nóng)藥中毒(AOPP)在廣大基層醫(yī)院，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院比較常見.不主張與其他抗膽堿藥物如阿托品合用，以免混淆用量。使得有機磷農(nóng)藥中毒死亡中高達60%左右系阿托品用法與用量不當。自殺或誤服、工作中農(nóng)藥使用不當或防護不周使農(nóng)藥經(jīng)呼吸道和皮膚進入。流質(zhì),少吃多餐或腸內(nèi)營養(yǎng)危重型有機磷中毒患者阿托品的臨床效應低下，部分阿托品化指標表現(xiàn)不明顯或難以阿托品化的原因：抗精神病藥中毒（如鹽酸丁胺苯丙酮、拉莫三嗪、氯丙嗪、吩噻嗪、奎硫平、舍曲林）。依達拉奉60-90mg靜滴(2)皮膚性：去除衣物，用大量清水清洗。遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。河袡C磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復后2—3w開始發(fā)病。復能劑與抗膽鹼能藥物的應用處理：消除病因、合理使用阿托品和復能劑、注意水電解質(zhì)平衡、糾正酸中毒、重癥用激素、利尿劑、嚴重者血液凈化鹽酸戊乙奎醚（長托寧）處理：消除病因、合理使用阿托品和復能劑、注意水電解質(zhì)平衡、糾正酸中毒、重癥用激素、利尿劑、嚴重者血液凈化⑶高熱患者應給予物理降溫并輔以藥物治療。出現(xiàn)呼吸衰竭時,立即吸氧、吸痰,必要時行氣管插管、人工呼吸;有肺水腫者,用阿托品的同時可給予糖皮質(zhì)激素、速尿;在高壓氧治療的同時臨床仍常規(guī)用藥。阿托品伍用氯解磷定用量用法(成人)一旦診斷為阿托品中毒，應立即減少或停用阿托品，或延長給藥間歇，輕度中毒通過迅速減少阿托品，多可進入阿托品化狀態(tài)，對中、重度阿托品中毒者必須立即停用阿托品，并采用下列措施：⑴輸液、利尿促進阿托品排泄；⑵選用擬膽堿藥物，可用阿托品拮抗劑（毛果云香堿），輕度中毒5~10mg，皮下注射，6~8小時1次，重度5~10mg，20~30min1次，直至阿托品中毒癥狀消失。⑶高熱患者應給予物理降溫并輔以藥物治療。阿托品中毒的治療原則神經(jīng)藥物、大劑量維生素B族、三磷酸腺苷、谷氨酸、地35難以阿托品化的原因危重型有機磷中毒患者阿托品的臨床效應低下，部分阿托品化指標表現(xiàn)不明顯或難以阿托品化的原因：⑴中毒、缺氧、酸中毒導致的腦水腫致顱內(nèi)壓升高，腦血流量下降，腦內(nèi)血藥濃度相對降低，腦代謝障礙，對藥物反應能力降低，致臨床效應降低。⑵腦水腫可使意識障礙加重，非反射致心率減慢，這兩者均不能被阿托品解除。

難以阿托品化的原因危重型有機磷中毒患者阿托品的臨床效36難以阿托品化的原因⑶血容量不足、組織灌注不良，使阿托品濃度降低，毒物不斷吸收。⑷毒物致乙酰膽堿在體內(nèi)大量積聚，直接抑制心肌及傳導系統(tǒng)，致心肌收縮無力、心律紊亂及心輸出量減少，阿托品效應降低。六.阿托品依賴的原因：

⑴洗胃不徹底；⑵代謝性酸中毒；⑶個體差異；⑷大量輸入液體，血液濃度稀釋，排泄加快；⑸膽堿酯酶老化；⑹機體適應了長時間阿托品高濃度的環(huán)境等。難以阿托品化的原因⑶血容量不足、組織灌注不良，使阿托品濃37長托寧是由我國軍事科學院毒物藥物研究所1999年研究合成的一種新型抗膽堿藥，它對膽堿能受體M受體亞型具有選擇性，而阿托品對M受體亞型無選擇性（心臟毒性）。長托寧與阿托品相比在多方面具有優(yōu)越性，表現(xiàn)在副作用少而輕，有效劑量小，抗膽堿作用強而全面，持續(xù)時間長。鹽酸戊乙奎醚（長托寧）

長托寧是由我國軍事科學院毒物藥物研究所1999年研究合38具有全面的中樞抗M和抗N受體作用及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀，不良反應少，其用法：首次用量分別為1～2mg(輕度)、2～4mg(中度)、4～6mg(重度)。首次給藥后1～2小時，中毒癥狀仍未消失者，再給首次用藥的半量。膽堿酯酶活力低于50％，可應用1～2mg，每6～12小時給藥1次，用至中毒癥狀或膽堿酯酶活力恢復至60％以上。不主張與其他抗膽堿藥物如阿托品合用，以免混淆用量。

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中毒程度首次用量重復用量

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輕度1~2mg1mg

中度2~4mg1~2mg

重度4~6mg2~3mg

------------------------------------------------------長托寧用法與用量具有全面的中樞抗M和抗N受體作用及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀，不良39抗毒藥應用注意事項1復能劑停用時間不一定是3天，應保證在血膽堿酯酶(ChE)活力穩(wěn)定恢復在50％以上，不應強調(diào)中毒3天后中毒酶老化不易復活的觀點。2注重在急性中毒后早期(2小時內(nèi))的“黃金”時間內(nèi)足量用藥,因在此時間內(nèi)用足量復能劑既可減少阿托品用量，又可有效的預防呼吸肌麻痹的發(fā)生，此時酶也最易復活。抗毒藥應用注意事項1復能劑停用時間不一定是3天，應保證在血40抗毒藥應用注意事項3不應因農(nóng)藥的種類而忽視復能劑的使用。如樂果中毒，以往認為中毒酶不易復活，目前認為中毒酶仍可被復能劑復活而應強調(diào)使用。4患者清醒后，不用復方制劑(復方解磷注射液)，用阿托品或氯解磷定等單個藥對癥治療?？苟舅帒米⒁馐马?不應因農(nóng)藥的種類而忽視復能劑的使用。如41抗毒藥應用注意事項5據(jù)病情重復用藥。阿托品類藥，要視病情臨時給予，觀察心電監(jiān)護，阿托品化后，若心率＜90次/分，遂每次給予1～3mg，并不一定要強調(diào)過多的指標；對經(jīng)口中毒者，復能劑可下長期醫(yī)囑，保持一段有效血藥濃度。6當患者全血ChE活力穩(wěn)定在50％～60％以上，可以試停藥觀察?？苟舅帒米⒁馐马?據(jù)病情重復用藥。阿托品類藥，要視病情臨42抗膽鹼能藥物使用自1996年至今，使用鹽酸戊乙喹咪，亦可用阿托品。如用阿托品，按照一般間期使用，達到口干、皮膚干、心率90～100次/分后，可減量或用維持量，但應嚴密觀察上述阿托品化體征，隨時調(diào)節(jié)用藥，維持到膽鹼酯酶活性穩(wěn)定在上述數(shù)值，病情好轉(zhuǎn)，再考慮停藥。

抗膽鹼能藥物使用自1996年至今，使用鹽酸戊乙喹咪，亦可用阿43復能劑氯磷定解磷定復能劑氯磷定44給予充分蛋白質(zhì)較攝入熱量的多少更重要神經(jīng)系統(tǒng)：譫妄，狂躁不安，抽搐、幻覺、昏迷機制：低滲血癥、中毒損害、缺氧性中毒抗心律失常或抗高血壓藥中毒（如異搏定、心得安）。0地米10mgq6~8h神志不清或紫紺者應用大劑量納洛酮表現(xiàn)：抽搐、意識模糊、定向障礙、昏迷、腦電圖異常、MRI、腦白質(zhì)區(qū)損害M-樣癥狀：食欲減退,惡心,嘔吐,腹痛,腹瀉,流涎,多汗,視物模糊,瞳孔縮小,呼吸道分泌物增加,支氣管痙攣,呼吸困難,肺水腫，咯血性泡沫痰不主張與其他抗膽堿藥物如阿托品合用，以免混淆用量。膽堿酯酶復能劑主要通過化學競爭作用，奪取磷?；憠A酯酶分子中的磷?；?，能使被抑制的膽堿酯酶恢復活性?？鼓憠A藥：首選阿托品，該藥結(jié)構(gòu)與ACh類似，可與ACh競爭膽堿能受體，對抗ACh引起的毒蕈堿樣癥狀，對煙堿樣癥狀和CNS作用有限⑹機體適應了長時間阿托品高濃度的環(huán)境等。皮膚：顏面潮紅，干燥注意時機，對呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定及水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂病人，即使足夠營養(yǎng)，亦難吸收利用使得有機磷農(nóng)藥中毒死亡中高達60%左右系阿托品用法與用量不當。原因：直接毒性、溶劑損傷、繼發(fā)性缺氧流質(zhì),少吃多餐或腸內(nèi)營養(yǎng)診斷救治原則：首先處理危極生命的情況，維持呼吸，保證呼吸道通暢，予氣管插管，人工呼吸機輔助通氣，維持血壓。在高壓氧治療的同時臨床仍常規(guī)用藥。膽堿酯酶復活劑應與阿托品兩藥合用以增加療效，減少副作用膽堿酯酶復能劑常用氯磷定、解磷定，它可以使磷?；哪憠A酯酶復能，恢復水解ACh的能力，能解除煙堿樣癥狀，復能劑對剛形成不久的磷?；憠A酯酶易復能，對形成時間較長的老化酶復能困難，故應早期配合阿托品使用，>72h不宜應用。給予充分蛋白質(zhì)較攝入熱量的多少更重要膽堿酯酶復能劑常用氯磷定45膽堿酯酶復活劑對解除煙堿樣毒作用較為明顯用量過大，抑制膽堿酯酶活力對已老化的膽堿酯酶無復活作用對不同的有機磷殺蟲藥中毒的療效也不同氯磷定和碘解磷定——內(nèi)吸磷、對硫磷、甲拌磷、甲胺磷雙復磷——敵敵畏及敵百蟲膽堿酯酶復活劑對解除煙堿樣毒作用較為明顯46四、急性有機磷治療注意事項四、急性有機磷治療注意事項47復能劑應用注意事項一.復能劑的使用原則和方法膽堿酯酶復能劑主要通過化學競爭作用，奪取磷?；憠A酯酶分子中的磷?；?，能使被抑制的膽堿酯酶恢復活性。此外還能直接與血中的有機磷結(jié)合，使毒物水解為無毒物質(zhì)排出體外。本品對煙堿樣作用和促進中樞蘇醒的作用較為顯著，而對解除毒蕈堿樣作用及防止有機磷對呼吸中樞的抑制作用則較差。復能劑應用注意事項一.復能劑的使用原則和方法48復能劑不但抑制呼吸還可與磷?；卸久富蛴袡C磷農(nóng)藥形成毒性更強的磷酰肟，故每日用量一般不超過4g，重度中毒患者1日總量不宜超過10g,(中間綜合征除外)

因此：使用肟類復能劑藥物，劑量要足、時間要早、特別在中毒2小時內(nèi)要足量用藥，因為此時足量用復能劑既可減少阿托品的用量，又可有效預防呼吸肌麻痹的發(fā)生，此時酶也最易復活。復能劑不但抑制呼吸還可與磷酰化中毒酶或有機磷農(nóng)藥49用肟類復能劑為主要治療有機磷農(nóng)藥中毒的主要機制是有機磷農(nóng)藥中的磷?；c膽鹼酯酶結(jié)合形成磷?；福ㄓ址Q中毒酶），失去酶的活性，則不能分解乙酰膽鹼，導致乙酰膽鹼在神經(jīng)元突觸及神經(jīng)肌肉接頭處堆積，從而產(chǎn)生毒蕈樣、煙鹼樣及中樞神經(jīng)等三大癥狀，因此及早、足量使用復能劑應該是主要的治療，早期使用復能劑能置換中毒酶的磷?；?，使膽鹼酯酶恢復活性，堆積的乙酰膽鹼迅速被分解，上述三大癥狀自然緩解。而阿托品只對毒蕈樣癥狀有效，對煙鹼樣及中樞神經(jīng)癥狀無效。所以在搶救本病時應強調(diào)復能劑的使用。

用肟類復能劑為主要治療有機磷農(nóng)藥中毒的主要機制是有機50其他藥物治療其他藥物治療51鎮(zhèn)靜催眠藥安定在國外已作為有機磷毒劑中毒的常規(guī)用藥。安定作用機制與復能劑、阿托品不同，對于嚴重有機磷農(nóng)藥中毒時的心臟損害、肌緊張與肌顫、抽搐有緩解作用，并使中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜。因此，安定作為有機磷農(nóng)藥中毒的輔助用藥是十分必要的。但安定的使用需正確掌握時間和劑量：當患者出現(xiàn)煩躁不安、抽搐時，可選用安定5～10mg肌注或靜脈注射，10%水合氯醛15～20ml灌腸。如用量過大會引起呼吸困難，影響對癥狀及體征的觀察。對于一般的煩躁，原則上不應濫用、多用鎮(zhèn)靜藥，這時應以救治主要癥狀為主。鎮(zhèn)靜催眠藥安定在國外已作為有機磷毒劑中毒的常規(guī)用藥。安定作用52綜合對癥治療①保持呼吸道通暢，呼吸困難、紫紺時，立即吸氧。呼吸衰竭時進行人工通氣。②維持循環(huán)功能，防治休克，糾正心律失常。③防治腦水腫，對于重度中毒患者，建議常規(guī)給予利尿及脫水劑，常用25%甘露醇250ml快速靜滴，15～30分鐘滴完，每6～8小時1次。地塞米松大劑量短程治療，30～60mg/日，分數(shù)次靜脈給藥。綜合對癥治療①保持呼吸道通暢，呼吸困難、紫紺時，立即吸氧。呼53綜合對癥治療④鎮(zhèn)靜抗驚，地西泮10～20mg肌內(nèi)注射或靜脈注射，必要時可重復。⑤維持液體、電解質(zhì)、酸堿平衡。⑥防治肺部感染、保肝治療、加強護理等。⑦為了對付有機磷農(nóng)藥中的苯、甲苯和二甲苯等溶劑對身體的毒害，建議將肝泰樂等保肝解毒藥作為AOPP救治的常規(guī)用藥。綜合對癥治療④鎮(zhèn)靜抗驚，地西泮10～20mg肌內(nèi)注射或靜脈54綜合對癥治療⑧輸血？

綜合對癥治療⑧輸血？55對癥治療AOPP患者主要的死因是肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞衰竭。休克、急性腦水腫、中毒性心肌炎、心搏驟停等均是重要死因。因此,對癥治療應以維持正常心肺功能為重點,保持呼吸道通暢。出現(xiàn)呼吸衰竭時,立即吸氧、吸痰,必要時行氣管插管、人工呼吸;有肺水腫者,用阿托品的同時可給予糖皮質(zhì)激素、速尿;對癥治療AOPP患者主要的死因是肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中56激素重度有機磷中毒，病情急、危重、應激性強，容易發(fā)生嚴重的應激反應而猝死，早期使用大劑量激素，可明顯降低其應激性，保持內(nèi)穩(wěn)態(tài)的維持，有效防止猝死，同時呼吸驟停和呼吸衰竭發(fā)生率也可以明顯降低，由于激素應用時間短（1-2天），一般不會發(fā)生嚴重的副作用。建議用藥方案：甲強龍0.5～1.0地米10mgq6~8h激素重度有機磷中毒，病情急、危重、應激性強，容易發(fā)生嚴重的應57注意維持“水、電解質(zhì)、酸堿平衡”反復多次洗胃可以在已經(jīng)十分嚴重的原發(fā)病基礎上加重水、電解質(zhì)、酸堿平衡的紊亂，特別要注意低鉀、低氧及酸中毒的發(fā)生。注意維持“水、電解質(zhì)、酸堿平衡”反復多次洗胃可以在已經(jīng)十分嚴58遲發(fā)性神經(jīng)病變的治療對癥治療尚無特殊方法,其病程是一種良性經(jīng)過。早期及時治療,絕大多數(shù)恢復較快,如發(fā)展到運動失調(diào)和麻痹,則恢復較慢,一般在6個月至2年可痊愈,少有遺留永久性后遺癥的患者。治療可采用以下措施:(1)早期可使用糖皮質(zhì)激素,抑制免疫反應,縮短病程,潑尼松(強的松)30～60mg,1w后逐漸減量。(2)其他藥物:營養(yǎng)神經(jīng)藥物、大劑量維生素B族、三磷酸腺苷、谷氨酸、地巴唑、加蘭他敏、胞二磷膽堿等。(3)配合理療、體療、針灸和按摩治療,同時加強功能鍛煉。(4)需用阿托品及膽堿酯酶復能劑。遲發(fā)性神經(jīng)病變的治療對癥治療尚無特殊方法,其病程是一種良性59中間型綜合征(IMS)的治療IMS多發(fā)生在重度中毒及早期膽堿酯酶復能劑用量不足的患者,及時行人工機械通氣成為搶救成功的關鍵。中間型綜合征(IMS)的治療IMS多發(fā)生在重度中毒及早60五、急性有機磷中毒的治療進展五、急性有機磷中毒的治療進展61急診血液凈化技術急診血液灌流(HP)急診持續(xù)血液凈化（CBP)對縮短病程、減少抗膽堿能藥物有好處，尤同服其他毒物時可作非特異治療手段對阿托品中毒患者可行HP

急診血液凈化技術急診血液灌流(HP)62主要表現(xiàn)以肌無力為突出，涉及頸肌，肢體近端肌，顱神經(jīng)Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。表現(xiàn)：抽搐、意識模糊、定向障礙、昏迷、腦電圖異常、MRI、腦白質(zhì)區(qū)損害采用多人加壓艙，加壓30min，壓力0.迅速清除毒物：中斷接觸、催吐、洗胃、導瀉機制：低滲血癥、中毒損害、缺氧性中毒但安定的使用需正確掌握時間和劑量：當患者出現(xiàn)煩躁不安、抽搐時，可選用安定5～10mg肌注或靜脈注射，10%水合氯醛15～20ml灌腸。正常人體存在ACh，為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)節(jié)前纖維，副交感神經(jīng)節(jié)后纖維和運動神經(jīng)興奮的化學遞質(zhì)，膽堿脂酶可以分解ACh。支氣管痙攣和合并呼吸道分泌物過多；中樞性驚厥阻礙氣體交換功能，增加氧氣需要，加速呼吸衰竭；注：*表示不定時給藥，以保持輕度阿托品化24～48小時為準；⑶血容量不足、組織灌注不良，使阿托品濃度降低，毒物不斷吸收。注：*表示不定時給藥，以保持輕度阿托品化24～48小時為準；阿托品化與阿托品中毒鑒別盡早氣管插管、機械通氣⑴輸液、利尿促進阿托品排泄；各地由于對有機磷殺蟲藥中毒診斷、治療方案、條件的不同，救治成功率差異很大，其死亡率平均為10%。急性有機磷農(nóng)藥中毒(AOPP)在廣大基層醫(yī)院，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院比較常見.本品對煙堿樣作用和促進中樞蘇醒的作用較為顯著，而對解除毒蕈堿樣作用及防止有機磷對呼吸中樞的抑制作用則較差。抗心律失?；蚩垢哐獕核幹卸荆ㄈ绠惒ā⑿牡冒玻?。具有全面的中樞抗M和抗N受體作用及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀，不良反應少，其用法：首次用量分別為1～2mg(輕度)、2～4mg(中度)、4～6mg(重度)。神經(jīng)系統(tǒng)：譫妄，狂躁不安，抽搐、幻覺、昏迷機械通氣應用氣管插管適應證出現(xiàn)重度肺水腫、腦水腫、中毒性低氧血癥者氣管切開術指征彌散性肺泡肺水腫，大量分泌物口鼻腔涌出昏迷伴頻發(fā)性抽搐或明顯發(fā)紺重度喉水腫，Ⅲ-Ⅸ度吸氣性呼吸困難出現(xiàn)明顯呼吸循環(huán)衰竭主要表現(xiàn)以肌無力為突出，涉及頸肌，肢體近端肌，顱神經(jīng)Ⅲ--63營養(yǎng)支持原則：首先對病人無傷害給予充分蛋白質(zhì)較攝入熱量的多少更重要盡可能胃腸道進食，腸外營養(yǎng)補足蛋白質(zhì)和熱量按照NRS2002(ESPEN)評分，≥3分者即有營養(yǎng)不良風險，需進行營養(yǎng)支持，并非所有不能進食的病人都適合注意時機，對呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定及水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂病人，即使足夠營養(yǎng)，亦難吸收利用營養(yǎng)支持64呼吸系統(tǒng)損害防治呼吸中樞麻痹長托寧首選神志不清或紫紺者應用大劑量納洛酮降顱壓藥物的應用盡早氣管插管、機械通氣呼吸系統(tǒng)損害防治呼吸中樞麻痹65中毒性肺水腫

治療：禁用嗎啡,一般不用洋地黃及時足量使用長托寧、復能劑保持呼吸道通暢,高濃度吸氧雙水平正壓通氣嚴格控制液體、加強利尿，減輕肺水腫大劑量激素應用,不用氫化考的松中毒性肺水腫

治療：66腦損害防治脫水劑20％甘露醇125ml快速靜滴，q6-8h，配合抗毒劑治療至神志恢復止短期大劑量激素依達拉奉60-90mg靜滴腦損害防治脫水劑67中毒溶血綜合征

機制：低滲血癥、中毒損害、缺氧性中毒治療：避免使用低濃度阿托品，限制低張入水量應用激素、減化尿液、保護腎功能防止酸中毒必要時輸血中毒溶血綜合征

機制：低滲血癥、中毒損害、缺氧性中毒68腎臟損害

原因：有效循環(huán)血量減少、毒物及代謝產(chǎn)物直接損害、血管內(nèi)溶血、大量血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿處理：消除病因、合理使用阿托品和復能劑、注意水電解質(zhì)平衡、糾正酸中毒、重癥用激素、利尿劑、嚴重者血液凈化腎臟損害

原因：有效循環(huán)血量減少、毒物及代謝產(chǎn)物直接損害、血69肝臟損害原因：直接毒性、溶劑損傷、繼發(fā)性缺氧處理：合理應用解毒劑保肝藥物的應用防治肝昏迷人工肝支持療法肝臟損害70精神癥狀類型：神經(jīng)衰弱綜合征、精神分裂綜合征、植物神經(jīng)功能紊亂綜合征、癔病綜合征、機制：與AchE抑制有關治療：預后良好對癥處理精神癥狀71遲發(fā)性腦病原因：抑制神經(jīng)靶酯酶（NTE）發(fā)生時間：由AOPP癥狀消失2-3周表現(xiàn)：抽搐、意識模糊、定向障礙、昏迷、腦電圖異常、MRI、腦白質(zhì)區(qū)損害治療：高壓氧、激素、腦代謝劑、血管擴張劑、脫水藥物應用遲發(fā)性腦病72支氣管哮喘發(fā)作原因：膽堿能神經(jīng)興奮、過敏處理：加大長托寧用量抗過敏藥物平喘藥物支氣管哮喘發(fā)作73中毒后盡早進食流質(zhì),少吃多餐或腸內(nèi)營養(yǎng)加速毒物從胃腸道排出促進胃腸道功能恢復中毒后盡早進食流質(zhì),少吃多餐或腸內(nèi)營養(yǎng)74AOPP的飲食要求輕度中毒——禁食6-12h中度中毒——禁食12-24h重度中毒——禁食24-48h皮膚吸收中毒——勿需禁食流質(zhì)——半流質(zhì)——軟食AOPP的飲食要求輕度中毒——禁食6-12h75脂肪解毒有較好解毒作用部分局麻藥中毒（如布比卡因、甲哌卡因、羅哌卡因）。抗精神病藥中毒（如鹽酸丁胺苯丙酮、拉莫三嗪、氯丙嗪、吩噻嗪、奎硫平、舍曲林）。巴比妥類中毒（如硫噴妥鈉）?？剐穆墒С；蚩垢哐獕核幹卸荆ㄈ绠惒?、心得安）。脂肪解毒有較好解毒作用76高壓氧的應用

對神經(jīng)系統(tǒng)和組織臟器損害的恢復有重要作用采用多人加壓艙，加壓30min，壓力0.2MPa，穩(wěn)壓后戴面罩吸氧60min,中間休息10min吸空氣，最后經(jīng)30～40min減至常壓出艙，每天1～2次，10次為一個療程。在高壓氧治療的同時臨床仍常規(guī)用藥。

高壓氧的應用對神經(jīng)系統(tǒng)和組織臟器損害的恢復有重要作用77AOPP救治新觀念“一句話”以AchE為核心，不以阿托品化為依據(jù)“二條線”復能劑與抗膽鹼能藥物的應用“二個點”復能劑治療終點是全血AchE活性達50%～60%抗膽鹼能藥物治療終點是“化量”“二個維持量”酶老化及中間綜合征時阿托品的維持量AOPP救治新觀念“一句話”78急性有機磷中毒的臨床治療指南急性有機磷中毒的臨床治療指南79有機磷農(nóng)藥中毒現(xiàn)狀有機磷農(nóng)藥中毒占急性中毒的49.1%，居各種中毒之首。急性有機磷農(nóng)藥中毒占各種農(nóng)藥中毒的80%以上。在中毒死亡者中因有機磷農(nóng)藥中毒者占83.6%。有機磷殺蟲藥中毒是我國最常見的急性農(nóng)藥中毒。每年有5～7萬人中毒，全世界每年約AOPP200-300萬。各地由于對有機磷殺蟲藥中毒診斷、治療方案、條件的不同，救治成功率差異很大，其死亡率平均為10%。不少AOPP患者到達醫(yī)院已失去搶救機會，基層醫(yī)療單位缺乏規(guī)范診療搶救程序大醫(yī)院少見，基層醫(yī)院多見但缺乏技術。因此如何提高搶救成功率，是每位醫(yī)務工作者面臨的一大艱巨任務。有機磷農(nóng)藥中毒現(xiàn)狀有機磷農(nóng)藥中毒占急性中毒的49.1%，居各80一、急性有機磷中毒概論

急性有機磷農(nóng)藥中毒

Acute

organophosphorous

insecticidepoisoning(AOPP)中毒機制臨床表現(xiàn)診斷、鑒別診斷診斷分級一、急性有機磷中毒概論

急性有機磷農(nóng)藥中毒

Acute

or81有機磷殺蟲藥分類有機磷農(nóng)藥屬有機磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。1.有機磷農(nóng)藥按其用途分為有機磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機磷殺蟲劑。2.按其毒性程度分類：

劇毒類油性液體。如甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)、對硫磷(1605),氧化樂果。高毒類甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏（揮發(fā)性液體）中度毒類樂果、敵百蟲（固體）、乙酰甲胺磷(高滅磷)低毒類馬拉硫磷有機磷殺蟲藥分類有機磷農(nóng)藥屬有機磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，82急性中毒的常見方式自殺或誤服、工作中農(nóng)藥使用不當或防護不周使農(nóng)藥經(jīng)呼吸道和皮膚進入。急性有機磷農(nóng)藥中毒(AOPP)在廣大基層醫(yī)院，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院比較常見.毒物進入人體的途徑：主要經(jīng)過消化道，呼吸道，皮膚粘膜三條途徑毒物的代謝：肝臟內(nèi)濃度最高主要由腎臟排出急性中毒的常見方式自殺或誤服、工作中農(nóng)藥使用不當或防護不周使83急性有機磷中毒的臨床治療指南課件整理84有機磷農(nóng)藥中毒機制正常人體存在ACh，為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)節(jié)前纖維，副交感神經(jīng)節(jié)后纖維和運動神經(jīng)興奮的化學遞質(zhì)，膽堿脂酶可以分解ACh。主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積。水解正常生理狀態(tài)下：乙酰膽堿乙酸+膽堿膽堿酯酶磷?；憠A酯酶無法分解乙酰膽堿，導致乙酰膽堿在突觸間隙堆積。有機磷農(nóng)藥中毒機制正常人體存在ACh，為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)85對癥處理正常人體存在ACh，為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)節(jié)前纖維，副交感神經(jīng)節(jié)后纖維和運動神經(jīng)興奮的化學遞質(zhì)，膽堿脂酶可以分解ACh。急診持續(xù)血液凈化（CBP)流質(zhì)——半流質(zhì)——軟食如用量過大會引起呼吸困難，影響對癥狀及體征的觀察。隔肌和肋間肌的神經(jīng)肌肉接頭麻痹；聽診：肺部濕羅音減少或消失因此，安定作為有機磷農(nóng)藥中毒的輔助用藥是十分必要的。按照NRS2002(ESPEN)評分，≥3分者即有營養(yǎng)不良風險，需進行營養(yǎng)支持，并非所有不能進食的病人都適合及時足量使用長托寧、復能劑本品對煙堿樣作用和促進中樞蘇醒的作用較為顯著，而對解除毒蕈堿樣作用及防止有機磷對呼吸中樞的抑制作用則較差。危重型有機磷中毒患者阿托品的臨床效應低下，部分阿托品化指標表現(xiàn)不明顯或難以阿托品化的原因：迅速清除毒物：中斷接觸、催吐、洗胃、導瀉危重型有機磷中毒患者阿托品的臨床效應低下，部分阿托品化指標表現(xiàn)不明顯或難以阿托品化的原因：主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積。神經(jīng)藥物、大劑量維生素B族、三磷酸腺苷、谷氨酸、地神經(jīng)系統(tǒng)：譫妄，狂躁不安，抽搐、幻覺、昏迷如將患者馬上抬出因漏氣而溢滿農(nóng)藥氣體的車間、農(nóng)藥霧氣難散開的農(nóng)田或果園；常用氯磷定、解磷定，它可以使磷酰化的膽堿酯酶復能，恢復水解ACh的能力，能解除煙堿樣癥狀，復能劑對剛形成不久的磷?；憠A酯酶易復能，對形成時間較長的老化酶復能困難，故應早期配合阿托品使用，>72h不宜應用。不主張與其他抗膽堿藥物如阿托品合用，以免混淆用量。有機磷殺蟲藥中毒臨床表現(xiàn)1.潛伏期：與有機磷的品種、劑量、侵入途徑和機體的健康狀況有關。

2.毒蕈堿樣癥狀：主要為副交感神經(jīng)興奮所致的平滑肌痙攣和腺體分泌增加。

3.煙堿樣癥狀：運動神經(jīng)過度興奮所致。

4.中樞神經(jīng)：頭昏、頭痛、乏力、精神恍惚、驚厥、直至不同程度的昏迷。5.呼吸系統(tǒng)：急性有機磷中毒對呼吸系統(tǒng)的損害常是最嚴重的，而死亡的主要原因往往是呼衰。6.循環(huán)系統(tǒng)：可引起中毒性心肌病變，各種形式的心律失常。對癥處理有機磷殺蟲藥中毒臨床表現(xiàn)1.潛伏期：與有機磷的品種86有機磷殺蟲藥并發(fā)癥主要死因肺水腫呼吸肌麻痹呼吸中樞衰竭次要死因休克急性腦水腫中毒性心肌炎心臟驟停有機磷殺蟲藥并發(fā)癥主要死因87分級依據(jù)輕度中毒中度中毒重度中毒M樣癥狀＋＋↑＋↑N樣癥狀＋＋危重表現(xiàn)（肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫）＋膽堿酯酶活力70％～50％50％～30％＜30％急性中毒程度分級分級依據(jù)輕度中毒中度中毒重度中毒M樣癥狀＋＋↑＋↑N樣癥狀＋88遲發(fā)性神經(jīng)病

（organophosphateinduceddelayedneuropathy,OPIDN）遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病：有機磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復后2—3w開始發(fā)病。首先累及感覺神經(jīng)，逐漸發(fā)展至運動N。趾端發(fā)麻、疼痛，腳不能著地，手不能觸物，2w后延緩性麻痹足/腕下垂。典型分三期：進展期：主要為外周感覺神經(jīng)病變穩(wěn)定期：感覺障礙持續(xù)3—12個月，逐漸緩解，遺留輕癱。緩解期：中毒后6—18個月運動功能完全恢復，此期有大腦脊髓的病變，痙攣狀態(tài)，可以留永久性功能障礙。遲發(fā)性神經(jīng)病

（organophosphateinduce89中間綜合征

（Intermediatesyndrome,IMS）發(fā)生于中毒后24—96h或2—7d，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征主要表現(xiàn)以肌無力為突出，涉及頸肌，肢體近端肌，顱神經(jīng)Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。表現(xiàn)為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復視，顏面肌咀嚼肌無力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進行性缺氧致意識障礙，昏迷以致死亡。中間綜合征

（Intermediatesyndrome,90中毒后反跳中毒后反跳：某些有機磷農(nóng)藥如：樂果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。有時把反跳誤診為IMS。反跳原因：1.殘余毒物繼續(xù)吸收;2.有機磷農(nóng)藥在腸道內(nèi)肝腸循環(huán),造成二次中毒高峰;3.藥物在肝內(nèi)氧化其毒性增加;4.阿托品用量不足。中毒后反跳中毒后反跳：某些有機磷農(nóng)藥如：樂果和馬拉硫磷口服中91局部損害皮膚接觸敵敵畏、敵百蟲、對硫磷殺蟲藥可引起過敏性皮炎，并可出現(xiàn)水泡和剝脫性皮炎。有機磷殺蟲藥滴入眼部可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小。局部損害皮膚接觸敵敵畏、敵百蟲、對硫磷殺蟲藥可引起過敏性皮炎92有機磷農(nóng)藥中毒死亡的主要原因1.中樞呼吸抑制；2.支氣管痙攣和合并呼吸道分泌物過多；3.血管擴張，血壓下降，導致循環(huán)衰竭；4.隔肌和肋間肌的神經(jīng)肌肉接頭麻痹；5.中樞性驚厥阻礙氣體交換功能，增加氧氣需要，加速呼吸衰竭；6.用藥及治療不當。有機磷農(nóng)藥中毒死亡的主要原因1.中樞呼吸抑制；93診斷病史：明確服毒史，或皮膚接觸史，或全身有強烈的特殊氣味；典型的臨床表現(xiàn)：毒蕈堿樣癥狀，煙堿樣癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,特殊氣味，肌束震顫為特異性，四肢內(nèi)側(cè)、頸部和胸部較易觀察。判斷是否有有機磷毒物中毒膽堿能危象的表現(xiàn)：M-樣癥狀：食欲減退,惡心,嘔吐,腹痛,腹瀉,流涎,多汗,視物模糊,瞳孔縮小,呼吸道分泌物增加,支氣管痙攣,呼吸困難,肺水腫，咯血性泡沫痰N-樣癥狀：早期肌束顫動,肌力減退,晚期肌痙攣,呼吸肌麻痹中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:頭痛,頭暈,倦怠,乏力,失眠或嗜睡,煩躁,意識模糊,語言不清,譫妄,抽搐,昏迷,呼吸中樞抑制致呼吸停止陽性的實驗室檢查結(jié)果：膽堿酯酶活性測定，幫助中毒程度分級診斷病史：明確服毒史，或皮膚接觸史，或全身有強烈的特94鑒別診斷氨基甲酸酯類、擬除蟲、菊酯類、有機氮類殺蟲藥中毒急性滅鼠劑百草枯中毒鎮(zhèn)靜催眠藥中毒急性酒精中毒工業(yè)毒物中毒麻醉性鎮(zhèn)痛藥氣體中毒：氯氣、一氧化碳鑒別診斷氨基甲酸酯類、擬除蟲、菊酯類、有機氮類殺蟲藥中毒95二、急性有機磷規(guī)范治療二、急性有機磷規(guī)范治療96有機磷中毒的規(guī)范化治療迅速清除毒物：中斷接觸、催吐、洗胃、導瀉特效解毒藥的應用早期、足量、聯(lián)合、重復用藥膽堿酯酶復活劑氯磷定碘解磷定雙復磷抗膽堿藥阿托品對癥治療膽堿酯酶復活劑應與阿托品兩藥合用以增加療效，減少副作用有機磷中毒的規(guī)范化治療迅速清除毒物：中斷接觸、催吐、洗胃、導97院前急救

診斷救治原則：首先處理危極生命的情況，維持呼吸，保證呼吸道通暢，予氣管插管，人工呼吸機輔助通氣，維持血壓。院前急救

98停止農(nóng)藥繼續(xù)進入體內(nèi)如將患者馬上抬出因漏氣而溢滿農(nóng)藥氣體的車間、農(nóng)藥霧氣難散開的農(nóng)田或果園；對口服者，立即奪下藥瓶，用手或筷子刺激患者咽喉，使其吐出農(nóng)藥。對農(nóng)藥污染衣服者，情況允許時，應盡量換掉。排除毒物(1)吸入性：脫離現(xiàn)場，轉(zhuǎn)移至空氣新鮮處。(2)皮膚性：去除衣物，用大量清水清洗。(3)食入性：洗胃，4-6小時。停止農(nóng)藥繼續(xù)進入體內(nèi)如將患者馬上抬出因漏氣而溢滿農(nóng)藥氣體的車99正常人體存在ACh，為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)節(jié)前纖維，副交感神經(jīng)節(jié)后纖維和運動神經(jīng)興奮的化學遞質(zhì)，膽堿脂酶可以分解ACh。機制：與AchE抑制有關2MPa，穩(wěn)壓后戴面罩吸氧60min,中間休息10min吸空氣，最后經(jīng)30～40min減至常壓出艙，每天1～2次，10次為一個療程。qlh×1：1小時1次，共用1次(2)皮膚性：去除衣物，用大量清水清洗。使得有機磷農(nóng)藥中毒死亡中高達60%左右系阿托品用法與用量不當。樂果、敵百蟲（固體）、乙酰甲胺磷(高滅磷)如將患者馬上抬出因漏氣而溢滿農(nóng)藥氣體的車間、農(nóng)藥霧氣難散開的農(nóng)田或果園；判斷是否有有機磷毒物中毒中毒后反跳：某些有機磷農(nóng)藥如：樂果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。神經(jīng)系統(tǒng)：意識清楚或模糊按照NRS2002(ESPEN)評分，≥3分者即有營養(yǎng)不良風險，需進行營養(yǎng)支持，并非所有不能進食的病人都適合以AchE為核心，不以阿托品化為依據(jù)趾端發(fā)麻、疼痛，腳不能著地，手不能觸物，2w后延緩性麻痹足/腕下垂。使用糖皮質(zhì)激素,抑制免疫反應,縮短病程,潑尼松(強但安定的使用需正確掌握時間和劑量：當患者出現(xiàn)煩躁不安、抽搐時，可選用安定5～10mg肌注或靜脈注射，10%水合氯醛15～20ml灌腸。阿托品化抗心律失?；蚩垢哐獕核幹卸荆ㄈ绠惒?、心得安）。藥物在肝內(nèi)氧化其毒性增加;使得有機磷農(nóng)藥中毒死亡中高達60%左右系阿托品用法與用量不當。對癥處理入院后救治正常人體存在ACh，為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)節(jié)前纖維，副交感神100一般處理1中斷接觸皮膚污染者，脫去衣物，立即用2％碳酸氫鈉溶液(敵百蟲中毒忌用)、肥皂水或清水清洗(包括頭發(fā)、指甲)；如有眼污染，可用生理鹽水或清水徹底沖洗。2催吐患者神志清楚且能合作時，飲溫水300～500ml，然后自己用手指、壓舌板或筷子刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐，如此反復進行，直到胃內(nèi)容物完全吐出為止?；颊咛幱诨杳?、驚厥狀態(tài)時不應催吐。3洗胃中毒4-6小時內(nèi)均應洗胃，中毒程度重的患者，若就診已超過6小時，仍應洗胃。4導瀉

主要有硫酸鈉、硫酸鎂、甘露醇。一般處理1中斷接觸皮膚污染者，脫去衣物，立即用2％碳101催吐

適應證：清醒、毒性不大、量不多。禁忌證：抽搐昏迷者；孕婦；年老體弱；肝硬化和潰瘍病近期出血、穿孔；嚴重心血管疾病、高血壓者。催吐適應證：清醒、毒性不大、量不多。禁忌證：抽搐昏102清除毒物的其他途徑皮膚接觸或吸入中毒立即脫離中毒現(xiàn)場，脫去污染衣服，肥皂水或2%堿性溶液（敵百蟲除外）反復洗凈皮膚至無味，尤其注意清洗頭發(fā)、指甲、皮膚皺折處及會陰部等，更換新衣眼部受污染者及時用生理鹽水沖洗病室注意通風流暢，避免呼吸道吸入

清除毒物的其他途徑皮膚接觸或吸入中毒立即脫離中毒現(xiàn)場，脫103注意事項胃出血：可給凝血酶2000u或奧美啦唑，或與甘露醇一并注入胃內(nèi)，并繼續(xù)靜脈給奧美啦唑洗胃中嚴密觀察患者血壓、呼吸、心跳，注意合并癥發(fā)生。洗胃與用藥不可偏廢，洗胃同時即應靜注長托寧及肌注復能劑注意事項胃出血：可給凝血酶2000u或奧美啦唑，或與甘露醇一1042藥物治療2藥物治療105抗毒治療抗毒藥應用原則：確診后，盡早、足量給予首量。救治時以復能劑為主，抗膽堿能藥為輔，急救時兩種藥并用。其他：注意水、電解質(zhì)平衡，并發(fā)癥治療。恢復期反跳與猝死?？苟局委熆苟舅帒迷瓌t：確診后，盡早、足量給予首量。救治時以106表現(xiàn)：抽搐、意識模糊、定向障礙、昏迷、腦電圖異常、MRI、腦白質(zhì)區(qū)損害0地米10mgq6~8h安定在國外已作為有機磷毒劑中毒的常規(guī)用藥。以AchE為核心，不以阿托品化為依據(jù)⑹機體適應了長時間阿托品高濃度的環(huán)境等。對神經(jīng)系統(tǒng)和組織臟器損害的恢復有重要作用對經(jīng)口中毒者，復能劑可下長期醫(yī)囑，保持一段有效血藥濃度。復能劑治療終點是全血AchE活性達50%～60%如用阿托品，按照一般間期使用，達到口干、皮膚干、心率90～100次/分后，可減量或用維持量，但應嚴密觀察上述阿托品化體征，隨時調(diào)節(jié)用藥，維持到膽鹼酯酶活性穩(wěn)定在上述數(shù)值，病情好轉(zhuǎn)，再考慮停藥。迅速清除毒物：中斷接觸、催吐、洗胃、導瀉嚴格控制液體、加強利尿，減輕肺水腫------------------------------------------------------（肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫）如用量過大會引起呼吸困難，影響對癥狀及體征的觀察。處理：消除病因、合理使用阿托品和復能劑、注意水電解質(zhì)平衡、糾正酸中毒、重癥用激素、利尿劑、嚴重者血液凈化（肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫）休克、急性腦水腫、中毒性心肌炎、心搏驟停等均是重要死因。皮膚接觸敵敵畏、敵百蟲、對硫磷殺蟲藥可引起過敏性皮炎，并可出現(xiàn)水泡和剝脫性皮炎。膽堿酯酶復能劑主要通過化學競爭作用，奪取磷?；憠A酯酶分子中的磷?；苁贡灰种频哪憠A酯酶恢復活性。嚴格控制液體、加強利尿，減輕肺水腫解毒劑

抗膽堿藥：首選阿托品，該藥結(jié)構(gòu)與ACh類似，可與ACh競爭膽堿能受體，對抗ACh引起的毒蕈堿樣癥狀，對煙堿樣癥狀和CNS作用有限表現(xiàn)：抽搐、意識模糊、定向障礙、昏迷、腦電圖異常、MRI、腦107抗膽堿藥爭奪膽堿受體緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制對煙堿樣癥狀和恢復膽堿酯酶活力沒有作用對毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)治療應達到阿托品化瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕羅音消失及心率加快阿托品中毒瞳孔擴大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留抗膽堿藥爭奪膽堿受體108阿托品的使用原則阿托品的使用原則必須遵循”早期、足量、個體化、反復、持續(xù)和快速阿托品化“的原則但目前的狀況是醫(yī)務人員對阿托品的用法和用量不能熟練掌握。使得有機磷農(nóng)藥中毒死亡中高達60%左右系阿托品用法與用量不當。而對于因使用阿托品過量所致的后遺癥則幾乎無人問津。在合理的復能劑和阿托品配伍下，重度中毒患者，阿托品總用量一般不超過200mg，但目前的狀況特別在基層醫(yī)院普遍存在著寧過量勿不足的錯誤觀點。阿托品的使用原則阿托品的使用原則必須遵循”早期、足量、個體化109阿托品伍用氯解磷定用量用法(成人)注：*表示不定時給藥，以保持輕度阿托品化24～48小時為準；**表示經(jīng)消化道中毒者適用；經(jīng)皮中毒者，視肌顫、AChE活力而決定；低限量適于經(jīng)皮中毒，高限量適于口服中毒；肌內(nèi)注射；qlh×1：1小時1次，共用1次阿托品伍用氯解磷定用量用法(成人)注：*表示不定時給藥，以保110阿托品的維持量在阿托品化后逐漸減少每次用量，然后延長重復用藥時間，維持用藥時間不得少于72小時，一般為5天左右。阿托品的維持量在阿托品化后逐漸減少每次用量，然后延長重111阿托品化與阿托品中毒鑒別阿托品化神經(jīng)系統(tǒng)：意識清楚或模糊皮膚：顏面潮紅，干燥瞳孔：較前擴大體溫：37.3-37.5℃心率：≤120次/分脈搏快而有力聽診：肺部濕羅音減少或消失阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)：譫妄，狂躁不安，抽搐、幻覺、昏迷皮膚：紫紅，干燥瞳孔：極度散大體溫：高熱>40心率：心動過速尿潴留阿托品化與阿托品中毒鑒別阿托品化112神經(jīng)藥物、大劑量維生素B族、三磷酸腺苷、谷氨酸、地以AchE為核心，不以阿托品化為依據(jù)急性有機磷農(nóng)藥中毒(AOPP)在廣大基層醫(yī)院，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院比較常見.不主張與其他抗膽堿藥物如阿托品合用，以免混淆用量。使得有機磷農(nóng)藥中毒死亡中高達60%左右系阿托品用法與用量不當。自殺或誤服、工作中農(nóng)藥使用不當或防護不周使農(nóng)藥經(jīng)呼吸道和皮膚進入。流質(zhì),少吃多餐或腸內(nèi)營養(yǎng)危重型有機磷中毒患者阿托品的臨床效應低下，部分阿托品化指標表現(xiàn)不明顯或難以阿托品化的原因：抗精神病藥中毒（如鹽酸丁胺苯丙酮、拉莫三嗪、氯丙嗪、吩噻嗪、奎硫平、舍曲林）。依達拉奉60-90mg靜滴(2)皮膚性：去除衣物，用大量清水清洗。遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。河袡C磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復后2—3w開始發(fā)病。復能劑與抗膽鹼能藥物的應用處理：消除病因、合理使用阿托品和復能劑、注意水電解質(zhì)平衡、糾正酸中毒、重癥用激素、利尿劑、嚴重者血液凈化鹽酸戊乙奎醚（長托寧）處理：消除病因、合理使用阿托品和復能劑、注意水電解質(zhì)平衡、糾正酸中毒、重癥用激素、利尿劑、嚴重者血液凈化⑶高熱患者應給予物理降溫并輔以藥物治療。出現(xiàn)呼吸衰竭時,立即吸氧、吸痰,必要時行氣管插管、人工呼吸;有肺水腫者,用阿托品的同時可給予糖皮質(zhì)激素、速尿;在高壓氧治療的同時臨床仍常規(guī)用藥。阿托品伍用氯解磷定用量用法(成人)一旦診斷為阿托品中毒，應立即減少或停用阿托品，或延長給藥間歇，輕度中毒通過迅速減少阿托品，多可進入阿托品化狀態(tài)，對中、重度阿托品中毒者必須立即停用阿托品，并采用下列措施：⑴輸液、利尿促進阿托品排泄；⑵選用擬膽堿藥物，可用阿托品拮抗劑（毛果云香堿），輕度中毒5~10mg，皮下注射，6~8小時1次，重度5~10mg，20~30min1次，直至阿托品中毒癥狀消失。⑶高熱患者應給予物理降溫并輔以藥物治療。阿托品中毒的治療原則神經(jīng)藥物、大劑量維生素B族、三磷酸腺苷、谷氨酸、地113難以阿托品化的原因危重型有機磷中毒患者阿托品的臨床效應低下，部分阿托品化指標表現(xiàn)不明顯或難以阿托品化的原因：⑴中毒、缺氧、酸中毒導致的腦水腫致顱內(nèi)壓升高，腦血流量下降，腦內(nèi)血藥濃度相對降低，腦代謝障礙，對藥物反應能力降低，致臨床效應降低。⑵腦水腫可使意識障礙加重，非反射致心率減慢，這兩者均不能被阿托品解除。

難以阿托品化的原因危重型有機磷中毒患者阿托品的臨床效114難以阿托品化的原因⑶血容量不足、組織灌注不良，使阿托品濃度降低，毒物不斷吸收。⑷毒物致乙酰膽堿在體內(nèi)大量積聚，直接抑制心肌及傳導系統(tǒng)，致心肌收縮無力、心律紊亂及心輸出量減少，阿托品效應降低。六.阿托品依賴的原因：

⑴洗胃不徹底；⑵代謝性酸中毒；⑶個體差異；⑷大量輸入液體，血液濃度稀釋，排泄加快；⑸膽堿酯酶老化；⑹機體適應了長時間阿托品高濃度的環(huán)境等。難以阿托品化的原因⑶血容量不足、組織灌注不良，使阿托品濃115長托寧是由我國軍事科學院毒物藥物研究所1999年研究合成的一種新型抗膽堿藥，它對膽堿能受體M受體亞型具有選擇性，而阿托品對M受體亞型無選擇性（心臟毒性）。長托寧與阿托品相比在多方面具有優(yōu)越性，表現(xiàn)在副作用少而輕，有效劑量小，抗膽堿作用強而全面，持續(xù)時間長。鹽酸戊乙奎醚（長托寧）

長托寧是由我國軍事科學院毒物藥物研究所1999年研究合116具有全面的中樞抗M和抗N受體作用及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀，不良反應少，其用法：首次用量分別為1～2mg(輕度)、2～4mg(中度)、4～6mg(重度)。首次給藥后1～2小時，中毒癥狀仍未消失者，再給首次用藥的半量。膽堿酯酶活力低于50％，可應用1～2mg，每6～12小時給藥1次，用至中毒癥狀或膽堿酯酶活力恢復至60％以上。不主張與其他抗膽堿藥物如阿托品合用，以免混淆用量。

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中毒程度首次用量重復用量

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輕度1~2mg1mg

中度2~4mg1~2mg

重度4~6mg2~3mg

------------------------------------------------------長托寧用法與用量具有全面的中樞抗M和抗N受體作用及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀，不良117抗毒藥應用注意事項1復能劑停用時間不一定是3天，應保證在血膽堿酯酶(ChE)活力穩(wěn)定恢復在50％以上，不應強調(diào)中毒3天后中毒酶老化不易復活的觀點。2注重在急性中毒后早期(2小時內(nèi))的“黃金”時間內(nèi)足量用藥,因在此時間內(nèi)用足量復能劑既可減少阿托品用量，又可有效的預防呼吸肌麻痹的發(fā)生，此時酶也最易復活?？苟舅帒米⒁馐马?復能劑停用時間不一定是3天，應保證在血118抗毒藥應用注意事項3不應因農(nóng)藥的種類而忽視復能劑的使用。如樂果中毒，以往認為中毒酶不易復活，目前認為中毒酶仍可被復能劑復活而應強調(diào)使用