壓瘡及上報程序課件

壓瘡及上報程序李翠云壓瘡及上報程序李翠云1定義是機體某一部位長期過度受壓,由壓力、剪力或摩擦力而導致的皮膚和深部組織的潰瘍。定義2壓瘡一直是臨床護理工作中教為棘手的問題在壓瘡治療方面無論是醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過時或不恰當?shù)姆椒ê褪侄?。壓瘡一直是臨床護理工作中教為棘手的問題3壓瘡，我們做到位了嗎？壓瘡，我們做到位了嗎？4壓瘡發(fā)生的原因內(nèi)源性因素外源性因素壓瘡發(fā)生的原因5壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素感覺

感覺缺失造成機體對傷害性刺激毫無反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易導致血栓形成造成組織壞死。營養(yǎng)血清白蛋白每下降1克壓瘡的發(fā)生率增加3倍白蛋白小于3.5克發(fā)生壓瘡率增加5倍白蛋白小于2.5克壓瘡的發(fā)生率增加6倍組織灌注狀態(tài)壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素感覺6壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素年齡體重體溫精神心理因素

神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素年齡7壓瘡發(fā)生的外源性因素目前公認的四種因素壓力剪切力摩擦力潮濕壓瘡發(fā)生的外源性因素目前公認的四種因素8壓力導致的病生理改變

局部組織處于持續(xù)不減輕的壓迫下，產(chǎn)生血液循環(huán)障礙，毛細血管及微靜脈擴張、水腫、吞噬細胞浸潤，繼而血小板聚集、組織細胞腫脹及血管周圍出血，同時汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)退化，表皮壞死脫落。持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導致軟組織潰爛和壞死。壓力導致的病生理改變

局部組織處于持續(xù)不減輕的壓迫下，產(chǎn)生血9如何預(yù)防？長期以來，壓瘡的預(yù)防還處于經(jīng)驗性決策階段，無科學設(shè)計的量化研究和循證護理，預(yù)防護理措施也無嚴格模式。只有在褥瘡發(fā)病后，根據(jù)臨床表現(xiàn)進行分期，以判斷褥瘡的嚴重程度，再依據(jù)分期進行換藥及相應(yīng)的護理干預(yù)，整個護理工作略顯被動，針對性差。隨著對壓瘡的全面認識，對壓瘡發(fā)生的危險因素進行全面的評估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。如何預(yù)防？長期以來，壓瘡的預(yù)防還處于經(jīng)驗性決策階段，無科學設(shè)10目前臨床主要存在下列問題

1.對評估不夠重視:全面的評估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵.2.沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值.3.新發(fā)壓瘡存在漏報情況.4.在壓瘡預(yù)防和治療方面無論是醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過時或不恰當?shù)姆椒ê褪侄?目前臨床主要存在下列問題

1.對評估不夠重視:全面的評估成為11壓瘡的預(yù)防評估1易患人群的評估2危險因素的評估3易患部位的評估護理目標患者無壓瘡發(fā)生，患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施。措施翻身，器具，新型敷料、皮膚清潔、解決失禁問題。壓瘡的預(yù)防評估1易患人群的評估12易患人群的評估1神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓。2老年人：大于70歲3肥胖者：加大了承受部位的壓力。4身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護。5水腫病人：降低了皮膚保護力。6疼痛病人：處于強迫體位，活動減少。7石膏固定病人:翻身活動受限、石膏邊緣摩擦8大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受污物、潮濕的刺激。9發(fā)熱病人：排汗過多。10使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少11強迫體位嚴格限制翻身12極度消瘦者易患人群的評估1神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身13危險因素的評估

移動力下降營養(yǎng)缺乏失禁糖尿病精神狀態(tài)下降壓瘡病史危險因素的評估

移動力下降14易患部位的評估易患部位的評估15預(yù)防措施定時翻身，減輕受壓部位的壓力是預(yù)防壓瘡最重要的措施—減壓解除局部的壓力是傷口走向愈合的第一步。使用特殊的保護器具。擺放合適的體位經(jīng)常更換體位避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激。保持皮膚清潔干燥保持床單位清潔干燥、平整無碎屑，被服污染時及時更換。不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚為患者安排合適的臥位，防止身體下滑。促進局部血液循環(huán)。增進營養(yǎng)的攝入。預(yù)防措施定時翻身，減輕受壓部位的壓力是預(yù)防壓瘡最重要的措施—16壓瘡的治療原則減壓全身支持治療局部處理壓瘡的治療原則減壓17各級壓瘡的局部處理方法各級壓瘡的局部處理方法18I期壓瘡—壓紅

局部長期受壓后,血液循環(huán)不良,受壓部位組織缺血缺氧,小動脈反應(yīng)性擴張,使局部呈充血狀,局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫.處理:使用水膠體敷料(潰瘍帖/透明帖),改善壓紅和淤血.I期壓瘡—壓紅

19II期壓瘡—水皰

特點:進入此期時,毛細血管通透性增加,局部出現(xiàn)大小不一的水皰,真皮及皮下組織也進一步腫脹,皮膚發(fā)紅,充血,組織硬結(jié)更加明顯.處理方案:保護皮膚,避免感染.1.除繼續(xù)加強上述措施外,對未破的小水皰應(yīng)減少摩擦,防感染,可任其自行吸收,也可用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料(如透明膜);2.大水皰可使用無菌刀片或注射器針頭劃開切口,充分引流后,外面覆蓋水膠體敷料(潰瘍帖/透明膜).II期壓瘡—水皰

特點:20III-IV度壓瘡的治療方案干痂:水凝膠敷料(清創(chuàng)膠)+水膠體敷料(潰瘍帖/透明膜).黑色壞死組織/黃色腐肉:水凝膠敷料(清創(chuàng)膠)+泡沫敷料竇道(潛行):1)滲出液較多者:藻酸鹽填充條+泡沫敷料2)滲出液較少者:潰瘍糊+泡沫敷料感染傷口:銀離子泡沫敷料III-IV度壓瘡的治療方案干痂:水凝膠敷料(清創(chuàng)膠)+水膠21補充分期不可分期:皮膚全層或組織全層缺損—深度未知缺損涉及組織全層,但潰瘍的實際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織(黃色/棕褐色/灰色/綠色或棕色)和/或焦痂(棕褐色/棕色或黑色)所掩蓋.無法確定其實際深度,除非徹底清除壞死組織和/或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部.這種情況可能屬于III期或者IV期.足跟部固定的焦痂(干燥,附著緊密,完整且無紅腫或波動性)相當于機體天然的保護層,不應(yīng)該被清除).補充分期不可分期:皮膚全層或組織全層缺損—深度未知22補充分期可疑深部組織損傷期--深度未知由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織受損,在完整的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色,或形成充血性水皰.與鄰近組織相比,該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱.深部組織損傷在膚色深的個體比較難診斷.補充分期可疑深部組織損傷期--深度未知23現(xiàn)代護理的發(fā)展方向—防治結(jié)合提高護理效率,護理質(zhì)量著重效果,節(jié)省成本現(xiàn)代護理的發(fā)展方向—防治結(jié)合提高護理效率,護理質(zhì)量24壓瘡上報程序壓瘡上報程序25上報程序上報程序26壓瘡極高危風險預(yù)警申報表

一般資料：科室：

申報人：

護士長：

申報條件：

，住院號：

病人姓名：

診斷：

Norton評分

分；日期

年

月

日申報條件：強迫體位,如重要臟器功能衰竭(肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等)、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴格限制翻身為基本條件,并存高齡(≥70歲)、清蛋白<30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等5項中2項或2項以上者)1必備條件和選擇條件1.1必備條件：強迫體位需要嚴格限制翻身(口是口否)造成強迫體位的原因:①昏迷(口是口否)②肝功能衰竭(口是口否)③心力衰竭(口是口否)④呼吸衰竭(口是口否)⑤偏癱(口是口否)⑥高位截癱(口是口否)⑦骨盆骨折(口是口否)⑧生命體征不穩(wěn)定(口是口否)⑨其他

1.2可選擇條件①高齡(≥70歲)(口是口否)②清蛋白<30g/L(口是口否)③極度消瘦(口是口否)④高度水腫(口是口否)⑤大小便失禁(口是口否)⑥其他

2．預(yù)防措施：

3．轉(zhuǎn)歸情況：發(fā)生壓瘡(口是口否),如壓瘡發(fā)生（壓瘡發(fā)生時間、部位、大小、程度等），詳見患者皮膚壓力傷報表4．上級主管部門審核意見符合壓瘡極高危風險申報的必備條件(是否),符合，可選擇條件中的第

條,請務(wù)必做好護理。5．審核人簽名：

；日期

年

月

日壓瘡極高危風險預(yù)警申報表

27謝謝大家用心去做每一件事謝謝大家用心去做每一件事28壓瘡及上報程序李翠云壓瘡及上報程序李翠云29定義是機體某一部位長期過度受壓,由壓力、剪力或摩擦力而導致的皮膚和深部組織的潰瘍。定義30壓瘡一直是臨床護理工作中教為棘手的問題在壓瘡治療方面無論是醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過時或不恰當?shù)姆椒ê褪侄?。壓瘡一直是臨床護理工作中教為棘手的問題31壓瘡，我們做到位了嗎？壓瘡，我們做到位了嗎？32壓瘡發(fā)生的原因內(nèi)源性因素外源性因素壓瘡發(fā)生的原因33壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素感覺

感覺缺失造成機體對傷害性刺激毫無反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易導致血栓形成造成組織壞死。營養(yǎng)血清白蛋白每下降1克壓瘡的發(fā)生率增加3倍白蛋白小于3.5克發(fā)生壓瘡率增加5倍白蛋白小于2.5克壓瘡的發(fā)生率增加6倍組織灌注狀態(tài)壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素感覺34壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素年齡體重體溫精神心理因素

神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素年齡35壓瘡發(fā)生的外源性因素目前公認的四種因素壓力剪切力摩擦力潮濕壓瘡發(fā)生的外源性因素目前公認的四種因素36壓力導致的病生理改變

局部組織處于持續(xù)不減輕的壓迫下，產(chǎn)生血液循環(huán)障礙，毛細血管及微靜脈擴張、水腫、吞噬細胞浸潤，繼而血小板聚集、組織細胞腫脹及血管周圍出血，同時汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)退化，表皮壞死脫落。持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導致軟組織潰爛和壞死。壓力導致的病生理改變

局部組織處于持續(xù)不減輕的壓迫下，產(chǎn)生血37如何預(yù)防？長期以來，壓瘡的預(yù)防還處于經(jīng)驗性決策階段，無科學設(shè)計的量化研究和循證護理，預(yù)防護理措施也無嚴格模式。只有在褥瘡發(fā)病后，根據(jù)臨床表現(xiàn)進行分期，以判斷褥瘡的嚴重程度，再依據(jù)分期進行換藥及相應(yīng)的護理干預(yù)，整個護理工作略顯被動，針對性差。隨著對壓瘡的全面認識，對壓瘡發(fā)生的危險因素進行全面的評估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。如何預(yù)防？長期以來，壓瘡的預(yù)防還處于經(jīng)驗性決策階段，無科學設(shè)38目前臨床主要存在下列問題

1.對評估不夠重視:全面的評估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵.2.沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值.3.新發(fā)壓瘡存在漏報情況.4.在壓瘡預(yù)防和治療方面無論是醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過時或不恰當?shù)姆椒ê褪侄?目前臨床主要存在下列問題

1.對評估不夠重視:全面的評估成為39壓瘡的預(yù)防評估1易患人群的評估2危險因素的評估3易患部位的評估護理目標患者無壓瘡發(fā)生，患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施。措施翻身，器具，新型敷料、皮膚清潔、解決失禁問題。壓瘡的預(yù)防評估1易患人群的評估40易患人群的評估1神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓。2老年人：大于70歲3肥胖者：加大了承受部位的壓力。4身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護。5水腫病人：降低了皮膚保護力。6疼痛病人：處于強迫體位，活動減少。7石膏固定病人:翻身活動受限、石膏邊緣摩擦8大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受污物、潮濕的刺激。9發(fā)熱病人：排汗過多。10使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少11強迫體位嚴格限制翻身12極度消瘦者易患人群的評估1神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身41危險因素的評估

移動力下降營養(yǎng)缺乏失禁糖尿病精神狀態(tài)下降壓瘡病史危險因素的評估

移動力下降42易患部位的評估易患部位的評估43預(yù)防措施定時翻身，減輕受壓部位的壓力是預(yù)防壓瘡最重要的措施—減壓解除局部的壓力是傷口走向愈合的第一步。使用特殊的保護器具。擺放合適的體位經(jīng)常更換體位避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激。保持皮膚清潔干燥保持床單位清潔干燥、平整無碎屑，被服污染時及時更換。不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚為患者安排合適的臥位，防止身體下滑。促進局部血液循環(huán)。增進營養(yǎng)的攝入。預(yù)防措施定時翻身，減輕受壓部位的壓力是預(yù)防壓瘡最重要的措施—44壓瘡的治療原則減壓全身支持治療局部處理壓瘡的治療原則減壓45各級壓瘡的局部處理方法各級壓瘡的局部處理方法46I期壓瘡—壓紅

局部長期受壓后,血液循環(huán)不良,受壓部位組織缺血缺氧,小動脈反應(yīng)性擴張,使局部呈充血狀,局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫.處理:使用水膠體敷料(潰瘍帖/透明帖),改善壓紅和淤血.I期壓瘡—壓紅

47II期壓瘡—水皰

特點:進入此期時,毛細血管通透性增加,局部出現(xiàn)大小不一的水皰,真皮及皮下組織也進一步腫脹,皮膚發(fā)紅,充血,組織硬結(jié)更加明顯.處理方案:保護皮膚,避免感染.1.除繼續(xù)加強上述措施外,對未破的小水皰應(yīng)減少摩擦,防感染,可任其自行吸收,也可用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料(如透明膜);2.大水皰可使用無菌刀片或注射器針頭劃開切口,充分引流后,外面覆蓋水膠體敷料(潰瘍帖/透明膜).II期壓瘡—水皰

特點:48III-IV度壓瘡的治療方案干痂:水凝膠敷料(清創(chuàng)膠)+水膠體敷料(潰瘍帖/透明膜).黑色壞死組織/黃色腐肉:水凝膠敷料(清創(chuàng)膠)+泡沫敷料竇道(潛行):1)滲出液較多者:藻酸鹽填充條+泡沫敷料2)滲出液較少者:潰瘍糊+泡沫敷料感染傷口:銀離子泡沫敷料III-IV度壓瘡的治療方案干痂:水凝膠敷料(清創(chuàng)膠)+水膠49補充分期不可分期:皮膚全層或組織全層缺損—深度未知缺損涉及組織全層,但潰瘍的實際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織(黃色/棕褐色/灰色/綠色或棕色)和/或焦痂(棕褐色/棕色或黑色)所掩蓋.無法確定其實際深度,除非徹底清除壞死組織和/或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部.這種情況可能屬于III期或者IV期.足跟部固定的焦痂(干燥,附著緊密,完整且無紅腫或波動性)相當于機體天然的保護層,不應(yīng)該被清除).補充分期不可分期:皮膚全層或組織全層缺損—深度未知50補充分期可疑深部組織損傷期--深度未知由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織受損,在完整的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色,或形成充血性水皰.與鄰近組織相比,該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱.深部組織損傷在膚色深的個體比較難診斷.補充分期可疑深部組織損傷期--深度未知51現(xiàn)代護理的發(fā)展方向—防治結(jié)合提高護理效率,護理質(zhì)量著重效果,節(jié)省成本現(xiàn)代護理的發(fā)展方向—防治結(jié)合提高護理效率,護理質(zhì)量52壓瘡上報程序壓瘡上報程序53上報程序上報程序54壓瘡極高危風險預(yù)警申報表

一般資料：科室：

申報人：

護士長：

申報條件：

，住院號：

病人姓名：

診斷：

Norton評分

分；日期

年

月

日申報條件：強迫體位,如重要臟器功能衰竭(肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等)、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴格限制翻身為基本條件,并存高齡(≥70歲)、清蛋白<30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等5項中2項或2項以上者)1必備條件和選擇條件1.1必備條件：強迫體位需要嚴格限制翻身(口是口否)造