失效模式與效應(yīng)分析在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)課件

失效模式與效應(yīng)分析在

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用研究占繼紅失效模式與效應(yīng)分析在

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用研究占繼紅護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)：

是指在醫(yī)療護(hù)理過程中可能發(fā)生的一切不安全因素。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理：

是對病人、護(hù)理人員可能產(chǎn)生的潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識別、評估，采取正確決策把風(fēng)險(xiǎn)減至最低的管理過程。Title相關(guān)概

念護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)：Title相關(guān)概念失效模式和效應(yīng)分析(failuremodeandeffectanalysis，F(xiàn)MEA)為前瞻性評估系統(tǒng)流程的方法，是一種全新的質(zhì)量管理理念，F(xiàn)MEA由失效模式和效果分析兩部分組成。失效模式（FM）是指能被觀察到的錯誤和缺陷現(xiàn)象（安全隱患），可用于醫(yī)院質(zhì)量管理中任何可能出現(xiàn)的不良事件；效應(yīng)分析（EA）是指通過分析該失效模式對系統(tǒng)的安全和功能的影響程度，提出可以或可能采取的預(yù)防改進(jìn)措施，降低風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。

Title相關(guān)概

念失效模式和效應(yīng)分析(failuremodeandeff4.3.4.1有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。針對此條款，我們就原來護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理方法進(jìn)行探討發(fā)現(xiàn)，護(hù)理不良事件經(jīng)常發(fā)生，在對不良事件進(jìn)行分析時(shí)，我們只注重出事之后進(jìn)行處理，針對個人警示教育，查找責(zé)任心等主觀性因素，很少從流程上進(jìn)行梳理改進(jìn)，所以管理上存在一定的缺陷。Title背景4.3.4.1有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別

全美醫(yī)院評鑒委員會（JCAHO）從2003年起把每所醫(yī)院需實(shí)行FMEA改善風(fēng)險(xiǎn)流程列為標(biāo)準(zhǔn)，以期在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生之前對其進(jìn)行預(yù)測評估，并采取相應(yīng)的應(yīng)對措施，從而有效降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。并推薦使用FMEA作為工具，以定期公布的最頻繁發(fā)生的警戒事件信息為基礎(chǔ)，每年至少進(jìn)行一次前瞻性風(fēng)險(xiǎn)評估。Title背景全美醫(yī)院評鑒委員會（JCAHO）從2003年起把每

使用失效模式與效應(yīng)分析（FMEA)的方法分析各護(hù)理環(huán)節(jié)流程中影響因素，前瞻性地發(fā)現(xiàn)護(hù)理流程中潛在的漏洞，量化潛在的風(fēng)險(xiǎn)，使復(fù)雜的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)可分級，從而在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)管理過程中抓住重點(diǎn)及關(guān)鍵流程，明確目標(biāo)改進(jìn)流程，使資源合理分配、充分有效發(fā)揮系統(tǒng)防御對缺陷的屏蔽功能。Title目的使用失效模式與效應(yīng)分析（FMEA)的方法分析各

FMEA作為一種持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工具廣泛應(yīng)用到醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域，建立有效的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)警機(jī)制，能夠?yàn)楦倪M(jìn)護(hù)理操作流程提供科學(xué)依據(jù)，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，為病人提供更加安全的、有序的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。Title意義Title意義

對2012年12月-2013年11月我院發(fā)生頻繁的護(hù)理不良事件進(jìn)行分類，找出高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域或薄弱環(huán)節(jié)，運(yùn)用FMEA方法持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。具體技術(shù)路線為：組建一個多學(xué)科綜合性FMEA護(hù)理團(tuán)隊(duì)……繪制程序流程圖……采用量化方法尋找、分析問題的潛在原因并進(jìn)行危害分析……制定并執(zhí)行改善措施……對改進(jìn)方法前后護(hù)理不良事件發(fā)生率進(jìn)行評價(jià)……總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，撰寫論文，進(jìn)行推廣。Title技術(shù)路線對2012年12月-2013年11月我課題組成員均來自醫(yī)院與護(hù)理相關(guān)的各個方面，精通業(yè)務(wù)、熟悉護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理組織流程，為課題研究提供了保障；醫(yī)院的信息化平臺為課題研究可很好的提供方便、快捷的資料查詢、收集工作。Title可行性分析課題組成員均來自醫(yī)院與護(hù)理相關(guān)的各個方面，精通業(yè)務(wù)、熟悉護(hù)理

風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)（RPN）：指嚴(yán)重度（S)、頻度（O）、不易探測度（D）三方面的乘積，RPN=S×O×D，取值在1-1000之間。Title關(guān)鍵點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)（RPN）：指嚴(yán)重度（S)、頻度（

嚴(yán)重度（S）：是指假如這個失效模式發(fā)生，傷害發(fā)生的可能性有多高。在1-10分之間選擇一個分?jǐn)?shù)，1表示“傷害非常不可能發(fā)生”，而10表示“嚴(yán)重傷害非常可能發(fā)生”，以病人為例，10通常指的是死亡，還可分為極為嚴(yán)重、嚴(yán)重、中度嚴(yán)重和輕度嚴(yán)重4級。Title關(guān)鍵點(diǎn)嚴(yán)重度（S）：是指假如這個失效模式發(fā)生，傷害發(fā)生

頻度（O）發(fā)生的可能性：是指這個失效模式發(fā)生的可能性有多高?？稍?-10之間選擇一個分?jǐn)?shù)，1表示“非常不可能發(fā)生或罕見”，而10表示“非常可能發(fā)生”。還可分為罕見、不太可能、有可能、很可能和非?？赡?級。Title關(guān)鍵點(diǎn)頻度（O）發(fā)生的可能性：是指這個失效模式發(fā)生的可

易探測度（D）可能性：是指假如這個失效模式發(fā)生，被探測的可能性有多高?？稍?-10分之間選擇一個分?jǐn)?shù)，1表示“非常可能被探測到”，而10表示“非常不可能被探測到”。還分為非?？赡?、很可能、有可能、不太可能和罕見5級。Title關(guān)鍵點(diǎn)易探測度（D）可能性：是指假如這個失效模式發(fā)生，

成立項(xiàng)目小組，由護(hù)理副院長指導(dǎo)，護(hù)理部組成7人護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)FMEA小組，包括內(nèi)科、外科、手術(shù)室、ICU部門的護(hù)士長和高年資護(hù)士，學(xué)歷均在大專以上，且精通業(yè)務(wù)、熟悉護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理組織流程，并接受FMEA知識培訓(xùn)。Title主要工作內(nèi)容成立項(xiàng)目小組，由護(hù)理副院長指導(dǎo)，護(hù)理部組

繪制流程圖；按照流程圖的形式展開，分析流程的每個步驟，列出每個步驟可能發(fā)生的失效模式；計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)（RPN）；根據(jù)失效模式分析表分析結(jié)果，提出改進(jìn)措施Title主要工作內(nèi)容繪制流程圖；按照流程圖的形式展開，分析

按照PDCA循環(huán)原理制定實(shí)施進(jìn)度表，包括：建立、修訂制度，完善流程；組織全員培訓(xùn)制度和流程，在實(shí)施工作中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度和流程；按照制度和流程對執(zhí)行情況進(jìn)行檢查、反饋；對存在的問題進(jìn)行分析，并持續(xù)改進(jìn)。Title主要工作內(nèi)容按照PDCA循環(huán)原理制定實(shí)施進(jìn)度表，包

組織護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)FMEA小組臨床科室主任、醫(yī)師、護(hù)士長和具有實(shí)際經(jīng)驗(yàn)護(hù)士等相關(guān)人員，對跌倒、墜床、給藥錯誤、靜脈輸液流程及儀器故障失效模式和潛在風(fēng)險(xiǎn)原因進(jìn)行重新打分。對照實(shí)施FMEA質(zhì)量改進(jìn)方法前后護(hù)理不良事件發(fā)生率效果進(jìn)行評價(jià)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，撰寫論文，進(jìn)行推廣。Title主要工作內(nèi)容組織護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)FMEA小組臨床科室主任、醫(yī)

首先用頭腦風(fēng)暴法分析患者在整個住院流程中，可避免性褥瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。

Title

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理之-可避免性褥瘡入院時(shí)手術(shù)中病房內(nèi)Title護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理之-可避免性褥瘡入院時(shí)手術(shù)確定6個失效模式Title

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理之-可避免性褥瘡預(yù)防壓瘡培訓(xùn)不到位手術(shù)中無壓瘡預(yù)防措施防治壓瘡措施不得當(dāng)護(hù)理規(guī)章制度不完善

無評估或評估不足

基礎(chǔ)護(hù)理措施不落實(shí).失效模式Title護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理之-可避免性褥瘡預(yù)防壓瘡培訓(xùn)不到位手

找出包括臥床不起、定時(shí)翻身不落實(shí)、手術(shù)失血量大、受壓部位無保護(hù)、護(hù)理人員防止壓瘡意識不足、護(hù)理交接班不細(xì)致等25項(xiàng)潛在風(fēng)險(xiǎn)原因。

Title

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理之-可避免性褥瘡Title護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理之-可避免性褥瘡組織相關(guān)人員60人對失效模式和潛在風(fēng)險(xiǎn)原因進(jìn)行RPN打分。將分值進(jìn)行排序，分值較高前10項(xiàng)的列為壓瘡失效模式中的重要因素。按照壓瘡失效模式與潛在風(fēng)險(xiǎn)因素分別制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，將責(zé)任落實(shí)到具體的科室和個人，并規(guī)定完成時(shí)間。將實(shí)施FMEA方法對可避免性褥瘡風(fēng)險(xiǎn)管理前后效果對比，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行推廣。Title

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理之-可避免性褥瘡組織相關(guān)人員60人對失效模式和潛在風(fēng)險(xiǎn)原因進(jìn)行RPN打分。T失效模式與效應(yīng)分析在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)課件失效模式與效應(yīng)分析在

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用研究占繼紅失效模式與效應(yīng)分析在

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用研究占繼紅護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)：

是指在醫(yī)療護(hù)理過程中可能發(fā)生的一切不安全因素。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理：

是對病人、護(hù)理人員可能產(chǎn)生的潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識別、評估，采取正確決策把風(fēng)險(xiǎn)減至最低的管理過程。Title相關(guān)概

念護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)：Title相關(guān)概念失效模式和效應(yīng)分析(failuremodeandeffectanalysis，F(xiàn)MEA)為前瞻性評估系統(tǒng)流程的方法，是一種全新的質(zhì)量管理理念，F(xiàn)MEA由失效模式和效果分析兩部分組成。失效模式（FM）是指能被觀察到的錯誤和缺陷現(xiàn)象（安全隱患），可用于醫(yī)院質(zhì)量管理中任何可能出現(xiàn)的不良事件；效應(yīng)分析（EA）是指通過分析該失效模式對系統(tǒng)的安全和功能的影響程度，提出可以或可能采取的預(yù)防改進(jìn)措施，降低風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。

Title相關(guān)概

念失效模式和效應(yīng)分析(failuremodeandeff4.3.4.1有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。針對此條款，我們就原來護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理方法進(jìn)行探討發(fā)現(xiàn)，護(hù)理不良事件經(jīng)常發(fā)生，在對不良事件進(jìn)行分析時(shí)，我們只注重出事之后進(jìn)行處理，針對個人警示教育，查找責(zé)任心等主觀性因素，很少從流程上進(jìn)行梳理改進(jìn)，所以管理上存在一定的缺陷。Title背景4.3.4.1有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別

全美醫(yī)院評鑒委員會（JCAHO）從2003年起把每所醫(yī)院需實(shí)行FMEA改善風(fēng)險(xiǎn)流程列為標(biāo)準(zhǔn)，以期在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生之前對其進(jìn)行預(yù)測評估，并采取相應(yīng)的應(yīng)對措施，從而有效降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。并推薦使用FMEA作為工具，以定期公布的最頻繁發(fā)生的警戒事件信息為基礎(chǔ)，每年至少進(jìn)行一次前瞻性風(fēng)險(xiǎn)評估。Title背景全美醫(yī)院評鑒委員會（JCAHO）從2003年起把每

使用失效模式與效應(yīng)分析（FMEA)的方法分析各護(hù)理環(huán)節(jié)流程中影響因素，前瞻性地發(fā)現(xiàn)護(hù)理流程中潛在的漏洞，量化潛在的風(fēng)險(xiǎn)，使復(fù)雜的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)可分級，從而在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)管理過程中抓住重點(diǎn)及關(guān)鍵流程，明確目標(biāo)改進(jìn)流程，使資源合理分配、充分有效發(fā)揮系統(tǒng)防御對缺陷的屏蔽功能。Title目的使用失效模式與效應(yīng)分析（FMEA)的方法分析各

FMEA作為一種持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工具廣泛應(yīng)用到醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域，建立有效的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)警機(jī)制，能夠?yàn)楦倪M(jìn)護(hù)理操作流程提供科學(xué)依據(jù)，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，為病人提供更加安全的、有序的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。Title意義Title意義

對2012年12月-2013年11月我院發(fā)生頻繁的護(hù)理不良事件進(jìn)行分類，找出高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域或薄弱環(huán)節(jié)，運(yùn)用FMEA方法持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。具體技術(shù)路線為：組建一個多學(xué)科綜合性FMEA護(hù)理團(tuán)隊(duì)……繪制程序流程圖……采用量化方法尋找、分析問題的潛在原因并進(jìn)行危害分析……制定并執(zhí)行改善措施……對改進(jìn)方法前后護(hù)理不良事件發(fā)生率進(jìn)行評價(jià)……總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，撰寫論文，進(jìn)行推廣。Title技術(shù)路線對2012年12月-2013年11月我課題組成員均來自醫(yī)院與護(hù)理相關(guān)的各個方面，精通業(yè)務(wù)、熟悉護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理組織流程，為課題研究提供了保障；醫(yī)院的信息化平臺為課題研究可很好的提供方便、快捷的資料查詢、收集工作。Title可行性分析課題組成員均來自醫(yī)院與護(hù)理相關(guān)的各個方面，精通業(yè)務(wù)、熟悉護(hù)理

風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)（RPN）：指嚴(yán)重度（S)、頻度（O）、不易探測度（D）三方面的乘積，RPN=S×O×D，取值在1-1000之間。Title關(guān)鍵點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)（RPN）：指嚴(yán)重度（S)、頻度（

嚴(yán)重度（S）：是指假如這個失效模式發(fā)生，傷害發(fā)生的可能性有多高。在1-10分之間選擇一個分?jǐn)?shù)，1表示“傷害非常不可能發(fā)生”，而10表示“嚴(yán)重傷害非?？赡馨l(fā)生”，以病人為例，10通常指的是死亡，還可分為極為嚴(yán)重、嚴(yán)重、中度嚴(yán)重和輕度嚴(yán)重4級。Title關(guān)鍵點(diǎn)嚴(yán)重度（S）：是指假如這個失效模式發(fā)生，傷害發(fā)生

頻度（O）發(fā)生的可能性：是指這個失效模式發(fā)生的可能性有多高?？稍?-10之間選擇一個分?jǐn)?shù)，1表示“非常不可能發(fā)生或罕見”，而10表示“非?？赡馨l(fā)生”。還可分為罕見、不太可能、有可能、很可能和非?？赡?級。Title關(guān)鍵點(diǎn)頻度（O）發(fā)生的可能性：是指這個失效模式發(fā)生的可

易探測度（D）可能性：是指假如這個失效模式發(fā)生，被探測的可能性有多高。可在1-10分之間選擇一個分?jǐn)?shù)，1表示“非常可能被探測到”，而10表示“非常不可能被探測到”。還分為非常可能、很可能、有可能、不太可能和罕見5級。Title關(guān)鍵點(diǎn)易探測度（D）可能性：是指假如這個失效模式發(fā)生，

成立項(xiàng)目小組，由護(hù)理副院長指導(dǎo)，護(hù)理部組成7人護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)FMEA小組，包括內(nèi)科、外科、手術(shù)室、ICU部門的護(hù)士長和高年資護(hù)士，學(xué)歷均在大專以上，且精通業(yè)務(wù)、熟悉護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理組織流程，并接受FMEA知識培訓(xùn)。Title主要工作內(nèi)容成立項(xiàng)目小組，由護(hù)理副院長指導(dǎo)，護(hù)理部組

繪制流程圖；按照流程圖的形式展開，分析流程的每個步驟，列出每個步驟可能發(fā)生的失效模式；計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)（RPN）；根據(jù)失效模式分析表分析結(jié)果，提出改進(jìn)措施Title主要工作內(nèi)容繪制流程圖；按照流程圖的形式展開，分析

按照PDCA循環(huán)原理制定實(shí)施進(jìn)度表，包括：建立、修訂制度，完善流程；組織全員培訓(xùn)制度和流程，在實(shí)施工作中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度和流程；按照制度和流程對執(zhí)行情況進(jìn)行檢查、反饋；對存在的問題進(jìn)行分析，并持續(xù)改進(jìn)。Title主要工作內(nèi)容按照PDCA循環(huán)原理制定實(shí)施進(jìn)度表，包

組織護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)FMEA小組臨床科室主任、醫(yī)師、護(hù)士長和具有實(shí)際經(jīng)驗(yàn)護(hù)士等相關(guān)人員，對跌倒、墜床、給藥錯誤、靜脈輸液流程及儀器故障失效模式和潛在風(fēng)險(xiǎn)原因進(jìn)行重新打分。對照實(shí)施FMEA質(zhì)量改進(jìn)方法