梅毒丙肝乙肝的診課件

梅毒丙肝乙肝的診療瑞昌市人民醫(yī)院段元志2017.06.09梅毒丙肝乙肝的診療瑞昌市人民醫(yī)院1一、梅毒的診斷梅毒（syphilis）是由蒼白螺旋體引起的一種慢性、系統(tǒng)性的性傳播疾病。人體外存活力低，40℃時(shí)失去傳染力，56℃3--5分鐘、煮沸立即死亡;潮濕的生活用品上可存活數(shù)小時(shí)，不耐干燥。對(duì)肥皂水和常用消毒劑(70%酒精、0.1%石碳酸、0，1%升汞等)敏感，耐低溫。因此，潮濕的生活用品上易攜帶導(dǎo)致梅毒的病菌。一、梅毒的診斷梅毒（syphilis）是由蒼白螺旋體引起的一2梅毒的診斷可分為后天獲得性梅毒和胎傳梅毒（先天梅毒）。獲得性梅毒又分為早期和晚期梅毒。早期梅毒指感染梅毒螺旋體在2年內(nèi)，包括一期、二期和早期隱性梅毒，一、二期梅毒也可重疊出現(xiàn)。晚期梅毒的病程在2年以上，包括三期梅毒、心血管梅毒、晚期隱性梅毒等。神經(jīng)梅毒在梅毒早晚期均可發(fā)生。胎傳梅毒又分為早期（出生后2年內(nèi)發(fā)?。┖屯砥冢ǔ錾?年后發(fā)病）。梅毒的診斷可分為后天獲得性梅毒和胎傳梅毒（先天梅毒）。獲得性3梅毒的傳播途徑1.性接觸傳播

2.血源性傳播

3.垂直傳播4.間接接觸傳播：接觸到梅毒患者使用過的東西，如患者的衣服、被褥、物品、用品、用具、便器、馬桶和浴巾等，均有可能被病人的分泌物污染而感染梅毒蒼白螺旋體。甚至與梅毒病人密切生活在一起的健康人，當(dāng)輕微的傷口接觸到這些沾有病原菌的物品時(shí)，就容易感染上梅毒。梅毒螺旋體亦可通過干燥的皮膚和完整的粘膜而侵入，但必須在接觸部位附有梅毒螺旋體。梅毒的傳播途徑1.性接觸傳播4梅毒的傳播由于梅毒螺旋體為厭氧性，體外不易生存，且對(duì)干燥極為敏感，通過各種器物的間接傳染，這種可能性極少。未經(jīng)治療的病人在感染一年內(nèi)最具傳染性，隨病期延長，傳染性越來越小，病期超過4年者，通過性接觸無傳染性。梅毒的傳播由于梅毒螺旋體為厭氧性，體外不易生存，且對(duì)干燥極為5梅毒的診斷梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)：用活的或死的梅毒螺旋體或其他成分作為抗原檢查抗梅毒螺旋體抗體，這種方法敏感性及特異性都高，用于證實(shí)試驗(yàn)，尤其適用晚期梅毒，但血和腦脊液行RPR試驗(yàn)均為陰性者，由于這類方法檢測的是抗梅毒螺旋體IgG抗體，即使患者已經(jīng)經(jīng)過充分的治療，IgG抗體仍保持陽性，所以不能用以觀察療效，復(fù)發(fā)及再感染?？焖傺獫{反應(yīng)素(rapidplasmareagin，RPR)試驗(yàn)：為VDRL試驗(yàn)的改良法，可使用血漿，原理是用未經(jīng)處理的活性炭顆粒(直徑3～5μm)吸附VDRL抗原，此顆粒若與待檢血清中的反應(yīng)素結(jié)合，便形成黑色凝集塊，肉眼即可識(shí)別，不需低倍鏡觀察，試驗(yàn)在專用紙卡的反應(yīng)圈(內(nèi)徑18mm)內(nèi)進(jìn)行，此試驗(yàn)敏感性高，具一定特異性，而且經(jīng)濟(jì)，方便，快速，適合大規(guī)模篩選且能定性或半定量。梅毒的診斷梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)：用活的或死的梅毒螺旋體或其6梅毒的診斷梅毒血清試驗(yàn)除技術(shù)性假陽性外，還有生物性假陽性反應(yīng)，這些反應(yīng)來自患者生理狀況的變化和其他的一些疾病，一些非梅毒的感染性疾病可引起急性生物學(xué)假陽性反應(yīng)，如麻疹，風(fēng)疹，水痘，牛痘疹，病毒性肝炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥，上呼吸道感染，肺炎鏈球菌性肺炎，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，活動(dòng)性肺結(jié)核，絲蟲病，瘧疾，錐蟲病，鼠咬熱，回歸熱及鉤端螺旋體病等，但這些病的血清反應(yīng)效價(jià)較低，且多在6個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)為陰性，另外一些能引起非螺旋體抗原血清試驗(yàn)慢性生物學(xué)假陽性反應(yīng)的疾病有系統(tǒng)性紅斑狼瘡，盤狀紅斑狼瘡，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，風(fēng)濕性心臟病，麻風(fēng)，肝硬化，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，Sj?gren綜合征(干燥綜合征)，自身免疫性溶血性貧血，橋本甲狀腺炎，慢性腎炎，系統(tǒng)性硬化癥，麻醉品成癮(主要是靜脈注射海洛因)，少數(shù)孕婦及老年人等。能引起螺旋體抗原血清試驗(yàn)慢性生物學(xué)假陽性反應(yīng)的疾病有系統(tǒng)性紅斑狼瘡，盤狀紅斑狼瘡，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，混合性結(jié)締組織病，硬皮病，淋巴肉瘤，腦膜瘤，肝硬化，自身免疫性溶血性貧血，結(jié)腸癌，接種牛痘，生殖器皰疹，糖尿病，海洛因成癮，妊娠等，假陽性反應(yīng)可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，甚至終身。梅毒的診斷梅毒血清試驗(yàn)除技術(shù)性假陽性外，還有生物性假陽性反應(yīng)7一期梅毒（1）流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史。（2）臨床表現(xiàn)：①硬下疳：潛伏期一般2

～

4周。常為單發(fā)，也可多發(fā)。初為粟粒大小高出皮面的結(jié)節(jié)，后發(fā)展成直徑約1

～

2

cm的圓形或橢圓形淺在性潰瘍。典型的硬下疳界限清楚、邊緣略隆起，創(chuàng)面平坦、清潔；觸診浸潤明顯，呈軟骨樣硬度；無明顯疼痛或輕度觸痛。多見于外生殖器部位；②腹股溝或患部近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大：可為單側(cè)或雙側(cè)，無痛，相互孤立而不粘連，質(zhì)中，不化膿破潰，其表面皮膚無紅、腫、熱。一期梅毒8一期梅毒（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：①采用暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法，取硬下疳損害滲出液或淋巴結(jié)穿刺液，可查到梅毒螺旋體，但檢出率較低；②非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性。如感染不足2

～

3周，該試驗(yàn)可為陰性，應(yīng)于感染4周后復(fù)查；③梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性，極早期可陰性。（4）診斷分類：①疑似病例：應(yīng)同時(shí)符合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查中②項(xiàng)，可有或無流行病學(xué)史；或同時(shí)符合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查中③項(xiàng)，可有或無流行病學(xué)史；②確診病例：應(yīng)同時(shí)符合疑似病例的要求和實(shí)驗(yàn)室檢查中①項(xiàng)，或同時(shí)符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學(xué)試驗(yàn)均為陽性。一期梅毒（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：①采用暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡9二期梅毒（1）流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史（供血者為早期梅毒患者）。（2）臨床表現(xiàn)：可有一期梅毒史（常在硬下疳發(fā)生后4

～

6周出現(xiàn)），病期2年內(nèi)。①皮膚黏膜損害：皮損類型多樣化，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鱗屑性皮損、毛囊疹及膿皰疹等，分布于軀體和四肢等部位，常泛發(fā)對(duì)稱。掌跖部暗紅斑及脫屑性斑丘疹，外陰及肛周的濕丘疹或扁平濕疣為其特征性損害。皮疹一般無瘙癢感。可出現(xiàn)口腔黏膜斑、蟲蝕樣脫發(fā)。二期復(fù)發(fā)梅毒皮損數(shù)目較少，皮損形態(tài)奇特，常呈環(huán)狀或弓形或弧形；②全身淺表淋巴結(jié)可腫大；③可出現(xiàn)梅毒性骨關(guān)節(jié)、眼、內(nèi)臟及神經(jīng)系統(tǒng)損害等。二期梅毒（1）流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史10二期梅毒（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：①采用暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法，取二期皮損尤其扁平濕疣、濕丘疹，可查到梅毒螺旋體?？谇火つぐ咭虿灰着c口腔中的其他螺旋體相鑒別，故不采用此法檢查；②非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性；③梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性。（4）診斷分類：①疑似病例應(yīng)同時(shí)符合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查中②項(xiàng)，可有或無流行病學(xué)史；②確診病例應(yīng)同時(shí)符合疑似病例的要求和實(shí)驗(yàn)室檢查中①項(xiàng)，或同時(shí)符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學(xué)試驗(yàn)均為陽性。二期梅毒（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：①采用暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡11三期梅毒（1）流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史。（2）臨床表現(xiàn)：可有一期或二期梅毒史，病程2年以上。①晚期梅毒：a.

皮膚黏膜損害：頭面部及四肢伸側(cè)的結(jié)節(jié)性梅毒疹，大關(guān)節(jié)附近的近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，皮膚、口腔、舌咽的樹膠腫，上腭及鼻中隔黏膜樹膠腫可導(dǎo)致上腭及鼻中隔穿孔和馬鞍鼻。b.

骨梅毒，眼梅毒，其他內(nèi)臟梅毒，累及呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌腺及骨骼肌等；②心血管梅毒，可發(fā)生單純性主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瓣閉鎖不全、主動(dòng)脈瘤等。三期梅毒（1）流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史12三期梅毒（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：①非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性，極少數(shù)晚期梅毒可呈陰性；②梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性。（4）診斷分類：①疑似病例應(yīng)同時(shí)符合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查中①項(xiàng)，可有或無流行病學(xué)史；②確診病例應(yīng)同時(shí)符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學(xué)試驗(yàn)均為陽性。三期梅毒（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：①非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性，極少13神經(jīng)梅毒（1）流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史。（2）臨床表現(xiàn)：①無癥狀神經(jīng)梅毒：無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；②腦膜神經(jīng)梅毒：表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、視乳頭水腫等；③腦膜血管梅毒：為閉塞性腦血管綜合征的表現(xiàn)，如偏癱、截癱、失語、癲癇樣發(fā)作等；④腦實(shí)質(zhì)梅毒：可出現(xiàn)精神癥狀，表現(xiàn)為麻痹性癡呆，可出現(xiàn)注意力不集中、情緒變化、妄想，以及智力減退、判斷力與記憶力、人格改變等；可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為震顫、言語與書寫障礙、共濟(jì)失調(diào)、肌無力、癲癡發(fā)作、四肢癱瘓及大小便失禁等。若梅毒螺旋體引起脊髓損傷，即為脊髓癆?？砂l(fā)生閃電樣痛，感覺異常，觸痛覺及溫度覺障礙；深感覺減退及消失；位置覺和振動(dòng)覺障礙等。神經(jīng)梅毒（1）流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史14神經(jīng)梅毒（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：①非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性，極少數(shù)晚期患者可陰性；②梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性；③腦脊液檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥

5

×

106/L，蛋白量＞

500

mg/L，且無引起異常的其他原因。腦脊液熒光螺旋體抗體吸收試驗(yàn)（FTA-ABS）和（或）性病研究實(shí)驗(yàn)室（VDRL）試驗(yàn)陽性。在沒有條件做FTA-ABS和VDRL的情況下，可以用梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)（TPPA）和快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR）/甲苯胺紅不加熱血清學(xué)試驗(yàn)（TRUST）替代。（4）診斷分類：①疑似病例：應(yīng)同時(shí)符合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查①、②、③中的腦脊液常規(guī)檢查異常（排除引起異常的其他原因），可有或無流行病學(xué)史；②確診病例：應(yīng)同時(shí)符合疑似病例的要求和實(shí)驗(yàn)室檢查③中的腦脊液梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽性。神經(jīng)梅毒（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：①非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性，極少15隱性梅毒（1）流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史。①早期隱性梅毒：病程

<

2年：a.

在過去2年內(nèi)有明確的高危性行為史，而2年前無高危性行為史。b.

在過去2年內(nèi)，有符合一期或二期梅毒的臨床表現(xiàn)，但未得到診斷和治療者。c.

在過去2年內(nèi)，性伴有明確的梅毒感染史；②晚期隱性梅毒：病程

>

2年。無法判斷病程者作為晚期隱性梅毒處理。（2）臨床表現(xiàn)：無臨床癥狀與體征。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：①非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性，少數(shù)晚期隱性梅毒可呈陰性；②梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性；③腦脊液檢查無明顯異常。（4）診斷分類：①疑似病例：應(yīng)同時(shí)符合實(shí)驗(yàn)室檢查中①項(xiàng)，既往無梅毒診斷與治療史，無臨床表現(xiàn)者；②確診病例：同時(shí)符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學(xué)試驗(yàn)均為陽性。如有條件可行腦脊液檢查以排除無癥狀神經(jīng)梅毒。隱性梅毒（1）流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史16胎傳梅毒（1）流行病學(xué)史：生母為梅毒患者。（2）臨床表現(xiàn)：①早期胎傳梅毒：一般

<

2歲發(fā)病，類似獲得性二期梅毒，發(fā)育不良，皮損常為紅斑、丘疹、扁平濕疣、水皰-大皰；梅毒性鼻炎及喉炎；骨髓炎、骨軟骨炎及骨膜炎；可有全身淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、貧血等；②晚期胎傳梅毒：一般

>

2歲發(fā)病，類似于獲得性三期梅毒。出現(xiàn)炎癥性損害（間質(zhì)性角膜炎、神經(jīng)性耳聾、鼻或腭樹膠腫、克勒頓關(guān)節(jié)、脛骨骨膜炎等）或標(biāo)記性損害（前額圓凸、馬鞍鼻、佩刀脛、鎖胸關(guān)節(jié)骨質(zhì)肥厚、赫秦生齒、口腔周圍皮膚放射狀皸裂等）；③隱性胎傳梅毒：即胎傳梅毒未經(jīng)治療，無臨床癥狀，梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽性，腦脊液檢查正常，年齡

<

2歲者為早期隱性胎傳梅毒，

>

2歲者為晚期隱性胎傳梅毒。胎傳梅毒（1）流行病學(xué)史：生母為梅毒患者。17胎傳梅毒（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：①顯微鏡檢查：采用暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法，取早期胎傳梅毒患兒的皮膚黏膜損害或胎盤標(biāo)本，可查見梅毒螺旋體；②非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性，其抗體滴度≥母親2個(gè)稀釋度（4倍），或隨訪3個(gè)月滴度呈上升趨勢有確診意義；③梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性，其IgM

抗體檢測陽性有確診意義，陰性不能排除胎傳梅毒。

（4）診斷分類：疑似病例：所有未經(jīng)有效治療的患梅毒母親所生的嬰兒，或所發(fā)生的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)病例，證據(jù)尚不足以確診為胎傳梅毒者。確診病例：符合下列任何一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和隨訪結(jié)果：①暗視野顯微鏡檢查，或鍍銀染色在早期先天梅毒皮膚/黏膜損害及組織標(biāo)本中查到梅毒螺旋體，或梅毒螺旋體核酸檢測陽性；②嬰兒血清梅毒螺旋體IgM抗體檢測陽性；③嬰兒出生時(shí)非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)滴度≥母親滴度的4倍，且梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性；④嬰兒出生時(shí)非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陰性或滴度雖未達(dá)到母親滴度的4倍，但在其后隨訪中發(fā)現(xiàn)由陰轉(zhuǎn)陽，或滴度上升有臨床癥狀，且梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性；⑤患梅毒母親所生嬰兒隨訪至18個(gè)月時(shí)梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)仍持續(xù)陽性。胎傳梅毒（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：①顯微鏡檢查：采用暗視野顯微鏡或鍍18梅毒治療

1.

一般原則：①及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)正規(guī)治療，愈早治療效果愈好；②劑量足夠，療程規(guī)則。不規(guī)則治療可增多復(fù)發(fā)及促使晚期損害提前發(fā)生；③治療后要經(jīng)過足夠時(shí)間的追蹤觀察；④對(duì)所有性伴同時(shí)進(jìn)行檢查和治療。梅毒治療

1.

一般原則：①及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)正規(guī)治療，愈早治療19梅毒治療（1）早期梅毒（包括一期、二期及病程

<

2年的隱性梅毒）推薦方案：普魯卡因青霉素G

80萬U/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)15

d；或芐星青霉素240萬U，分為雙側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共2次。替代方案：頭孢曲松0.5

～

1

g，每日1次，肌內(nèi)注射或靜脈給藥，連續(xù)10

d。對(duì)青霉素過敏用以下藥物：多西環(huán)素100

mg，每日2次，連服15

d；或鹽酸四環(huán)素500

mg，每日4次，連服15

d（肝、腎功能不全者禁用）。梅毒治療（1）早期梅毒（包括一期、二期及病程

<

2年的隱性20梅毒治療（2）晚期梅毒（三期皮膚、黏膜、骨梅毒，晚期隱性梅毒或不能確定病期的隱性梅毒）及二期復(fù)發(fā)梅毒推薦方案：普魯卡因青霉素G，80萬U/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)20

d為1個(gè)療程，也可考慮給第2個(gè)療程，療程間停藥2周；或芐星青霉素240萬U，分為雙側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共3次。對(duì)青霉素過敏用以下藥物：多西環(huán)素100

mg，每日2次，連服30

d；或鹽酸四環(huán)素500

mg，每日4次，連服30

d（肝、腎功能不全者禁用）。梅毒治療（2）晚期梅毒（三期皮膚、黏膜、骨梅毒，晚期隱性梅毒21梅毒治療（3）心血管梅毒推薦方案：如有心力衰竭，首先治療心力衰竭，待心功能可代償時(shí)，注射青霉素，需從小劑量開始以避免發(fā)生吉海反應(yīng)，造成病情加劇或死亡。水劑青霉素G，第1天10萬U，1次肌內(nèi)注射；第2天10萬U，每日2次肌內(nèi)注射；第3天20萬U，每日2次肌內(nèi)注射；自第4天起按下列方案治療：普魯卡因青霉素G，80萬U/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)20

d為1個(gè)療程，共2個(gè)療程（或更多），療程間停藥2周；或芐星青霉素240萬U，分為雙側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共3次。對(duì)青霉素過敏者用以下藥物：多西環(huán)素100

mg，每日2次，連服30

d；或鹽酸四環(huán)素500

mg，每日4次，連服30

d（肝、腎功能不全者禁用）。梅毒治療（3）心血管梅毒推薦方案：如有心力衰竭，首先治療心力22梅毒治療（4）神經(jīng)梅毒、眼梅毒推薦方案：水劑青霉素G

1

800萬～

2

400萬U靜脈滴注（300萬～

400萬U，每4小時(shí)1次），連續(xù)10

～

14

d。必要時(shí)，繼以芐星青霉素G

240萬U，每周1次肌內(nèi)注射，共3次?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾谿，240萬U/d，1次肌內(nèi)注射，同時(shí)口服丙磺舒，每次0.5

g，每日4次，共10

～

14

d。必要時(shí)，繼以芐星青霉素G

240萬U，每周1次肌內(nèi)注射，共3次。替代方案：頭孢曲松2

g，每日1次靜脈給藥，連續(xù)10

～

14

d。對(duì)青霉素過敏者用以下藥物：多西環(huán)素100

mg，每日2次，連服30

d；或鹽酸四環(huán)素500

mg，每日4次，連服30

d（肝、腎功能不全者禁用）。梅毒治療（4）神經(jīng)梅毒、眼梅毒推薦方案：水劑青霉素G

1

823梅毒治療（5）早期胎傳梅毒（<

2歲）推薦方案：腦脊液異常者：水劑青霉素G，10萬～

15萬U·kg-1·d-1，出生后7

d以內(nèi)的新生兒，以每次5萬U/kg，靜脈滴注每12小時(shí)1次，以后每8小時(shí)1次，直至總療程10

～

14

d。或普魯卡因青霉素G，5萬U·kg-1·d-1，肌內(nèi)注射，每日1次，10

～

14

d。腦脊液正常者：芐星青霉素G，5萬U/kg，1次分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射。如無條件檢查腦脊液者，可按腦脊液異常者治療。對(duì)青霉素過敏者，尚無使用其他治療方案有效的證據(jù)，可試用紅霉素治療。梅毒治療（5）早期胎傳梅毒（<

2歲）推薦方案：腦脊液異常者24梅毒治療（6）晚期胎傳梅毒（>

2歲）推薦方案：水劑青霉素G，15萬U·kg-1·d-1，分次靜脈滴注，連續(xù)10

~

14

d，或普魯卡因青霉素G，每日5萬U/kg，肌內(nèi)注射，連續(xù)10

d為1個(gè)療程（對(duì)較大兒童的青霉素用量，不應(yīng)超過成人同期患者的治療量）。腦脊液正常者：芐星青霉素G，5萬U/kg，1次分兩側(cè)臀肌注射。替代方案：對(duì)青霉素過敏者，既往用過頭孢類抗生素而無過敏者在嚴(yán)密觀察下可選擇：頭孢曲松250

mg，每日1次，肌內(nèi)注射，連續(xù)10

～

14

d。<

8歲兒童禁用四環(huán)素。梅毒治療（6）晚期胎傳梅毒（>

2歲）推薦方案：水劑青霉素G25梅毒治療（7）妊娠期梅毒：在妊娠期新確診患梅毒的孕婦應(yīng)按相應(yīng)梅毒分期治療。治療原則與非妊娠患者相同，但禁用四環(huán)素、多西環(huán)素，治療后每月作一次定量非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)，觀察有無復(fù)發(fā)及再感染。推薦對(duì)妊娠期梅毒患者在妊娠早3個(gè)月和妊娠末3個(gè)月各進(jìn)行1個(gè)療程的抗梅毒治療。對(duì)青霉素和頭孢類藥物過敏者，由于妊娠期和哺乳期不能應(yīng)用四環(huán)素類藥物，可試用大環(huán)內(nèi)酯類藥物替代：紅霉素500

mg，每日4次，早期梅毒連服15

d；晚期梅毒和不明病期梅毒連服30

d。紅霉素治療梅毒的療效差，在治療后應(yīng)加強(qiáng)臨床和血清學(xué)隨訪。在停止哺乳后，要用多西環(huán)素復(fù)治。梅毒治療（7）妊娠期梅毒：在妊娠期新確診患梅毒的孕婦應(yīng)按相應(yīng)26梅毒治療（8）梅毒患者合并HIV感染的處理：①所有HIV感染者應(yīng)作梅毒血清學(xué)篩查；所有梅毒患者應(yīng)作HIV抗體篩查；②常規(guī)的梅毒血清學(xué)檢查無法確定診斷時(shí)，可取皮損活檢，作免疫熒光染色或銀染色找梅毒螺旋體；③所有梅毒患者，凡合并HIV感染者，應(yīng)考慮作腰椎穿刺檢查腦脊液以排除神經(jīng)梅毒；④梅毒患者合并HIV感染是否要加大劑量或療程治療梅毒仍不明確，對(duì)一期、二期及隱性梅毒建議檢查腦脊液以排除神經(jīng)梅毒，若不能實(shí)現(xiàn)，則建議用神經(jīng)梅毒治療方案來進(jìn)行治療；⑤對(duì)患者進(jìn)行密切監(jiān)測及定期隨訪梅毒治療（8）梅毒患者合并HIV感染的處理：①所有HIV感染27二、丙肝的診斷與治療全球HCV感染約為2.8%，約1.85億，每年因HCV感染導(dǎo)致的死亡病例月35萬例。2006年全國血清流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國1~59歲人群抗-HCV流行率為0.43%，再加上高危人群和高發(fā)地區(qū)的HCV感染者，約1000萬例。其中HCV1b和2a基因型較為常見，其中以1b型為主（56.8%）。我國HCV感染者IL-28B基因型以rs12979860CC為主（84.1%）二、丙肝的診斷與治療全球HCV感染約為2.8%，約1.85億28丙肝的診斷與治療根據(jù)2014年7月由國家衛(wèi)計(jì)委頒布的中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《丙型病毒性肝炎篩查及管理》對(duì)丙型肝炎高危人群進(jìn)行篩查和管理。肝硬化和HCC是慢性丙肝患者的主要死因。肝硬化發(fā)生失代償?shù)哪臧l(fā)生率為3%~4%。一旦發(fā)生肝硬化，10年生存率約為80%；如出現(xiàn)失代償，10年生存率僅為25%。HCC在診斷后第1年死亡的可能性為33%。丙肝的診斷與治療根據(jù)2014年7月由國家衛(wèi)計(jì)委頒布的中華人民29丙肝的診斷與治療抗體檢測：抗-HCV檢測可用于HCV感染者的篩查?？焖僭\斷測試（RDTs）可以被用來初步篩查抗-HCV。對(duì)于抗體陽性者，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行HCVRNA篩查。HCV-RNA定量：HCVRNA定量檢測應(yīng)當(dāng)采用基于PCR擴(kuò)增、靈敏度和精確度高并且檢測范圍廣的方法，其檢測結(jié)果采用IU/ml表示。抗原檢測：在缺乏HCVRNA檢測條件時(shí)，可考慮進(jìn)行HCV核心抗原的檢測。（此條不同于歐美指南）。同時(shí)還要進(jìn)行HCV基因分型和HCV耐藥相關(guān)基因檢測，以及宿主IL28B基因分型丙肝的診斷必須包括丙肝抗體陽性以及丙肝病毒（HCVRNA）陽性。丙肝的診斷與治療抗體檢測：抗-HCV檢測可用于HCV感染者的30丙肝的治療目標(biāo)抗病毒治療的目標(biāo)是清除HCV，獲得治愈，清除或減輕HCV相關(guān)肝損害，阻止進(jìn)展為肝硬化、失代償期肝硬化、肝衰竭或肝癌，改善患者的長期生存率，提高患者生活質(zhì)量。進(jìn)展期肝纖維化及肝硬化患者HCV的清除可降低肝硬化失代償?shù)陌l(fā)生，可降低但不能避免HCC的發(fā)生，需長期監(jiān)測肝癌的發(fā)生情況。失代償期肝硬化患者HCV的清除有可能降低肝移植的需求，對(duì)該部分患者中長期生存率的影響需進(jìn)一步研究。肝移植患者移植前抗病毒治療可改善移植前的肝功能及預(yù)防移植后再感染，移植后抗病毒治療可提高生存率。丙肝的治療目標(biāo)抗病毒治療的目標(biāo)是清除HCV，獲得治愈，清除或31丙肝的治療藥物所有HCVRNA陽性患者，只要有治療意愿，無治療禁忌證，均應(yīng)接受抗病毒治療。PR方案是我國現(xiàn)階段HCV現(xiàn)癥感染者抗病毒治療的主要方案，可應(yīng)用于所有基因型HCV感染同時(shí)無治療禁忌證的患者。以DAA為基礎(chǔ)的抗病毒方案包括DAA聯(lián)合PR、DAA聯(lián)合利巴韋林以及不同DAA聯(lián)合或復(fù)合制劑，三種方案可涵蓋幾乎所有類型的HCV感染者。即使醫(yī)療資源有限，也要在考慮患者意愿、病情及藥物可及性的基礎(chǔ)上，決定優(yōu)先接收抗病毒治療的患者。丙肝的治療藥物所有HCVRNA陽性患者，只要有治療意愿，無32丙肝的抗病毒治療一旦確診為慢性丙肝且血液中檢測到HCVRNA，即應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。治療前應(yīng)根據(jù)病毒載量、基因分型、肝纖維化分期以及有無抗病毒治療禁忌證等綜合評(píng)估。（A1）在接受PEG-IFNα聯(lián)合利巴韋林治療過程中應(yīng)根據(jù)治療中病毒應(yīng)答進(jìn)行個(gè)體化治療。治療前、治療4周、12周、24周應(yīng)采用高靈敏度方法檢測HCVRNA評(píng)估病毒應(yīng)答以指導(dǎo)治療。（B1）無論何種基因型，如治療12周HCVRNA下降幅度<2log，或24周仍可檢測到，則考慮停藥。丙肝的抗病毒治療一旦確診為慢性丙肝且血液中檢測到HCVRN33三、乙肝的診斷與治療據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球約20億人曾感染HBV，其中2.4億人為慢性HBV感染者，每年約有65萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝細(xì)胞癌(HCC)。全球肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分別為30%和45%。我國肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分別為60%和80%。三、乙肝的診斷與治療據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球約20億人曾感染34乙肝的診斷2006年全國乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查表明，我國1~59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%。據(jù)此推算，我國現(xiàn)有慢性HBV感染者約9300萬人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬例。2014年全國1~29歲人群乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，1~4歲、5~14歲和15~29歲人群HBsAg流行率分別為0.32%、0.94%和4.38%（中國CDC）乙肝的診斷2006年全國乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查表明，我國135乙肝的診斷1.實(shí)驗(yàn)室檢查：包括HBV血清學(xué)檢測、HBVDNA、基因型和變異檢測以及生物化學(xué)檢查；2.影像學(xué)診斷：影像學(xué)檢查的主要目的是監(jiān)測CHB的臨床進(jìn)展、了解有無肝硬化、發(fā)現(xiàn)占位性病變和鑒別其性質(zhì)，尤其是監(jiān)測和診斷HCC。可對(duì)肝臟、膽囊、脾臟進(jìn)行超聲、CT和磁共振成像（MRI）等檢查。乙肝的診斷1.實(shí)驗(yàn)室檢查：包括HBV血清學(xué)檢測、HBVDN36乙肝的診斷臨床診斷：根據(jù)HBV感染者的血清學(xué)、病毒學(xué)、生物化學(xué)試驗(yàn)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，可將慢性HBV感染分為：慢性HBV攜帶者、HBeAg陽性慢性乙型肝炎、HBeAg陰性慢性乙型肝炎、非活動(dòng)性HBsAg攜帶者、隱匿性慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化。乙肝的診斷臨床診斷：根據(jù)HBV感染者的血清學(xué)、病毒學(xué)、生物化37乙肝的治療目標(biāo)最大限度地長期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎性壞死及肝纖維化，達(dá)到延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC及其它并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長生存時(shí)間。在治療過程中，對(duì)于部分適合的患者應(yīng)盡可能追求慢性乙肝的臨床治愈，即停止治療后持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答，HBsAg消失，并伴有ALT復(fù)常和肝臟組織學(xué)的改善。乙肝的治療目標(biāo)最大限度地長期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎性壞38乙肝的治療終點(diǎn)1.理想的終點(diǎn)：HBeAg陽性與HBeAg陰性患者，停藥后獲得持久的HBsAg消失，可伴或不伴HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。2.滿意的終點(diǎn)：HBeAg陽性患者，停藥后獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答，ALT復(fù)常，并伴有HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；HBeAg陰性患者，停藥后獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答和ALT復(fù)常。3.基本的終點(diǎn)：如無法獲得停藥后持續(xù)應(yīng)答，抗病毒治療期間長期維持病毒學(xué)應(yīng)答（HBVDNA檢測不到）。乙肝的治療終點(diǎn)1.理想的終點(diǎn)：HBeAg陽性與HBeAg39乙肝的治療藥物1.我國已批準(zhǔn)普通干擾素(IFN-α)和聚乙二醇化干擾素(PegIFN-α)用于治療慢性乙型肝炎。2.五種NAs藥物療效，包括恩替卡韋、富馬酸替諾福韋酯、替比夫定、阿德福韋酯、拉米夫定。乙肝的治療藥物1.我國已批準(zhǔn)普通干擾素(IFN-α)和聚乙40總結(jié)一、梅毒分為后天獲得性梅毒和胎傳梅毒（先天梅毒）。獲得性梅毒又分為早期和晚期梅毒。早期梅毒指感染梅毒螺旋體在2年內(nèi)，包括一期、二期和早期隱性梅毒，一、二期梅毒也可重疊出現(xiàn)。晚期梅毒的病程在2年以上，包括三期梅毒、心血管梅毒、晚期隱性梅毒等。神經(jīng)梅毒在梅毒早晚期均可發(fā)生。確診病例：應(yīng)同時(shí)符合疑似病例的要求和實(shí)驗(yàn)室檢查中兩類梅毒血清學(xué)試驗(yàn)均為陽性。

總結(jié)一、梅毒41總結(jié)二、丙肝丙肝的診斷必須包括丙肝抗體陽性以及丙肝病毒（HCVRNA）陽性。所有HCVRNA陽性患者，只要有治療意愿，無治療禁忌證，均應(yīng)接受抗病毒治療。丙肝的DAA治愈率可以達(dá)到70-90%以上，未來前景光明?？偨Y(jié)二、丙肝42總結(jié)三、乙肝乙肝的診斷：慢性HBV攜帶者、HBeAg陽性慢性乙型肝炎、HBeAg陰性慢性乙型肝炎、非活動(dòng)性HBsAg攜帶者、隱匿性慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化。最大限度地長期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎性壞死及肝纖維化，達(dá)到延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC及其它并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長生存時(shí)間?？偨Y(jié)三、乙肝43結(jié)束感謝各位聆聽結(jié)束44梅毒丙肝乙肝的診療瑞昌市人民醫(yī)院段元志2017.06.09梅毒丙肝乙肝的診療瑞昌市人民醫(yī)院45一、梅毒的診斷梅毒（syphilis）是由蒼白螺旋體引起的一種慢性、系統(tǒng)性的性傳播疾病。人體外存活力低，40℃時(shí)失去傳染力，56℃3--5分鐘、煮沸立即死亡;潮濕的生活用品上可存活數(shù)小時(shí)，不耐干燥。對(duì)肥皂水和常用消毒劑(70%酒精、0.1%石碳酸、0，1%升汞等)敏感，耐低溫。因此，潮濕的生活用品上易攜帶導(dǎo)致梅毒的病菌。一、梅毒的診斷梅毒（syphilis）是由蒼白螺旋體引起的一46梅毒的診斷可分為后天獲得性梅毒和胎傳梅毒（先天梅毒）。獲得性梅毒又分為早期和晚期梅毒。早期梅毒指感染梅毒螺旋體在2年內(nèi)，包括一期、二期和早期隱性梅毒，一、二期梅毒也可重疊出現(xiàn)。晚期梅毒的病程在2年以上，包括三期梅毒、心血管梅毒、晚期隱性梅毒等。神經(jīng)梅毒在梅毒早晚期均可發(fā)生。胎傳梅毒又分為早期（出生后2年內(nèi)發(fā)病）和晚期（出生2年后發(fā)?。Ｃ范镜脑\斷可分為后天獲得性梅毒和胎傳梅毒（先天梅毒）。獲得性47梅毒的傳播途徑1.性接觸傳播

2.血源性傳播

3.垂直傳播4.間接接觸傳播：接觸到梅毒患者使用過的東西，如患者的衣服、被褥、物品、用品、用具、便器、馬桶和浴巾等，均有可能被病人的分泌物污染而感染梅毒蒼白螺旋體。甚至與梅毒病人密切生活在一起的健康人，當(dāng)輕微的傷口接觸到這些沾有病原菌的物品時(shí)，就容易感染上梅毒。梅毒螺旋體亦可通過干燥的皮膚和完整的粘膜而侵入，但必須在接觸部位附有梅毒螺旋體。梅毒的傳播途徑1.性接觸傳播48梅毒的傳播由于梅毒螺旋體為厭氧性，體外不易生存，且對(duì)干燥極為敏感，通過各種器物的間接傳染，這種可能性極少。未經(jīng)治療的病人在感染一年內(nèi)最具傳染性，隨病期延長，傳染性越來越小，病期超過4年者，通過性接觸無傳染性。梅毒的傳播由于梅毒螺旋體為厭氧性，體外不易生存，且對(duì)干燥極為49梅毒的診斷梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)：用活的或死的梅毒螺旋體或其他成分作為抗原檢查抗梅毒螺旋體抗體，這種方法敏感性及特異性都高，用于證實(shí)試驗(yàn)，尤其適用晚期梅毒，但血和腦脊液行RPR試驗(yàn)均為陰性者，由于這類方法檢測的是抗梅毒螺旋體IgG抗體，即使患者已經(jīng)經(jīng)過充分的治療，IgG抗體仍保持陽性，所以不能用以觀察療效，復(fù)發(fā)及再感染?？焖傺獫{反應(yīng)素(rapidplasmareagin，RPR)試驗(yàn)：為VDRL試驗(yàn)的改良法，可使用血漿，原理是用未經(jīng)處理的活性炭顆粒(直徑3～5μm)吸附VDRL抗原，此顆粒若與待檢血清中的反應(yīng)素結(jié)合，便形成黑色凝集塊，肉眼即可識(shí)別，不需低倍鏡觀察，試驗(yàn)在專用紙卡的反應(yīng)圈(內(nèi)徑18mm)內(nèi)進(jìn)行，此試驗(yàn)敏感性高，具一定特異性，而且經(jīng)濟(jì)，方便，快速，適合大規(guī)模篩選且能定性或半定量。梅毒的診斷梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)：用活的或死的梅毒螺旋體或其50梅毒的診斷梅毒血清試驗(yàn)除技術(shù)性假陽性外，還有生物性假陽性反應(yīng)，這些反應(yīng)來自患者生理狀況的變化和其他的一些疾病，一些非梅毒的感染性疾病可引起急性生物學(xué)假陽性反應(yīng)，如麻疹，風(fēng)疹，水痘，牛痘疹，病毒性肝炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥，上呼吸道感染，肺炎鏈球菌性肺炎，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，活動(dòng)性肺結(jié)核，絲蟲病，瘧疾，錐蟲病，鼠咬熱，回歸熱及鉤端螺旋體病等，但這些病的血清反應(yīng)效價(jià)較低，且多在6個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)為陰性，另外一些能引起非螺旋體抗原血清試驗(yàn)慢性生物學(xué)假陽性反應(yīng)的疾病有系統(tǒng)性紅斑狼瘡，盤狀紅斑狼瘡，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，風(fēng)濕性心臟病，麻風(fēng)，肝硬化，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，Sj?gren綜合征(干燥綜合征)，自身免疫性溶血性貧血，橋本甲狀腺炎，慢性腎炎，系統(tǒng)性硬化癥，麻醉品成癮(主要是靜脈注射海洛因)，少數(shù)孕婦及老年人等。能引起螺旋體抗原血清試驗(yàn)慢性生物學(xué)假陽性反應(yīng)的疾病有系統(tǒng)性紅斑狼瘡，盤狀紅斑狼瘡，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，混合性結(jié)締組織病，硬皮病，淋巴肉瘤，腦膜瘤，肝硬化，自身免疫性溶血性貧血，結(jié)腸癌，接種牛痘，生殖器皰疹，糖尿病，海洛因成癮，妊娠等，假陽性反應(yīng)可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，甚至終身。梅毒的診斷梅毒血清試驗(yàn)除技術(shù)性假陽性外，還有生物性假陽性反應(yīng)51一期梅毒（1）流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史。（2）臨床表現(xiàn)：①硬下疳：潛伏期一般2

～

4周。常為單發(fā)，也可多發(fā)。初為粟粒大小高出皮面的結(jié)節(jié)，后發(fā)展成直徑約1

～

2

cm的圓形或橢圓形淺在性潰瘍。典型的硬下疳界限清楚、邊緣略隆起，創(chuàng)面平坦、清潔；觸診浸潤明顯，呈軟骨樣硬度；無明顯疼痛或輕度觸痛。多見于外生殖器部位；②腹股溝或患部近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大：可為單側(cè)或雙側(cè)，無痛，相互孤立而不粘連，質(zhì)中，不化膿破潰，其表面皮膚無紅、腫、熱。一期梅毒52一期梅毒（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：①采用暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法，取硬下疳損害滲出液或淋巴結(jié)穿刺液，可查到梅毒螺旋體，但檢出率較低；②非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性。如感染不足2

～

3周，該試驗(yàn)可為陰性，應(yīng)于感染4周后復(fù)查；③梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性，極早期可陰性。（4）診斷分類：①疑似病例：應(yīng)同時(shí)符合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查中②項(xiàng)，可有或無流行病學(xué)史；或同時(shí)符合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查中③項(xiàng)，可有或無流行病學(xué)史；②確診病例：應(yīng)同時(shí)符合疑似病例的要求和實(shí)驗(yàn)室檢查中①項(xiàng)，或同時(shí)符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學(xué)試驗(yàn)均為陽性。一期梅毒（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：①采用暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡53二期梅毒（1）流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史（供血者為早期梅毒患者）。（2）臨床表現(xiàn)：可有一期梅毒史（常在硬下疳發(fā)生后4

～

6周出現(xiàn)），病期2年內(nèi)。①皮膚黏膜損害：皮損類型多樣化，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鱗屑性皮損、毛囊疹及膿皰疹等，分布于軀體和四肢等部位，常泛發(fā)對(duì)稱。掌跖部暗紅斑及脫屑性斑丘疹，外陰及肛周的濕丘疹或扁平濕疣為其特征性損害。皮疹一般無瘙癢感。可出現(xiàn)口腔黏膜斑、蟲蝕樣脫發(fā)。二期復(fù)發(fā)梅毒皮損數(shù)目較少，皮損形態(tài)奇特，常呈環(huán)狀或弓形或弧形；②全身淺表淋巴結(jié)可腫大；③可出現(xiàn)梅毒性骨關(guān)節(jié)、眼、內(nèi)臟及神經(jīng)系統(tǒng)損害等。二期梅毒（1）流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史54二期梅毒（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：①采用暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法，取二期皮損尤其扁平濕疣、濕丘疹，可查到梅毒螺旋體。口腔黏膜斑因不易與口腔中的其他螺旋體相鑒別，故不采用此法檢查；②非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性；③梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性。（4）診斷分類：①疑似病例應(yīng)同時(shí)符合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查中②項(xiàng)，可有或無流行病學(xué)史；②確診病例應(yīng)同時(shí)符合疑似病例的要求和實(shí)驗(yàn)室檢查中①項(xiàng)，或同時(shí)符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學(xué)試驗(yàn)均為陽性。二期梅毒（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：①采用暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡55三期梅毒（1）流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史。（2）臨床表現(xiàn)：可有一期或二期梅毒史，病程2年以上。①晚期梅毒：a.

皮膚黏膜損害：頭面部及四肢伸側(cè)的結(jié)節(jié)性梅毒疹，大關(guān)節(jié)附近的近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，皮膚、口腔、舌咽的樹膠腫，上腭及鼻中隔黏膜樹膠腫可導(dǎo)致上腭及鼻中隔穿孔和馬鞍鼻。b.

骨梅毒，眼梅毒，其他內(nèi)臟梅毒，累及呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌腺及骨骼肌等；②心血管梅毒，可發(fā)生單純性主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瓣閉鎖不全、主動(dòng)脈瘤等。三期梅毒（1）流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史56三期梅毒（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：①非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性，極少數(shù)晚期梅毒可呈陰性；②梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性。（4）診斷分類：①疑似病例應(yīng)同時(shí)符合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查中①項(xiàng)，可有或無流行病學(xué)史；②確診病例應(yīng)同時(shí)符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學(xué)試驗(yàn)均為陽性。三期梅毒（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：①非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性，極少57神經(jīng)梅毒（1）流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史。（2）臨床表現(xiàn)：①無癥狀神經(jīng)梅毒：無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；②腦膜神經(jīng)梅毒：表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、視乳頭水腫等；③腦膜血管梅毒：為閉塞性腦血管綜合征的表現(xiàn)，如偏癱、截癱、失語、癲癇樣發(fā)作等；④腦實(shí)質(zhì)梅毒：可出現(xiàn)精神癥狀，表現(xiàn)為麻痹性癡呆，可出現(xiàn)注意力不集中、情緒變化、妄想，以及智力減退、判斷力與記憶力、人格改變等；可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為震顫、言語與書寫障礙、共濟(jì)失調(diào)、肌無力、癲癡發(fā)作、四肢癱瘓及大小便失禁等。若梅毒螺旋體引起脊髓損傷，即為脊髓癆?？砂l(fā)生閃電樣痛，感覺異常，觸痛覺及溫度覺障礙；深感覺減退及消失；位置覺和振動(dòng)覺障礙等。神經(jīng)梅毒（1）流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史58神經(jīng)梅毒（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：①非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性，極少數(shù)晚期患者可陰性；②梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性；③腦脊液檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥

5

×

106/L，蛋白量＞

500

mg/L，且無引起異常的其他原因。腦脊液熒光螺旋體抗體吸收試驗(yàn)（FTA-ABS）和（或）性病研究實(shí)驗(yàn)室（VDRL）試驗(yàn)陽性。在沒有條件做FTA-ABS和VDRL的情況下，可以用梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)（TPPA）和快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR）/甲苯胺紅不加熱血清學(xué)試驗(yàn)（TRUST）替代。（4）診斷分類：①疑似病例：應(yīng)同時(shí)符合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查①、②、③中的腦脊液常規(guī)檢查異常（排除引起異常的其他原因），可有或無流行病學(xué)史；②確診病例：應(yīng)同時(shí)符合疑似病例的要求和實(shí)驗(yàn)室檢查③中的腦脊液梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽性。神經(jīng)梅毒（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：①非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性，極少59隱性梅毒（1）流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史。①早期隱性梅毒：病程

<

2年：a.

在過去2年內(nèi)有明確的高危性行為史，而2年前無高危性行為史。b.

在過去2年內(nèi)，有符合一期或二期梅毒的臨床表現(xiàn)，但未得到診斷和治療者。c.

在過去2年內(nèi)，性伴有明確的梅毒感染史；②晚期隱性梅毒：病程

>

2年。無法判斷病程者作為晚期隱性梅毒處理。（2）臨床表現(xiàn)：無臨床癥狀與體征。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：①非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性，少數(shù)晚期隱性梅毒可呈陰性；②梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性；③腦脊液檢查無明顯異常。（4）診斷分類：①疑似病例：應(yīng)同時(shí)符合實(shí)驗(yàn)室檢查中①項(xiàng)，既往無梅毒診斷與治療史，無臨床表現(xiàn)者；②確診病例：同時(shí)符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學(xué)試驗(yàn)均為陽性。如有條件可行腦脊液檢查以排除無癥狀神經(jīng)梅毒。隱性梅毒（1）流行病學(xué)史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史60胎傳梅毒（1）流行病學(xué)史：生母為梅毒患者。（2）臨床表現(xiàn)：①早期胎傳梅毒：一般

<

2歲發(fā)病，類似獲得性二期梅毒，發(fā)育不良，皮損常為紅斑、丘疹、扁平濕疣、水皰-大皰；梅毒性鼻炎及喉炎；骨髓炎、骨軟骨炎及骨膜炎；可有全身淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、貧血等；②晚期胎傳梅毒：一般

>

2歲發(fā)病，類似于獲得性三期梅毒。出現(xiàn)炎癥性損害（間質(zhì)性角膜炎、神經(jīng)性耳聾、鼻或腭樹膠腫、克勒頓關(guān)節(jié)、脛骨骨膜炎等）或標(biāo)記性損害（前額圓凸、馬鞍鼻、佩刀脛、鎖胸關(guān)節(jié)骨質(zhì)肥厚、赫秦生齒、口腔周圍皮膚放射狀皸裂等）；③隱性胎傳梅毒：即胎傳梅毒未經(jīng)治療，無臨床癥狀，梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽性，腦脊液檢查正常，年齡

<

2歲者為早期隱性胎傳梅毒，

>

2歲者為晚期隱性胎傳梅毒。胎傳梅毒（1）流行病學(xué)史：生母為梅毒患者。61胎傳梅毒（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：①顯微鏡檢查：采用暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法，取早期胎傳梅毒患兒的皮膚黏膜損害或胎盤標(biāo)本，可查見梅毒螺旋體；②非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性，其抗體滴度≥母親2個(gè)稀釋度（4倍），或隨訪3個(gè)月滴度呈上升趨勢有確診意義；③梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性，其IgM

抗體檢測陽性有確診意義，陰性不能排除胎傳梅毒。

（4）診斷分類：疑似病例：所有未經(jīng)有效治療的患梅毒母親所生的嬰兒，或所發(fā)生的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)病例，證據(jù)尚不足以確診為胎傳梅毒者。確診病例：符合下列任何一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和隨訪結(jié)果：①暗視野顯微鏡檢查，或鍍銀染色在早期先天梅毒皮膚/黏膜損害及組織標(biāo)本中查到梅毒螺旋體，或梅毒螺旋體核酸檢測陽性；②嬰兒血清梅毒螺旋體IgM抗體檢測陽性；③嬰兒出生時(shí)非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)滴度≥母親滴度的4倍，且梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性；④嬰兒出生時(shí)非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陰性或滴度雖未達(dá)到母親滴度的4倍，但在其后隨訪中發(fā)現(xiàn)由陰轉(zhuǎn)陽，或滴度上升有臨床癥狀，且梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性；⑤患梅毒母親所生嬰兒隨訪至18個(gè)月時(shí)梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)仍持續(xù)陽性。胎傳梅毒（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：①顯微鏡檢查：采用暗視野顯微鏡或鍍62梅毒治療

1.

一般原則：①及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)正規(guī)治療，愈早治療效果愈好；②劑量足夠，療程規(guī)則。不規(guī)則治療可增多復(fù)發(fā)及促使晚期損害提前發(fā)生；③治療后要經(jīng)過足夠時(shí)間的追蹤觀察；④對(duì)所有性伴同時(shí)進(jìn)行檢查和治療。梅毒治療

1.

一般原則：①及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)正規(guī)治療，愈早治療63梅毒治療（1）早期梅毒（包括一期、二期及病程

<

2年的隱性梅毒）推薦方案：普魯卡因青霉素G

80萬U/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)15

d；或芐星青霉素240萬U，分為雙側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共2次。替代方案：頭孢曲松0.5

～

1

g，每日1次，肌內(nèi)注射或靜脈給藥，連續(xù)10

d。對(duì)青霉素過敏用以下藥物：多西環(huán)素100

mg，每日2次，連服15

d；或鹽酸四環(huán)素500

mg，每日4次，連服15

d（肝、腎功能不全者禁用）。梅毒治療（1）早期梅毒（包括一期、二期及病程

<

2年的隱性64梅毒治療（2）晚期梅毒（三期皮膚、黏膜、骨梅毒，晚期隱性梅毒或不能確定病期的隱性梅毒）及二期復(fù)發(fā)梅毒推薦方案：普魯卡因青霉素G，80萬U/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)20

d為1個(gè)療程，也可考慮給第2個(gè)療程，療程間停藥2周；或芐星青霉素240萬U，分為雙側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共3次。對(duì)青霉素過敏用以下藥物：多西環(huán)素100

mg，每日2次，連服30

d；或鹽酸四環(huán)素500

mg，每日4次，連服30

d（肝、腎功能不全者禁用）。梅毒治療（2）晚期梅毒（三期皮膚、黏膜、骨梅毒，晚期隱性梅毒65梅毒治療（3）心血管梅毒推薦方案：如有心力衰竭，首先治療心力衰竭，待心功能可代償時(shí)，注射青霉素，需從小劑量開始以避免發(fā)生吉海反應(yīng)，造成病情加劇或死亡。水劑青霉素G，第1天10萬U，1次肌內(nèi)注射；第2天10萬U，每日2次肌內(nèi)注射；第3天20萬U，每日2次肌內(nèi)注射；自第4天起按下列方案治療：普魯卡因青霉素G，80萬U/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)20

d為1個(gè)療程，共2個(gè)療程（或更多），療程間停藥2周；或芐星青霉素240萬U，分為雙側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共3次。對(duì)青霉素過敏者用以下藥物：多西環(huán)素100

mg，每日2次，連服30

d；或鹽酸四環(huán)素500

mg，每日4次，連服30

d（肝、腎功能不全者禁用）。梅毒治療（3）心血管梅毒推薦方案：如有心力衰竭，首先治療心力66梅毒治療（4）神經(jīng)梅毒、眼梅毒推薦方案：水劑青霉素G

1

800萬～

2

400萬U靜脈滴注（300萬～

400萬U，每4小時(shí)1次），連續(xù)10

～

14

d。必要時(shí)，繼以芐星青霉素G

240萬U，每周1次肌內(nèi)注射，共3次。或普魯卡因青霉素G，240萬U/d，1次肌內(nèi)注射，同時(shí)口服丙磺舒，每次0.5

g，每日4次，共10

～

14

d。必要時(shí)，繼以芐星青霉素G

240萬U，每周1次肌內(nèi)注射，共3次。替代方案：頭孢曲松2

g，每日1次靜脈給藥，連續(xù)10

～

14

d。對(duì)青霉素過敏者用以下藥物：多西環(huán)素100

mg，每日2次，連服30

d；或鹽酸四環(huán)素500

mg，每日4次，連服30

d（肝、腎功能不全者禁用）。梅毒治療（4）神經(jīng)梅毒、眼梅毒推薦方案：水劑青霉素G

1

867梅毒治療（5）早期胎傳梅毒（<

2歲）推薦方案：腦脊液異常者：水劑青霉素G，10萬～

15萬U·kg-1·d-1，出生后7

d以內(nèi)的新生兒，以每次5萬U/kg，靜脈滴注每12小時(shí)1次，以后每8小時(shí)1次，直至總療程10

～

14

d?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾谿，5萬U·kg-1·d-1，肌內(nèi)注射，每日1次，10

～

14

d。腦脊液正常者：芐星青霉素G，5萬U/kg，1次分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射。如無條件檢查腦脊液者，可按腦脊液異常者治療。對(duì)青霉素過敏者，尚無使用其他治療方案有效的證據(jù)，可試用紅霉素治療。梅毒治療（5）早期胎傳梅毒（<

2歲）推薦方案：腦脊液異常者68梅毒治療（6）晚期胎傳梅毒（>

2歲）推薦方案：水劑青霉素G，15萬U·kg-1·d-1，分次靜脈滴注，連續(xù)10

~

14

d，或普魯卡因青霉素G，每日5萬U/kg，肌內(nèi)注射，連續(xù)10

d為1個(gè)療程（對(duì)較大兒童的青霉素用量，不應(yīng)超過成人同期患者的治療量）。腦脊液正常者：芐星青霉素G，5萬U/kg，1次分兩側(cè)臀肌注射。替代方案：對(duì)青霉素過敏者，既往用過頭孢類抗生素而無過敏者在嚴(yán)密觀察下可選擇：頭孢曲松250

mg，每日1次，肌內(nèi)注射，連續(xù)10

～

14

d。<

8歲兒童禁用四環(huán)素。梅毒治療（6）晚期胎傳梅毒（>

2歲）推薦方案：水劑青霉素G69梅毒治療（7）妊娠期梅毒：在妊娠期新確診患梅毒的孕婦應(yīng)按相應(yīng)梅毒分期治療。治療原則與非妊娠患者相同，但禁用四環(huán)素、多西環(huán)素，治療后每月作一次定量非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)，觀察有無復(fù)發(fā)及再感染。推薦對(duì)妊娠期梅毒患者在妊娠早3個(gè)月和妊娠末3個(gè)月各進(jìn)行1個(gè)療程的抗梅毒治療。對(duì)青霉素和頭孢類藥物過敏者，由于妊娠期和哺乳期不能應(yīng)用四環(huán)素類藥物，可試用大環(huán)內(nèi)酯類藥物替代：紅霉素500

mg，每日4次，早期梅毒連服15

d；晚期梅毒和不明病期梅毒連服30

d。紅霉素治療梅毒的療效差，在治療后應(yīng)加強(qiáng)臨床和血清學(xué)隨訪。在停止哺乳后，要用多西環(huán)素復(fù)治。梅毒治療（7）妊娠期梅毒：在妊娠期新確診患梅毒的孕婦應(yīng)按相應(yīng)70梅毒治療（8）梅毒患者合并HIV感染的處理：①所有HIV感染者應(yīng)作梅毒血清學(xué)篩查；所有梅毒患者應(yīng)作HIV抗體篩查；②常規(guī)的梅毒血清學(xué)檢查無法確定診斷時(shí)，可取皮損活檢，作免疫熒光染色或銀染色找梅毒螺旋體；③所有梅毒患者，凡合并HIV感染者，應(yīng)考慮作腰椎穿刺檢查腦脊液以排除神經(jīng)梅毒；④梅毒患者合并HIV感染是否要加大劑量或療程治療梅毒仍不明確，對(duì)一期、二期及隱性梅毒建議檢查腦脊液以排除神經(jīng)梅毒，若不能實(shí)現(xiàn)，則建議用神經(jīng)梅毒治療方案來進(jìn)行治療；⑤對(duì)患者進(jìn)行密切監(jiān)測及定期隨訪梅毒治療（8）梅毒患者合并HIV感染的處理：①所有HIV感染71二、丙肝的診斷與治療全球HCV感染約為2.8%，約1.85億，每年因HCV感染導(dǎo)致的死亡病例月35萬例。2006年全國血清流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國1~59歲人群抗-HCV流行率為0.43%，再加上高危人群和高發(fā)地區(qū)的HCV感染者，約1000萬例。其中HCV1b和2a基因型較為常見，其中以1b型為主（56.8%）。我國HCV感染者IL-28B基因型以rs12979860CC為主（84.1%）二、丙肝的診斷與治療全球HCV感染約為2.8%，約1.85億72丙肝的診斷與治療根據(jù)2014年7月由國家衛(wèi)計(jì)委頒布的中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《丙型病毒性肝炎篩查及管理》對(duì)丙型肝炎高危人群進(jìn)行篩查和管理。肝硬化和HCC是慢性丙肝患者的主要死因。肝硬化發(fā)生失代償?shù)哪臧l(fā)生率為3%~4%。一旦發(fā)生肝硬化，10年生存率約為80%；如出現(xiàn)失代償，10年生存率僅為25%。HCC在診斷后第1年死亡的可能性為33%。丙肝的診斷與治療根據(jù)2014年7月由國家衛(wèi)計(jì)委頒布的中華人民73丙肝的診斷與治療抗體檢測：抗-HCV檢測可用于HCV感染者的篩查。快速診斷測試（RDTs）可以被用來初步篩查抗-HCV。對(duì)于抗體陽性者，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行HCVRNA篩查。HCV-RNA定量：HCVRNA定量檢測應(yīng)當(dāng)采用基于PCR擴(kuò)增、靈敏度和精確度高并且檢測范圍廣的方法，其檢測結(jié)果采用IU/ml表示?？乖瓩z測：在缺乏HCVRNA檢測條件時(shí)，可考慮進(jìn)行HCV核心抗原的檢測。（此條不同于歐美指南）。同時(shí)還要進(jìn)行HCV基因分型和HCV耐藥相關(guān)基因檢測，以及宿主IL28B基因分型丙肝的診斷必須包括丙肝抗體陽性以及丙肝病毒（HCVRNA）陽性。丙肝的診斷與治療抗體檢測：抗-HCV檢測可用于HCV感染者的74丙肝的治療目標(biāo)抗病毒治療的目標(biāo)是清除HCV，獲得治愈，清除或減輕HCV相關(guān)肝損害，阻止進(jìn)展為肝硬化、失代償期肝硬化、肝衰竭或肝癌，改善患者的長期生存率，提高患者生活質(zhì)量。進(jìn)展期肝纖維化及肝硬化患者HCV的清除可降低肝硬化失代償?shù)陌l(fā)生，可降低但不能避免HCC的發(fā)生，需長期監(jiān)測肝癌的發(fā)生情況。失代償期肝硬化患者HCV的清除有可能降低肝移植的需求，對(duì)該部分患者中長期生存率的影響需進(jìn)一步研究。肝移植患者移植前抗病毒治療可改善移植前的肝功能及預(yù)防移植后再感染，移植后抗病毒治療可提高生存率。丙肝的治療目標(biāo)抗病毒治療的目標(biāo)是清除HCV，獲得治愈，清除或75丙肝的治療藥物所有HCVRNA陽性患者，只要有治療意愿，無治療禁忌證，均應(yīng)接受抗病毒治療。PR方案是我國現(xiàn)階段HCV現(xiàn)癥感染者抗病毒治療的主要方案，可應(yīng)用于所有基因型HCV感染同時(shí)無治療禁忌證的患者。以DAA為基礎(chǔ)的抗病毒方案包括DAA聯(lián)合PR、DAA聯(lián)合利巴韋林以及