氣管和支氣管內插管課件整理-002

氣管和支氣管內插管46、寓形宇內復幾時，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見南山。48、嘯傲東軒下，聊復得此生。49、勤學如春起之苗，不見其增，日有所長。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風日；短褐穿結，簞瓢屢空，晏如也。氣管和支氣管內插管氣管和支氣管內插管46、寓形宇內復幾時，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見南山。48、嘯傲東軒下，聊復得此生。49、勤學如春起之苗，不見其增，日有所長。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風日；短褐穿結，簞瓢屢空，晏如也。第四章氣管和支氣管內插管2目的與要求掌握氣管內插管前的評估和麻醉掌握掌握氣管插管的適應證，拔管指征及拔管注意事項掌握插管之前用具的準備、插管前麻醉掌握困難插管的插管方法、支氣管插管的適應證及優(yōu)缺點、雙腔氣管導管插管的方法熟悉插管并發(fā)癥了解經鼻盲探插管方法了解喉罩的應用3氣管和支氣管內插管46、寓形宇內復幾時，曷不委心任去留。氣管氣管和支氣管內插管課件整理_002氣管和支氣管內插管課件整理_002氣管和支氣管內插管課件整理_002氣管和支氣管內插管課件整理_002概念

氣管內插管（endotrachealintubation）是通過口腔或鼻孔經喉把特制的氣管導管插入氣管內如把導管插入單側主支氣管即稱支氣管內插管（endobronchialintubation）6概念氣管內插管（endotrac應用（Application）全身麻醉(需要插管者)氣道梗阻、呼吸困難的治療心肺腦復蘇大咯血急救單側肺功能測定單側肺灌洗治療7應用（Application）全身麻醉(需要插管者)第一節(jié)插管前準備及麻醉一、術前檢查和評估1.病史

復習病史，過去有無麻醉記錄，有氣管插管困難病史的病人，要特別重視氣道問題頸部感染、創(chuàng)傷、腫瘤或炎癥所致的疾病也可以顯著影響氣道的操作，如頸椎骨折、下頜外傷、類風濕性關節(jié)炎、氣道內腫瘤等8第一節(jié)插管前準備及麻醉一、術前檢查和評估1.病史82.一般檢查外貌、體形、下頜、牙齒異常，如上門齒外露過多、上下齒列錯位、義齒和過度肥胖都提示有插管困難的可能頸前短粗且肌肉發(fā)達、下頜骨退縮伴下頜角圓鈍、顳頜關節(jié)和寰枕關節(jié)活動不良、長而高拱的顎骨和頦部間距增加等需尤其注意92.一般檢查910103.頭頸活動度⑴.寰枕關節(jié)及頸椎活動度:關系到氣管插管時口、咽、喉三軸線的重疊113.頭頸活動度11

⑵甲頦距離(thyromentaldistance),即頭在伸展位時，測量自甲狀軟骨切跡至下頦尖端的距離（見下圖）。正常值在6.5cm以上。如果此距離小于6cm，可能窺喉困難

12⑵甲頦距離(thyromentaldistance),4.口齒情況

⑴張口度（mouthopening）

正常成人最大張口時，上下門齒間距應為3.5~5.5cm，平均為4.5cm（相當于3橫指）如果僅2.5-3cm(2橫指)，為Ⅰ度張口困難；如果僅1.2-2cm(1橫指)，為Ⅱ度張口困難；小于1cm，為Ⅲ度張口困難

⑵牙齒情況張口度134.口齒情況張口度13⑶Mallampati氣道分級：判斷咽部暴露程度1級：可見咽峽弓、軟腭和懸雍垂2級：可見咽峽弓和軟腭，但懸雍垂被舌根掩蓋3級：僅可見軟腭4級：僅可見硬腭方法：病人保持端坐位，最大限度張口伸舌發(fā)“啊”音，同時觀察口咽部14⑶Mallampati氣道分級：判斷咽部暴露程度方法：病人Mallampati氣道分級的優(yōu)缺點：優(yōu)點：簡單快捷缺點：a.受病人發(fā)“啊”音的影響，或舌背拱起，或檢查者視線不正確而影響結果。b.并未考慮頸椎活動度等因素，單獨應用可信度差15Mallampati氣道分級的優(yōu)缺點：15（4）喉鏡暴露分級（Cormack分級）喉鏡觀察喉頭結構Ⅰ級：聲門完全顯露Ⅱ級：聲門部分顯露，可見聲門后聯(lián)合Ⅲ級：僅顯露會厭或會厭頂端，不能窺見聲門Ⅳ級：聲門及會厭均不能顯露這種分級與麻醉科醫(yī)師的技術和經驗有明顯關系ⅠⅡⅢⅣ16（4）喉鏡暴露分級（Cormack分級）喉鏡觀察喉頭結構ⅠⅡ5.鼻腔、咽腔鼻腔通暢情況鼻損傷、鼻出血、咽部手術史咽喉部炎性腫塊、喉炎6.輔助檢查氣管狹窄（外部受壓、氣管創(chuàng)傷、氣管造口、氣管內腫瘤）175.鼻腔、咽腔17檢查項目異常發(fā)現(xiàn)1上切牙長度2頜正常閉合時，上下切牙位置關系3下頜前伸時，上下切牙位置關系4張口上下切牙間距5懸雍垂可見度

6上顎形狀7下頜活動度和下頜間隙8甲-頦間距9頸長10頸寬11頭頸活動度相對較長上切牙突出(overbite)病人無法將下切牙突出于上切牙小于3cm病人坐位，舌前伸時，無法看到懸雍垂弓形弧度過大或過于狹窄下頜強直、僵硬，下頜間隙有腫塊小于三橫指頸過短頸過寬病人屈頸不能將下頦觸及胸部，或者無法伸頸術前氣道檢查內容(ASA推薦)18檢查項目異常發(fā)現(xiàn)1上切牙長度相對二、氣管插管用具及準備1.面罩（facemask）2.氣管導管(trachealtube)(1)制作材料及要求(2)型號兩種標號：導管內徑(ID)標號，每號相差0.5mm法制(F)標號，F(xiàn)號=導管外徑(OD)×3.14兩種標號間的換算：F號=ID號×4＋219二、氣管插管用具及準備1.面罩（facemask）19(3)導管的選擇成人男性ID7.5-8.0mm女性ID7.0-7.5mm氣管狹窄者所需導管外徑=X線氣管狹窄處內徑減去1.5mm小兒導管選擇參考下列公式：F=年齡＋18或ID=歲/4＋5(4/4.5)亦可參考表5-120(3)導管的選擇20(4)插管深度：導管斜口插入聲門后繼續(xù)推進3～5cm即可，使導管斜口位于氣管中段小兒插管深度（cm）=年齡/2＋12(5)套囊(cuff)：作用：防漏套囊的分類:低容高壓套囊高容低壓套囊（小于20mmHg）21(4)插管深度：導管斜口插入聲門后繼續(xù)推進3～5cm即可，22223.麻醉喉鏡(簡稱喉鏡，laryngoscope)(1)組成：喉鏡柄(laryngoscopehandle)喉鏡片(laryngoscopeblade)233.麻醉喉鏡(簡稱喉鏡，laryngoscope)23(2)兩種喉鏡片的優(yōu)缺點直喉鏡片(straightblade)：需挑起會厭，刺激大，操作稍難；但聲門顯露充分，插管時無需管芯協(xié)助

彎喉鏡片(curvedblade)：沿舌背置入會厭谷，不刺激喉上神經，很少出現(xiàn)喉痙攣，易于操作；但聲門有時顯露不全，插管時需用管芯輔助24(2)兩種喉鏡片的優(yōu)缺點244.其他插管工具(1)纖維光導支氣管(喉)鏡

(fiberopticbronchoscope)

是由光導纖維制成的細長能任意彎曲的支氣管（喉）鏡，簡稱纖支（喉）鏡。常用于氣管內插管困難時引導氣管插管254.其他插管工具25(2)導管芯(Stylet)(3)插管鉗(Forceps)(4)牙墊(Biteblock)(5)噴霧器(sprayer)26(2)導管芯(Stylet)26

5.插管前準備：非常重要應妥善準備及檢查插管用具，包括：氣管導管（3根）、套囊、喉鏡、導管芯、牙墊、面罩、通氣道、膠布、合適的吸引裝置、氧氣、麻醉機及生命體征監(jiān)測儀等275.插管前準備：非常重要27

1.預充氧（preoxygenation)或“給氧去氮”(preoxygenationfordenitrogenation)。方法：氧流量大于6L/min，用盡可能密閉的面罩吸氧，平靜呼吸時間超過3分鐘或連續(xù)做4次以上的深呼吸。這樣可使去氮率達到90％以上2.全麻誘導：即用全麻藥輔以肌松藥快速插管，是最常用、最安全的麻醉方法，多用于氣管插管估計無困難的病人三、插管前麻醉281.預充氧（preoxygenation)或“給氧去氮”(3.局部麻醉：多用于困難插管、氣道有部分梗阻或有反流誤吸傾向的病人(1)表面麻醉(2)環(huán)甲膜穿刺(3)氣管內注藥4.局部麻醉及全身麻醉復合：用于無窒息危險的困難插管病人293.局部麻醉：多用于困難插管、氣道有部分梗阻或有反流誤吸傾向第二節(jié)氣管內插管

（endotrachealintubation）分類（Classification）根據(jù)插管徑路分為：經口氣管插管（oralendotrachealintubation）經鼻氣管插管（nasalendotrachealintubation）

根據(jù)插管時是否顯露聲門分為：明視插管法(visualizedintubation)盲探插管法（blindintubation）

30第二節(jié)氣管內插管

（endotrachealint一、IndicationsandAdvantages1.Indications:GeneralanesthesiaRespiratorytreatmentCardiopulmonaryresuscitation2.Advantages：⑴保證呼吸道通暢，防止誤吸和漏氣⑵便于呼吸管理，保證通氣⑶減少氣道死腔量，增加有效肺泡通氣量⑷頭頸部手術可遠距離控制麻醉和通氣⑸便于控制呼吸動作，穩(wěn)定手術野，利于精細的手術操作31一、IndicationsandAdvantages1.3.Contraindications絕對禁忌:①喉水腫②急性喉炎③喉頭粘膜下血腫相對禁忌:胸主動脈瘤壓迫氣管、嚴重出血素質者

但當氣管內插管作為搶救病人生命所必須采取的搶救措施時，均無絕對禁忌證存在323.Contraindications32二、經口明視插管法具體操作步驟如下：1.面罩通氣在給予麻醉藥的同時可面罩下給予病人純氧通氣2~3分鐘，供氧排氮，即“預充氧”33二、經口明視插管法具體操作步驟如下：332.經口插管的頭位3.喉鏡置入：直喉鏡片的置入342.經口插管的頭位34353536363.喉鏡置入：彎喉鏡片的置入373.喉鏡置入：彎喉鏡片的置入374．導管插入氣管：正確方法右手以握毛筆狀持氣管導管從口腔的右側進入，將導管前端對準聲門后，輕柔的插入氣管內，直至套囊完全進入聲門

384．導管插入氣管：正確方法384．導管插入氣管：錯誤的方法394．導管插入氣管：錯誤的方法39確認導管進入氣管內的方法有：①直視下導管進入聲門②人工通氣時，可見雙側胸廓對稱起伏③聽診雙肺可聽到有清晰的肺泡呼吸音40確認導管進入氣管內的方法有：40④如用透明導管，吸氣時管壁清亮，呼氣時可見明顯的“白霧”樣變化⑤病人如有自主呼吸，接麻醉機后可見呼吸囊隨呼吸而張縮⑥如能監(jiān)測呼氣末CO2分壓（PETCO2）則更易判斷，有顯示則可確認無誤41④如用透明導管，吸氣時管壁清亮，呼氣時可見明顯的“白霧”樣變插管過程中不正確或不規(guī)范的操作插管時將頭部過度后仰或低位置入喉鏡后按壓頸前插管后按壓胸部看導管口有無氣流42插管過程中不正確或不規(guī)范的操作插管時將頭部過度后仰或低位42三、經鼻氣管插管法1.經鼻插管適應證A.口內手術B.有解剖畸形或上氣道有病不能直接窺喉者C.術后需較長時間機械通氣者D.困難插管病人43三、經鼻氣管插管法1.經鼻插管適應證432.經鼻插管禁忌證A.凝血功能障礙者B.嚴重鼻內結構紊亂者C.顱底骨折者D.有腦脊液漏者442.經鼻插管禁忌證443.經鼻插管分類⑴經鼻明視插管：用于窺喉無困難者⑵經鼻盲探插管：用于窺喉困難的病人

453.經鼻插管分類⑴經鼻明視插管：用于窺喉無困難者454.經鼻盲探插管的操作步驟⑴準備⑵經鼻盲探插入導管⑶盲探插管受阻時的糾正方法：①誤入梨狀窩②誤入會厭谷③誤入食管④誤入咽后間隙464.經鼻盲探插管的操作步驟465.經鼻明視氣管插管法經鼻明視氣管插管法（示意圖）475.經鼻明視氣管插管法經鼻明視氣管插管法（示意圖）47經鼻明視氣管插管法（具體操作）48經鼻明視氣管插管法（具體操作）48疑有高度誤吸危險的病人，術前評估高度懷疑插管困難，則首選清醒氣管插管非困難插管者，則可以采用快速誘導插管在誘導過程中，用拇指和示指壓迫環(huán)狀軟骨(selliek手法，只能在病人意識消失后實施)，封閉食管壓迫環(huán)狀軟骨，除了可以防止胃內容物的返流，還可以減少進入食管的氣體量四、有誤吸危險病人的插管49疑有高度誤吸危險的病人，術前評估高度懷疑插管困難，則首選清醒五、困難氣道的識別與處理150五、困難氣道的識別與處理1505151頸部巨大甲狀腺腫52頸部巨大甲狀腺腫52美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）2019年總結了由麻醉產生的醫(yī)療事故、法律索賠案件。他們發(fā)現(xiàn)：超過75%的索賠是由于“不良呼吸事件”造成的，其中：38%為通氣不足18%為食管插管17%插管困難53美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）2019年總結了由麻醉產生的醫(yī)療事困難氣道危害巨大，30%的病例會出現(xiàn)心臟驟停、大腦損害，甚至死亡！多數(shù)困難氣道的病例，經仔細的術前診視檢查完全可以加以識別，通過充分準備、選擇適當?shù)姆椒ㄌ幚砜梢酝耆苊狻p輕困難氣道的危害54困難氣道危害巨大，30%的病例會出現(xiàn)心臟驟停、大腦損害，甚至5555概念困難氣道(difficultairway)一般指面罩通氣和直接喉鏡下氣管插管困難。經驗表明，麻醉病人發(fā)生氣管插管困難約占1～3%，插管失敗率大約在0.05～0.2%，“無法插管、無法通氣”的情況非常少迄今為止，困難氣道仍沒有一個統(tǒng)一的衡量標準原因造成困難氣道的因素很多，包括病人本身的條件、臨床設施和麻醉醫(yī)師的經驗等56概念困難氣道(difficultairway)1993年，ASA建議作如下定義：①困難氣道是這樣一種臨床情況，即經過正規(guī)訓練的麻醉醫(yī)師在行面罩通氣或（和）氣道插管時遇到了困難②面罩通氣困難(difficultmaskventilation，DMV）即一個麻醉醫(yī)師在無他人幫助的情況下不能維持正常的氧合和（或）合適的通氣，致使麻醉前Sp02小于90％的病人無法維持SPO2大于90％571993年，ASA建議作如下定義：57③喉鏡暴露困難是在常規(guī)喉鏡暴露下無法看到聲門的任一部分④氣管插管困難（difficultintubation)即一個經過正規(guī)訓練的麻醉醫(yī)師使用常規(guī)喉鏡正確地進行氣管插管時，常規(guī)喉鏡下插管時間超過10分鐘或經三次嘗試仍不能成功58③喉鏡暴露困難是在常規(guī)喉鏡暴露下無法看到聲門的任一部分582019年，ASA對困難氣道做了修改受過常規(guī)訓練的麻醉醫(yī)生，在進行面罩通氣和/或者氣管插管時遇到的，使其感到操作困難的氣道情況，為困難氣道。包括面罩通氣困難、喉鏡檢查困難、插管困難和插管失敗Clinicalsituationinwhichaconventionallytrainedanesthesiologistexperiencesdifficultywithfacemaskventilationofupperairway,difficultywithtrachealintubation,orboth.592019年，ASA對困難氣道做了修改59（一）分類1.根據(jù)困難氣道發(fā)生的類型將其分為：（1）通氣困難：一般指面罩加壓時通氣困難，以至于病人氧合不足或缺氧窒息(2)插管困難：一般指暴露聲門困難或氣道有病理改變以至于不能順利地插入氣管導管，單純的插管困難仍可進行面罩通氣，因而不至于發(fā)生缺氧60（一）分類602.根據(jù)是否存在通氣困難分為(1)急癥氣道：一般指通氣困難同時插管也困難的十分危急的病人，需要特別緊急的措施打開氣道并建立通氣(2)非急癥氣道：一般指病人能維持自主呼吸或在面罩輔助下能維持正常的通氣和氧合，但插管困難(cannotintubatebutcanmaskventilate）。此種困難氣道的處理就比較從容，只要維持好通氣，允許選擇其他的插管方法完成氣管內插管612.根據(jù)是否存在通氣困難分為613.根據(jù)術前估計分為（1）確定的或預料的困難氣道：術前的病史和檢查已經確定或高度懷疑在麻醉誘導后會發(fā)生困難氣道(2)未能預料的困難氣道：術前估計時沒能發(fā)現(xiàn)氣道問題，或沒有做術前檢查就開始常規(guī)麻醉誘導，而在誘導后發(fā)生了通氣困難或（和）插管困難623.根據(jù)術前估計分為62（二）困難氣道的原因1.氣道生理解剖變異2.局部或全身疾患3.頜面部創(chuàng)傷4.其他生理病理方面的變化

術前預測困難氣道十分重要，有助于選擇更為合適的麻醉誘導方法和插管技術，盡可能的降低發(fā)生困難氣道的風險63（二）困難氣道的原因63（三）困難氣道處理規(guī)則術前已知的困難氣道病人，一般可在病人清醒保留自主呼吸的狀態(tài)下采用各種插管的技術已全麻、無自主呼吸的病人插管困難時，應在面罩通氣保證合適氣體交換前提下選用各種插管技術極端困難氣道的病人應及時采用緊急的應急措施（如經氣管噴射通氣、喉罩通氣等）此外，調節(jié)插管方法與麻醉誘導時程相匹配是這個計劃中極重要的部分64（三）困難氣道處理規(guī)則64ASA困難氣道處理規(guī)則65ASA困難氣道處理規(guī)則65

（四）常用困難氣道插管技術1.氣管導管法是借助麻醉喉鏡或徒手，經口或經鼻將氣管導管置入氣管內的方法2．管芯（stylet）通常將導管的尖端向前彎成鉤狀。喉鏡暴露會厭后發(fā)現(xiàn)顯露聲門困難時，只要看到構狀軟骨即可以此為標記，將導管尖端（已彎成魚鉤狀）伸入會厭的下方并向前繼續(xù)推進導管，同時拔出管芯66

（四）常用困難氣道插管技術663.插管探條樹膠彈性探條它由橡膠和絲線混合制成細長棒狀，有彈性，表面光滑，末端圓鈍成鉤狀，長度超過成人氣管導管的1.5倍。其優(yōu)點是便于引導氣管插管，創(chuàng)傷較小。簡易的也可用塑料制成，因此可以稱為插管探條

673.插管探條樹膠彈性探條674.喉罩的應用喉罩被ASA推薦為建立緊急氣道的非手術方法684.喉罩的應用喉罩被ASA推薦為建立緊急氣道的非手術方5.纖維光鏡引導插管695.纖維光鏡引導插管696．逆行插管逆行插管的適應證包括：牙關緊閉癥；下領關節(jié)或頸椎的僵硬706．逆行插管707．食管-氣管聯(lián)合導管適用于需要快速建立氣道的病人，尤其是在喉鏡暴露不佳使插管困難的情況下斜面狀開口食管套囊口咽部套囊717．食管-氣管聯(lián)合導管適用于需要快速建立氣道的病人，尤（五）緊急通氣技術

1.氣管噴射通氣（transtraehealjetventilation，TTJV）在既無法插管又不能通氣的極端危急的情況下，通過環(huán)甲膜穿刺行TTJV是一種簡單、迅速、較為安全并且常常是極其有效的急救方法72（五）緊急通氣技術722.環(huán)甲膜切開比氣管切開更為簡便、迅速，并且并發(fā)癥少微創(chuàng)快速更有效732.環(huán)甲膜切開比氣管切開更為簡便、迅速，并且并發(fā)癥少微創(chuàng)3.氣管切開術

可作為應急處理的方法。對于氣管處理困難的病人，上述方法均告失敗，仍無法有效實施通氣者，則需作緊急氣管切開，以挽救病人的生命743.氣管切開術可作為應急處理的方法。對于氣管處理困難的第三節(jié)支氣管內插管

（endobronchialintubation）包括：1.支氣管堵塞導管2.支氣管插管（健側）3.雙側支氣管插管：目前最常用75第三節(jié)支氣管內插管

（endobronchialint一、Indications，AdvantagesandDisadvantages1.Indications①大咯血、肺膿腫、支氣管擴張?zhí)盗窟^多或肺大泡有明顯液面的濕肺病人，可避免大量血液、膿汁或分泌物淹沒或污染健側肺②支氣管胸膜瘺、氣管食管瘺③擬行肺葉或全肺切除術的病人76一、Indications，Advantagesand④外傷性支氣管斷裂及氣管或支氣管成形術時，可防止患側漏氣

⑤食管腫瘤切除或食管裂孔疝修補⑥分側肺功能試驗或單肺灌洗治療⑦胸主動脈瘤切除術⑧主動脈縮窄修復術⑨動脈導管未閉關閉術等77④外傷性支氣管斷裂及氣管或支氣管成形術時，可防止患側漏氣7

2.Advantages可使健肺和病肺隔離通氣，避免大量血液膿汁或分泌物淹滅或污染健側肺防止患側支氣管漏氣顯著改進開胸手術的條件，便于手術操作

3.Disadvantages單肺通氣易致動脈低氧血癥支氣管內徑較吸，明顯增加通氣阻力，應輔用肌松藥782.Advantages78二、雙腔氣管導管⑴Advantages：使左、右肺隔離，可獨立地進行一側或雙側肺通氣及分別吸引兩側分泌物⑵Types：

Carlensdouble-lumenendobronchialtubes

Whitedouble-lumenendobronchialtubes

Robertshawdouble-lumenendobronchialtubes⑶插管方式：基本類似氣管內插管79二、雙腔氣管導管⑴Advantages：使左、右肺隔離，可80808181三、單腔支氣管堵塞導管1.適應證預計術后必須行機械通氣的病人，應用單腔支氣管堵塞導管進行肺隔離，可以避免術后換管帶來的危險。胸椎手術的術中需要變換體位，應用單腔支氣管堵塞導管可以避免導管移位。如果氣道嚴重變形，可能會影響雙腔管的放置，而對支氣管堵塞導管的影響則很小2.插管方法基本與單腔導管相同82三、單腔支氣管堵塞導管1.適應證82四、單腔支氣管插管1.注意事項(1)單肺通氣可因肺內分流而致低氧血癥(2)所用導管較一般導管長(32～36cm)(3)右支氣管導管應凹向右后方，以免堵塞右肺上葉支氣管(4)支氣管導管不宜插入過深，且要適當固定2.插管方法：類似氣管內插管

83四、單腔支氣管插管1.注意事項2.插管方法：類似氣管內插管第四節(jié)拔管術（Extubation）

1.拔管指征①病人完全清醒，呼之能應②咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射已完全恢復③潮氣量和每分通氣量恢復正常④必要時，讓病人呼吸空氣20分鐘后，測定血氣指標達到正常值⑤估計拔管后無引起呼吸道梗阻的因素存在84第四節(jié)拔管術（Extubation）1.拔管指征842.注意事項①拔管前吸凈導管內、口腔、咽喉部及套囊上方分泌物。雙腔導管吸痰困難時應更換氣管導管再吸痰②拔管前充分吸氧③呼氣時拔管④有氣管萎陷或不能張口的病人拔管前應留置細引流管⑤備插管用具及藥品、吸引器等⑥拔管后繼續(xù)觀察一段時間852.注意事項①拔管前吸凈導管內、口腔、咽喉部及套囊上方分泌物第五節(jié)氣管、支氣管內插管的并發(fā)癥

（ComplicationsofEndotracheal

andEndobronchialIntubation）86第五節(jié)氣管、支氣管內插管的并發(fā)癥

（Complicat一、氣管插管即時并發(fā)癥1.牙齒及口腔軟組織損傷④鼻插管不當或操作過猛②喉鏡置入過猛過深

①喉鏡置入不當③上提喉鏡不當常見以下幾種情：原因：喉鏡使用不當窺喉困難病人有牙病或牙周疾病87一、氣管插管即時并發(fā)癥1.牙齒及口腔軟組織損傷④鼻插管不1.牙齒及口腔軟組織損傷2.高血壓和心律失常(hypertensionandarrhythmia)3.導管誤入食管氣管內插管即時并發(fā)癥原因應激反應血漿兒茶酚胺濃度升高原因氣管內插管較困難操作不當操作不熟練

預防維持適當?shù)穆樽砩疃戎煤礴R前靜注適量的芬太尼、利多卡、硝酸甘油或艾司洛爾充分表面麻醉充分供氧和避免CO2蓄積

診斷通氣時胸廓聽診無呼吸音而胃內有“咕?！甭暫魵饽〤O2監(jiān)測881.牙齒及口腔軟組織損傷2.高血壓和心律失常(hyperte二、留置氣管內導管期間并發(fā)癥1.導管梗阻①導管斜口與氣管壁相貼

②套囊厚薄不均，充氣后畸形膨脹

③導管內附著干涸粘痰、血塊等④導管扭折預防側臥位或俯臥位手術選用管壁內有螺紋絲加強的導管不使用套囊老化及質地太軟的導管管壁內有分泌物或血液時及時抽吸89二、留置氣管內導管期間并發(fā)癥1.導管梗阻①導管斜口與氣管1.導管梗阻留置氣管內導管期間并發(fā)癥2.導管脫出原因導管固定不牢或插入過淺嗆咳或長期用高容低壓套囊間歇正壓通氣俯臥位時呼吸管的重力作用3.導管誤入單側主支氣管4.嗆咳(bucking)

原因

氣管導管置入太深

原因麻醉過淺5.支氣管痙攣(bronchospasm)

原因淺麻醉下進行氣管內插管或手術操作及吸痰刺激誤吸胃酸預防導管斜口插入聲門后仔細掌握推進的深度，使導管尖端正好位于隆突和聲門之間。預防導管插入氣管內不要太淺妥善固定導管抑制嗆咳

處理原因治療適當加深麻醉

停止手術或吸痰操作等

支氣管沖洗對癥治療靜注氨茶堿、激素或氯胺酮

氣管內滴入利多卡因

2-受體激動劑霧化吸入

氣管內滴入稀釋的異丙腎上腺素預防適當加深麻醉給予足量的肌松藥901.導管梗阻留置氣管內導管期間并發(fā)癥2.導管脫出原因3.導管三、氣管拔管時的并發(fā)癥

1.喉痙攣（laryngospasm）

淺麻醉下拔管偶可發(fā)生亦可發(fā)生在拔管后2.拔管后誤吸胃內容物或異物堵塞原因：飽食或腸梗阻病人口腔頜面手術病人遺留在咽喉部的血塊、組織或紗布條等拔管后舌后墜91三、氣管拔管時的并發(fā)癥1.喉痙攣（laryngospasm3.拔管后氣管萎陷(TrachealCollapse)原因：頸部腫瘤或胸骨后甲狀腺腫壓迫氣管過久預防：拔管前備氣管切開包及氣管插管用具于床旁，拔管時預置引導管

923.拔管后氣管萎陷(TrachealCollapse)92拔管后并發(fā)癥1.咽炎、喉炎（pharyngitis,laryngitis）原因：插管時咽喉部粘膜受損琥珀膽堿的肌震顫套囊壓迫氣管范圍增寬或套囊壓力過高癥狀：主要為咽喉痛，咽喉發(fā)緊，聲音嘶啞

93拔管后并發(fā)癥1.咽炎、喉炎（pharyngitis,lar拔管后并發(fā)癥2.喉水腫或聲門下水腫(laryngealedema,subglotticedema)：多發(fā)生于嬰幼兒發(fā)生機理：嬰幼兒喉頭粘膜下組織脆弱、疏松導管過粗、插管動作粗暴導管不潔或感染消毒液的化學刺激處理：鎮(zhèn)靜、面罩給氧、霧化吸入、激素等，嚴重時可行氣管切開預防：嬰幼兒氣管插管后常規(guī)用激素，使用聚氯乙烯或硅膠導管94拔管后并發(fā)癥2.喉水腫或聲門下水腫(laryngealed拔管后并發(fā)癥3.聲帶麻痹(vocalcordparalysis)：偶見單側聲帶麻痹發(fā)生機制：不清，可能為套囊不規(guī)則膨脹壓迫喉返神經分支于甲狀軟骨上癥狀：聲音嘶啞及說話困難4.杓狀軟骨脫位(arytenoidcartilagedislocation)原因：直喉鏡片置于入過深直達環(huán)狀軟骨后上提喉鏡所致癥狀：拔管后聲嘶或不能出聲，持久不愈治療：及早行復位可治愈，頑固性脫位者需行環(huán)杓關節(jié)成形術95拔管后并發(fā)癥3.聲帶麻痹(vocalcordparaly拔管后并發(fā)癥5.上頜竇炎癥狀：術后數(shù)天出現(xiàn)臉痛、鼻悶脹感、流膿性分泌物及發(fā)熱。7-8天后X線片即顯示上頜竇影像模糊，有時有液面治療：敏感抗菌素，麻黃堿滴鼻6.肺部感染(Pneumonia)96拔管后并發(fā)癥5.上頜竇炎6.肺部感染(Pneumonia)9拔管后并發(fā)癥7.氣管狹窄(trachealstenosis)原因：套囊壓力過高、導管頻繁移動與氣管壁摩擦、置管時間過久、細菌感染或持續(xù)低血壓等治療：輕者可行氣管擴張術，嚴重者需做狹窄段氣管切除成形術預防：采用高容低壓套囊，定時放松套囊以恢復局部粘膜血流97拔管后并發(fā)癥7.氣管狹窄(trachealstenosis第六節(jié)

非氣管導管性通氣道一、面罩通氣

1.麻醉面罩常用于非插管病人通氣通氣時拇指和示指向下用力扣緊面罩，其余三指將下領托起，防止舌后墜引起的上呼吸道梗阻98第六節(jié)非氣管導管性通氣道一、面罩通氣

982.口咽通氣道作為一種常規(guī)的通氣工具，適用于緊急或非緊急狀態(tài)下舌后墜引起呼吸道梗阻的病人（圖4-17）3.軟性的鼻咽通氣道很少引起氣道刺激，可在淺麻醉時使用（圖4-18）992.口咽通氣道作為一種常規(guī)的通氣工具，適用于緊急或非緊急二、喉罩喉罩通氣道（laryngealmaskairway，LMA），簡稱喉罩，是安置于喉咽腔，用氣囊封閉食管和喉咽腔，經喉腔通氣的人工呼吸道喉罩實用且獨具特點，它既可選擇性地用于麻醉，也可用于急癥困難氣道喉罩的臨床應用給麻醉管理帶來了新的選擇和新的思路。近年來，某些國家和地區(qū)在全麻中使用喉罩的比例已經大于氣管插管，而且喉罩的應用使困難插管的比例下降100二、喉罩100（一）喉罩的結構喉罩由通氣導管和通氣罩2部分組成，通氣導管類似氣管導管，用硅膠制成；通氣罩呈橢圓型隆起，周邊圍繞氣囊，通氣罩近端與注氣管相連101（一）喉罩的結構101理想的位置是喉罩末端的中心腔室罩在喉的入口處，同時喉罩套囊的尖型末端塞住食管上端的開口，而套囊的其余部分位于下咽部與兩側的梨狀隱窩和會厭的喉面接觸，能圍繞的入口產生一個不漏氣的密封圈，起到了密閉喉嚨的作用102理想的位置是喉罩末端的中心腔室罩在喉的入口處，同時喉罩套囊的（二）喉罩的使用方法103（二）喉罩的使用方法103（三）優(yōu)點及適應證1.

簡單易學、易操作，置入迅速2.

對病人刺激小，插管的反應輕，適合于高血壓、冠心病等患者3.

術后并發(fā)癥少4.

迅速建立緊急氣道，如側臥位或俯臥位時5.當椎管內麻醉的阻滯效果不佳而需要聯(lián)合淺全麻時喉罩是一個理想的工具104（三）優(yōu)點及適應證104（四）缺點及禁忌證1.

有誤吸的可能，對誤吸風險較大的人群，喉罩是禁忌的2.

喉罩在通氣時不耐氣道高壓，在肺順應性降低或氣道阻力增高的病人，會造成通氣不足3.

由于需要有足夠的麻醉深度，所以喉罩通常不適用于急診室內有意識的病人4.

麻醉過淺可導致喉痙攣5.對有聲門上部或下咽部的損傷、重度肥大的扁桃體以及明顯的喉或氣管的偏移患者都不宜選用105（四）缺點及禁忌證105三、食管-氣管聯(lián)合導管食道一氣管聯(lián)合導管（theesophageal-trachealcombitube，ETC）簡稱聯(lián)合導管，是一種雙腔、雙囊導管適用于需要快速建立氣道的病人，尤其是在喉鏡暴露不佳使插管困難的情況下1.結構106三、食管-氣管聯(lián)合導管106斜面狀開口食管套囊口咽部套囊107斜面狀食管套囊口咽部1072.插管方法1082.插管方法1083.適應證、優(yōu)點及禁忌證優(yōu)點：可以快速、有效地開放呼吸道；操作簡便；在不活動頭頸的情況下可以成功地置入聯(lián)合導管；置入時不受病人體位的限制等禁忌證：1093.適應證、優(yōu)點及禁忌證109插管器械的研究進展110插管器械的研究進展110一、Pentax-AWS111一、Pentax-AWS111112112二、TSEL-110電子視頻喉鏡113二、TSEL-110電子視頻喉鏡113114114三、硬質喉鏡

（SeeingOpticalStylet）鳴謝：以下圖片由中國醫(yī)學科學院北京阜外醫(yī)院麻醉科肖文靜博士后提供，在此表示感謝115三、硬質喉鏡

（SeeingOpticalStylet）116116117117118118119119120120121121122122本章小結氣管和氣管內插管是臨床麻醉醫(yī)師必須掌握的臨床技能麻醉前應高度警惕病人存在困難氣道的可能性選擇自己最熟悉的方法來管理氣道保證通氣和氧合是問題的關鍵解決困難氣道最成功的結局是：保障病人生命安全

123本章小結氣管和氣管內插管是臨床麻醉醫(yī)師必須掌握的臨ForbetterintubationandairwaymanagementTheEnd!124ForbetterintubationTheE56、書不僅是生活，而且是現(xiàn)在、過去和未來文化生活的源泉?！獛旆ㄒ?/p>

57、生命不可能有兩次，但許多人連一次也不善于度過?！獏蝿P特

58、問渠哪得清如許，為有源頭活水來?！祆?/p>

59、我的努力求學沒有得到別的好處，只不過是愈來愈發(fā)覺自己的無知?！芽▋?/p>

60、生活的道路一旦選定，就要勇敢地走到底，決不回頭?！罄?6、書不僅是生活，而且是現(xiàn)在、過去和未來文化生活的源泉。—氣管和支氣管內插管46、寓形宇內復幾時，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見南山。48、嘯傲東軒下，聊復得此生。49、勤學如春起之苗，不見其增，日有所長。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風日；短褐穿結，簞瓢屢空，晏如也。氣管和支氣管內插管氣管和支氣管內插管46、寓形宇內復幾時，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見南山。48、嘯傲東軒下，聊復得此生。49、勤學如春起之苗，不見其增，日有所長。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風日；短褐穿結，簞瓢屢空，晏如也。第四章氣管和支氣管內插管2目的與要求掌握氣管內插管前的評估和麻醉掌握掌握氣管插管的適應證，拔管指征及拔管注意事項掌握插管之前用具的準備、插管前麻醉掌握困難插管的插管方法、支氣管插管的適應證及優(yōu)缺點、雙腔氣管導管插管的方法熟悉插管并發(fā)癥了解經鼻盲探插管方法了解喉罩的應用3氣管和支氣管內插管46、寓形宇內復幾時，曷不委心任去留。氣管氣管和支氣管內插管課件整理_002氣管和支氣管內插管課件整理_002氣管和支氣管內插管課件整理_002氣管和支氣管內插管課件整理_002概念

氣管內插管（endotrachealintubation）是通過口腔或鼻孔經喉把特制的氣管導管插入氣管內如把導管插入單側主支氣管即稱支氣管內插管（endobronchialintubation）131概念氣管內插管（endotrac應用（Application）全身麻醉(需要插管者)氣道梗阻、呼吸困難的治療心肺腦復蘇大咯血急救單側肺功能測定單側肺灌洗治療132應用（Application）全身麻醉(需要插管者)第一節(jié)插管前準備及麻醉一、術前檢查和評估1.病史

復習病史，過去有無麻醉記錄，有氣管插管困難病史的病人，要特別重視氣道問題頸部感染、創(chuàng)傷、腫瘤或炎癥所致的疾病也可以顯著影響氣道的操作，如頸椎骨折、下頜外傷、類風濕性關節(jié)炎、氣道內腫瘤等133第一節(jié)插管前準備及麻醉一、術前檢查和評估1.病史82.一般檢查外貌、體形、下頜、牙齒異常，如上門齒外露過多、上下齒列錯位、義齒和過度肥胖都提示有插管困難的可能頸前短粗且肌肉發(fā)達、下頜骨退縮伴下頜角圓鈍、顳頜關節(jié)和寰枕關節(jié)活動不良、長而高拱的顎骨和頦部間距增加等需尤其注意1342.一般檢查9135103.頭頸活動度⑴.寰枕關節(jié)及頸椎活動度:關系到氣管插管時口、咽、喉三軸線的重疊1363.頭頸活動度11

⑵甲頦距離(thyromentaldistance),即頭在伸展位時，測量自甲狀軟骨切跡至下頦尖端的距離（見下圖）。正常值在6.5cm以上。如果此距離小于6cm，可能窺喉困難

137⑵甲頦距離(thyromentaldistance),4.口齒情況

⑴張口度（mouthopening）

正常成人最大張口時，上下門齒間距應為3.5~5.5cm，平均為4.5cm（相當于3橫指）如果僅2.5-3cm(2橫指)，為Ⅰ度張口困難；如果僅1.2-2cm(1橫指)，為Ⅱ度張口困難；小于1cm，為Ⅲ度張口困難

⑵牙齒情況張口度1384.口齒情況張口度13⑶Mallampati氣道分級：判斷咽部暴露程度1級：可見咽峽弓、軟腭和懸雍垂2級：可見咽峽弓和軟腭，但懸雍垂被舌根掩蓋3級：僅可見軟腭4級：僅可見硬腭方法：病人保持端坐位，最大限度張口伸舌發(fā)“啊”音，同時觀察口咽部139⑶Mallampati氣道分級：判斷咽部暴露程度方法：病人Mallampati氣道分級的優(yōu)缺點：優(yōu)點：簡單快捷缺點：a.受病人發(fā)“啊”音的影響，或舌背拱起，或檢查者視線不正確而影響結果。b.并未考慮頸椎活動度等因素，單獨應用可信度差140Mallampati氣道分級的優(yōu)缺點：15（4）喉鏡暴露分級（Cormack分級）喉鏡觀察喉頭結構Ⅰ級：聲門完全顯露Ⅱ級：聲門部分顯露，可見聲門后聯(lián)合Ⅲ級：僅顯露會厭或會厭頂端，不能窺見聲門Ⅳ級：聲門及會厭均不能顯露這種分級與麻醉科醫(yī)師的技術和經驗有明顯關系ⅠⅡⅢⅣ141（4）喉鏡暴露分級（Cormack分級）喉鏡觀察喉頭結構ⅠⅡ5.鼻腔、咽腔鼻腔通暢情況鼻損傷、鼻出血、咽部手術史咽喉部炎性腫塊、喉炎6.輔助檢查氣管狹窄（外部受壓、氣管創(chuàng)傷、氣管造口、氣管內腫瘤）1425.鼻腔、咽腔17檢查項目異常發(fā)現(xiàn)1上切牙長度2頜正常閉合時，上下切牙位置關系3下頜前伸時，上下切牙位置關系4張口上下切牙間距5懸雍垂可見度

6上顎形狀7下頜活動度和下頜間隙8甲-頦間距9頸長10頸寬11頭頸活動度相對較長上切牙突出(overbite)病人無法將下切牙突出于上切牙小于3cm病人坐位，舌前伸時，無法看到懸雍垂弓形弧度過大或過于狹窄下頜強直、僵硬，下頜間隙有腫塊小于三橫指頸過短頸過寬病人屈頸不能將下頦觸及胸部，或者無法伸頸術前氣道檢查內容(ASA推薦)143檢查項目異常發(fā)現(xiàn)1上切牙長度相對二、氣管插管用具及準備1.面罩（facemask）2.氣管導管(trachealtube)(1)制作材料及要求(2)型號兩種標號：導管內徑(ID)標號，每號相差0.5mm法制(F)標號，F(xiàn)號=導管外徑(OD)×3.14兩種標號間的換算：F號=ID號×4＋2144二、氣管插管用具及準備1.面罩（facemask）19(3)導管的選擇成人男性ID7.5-8.0mm女性ID7.0-7.5mm氣管狹窄者所需導管外徑=X線氣管狹窄處內徑減去1.5mm小兒導管選擇參考下列公式：F=年齡＋18或ID=歲/4＋5(4/4.5)亦可參考表5-1145(3)導管的選擇20(4)插管深度：導管斜口插入聲門后繼續(xù)推進3～5cm即可，使導管斜口位于氣管中段小兒插管深度（cm）=年齡/2＋12(5)套囊(cuff)：作用：防漏套囊的分類:低容高壓套囊高容低壓套囊（小于20mmHg）146(4)插管深度：導管斜口插入聲門后繼續(xù)推進3～5cm即可，147223.麻醉喉鏡(簡稱喉鏡，laryngoscope)(1)組成：喉鏡柄(laryngoscopehandle)喉鏡片(laryngoscopeblade)1483.麻醉喉鏡(簡稱喉鏡，laryngoscope)23(2)兩種喉鏡片的優(yōu)缺點直喉鏡片(straightblade)：需挑起會厭，刺激大，操作稍難；但聲門顯露充分，插管時無需管芯協(xié)助

彎喉鏡片(curvedblade)：沿舌背置入會厭谷，不刺激喉上神經，很少出現(xiàn)喉痙攣，易于操作；但聲門有時顯露不全，插管時需用管芯輔助149(2)兩種喉鏡片的優(yōu)缺點244.其他插管工具(1)纖維光導支氣管(喉)鏡

(fiberopticbronchoscope)

是由光導纖維制成的細長能任意彎曲的支氣管（喉）鏡，簡稱纖支（喉）鏡。常用于氣管內插管困難時引導氣管插管1504.其他插管工具25(2)導管芯(Stylet)(3)插管鉗(Forceps)(4)牙墊(Biteblock)(5)噴霧器(sprayer)151(2)導管芯(Stylet)26

5.插管前準備：非常重要應妥善準備及檢查插管用具，包括：氣管導管（3根）、套囊、喉鏡、導管芯、牙墊、面罩、通氣道、膠布、合適的吸引裝置、氧氣、麻醉機及生命體征監(jiān)測儀等1525.插管前準備：非常重要27

1.預充氧（preoxygenation)或“給氧去氮”(preoxygenationfordenitrogenation)。方法：氧流量大于6L/min，用盡可能密閉的面罩吸氧，平靜呼吸時間超過3分鐘或連續(xù)做4次以上的深呼吸。這樣可使去氮率達到90％以上2.全麻誘導：即用全麻藥輔以肌松藥快速插管，是最常用、最安全的麻醉方法，多用于氣管插管估計無困難的病人三、插管前麻醉1531.預充氧（preoxygenation)或“給氧去氮”(3.局部麻醉：多用于困難插管、氣道有部分梗阻或有反流誤吸傾向的病人(1)表面麻醉(2)環(huán)甲膜穿刺(3)氣管內注藥4.局部麻醉及全身麻醉復合：用于無窒息危險的困難插管病人1543.局部麻醉：多用于困難插管、氣道有部分梗阻或有反流誤吸傾向第二節(jié)氣管內插管

（endotrachealintubation）分類（Classification）根據(jù)插管徑路分為：經口氣管插管（oralendotrachealintubation）經鼻氣管插管（nasalendotrachealintubation）

根據(jù)插管時是否顯露聲門分為：明視插管法(visualizedintubation)盲探插管法（blindintubation）

155第二節(jié)氣管內插管

（endotrachealint一、IndicationsandAdvantages1.Indications:GeneralanesthesiaRespiratorytreatmentCardiopulmonaryresuscitation2.Advantages：⑴保證呼吸道通暢，防止誤吸和漏氣⑵便于呼吸管理，保證通氣⑶減少氣道死腔量，增加有效肺泡通氣量⑷頭頸部手術可遠距離控制麻醉和通氣⑸便于控制呼吸動作，穩(wěn)定手術野，利于精細的手術操作156一、IndicationsandAdvantages1.3.Contraindications絕對禁忌:①喉水腫②急性喉炎③喉頭粘膜下血腫相對禁忌:胸主動脈瘤壓迫氣管、嚴重出血素質者

但當氣管內插管作為搶救病人生命所必須采取的搶救措施時，均無絕對禁忌證存在1573.Contraindications32二、經口明視插管法具體操作步驟如下：1.面罩通氣在給予麻醉藥的同時可面罩下給予病人純氧通氣2~3分鐘，供氧排氮，即“預充氧”158二、經口明視插管法具體操作步驟如下：332.經口插管的頭位3.喉鏡置入：直喉鏡片的置入1592.經口插管的頭位3416035161363.喉鏡置入：彎喉鏡片的置入1623.喉鏡置入：彎喉鏡片的置入374．導管插入氣管：正確方法右手以握毛筆狀持氣管導管從口腔的右側進入，將導管前端對準聲門后，輕柔的插入氣管內，直至套囊完全進入聲門

1634．導管插入氣管：正確方法384．導管插入氣管：錯誤的方法1644．導管插入氣管：錯誤的方法39確認導管進入氣管內的方法有：①直視下導管進入聲門②人工通氣時，可見雙側胸廓對稱起伏③聽診雙肺可聽到有清晰的肺泡呼吸音165確認導管進入氣管內的方法有：40④如用透明導管，吸氣時管壁清亮，呼氣時可見明顯的“白霧”樣變化⑤病人如有自主呼吸，接麻醉機后可見呼吸囊隨呼吸而張縮⑥如能監(jiān)測呼氣末CO2分壓（PETCO2）則更易判斷，有顯示則可確認無誤166④如用透明導管，吸氣時管壁清亮，呼氣時可見明顯的“白霧”樣變插管過程中不正確或不規(guī)范的操作插管時將頭部過度后仰或低位置入喉鏡后按壓頸前插管后按壓胸部看導管口有無氣流167插管過程中不正確或不規(guī)范的操作插管時將頭部過度后仰或低位42三、經鼻氣管插管法1.經鼻插管適應證A.口內手術B.有解剖畸形或上氣道有病不能直接窺喉者C.術后需較長時間機械通氣者D.困難插管病人168三、經鼻氣管插管法1.經鼻插管適應證432.經鼻插管禁忌證A.凝血功能障礙者B.嚴重鼻內結構紊亂者C.顱底骨折者D.有腦脊液漏者1692.經鼻插管禁忌證443.經鼻插管分類⑴經鼻明視插管：用于窺喉無困難者⑵經鼻盲探插管：用于窺喉困難的病人

1703.經鼻插管分類⑴經鼻明視插管：用于窺喉無困難者454.經鼻盲探插管的操作步驟⑴準備⑵經鼻盲探插入導管⑶盲探插管受阻時的糾正方法：①誤入梨狀窩②誤入會厭谷③誤入食管④誤入咽后間隙1714.經鼻盲探插管的操作步驟465.經鼻明視氣管插管法經鼻明視氣管插管法（示意圖）1725.經鼻明視氣管插管法經鼻明視氣管插管法（示意圖）47經鼻明視氣管插管法（具體操作）173經鼻明視氣管插管法（具體操作）48疑有高度誤吸危險的病人，術前評估高度懷疑插管困難，則首選清醒氣管插管非困難插管者，則可以采用快速誘導插管在誘導過程中，用拇指和示指壓迫環(huán)狀軟骨(selliek手法，只能在病人意識消失后實施)，封閉食管壓迫環(huán)狀軟骨，除了可以防止胃內容物的返流，還可以減少進入食管的氣體量四、有誤吸危險病人的插管174疑有高度誤吸危險的病人，術前評估高度懷疑插管困難，則首選清醒五、困難氣道的識別與處理1175五、困難氣道的識別與處理15017651頸部巨大甲狀腺腫177頸部巨大甲狀腺腫52美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）2019年總結了由麻醉產生的醫(yī)療事故、法律索賠案件。他們發(fā)現(xiàn)：超過75%的索賠是由于“不良呼吸事件”造成的，其中：38%為通氣不足18%為食管插管17%插管困難178美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）2019年總結了由麻醉產生的醫(yī)療事困難氣道危害巨大，30%的病例會出現(xiàn)心臟驟停、大腦損害，甚至死亡！多數(shù)困難氣道的病例，經仔細的術前診視檢查完全可以加以識別，通過充分準備、選擇適當?shù)姆椒ㄌ幚砜梢酝耆苊?、減輕困難氣道的危害179困難氣道危害巨大，30%的病例會出現(xiàn)心臟驟停、大腦損害，甚至18055概念困難氣道(difficultairway)一般指面罩通氣和直接喉鏡下氣管插管困難。經驗表明，麻醉病人發(fā)生氣管插管困難約占1～3%，插管失敗率大約在0.05～0.2%，“無法插管、無法通氣”的情況非常少迄今為止，困難氣道仍沒有一個統(tǒng)一的衡量標準原因造成困難氣道的因素很多，包括病人本身的條件、臨床設施和麻醉醫(yī)師的經驗等181概念困難氣道(difficultairway)1993年，ASA建議作如下定義：①困難氣道是這樣一種臨床情況，即經過正規(guī)訓練的麻醉醫(yī)師在行面罩通氣或（和）氣道插管時遇到了困難②面罩通氣困難(difficultmaskventilation，DMV）即一個麻醉醫(yī)師在無他人幫助的情況下不能維持正常的氧合和（或）合適的通氣，致使麻醉前Sp02小于90％的病人無法維持SPO2大于90％1821993年，ASA建議作如下定義：57③喉鏡暴露困難是在常規(guī)喉鏡暴露下無法看到聲門的任一部分④氣管插管困難（difficultintubation)即一個經過正規(guī)訓練的麻醉醫(yī)師使用常規(guī)喉鏡正確地進行氣管插管時，常規(guī)喉鏡下插管時間超過10分鐘或經三次嘗試仍不能成功183③喉鏡暴露困難是在常規(guī)喉鏡暴露下無法看到聲門的任一部分582019年，ASA對困難氣道做了修改受過常規(guī)訓練的麻醉醫(yī)生，在進行面罩通氣和/或者氣管插管時遇到的，使其感到操作困難的氣道情況，為困難氣道。包括面罩通氣困難、喉鏡檢查困難、插管困難和插管失敗Clinicalsituationinwhichaconventionallytrainedanesthesiologistexperiencesdifficultywithfacemaskventilationofupperairway,difficultywithtrachealintubation,orboth.1842019年，ASA對困難氣道做了修改59（一）分類1.根據(jù)困難氣道發(fā)生的類型將其分為：（1）通氣困難：一般指面罩加壓時通氣困難，以至于病人氧合不足或缺氧窒息(2)插管困難：一般指暴露聲門困難或氣道有病理改變以至于不能順利地插入氣管導管，單純的插管困難仍可進行面罩通氣，因而不至于發(fā)生缺氧185（一）分類602.根據(jù)是否存在通氣困難分為(1)急癥氣道：一般指通氣困難同時插管也困難的十分危急的病人，需要特別緊急的措施打開氣道并建立通氣(2)非急癥氣道：一般指病人能維持自主呼吸或在面罩輔助下能維持正常的通氣和氧合，但插管困難(cannotintubatebutcanmaskventilate）。此種困難氣道的處理就比較從容，只要維持好通氣，允許選擇其他的插管方法完成氣管內插管1862.根據(jù)是否存在通氣困難分為613.根據(jù)術前估計分為（1）確定的或預料的困難氣道：術前的病史和檢查已經確定或高度懷疑在麻醉誘導后會發(fā)生困難氣道(2)未能預料的困難氣道：術前估計時沒能發(fā)現(xiàn)氣道問題，或沒有做術前檢查就開始常規(guī)麻醉誘導，而在誘導后發(fā)生了通氣困難或（和）插管困難1873.根據(jù)術前估計分為62（二）困難氣道的原因1.氣道生理解剖變異2.局部或全身疾患3.頜面部創(chuàng)傷4.其他生理病理方面的變化

術前預測困難氣道十分重要，有助于選擇更為合適的麻醉誘導方法和插管技術，盡可能的降低發(fā)生困難氣道的風險188（二）困難氣道的原因63（三）困難氣道處理規(guī)則術前已知的困難氣道病人，一般可在病人清醒保留自主呼吸的狀態(tài)下采用各種插管的技術已全麻、無自主呼吸的病人插管困難時，應在面罩通氣保證合適氣體交換前提下選用各種插管技術極端困難氣道的病人應及時采用緊急的應急措施（如經氣管噴射通氣、喉罩通氣等）此外，調節(jié)插管方法與麻醉誘導時程相匹配是這個計劃中極重要的部分189（三）困難氣道處理規(guī)則64ASA困難氣道處理規(guī)則190ASA困難氣道處理規(guī)則65

（四）常用困難氣道插管技術1.氣管導管法是借助麻醉喉鏡或徒手，經口或經鼻將氣管導管置入氣管內的方法2．管芯（stylet）通常將導管的尖端向前彎成鉤狀。喉鏡暴露會厭后發(fā)現(xiàn)顯露聲門困難時，只要看到構狀軟骨即可以此為標記，將導管尖端（已彎成魚鉤狀）伸入會厭的下方并向前繼續(xù)推進導管，同時拔出管芯191

（四）常用困難氣道插管技術663.插管探條樹膠彈性探條它由橡膠和絲線混合制成細長棒狀，有彈性，表面光滑，末端圓鈍成鉤狀，長度超過成人氣管導管的1.5倍。其優(yōu)點是便于引導氣管插管，創(chuàng)傷較小。簡易的也可用塑料制成，因此可以稱為插管探條

1923.插管探條樹膠彈性探條674.喉罩的應用喉罩被ASA推薦為建立緊急氣道的非手術方法1934.喉罩的應用喉罩被ASA推薦為建立緊急氣道的非手術方5.纖維光鏡引導插管1945.纖維光鏡引導插管696．逆行插管逆行插管的適應證包括：牙關緊閉癥；下領關節(jié)或頸椎的僵硬1956．逆行插管707．食管-氣管聯(lián)合導管適用于需要快速建立氣道的病人，尤其是在喉鏡暴露不佳使插管困難的情況下斜面狀開口食管套囊口咽部套囊1967．食管-氣管聯(lián)合導管適用于需要快速建立氣道的病人，尤（五）緊急通氣技術

1.氣管噴射通氣（transtraehealjetventilation，TTJV）在既無法插管又不能通氣的極端危急的情況下，通過環(huán)甲膜穿刺行TTJV是一種簡單、迅速、較為安全并且常常是極其有效的急救方法197（五）緊急通氣技術722.環(huán)甲膜切開比氣管切開更為簡便、迅速，并且并發(fā)癥少微創(chuàng)快速更有效1982.環(huán)甲膜切開比氣管切開更為簡便、迅速，并且并發(fā)癥少微創(chuàng)3.氣管切開術

可作為應急處理的方法。對于氣管處理困難的病人，上述方法均告失敗，仍無法有效實施通氣者，則需作緊急氣管切開，以挽救病人的生命1993.氣管切開術可作為應急處理的方法。對于氣管處理困難的第三節(jié)支氣管內插管

（endobronchialintubation）包括：1.支氣管堵塞導管2.支氣管插管（健側）3.雙側支氣管插管：目前最常用200第三節(jié)支氣管內插管

（endobronchialint一、Indications，AdvantagesandDisadvantages1.Indications①大咯血、肺膿腫、支氣管擴張?zhí)盗窟^多或肺大泡有明顯液面的濕肺病人，可避免大量血液、膿汁或分泌物淹沒或污染健側肺②支氣管胸膜瘺、氣管食管瘺③擬行肺葉或全肺切除術的病人201一、Indications，Advantagesand④外傷性支氣管斷裂及氣管或支氣管成形術時，可防止患側漏氣

⑤食管腫瘤切除或食管裂孔疝修補⑥分側肺功能試驗或單肺灌洗治療⑦胸主動脈瘤切除術⑧主動脈縮窄修復術⑨動脈導管未閉關閉術等202④外傷性支氣管斷裂及氣管或支氣管成形術時，可防止患側漏氣7

2.Advantages可使健肺和病肺隔離通氣，避免大量血液膿汁或分泌物淹滅或污染健側肺防止患側支氣管漏氣顯著改進開胸手術的條件，便于手術操作

3.Disadvantages單肺通氣易致動脈低氧血癥支氣管內徑較吸，明顯增加通氣阻力，應輔用肌松藥2032.Advantages78二、雙腔氣管導管⑴Advantages：使左、右肺隔離，可獨立地進行一側或雙側肺通氣及分別吸引兩側分泌物⑵Types：

Carlensdouble-lumenendobronchialtubes

Whitedouble-lumenendobronchialtubes

Robertshawdouble-lumenendobronchialtubes⑶插管方式：基本類似氣管內插管204二、雙腔氣管導管⑴Advantages：使左、右肺隔離，可2058020681三、單腔支氣管堵塞導管1.適應證預計術后必須行機械通氣的病人，應用單腔支氣管堵塞導管進行肺隔離，可以避免術后換管帶來的危險。胸椎手術的術中需要變換體位，應用單腔支氣管堵塞導管可以避免導管移位。如果氣道嚴重變形，可能會影響雙腔管的放置，而對支氣管堵塞導管的影響則很小2.插管方法基本與單腔導管相同207三、單腔支氣管堵塞導管1.適應證82四、單腔支氣管插管1.注意事項(1)單肺通氣可因肺內分流而致低氧血癥(2)所用導管較一般導管長(32～36cm)(3)右支氣管導管應凹向右后方，以免堵塞右肺上葉支氣管(4)支氣管導管不宜插入過深，且要適當固定2.插管方法：類似氣管內插管

208四、單腔支氣管插管1.注意事項2.插管方法：類似氣管內插管第四節(jié)拔管術（Extubation）

1.拔管指征①病人完全清醒，呼之能應②咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射已完全恢復③潮氣量和每分通氣量恢復正常④必要時，讓病人呼吸空氣20分鐘后，測定血氣指標達到正常值⑤估計拔管后無引起呼吸道梗阻的因素存在209第四節(jié)拔管術（Extubation）1.拔管指征842.注意事項①拔管前吸凈導管內、口腔、咽喉部及套囊上方分泌物。雙腔導管吸痰困難時應更換氣管導管再吸痰②拔管前充分吸氧③呼氣時拔管④有氣管萎陷或不能張口的病人拔管前應留置細引流管⑤備插管用具及藥品、吸引器等⑥拔管后繼續(xù)觀察一段時間2102.注意事項①拔管前吸凈導管內、口腔、咽喉部及套囊上方分泌物第五節(jié)氣管、支氣管內插管的并發(fā)癥

（ComplicationsofEndotracheal

andEndobronchialIntubation）211第五節(jié)氣管、支氣管內插管的并發(fā)癥

（Complicat一、氣管插管即時并發(fā)癥1.牙齒及口腔軟組織損傷④鼻插管不當或操作過猛②喉鏡置入過猛過深

①喉鏡置入不當③上提喉鏡不當常見以下幾種情：原因：喉鏡使用不當窺喉困難病人有牙病或牙周疾病212一、氣管插管即時并發(fā)癥1.牙齒及口腔軟組織損傷④鼻插管不1.牙齒及口腔軟組織損傷2.高血壓和心律失常(hypertensionandarrhythmia)3.導管誤入食管氣管內插管即時并發(fā)癥原因應激反應血漿兒茶酚胺濃度升高原因氣管內插管較困難操作不當操作不熟練

預防維持適當?shù)穆樽砩疃戎煤礴R前靜注適量的芬太尼、利多卡、硝酸甘油或艾司洛爾充分表面麻醉充分供氧和避免CO2蓄積

診斷通氣時胸廓聽診無呼吸音而胃內有“咕?！甭暫魵饽〤O2監(jiān)測2131.牙齒及口腔軟組織損傷2.高血壓和心律失常(hyperte二、留置氣管內導管期間并發(fā)癥1.導管梗阻①導管斜口與氣管壁相貼

②套囊厚薄不均，充氣后畸形膨脹

③導管內附著干涸粘痰、血塊等④導管扭折預防側臥位或俯臥位手術選用管壁內有螺紋絲加強的導管不使用套囊老化及質地太軟的導管管壁內有分泌物或血液時及時抽吸214二、留置氣管內導管期間并發(fā)癥1.導管梗阻①導管斜口與氣管1.導管梗阻留置氣管內導管期間并發(fā)癥2.導管脫出原因導管固定不牢或插入過淺嗆咳或長期用高容低壓套囊間歇正壓通氣俯臥位時呼吸管的重力作用3.導管誤入單側主支氣管4.嗆咳(bucking)

原因

氣管導管置入太深

原因麻醉過淺5.支氣管痙攣(bronchospasm)

原因淺麻醉下進行氣管內插管或手術操作及吸痰刺激誤吸胃酸預防導管斜口插入聲門后仔細掌握推進的深度，使導管尖端正好位于隆突和聲門之間。預防導管插入氣管內不要太淺妥善固定導管抑制嗆咳

處理原因治療適當加深麻醉