整體護(hù)理護(hù)理程序課件 1

整體護(hù)理與護(hù)理程序1、概念：“全體的，以人的功能為整體的護(hù)理?！保?）強(qiáng)調(diào)人的整體性：護(hù)理人員視服務(wù)對(duì)象為一個(gè)功能整體，在進(jìn)行護(hù)理服務(wù)時(shí)，提供包含對(duì)護(hù)理對(duì)象生理、心理、社會(huì)、文化等方面的全面幫助和照顧。（2）強(qiáng)調(diào)護(hù)理的整體性：a護(hù)理應(yīng)對(duì)人的整個(gè)生命過程提供照顧。b護(hù)理應(yīng)關(guān)注健康—疾病全過程，并提供 服務(wù)。c護(hù)理應(yīng)對(duì)整個(gè)人群提供服務(wù)。（3）強(qiáng)調(diào)護(hù)理專業(yè)的整體性：1整體護(hù)理與護(hù)理程序1、概念：“全體的，以人的功能為整體護(hù)理程序的發(fā)展史1955年由LydiaHall首先提出1960年Johnson等專家提出“護(hù)理程序是由一系列步驟組成的評(píng)估、計(jì)劃、評(píng)價(jià)1967年發(fā)展為評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)、1973年北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)提出評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)2護(hù)理程序的發(fā)展史1955年由LydiaHall首先提出第一節(jié)概述護(hù)理程序的概念程序：是指一系列朝向某個(gè)特定目標(biāo)的步驟或行動(dòng)。護(hù)理程序：（nursingprocess)是護(hù)士在為護(hù)理服務(wù)對(duì)象提供護(hù)理照顧時(shí)所應(yīng)用的工作程序，是一種系統(tǒng)地解決問題的方法。3第一節(jié)概述護(hù)理程序的概念3護(hù)理程序概念-----是以促進(jìn)和恢復(fù)病人的健康為目標(biāo)所進(jìn)行的一系列有目的、有計(jì)劃的護(hù)理活動(dòng).特點(diǎn)：1、是一個(gè)綜合的、動(dòng)態(tài)的、具有決策與反饋功能的過程；2、對(duì)病人進(jìn)行主動(dòng)、全面整體的護(hù)理，使病人達(dá)到最佳健康狀態(tài)。3、是一種科學(xué)的確認(rèn)問題和解決問題的工作方法和思想方法。4護(hù)理程序概念-----是以促進(jìn)和恢復(fù)病人的健康為目標(biāo)所護(hù)理程序與護(hù)理理論運(yùn)用護(hù)理程序中涉及的理論一般系統(tǒng)論基本需要層次論溝通理論應(yīng)激與適用理論一般系統(tǒng)論是護(hù)理程序的結(jié)構(gòu)框架5護(hù)理程序與護(hù)理理論運(yùn)用護(hù)理程序中涉及的理論5護(hù)理程序分五個(gè)基本步驟護(hù)理程序包括五個(gè)步驟----評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)6護(hù)理程序分五個(gè)基本步驟護(hù)理程序包括五個(gè)步驟----評(píng)估、診斷護(hù)理程序分五個(gè)基本步驟即：二.診斷提出護(hù)理診斷一.評(píng)估1.收集主觀、客觀資料2.整理、分析資料五.評(píng)價(jià)1.目標(biāo)實(shí)現(xiàn)與否的評(píng)價(jià)2.重審計(jì)劃二.實(shí)施1.驗(yàn)證計(jì)劃2.實(shí)施護(hù)理活動(dòng)（核心問題）三.計(jì)劃1.排列順序2.制定目標(biāo)3.制定計(jì)劃重新評(píng)估重提診斷修改計(jì)劃7護(hù)理程序分五個(gè)基本步驟即：二.診斷提出護(hù)理診斷一.評(píng)估1第二節(jié)評(píng)估評(píng)估（assessment)是指有組織地、系統(tǒng)地收集資料。評(píng)估是護(hù)理程序的基礎(chǔ)，是一個(gè)連續(xù)不斷的、動(dòng)態(tài)的過程，它貫穿于護(hù)理工作的始終。評(píng)估包括：收集資料整理資料分析資料8第二節(jié)評(píng)估評(píng)估（assessment)是指有組織地、收集資料一、收集資料的目的為分析、判斷、和正確做出護(hù)理診斷或提出護(hù)理問題提供依據(jù)。建立病人健康狀況的基礎(chǔ)資料為護(hù)理科研積累資料9收集資料一、收集資料的目的9資料的內(nèi)容一般情況現(xiàn)在健康狀況既往健康情況家族史護(hù)理體檢病人心理狀態(tài)社會(huì)情況10資料的內(nèi)容一般情況10資料的來源病人是健康資料的主要來源家庭成員或與病人有關(guān)的重要成員其他保健人員繼往健康記錄各種實(shí)驗(yàn)報(bào)告參考資料，查閱的醫(yī)療及護(hù)理文獻(xiàn)。11資料的來源病人是健康資料的主要來源11資料的類型主觀資料：病人的主訴，多為病人的主觀感覺。（第一來源）如疼痛、麻木等。客觀資料：需要他人觀察，或借助醫(yī)療儀器檢出的癥狀、體征。如面色發(fā)紺、血壓110/70mmHg等12資料的類型主觀資料：病人的主訴，多為病人的主觀感覺。（第一來收集資料的方法：⑴觀察：觀察的方法：護(hù)士通過視覺、聽覺、嗅覺和觸覺等方法來觀察了解病人的情況。

13收集資料的方法：⑴觀察：13收集資料的方法

⑵交談：正式交談：事先通知病人，有準(zhǔn)備、有目的、有計(jì)劃的與病人直接的面談為正式交談。

非正式交談：護(hù)士在查房或其它場(chǎng)合與病人隨便而自然的交談。14收集資料的方法14收集資料的方法（3）體格檢查（護(hù)士的工作重點(diǎn)在于區(qū)別正常與異常，在異常中以生活能否自理，肢體活動(dòng)度，感知等為重點(diǎn)）15收集資料的方法（3）體格檢查（護(hù)士的工作重點(diǎn)在于區(qū)別正常與異收集資料的方法一般用頭尾檢查法。頭頸：心理及情緒視力聽力口腔咽喉軀干：乳房呼吸循環(huán)溫度皮膚營(yíng)養(yǎng)排泄生殖四肢：移動(dòng)感覺溫度皮膚循環(huán)16收集資料的方法一般用頭尾檢查法。16收集資料的方法

⑷了解有關(guān)檢查及實(shí)驗(yàn)報(bào)告、查閱文獻(xiàn)等。通過觀察、交談和體格檢查后做出身體評(píng)估及心理社會(huì)評(píng)估。17收集資料的方法17資料的記錄客觀地記錄病人的所說及臨床所見，不能帶有自己的主觀判斷和結(jié)論記錄的主觀資料應(yīng)盡量用病人的原話。記錄的客觀資料要應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)書寫清楚、語(yǔ)言簡(jiǎn)練、避免用模糊不清或需要解釋的詞★主觀資料和客觀資料是護(hù)理診斷的依據(jù)。18資料的記錄客觀地記錄病人的所說及臨床所見，不能帶有自己的主觀分析整理資料進(jìn)行分類檢查有無(wú)遺漏收集到的資料必須進(jìn)行復(fù)查及核實(shí)對(duì)資料進(jìn)行篩選與正常值比較找出異常找出相關(guān)因素及危險(xiǎn)因素19分析整理資料進(jìn)行分類19資料的分類按馬斯洛的需要層次論分類生理需要安全需要愛與歸屬的需要尊敬與被尊敬的需要自我實(shí)現(xiàn)的需要按人類反應(yīng)形態(tài)分：9種交換、溝通、關(guān)系、賦予價(jià)值、選擇、移動(dòng)、感知、認(rèn)識(shí)、感覺/情感。20資料的分類按馬斯洛的需要層次論分類20資料的分類按MajoryGordond11個(gè)功能性健康形態(tài)分：健康感知---健康管理形態(tài)營(yíng)養(yǎng)----代謝形態(tài)活動(dòng)—運(yùn)動(dòng)形態(tài)排泄形態(tài)睡眠---休息形態(tài)認(rèn)知---感知形態(tài)自我認(rèn)識(shí)—自我概念形態(tài)角色—關(guān)系形態(tài)性—生殖形態(tài)應(yīng)對(duì)—應(yīng)激耐受形態(tài)價(jià)值——信念形態(tài)21資料的分類按MajoryGordond11個(gè)功能性健第二節(jié)護(hù)理診斷護(hù)理診斷的歷史第一個(gè)護(hù)理診斷由南丁格爾提出從1953年開始，V.Fry就認(rèn)為在護(hù)理計(jì)劃中應(yīng)包括護(hù)理診斷1973年美國(guó)全國(guó)護(hù)理診斷分類小組舉行第一次會(huì)議常用的128個(gè)護(hù)理診斷22第二節(jié)護(hù)理診斷護(hù)理診斷的歷史22第二節(jié)護(hù)理診斷護(hù)理診斷的歷史目前護(hù)理診斷達(dá)155個(gè)（原為128個(gè)1998年又審定通過為148個(gè)，2000年4月審定通過了155項(xiàng)，2000年4月的會(huì)議NANDA對(duì)護(hù)理診斷分類結(jié)構(gòu)的修改和確定，是護(hù)理診斷發(fā)展史的一個(gè)重要里程碑。）23第二節(jié)護(hù)理診斷護(hù)理診斷的歷史23第二節(jié)護(hù)理診斷㈠護(hù)理診斷定義（nursingdiagnosis):有關(guān)個(gè)人、家庭、集體、社區(qū)對(duì)實(shí)際存在的或潛在的健康問題或生命過程問題反應(yīng)的一種臨床判斷。這些反應(yīng)可由護(hù)士進(jìn)行確認(rèn)和處理，以維持健康或減輕、消除和預(yù)防改變的發(fā)生。（1990年北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)NANDA通過的定義）24第二節(jié)護(hù)理診斷㈠護(hù)理診斷定義（nursingdia統(tǒng)一護(hù)理診斷的意義有利于臨床護(hù)理實(shí)踐有利于護(hù)理教育有利于護(hù)理科研有利于護(hù)理專業(yè)性的體現(xiàn)25統(tǒng)一護(hù)理診斷的意義有利于臨床護(hù)理實(shí)踐25二、護(hù)理診斷的組成部分㈠名稱：(Title)是對(duì)存在的/高危的問題概括性的描述。在名稱中分為五種類型即：1.存在的問題:指對(duì)病人評(píng)估時(shí)病人確實(shí)存在的問題。如：口腔粘膜受損:口腔內(nèi)有潰瘍、疼痛。與缺乏維生素有關(guān)。P.S.E.

疼痛：與心肌缺血有關(guān)。S.E.（癥狀＋相關(guān)因素）壓瘡：與皮膚長(zhǎng)期受壓有關(guān)便秘：與攝入飲食失平衡有關(guān)26二、護(hù)理診斷的組成部分㈠名稱：(Title)是對(duì)存在的/高二、護(hù)理診斷的組成部分（一）名稱2、有----危險(xiǎn)：是指那些有危險(xiǎn)因素存在，除非采取預(yù)防措施否則在將來肯定會(huì)引起麻煩的問題。有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力低有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與病人長(zhǎng)期臥床有關(guān)27二、護(hù)理診斷的組成部分（一）名稱27二、護(hù)理診斷的組成部分（一）名稱3.可能出現(xiàn)的問題：是指根據(jù)現(xiàn)有的資料不能確定問題的存在，但應(yīng)進(jìn)一步收集信息。自我形象紊亂的可能：與化療后脫發(fā)有關(guān)。P.E.

有腹瀉的可能：與進(jìn)食不衛(wèi)生有關(guān)。28二、護(hù)理診斷的組成部分（一）名稱28二、護(hù)理診斷的組成部分（一）名稱4.良好的健康狀態(tài)的護(hù)理診斷:有潛力和增加更高的健康狀態(tài),服務(wù)對(duì)象表示要保持和提高健康水平。如：母乳喂養(yǎng)有效。P.

此診斷只有問題而無(wú)原因。

29二、護(hù)理診斷的組成部分（一）名稱29二、護(hù)理診斷的組成部分（二）定義：是對(duì)護(hù)理診斷的一種清晰、精確的描述，并以次與其他護(hù)理診斷相區(qū)別。如：名稱－－口腔粘膜受損定義是口腔組織層的破壞狀態(tài)。30二、護(hù)理診斷的組成部分（二）定義：是對(duì)護(hù)理診斷的一種清晰、精二、護(hù)理診斷的組成部分（三）診斷依據(jù)：是做出該診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)（相關(guān)的癥狀、體征和有關(guān)病史）主要依據(jù)：指證實(shí)一個(gè)特定診斷必須存在的癥狀和體征。次要依據(jù)：指可能出現(xiàn)的癥狀體征31二、護(hù)理診斷的組成部分（三）診斷依據(jù)：是做出該診斷的臨床判斷二、護(hù)理診斷的組成部分（四）相關(guān)因素：是指促成護(hù)理診斷成立和維持的原因或情景疾病方面、心理方面、與治療有關(guān)、情境方面、成熟發(fā)展（護(hù)理診斷的相關(guān)因素可涉及多個(gè)方面）32二、護(hù)理診斷的組成部分（四）相關(guān)因素：是指促成護(hù)理診斷成立和護(hù)理診斷的分類方法字母順序排列法人類反應(yīng)形態(tài)分類法功能性健康形態(tài)分類法33護(hù)理診斷的分類方法字母順序排列法33三、護(hù)理診斷的陳述方式三部分陳述P—護(hù)理診斷的名稱E—相關(guān)因素S—臨床表現(xiàn)，主要是癥狀和體征排便異常（P）：便秘（S）；由生活方式改變引起營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（P）：肥胖（S）；由于飲食過多引起清理呼吸道無(wú)效:咳嗽無(wú)力和肺部有羅音。與手術(shù)切口疼痛有關(guān)。34三、護(hù)理診斷的陳述方式三部分陳述34三、護(hù)理診斷的陳述方式二部分闡述（PE公式）護(hù)理診斷名稱（P）相關(guān)因素（E）焦慮：與醫(yī)療診斷不明有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力：與心輸出量減少有關(guān)。35三、護(hù)理診斷的陳述方式二部分闡述（PE公式）35三、護(hù)理診斷的陳述方式一部分陳述只有護(hù)理診斷的名稱P，用于健康的護(hù)理診斷潛在的精神健康增強(qiáng)潛在的嬰兒行為調(diào)節(jié)增強(qiáng)母乳喂養(yǎng)有效36三、護(hù)理診斷的陳述方式一部分陳述36三、護(hù)理診斷的陳述方式合作性問題——潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥；肺栓塞；潛在并發(fā)癥；胎兒窘迫37三、護(hù)理診斷的陳述方式合作性問題——潛在并發(fā)癥37四、護(hù)理診斷在陳述時(shí)需要注意的幾個(gè)問題P盡量用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱E應(yīng)使用“與-----有關(guān)”知識(shí)缺乏：缺乏-----方面的知識(shí)知識(shí)缺乏：缺乏冠心病的知識(shí)知識(shí)缺乏：缺乏胰島素自我注射的知識(shí)避免把臨床表現(xiàn)誤作為是相關(guān)因素疼痛：胸痛：與心絞痛有關(guān)（錯(cuò)）疼痛：胸痛：與心肌確氧有關(guān)一個(gè)診斷只針對(duì)一個(gè)健康問題應(yīng)以收集到的資料作為診斷依據(jù)應(yīng)為護(hù)理措施提供方向應(yīng)包括生理、心理、社會(huì)三個(gè)方面38四、護(hù)理診斷在陳述時(shí)需要注意的幾個(gè)問題P盡量用NANDA認(rèn)可五、醫(yī)護(hù)合作處理的問題:

是病人某一器官或系統(tǒng)的功能或結(jié)構(gòu)的現(xiàn)存的或潛在的問題,需要用護(hù)理和醫(yī)療兩方面的措施共同解決。例：皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床無(wú)力活動(dòng)有關(guān)。潛在的并發(fā)癥-心源性休克與大面積心梗有關(guān)。39五、醫(yī)護(hù)合作處理的問題:

是病人某一器官或系統(tǒng)的功能或結(jié)構(gòu)的醫(yī)療診斷與護(hù)理診斷的區(qū)別醫(yī)療診斷護(hù)理診斷1.確定病因，針對(duì)病因治療。描述一種疾病一組癥狀或體征用一個(gè)名稱說明病理改變并用于指導(dǎo)治療。1.描述病人的反應(yīng)，這些反應(yīng)是由病理狀態(tài)引起的，行為反應(yīng)，包括生理、心理、社會(huì)的反應(yīng)，存在的和高危的反應(yīng)。2.在醫(yī)生的職責(zé)范圍內(nèi)用醫(yī)療手段進(jìn)行處理。2.在護(hù)士的職責(zé)范圍以內(nèi),用護(hù)理措施解決的。3.與疾病存在的時(shí)間相同,不會(huì)輕易改變。（在護(hù)理診斷中作為病因來描述）3.可隨病人的病情變化而改變。（在醫(yī)療診斷中作為癥狀、體癥來描述）4.只適用于個(gè)體的疾病。4.可用于個(gè)人、家庭和社區(qū)。40醫(yī)療診斷與護(hù)理診斷的區(qū)別醫(yī)療診斷第四節(jié)護(hù)理計(jì)劃

提出護(hù)理診斷或問題后，應(yīng)按護(hù)理診斷或醫(yī)護(hù)合作處理問題的輕重緩急，分清主次，按先后順序做到有條不穩(wěn)的排列。41第四節(jié)護(hù)理計(jì)劃提出護(hù)理診斷或問題后，應(yīng)按護(hù)理診斷或第四節(jié)計(jì)劃排列優(yōu)先次序首優(yōu)問題中優(yōu)問題次優(yōu)問題排列原則及注意按需要層次排列排序時(shí)應(yīng)考慮病人的需求應(yīng)分析護(hù)理診斷之間的相互關(guān)系護(hù)理的重點(diǎn)應(yīng)在首優(yōu)問題上42第四節(jié)計(jì)劃排列優(yōu)先次序42

㈠排列順序：抓住主要問題排列主次。分清首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)問題。⒈首優(yōu)問題：是威脅到病人的生命并需立即采取急救措施去解決的問題。⒉中優(yōu)問題：不直接威脅病人生命，但也能導(dǎo)致身體上不健康或情緒上變化的問題。

一、設(shè)定優(yōu)先次序43一、設(shè)定優(yōu)先次序43

⒊次優(yōu)問題：病人需要較少的幫助就能解決的問題。首優(yōu)、中優(yōu)和次優(yōu)問題是互動(dòng)的。首優(yōu)問題處理得當(dāng)，會(huì)下降為中優(yōu)問題或次優(yōu)問題。次優(yōu)問題處理不當(dāng)也會(huì)上升為首優(yōu)問題。4444排序的原則⒈按Maslow人的基本需要層次論，分清主次。⒉在與醫(yī)療無(wú)沖突的情況下病人認(rèn)為最關(guān)鍵的需要應(yīng)先予以考慮?？蓡柌∪讼Ｍ⒓唇鉀Q什么問題。⒊在排列順序時(shí)要考慮到高危的問題和潛在的并發(fā)癥等問題。45排序的原則45二、制定護(hù)理目標(biāo)目標(biāo)是期望護(hù)理對(duì)象在接受護(hù)理照顧后的功能、認(rèn)知、行為及情感的改變指定護(hù)理目標(biāo)的意義：可以明確護(hù)理工作的方向46二、制定護(hù)理目標(biāo)目標(biāo)是期望護(hù)理對(duì)象在接受護(hù)理照顧后的功能、認(rèn)⒈護(hù)理目標(biāo)的分類：分為長(zhǎng)期目標(biāo)和短期目標(biāo)。⑴短期目標(biāo)即在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)(幾天或幾小時(shí))有可能達(dá)到的目標(biāo)。⑵長(zhǎng)期目標(biāo)即相對(duì)來說需要較長(zhǎng)時(shí)間。（幾周或幾個(gè)月）47⒈護(hù)理目標(biāo)的分類：472、目標(biāo)的陳述方式主語(yǔ)、謂語(yǔ)、行為標(biāo)準(zhǔn)、條件狀語(yǔ)、評(píng)價(jià)時(shí)間住院期間病人的皮膚保持完整無(wú)褥瘡例一周內(nèi)病人每晚夜間連續(xù)睡眠可達(dá)時(shí)間狀語(yǔ)/主語(yǔ)謂語(yǔ)6~7小時(shí)，醒后精神好。標(biāo)準(zhǔn)狀語(yǔ)482、目標(biāo)的陳述方式主語(yǔ)、謂語(yǔ)、行為標(biāo)準(zhǔn)、條件狀語(yǔ)、評(píng)價(jià)時(shí)間43、制定目標(biāo)時(shí)應(yīng)注意的問題目標(biāo)的主語(yǔ)一定是病人，而不能是護(hù)士一個(gè)目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個(gè)行為動(dòng)詞目標(biāo)應(yīng)是可測(cè)量、可評(píng)價(jià)的目標(biāo)應(yīng)簡(jiǎn)單明了、切實(shí)可行，病人認(rèn)可，樂意接受，屬護(hù)理范疇內(nèi)的，可以通過護(hù)理措施達(dá)到的。目標(biāo)應(yīng)具有現(xiàn)實(shí)性、可行性、要在病人能力可及的范圍內(nèi)。493、制定目標(biāo)時(shí)應(yīng)注意的問題目標(biāo)的主語(yǔ)一定是病人，而不能是護(hù)士⑴目標(biāo)應(yīng)具體，可測(cè)量或觀察得到的。避免使用含糊的不明確的詞句。⑵護(hù)理診斷中的護(hù)理目標(biāo)陳述的主語(yǔ)是病人而不是護(hù)士或其他別的人。但醫(yī)護(hù)合作處理的問題，陳述的主語(yǔ)是護(hù)士。⑶目標(biāo)的陳述要簡(jiǎn)單明了。

⒊書寫護(hù)理目標(biāo)應(yīng)注意的事項(xiàng)：50⑴目標(biāo)應(yīng)具體，可測(cè)量或觀察得到的。避免使用含糊的

⒊書寫護(hù)理目標(biāo)應(yīng)注意的事項(xiàng)：⑷一個(gè)護(hù)理診斷可制定一個(gè)護(hù)理目標(biāo)，但針對(duì)一個(gè)護(hù)理診斷也可制定多個(gè)目標(biāo)。⑸目標(biāo)的陳述要針對(duì)提出的護(hù)理診斷或護(hù)理問題，也可針對(duì)護(hù)理診斷中的相關(guān)問題。⑹目標(biāo)陳述中要包括具體的評(píng)價(jià)日期和時(shí)間。51⒊書寫護(hù)理目標(biāo)應(yīng)注意的事項(xiàng)：51三、制定護(hù)理措施1、護(hù)理措施的類型獨(dú)立的護(hù)理措施（治療及護(hù)理方法）依賴性護(hù)理措施（執(zhí)行醫(yī)囑）相互依賴性護(hù)理措施9護(hù)士與其它專業(yè)人員合作完成的護(hù)理措施）52三、制定護(hù)理措施1、護(hù)理措施的類型52三、制定護(hù)理措施2、制定護(hù)理措施的原則及注意護(hù)理措施切合實(shí)際、確保安全、符合病情護(hù)理措施要依據(jù)護(hù)理目標(biāo)而定護(hù)理措施應(yīng)與其他醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療措施相一致護(hù)理措施制定前應(yīng)許可病人及家屬參與、是病人樂意接受的。護(hù)理措施應(yīng)符合科學(xué)性53三、制定護(hù)理措施2、制定護(hù)理措施的原則及注意53三、制定護(hù)理措施3、護(hù)理計(jì)劃成文是指護(hù)理診斷、目標(biāo)、護(hù)理措施以一定格式寫出來表格式標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃54三、制定護(hù)理措施3、護(hù)理計(jì)劃成文54第五節(jié)實(shí)施實(shí)施是執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃的過程事實(shí)前的準(zhǔn)備做什麼誰(shuí)去做怎樣做何時(shí)做實(shí)施實(shí)施后記錄55第五節(jié)實(shí)施實(shí)施是執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃的過程55第六節(jié)評(píng)價(jià)收集資料比較資料與目標(biāo)并做出判斷目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)修訂護(hù)理計(jì)劃根據(jù)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度修訂護(hù)理計(jì)劃根據(jù)新出現(xiàn)的護(hù)理診斷增加護(hù)理計(jì)劃的內(nèi)容56第六節(jié)評(píng)價(jià)收集資料56護(hù)理程序的特征1、實(shí)施護(hù)理程序的目的是保證病人獲得高質(zhì)量、以其為中心的護(hù)理。2、運(yùn)用護(hù)理程序需要具備多學(xué)科的知識(shí)。3、根據(jù)病人的病情變化，可不斷地、反復(fù)地應(yīng)用護(hù)理程序組織護(hù)理工作，因此。護(hù)理程序是動(dòng)態(tài)的和持續(xù)變化的。4、護(hù)理程序的進(jìn)行是以護(hù)士與病人及其家屬、護(hù)士與其它健康保健人員的相互作用和相互影響為基礎(chǔ)的。57護(hù)理程序的特征1、實(shí)施護(hù)理程序的目的是保證病人獲得高質(zhì)量、以護(hù)理程序的特征5、護(hù)理程序針對(duì)病人的具體需要提供個(gè)體化護(hù)理。6、護(hù)理程序提供的工作方法適用于任何人、家庭和社區(qū)等不同服務(wù)對(duì)象，使用于醫(yī)院、診所及老人院等不同的健康服務(wù)場(chǎng)所。58護(hù)理程序的特征5、護(hù)理程序針對(duì)病人的具體需要提供個(gè)體化護(hù)理。病例患者張~，女性，35歲，教師，主訴：腹痛，持續(xù)時(shí)間5天。于今日午后腹痛轉(zhuǎn)移，并且固定在右下腹，呈持續(xù)性加重，伴有惡心嘔吐，查體：麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，反跳痛，肌緊張，結(jié)腸充氣實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，腰大肌實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，入院常規(guī)：體溫38、2°C，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓12/8Kpa。初步診斷；急性闌尾炎治療原則：1、抗感染

2、手術(shù)治療59病例患者張~，女性，35歲，教師，主訴：腹痛，持續(xù)時(shí)間5天。收集資料患者入院后，通過觀察交談了解到，由于環(huán)境改變，加之懼怕手術(shù)，疼痛，出現(xiàn)煩躁不安、失眠，不能很好配合。通過疏導(dǎo)，安慰解釋使患者由消極心理狀況轉(zhuǎn)化為積極因素，主動(dòng)配合治療，返煩躁不安好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定，傷口如期愈合。請(qǐng)為此病人制定護(hù)理計(jì)劃60收集資料患者入院后，通過觀察交談了解到，由于環(huán)境改變，加之懼護(hù)理問題疼痛：與炎癥刺激、腹部切口有關(guān)《目標(biāo)》：病人的腹痛緩解或能耐受，最終疼痛消失。《措施》1、安慰病人，幫助轉(zhuǎn)移病人的注意力。2、取半坐位，放松腹肌。3、觀察疼痛情況：部位、性質(zhì)。4、遵醫(yī)囑給抗生素，抗感染治療。5、術(shù)后切口疼痛，影響休息者，遵醫(yī)囑給止痛劑。6、鼓勵(lì)術(shù)后早期活動(dòng)，以減少炎癥粘連。7、如有咳嗽，可用手按壓保護(hù)切口，以減輕疼痛?！对u(píng)價(jià)》病人疼痛緩解或能耐受》61護(hù)理問題疼痛：與炎癥刺激、腹部切口有關(guān)61護(hù)理問題有液體不足的危險(xiǎn)《相關(guān)因素》與禁食、發(fā)熱、出汗、嘔吐有關(guān)?！赌繕?biāo)》病人不感到口渴，皮膚彈性好，保持液體平衡，生命體征平穩(wěn)?！创胧?、準(zhǔn)確記錄出入量。2、根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)液。3、觀察病人有無(wú)口渴，皮膚彈性減弱，生命體征情況?！丛u(píng)價(jià)〉病人液體保持平衡。62護(hù)理問題有液體不足的危險(xiǎn)62護(hù)理問題3體溫過高〈相關(guān)因素〉與炎癥有關(guān)〈目標(biāo)〉體溫恢復(fù)正常?！创胧?、遵醫(yī)囑給抗生素，退熱劑，并觀察記錄降溫效果。2、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15~20分，通風(fēng)時(shí)注意保暖。3、測(cè)體溫、脈搏、呼吸每四小時(shí)一次。4、保持敷料清潔干燥。5、出汗多時(shí)，及時(shí)更換衣服，并保持床褥清潔平整。6、能進(jìn)食時(shí)，鼓勵(lì)多飲水?！丛u(píng)價(jià)〉病人體溫得到有效控制。63護(hù)理問題3體溫過高63護(hù)理問題4焦慮〈相關(guān)因素〉與環(huán)境改變、疼痛、害怕手術(shù)、治療有關(guān)?！茨繕?biāo)〉消除焦慮心理，表示接受并配合手術(shù)?！创胧?、鼓勵(lì)病人說出自己的感受。2、詳細(xì)介紹住院環(huán)境及入院須知。3、多陪伴病人，耐心解答提問，講述疾病與情緒的關(guān)系，講情術(shù)前準(zhǔn)備，介紹手術(shù)方法，幫助樹立信心。〈評(píng)價(jià)〉病人情緒穩(wěn)定。64護(hù)理問題4焦慮64情景模擬病例28床患者,張默,教師,52歲，三天來發(fā)熱,服退熱藥后出汗多,體溫下降,但不久又發(fā)熱,并有咳嗽,痰多粘稠,咳時(shí)伴有胸痛,經(jīng)門診用大量青霉素靜滴2天無(wú)效,而入院。（既往有慢支病史）查體：T39、50C、P120次/分、R24次/分BP15/8KPA、體重55KG。呼吸規(guī)則，聽診：兩肺下部有干、濕羅音，大便每天4-5次，稀無(wú)黏液，小便量少，其余正常。WBC：10X109/L，X線：雙肺下側(cè)有片狀浸潤(rùn)陰影，伴有胸腔積液。入院后給阿奇霉素0.5g，ivgtt，qd。請(qǐng)給病人提出5個(gè)護(hù)理診斷并制定一個(gè)護(hù)理診斷的護(hù)理措施。65情景模擬病例265羅列護(hù)理問題護(hù)理診斷：1、體溫過高：與肺部感染有關(guān)。2、有液體不足的危險(xiǎn)：與高熱和腹瀉有關(guān)3、疼痛：與咳嗽刺激胸膜有關(guān)。4、睡眠型態(tài)紊亂：與環(huán)境改變有關(guān)。5、清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠有關(guān)。66羅列護(hù)理問題護(hù)理診斷：66情景模擬21.你作為責(zé)任護(hù)士分管12張床鋪，8床是晚上新入院患者，你如何開始一天的工作。2.上午9時(shí)你正在輸液時(shí)8床患者出現(xiàn)胸悶，氣促，面色紫紺，考慮發(fā)生了什么情況，如何處置？3.經(jīng)過10天的住院治療，患者病情穩(wěn)定，準(zhǔn)備出院，如何做好健康教育。67情景模擬21.你作為責(zé)任護(hù)士分管12張床鋪，8床是晚上新入院整體護(hù)理與護(hù)理程序1、概念：“全體的，以人的功能為整體的護(hù)理。”（1）強(qiáng)調(diào)人的整體性：護(hù)理人員視服務(wù)對(duì)象為一個(gè)功能整體，在進(jìn)行護(hù)理服務(wù)時(shí)，提供包含對(duì)護(hù)理對(duì)象生理、心理、社會(huì)、文化等方面的全面幫助和照顧。（2）強(qiáng)調(diào)護(hù)理的整體性：a護(hù)理應(yīng)對(duì)人的整個(gè)生命過程提供照顧。b護(hù)理應(yīng)關(guān)注健康—疾病全過程，并提供 服務(wù)。c護(hù)理應(yīng)對(duì)整個(gè)人群提供服務(wù)。（3）強(qiáng)調(diào)護(hù)理專業(yè)的整體性：68整體護(hù)理與護(hù)理程序1、概念：“全體的，以人的功能為整體護(hù)理程序的發(fā)展史1955年由LydiaHall首先提出1960年Johnson等專家提出“護(hù)理程序是由一系列步驟組成的評(píng)估、計(jì)劃、評(píng)價(jià)1967年發(fā)展為評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)、1973年北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)提出評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)69護(hù)理程序的發(fā)展史1955年由LydiaHall首先提出第一節(jié)概述護(hù)理程序的概念程序：是指一系列朝向某個(gè)特定目標(biāo)的步驟或行動(dòng)。護(hù)理程序：（nursingprocess)是護(hù)士在為護(hù)理服務(wù)對(duì)象提供護(hù)理照顧時(shí)所應(yīng)用的工作程序，是一種系統(tǒng)地解決問題的方法。70第一節(jié)概述護(hù)理程序的概念3護(hù)理程序概念-----是以促進(jìn)和恢復(fù)病人的健康為目標(biāo)所進(jìn)行的一系列有目的、有計(jì)劃的護(hù)理活動(dòng).特點(diǎn)：1、是一個(gè)綜合的、動(dòng)態(tài)的、具有決策與反饋功能的過程；2、對(duì)病人進(jìn)行主動(dòng)、全面整體的護(hù)理，使病人達(dá)到最佳健康狀態(tài)。3、是一種科學(xué)的確認(rèn)問題和解決問題的工作方法和思想方法。71護(hù)理程序概念-----是以促進(jìn)和恢復(fù)病人的健康為目標(biāo)所護(hù)理程序與護(hù)理理論運(yùn)用護(hù)理程序中涉及的理論一般系統(tǒng)論基本需要層次論溝通理論應(yīng)激與適用理論一般系統(tǒng)論是護(hù)理程序的結(jié)構(gòu)框架72護(hù)理程序與護(hù)理理論運(yùn)用護(hù)理程序中涉及的理論5護(hù)理程序分五個(gè)基本步驟護(hù)理程序包括五個(gè)步驟----評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)73護(hù)理程序分五個(gè)基本步驟護(hù)理程序包括五個(gè)步驟----評(píng)估、診斷護(hù)理程序分五個(gè)基本步驟即：二.診斷提出護(hù)理診斷一.評(píng)估1.收集主觀、客觀資料2.整理、分析資料五.評(píng)價(jià)1.目標(biāo)實(shí)現(xiàn)與否的評(píng)價(jià)2.重審計(jì)劃二.實(shí)施1.驗(yàn)證計(jì)劃2.實(shí)施護(hù)理活動(dòng)（核心問題）三.計(jì)劃1.排列順序2.制定目標(biāo)3.制定計(jì)劃重新評(píng)估重提診斷修改計(jì)劃74護(hù)理程序分五個(gè)基本步驟即：二.診斷提出護(hù)理診斷一.評(píng)估1第二節(jié)評(píng)估評(píng)估（assessment)是指有組織地、系統(tǒng)地收集資料。評(píng)估是護(hù)理程序的基礎(chǔ)，是一個(gè)連續(xù)不斷的、動(dòng)態(tài)的過程，它貫穿于護(hù)理工作的始終。評(píng)估包括：收集資料整理資料分析資料75第二節(jié)評(píng)估評(píng)估（assessment)是指有組織地、收集資料一、收集資料的目的為分析、判斷、和正確做出護(hù)理診斷或提出護(hù)理問題提供依據(jù)。建立病人健康狀況的基礎(chǔ)資料為護(hù)理科研積累資料76收集資料一、收集資料的目的9資料的內(nèi)容一般情況現(xiàn)在健康狀況既往健康情況家族史護(hù)理體檢病人心理狀態(tài)社會(huì)情況77資料的內(nèi)容一般情況10資料的來源病人是健康資料的主要來源家庭成員或與病人有關(guān)的重要成員其他保健人員繼往健康記錄各種實(shí)驗(yàn)報(bào)告參考資料，查閱的醫(yī)療及護(hù)理文獻(xiàn)。78資料的來源病人是健康資料的主要來源11資料的類型主觀資料：病人的主訴，多為病人的主觀感覺。（第一來源）如疼痛、麻木等?？陀^資料：需要他人觀察，或借助醫(yī)療儀器檢出的癥狀、體征。如面色發(fā)紺、血壓110/70mmHg等79資料的類型主觀資料：病人的主訴，多為病人的主觀感覺。（第一來收集資料的方法：⑴觀察：觀察的方法：護(hù)士通過視覺、聽覺、嗅覺和觸覺等方法來觀察了解病人的情況。

80收集資料的方法：⑴觀察：13收集資料的方法

⑵交談：正式交談：事先通知病人，有準(zhǔn)備、有目的、有計(jì)劃的與病人直接的面談為正式交談。

非正式交談：護(hù)士在查房或其它場(chǎng)合與病人隨便而自然的交談。81收集資料的方法14收集資料的方法（3）體格檢查（護(hù)士的工作重點(diǎn)在于區(qū)別正常與異常，在異常中以生活能否自理，肢體活動(dòng)度，感知等為重點(diǎn)）82收集資料的方法（3）體格檢查（護(hù)士的工作重點(diǎn)在于區(qū)別正常與異收集資料的方法一般用頭尾檢查法。頭頸：心理及情緒視力聽力口腔咽喉軀干：乳房呼吸循環(huán)溫度皮膚營(yíng)養(yǎng)排泄生殖四肢：移動(dòng)感覺溫度皮膚循環(huán)83收集資料的方法一般用頭尾檢查法。16收集資料的方法

⑷了解有關(guān)檢查及實(shí)驗(yàn)報(bào)告、查閱文獻(xiàn)等。通過觀察、交談和體格檢查后做出身體評(píng)估及心理社會(huì)評(píng)估。84收集資料的方法17資料的記錄客觀地記錄病人的所說及臨床所見，不能帶有自己的主觀判斷和結(jié)論記錄的主觀資料應(yīng)盡量用病人的原話。記錄的客觀資料要應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)書寫清楚、語(yǔ)言簡(jiǎn)練、避免用模糊不清或需要解釋的詞★主觀資料和客觀資料是護(hù)理診斷的依據(jù)。85資料的記錄客觀地記錄病人的所說及臨床所見，不能帶有自己的主觀分析整理資料進(jìn)行分類檢查有無(wú)遺漏收集到的資料必須進(jìn)行復(fù)查及核實(shí)對(duì)資料進(jìn)行篩選與正常值比較找出異常找出相關(guān)因素及危險(xiǎn)因素86分析整理資料進(jìn)行分類19資料的分類按馬斯洛的需要層次論分類生理需要安全需要愛與歸屬的需要尊敬與被尊敬的需要自我實(shí)現(xiàn)的需要按人類反應(yīng)形態(tài)分：9種交換、溝通、關(guān)系、賦予價(jià)值、選擇、移動(dòng)、感知、認(rèn)識(shí)、感覺/情感。87資料的分類按馬斯洛的需要層次論分類20資料的分類按MajoryGordond11個(gè)功能性健康形態(tài)分：健康感知---健康管理形態(tài)營(yíng)養(yǎng)----代謝形態(tài)活動(dòng)—運(yùn)動(dòng)形態(tài)排泄形態(tài)睡眠---休息形態(tài)認(rèn)知---感知形態(tài)自我認(rèn)識(shí)—自我概念形態(tài)角色—關(guān)系形態(tài)性—生殖形態(tài)應(yīng)對(duì)—應(yīng)激耐受形態(tài)價(jià)值——信念形態(tài)88資料的分類按MajoryGordond11個(gè)功能性健第二節(jié)護(hù)理診斷護(hù)理診斷的歷史第一個(gè)護(hù)理診斷由南丁格爾提出從1953年開始，V.Fry就認(rèn)為在護(hù)理計(jì)劃中應(yīng)包括護(hù)理診斷1973年美國(guó)全國(guó)護(hù)理診斷分類小組舉行第一次會(huì)議常用的128個(gè)護(hù)理診斷89第二節(jié)護(hù)理診斷護(hù)理診斷的歷史22第二節(jié)護(hù)理診斷護(hù)理診斷的歷史目前護(hù)理診斷達(dá)155個(gè)（原為128個(gè)1998年又審定通過為148個(gè)，2000年4月審定通過了155項(xiàng)，2000年4月的會(huì)議NANDA對(duì)護(hù)理診斷分類結(jié)構(gòu)的修改和確定，是護(hù)理診斷發(fā)展史的一個(gè)重要里程碑。）90第二節(jié)護(hù)理診斷護(hù)理診斷的歷史23第二節(jié)護(hù)理診斷㈠護(hù)理診斷定義（nursingdiagnosis):有關(guān)個(gè)人、家庭、集體、社區(qū)對(duì)實(shí)際存在的或潛在的健康問題或生命過程問題反應(yīng)的一種臨床判斷。這些反應(yīng)可由護(hù)士進(jìn)行確認(rèn)和處理，以維持健康或減輕、消除和預(yù)防改變的發(fā)生。（1990年北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)NANDA通過的定義）91第二節(jié)護(hù)理診斷㈠護(hù)理診斷定義（nursingdia統(tǒng)一護(hù)理診斷的意義有利于臨床護(hù)理實(shí)踐有利于護(hù)理教育有利于護(hù)理科研有利于護(hù)理專業(yè)性的體現(xiàn)92統(tǒng)一護(hù)理診斷的意義有利于臨床護(hù)理實(shí)踐25二、護(hù)理診斷的組成部分㈠名稱：(Title)是對(duì)存在的/高危的問題概括性的描述。在名稱中分為五種類型即：1.存在的問題:指對(duì)病人評(píng)估時(shí)病人確實(shí)存在的問題。如：口腔粘膜受損:口腔內(nèi)有潰瘍、疼痛。與缺乏維生素有關(guān)。P.S.E.

疼痛：與心肌缺血有關(guān)。S.E.（癥狀＋相關(guān)因素）壓瘡：與皮膚長(zhǎng)期受壓有關(guān)便秘：與攝入飲食失平衡有關(guān)93二、護(hù)理診斷的組成部分㈠名稱：(Title)是對(duì)存在的/高二、護(hù)理診斷的組成部分（一）名稱2、有----危險(xiǎn)：是指那些有危險(xiǎn)因素存在，除非采取預(yù)防措施否則在將來肯定會(huì)引起麻煩的問題。有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力低有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與病人長(zhǎng)期臥床有關(guān)94二、護(hù)理診斷的組成部分（一）名稱27二、護(hù)理診斷的組成部分（一）名稱3.可能出現(xiàn)的問題：是指根據(jù)現(xiàn)有的資料不能確定問題的存在，但應(yīng)進(jìn)一步收集信息。自我形象紊亂的可能：與化療后脫發(fā)有關(guān)。P.E.

有腹瀉的可能：與進(jìn)食不衛(wèi)生有關(guān)。95二、護(hù)理診斷的組成部分（一）名稱28二、護(hù)理診斷的組成部分（一）名稱4.良好的健康狀態(tài)的護(hù)理診斷:有潛力和增加更高的健康狀態(tài),服務(wù)對(duì)象表示要保持和提高健康水平。如：母乳喂養(yǎng)有效。P.

此診斷只有問題而無(wú)原因。

96二、護(hù)理診斷的組成部分（一）名稱29二、護(hù)理診斷的組成部分（二）定義：是對(duì)護(hù)理診斷的一種清晰、精確的描述，并以次與其他護(hù)理診斷相區(qū)別。如：名稱－－口腔粘膜受損定義是口腔組織層的破壞狀態(tài)。97二、護(hù)理診斷的組成部分（二）定義：是對(duì)護(hù)理診斷的一種清晰、精二、護(hù)理診斷的組成部分（三）診斷依據(jù)：是做出該診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)（相關(guān)的癥狀、體征和有關(guān)病史）主要依據(jù)：指證實(shí)一個(gè)特定診斷必須存在的癥狀和體征。次要依據(jù)：指可能出現(xiàn)的癥狀體征98二、護(hù)理診斷的組成部分（三）診斷依據(jù)：是做出該診斷的臨床判斷二、護(hù)理診斷的組成部分（四）相關(guān)因素：是指促成護(hù)理診斷成立和維持的原因或情景疾病方面、心理方面、與治療有關(guān)、情境方面、成熟發(fā)展（護(hù)理診斷的相關(guān)因素可涉及多個(gè)方面）99二、護(hù)理診斷的組成部分（四）相關(guān)因素：是指促成護(hù)理診斷成立和護(hù)理診斷的分類方法字母順序排列法人類反應(yīng)形態(tài)分類法功能性健康形態(tài)分類法100護(hù)理診斷的分類方法字母順序排列法33三、護(hù)理診斷的陳述方式三部分陳述P—護(hù)理診斷的名稱E—相關(guān)因素S—臨床表現(xiàn)，主要是癥狀和體征排便異常（P）：便秘（S）；由生活方式改變引起營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（P）：肥胖（S）；由于飲食過多引起清理呼吸道無(wú)效:咳嗽無(wú)力和肺部有羅音。與手術(shù)切口疼痛有關(guān)。101三、護(hù)理診斷的陳述方式三部分陳述34三、護(hù)理診斷的陳述方式二部分闡述（PE公式）護(hù)理診斷名稱（P）相關(guān)因素（E）焦慮：與醫(yī)療診斷不明有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力：與心輸出量減少有關(guān)。102三、護(hù)理診斷的陳述方式二部分闡述（PE公式）35三、護(hù)理診斷的陳述方式一部分陳述只有護(hù)理診斷的名稱P，用于健康的護(hù)理診斷潛在的精神健康增強(qiáng)潛在的嬰兒行為調(diào)節(jié)增強(qiáng)母乳喂養(yǎng)有效103三、護(hù)理診斷的陳述方式一部分陳述36三、護(hù)理診斷的陳述方式合作性問題——潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥；肺栓塞；潛在并發(fā)癥；胎兒窘迫104三、護(hù)理診斷的陳述方式合作性問題——潛在并發(fā)癥37四、護(hù)理診斷在陳述時(shí)需要注意的幾個(gè)問題P盡量用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱E應(yīng)使用“與-----有關(guān)”知識(shí)缺乏：缺乏-----方面的知識(shí)知識(shí)缺乏：缺乏冠心病的知識(shí)知識(shí)缺乏：缺乏胰島素自我注射的知識(shí)避免把臨床表現(xiàn)誤作為是相關(guān)因素疼痛：胸痛：與心絞痛有關(guān)（錯(cuò)）疼痛：胸痛：與心肌確氧有關(guān)一個(gè)診斷只針對(duì)一個(gè)健康問題應(yīng)以收集到的資料作為診斷依據(jù)應(yīng)為護(hù)理措施提供方向應(yīng)包括生理、心理、社會(huì)三個(gè)方面105四、護(hù)理診斷在陳述時(shí)需要注意的幾個(gè)問題P盡量用NANDA認(rèn)可五、醫(yī)護(hù)合作處理的問題:

是病人某一器官或系統(tǒng)的功能或結(jié)構(gòu)的現(xiàn)存的或潛在的問題,需要用護(hù)理和醫(yī)療兩方面的措施共同解決。例：皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床無(wú)力活動(dòng)有關(guān)。潛在的并發(fā)癥-心源性休克與大面積心梗有關(guān)。106五、醫(yī)護(hù)合作處理的問題:

是病人某一器官或系統(tǒng)的功能或結(jié)構(gòu)的醫(yī)療診斷與護(hù)理診斷的區(qū)別醫(yī)療診斷護(hù)理診斷1.確定病因，針對(duì)病因治療。描述一種疾病一組癥狀或體征用一個(gè)名稱說明病理改變并用于指導(dǎo)治療。1.描述病人的反應(yīng)，這些反應(yīng)是由病理狀態(tài)引起的，行為反應(yīng)，包括生理、心理、社會(huì)的反應(yīng)，存在的和高危的反應(yīng)。2.在醫(yī)生的職責(zé)范圍內(nèi)用醫(yī)療手段進(jìn)行處理。2.在護(hù)士的職責(zé)范圍以內(nèi),用護(hù)理措施解決的。3.與疾病存在的時(shí)間相同,不會(huì)輕易改變。（在護(hù)理診斷中作為病因來描述）3.可隨病人的病情變化而改變。（在醫(yī)療診斷中作為癥狀、體癥來描述）4.只適用于個(gè)體的疾病。4.可用于個(gè)人、家庭和社區(qū)。107醫(yī)療診斷與護(hù)理診斷的區(qū)別醫(yī)療診斷第四節(jié)護(hù)理計(jì)劃

提出護(hù)理診斷或問題后，應(yīng)按護(hù)理診斷或醫(yī)護(hù)合作處理問題的輕重緩急，分清主次，按先后順序做到有條不穩(wěn)的排列。108第四節(jié)護(hù)理計(jì)劃提出護(hù)理診斷或問題后，應(yīng)按護(hù)理診斷或第四節(jié)計(jì)劃排列優(yōu)先次序首優(yōu)問題中優(yōu)問題次優(yōu)問題排列原則及注意按需要層次排列排序時(shí)應(yīng)考慮病人的需求應(yīng)分析護(hù)理診斷之間的相互關(guān)系護(hù)理的重點(diǎn)應(yīng)在首優(yōu)問題上109第四節(jié)計(jì)劃排列優(yōu)先次序42

㈠排列順序：抓住主要問題排列主次。分清首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)問題。⒈首優(yōu)問題：是威脅到病人的生命并需立即采取急救措施去解決的問題。⒉中優(yōu)問題：不直接威脅病人生命，但也能導(dǎo)致身體上不健康或情緒上變化的問題。

一、設(shè)定優(yōu)先次序110一、設(shè)定優(yōu)先次序43

⒊次優(yōu)問題：病人需要較少的幫助就能解決的問題。首優(yōu)、中優(yōu)和次優(yōu)問題是互動(dòng)的。首優(yōu)問題處理得當(dāng)，會(huì)下降為中優(yōu)問題或次優(yōu)問題。次優(yōu)問題處理不當(dāng)也會(huì)上升為首優(yōu)問題。11144排序的原則⒈按Maslow人的基本需要層次論，分清主次。⒉在與醫(yī)療無(wú)沖突的情況下病人認(rèn)為最關(guān)鍵的需要應(yīng)先予以考慮?？蓡柌∪讼Ｍ⒓唇鉀Q什么問題。⒊在排列順序時(shí)要考慮到高危的問題和潛在的并發(fā)癥等問題。112排序的原則45二、制定護(hù)理目標(biāo)目標(biāo)是期望護(hù)理對(duì)象在接受護(hù)理照顧后的功能、認(rèn)知、行為及情感的改變指定護(hù)理目標(biāo)的意義：可以明確護(hù)理工作的方向113二、制定護(hù)理目標(biāo)目標(biāo)是期望護(hù)理對(duì)象在接受護(hù)理照顧后的功能、認(rèn)⒈護(hù)理目標(biāo)的分類：分為長(zhǎng)期目標(biāo)和短期目標(biāo)。⑴短期目標(biāo)即在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)(幾天或幾小時(shí))有可能達(dá)到的目標(biāo)。⑵長(zhǎng)期目標(biāo)即相對(duì)來說需要較長(zhǎng)時(shí)間。（幾周或幾個(gè)月）114⒈護(hù)理目標(biāo)的分類：472、目標(biāo)的陳述方式主語(yǔ)、謂語(yǔ)、行為標(biāo)準(zhǔn)、條件狀語(yǔ)、評(píng)價(jià)時(shí)間住院期間病人的皮膚保持完整無(wú)褥瘡例一周內(nèi)病人每晚夜間連續(xù)睡眠可達(dá)時(shí)間狀語(yǔ)/主語(yǔ)謂語(yǔ)6~7小時(shí)，醒后精神好。標(biāo)準(zhǔn)狀語(yǔ)1152、目標(biāo)的陳述方式主語(yǔ)、謂語(yǔ)、行為標(biāo)準(zhǔn)、條件狀語(yǔ)、評(píng)價(jià)時(shí)間43、制定目標(biāo)時(shí)應(yīng)注意的問題目標(biāo)的主語(yǔ)一定是病人，而不能是護(hù)士一個(gè)目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個(gè)行為動(dòng)詞目標(biāo)應(yīng)是可測(cè)量、可評(píng)價(jià)的目標(biāo)應(yīng)簡(jiǎn)單明了、切實(shí)可行，病人認(rèn)可，樂意接受，屬護(hù)理范疇內(nèi)的，可以通過護(hù)理措施達(dá)到的。目標(biāo)應(yīng)具有現(xiàn)實(shí)性、可行性、要在病人能力可及的范圍內(nèi)。1163、制定目標(biāo)時(shí)應(yīng)注意的問題目標(biāo)的主語(yǔ)一定是病人，而不能是護(hù)士⑴目標(biāo)應(yīng)具體，可測(cè)量或觀察得到的。避免使用含糊的不明確的詞句。⑵護(hù)理診斷中的護(hù)理目標(biāo)陳述的主語(yǔ)是病人而不是護(hù)士或其他別的人。但醫(yī)護(hù)合作處理的問題，陳述的主語(yǔ)是護(hù)士。⑶目標(biāo)的陳述要簡(jiǎn)單明了。

⒊書寫護(hù)理目標(biāo)應(yīng)注意的事項(xiàng)：117⑴目標(biāo)應(yīng)具體，可測(cè)量或觀察得到的。避免使用含糊的

⒊書寫護(hù)理目標(biāo)應(yīng)注意的事項(xiàng)：⑷一個(gè)護(hù)理診斷可制定一個(gè)護(hù)理目標(biāo)，但針對(duì)一個(gè)護(hù)理診斷也可制定多個(gè)目標(biāo)。⑸目標(biāo)的陳述要針對(duì)提出的護(hù)理診斷或護(hù)理問題，也可針對(duì)護(hù)理診斷中的相關(guān)問題。⑹目標(biāo)陳述中要包括具體的評(píng)價(jià)日期和時(shí)間。118⒊書寫護(hù)理目標(biāo)應(yīng)注意的事項(xiàng)：51三、制定護(hù)理措施1、護(hù)理措施的類型獨(dú)立的護(hù)理措施（治療及護(hù)理方法）依賴性護(hù)理措施（執(zhí)行醫(yī)囑）相互依賴性護(hù)理措施9護(hù)士與其它專業(yè)人員合作完成的護(hù)理措施）119三、制定護(hù)理措施1、護(hù)理措施的類型52三、制定護(hù)理措施2、制定護(hù)理措施的原則及注意護(hù)理措施切合實(shí)際、確保安全、符合病情護(hù)理措施要依據(jù)護(hù)理目標(biāo)而定護(hù)理措施應(yīng)與其他醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療措施相一致護(hù)理措施制定前應(yīng)許可病人及家屬參與、是病人樂意接受的。護(hù)理措施應(yīng)符合科學(xué)性120三、制定護(hù)理措施2、制定護(hù)理措施的原則及注意53三、制定護(hù)理措施3、護(hù)理計(jì)劃成文是指護(hù)理診斷、目標(biāo)、護(hù)理措施以一定格式寫出來表格式標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃121三、制定護(hù)理措施3、護(hù)理計(jì)劃成文54第五節(jié)實(shí)施實(shí)施是執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃的過程事實(shí)前的準(zhǔn)備做什麼誰(shuí)去做怎樣做何時(shí)做實(shí)施實(shí)施后記錄122第五節(jié)實(shí)施實(shí)施是執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃的過程55第六節(jié)評(píng)價(jià)收集資料比較資料與目標(biāo)并做出判斷目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)修訂護(hù)理計(jì)劃根據(jù)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度修訂護(hù)理計(jì)劃根據(jù)新出現(xiàn)的護(hù)理診斷增加護(hù)理計(jì)劃的內(nèi)容123第六節(jié)評(píng)價(jià)收集資料56護(hù)理程序的特征1、實(shí)施護(hù)理程序的目的是保證病人獲得高質(zhì)量、以其為中心的護(hù)理。2、運(yùn)用護(hù)理程序需要具備多學(xué)科的知識(shí)。3、根據(jù)病人的病情變化，可不斷地、反復(fù)地應(yīng)用護(hù)理程序組織護(hù)理工作，因此。護(hù)理程序是動(dòng)態(tài)的和持續(xù)變化的。4、護(hù)理程序的進(jìn)行是以護(hù)士與病人及其家屬、護(hù)士與其它健康保健人員的相互作用和相互影響為基礎(chǔ)的。124護(hù)理程序的特征1、實(shí)施護(hù)理程序的目的是保證病人獲得高質(zhì)量、以護(hù)理程序的特征5、護(hù)理程序針對(duì)病人的具體需要提供個(gè)體化護(hù)理。6、護(hù)理程序提供的工作方法適用于任何人、家庭和社區(qū)等不同服務(wù)對(duì)象