慢性腎功能不全護(hù)課件

慢性腎功能衰竭護(hù)理查房長豐縣人民醫(yī)院2016-9-18慢性腎功能衰竭護(hù)理查房長豐縣人民醫(yī)院1概述慢性腎功能衰竭chronicrenalfailureCRF簡稱腎衰，是在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥。概述慢性腎功能衰竭chronicrenalfailur2分期腎功能不全代償期（腎儲(chǔ)備功能減退期）Ccr<80ml/min；Scr<178umol/L；BUN<9mmol/L；無癥狀。腎功能不全失代償期（氮質(zhì)血癥期）Ccr25-50ml/min；Scr>178umol/L；BUN>9mmol/L；出現(xiàn)臨床癥狀。腎功能衰竭期（尿毒癥期）Ccr<25ml/min；Scr>445umol/L；BUN>20mmol/L；癥狀明顯。

Ccr<10ml/min

尿毒癥終末期。分期腎功能不全代償期（腎儲(chǔ)備功能減退期）Ccr<803病因

原發(fā)性腎臟疾病：

慢性腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等，

繼發(fā)性腎臟疾?。?/p>

糖尿病腎病、高血壓腎病、SLE性腎病

梗阻性腎臟疾?。?/p>

尿路結(jié)石、前列腺肥大等。病因

原發(fā)性腎臟疾?。?臨床表現(xiàn)--消化系統(tǒng)

系尿素等代謝產(chǎn)物對胃腸道粘膜刺激引起。

首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期口中有氨臭味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。最早出現(xiàn)和最突出的癥狀腹脹、惡心嘔吐、腹瀉臨床表現(xiàn)--消化系統(tǒng)最早出現(xiàn)和最突出的癥狀腹脹、惡心嘔吐、5慢性腎功能不全護(hù)［課件］6慢性腎功能不全護(hù)［課件］7臨床表現(xiàn)皮膚：1、頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關(guān)。

2、尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。腎性骨營養(yǎng)不良癥：纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥。活性維生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致。水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：脫水與水腫；低Na＋與高Na+血癥；低K＋與高K＋血癥；低Ca＋＋和高Ca＋＋血癥；高磷、高鎂、高鋁；代謝性酸中毒。低鈣高磷血癥：為尿毒癥的特征性電解質(zhì)紊亂感染：肺部和尿路感染常見。

CRF的主要死亡原因之一。臨床表現(xiàn)皮膚：1、頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮8治療要點(diǎn)治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因素營養(yǎng)治療控制高血壓和腎小球高壓力貧血的治療糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)控制感染其他對癥治療替代治療：透析療法、腎移植中醫(yī)中藥治療治療要點(diǎn)治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因素9病例介紹XXX男67歲住院號(hào)：1600XXXX“反復(fù)納差、乏力、浮腫2月余”

入院現(xiàn)病史：該患者有2型糖尿病病史十多年，2月前多天前出現(xiàn)全身浮腫，乏力。在外院就診，入院后查肌酐850umol/L.并予血液透析,經(jīng)透析治療后患者浮腫癥狀減輕,目前在我院治療,透析中病情平穩(wěn)，今日來我院辦理住院，經(jīng)查體及詢問病史初步以:“腎功能衰竭(尿毒癥期)、2型糖尿病、高血壓病、血液透析”收住院.病程中無發(fā)熱，無咳嗽咳痰。無胸痛，無咯血，無嘔血、黑便。既往史：既往有高血壓病史，有糖尿病史，否認(rèn)有重大手術(shù)及外傷史，否認(rèn)有食物藥物過敏史病例介紹XXX男67歲住院號(hào)：160010病例介紹體檢：神志清楚，精神尚可，扶入病房，營養(yǎng)一般，查體合作，對答切題，口齒清晰。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙瞳孔等大等圓，φ2.5mm,對光反射靈敏，呼吸平穩(wěn)，口唇無青紫，頸軟，甲狀腺未及腫大，頸V無怒張，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率80次/分，律尚齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無浮腫，四肢肌力肌張力正常，病理征未引出。右側(cè)股靜脈動(dòng)靜脈置管一根，敷料干燥無滲出；右前臂動(dòng)靜脈造瘺，血管雜音響亮。T

36℃，P

80次/分，R

20次/分，BP：150/90mmHg入院診斷：1、尿毒癥2、2-DM3、高血壓病4、血液透析狀態(tài)治療主要以控制血糖（注射胰島素）、透析（每周三次）為主。病例介紹體檢：神志清楚，精神尚可，扶入病房，營養(yǎng)一般，查體合111、營養(yǎng)失調(diào)：與食欲減退消化吸收功能紊亂、長期限制有關(guān)蛋白質(zhì)攝入等2、潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)3、有感染的危險(xiǎn)：與侵入性操作、機(jī)體的抵抗力降低等有關(guān)。4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與皮膚水腫、瘙癢、凝血機(jī)制異常、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)5、活動(dòng)無耐力：與并發(fā)貧血、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)等有關(guān)6、焦慮：與病情重、擔(dān)心疾病預(yù)后等因素有關(guān)7、知識(shí)缺乏：缺少疾病相關(guān)知識(shí)8、潛在并發(fā)癥：透析中低血壓、高血壓腦病、心力衰竭、心律失常、心包炎、DIC、多臟器功能衰竭等。護(hù)理診斷護(hù)理診斷12P1、營養(yǎng)失調(diào)

：低于機(jī)體需要量。與病人食欲低下、限制食欲中的蛋白質(zhì)、透析、原發(fā)疾病等因素有關(guān)

（2016-8-19

9:30）1、增加營養(yǎng)，透析病人要正常蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入量為每日每千克體重1.2g,優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上。2、提供色、香、味俱全的食物，烹調(diào)時(shí)可加用醋、番茄汁、檸檬汁等調(diào)料以增強(qiáng)病人食欲；少食多餐。3、適當(dāng)增加活動(dòng)量4、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔5、監(jiān)測營養(yǎng)狀況：監(jiān)測血清蛋白等營養(yǎng)狀況指標(biāo)是否有改善O:患者住院期間體重維持無變化，血清蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)正常。(2016-9-8)P1、營養(yǎng)失調(diào)

：低于機(jī)體需要量。與病人食欲低下、限制食欲中13P2、潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)

（2016-8-19

9:30）1、應(yīng)臥床休息，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)；下肢水腫時(shí)抬高下肢促進(jìn)血液回流2、堅(jiān)持“量入為出”的原則，觀察有無體液過多的表現(xiàn)：皮下水腫，體重增加過多，血鈉濃度偏低，X線顯示肺充血征象，無感染時(shí)出現(xiàn)心率快。呼吸促、血壓增高等應(yīng)考慮體液過多。3、監(jiān)測血清鈉、鉀、鈣等電解質(zhì)的變化4、限制鈉鹽5、密切觀察有無低鈣血癥的征象O:患者住院期間，血磷偏高，血鈉、鉀、鈣等電解質(zhì)均無異常。(2016-9-8)P2、潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)

（2016-8-14P3、有感染危險(xiǎn)：與侵入性操作、機(jī)體抵抗力降低有關(guān)（2016-8-19

9:30）1、監(jiān)測感染征象：監(jiān)測體溫，注意有無寒戰(zhàn)、疲乏無力、食欲下降、咳嗽咳痰、尿路刺激征、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等；準(zhǔn)確留取各種標(biāo)本送檢。2、預(yù)防感染：病室定期通風(fēng)；各項(xiàng)檢查治療嚴(yán)格無菌操作，避免不必要的侵入性操作；加強(qiáng)口腔及會(huì)陰部皮膚的清潔；臥床病人定時(shí)翻身，指導(dǎo)有效咳嗽；盡量避免去人群聚集的公共場所。3、用藥護(hù)理：感染時(shí)遵醫(yī)囑合理使用對腎無毒性或毒性低的抗生素，并觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。O:住院期間體溫正常，2016-9-79:00拔除股靜脈置管，無感染征象。(2016-9-8)P3、有感染危險(xiǎn)：與侵入性操作、機(jī)體抵抗力降低有關(guān)（201615P4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與皮膚水腫、瘙癢、凝血機(jī)制異常、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)

（2016-8-19

9:30）

1、注意衣著柔軟、寬松。協(xié)助做好全身皮膚的清潔，勿過分用力，避免損傷皮膚。2、長期臥床者應(yīng)囑其經(jīng)常變換體位，防止發(fā)生壓瘡。3、肌注時(shí)應(yīng)先將水腫皮膚推向一側(cè)后進(jìn)針，拔針后用無菌干棉球按壓針眼，防止?jié)B液而發(fā)生感染。嚴(yán)重水腫應(yīng)避免肌注。4、評估皮膚情況：評估皮膚的顏色、彈性、溫濕度及有無水腫、瘙癢、破損和化膿等；受壓部位情況。5、皮膚護(hù)理：避免皮膚過于干燥，指導(dǎo)病人修剪指甲，必要時(shí)按醫(yī)囑給予抗組胺類藥物和止癢劑（如爐甘石洗劑）。

O:皮膚完整無破損。(2016-9-8)P4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與皮膚水腫、瘙癢、凝血機(jī)制異常16P5、活動(dòng)無耐力：與并發(fā)貧血、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)等有關(guān)（2016-8-19

9:30）1、評估活動(dòng)受限程度，指導(dǎo)病人合理休息與活動(dòng)，床上活動(dòng)時(shí)指導(dǎo)病人減少置管肢體的活動(dòng)，防止脫管和阻塞。待病情好轉(zhuǎn)后可逐漸增加活動(dòng)量。2、給氧：嚴(yán)重貧血時(shí)予常規(guī)氧氣吸入，以改善組織缺氧。3、協(xié)助生活護(hù)理，滿足機(jī)體需要。4、活動(dòng)過程中注意監(jiān)測，若活動(dòng)中出現(xiàn)頭暈、疲勞、面色蒼白等情況時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)，并及時(shí)通知醫(yī)生。O:患者入院一周已下床活動(dòng)，拔除股靜脈置管后，活動(dòng)增加，無不適主訴.(2016-9-8)P5、活動(dòng)無耐力：與并發(fā)貧血、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)等有關(guān)（217P6、焦慮：與病情重、擔(dān)心疾病預(yù)后等因素有關(guān)（2016-8-19

9:30）1、認(rèn)真做好疾病健康教育，用病人理解的語言講解病情、治療方法，解除患者的疑慮，增加安全感。病人有疑問時(shí)及時(shí)給與解答。2、鼓勵(lì)病人充分表達(dá)自己的情感，當(dāng)病人哭泣時(shí)，指導(dǎo)家屬陪伴并采用非語言溝通技巧如握手、撫摸等減輕其焦慮心理。3、介紹樂觀開朗的病友與其講解疾病治療的相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)其治療的信心。(2016-8-24)P6、焦慮：與病情重、擔(dān)心疾病預(yù)后等因素有關(guān)（2016-8-18P7、知識(shí)缺乏（2016-8-19

9:30）1、疾病知識(shí)指導(dǎo)：講解疾病的基本知識(shí)，消除或避免加重病情的各種因素，延緩病程進(jìn)展，提高生存質(zhì)量。2、飲食指導(dǎo)：嚴(yán)格遵從慢性腎衰竭的飲食原則，強(qiáng)調(diào)合理飲食對治療本病的重要性。3、病情監(jiān)測指導(dǎo)：指導(dǎo)病人記錄每日尿量和體重，監(jiān)測血壓、血糖、血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能等變化。4、堅(jiān)持每周3次血液透析。5、介紹保護(hù)好動(dòng)靜脈瘺管的方法。O:患者掌握疾病的相關(guān)知識(shí)和內(nèi)瘺的保護(hù)方法，能積極配合治療。(2016-9-8)P7、知識(shí)缺乏（2016-8-199:30）1、疾病知識(shí)指19原因1.容量性相關(guān)性因素：超濾速度過快、設(shè)定的干體重過低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低的。2、血管收縮功能障礙3、心臟因素4、其他原因：出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥等。癥狀先兆癥狀

：打哈欠、便意、煩躁、腰酸背痛等。典型癥狀：惡心、嘔吐、出冷汗、頭暈、頭脹、肌肉痙攣等。其他癥狀：胸悶、心率加快、心律失常、神志淡漠，嚴(yán)重時(shí)面色蒼白、呼吸困難等20P8、潛在并發(fā)癥：透析中低血壓（2016-8-19

9:30）原因20P8、潛在并發(fā)癥：透析中低血壓（2016-8-1920緊急處理1.停止超濾，減慢血流量2.采取頭低位3.遵醫(yī)囑補(bǔ)充生理鹽水、50%的葡萄糖注射液、白蛋白溶液等4.上述處理后，若血壓好轉(zhuǎn)，癥狀緩解則逐步恢復(fù)超濾，仍密切監(jiān)測血壓，若無好轉(zhuǎn)，應(yīng)立即尋找原因，對可糾正誘因進(jìn)行干預(yù)。必要時(shí)可轉(zhuǎn)換治療模式，如序貫超濾透析：先單純超濾后透析。O:患者8月9日在透析機(jī)上出現(xiàn)低血壓癥狀，經(jīng)對癥處理后血壓恢復(fù)正常。21緊急處理1.停止超濾，減慢血流量2121健康教育22心理指導(dǎo)1、尿毒癥患者依賴血液透析生存，需要親人及醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和支持，使患者在心理上受到積極的鼓勵(lì)，加強(qiáng)自我管理和預(yù)防保健，提高生活質(zhì)量，增強(qiáng)信心和勇氣，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。

2、幫助患者了解疾病的含義及充分透析的長期性和必要性，按時(shí)規(guī)律透析，可以適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉，按時(shí)服藥，定期復(fù)查相關(guān)化驗(yàn)，了解病情變化。堅(jiān)持在家里自我測量血壓每天2~3次，檢查下肢及足踝部是否有水腫，稱量體重并做好記錄，及時(shí)和主管醫(yī)生溝通健康教育22心理指導(dǎo)22健康教育飲食指導(dǎo)：1、蛋白質(zhì)：選用優(yōu)質(zhì)蛋白（動(dòng)物蛋白），每周3次透析患者按每天每公斤體重1.2～1.5克計(jì)算。限制蛋黃（含磷較高）攝入，少吃海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟。2、限鈉鹽：鈉鹽每天攝入1～2克，可以減少口渴的發(fā)生，低鈉鹽含鉀較高。3、限鉀鹽：每天攝入1～2克，忌食：香蕉、柑桔、香菇、花生、葡萄等。4、限磷補(bǔ)鈣：限制磷的攝入，但不宜盲目補(bǔ)鈣，防止血鈣過高。5、控制液體入量：每天總進(jìn)液體量（包括：水、牛奶、豆?jié){、湯、固體中的水分）限制在1000毫升，每天體重增加最好保持在1公斤以內(nèi)，且兩次透析之間體重的增加應(yīng)控制在2～2.5公斤為宜，即最多不超過干體重的4%。23健康教育飲食指導(dǎo)：2323健康教育內(nèi)瘺手術(shù)后護(hù)理（1）手臂應(yīng)抬高，躺下時(shí)應(yīng)將內(nèi)瘺側(cè)肢體墊高至與水平線成約30度角，若站立或坐姿，手臂應(yīng)彎曲抬高至胸前，并避免該肢體受壓，包扎不要過緊，保持血流通暢，減輕水腫。每天觸摸及耳聽內(nèi)瘺部位4～5次，是否有震顫，如發(fā)現(xiàn)血管呈索狀、無震顫及雜音，應(yīng)盡早就醫(yī)。（2）觀察手術(shù)切口是否有出血、滲液、水腫，防止感染。（3）術(shù)后第二天開始活動(dòng)手術(shù)肢體的手指，過渡到活動(dòng)手腕。術(shù)后約10～14天拆線，拆線后可做握拳運(yùn)動(dòng)或手握健身球運(yùn)動(dòng)，建議每天做3～4次，每次約15分鐘。（4）內(nèi)瘺側(cè)手臂不要穿袖子過緊的衣服，可裝拉鏈。睡眠時(shí)避免側(cè)臥于造瘺手臂側(cè)的肢體，不可測量血壓、抽血、輸液、提重物、掛包、戴手表、過緊的護(hù)腕等。（5）每天2～3次先用熱毛巾濕敷內(nèi)瘺側(cè)手臂，再涂喜療妥藥膏，輕輕按摸24健康教育內(nèi)瘺手術(shù)后護(hù)理2424內(nèi)瘺日常護(hù)理（1）血透前、血透結(jié)束24小時(shí)后，用熱毛巾清洗、濕敷內(nèi)瘺和靜脈穿刺處每天2～3次，然后涂喜療妥藥膏且按摩5～10分鐘，如果有條件，可用頻譜治療儀紅外線照射20～30分鐘。（2）如有血管瘤，可用彈力繃帶保護(hù)，避免碰撞，每次血透前清潔皮膚。（3）使用內(nèi)瘺透析后，綁上彈性繃帶，以內(nèi)瘺不出血為原則，保證內(nèi)瘺通暢，捫及內(nèi)瘺搏動(dòng)及震顫，自我感覺松緊舒適。每隔20分鐘放松一下繃帶，2小時(shí)后將繃帶完全放松（時(shí)間長短因人而異）。（4）使用內(nèi)瘺透析結(jié)束當(dāng)日，保持針眼處干燥，避免接觸到水，以防感染。如果穿刺處發(fā)生血腫，可壓迫止血或用冰袋冷敷，24小時(shí)以后可熱敷，并涂擦喜療妥消腫，內(nèi)瘺處如有硬結(jié)，可每日用喜療妥涂擦按摩，2次/天，每次15分鐘。25內(nèi)瘺日常護(hù)理2525慢性腎功能不全護(hù)［課件］26慢性腎功能衰竭護(hù)理查房長豐縣人民醫(yī)院2016-9-18慢性腎功能衰竭護(hù)理查房長豐縣人民醫(yī)院27概述慢性腎功能衰竭chronicrenalfailureCRF簡稱腎衰，是在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥。概述慢性腎功能衰竭chronicrenalfailur28分期腎功能不全代償期（腎儲(chǔ)備功能減退期）Ccr<80ml/min；Scr<178umol/L；BUN<9mmol/L；無癥狀。腎功能不全失代償期（氮質(zhì)血癥期）Ccr25-50ml/min；Scr>178umol/L；BUN>9mmol/L；出現(xiàn)臨床癥狀。腎功能衰竭期（尿毒癥期）Ccr<25ml/min；Scr>445umol/L；BUN>20mmol/L；癥狀明顯。

Ccr<10ml/min

尿毒癥終末期。分期腎功能不全代償期（腎儲(chǔ)備功能減退期）Ccr<8029病因

原發(fā)性腎臟疾?。?/p>

慢性腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等，

繼發(fā)性腎臟疾?。?/p>

糖尿病腎病、高血壓腎病、SLE性腎病

梗阻性腎臟疾?。?/p>

尿路結(jié)石、前列腺肥大等。病因

原發(fā)性腎臟疾?。?0臨床表現(xiàn)--消化系統(tǒng)

系尿素等代謝產(chǎn)物對胃腸道粘膜刺激引起。

首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期口中有氨臭味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。最早出現(xiàn)和最突出的癥狀腹脹、惡心嘔吐、腹瀉臨床表現(xiàn)--消化系統(tǒng)最早出現(xiàn)和最突出的癥狀腹脹、惡心嘔吐、31慢性腎功能不全護(hù)［課件］32慢性腎功能不全護(hù)［課件］33臨床表現(xiàn)皮膚：1、頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關(guān)。

2、尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。腎性骨營養(yǎng)不良癥：纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥?；钚跃S生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致。水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：脫水與水腫；低Na＋與高Na+血癥；低K＋與高K＋血癥；低Ca＋＋和高Ca＋＋血癥；高磷、高鎂、高鋁；代謝性酸中毒。低鈣高磷血癥：為尿毒癥的特征性電解質(zhì)紊亂感染：肺部和尿路感染常見。

CRF的主要死亡原因之一。臨床表現(xiàn)皮膚：1、頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮34治療要點(diǎn)治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因素營養(yǎng)治療控制高血壓和腎小球高壓力貧血的治療糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)控制感染其他對癥治療替代治療：透析療法、腎移植中醫(yī)中藥治療治療要點(diǎn)治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因素35病例介紹XXX男67歲住院號(hào)：1600XXXX“反復(fù)納差、乏力、浮腫2月余”

入院現(xiàn)病史：該患者有2型糖尿病病史十多年，2月前多天前出現(xiàn)全身浮腫，乏力。在外院就診，入院后查肌酐850umol/L.并予血液透析,經(jīng)透析治療后患者浮腫癥狀減輕,目前在我院治療,透析中病情平穩(wěn)，今日來我院辦理住院，經(jīng)查體及詢問病史初步以:“腎功能衰竭(尿毒癥期)、2型糖尿病、高血壓病、血液透析”收住院.病程中無發(fā)熱，無咳嗽咳痰。無胸痛，無咯血，無嘔血、黑便。既往史：既往有高血壓病史，有糖尿病史，否認(rèn)有重大手術(shù)及外傷史，否認(rèn)有食物藥物過敏史病例介紹XXX男67歲住院號(hào)：160036病例介紹體檢：神志清楚，精神尚可，扶入病房，營養(yǎng)一般，查體合作，對答切題，口齒清晰。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙瞳孔等大等圓，φ2.5mm,對光反射靈敏，呼吸平穩(wěn)，口唇無青紫，頸軟，甲狀腺未及腫大，頸V無怒張，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率80次/分，律尚齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無浮腫，四肢肌力肌張力正常，病理征未引出。右側(cè)股靜脈動(dòng)靜脈置管一根，敷料干燥無滲出；右前臂動(dòng)靜脈造瘺，血管雜音響亮。T

36℃，P

80次/分，R

20次/分，BP：150/90mmHg入院診斷：1、尿毒癥2、2-DM3、高血壓病4、血液透析狀態(tài)治療主要以控制血糖（注射胰島素）、透析（每周三次）為主。病例介紹體檢：神志清楚，精神尚可，扶入病房，營養(yǎng)一般，查體合371、營養(yǎng)失調(diào)：與食欲減退消化吸收功能紊亂、長期限制有關(guān)蛋白質(zhì)攝入等2、潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)3、有感染的危險(xiǎn)：與侵入性操作、機(jī)體的抵抗力降低等有關(guān)。4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與皮膚水腫、瘙癢、凝血機(jī)制異常、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)5、活動(dòng)無耐力：與并發(fā)貧血、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)等有關(guān)6、焦慮：與病情重、擔(dān)心疾病預(yù)后等因素有關(guān)7、知識(shí)缺乏：缺少疾病相關(guān)知識(shí)8、潛在并發(fā)癥：透析中低血壓、高血壓腦病、心力衰竭、心律失常、心包炎、DIC、多臟器功能衰竭等。護(hù)理診斷護(hù)理診斷38P1、營養(yǎng)失調(diào)

：低于機(jī)體需要量。與病人食欲低下、限制食欲中的蛋白質(zhì)、透析、原發(fā)疾病等因素有關(guān)

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9:30）1、增加營養(yǎng)，透析病人要正常蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入量為每日每千克體重1.2g,優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上。2、提供色、香、味俱全的食物，烹調(diào)時(shí)可加用醋、番茄汁、檸檬汁等調(diào)料以增強(qiáng)病人食欲；少食多餐。3、適當(dāng)增加活動(dòng)量4、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔5、監(jiān)測營養(yǎng)狀況：監(jiān)測血清蛋白等營養(yǎng)狀況指標(biāo)是否有改善O:患者住院期間體重維持無變化，血清蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)正常。(2016-9-8)P1、營養(yǎng)失調(diào)

：低于機(jī)體需要量。與病人食欲低下、限制食欲中39P2、潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)

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9:30）1、應(yīng)臥床休息，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)；下肢水腫時(shí)抬高下肢促進(jìn)血液回流2、堅(jiān)持“量入為出”的原則，觀察有無體液過多的表現(xiàn)：皮下水腫，體重增加過多，血鈉濃度偏低，X線顯示肺充血征象，無感染時(shí)出現(xiàn)心率快。呼吸促、血壓增高等應(yīng)考慮體液過多。3、監(jiān)測血清鈉、鉀、鈣等電解質(zhì)的變化4、限制鈉鹽5、密切觀察有無低鈣血癥的征象O:患者住院期間，血磷偏高，血鈉、鉀、鈣等電解質(zhì)均無異常。(2016-9-8)P2、潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)

（2016-8-40P3、有感染危險(xiǎn)：與侵入性操作、機(jī)體抵抗力降低有關(guān)（2016-8-19

9:30）1、監(jiān)測感染征象：監(jiān)測體溫，注意有無寒戰(zhàn)、疲乏無力、食欲下降、咳嗽咳痰、尿路刺激征、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等；準(zhǔn)確留取各種標(biāo)本送檢。2、預(yù)防感染：病室定期通風(fēng)；各項(xiàng)檢查治療嚴(yán)格無菌操作，避免不必要的侵入性操作；加強(qiáng)口腔及會(huì)陰部皮膚的清潔；臥床病人定時(shí)翻身，指導(dǎo)有效咳嗽；盡量避免去人群聚集的公共場所。3、用藥護(hù)理：感染時(shí)遵醫(yī)囑合理使用對腎無毒性或毒性低的抗生素，并觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。O:住院期間體溫正常，2016-9-79:00拔除股靜脈置管，無感染征象。(2016-9-8)P3、有感染危險(xiǎn)：與侵入性操作、機(jī)體抵抗力降低有關(guān)（201641P4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與皮膚水腫、瘙癢、凝血機(jī)制異常、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)

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9:30）

1、注意衣著柔軟、寬松。協(xié)助做好全身皮膚的清潔，勿過分用力，避免損傷皮膚。2、長期臥床者應(yīng)囑其經(jīng)常變換體位，防止發(fā)生壓瘡。3、肌注時(shí)應(yīng)先將水腫皮膚推向一側(cè)后進(jìn)針，拔針后用無菌干棉球按壓針眼，防止?jié)B液而發(fā)生感染。嚴(yán)重水腫應(yīng)避免肌注。4、評估皮膚情況：評估皮膚的顏色、彈性、溫濕度及有無水腫、瘙癢、破損和化膿等；受壓部位情況。5、皮膚護(hù)理：避免皮膚過于干燥，指導(dǎo)病人修剪指甲，必要時(shí)按醫(yī)囑給予抗組胺類藥物和止癢劑（如爐甘石洗劑）。

O:皮膚完整無破損。(2016-9-8)P4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與皮膚水腫、瘙癢、凝血機(jī)制異常42P5、活動(dòng)無耐力：與并發(fā)貧血、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)等有關(guān)（2016-8-19

9:30）1、評估活動(dòng)受限程度，指導(dǎo)病人合理休息與活動(dòng)，床上活動(dòng)時(shí)指導(dǎo)病人減少置管肢體的活動(dòng)，防止脫管和阻塞。待病情好轉(zhuǎn)后可逐漸增加活動(dòng)量。2、給氧：嚴(yán)重貧血時(shí)予常規(guī)氧氣吸入，以改善組織缺氧。3、協(xié)助生活護(hù)理，滿足機(jī)體需要。4、活動(dòng)過程中注意監(jiān)測，若活動(dòng)中出現(xiàn)頭暈、疲勞、面色蒼白等情況時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)，并及時(shí)通知醫(yī)生。O:患者入院一周已下床活動(dòng)，拔除股靜脈置管后，活動(dòng)增加，無不適主訴.(2016-9-8)P5、活動(dòng)無耐力：與并發(fā)貧血、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)等有關(guān)（243P6、焦慮：與病情重、擔(dān)心疾病預(yù)后等因素有關(guān)（2016-8-19

9:30）1、認(rèn)真做好疾病健康教育，用病人理解的語言講解病情、治療方法，解除患者的疑慮，增加安全感。病人有疑問時(shí)及時(shí)給與解答。2、鼓勵(lì)病人充分表達(dá)自己的情感，當(dāng)病人哭泣時(shí)，指導(dǎo)家屬陪伴并采用非語言溝通技巧如握手、撫摸等減輕其焦慮心理。3、介紹樂觀開朗的病友與其講解疾病治療的相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)其治療的信心。(2016-8-24)P6、焦慮：與病情重、擔(dān)心疾病預(yù)后等因素有關(guān)（2016-8-44P7、知識(shí)缺乏（2016-8-19

9:30）1、疾病知識(shí)指導(dǎo)：講解疾病的基本知識(shí)，消除或避免加重病情的各種因素，延緩病程進(jìn)展，提高生存質(zhì)量。2、飲食指導(dǎo)：嚴(yán)格遵從慢性腎衰竭的飲食原則，強(qiáng)調(diào)合理飲食對治療本病的重要性。3、病情監(jiān)測指導(dǎo)：指導(dǎo)病人記錄每日尿量和體重，監(jiān)測血壓、血糖、血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能等變化。4、堅(jiān)持每周3次血液透析。5、介紹保護(hù)好動(dòng)靜脈瘺管的方法。O:患者掌握疾病的相關(guān)知識(shí)和內(nèi)瘺的保護(hù)方法，能積極配合治療。(2016-9-8)P7、知識(shí)缺乏（2016-8-199:30）1、疾病知識(shí)指45原因1.容量性相關(guān)性因素：超濾速度過快、設(shè)定的干體重過低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低的。2、血管收縮功能障礙3、心臟因素4、其他原因：出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥等。癥狀先兆癥狀

：打哈欠、便意、煩躁、腰酸背痛等。典型癥狀：惡心、嘔吐、出冷汗、頭暈、頭脹、肌肉痙攣等。其他癥狀：胸悶、心率加快、心律失常、神志淡漠，嚴(yán)重時(shí)面色蒼白、呼吸困難等46P8、潛在并發(fā)癥：透析中低血壓（2016-8-19

9:30）原因20P8、潛在并發(fā)癥：透析中低血壓（2016-8-1946緊急處理1.停止超濾，減慢血流量2.采取頭低位3.遵醫(yī)囑補(bǔ)充生理鹽水、50%的葡萄糖注射液、白蛋白溶液等4.上述處理后，若血壓好轉(zhuǎn)，癥狀緩解則逐步恢復(fù)超濾，仍密切監(jiān)測血壓，若無好轉(zhuǎn)，應(yīng)立即尋找原因，對可糾正誘因進(jìn)行干預(yù)。必要時(shí)可轉(zhuǎn)換治療模式，如序貫超濾透析：先單純超濾后透析。O:患者8月9日在透析機(jī)上出現(xiàn)低血壓癥狀，經(jīng)對癥處理后血壓恢復(fù)正常。47緊急處理1.停止超濾，減慢血流量2147健康教育48心理指導(dǎo)1、尿毒癥患者依賴血液透析生存，需要親人及醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和支持，使患者在心理上受到積極的鼓勵(lì)，加強(qiáng)自我管理和預(yù)防保健，提高生活質(zhì)量，增強(qiáng)信心和勇氣，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。

2、