主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤課件

主動(dòng)脈夾層精品主動(dòng)脈夾層精品1定義

夾層動(dòng)脈瘤(AD)

因主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷在壁內(nèi)引起的血液凝固稱(chēng)壁間血腫(intermuralhematoma)，而主動(dòng)脈夾層分離(aorticdissection)是指在主動(dòng)脈腔內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)裂口，在中層壁間形成有活動(dòng)的血液假腔。因夾層分離假腔擴(kuò)大膨出，稱(chēng)夾層動(dòng)脈瘤。精品定義

夾層動(dòng)脈瘤(AD)精品2彈力層內(nèi)膜層精品彈力層內(nèi)膜層精品3精品精品4病因

(一)高血壓(二)遺傳性結(jié)締組織紊亂和馬凡綜合征(三)主動(dòng)脈狹窄與主動(dòng)脈縮窄(四)醫(yī)源性損傷與夾層分離(五)妊娠(六)其他少見(jiàn)的合并因素精品病因(一)高血壓精品5發(fā)病機(jī)制年長(zhǎng)者：中層肌肉退行變?yōu)橹髂贻p者：彈性纖維為主先決條件：動(dòng)脈壁缺陷，尤其是中層缺陷主動(dòng)脈壁壓力：>500mmHg發(fā)病精品發(fā)病機(jī)制年長(zhǎng)者：中層肌肉退行變?yōu)橹髂贻p者：彈性纖維為主先決條6分型

DeBakey分型：I型、II型、III型（IIIa、IIIb-侵犯腹主動(dòng)脈）Stanford分型：A型（I、II型）、B型（III型）Kirklin分型：近端遠(yuǎn)端Cooley分型：A、B、C、D精品分型

DeBakey分型：I型、II型、III型（II7分型

ClassificationofAneurysm(Cooley)TypeATypeBTypeCTypeD精品分型

ClassificationofAneurysm8特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診

疼痛出血癥狀缺血癥狀壓迫癥狀心功能不全癥狀臨床表現(xiàn)精品特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)精品974%～90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛,持續(xù)不緩解,與急性心肌梗塞時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同。AD的疼痛往往有遷移的特征,提示夾層進(jìn)展的途徑。近端夾層動(dòng)脈瘤的病人疼痛位于胸骨的中下部；遠(yuǎn)端夾層動(dòng)脈瘤則位于肩胛間區(qū)。DeBakeyⅠ型夾層動(dòng)脈瘤的病人，疼痛從前胸到頸部，傳到肩胛間區(qū)。疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位

胸痛

可見(jiàn)于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ腹部劇痛常見(jiàn)于Ⅲ型ＡＤ疼痛精品74%～90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或10疼痛部位精品疼痛部位精品11突發(fā)主動(dòng)脈反流是Ａ型AD常見(jiàn)并發(fā)癥目前認(rèn)為其發(fā)病原因可能系夾層引起瓣環(huán)擴(kuò)大或瓣葉受累,或撕裂的內(nèi)膜片突入左室流出道所致易誤診為其他病因所致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全精品突發(fā)主動(dòng)脈反流是Ａ型AD常見(jiàn)并發(fā)癥主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全精品12冠狀動(dòng)脈開(kāi)口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞，右冠梗阻多見(jiàn)這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進(jìn)行溶栓治療會(huì)引起嚴(yán)重后果，早期死亡率高達(dá)71%，因此臨床上必須高度重視這種特殊情況。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在進(jìn)行溶栓或抗凝治療前，首先要除外AD

急性心肌梗塞精品冠狀動(dòng)脈開(kāi)口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞，右冠梗阻多見(jiàn)急性心肌梗塞13積液可由病變主動(dòng)脈周?chē)仔詽B出反應(yīng)引起,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血臨床易誤診為心包炎心包填塞精品心包填塞精品14多由于Ⅲ型ＡＤ并發(fā)外膜破裂所致易誤診為消化性潰瘍、肝硬化、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核和腫瘤等休克精品休克精品15神志異常、昏迷、偏癱、截癱及抽搐等易誤診為腦血管意外。發(fā)病機(jī)制

無(wú)名動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈受累可發(fā)生腦血管意外夾層動(dòng)脈瘤的夾層阻斷了主動(dòng)脈進(jìn)入腦脊髓的直接分支開(kāi)口,或夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)血腫延伸至主動(dòng)脈重要分支,引起分支口狹窄、閉塞而致腦脊髓急性缺血。神經(jīng)系統(tǒng)病變精品神志異常、昏迷、偏癱、截癱及抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)病變精品16常見(jiàn)于Ⅲ型ＡＤ,是由于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病變累及腎動(dòng)脈或血腫壓迫腎動(dòng)脈引起腎動(dòng)脈狹窄,造成急性腎衰竭

臨床易誤診為其他疾病引起的腎衰竭嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭

精品嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭精品17聲音嘶啞上呼吸道阻塞吞咽困難咳血或嘔血等

其它罕見(jiàn)的臨床表現(xiàn)精品其它罕見(jiàn)的臨床表現(xiàn)精品18常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)ＡＤ的診斷幫助不大,胸部平片僅有輔助診斷價(jià)值

目前可用于此的診斷方法包括主動(dòng)脈造影術(shù)計(jì)算機(jī)體層攝影(CT)磁共振(MRI)經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動(dòng)圖(UCG)血管內(nèi)超聲。影像學(xué)檢查精品影像學(xué)檢查精品19胸片少數(shù)病例可以在胸片上見(jiàn)到縱膈增寬或主動(dòng)脈增寬精品胸片少數(shù)病例可以在胸精品20主動(dòng)脈造影突出優(yōu)點(diǎn)是確診ＡＤ首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法,早期報(bào)道其敏感性和特異性為88%和95%缺點(diǎn)屬于有創(chuàng)性檢查,有潛在危險(xiǎn)性,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí),已少用于急診精品主動(dòng)脈造影精品21CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為87%～100%MRI:其敏感性和特異性均為98%,目前被認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈夾層分離的金標(biāo)準(zhǔn)精品CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為22DeBakeyI型夾層動(dòng)脈瘤的CT影像精品DeBakeyI型夾層動(dòng)脈瘤的CT影像精品23DeBakeyIII型夾層動(dòng)脈瘤的螺旋CT影像精品DeBakeyIII型夾層動(dòng)脈瘤的螺旋CT影像精品24經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE經(jīng)胸腔超聲心動(dòng)圖敏感性?xún)H為59%～85%,特異性為77%

食管超聲心動(dòng)圖(TEE)目前認(rèn)為,TEE是一項(xiàng)能在急診室完成的快速、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便的診斷方法,且能為心血管外科提供有價(jià)值的信息,對(duì)評(píng)估AD是一項(xiàng)易行且成功率高的診斷技術(shù)其診斷AD的敏感性達(dá)到98%～99%,特異性達(dá)77%～97%精品經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE經(jīng)胸腔超聲心動(dòng)圖敏感性?xún)H為59%25血管內(nèi)超聲是最近發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù),可以確定病變主動(dòng)脈的解剖細(xì)節(jié)和夾層分離的范圍。血管內(nèi)超聲精品血管內(nèi)超聲精品26高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛,鎮(zhèn)痛劑不能緩解疼痛伴休克,而血壓反而升高或正?；蛏越档投唐趦?nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和(或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征,可伴有心力衰竭突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則本病確診有賴(lài)于影像學(xué)診斷技術(shù)診斷要點(diǎn)精品診斷要點(diǎn)精品27急性期起病2周以?xún)?nèi)為急性期

慢性期起病超過(guò)2月為慢性期亞急性期主動(dòng)脈夾層2周~2月以?xún)?nèi)未經(jīng)治療的患者,發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡。AD是一種心血管系統(tǒng)的災(zāi)難性疾病，是當(dāng)前最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一。病程分類(lèi)精品急性期病程分類(lèi)精品28治療藥物治療手術(shù)血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療精品治療藥物治療精品29藥物治療ＡＤ的藥物治療的必要性藥物治療是懷疑AD或確診AD后能立即進(jìn)行的治療

對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的遠(yuǎn)端夾層療效明確,不亞于外科治療.長(zhǎng)期適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞彩歉纳坡詩(shī)A層預(yù)后的重要措施。ＡＤ的藥物治療有二個(gè)主要目標(biāo)一是降低血壓至患者能耐受的最低水平,使主動(dòng)脈壁壓力盡可能低二是抑制心臟左室收縮,降低dp/dt,使搏動(dòng)性張力下降。精品藥物治療ＡＤ的藥物治療的必要性精品30藥物治療較理想的藥物為β受體阻滯劑或其他同時(shí)具有負(fù)性肌力藥物其他抗高血壓作用的藥物

CCB

利尿劑

ACEIARBα受體阻滯劑鎮(zhèn)靜劑通便藥對(duì)癥、支持治療精品藥物治療較理想的藥物為精品31藥物治療藥物治療指征:無(wú)并發(fā)癥的DeBakeyⅢ型ＡＤ穩(wěn)定的孤立的主動(dòng)脈弓夾層穩(wěn)定的慢性?shī)A層病情已不可能實(shí)施手術(shù)精品藥物治療藥物治療指征:精品32藥物治療的臨床目標(biāo)患者無(wú)胸悶痛等臨床表現(xiàn)血壓不超過(guò)120/70mmHg心率不超過(guò)70bpm精品藥物治療的臨床目標(biāo)患者無(wú)胸悶痛等臨床表現(xiàn)精品33外科治療的歷史20世紀(jì)50年代早期。Gross,Swan,Lam及DeBakey等相繼報(bào)道部分切除或用各種自體及異體移植物成功治療降主動(dòng)脈縮窄及主動(dòng)脈瘤。1956年，Cooley和DeBakey首次報(bào)道成功在體外循環(huán)下行升主動(dòng)脈切除并以同種移植物替換。1957年，DeBakey等首次成功在體外循環(huán)下行主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤切除并行人造血管置換。1968年Bentall等報(bào)道主動(dòng)脈瓣置換加升主動(dòng)脈替換，這成為治療主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全合并主動(dòng)脈根部瘤的經(jīng)典手術(shù)。精品外科治療的歷史20世紀(jì)50年代早期。Gross,Swan,34外科治療的歷史1981年Cabrol等于報(bào)道以人造血管將左右冠狀脈端端連接，再將人造血管側(cè)壁與絳綸血管行側(cè)側(cè)吻合。1983年“象鼻(elephanttrunk)手術(shù)”由Borst首先報(bào)道應(yīng)用于治療累及升、弓及降部胸主動(dòng)脈瘤的一種手術(shù)方式。1994年血管腔內(nèi)支架的臨床應(yīng)用為III型夾層動(dòng)脈瘤的治療開(kāi)辟了一個(gè)新的空間。1996年Kato等首次報(bào)道采用支架“象鼻”手術(shù)(stentedelephanttrunkprocedure)治療累及胸降主動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層，后來(lái)Sueda等和Mizuno等將這一技術(shù)擴(kuò)大應(yīng)用于A型主動(dòng)脈夾層。精品外科治療的歷史1981年Cabrol等于報(bào)道以人造血管將左右35手術(shù)近端夾層分離首選手術(shù)治療

遠(yuǎn)端夾層分離伴下列情況需選手術(shù)治療

進(jìn)展的重要臟器損害

局部壓迫癥狀直徑大于5厘米動(dòng)脈破裂或接近破裂(如囊狀主動(dòng)脈瘤形成)主動(dòng)脈瓣反流逆行進(jìn)展至升主動(dòng)脈馬凡綜合征的夾層分離觀察并無(wú)顯著區(qū)別。急性期應(yīng)內(nèi)科治療,期間若出現(xiàn)主動(dòng)脈破裂、主動(dòng)脈進(jìn)行性擴(kuò)張、不能控制的胸背疼痛和高血壓,則必須立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。近年來(lái),血管腔內(nèi)介入技術(shù)的迅速發(fā)展,使部分ＤｅＢａｋｅｙⅢ型患者經(jīng)血管腔內(nèi)介入療法治愈。精品手術(shù)近端夾層分離首選手術(shù)治療精品36手術(shù)方法根部替換：Bentall術(shù)、David術(shù)、Cabrol術(shù)、同種帶瓣主動(dòng)脈替換升主動(dòng)脈替換：Wheat術(shù)弓部替換及象鼻手術(shù)：Elephanttrunk胸主動(dòng)脈替換腹主動(dòng)脈替換胸、腹主動(dòng)脈替換全替換主動(dòng)脈替換主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜開(kāi)窗術(shù)精品手術(shù)方法根部替換：Bentall術(shù)、David術(shù)、Cabro37血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療對(duì)無(wú)導(dǎo)管介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者主要采取近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血流交通夾層進(jìn)展迅速，夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺血者，用支架開(kāi)放真腔及重要分枝血管,重建血運(yùn)近端破口難以通過(guò)帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴(kuò)展者，通過(guò)球囊開(kāi)窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開(kāi)內(nèi)膜片開(kāi)放夾層遠(yuǎn)端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大對(duì)于有遠(yuǎn)端并發(fā)癥的Ａ型夾層患者可能成為與外科手術(shù)治療聯(lián)合的重要組成部分精品血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療對(duì)無(wú)導(dǎo)管介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者主要采取精38夾層動(dòng)脈瘤修補(bǔ)方法精品夾層動(dòng)脈瘤修補(bǔ)方法精品39精品精品40精品精品41精品精品42“象鼻手術(shù)”示意圖精品“象鼻手術(shù)”示意圖精品43“象鼻手術(shù)”示意圖精品“象鼻手術(shù)”示意圖精品44“象鼻手術(shù)”示意圖精品“象鼻手術(shù)”示意圖精品45“象鼻手術(shù)”示意圖精品“象鼻手術(shù)”示意圖精品46Bentall手術(shù)精品Bentall手術(shù)精品47精品精品48介入治療精品介入治療精品49介入治療精品介入治療精品50術(shù)后主要并發(fā)癥肺出血：主要因瘤體與肺組織粘連及血管交通支損傷造成，術(shù)中應(yīng)避免過(guò)分壓迫和牽拉肺組織吻合口破裂：吻合強(qiáng)度不夠；術(shù)后血壓控制不力等截癱：主要是由于術(shù)中脊髓缺血所造成。保證充分的灌注壓力和灌注流量、脊髓降溫、判斷第6-10對(duì)肋間動(dòng)脈段脊髓供血的側(cè)支循環(huán)建立是否充分可防止截癱的發(fā)生；特別巨大的動(dòng)脈瘤應(yīng)采用深低溫停循環(huán)方法手術(shù)左側(cè)膈神經(jīng)損傷：瘤體與組織粘連切除瘤體或電凝止血時(shí)易致?lián)p傷術(shù)后滲血：可應(yīng)用抑肽酶、纖維蛋白元和立止血等胸腔感染：不要保留動(dòng)脈瘤壁的內(nèi)膜層腦損傷：充分進(jìn)行腦保護(hù)代謝紊亂綜合征：行血糖、電解質(zhì)、血脂等監(jiān)測(cè)精品術(shù)后主要并發(fā)癥肺出血：主要因瘤體與肺組織粘連及血管交通支損傷51入院評(píng)估疼痛

疼痛劇烈，難以忍受，呈撕裂、切割樣疼痛。與夾層累及的部位有關(guān)：升主動(dòng)脈夾層多為胸前區(qū)疼痛，胸降主動(dòng)脈夾層多為肩胛區(qū)和背部疼痛，腹主動(dòng)脈夾層疼痛位于腰部。

精品入院評(píng)估疼痛精品52入院評(píng)估血壓

接診時(shí)血壓正?；蜓獕狠^高但外周末稍灌注多不良表現(xiàn)為面色蒼白，尿量減少，四肢冰冷。

出現(xiàn)心包填塞、主動(dòng)脈破裂（患者可在數(shù)分鐘內(nèi)死亡）、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、急性心力衰竭時(shí)血壓下降。精品入院評(píng)估血壓精品53入院評(píng)估外周脈搏

相應(yīng)部位的脈搏減弱或消失提示該動(dòng)脈受阻無(wú)名動(dòng)脈或右鎖骨下動(dòng)脈阻塞表現(xiàn)為右上肢脈搏減弱左鎖骨下動(dòng)脈受阻左上肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱股動(dòng)脈或髖動(dòng)脈受阻單側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱阻塞部位在髂動(dòng)脈分叉以上時(shí)雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱入院后觸摸四肢大動(dòng)脈脈搏并詳細(xì)記錄。精品入院評(píng)估外周脈搏精品54護(hù)理診斷疼痛：

根據(jù)疼痛的位置，結(jié)合輔助檢查，判斷主動(dòng)脈夾層的位置，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。血管破裂出血:

與原發(fā)病及血壓控制不佳有關(guān)。給予降血壓藥，每半小時(shí)測(cè)血壓1次，根據(jù)血壓調(diào)整藥物的速度，使收縮壓維持在100～120mmHg，平均壓維持在60～75mmHg.囑患者絕對(duì)臥床休息，避免情緒激動(dòng)，保持大便通暢。精品護(hù)理診斷疼痛：精品55護(hù)理診斷缺氧:

與血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān)。入院后即給予持續(xù)低流量吸氧。有血栓形成/栓塞的危險(xiǎn):與血管內(nèi)膜受損，血液湍流有關(guān)。注意觀察下肢動(dòng)脈搏動(dòng)，血運(yùn)情況，腹部癥狀、體征等。焦慮、恐懼:與患者對(duì)疾病知識(shí)缺乏了解、疾病治療復(fù)雜、患者無(wú)明顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重等有關(guān)。向患者講解近年來(lái)內(nèi)科治療和外科手術(shù)的進(jìn)展。精品護(hù)理診斷缺氧:精品56護(hù)理控制血壓：

防止主動(dòng)脈進(jìn)一步擴(kuò)張和破裂。急性期為了準(zhǔn)確控制血壓，維持藥物輸入的穩(wěn)定劑量。

A:應(yīng)建立中心靜脈通路，以右頸內(nèi)靜脈為佳，此處不干擾手術(shù)術(shù)野，可保留至術(shù)后。必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。常規(guī)穿刺橈動(dòng)脈進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)更準(zhǔn)確、快速，還可減少長(zhǎng)期袖帶測(cè)壓造成的皮膚損害。

精品護(hù)理控制血壓：精品57護(hù)理

B:同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)、氧飽合度監(jiān)測(cè)。每15min記錄1次，平穩(wěn)后1h記錄1次。降壓藥物可選用硝酸甘油擴(kuò)張血管，由小劑量開(kāi)始，0.5～1μg（Kg.min）微量泵持續(xù)泵入。該藥起效快，作用時(shí)間短，如降壓效果差，可聯(lián)合硝苯地平30mg/d.難以控制的惡性高血壓選用強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑硝普鈉，微量泵持續(xù)泵入1～10μg（kg.min），由小劑量開(kāi)始，為確保藥物的有效性，每6h更換一次藥液，作好交班。硝普鈉的另一作用是反射性心搏增強(qiáng)，口服心得安或美托洛爾將心率控制在60～70次/min.C.控制血壓同時(shí)留置尿管，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量并記錄尿液性狀、顏色，尿量在0.5ml/（kg.h）以上時(shí)，血壓控制在盡可能低的狀態(tài)（100mmHg以下）。病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸將靜脈給藥減量，改為口服。硝普鈉連續(xù)輸入72h以上應(yīng)監(jiān)測(cè)血中氰化物濃度，并注意觀察硝普鈉有無(wú)惡心、嘔吐、頭痛、精神錯(cuò)亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。精品護(hù)理B:同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)、氧飽合度監(jiān)測(cè)。每15min58護(hù)理疼痛

通常收縮壓控制在100mmHg以下時(shí)疼痛癥狀可緩解。主動(dòng)脈夾層引起的劇烈、難以忍受的疼痛也是刺激血壓增高的因素，在應(yīng)用降壓藥物同時(shí)，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜止痛劑嗎啡10mg肌內(nèi)注射，必要時(shí)4～6h重復(fù)一次。對(duì)單純的煩燥、入睡困難可給予安定10mg肌內(nèi)注射，協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，根據(jù)患者愛(ài)好可播放一些舒緩的音樂(lè)，增加家屬的陪伴，輕柔有節(jié)律的按摩，轉(zhuǎn)移注意力，使患者情緒放松。精品護(hù)理疼痛精品59護(hù)理心理護(hù)理主動(dòng)脈夾層患者多為突發(fā)劇烈的胸、背、肩胛疼痛而急診入院，常有恐懼、無(wú)助、未來(lái)不可預(yù)測(cè)感，而入院后醫(yī)務(wù)人員的忙碌、嚴(yán)肅頻繁的診視，不斷增多的護(hù)理操作更加重患者的心理負(fù)擔(dān)。根據(jù)每一位患者不同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，給予心理疏導(dǎo)和關(guān)懷。當(dāng)血壓在藥物作用下得到控制，疼痛緩解，仍需安靜臥床2～3周，進(jìn)食、大小便在床上進(jìn)行，此時(shí)容易出現(xiàn)焦慮、自卑情緒，我們從介紹醫(yī)院診療、技術(shù)水平，現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備、熟練的醫(yī)療護(hù)理隊(duì)伍等方面提高患者戰(zhàn)勝疾病信心和對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度，當(dāng)患者冷靜認(rèn)識(shí)到自己所擁有的醫(yī)護(hù)條件及自身真實(shí)條件后較容易接受解釋工作和主動(dòng)配合治療。精品護(hù)理心理護(hù)理精品60護(hù)理組織灌注

在夾層形成過(guò)程中，主動(dòng)脈分支如冠狀動(dòng)脈、頭臂干動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、髂動(dòng)脈等血管阻塞，血流受影響。引起相應(yīng)組織缺血，灌注不良。每4h觸摸并對(duì)比四肢動(dòng)脈脈搏強(qiáng)弱，判斷有無(wú)組織灌注不良。懷疑有組織灌注不良時(shí)應(yīng)做MRI檢查或主動(dòng)脈造影。通過(guò)觀察患者神志、認(rèn)知情況了解有無(wú)腦灌注不良，評(píng)估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，對(duì)腦缺血昏迷者做好腦組織保護(hù)，頭部置冰袋或冰帽，注意避開(kāi)耳部以防引起凍傷。精品護(hù)理組織灌注精品61護(hù)理腎灌注不良時(shí)

腎血流減少，尿量減少，血清尿素氮、肌酐值上升，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，每1～2d檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)、腎功，必要時(shí)行腎功能替代治療。

急性腎功能衰竭早期，無(wú)腹主動(dòng)脈夾層患者可采用腹膜透析，此方法操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小，對(duì)循環(huán)功能影響小，病情不允許行腹膜透析者行血液透析，為腎功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。精品護(hù)理腎灌注不良時(shí)精品62護(hù)理飲食護(hù)理

劇烈的腹部、胸部疼痛可伴有惡心、嘔吐癥狀，疼痛劇烈時(shí)暫禁食，疼痛緩解時(shí)給予流質(zhì)飲食，血壓控制平穩(wěn)后可以逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食。給予低鹽低脂飲食，根據(jù)患者口味提供易消化食物，少量多餐。避免進(jìn)食易產(chǎn)氣、辛辣刺激、油炸等食物，多食入新鮮蔬菜、水果，保持二便通暢。部分的患者由于排便或排尿的時(shí)候血壓升高出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層的破裂而導(dǎo)致死亡。精品護(hù)理飲食護(hù)理精品63護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理A.為患者提供整潔清新的病房環(huán)境:室內(nèi)光線柔和，定時(shí)通風(fēng)換氣，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度在18℃～20℃，避免因冷熱刺激而致血壓升高。B.有吸煙史者戒煙。C.取得家屬配合減少探視.D.急性期患者不宜翻身更換體位，應(yīng)用氣墊床按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡，保持皮膚完整性。E.每2h協(xié)助患者作下肢被動(dòng)功能鍛煉，預(yù)防血栓形成。精品護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理精品64出院指導(dǎo)藥物和介入治療能降低病死率、改善近期預(yù)后，本病不能終生治愈，主動(dòng)脈壁的病理過(guò)程不會(huì)完全終止，無(wú)論藥物還是介入治療，仍可能發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥如夾層向遠(yuǎn)處擴(kuò)展、主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、破裂等，向患者講解藥物控制血壓的目的，活動(dòng)與疾病的關(guān)系。指導(dǎo)患者正確服用降壓藥物，避免劇烈活動(dòng)，保持情緒穩(wěn)定。監(jiān)測(cè)血壓的變化，將血壓控制在正常范圍，定期復(fù)診。精品出院指導(dǎo)藥物和介入治療能降低病死率、改善近期預(yù)后，本病不能終65出院指導(dǎo)1、指導(dǎo)患者出院后以休息為主，活動(dòng)量要循序漸進(jìn)，注意勞逸結(jié)合。2、囑低鹽低脂飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢。3、指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我調(diào)整心理狀態(tài)，調(diào)控不良情緒，保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)。4、按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，控制血壓，不擅自調(diào)整藥量。5、教會(huì)患者自測(cè)心率、脈搏，有條件者置血壓計(jì)，定時(shí)測(cè)量。6、定期復(fù)診，若出現(xiàn)胸、腹腰疼癥狀及時(shí)就診。7、患者病后生活方式的改變需要家人的積極配合和支持，指導(dǎo)患者家屬給患者創(chuàng)造一個(gè)良好的修養(yǎng)環(huán)境。精品出院指導(dǎo)1、指導(dǎo)患者出院后以休息為主，活動(dòng)量要循序漸進(jìn)，注意66結(jié)語(yǔ)AD進(jìn)展快，誤診率、病死率高，是臨床上少見(jiàn)而嚴(yán)重的急癥。護(hù)理人員應(yīng)對(duì)本病特征有充分認(rèn)識(shí)，嚴(yán)密觀察病情變化，熟練掌握急救和護(hù)理程序，及時(shí)實(shí)施有效的護(hù)理措施，對(duì)改善AD患者預(yù)后具有重要意義。精品結(jié)語(yǔ)AD進(jìn)展快，誤診率、病死率高，是臨床上少見(jiàn)而嚴(yán)重的急癥。67祝各位兄弟姐妹身體健康！精品祝各位兄弟姐妹身體健康！精品68ThankYou!精品ThankYou!精品69主動(dòng)脈夾層精品主動(dòng)脈夾層精品70定義

夾層動(dòng)脈瘤(AD)

因主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷在壁內(nèi)引起的血液凝固稱(chēng)壁間血腫(intermuralhematoma)，而主動(dòng)脈夾層分離(aorticdissection)是指在主動(dòng)脈腔內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)裂口，在中層壁間形成有活動(dòng)的血液假腔。因夾層分離假腔擴(kuò)大膨出，稱(chēng)夾層動(dòng)脈瘤。精品定義

夾層動(dòng)脈瘤(AD)精品71彈力層內(nèi)膜層精品彈力層內(nèi)膜層精品72精品精品73病因

(一)高血壓(二)遺傳性結(jié)締組織紊亂和馬凡綜合征(三)主動(dòng)脈狹窄與主動(dòng)脈縮窄(四)醫(yī)源性損傷與夾層分離(五)妊娠(六)其他少見(jiàn)的合并因素精品病因(一)高血壓精品74發(fā)病機(jī)制年長(zhǎng)者：中層肌肉退行變?yōu)橹髂贻p者：彈性纖維為主先決條件：動(dòng)脈壁缺陷，尤其是中層缺陷主動(dòng)脈壁壓力：>500mmHg發(fā)病精品發(fā)病機(jī)制年長(zhǎng)者：中層肌肉退行變?yōu)橹髂贻p者：彈性纖維為主先決條75分型

DeBakey分型：I型、II型、III型（IIIa、IIIb-侵犯腹主動(dòng)脈）Stanford分型：A型（I、II型）、B型（III型）Kirklin分型：近端遠(yuǎn)端Cooley分型：A、B、C、D精品分型

DeBakey分型：I型、II型、III型（II76分型

ClassificationofAneurysm(Cooley)TypeATypeBTypeCTypeD精品分型

ClassificationofAneurysm77特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診

疼痛出血癥狀缺血癥狀壓迫癥狀心功能不全癥狀臨床表現(xiàn)精品特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)精品7874%～90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛,持續(xù)不緩解,與急性心肌梗塞時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同。AD的疼痛往往有遷移的特征,提示夾層進(jìn)展的途徑。近端夾層動(dòng)脈瘤的病人疼痛位于胸骨的中下部；遠(yuǎn)端夾層動(dòng)脈瘤則位于肩胛間區(qū)。DeBakeyⅠ型夾層動(dòng)脈瘤的病人，疼痛從前胸到頸部，傳到肩胛間區(qū)。疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位

胸痛

可見(jiàn)于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ腹部劇痛常見(jiàn)于Ⅲ型ＡＤ疼痛精品74%～90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或79疼痛部位精品疼痛部位精品80突發(fā)主動(dòng)脈反流是Ａ型AD常見(jiàn)并發(fā)癥目前認(rèn)為其發(fā)病原因可能系夾層引起瓣環(huán)擴(kuò)大或瓣葉受累,或撕裂的內(nèi)膜片突入左室流出道所致易誤診為其他病因所致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全精品突發(fā)主動(dòng)脈反流是Ａ型AD常見(jiàn)并發(fā)癥主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全精品81冠狀動(dòng)脈開(kāi)口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞，右冠梗阻多見(jiàn)這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進(jìn)行溶栓治療會(huì)引起嚴(yán)重后果，早期死亡率高達(dá)71%，因此臨床上必須高度重視這種特殊情況。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在進(jìn)行溶栓或抗凝治療前，首先要除外AD

急性心肌梗塞精品冠狀動(dòng)脈開(kāi)口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞，右冠梗阻多見(jiàn)急性心肌梗塞82積液可由病變主動(dòng)脈周?chē)仔詽B出反應(yīng)引起,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血臨床易誤診為心包炎心包填塞精品心包填塞精品83多由于Ⅲ型ＡＤ并發(fā)外膜破裂所致易誤診為消化性潰瘍、肝硬化、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核和腫瘤等休克精品休克精品84神志異常、昏迷、偏癱、截癱及抽搐等易誤診為腦血管意外。發(fā)病機(jī)制

無(wú)名動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈受累可發(fā)生腦血管意外夾層動(dòng)脈瘤的夾層阻斷了主動(dòng)脈進(jìn)入腦脊髓的直接分支開(kāi)口,或夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)血腫延伸至主動(dòng)脈重要分支,引起分支口狹窄、閉塞而致腦脊髓急性缺血。神經(jīng)系統(tǒng)病變精品神志異常、昏迷、偏癱、截癱及抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)病變精品85常見(jiàn)于Ⅲ型ＡＤ,是由于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病變累及腎動(dòng)脈或血腫壓迫腎動(dòng)脈引起腎動(dòng)脈狹窄,造成急性腎衰竭

臨床易誤診為其他疾病引起的腎衰竭嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭

精品嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭精品86聲音嘶啞上呼吸道阻塞吞咽困難咳血或嘔血等

其它罕見(jiàn)的臨床表現(xiàn)精品其它罕見(jiàn)的臨床表現(xiàn)精品87常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)ＡＤ的診斷幫助不大,胸部平片僅有輔助診斷價(jià)值

目前可用于此的診斷方法包括主動(dòng)脈造影術(shù)計(jì)算機(jī)體層攝影(CT)磁共振(MRI)經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動(dòng)圖(UCG)血管內(nèi)超聲。影像學(xué)檢查精品影像學(xué)檢查精品88胸片少數(shù)病例可以在胸片上見(jiàn)到縱膈增寬或主動(dòng)脈增寬精品胸片少數(shù)病例可以在胸精品89主動(dòng)脈造影突出優(yōu)點(diǎn)是確診ＡＤ首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法,早期報(bào)道其敏感性和特異性為88%和95%缺點(diǎn)屬于有創(chuàng)性檢查,有潛在危險(xiǎn)性,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí),已少用于急診精品主動(dòng)脈造影精品90CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為87%～100%MRI:其敏感性和特異性均為98%,目前被認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈夾層分離的金標(biāo)準(zhǔn)精品CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為91DeBakeyI型夾層動(dòng)脈瘤的CT影像精品DeBakeyI型夾層動(dòng)脈瘤的CT影像精品92DeBakeyIII型夾層動(dòng)脈瘤的螺旋CT影像精品DeBakeyIII型夾層動(dòng)脈瘤的螺旋CT影像精品93經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE經(jīng)胸腔超聲心動(dòng)圖敏感性?xún)H為59%～85%,特異性為77%

食管超聲心動(dòng)圖(TEE)目前認(rèn)為,TEE是一項(xiàng)能在急診室完成的快速、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便的診斷方法,且能為心血管外科提供有價(jià)值的信息,對(duì)評(píng)估AD是一項(xiàng)易行且成功率高的診斷技術(shù)其診斷AD的敏感性達(dá)到98%～99%,特異性達(dá)77%～97%精品經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE經(jīng)胸腔超聲心動(dòng)圖敏感性?xún)H為59%94血管內(nèi)超聲是最近發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù),可以確定病變主動(dòng)脈的解剖細(xì)節(jié)和夾層分離的范圍。血管內(nèi)超聲精品血管內(nèi)超聲精品95高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛,鎮(zhèn)痛劑不能緩解疼痛伴休克,而血壓反而升高或正常或稍降低短期內(nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和(或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征,可伴有心力衰竭突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則本病確診有賴(lài)于影像學(xué)診斷技術(shù)診斷要點(diǎn)精品診斷要點(diǎn)精品96急性期起病2周以?xún)?nèi)為急性期

慢性期起病超過(guò)2月為慢性期亞急性期主動(dòng)脈夾層2周~2月以?xún)?nèi)未經(jīng)治療的患者,發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡。AD是一種心血管系統(tǒng)的災(zāi)難性疾病，是當(dāng)前最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一。病程分類(lèi)精品急性期病程分類(lèi)精品97治療藥物治療手術(shù)血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療精品治療藥物治療精品98藥物治療ＡＤ的藥物治療的必要性藥物治療是懷疑AD或確診AD后能立即進(jìn)行的治療

對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的遠(yuǎn)端夾層療效明確,不亞于外科治療.長(zhǎng)期適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞彩歉纳坡詩(shī)A層預(yù)后的重要措施。ＡＤ的藥物治療有二個(gè)主要目標(biāo)一是降低血壓至患者能耐受的最低水平,使主動(dòng)脈壁壓力盡可能低二是抑制心臟左室收縮,降低dp/dt,使搏動(dòng)性張力下降。精品藥物治療ＡＤ的藥物治療的必要性精品99藥物治療較理想的藥物為β受體阻滯劑或其他同時(shí)具有負(fù)性肌力藥物其他抗高血壓作用的藥物

CCB

利尿劑

ACEIARBα受體阻滯劑鎮(zhèn)靜劑通便藥對(duì)癥、支持治療精品藥物治療較理想的藥物為精品100藥物治療藥物治療指征:無(wú)并發(fā)癥的DeBakeyⅢ型ＡＤ穩(wěn)定的孤立的主動(dòng)脈弓夾層穩(wěn)定的慢性?shī)A層病情已不可能實(shí)施手術(shù)精品藥物治療藥物治療指征:精品101藥物治療的臨床目標(biāo)患者無(wú)胸悶痛等臨床表現(xiàn)血壓不超過(guò)120/70mmHg心率不超過(guò)70bpm精品藥物治療的臨床目標(biāo)患者無(wú)胸悶痛等臨床表現(xiàn)精品102外科治療的歷史20世紀(jì)50年代早期。Gross,Swan,Lam及DeBakey等相繼報(bào)道部分切除或用各種自體及異體移植物成功治療降主動(dòng)脈縮窄及主動(dòng)脈瘤。1956年，Cooley和DeBakey首次報(bào)道成功在體外循環(huán)下行升主動(dòng)脈切除并以同種移植物替換。1957年，DeBakey等首次成功在體外循環(huán)下行主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤切除并行人造血管置換。1968年Bentall等報(bào)道主動(dòng)脈瓣置換加升主動(dòng)脈替換，這成為治療主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全合并主動(dòng)脈根部瘤的經(jīng)典手術(shù)。精品外科治療的歷史20世紀(jì)50年代早期。Gross,Swan,103外科治療的歷史1981年Cabrol等于報(bào)道以人造血管將左右冠狀脈端端連接，再將人造血管側(cè)壁與絳綸血管行側(cè)側(cè)吻合。1983年“象鼻(elephanttrunk)手術(shù)”由Borst首先報(bào)道應(yīng)用于治療累及升、弓及降部胸主動(dòng)脈瘤的一種手術(shù)方式。1994年血管腔內(nèi)支架的臨床應(yīng)用為III型夾層動(dòng)脈瘤的治療開(kāi)辟了一個(gè)新的空間。1996年Kato等首次報(bào)道采用支架“象鼻”手術(shù)(stentedelephanttrunkprocedure)治療累及胸降主動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層，后來(lái)Sueda等和Mizuno等將這一技術(shù)擴(kuò)大應(yīng)用于A型主動(dòng)脈夾層。精品外科治療的歷史1981年Cabrol等于報(bào)道以人造血管將左右104手術(shù)近端夾層分離首選手術(shù)治療

遠(yuǎn)端夾層分離伴下列情況需選手術(shù)治療

進(jìn)展的重要臟器損害

局部壓迫癥狀直徑大于5厘米動(dòng)脈破裂或接近破裂(如囊狀主動(dòng)脈瘤形成)主動(dòng)脈瓣反流逆行進(jìn)展至升主動(dòng)脈馬凡綜合征的夾層分離觀察并無(wú)顯著區(qū)別。急性期應(yīng)內(nèi)科治療,期間若出現(xiàn)主動(dòng)脈破裂、主動(dòng)脈進(jìn)行性擴(kuò)張、不能控制的胸背疼痛和高血壓,則必須立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。近年來(lái),血管腔內(nèi)介入技術(shù)的迅速發(fā)展,使部分ＤｅＢａｋｅｙⅢ型患者經(jīng)血管腔內(nèi)介入療法治愈。精品手術(shù)近端夾層分離首選手術(shù)治療精品105手術(shù)方法根部替換：Bentall術(shù)、David術(shù)、Cabrol術(shù)、同種帶瓣主動(dòng)脈替換升主動(dòng)脈替換：Wheat術(shù)弓部替換及象鼻手術(shù)：Elephanttrunk胸主動(dòng)脈替換腹主動(dòng)脈替換胸、腹主動(dòng)脈替換全替換主動(dòng)脈替換主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜開(kāi)窗術(shù)精品手術(shù)方法根部替換：Bentall術(shù)、David術(shù)、Cabro106血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療對(duì)無(wú)導(dǎo)管介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者主要采取近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血流交通夾層進(jìn)展迅速，夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺血者，用支架開(kāi)放真腔及重要分枝血管,重建血運(yùn)近端破口難以通過(guò)帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴(kuò)展者，通過(guò)球囊開(kāi)窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開(kāi)內(nèi)膜片開(kāi)放夾層遠(yuǎn)端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大對(duì)于有遠(yuǎn)端并發(fā)癥的Ａ型夾層患者可能成為與外科手術(shù)治療聯(lián)合的重要組成部分精品血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療對(duì)無(wú)導(dǎo)管介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者主要采取精107夾層動(dòng)脈瘤修補(bǔ)方法精品夾層動(dòng)脈瘤修補(bǔ)方法精品108精品精品109精品精品110精品精品111“象鼻手術(shù)”示意圖精品“象鼻手術(shù)”示意圖精品112“象鼻手術(shù)”示意圖精品“象鼻手術(shù)”示意圖精品113“象鼻手術(shù)”示意圖精品“象鼻手術(shù)”示意圖精品114“象鼻手術(shù)”示意圖精品“象鼻手術(shù)”示意圖精品115Bentall手術(shù)精品Bentall手術(shù)精品116精品精品117介入治療精品介入治療精品118介入治療精品介入治療精品119術(shù)后主要并發(fā)癥肺出血：主要因瘤體與肺組織粘連及血管交通支損傷造成，術(shù)中應(yīng)避免過(guò)分壓迫和牽拉肺組織吻合口破裂：吻合強(qiáng)度不夠；術(shù)后血壓控制不力等截癱：主要是由于術(shù)中脊髓缺血所造成。保證充分的灌注壓力和灌注流量、脊髓降溫、判斷第6-10對(duì)肋間動(dòng)脈段脊髓供血的側(cè)支循環(huán)建立是否充分可防止截癱的發(fā)生；特別巨大的動(dòng)脈瘤應(yīng)采用深低溫停循環(huán)方法手術(shù)左側(cè)膈神經(jīng)損傷：瘤體與組織粘連切除瘤體或電凝止血時(shí)易致?lián)p傷術(shù)后滲血：可應(yīng)用抑肽酶、纖維蛋白元和立止血等胸腔感染：不要保留動(dòng)脈瘤壁的內(nèi)膜層腦損傷：充分進(jìn)行腦保護(hù)代謝紊亂綜合征：行血糖、電解質(zhì)、血脂等監(jiān)測(cè)精品術(shù)后主要并發(fā)癥肺出血：主要因瘤體與肺組織粘連及血管交通支損傷120入院評(píng)估疼痛

疼痛劇烈，難以忍受，呈撕裂、切割樣疼痛。與夾層累及的部位有關(guān)：升主動(dòng)脈夾層多為胸前區(qū)疼痛，胸降主動(dòng)脈夾層多為肩胛區(qū)和背部疼痛，腹主動(dòng)脈夾層疼痛位于腰部。

精品入院評(píng)估疼痛精品121入院評(píng)估血壓

接診時(shí)血壓正?；蜓獕狠^高但外周末稍灌注多不良表現(xiàn)為面色蒼白，尿量減少，四肢冰冷。

出現(xiàn)心包填塞、主動(dòng)脈破裂（患者可在數(shù)分鐘內(nèi)死亡）、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、急性心力衰竭時(shí)血壓下降。精品入院評(píng)估血壓精品122入院評(píng)估外周脈搏

相應(yīng)部位的脈搏減弱或消失提示該動(dòng)脈受阻無(wú)名動(dòng)脈或右鎖骨下動(dòng)脈阻塞表現(xiàn)為右上肢脈搏減弱左鎖骨下動(dòng)脈受阻左上肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱股動(dòng)脈或髖動(dòng)脈受阻單側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱阻塞部位在髂動(dòng)脈分叉以上時(shí)雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱入院后觸摸四肢大動(dòng)脈脈搏并詳細(xì)記錄。精品入院評(píng)估外周脈搏精品123護(hù)理診斷疼痛：

根據(jù)疼痛的位置，結(jié)合輔助檢查，判斷主動(dòng)脈夾層的位置，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。血管破裂出血:

與原發(fā)病及血壓控制不佳有關(guān)。給予降血壓藥，每半小時(shí)測(cè)血壓1次，根據(jù)血壓調(diào)整藥物的速度，使收縮壓維持在100～120mmHg，平均壓維持在60～75mmHg.囑患者絕對(duì)臥床休息，避免情緒激動(dòng)，保持大便通暢。精品護(hù)理診斷疼痛：精品124護(hù)理診斷缺氧:

與血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān)。入院后即給予持續(xù)低流量吸氧。有血栓形成/栓塞的危險(xiǎn):與血管內(nèi)膜受損，血液湍流有關(guān)。注意觀察下肢動(dòng)脈搏動(dòng)，血運(yùn)情況，腹部癥狀、體征等。焦慮、恐懼:與患者對(duì)疾病知識(shí)缺乏了解、疾病治療復(fù)雜、患者無(wú)明顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重等有關(guān)。向患者講解近年來(lái)內(nèi)科治療和外科手術(shù)的進(jìn)展。精品護(hù)理診斷缺氧:精品125護(hù)理控制血壓：

防止主動(dòng)脈進(jìn)一步擴(kuò)張和破裂。急性期為了準(zhǔn)確控制血壓，維持藥物輸入的穩(wěn)定劑量。

A:應(yīng)建立中心靜脈通路，以右頸內(nèi)靜脈為佳，此處不干擾手術(shù)術(shù)野，可保留至術(shù)后。必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。常規(guī)穿刺橈動(dòng)脈進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)更準(zhǔn)確、快速，還可減少長(zhǎng)期袖帶測(cè)壓造成的皮膚損害。

精品護(hù)理控制血壓：精品126護(hù)理

B:同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)、氧飽合度監(jiān)測(cè)。每15min記錄1次，平穩(wěn)后1h記錄1次。降壓藥物可選用硝酸甘油擴(kuò)張血管，由小劑量開(kāi)始，0.5～1μg（Kg.min）微量泵持續(xù)泵入。該藥起效快，作用時(shí)間短，如降壓效果差，可聯(lián)合硝苯地平30mg/d.難以控制的惡性高血壓選用強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑硝普鈉，微量泵持續(xù)泵入1～10μg（kg.min），由小劑量開(kāi)始，為確保藥物的有效性，每6h更換一次藥液，作好交班。硝普鈉的另一作用是反射性心搏增強(qiáng)，口服心得安或美托洛爾將心率控制在60～70次/min.C.控制血壓同時(shí)留置尿管，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量并記錄尿液性狀、顏色，尿量在0.5ml/（kg.h）以上時(shí)，血壓控制在盡可能低的狀態(tài)（100mmHg以下）。病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸將靜脈給藥減量，改為口服。硝普鈉連續(xù)輸入72h以上應(yīng)監(jiān)測(cè)血中氰化物濃度，并注意觀察硝普鈉有無(wú)惡心、嘔吐、頭痛、精神錯(cuò)亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。精品護(hù)理B:同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)、氧飽合度監(jiān)測(cè)。每15min127護(hù)理疼痛

通常收縮壓控制在100mmHg以下時(shí)疼痛癥狀可緩解。主動(dòng)脈夾層引起的劇烈、難以忍受的疼痛也是刺激血壓增高的因素，在應(yīng)用降壓藥物同時(shí)，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜止痛劑嗎啡10mg肌內(nèi)注射，必要時(shí)4～6h重復(fù)一次。對(duì)單純的煩燥、入睡困難可給予安定10mg肌內(nèi)注射，協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，根據(jù)患者愛(ài)好可播放一些舒緩的音樂(lè)，增加家屬的陪伴，輕柔有節(jié)律的按摩，轉(zhuǎn)移注意