死亡醫(yī)學(xué)證明書

死亡醫(yī)學(xué)證明書死亡醫(yī)學(xué)證明書死亡醫(yī)學(xué)證明書死亡醫(yī)學(xué)證明書編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:死亡醫(yī)學(xué)證明書衛(wèi)統(tǒng)25表_________省_________市_________區(qū)(縣)_______街道(鄉(xiāng))編號：死者性別民族主要職業(yè)及工種身份證：常住戶口住址：姓名1.男2.女婚姻1.未2.已3.喪4.離9.不文化1.文盲或2.小3.中4.大5.不生前工狀況婚婚偶婚詳程度半文盲學(xué)學(xué)學(xué)詳作單位出生日期死亡日期實(shí)足年齡死亡地點(diǎn)1.醫(yī)2.急診3.家中或赴4.外地5.醫(yī)院科室醫(yī)院途中及其他詳細(xì)地點(diǎn)：年月日年月日可以聯(lián)系的住址或家屬姓名工作單位致死的主要疾病診斷（請?zhí)顚懢唧w的病名，勿填癥狀體征）發(fā)病至死亡大概時(shí)間間隔I.(a)直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況：(b)引起(a)的疾病或情況：(c)引起(b)的疾病或情況：II.其他疾病診斷（促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡無關(guān)的其他重要情況）：死者生前上述疾病1.省級(市)醫(yī)院2.地區(qū)級(市)醫(yī)院3.縣級(區(qū))醫(yī)4.衛(wèi)生院5.鄉(xiāng)村醫(yī)生6.未就診7.其他及不詳?shù)淖罡咴\斷單位：死者生前上述疾病的最高診斷依據(jù)：1.尸檢2.病理3.手術(shù)4.臨床+理化5.臨床6.死后推斷9.不詳住院號：醫(yī)師簽名：單位蓋章：填報(bào)日期：年月日(以下由統(tǒng)計(jì)人員填寫)根本死亡原因：ICD編碼：統(tǒng)計(jì)分類號：調(diào)查記錄死者生前病史及癥狀體癥：被調(diào)查者與死者聯(lián)系地址或電話姓名的關(guān)系工作單位號碼死因推斷調(diào)查者姓名調(diào)查日期年月日填表說明：1、主要職業(yè)及工種：盡可能同時(shí)填寫職業(yè)和主要從事的工作。如工人、農(nóng)民、干部、學(xué)生、軍人、服務(wù)行業(yè)等；還可詳細(xì)填寫工種，如車工、鉗工、電工、紡織工等。2、常駐戶口地址：應(yīng)按戶口簿上登記的住址填寫完整，包括住處的具體門牌號碼。3、實(shí)足年齡：按照周歲填寫。如為嬰兒，可填寫實(shí)際存活的月、日、小時(shí)。4、致死的主要疾病診斷可分為兩部分報(bào)告：在第I部分(a)中填寫最后造成死亡的那個(gè)疾病診斷或損傷、中毒的臨床表現(xiàn)，如肺心病、腦出血、顱內(nèi)損傷（不要填寫呼吸、循環(huán)衰竭等情況)；(b)中填寫引起(a)的疾病或情況，如肺氣腫、高血壓、損傷中毒的外部原因（騎自行車與汽車相撞、跳樓自殺等）；(c)中填寫引起(b)的疾病或情況，如慢性支氣管炎。在第II部分中填寫那些與第I部分無關(guān)但促進(jìn)了死亡的其他疾病或情況。5、疾病