工藝人員設(shè)備變更課件

MANAGEMENTOFCHANG

變更管理工藝設(shè)備2007人員MANAGEMENTOFCHANG

變更管理工藝設(shè)備2012005.11.13造成8人死亡1人重傷，59人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失為6908萬元。引發(fā)了松花江重大水污染事件(約80噸苯系物)XX雙苯廠苯胺二車間爆炸事故452005.11.13XX雙苯廠苯胺二車間爆炸事故452苯胺工藝流程簡(jiǎn)圖硝化鍋硝酸苯硫酸V101A/BE102苯去硝化單元硝基苯初餾塔T101T102硝基苯精餾塔粗苯胺裝槽車F101V105硝化單元硝基苯精制單元加氫還原單元苯胺反應(yīng)器氫氣P：0.07－0.074MPaP：0.075－0.10MPa塔頂冷凝回流事故經(jīng)過

1113事故經(jīng)過-吉化事件.MPG46苯胺工藝流程簡(jiǎn)圖硝化鍋硝酸苯硫酸V101A/BE102苯去硝32005年11月13日，因苯胺二車間硝基苯精餾塔塔釜蒸發(fā)量不足、循環(huán)不順暢替休假內(nèi)操頂崗操作的二班班長(zhǎng)組織停硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔進(jìn)料，排放硝基苯精餾塔塔釜?dú)堃?，降低塔釜液位。在進(jìn)行排殘液操作時(shí)，沒有按照規(guī)程要求先關(guān)閉硝基苯進(jìn)料預(yù)熱器加熱蒸汽閥，錯(cuò)誤地先停止了硝基苯初餾塔進(jìn)料,導(dǎo)致進(jìn)料溫度在15分鐘時(shí)間內(nèi)升高到150℃量程上限。班長(zhǎng)回到控制室發(fā)現(xiàn)超溫，關(guān)閉了硝基苯進(jìn)料預(yù)熱器蒸汽閥，硝基苯初餾塔進(jìn)料溫度開始下降至正常值。

事故經(jīng)過472005年11月13日，因苯胺二車間硝基苯精餾塔塔釜蒸發(fā)量不4在組織T101進(jìn)料時(shí)，再一次錯(cuò)誤操作，沒有按照“先冷后熱”的原則進(jìn)行操作，而是先開啟進(jìn)料預(yù)熱器的加熱蒸汽閥，7分鐘后，進(jìn)料預(yù)熱器溫度再次超過150℃量程上限。當(dāng)啟動(dòng)了硝基苯初餾塔進(jìn)料泵,溫度較低的26℃粗硝基苯進(jìn)入超溫的進(jìn)料預(yù)熱器后，由于溫差較大，加之物料急劇氣化，造成預(yù)熱器及進(jìn)料管線法蘭松動(dòng)，導(dǎo)致系統(tǒng)密封不嚴(yán)，空氣被吸入到系統(tǒng)內(nèi)，與T101塔內(nèi)可燃?xì)怏w形成爆炸性氣體混合物，引發(fā)硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔相繼發(fā)生爆炸。

事故經(jīng)過48在組織T101進(jìn)料時(shí)，再一次錯(cuò)誤操作，沒有按照“先冷后熱”的5沒按操作規(guī)程(進(jìn)料-先冷後熱,停止進(jìn)料/排殘液-先關(guān)加熱器再排殘液)頂崗操作憑經(jīng)驗(yàn)操作超溫，未監(jiān)盤缺少超溫報(bào)警設(shè)施調(diào)查發(fā)現(xiàn)：49沒按操作規(guī)程(進(jìn)料-先冷後熱,停止進(jìn)料/排殘液-先關(guān)加6對(duì)于超溫可能帶來的嚴(yán)重

后果，規(guī)程沒有明確員工缺乏參加培訓(xùn)、提高

技能的積極性生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理工作的超常規(guī)

施工、檢修期限一壓再壓，

裝置該預(yù)知檢維修的不修，

帶病運(yùn)行.調(diào)查發(fā)現(xiàn)：50對(duì)于超溫可能帶來的嚴(yán)重7工藝安全與風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)畫之模型ProcessSafetyandRiskManagementModel工藝的安全性資料工藝危害分析操作程序與安全操作實(shí)務(wù)技術(shù)變更管理品質(zhì)保證啟用前安全檢查設(shè)備整合設(shè)備變更管理訓(xùn)練與績(jī)效承包商事故調(diào)查人員變更管理緊急應(yīng)變計(jì)畫稽察藉由良好的操作紀(jì)律追求卓越的營(yíng)運(yùn)技術(shù)設(shè)備人員領(lǐng)導(dǎo)階層的管理及承諾工藝安全與風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)畫之模型工藝的安全性資料工藝危害分析操作8原則工藝技術(shù)的變更可能會(huì)使先前的危害評(píng)估無效，並產(chǎn)生新的危害，因此，需對(duì)已文件化的技術(shù)進(jìn)行程序變更，並重新展開危害評(píng)估。任何對(duì)已文件化工藝技術(shù)的變更，比如：物料危害的變更，設(shè)備設(shè)計(jì)基礎(chǔ)的變更，或工藝設(shè)計(jì)基礎(chǔ)的變更。ManagementofTechnologyChange

工藝技術(shù)變更管理原則ManagementofTechnologyCha9工藝技術(shù)變更的管理任何工藝上的變更都可能帶來新的危害，所以變更前一定要經(jīng)過一個(gè)書面授權(quán)的變更審查程序。工藝變更請(qǐng)求要詳細(xì)記載下列事項(xiàng):目的。技術(shù)基礎(chǔ)或原理。變更的內(nèi)容。安全、衛(wèi)生及環(huán)保上應(yīng)注意事項(xiàng)。操作步驟的改變。操作人員的訓(xùn)練與溝通。變更期限及產(chǎn)品的產(chǎn)量限制。試驗(yàn)結(jié)果。若該變更要變成永久性的變更--應(yīng)更新的檔案資料。工藝技術(shù)變更的管理任何工藝上的變更都可能帶來新的危害，所以變10設(shè)備的變更管理對(duì)於在工藝技術(shù)容許的範(fàn)圍內(nèi)，對(duì)設(shè)備所做的“非原件汰換”式的修改，應(yīng)經(jīng)過審查、批準(zhǔn)的程序才可執(zhí)行。內(nèi)容詳細(xì)描述變更的內(nèi)容。對(duì)於“工藝技術(shù)容許範(fàn)圍”及“非原件汰換”的界定。該修改所可能帶來的危害，是否有充分考慮？應(yīng)有書面的申請(qǐng)及審查程序。人員訓(xùn)練及操作程序的修改是否完成？設(shè)備的變更管理11

設(shè)備變更管理要點(diǎn)瞭解構(gòu)成變更的要素對(duì)設(shè)備的細(xì)部變更，制定書面程序管理所有非同類型設(shè)備的變更應(yīng)接受審核和授權(quán)在執(zhí)行變更前，按要求更新操作程序並訓(xùn)練員工建立跟催系統(tǒng)，確保所有PSRM的要素在執(zhí)行變更前均已完成

設(shè)備變更管理要點(diǎn)12變更的考量要求:變更的技術(shù)基礎(chǔ)對(duì)工藝安全的影響（PHA工藝危害分析）對(duì)操作程序的修改對(duì)人員的訓(xùn)練和交流提出變更的持續(xù)時(shí)間安全檢查表現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)變更的考量要求:變更的技術(shù)基礎(chǔ)13PCR工藝變更申請(qǐng)

(ProcessChangeRequest)

此程序提供一個(gè)變更提案文件之格式。適用於工藝/設(shè)備兩者變更之運(yùn)用.每一份PCR有一協(xié)調(diào)人負(fù)責(zé)準(zhǔn)備和協(xié)調(diào)使其獲授權(quán)、實(shí)施及結(jié)案。核準(zhǔn)人及授權(quán)人由程序變更之分類來決定。依變更之複雜性，由檢查表中決定PCR需要那些文件、相關(guān)評(píng)估或其它活動(dòng)來配合。核準(zhǔn)者或授權(quán)者可決定是否在執(zhí)行前需做工藝危害分析或設(shè)計(jì)評(píng)估。PCR工藝變更申請(qǐng)

(ProcessChangeRequ14PCR摘要所有PCR都需撰寫結(jié)案通知(CLOSINGNOTICE)。此程序分兩部份，第一部份用(CLOSINGNOTICEPART-1)以記載變更執(zhí)行的結(jié)果；第二部份(CLOSINGNOTICEPART-2)則確認(rèn)所有文件更新及後續(xù)工作已完成。資料庫之建立將可追蹤PCR之提案、現(xiàn)況及結(jié)案。PCR將永久保存於文件管制中心以便追蹤。PCR摘要所有PCR都需撰寫結(jié)案通知(CLOSINGNO15PCR摘要對(duì)於發(fā)生於夜間、假日等之特殊狀況或者日班之不尋常狀況，為了符合業(yè)務(wù)上之需要須更改工藝以維持正常之運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，緊急工藝變更程序允許口頭授權(quán)。緊急工藝變更事後申請(qǐng)表必需填寫以記錄工藝變更。若於一個(gè)月內(nèi)，在不尋常狀況下之改變?nèi)詿o法復(fù)原，則正規(guī)的工藝變更申請(qǐng)表必須提出。緊急工藝變更申請(qǐng)表必需保存於文件管制中心。PCR摘要對(duì)於發(fā)生於夜間、假日等之特殊狀況或者日班之不尋常狀16變更分類工藝技術(shù)變更

PTC

(PROCESSTECHNOLOGYCHANGE)非顯著變更

SC

(SUBTLECHANGE)細(xì)微變更

MC

(MINORCHANGE)一般設(shè)施變更

GFC

(GENERALFACILITYCHANGE)變更分類工藝技術(shù)變更PTC(PROCESSTECHNO17分類-工藝技術(shù)變更(PTC)

與現(xiàn)有技術(shù)相關(guān)之變更，如物質(zhì)危害性及其反應(yīng)、設(shè)備設(shè)計(jì)基準(zhǔn)、工藝設(shè)計(jì)基準(zhǔn)、操作程序如SOP,SMP,SOC等、材質(zhì)、原物料、程序控制策略、產(chǎn)品配方、取樣和測(cè)試方法及頻率等。試驗(yàn)生產(chǎn)分類-工藝技術(shù)變更(PTC)與現(xiàn)有技術(shù)相關(guān)之變更，如物18分類-非顯著變更(SC)現(xiàn)存技術(shù)之變更,但並非是一種同類之變更。(以不相同之零件或組件來更換)變更合格之供應(yīng)商提供標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格之零件或組件。分類-非顯著變更(SC)現(xiàn)存技術(shù)之變更,但並非是一種19分類-細(xì)微變更(MC)此類變更是指在SOC/SJP既定的範(fàn)圍外,不會(huì)造成工藝操作，且對(duì)安全、環(huán)境、品質(zhì)或生產(chǎn)造成影響分類-細(xì)微變更(MC)此類變更是指在SOC/SJP20分類-一般設(shè)施變更(GFC)此類變更包括所有非工藝設(shè)施,如辦公大樓、道路等。(此類設(shè)施的變更有時(shí)也會(huì)影響到工藝區(qū)，故亦應(yīng)加以詳細(xì)評(píng)估。例如，在辦公大樓內(nèi)電力系統(tǒng)的變更有可能會(huì)影響工藝區(qū)的電力供應(yīng)；大樓公用系統(tǒng)的變更亦能影響此系統(tǒng)對(duì)工藝區(qū)供應(yīng)的能力)。分類-一般設(shè)施變更(GFC)此類變更包括所有非工藝設(shè)施21PCR表格-如何填寫

表格共有20頁。表格可直接複製加以填寫；若預(yù)留(表格之)空間不夠，可自行依同樣格式打字、填寫或可使用附件。第1頁至第10頁為PCR之表格第11頁至第17頁為結(jié)案通知。第18頁結(jié)案通知展期表格第19頁是緊急工藝變更之申請(qǐng)表格。第20頁是緊急工藝變更之結(jié)案通知。PCR表格-如何填寫表格共有20頁。22第1頁

變更之區(qū)域,主題、目的變更之提案人協(xié)調(diào)人變更之分類等級(jí)核準(zhǔn)和授權(quán)PS.主題:選用能確認(rèn)所提案之變更。避免使用概括性名稱如“更換閥”、“更換墊片”或“安裝臨時(shí)管線“。使用更具描述性之名稱，如“更換Ｚ加熱器氯氣之入料閥”、“以Ｇ1000墊片更換Ｘ加熱器法蘭之Ｇ12墊片“及”安裝ＦＤ乾燥器之臨時(shí)給水管線“。第1頁變更之區(qū)域,主題、目的PS.23第2頁

提供核準(zhǔn)者及授權(quán)者加入對(duì)PCR之建議。當(dāng)授權(quán)者評(píng)估填寫的建議並決定此PCR是否需要重寫。如需重寫他會(huì)指示協(xié)調(diào)人或提案人重寫。協(xié)調(diào)人或提案人在將重寫後的PCR和原封面頁及建議送交授權(quán)者，並在封面頁註明此PCR已依據(jù)核準(zhǔn)者之建議重寫，授權(quán)者再簽字。若此PCR不需要重寫，則協(xié)調(diào)人或提案人必須在此頁回復(fù)所有的建議，以確保此建議被審核且會(huì)執(zhí)行。此建議表將成為PCR之一部。第2頁提供核準(zhǔn)者及授權(quán)者加入對(duì)PCR之建議。24第3至6頁

提供變更之討論背景：(說明問題或機(jī)會(huì)。敘述提出變更或試驗(yàn)的理由。)細(xì)節(jié):(說明變更計(jì)劃和提供成敗之判斷依據(jù))變更範(fàn)圍及期限:(說明變更或進(jìn)行試驗(yàn)的期限及何時(shí)將完成)第3至6頁提供變更之討論25影響

安全、衛(wèi)生和環(huán)境，包括符合環(huán)保許可(空氣、廢水、廢棄物及毒性化學(xué)物質(zhì)的管理)費(fèi)用:(提供所有可能發(fā)生的費(fèi)用金額)生產(chǎn):(對(duì)人力、訓(xùn)練、操作性、產(chǎn)能等有何影響?)

維護(hù):(對(duì)人力、零件、訓(xùn)練、信賴度等有何影響?是否會(huì)造成備品的廢棄及數(shù)量是多少?)

影響安全、衛(wèi)生和環(huán)境，包括符合環(huán)保許可(空氣、廢水、廢棄物26影響技術(shù):(需要何種技術(shù)支援?)產(chǎn)品品質(zhì):(對(duì)產(chǎn)品品質(zhì)或控制要求有何影響?)

試驗(yàn)物料之處理:(試驗(yàn)生產(chǎn)應(yīng)如何分類?)

品質(zhì)保證計(jì)劃(若有需要提供品質(zhì)保證計(jì)劃，該計(jì)劃需包括認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)，檢驗(yàn)/測(cè)視，責(zé)任歸屬，文件需求及表格標(biāo)準(zhǔn)..)影響技術(shù):(需要何種技術(shù)支援?)27第7&8頁

PCR之分類檢查表。針對(duì)各種變更分類皆提供若干例子。選擇合宜的項(xiàng)目以決定其類別。如果所提之變更適用於不同之分類，則選用最嚴(yán)格之類別。此分類表無法列出各類別之所有變更項(xiàng)目時(shí)請(qǐng)勾選其它並說明之第7&8頁P(yáng)CR之分類檢查表。28第9&10頁

為PCR之檢查表。此表列出相關(guān)之程序，工藝技術(shù)相關(guān)資料、資料庫和SHE、品質(zhì)相關(guān)之項(xiàng)目。檢查表上的每一項(xiàng)目須勾選YES或NO。PCR協(xié)調(diào)人在檢查表上註明所需項(xiàng)目並註明文件編號(hào)。PCR核準(zhǔn)者需確認(rèn)所選取的項(xiàng)目是否足夠來執(zhí)行所建議的變更。儘可能在PCR審查中即將所需修改或新增的文件附上，並在檢查表中註明文件編號(hào)。第9&10頁為PCR之檢查表。29第11&12頁

結(jié)案通知PART-I(CN-PART-I)

與首頁相同結(jié)案之分類則包括二類別：終止變更或永久變更。結(jié)論敘述由觀察、試驗(yàn)數(shù)據(jù)及結(jié)果所得之結(jié)論。此結(jié)論應(yīng)包含所採(cǎi)取的行動(dòng)及理由。下一步驟如提出MCN或?qū)０福薷腟OC等日期：說明下一步驟的日期。第11&12頁

結(jié)案通知PART-I(CN30第13&14頁

變更過程/結(jié)果討論

結(jié)果: _觀察、數(shù)據(jù)、結(jié)果。 _是否完成變更\試驗(yàn)之目的，若否，理由為何。 試驗(yàn)結(jié)論則應(yīng)包括下列資料： _品質(zhì)比較之結(jié)果。如平均差異及變異性。 _評(píng)估結(jié)果。 _將可取得未定之結(jié)果。 _圖表以資記錄及幫助了解。 _所有助於新產(chǎn)品的SOC準(zhǔn)備的資料。 _費(fèi)用估算，如說明與現(xiàn)有產(chǎn)品的差別。第13&14頁

變更過程/結(jié)果討論結(jié)果:31第13&14頁討論安全、衛(wèi)生和環(huán)境影響：

在變更\試驗(yàn)期間要注意觀察。記錄所需要採(cǎi)取的行動(dòng)以符合公司在此方面的政策。其它區(qū)域的應(yīng)用：說明是否部份或全部結(jié)果可適用於其它地方。專利：商業(yè)化生產(chǎn)之影響：

當(dāng)涉及試驗(yàn)生產(chǎn)和預(yù)期商業(yè)化產(chǎn)品時(shí)應(yīng)填寫此項(xiàng)。需考慮的因素有費(fèi)用、環(huán)境控制、副產(chǎn)品處置、製程危害性及充分的產(chǎn)品規(guī)格。第13&14頁討論安全、衛(wèi)生和環(huán)境影響： 32第15頁

訓(xùn)練及溝通記錄誰曾經(jīng)受過訓(xùn)練以及對(duì)於該項(xiàng)變更是如何的被溝通,訓(xùn)練及溝通查核表將列入記錄。第15頁訓(xùn)練及溝通記錄誰曾經(jīng)受過訓(xùn)練以及對(duì)於該項(xiàng)變33第16&17頁

結(jié)案通知PARTII(CN-PART-II)

第17頁由PCR協(xié)調(diào)人填寫對(duì)PCR檢查表中各項(xiàng)工作完成之建議或其它增減之項(xiàng)目。完成的檢查表應(yīng)透過E-Mail系統(tǒng)附在CNPARTII內(nèi)。第16&17頁

結(jié)案通知PARTII(CN-P34第18頁

完結(jié)通知期限延長(zhǎng)-PARTI

用於結(jié)案通知展期的表格。資料包括PCR編號(hào)、名稱、分類等，需與PCR的封面頁相同。原結(jié)案通知的期限，更正後的期限和說明延長(zhǎng)期限的理由。第18頁

完結(jié)通知期限延長(zhǎng)-PARTI用於結(jié)案35第19頁

緊急工藝變更的申請(qǐng)

緊急工藝變更的申請(qǐng),設(shè)計(jì)來滿足緊急狀況下正常的PCR方式無法施行時(shí)的需求。專案秘書會(huì)給予緊急工藝變更的申請(qǐng)表一個(gè)編號(hào)EM-XX(年份)-YYY(編號(hào))標(biāo)題,摘要,類別,背景,細(xì)節(jié)…(同前)已考慮及排除的其它方法口頭核準(zhǔn)(時(shí)間)第19頁

緊急工藝變更的申請(qǐng)緊急工藝變更的申請(qǐng),設(shè)36第20頁

緊急工藝變更申請(qǐng)結(jié)案通知此為緊急工藝變更結(jié)案通知。此表用來辨識(shí)在緊急狀況下之變更以於一個(gè)月內(nèi)以復(fù)原，或是提出正規(guī)工藝變更核準(zhǔn)。第20頁

緊急工藝變更申請(qǐng)結(jié)案通知此為緊急工藝變更結(jié)案378人死亡1人重傷直接經(jīng)濟(jì)損失452.78萬元。XX石化223事故8人死亡XX石化223事故38聚乙烯裝置運(yùn)行不正常，系統(tǒng)壓力升高，致使劣質(zhì)玻璃視鏡破裂，導(dǎo)致大量乙烯氣體噴出，溢出的乙烯又被引風(fēng)機(jī)吸入沸騰床干燥器內(nèi)，與聚乙烯粉末、熱空氣形成爆炸混合物，達(dá)到爆炸極限，被粉末沸騰過程中產(chǎn)生的靜電火花引爆，發(fā)生了爆炸。

兩塊不合格視窗玻璃惹的禍聚乙烯裝置運(yùn)行不正常，系統(tǒng)壓力升高，致使劣質(zhì)玻璃視鏡破裂，導(dǎo)39視鏡的公稱壓力為2.5MPa根據(jù)解讀得到的DCS數(shù)據(jù)，視鏡實(shí)際上在0.5MPa時(shí)就破裂了不合格的供應(yīng)商，肇禍視鏡就是一個(gè)“三無”產(chǎn)品,視鏡沒有產(chǎn)品合格證，而只有一個(gè)檢驗(yàn)單且開立假的產(chǎn)品合格證書。新線的操作規(guī)程也與實(shí)際工

藝不符，操作規(guī)程上規(guī)定干

燥系統(tǒng)采用氮?dú)夥?，而?shí)際

上采用的是空氣法，增加了

氧含量,埋下了禍根視鏡沒有安裝打壓試驗(yàn)記錄

調(diào)查發(fā)現(xiàn)視鏡的公稱壓力為2.5MPa根據(jù)解讀得到的DCS數(shù)據(jù)，視鏡實(shí)40

新線工藝是按老線工藝照搬過來的老線懸浮液接收罐的安全閥開啟壓力為0.3MPa，而新線的卻不知什么原因是0.58MPa。視鏡是在0.5MPa時(shí)破裂的化學(xué)工業(yè)部《壓力容器視鏡》設(shè)計(jì)要求，該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：視鏡最大直徑為150mm，最大公稱壓力為0.8MPa。而設(shè)計(jì)部門擅自選擇直徑為200mm，公稱壓力為2.5MPa非標(biāo)的視鏡調(diào)查發(fā)現(xiàn)調(diào)查發(fā)現(xiàn)41這起事故造成8人死亡，其中4人是臨時(shí)工，重傷的1人也是臨時(shí)工，還有1名臨時(shí)工受了輕傷。死亡的4名臨時(shí)工，是在裝置清掃衛(wèi)生的，是誰讓他們進(jìn)裝置的，沒有人能講清楚聚乙烯新線的一名員工技術(shù)考核只得38分，在沒有進(jìn)行再培訓(xùn)考核的情況下，仍然可以上崗操作在風(fēng)險(xiǎn)分析時(shí)只是憑經(jīng)驗(yàn)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別還不細(xì)致、不到位，存在漏項(xiàng)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)：變更管理,沒有切確執(zhí)行的結(jié)果這起事故造成8人死亡，其中4人是臨時(shí)工，重傷的1人也是臨時(shí)工42正確執(zhí)行任何時(shí)候任何人營(yíng)運(yùn)優(yōu)化操作紀(jì)律變更管理…運(yùn)用管理手段,對(duì)工藝危害進(jìn)行識(shí)別、了解和控制，最終消除跟工藝有關(guān)的事故和傷害的發(fā)生。正確執(zhí)行任何時(shí)候任何人營(yíng)運(yùn)優(yōu)化操作紀(jì)律變更管理…43Q&A杜邦安全管理諮詢ThankYouQ&AThankYou44MANAGEMENTOFCHANG

變更管理工藝設(shè)備2007人員MANAGEMENTOFCHANG

變更管理工藝設(shè)備20452005.11.13造成8人死亡1人重傷，59人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失為6908萬元。引發(fā)了松花江重大水污染事件(約80噸苯系物)XX雙苯廠苯胺二車間爆炸事故452005.11.13XX雙苯廠苯胺二車間爆炸事故4546苯胺工藝流程簡(jiǎn)圖硝化鍋硝酸苯硫酸V101A/BE102苯去硝化單元硝基苯初餾塔T101T102硝基苯精餾塔粗苯胺裝槽車F101V105硝化單元硝基苯精制單元加氫還原單元苯胺反應(yīng)器氫氣P：0.07－0.074MPaP：0.075－0.10MPa塔頂冷凝回流事故經(jīng)過

1113事故經(jīng)過-吉化事件.MPG46苯胺工藝流程簡(jiǎn)圖硝化鍋硝酸苯硫酸V101A/BE102苯去硝472005年11月13日，因苯胺二車間硝基苯精餾塔塔釜蒸發(fā)量不足、循環(huán)不順暢替休假內(nèi)操頂崗操作的二班班長(zhǎng)組織停硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔進(jìn)料，排放硝基苯精餾塔塔釜?dú)堃海档退何?。在進(jìn)行排殘液操作時(shí)，沒有按照規(guī)程要求先關(guān)閉硝基苯進(jìn)料預(yù)熱器加熱蒸汽閥，錯(cuò)誤地先停止了硝基苯初餾塔進(jìn)料,導(dǎo)致進(jìn)料溫度在15分鐘時(shí)間內(nèi)升高到150℃量程上限。班長(zhǎng)回到控制室發(fā)現(xiàn)超溫，關(guān)閉了硝基苯進(jìn)料預(yù)熱器蒸汽閥，硝基苯初餾塔進(jìn)料溫度開始下降至正常值。

事故經(jīng)過472005年11月13日，因苯胺二車間硝基苯精餾塔塔釜蒸發(fā)量不48在組織T101進(jìn)料時(shí)，再一次錯(cuò)誤操作，沒有按照“先冷后熱”的原則進(jìn)行操作，而是先開啟進(jìn)料預(yù)熱器的加熱蒸汽閥，7分鐘后，進(jìn)料預(yù)熱器溫度再次超過150℃量程上限。當(dāng)啟動(dòng)了硝基苯初餾塔進(jìn)料泵,溫度較低的26℃粗硝基苯進(jìn)入超溫的進(jìn)料預(yù)熱器后，由于溫差較大，加之物料急劇氣化，造成預(yù)熱器及進(jìn)料管線法蘭松動(dòng)，導(dǎo)致系統(tǒng)密封不嚴(yán)，空氣被吸入到系統(tǒng)內(nèi)，與T101塔內(nèi)可燃?xì)怏w形成爆炸性氣體混合物，引發(fā)硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔相繼發(fā)生爆炸。

事故經(jīng)過48在組織T101進(jìn)料時(shí)，再一次錯(cuò)誤操作，沒有按照“先冷后熱”的49沒按操作規(guī)程(進(jìn)料-先冷後熱,停止進(jìn)料/排殘液-先關(guān)加熱器再排殘液)頂崗操作憑經(jīng)驗(yàn)操作超溫，未監(jiān)盤缺少超溫報(bào)警設(shè)施調(diào)查發(fā)現(xiàn)：49沒按操作規(guī)程(進(jìn)料-先冷後熱,停止進(jìn)料/排殘液-先關(guān)加50對(duì)于超溫可能帶來的嚴(yán)重

后果，規(guī)程沒有明確員工缺乏參加培訓(xùn)、提高

技能的積極性生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理工作的超常規(guī)

施工、檢修期限一壓再壓，

裝置該預(yù)知檢維修的不修，

帶病運(yùn)行.調(diào)查發(fā)現(xiàn)：50對(duì)于超溫可能帶來的嚴(yán)重51工藝安全與風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)畫之模型ProcessSafetyandRiskManagementModel工藝的安全性資料工藝危害分析操作程序與安全操作實(shí)務(wù)技術(shù)變更管理品質(zhì)保證啟用前安全檢查設(shè)備整合設(shè)備變更管理訓(xùn)練與績(jī)效承包商事故調(diào)查人員變更管理緊急應(yīng)變計(jì)畫稽察藉由良好的操作紀(jì)律追求卓越的營(yíng)運(yùn)技術(shù)設(shè)備人員領(lǐng)導(dǎo)階層的管理及承諾工藝安全與風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)畫之模型工藝的安全性資料工藝危害分析操作52原則工藝技術(shù)的變更可能會(huì)使先前的危害評(píng)估無效，並產(chǎn)生新的危害，因此，需對(duì)已文件化的技術(shù)進(jìn)行程序變更，並重新展開危害評(píng)估。任何對(duì)已文件化工藝技術(shù)的變更，比如：物料危害的變更，設(shè)備設(shè)計(jì)基礎(chǔ)的變更，或工藝設(shè)計(jì)基礎(chǔ)的變更。ManagementofTechnologyChange

工藝技術(shù)變更管理原則ManagementofTechnologyCha53工藝技術(shù)變更的管理任何工藝上的變更都可能帶來新的危害，所以變更前一定要經(jīng)過一個(gè)書面授權(quán)的變更審查程序。工藝變更請(qǐng)求要詳細(xì)記載下列事項(xiàng):目的。技術(shù)基礎(chǔ)或原理。變更的內(nèi)容。安全、衛(wèi)生及環(huán)保上應(yīng)注意事項(xiàng)。操作步驟的改變。操作人員的訓(xùn)練與溝通。變更期限及產(chǎn)品的產(chǎn)量限制。試驗(yàn)結(jié)果。若該變更要變成永久性的變更--應(yīng)更新的檔案資料。工藝技術(shù)變更的管理任何工藝上的變更都可能帶來新的危害，所以變54設(shè)備的變更管理對(duì)於在工藝技術(shù)容許的範(fàn)圍內(nèi)，對(duì)設(shè)備所做的“非原件汰換”式的修改，應(yīng)經(jīng)過審查、批準(zhǔn)的程序才可執(zhí)行。內(nèi)容詳細(xì)描述變更的內(nèi)容。對(duì)於“工藝技術(shù)容許範(fàn)圍”及“非原件汰換”的界定。該修改所可能帶來的危害，是否有充分考慮？應(yīng)有書面的申請(qǐng)及審查程序。人員訓(xùn)練及操作程序的修改是否完成？設(shè)備的變更管理55

設(shè)備變更管理要點(diǎn)瞭解構(gòu)成變更的要素對(duì)設(shè)備的細(xì)部變更，制定書面程序管理所有非同類型設(shè)備的變更應(yīng)接受審核和授權(quán)在執(zhí)行變更前，按要求更新操作程序並訓(xùn)練員工建立跟催系統(tǒng)，確保所有PSRM的要素在執(zhí)行變更前均已完成

設(shè)備變更管理要點(diǎn)56變更的考量要求:變更的技術(shù)基礎(chǔ)對(duì)工藝安全的影響（PHA工藝危害分析）對(duì)操作程序的修改對(duì)人員的訓(xùn)練和交流提出變更的持續(xù)時(shí)間安全檢查表現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)變更的考量要求:變更的技術(shù)基礎(chǔ)57PCR工藝變更申請(qǐng)

(ProcessChangeRequest)

此程序提供一個(gè)變更提案文件之格式。適用於工藝/設(shè)備兩者變更之運(yùn)用.每一份PCR有一協(xié)調(diào)人負(fù)責(zé)準(zhǔn)備和協(xié)調(diào)使其獲授權(quán)、實(shí)施及結(jié)案。核準(zhǔn)人及授權(quán)人由程序變更之分類來決定。依變更之複雜性，由檢查表中決定PCR需要那些文件、相關(guān)評(píng)估或其它活動(dòng)來配合。核準(zhǔn)者或授權(quán)者可決定是否在執(zhí)行前需做工藝危害分析或設(shè)計(jì)評(píng)估。PCR工藝變更申請(qǐng)

(ProcessChangeRequ58PCR摘要所有PCR都需撰寫結(jié)案通知(CLOSINGNOTICE)。此程序分兩部份，第一部份用(CLOSINGNOTICEPART-1)以記載變更執(zhí)行的結(jié)果；第二部份(CLOSINGNOTICEPART-2)則確認(rèn)所有文件更新及後續(xù)工作已完成。資料庫之建立將可追蹤PCR之提案、現(xiàn)況及結(jié)案。PCR將永久保存於文件管制中心以便追蹤。PCR摘要所有PCR都需撰寫結(jié)案通知(CLOSINGNO59PCR摘要對(duì)於發(fā)生於夜間、假日等之特殊狀況或者日班之不尋常狀況，為了符合業(yè)務(wù)上之需要須更改工藝以維持正常之運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，緊急工藝變更程序允許口頭授權(quán)。緊急工藝變更事後申請(qǐng)表必需填寫以記錄工藝變更。若於一個(gè)月內(nèi)，在不尋常狀況下之改變?nèi)詿o法復(fù)原，則正規(guī)的工藝變更申請(qǐng)表必須提出。緊急工藝變更申請(qǐng)表必需保存於文件管制中心。PCR摘要對(duì)於發(fā)生於夜間、假日等之特殊狀況或者日班之不尋常狀60變更分類工藝技術(shù)變更

PTC

(PROCESSTECHNOLOGYCHANGE)非顯著變更

SC

(SUBTLECHANGE)細(xì)微變更

MC

(MINORCHANGE)一般設(shè)施變更

GFC

(GENERALFACILITYCHANGE)變更分類工藝技術(shù)變更PTC(PROCESSTECHNO61分類-工藝技術(shù)變更(PTC)

與現(xiàn)有技術(shù)相關(guān)之變更，如物質(zhì)危害性及其反應(yīng)、設(shè)備設(shè)計(jì)基準(zhǔn)、工藝設(shè)計(jì)基準(zhǔn)、操作程序如SOP,SMP,SOC等、材質(zhì)、原物料、程序控制策略、產(chǎn)品配方、取樣和測(cè)試方法及頻率等。試驗(yàn)生產(chǎn)分類-工藝技術(shù)變更(PTC)與現(xiàn)有技術(shù)相關(guān)之變更，如物62分類-非顯著變更(SC)現(xiàn)存技術(shù)之變更,但並非是一種同類之變更。(以不相同之零件或組件來更換)變更合格之供應(yīng)商提供標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格之零件或組件。分類-非顯著變更(SC)現(xiàn)存技術(shù)之變更,但並非是一種63分類-細(xì)微變更(MC)此類變更是指在SOC/SJP既定的範(fàn)圍外,不會(huì)造成工藝操作，且對(duì)安全、環(huán)境、品質(zhì)或生產(chǎn)造成影響分類-細(xì)微變更(MC)此類變更是指在SOC/SJP64分類-一般設(shè)施變更(GFC)此類變更包括所有非工藝設(shè)施,如辦公大樓、道路等。(此類設(shè)施的變更有時(shí)也會(huì)影響到工藝區(qū)，故亦應(yīng)加以詳細(xì)評(píng)估。例如，在辦公大樓內(nèi)電力系統(tǒng)的變更有可能會(huì)影響工藝區(qū)的電力供應(yīng)；大樓公用系統(tǒng)的變更亦能影響此系統(tǒng)對(duì)工藝區(qū)供應(yīng)的能力)。分類-一般設(shè)施變更(GFC)此類變更包括所有非工藝設(shè)施65PCR表格-如何填寫

表格共有20頁。表格可直接複製加以填寫；若預(yù)留(表格之)空間不夠，可自行依同樣格式打字、填寫或可使用附件。第1頁至第10頁為PCR之表格第11頁至第17頁為結(jié)案通知。第18頁結(jié)案通知展期表格第19頁是緊急工藝變更之申請(qǐng)表格。第20頁是緊急工藝變更之結(jié)案通知。PCR表格-如何填寫表格共有20頁。66第1頁

變更之區(qū)域,主題、目的變更之提案人協(xié)調(diào)人變更之分類等級(jí)核準(zhǔn)和授權(quán)PS.主題:選用能確認(rèn)所提案之變更。避免使用概括性名稱如“更換閥”、“更換墊片”或“安裝臨時(shí)管線“。使用更具描述性之名稱，如“更換Ｚ加熱器氯氣之入料閥”、“以Ｇ1000墊片更換Ｘ加熱器法蘭之Ｇ12墊片“及”安裝ＦＤ乾燥器之臨時(shí)給水管線“。第1頁變更之區(qū)域,主題、目的PS.67第2頁

提供核準(zhǔn)者及授權(quán)者加入對(duì)PCR之建議。當(dāng)授權(quán)者評(píng)估填寫的建議並決定此PCR是否需要重寫。如需重寫他會(huì)指示協(xié)調(diào)人或提案人重寫。協(xié)調(diào)人或提案人在將重寫後的PCR和原封面頁及建議送交授權(quán)者，並在封面頁註明此PCR已依據(jù)核準(zhǔn)者之建議重寫，授權(quán)者再簽字。若此PCR不需要重寫，則協(xié)調(diào)人或提案人必須在此頁回復(fù)所有的建議，以確保此建議被審核且會(huì)執(zhí)行。此建議表將成為PCR之一部。第2頁提供核準(zhǔn)者及授權(quán)者加入對(duì)PCR之建議。68第3至6頁

提供變更之討論背景：(說明問題或機(jī)會(huì)。敘述提出變更或試驗(yàn)的理由。)細(xì)節(jié):(說明變更計(jì)劃和提供成敗之判斷依據(jù))變更範(fàn)圍及期限:(說明變更或進(jìn)行試驗(yàn)的期限及何時(shí)將完成)第3至6頁提供變更之討論69影響

安全、衛(wèi)生和環(huán)境，包括符合環(huán)保許可(空氣、廢水、廢棄物及毒性化學(xué)物質(zhì)的管理)費(fèi)用:(提供所有可能發(fā)生的費(fèi)用金額)生產(chǎn):(對(duì)人力、訓(xùn)練、操作性、產(chǎn)能等有何影響?)

維護(hù):(對(duì)人力、零件、訓(xùn)練、信賴度等有何影響?是否會(huì)造成備品的廢棄及數(shù)量是多少?)

影響安全、衛(wèi)生和環(huán)境，包括符合環(huán)保許可(空氣、廢水、廢棄物70影響技術(shù):(需要何種技術(shù)支援?)產(chǎn)品品質(zhì):(對(duì)產(chǎn)品品質(zhì)或控制要求有何影響?)

試驗(yàn)物料之處理:(試驗(yàn)生產(chǎn)應(yīng)如何分類?)

品質(zhì)保證計(jì)劃(若有需要提供品質(zhì)保證計(jì)劃，該計(jì)劃需包括認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)，檢驗(yàn)/測(cè)視，責(zé)任歸屬，文件需求及表格標(biāo)準(zhǔn)..)影響技術(shù):(需要何種技術(shù)支援?)71第7&8頁

PCR之分類檢查表。針對(duì)各種變更分類皆提供若干例子。選擇合宜的項(xiàng)目以決定其類別。如果所提之變更適用於不同之分類，則選用最嚴(yán)格之類別。此分類表無法列出各類別之所有變更項(xiàng)目時(shí)請(qǐng)勾選其它並說明之第7&8頁P(yáng)CR之分類檢查表。72第9&10頁

為PCR之檢查表。此表列出相關(guān)之程序，工藝技術(shù)相關(guān)資料、資料庫和SHE、品質(zhì)相關(guān)之項(xiàng)目。檢查表上的每一項(xiàng)目須勾選YES或NO。PCR協(xié)調(diào)人在檢查表上註明所需項(xiàng)目並註明文件編號(hào)。PCR核準(zhǔn)者需確認(rèn)所選取的項(xiàng)目是否足夠來執(zhí)行所建議的變更。儘可能在PCR審查中即將所需修改或新增的文件附上，並在檢查表中註明文件編號(hào)。第9&10頁為PCR之檢查表。73第11&12頁

結(jié)案通知PART-I(CN-PART-I)

與首頁相同結(jié)案之分類則包括二類別：終止變更或永久變更。結(jié)論敘述由觀察、試驗(yàn)數(shù)據(jù)及結(jié)果所得之結(jié)論。此結(jié)論應(yīng)包含所採(cǎi)取的行動(dòng)及理由。下一步驟如提出MCN或?qū)０?，修改SOC等日期：說明下一步驟的日期。第11&12頁

結(jié)案通知PART-I(CN74第13&14頁

變更過程/結(jié)果討論

結(jié)果: _觀察、數(shù)據(jù)、結(jié)果。 _是否完成變更\試驗(yàn)之目的，若否，理由為何。 試驗(yàn)結(jié)論則應(yīng)包括下列資料： _品質(zhì)比較之結(jié)果。如平均差異及變異性。 _評(píng)估結(jié)果。 _將可取得未定之結(jié)果。 _圖表以資記錄及幫助了解。 _所有助於新產(chǎn)品的SOC準(zhǔn)備的資料。 _費(fèi)用估算，如說明與現(xiàn)有產(chǎn)品的差別。第13&14頁

變更過程/結(jié)果討論結(jié)果:75第13&14頁討論安全、衛(wèi)生和環(huán)境影響：

在變更\試驗(yàn)期間要注意觀察。記錄所需要採(cǎi)取的行動(dòng)以符合公司在此方面的政策。其它區(qū)域的應(yīng)用：說明是否部份或全部結(jié)果可適用於其它地方。專利：商業(yè)化生產(chǎn)之影響：

當(dāng)涉及試驗(yàn)生產(chǎn)和預(yù)期商業(yè)化產(chǎn)品時(shí)應(yīng)填寫此項(xiàng)。需考慮的因素有費(fèi)用、環(huán)境控制、副產(chǎn)品處置、製程危害性及充分的產(chǎn)品規(guī)格。第13&14頁討論安全、衛(wèi)生和環(huán)境影響： 76第15頁

訓(xùn)練及溝通記錄誰曾經(jīng)受過訓(xùn)練以及對(duì)於該項(xiàng)變更是如何的被溝通,訓(xùn)練及溝通查核表將列入記錄。第15頁訓(xùn)練及溝通記錄誰曾經(jīng)受過訓(xùn)練以及對(duì)於該項(xiàng)變77第16&17頁

結(jié)案通知PARTII(CN-PART-II)

第17頁由PCR協(xié)調(diào)人填寫對(duì)PCR檢查表中各項(xiàng)工作完成之建議或其它增減之項(xiàng)目。完成的檢查表應(yīng)透過E-Mail系統(tǒng)附在CNPARTII內(nèi)。第16&17頁

結(jié)案通知PARTII(CN-P78第18頁

完結(jié)通知期限延長(zhǎng)