《小腸出血的診斷》課件

小腸出血診斷方法及其評價1精品醫(yī)學(xué)小腸出血診斷方法及其評價1精品醫(yī)學(xué)前言人體小腸占胃腸道全長的3/4，粘膜面積約占全胃腸道的90%以上，長度4-6米。小腸出血僅占胃腸道出血的1%-5%（平均3％)，由于較少見，且臨床上多呈慢性或間歇性表現(xiàn)，給診斷帶來一定的困難。2精品醫(yī)學(xué)前言人體小腸占胃腸道全長的3/4，粘膜面積約占全胃小腸出血的病因（1）良惡性腫瘤:國外文獻報道以血管畸形最多，占70％～80％，小腸腫瘤僅占5％～10％。我國文獻示小腸腫瘤最常見，占22.2％～60％。小腸良性腫瘤以腺瘤性息肉、平滑肌瘤為主，惡性者以平滑肌肉瘤、腺癌及淋巴瘤為主。3精品醫(yī)學(xué)小腸出血的病因（1）良惡性腫瘤:3精品醫(yī)學(xué)（2）克羅恩?。菏切∧c潰瘍并出血較常見的病因，占10％。（3）血管畸形：國外多見，占70％左右，國內(nèi)僅少數(shù)文獻報道占小腸出血的20％，多數(shù)文獻報道僅占2％左右。4精品醫(yī)學(xué)（2）克羅恩?。菏切∧c潰瘍并出血較常見的病因，占10％。4精（4）感染：由感染引起的小腸出血（出血壞死性小腸炎）其診療一般不困難。（5）其他:小腸憩室

炎癥性腸病缺血性小腸出血（腸系膜動脈或靜脈栓塞引起）門脈高壓性腸?。ㄐ∧c、大腸出血）等。5精品醫(yī)學(xué)（4）感染：由感染引起的小腸出血（出血壞死性小腸炎）其診療一小腸出血的診斷方法電子小腸鏡國內(nèi)外最常用的是推進式電子小腸鏡。鋇劑造影插管法做小腸氣鋇雙重造影可提高陽性率。血管造影選擇性腹腔動脈、腸系膜上、下動脈造影，可定位、定性。6精品醫(yī)學(xué)小腸出血的診斷方法電子小腸鏡國內(nèi)外最常用的是推進式電子小腸鏡放射性核素掃描屬非創(chuàng)傷性檢查敏感性高，0.05－0.1ml／分活動性出血可檢出只能定位，準確率75％。吞線試驗是消化道出血傳統(tǒng)而古老的診斷方法，簡易而實用，費用低廉。M2A膠囊內(nèi)鏡有望替代常規(guī)小腸鏡檢查。7精品醫(yī)學(xué)放射性核素掃描屬非創(chuàng)傷性檢查敏感性高，0.05－0.1術(shù)中內(nèi)鏡檢查可用結(jié)腸鏡或小腸鏡，病變檢出率可達75％～100％。8精品醫(yī)學(xué)術(shù)中內(nèi)鏡檢查可用結(jié)腸鏡或小腸鏡，病變檢出率可達75％～10小腸出血的診斷評價

1、重復(fù)胃，十二指腸鏡及結(jié)腸鏡檢查是必要的，以發(fā)現(xiàn)以往內(nèi)鏡檢查遺漏的病變。

胃鏡檢查易漏診的病變有糜爛性巨大食管裂孔疝，消化性潰瘍和血管病變。

結(jié)腸鏡漏診的主要病變?yōu)檠苄纬刹涣己湍[瘤。9精品醫(yī)學(xué)小腸出血的診斷評價1、重復(fù)胃，十二指腸鏡及結(jié)腸鏡檢查是必2、全消化道鋇劑造影對原因不明消化道出血常列為首選。但隱性出血的診斷率很低（Rabe和Gordon等分別對215例和46例病人行全消化道鋇餐檢查，其診斷率分別為5.6%和6.5%）。10精品醫(yī)學(xué)2、全消化道鋇劑造影對原因不明消化道出血常列為首選。但隱性出3、小腸低張雙重造影特細導(dǎo)管經(jīng)口鼻或經(jīng)內(nèi)鏡孔道插到近端小腸，然后經(jīng)細導(dǎo)管注入氣體、鋇劑、水或甲基纖維素，使小腸X線造影檢查得到改善，對小腸出血診斷率可提高10%-15%。對小腸腫瘤的診斷率達95%。但對小腸血管形成不足診斷率仍然很低，由于檢查時間長，接觸X線較多，一般不主張作為首選。11精品醫(yī)學(xué)3、小腸低張雙重造影11精品醫(yī)學(xué)4、插入型小腸鏡：鏡長200-250cm，經(jīng)屈氏韌帶進入空腸，對小腸出血診斷率為38%-75%并發(fā)癥較少，一般認為是相對安全的。12精品醫(yī)學(xué)4、插入型小腸鏡：12精品醫(yī)學(xué)5、探針式小腸鏡經(jīng)口或鼻插入近端小腸，并借助腸蠕動而進入遠端小腸，然后在退鏡時觀察小腸粘膜有無病變報道認為，有60%-75%小腸鏡頭端可達回腸，10%到達回盲瓣，可觀察到50%-70%的小腸粘膜。缺點是：（1）檢查時間長，一般需6-8小時（2）頭端方向不能自如調(diào)控，因此粘膜面的觀察不全面（3）不能結(jié)合治療，目前該檢查難以廣泛應(yīng)用。13精品醫(yī)學(xué)5、探針式小腸鏡13精品醫(yī)學(xué)6、逆行小腸鏡是指常規(guī)結(jié)腸鏡、小腸鏡或較細的內(nèi)鏡通過大孔道結(jié)腸鏡（3.4-3.7mm）進入回腸，20%發(fā)現(xiàn)回腸末端病變常規(guī)結(jié)腸鏡檢查有72%-79%可進入回腸末端，對小腸出血診斷率為2.7%。

7、術(shù)中小腸鏡檢查可用結(jié)腸鏡或小腸鏡于剖腹術(shù)后在某段小腸所作切口插入內(nèi)鏡，對全部或分段小腸探視以發(fā)現(xiàn)病灶對小腸14精品醫(yī)學(xué)6、逆行小腸鏡是指常規(guī)結(jié)腸鏡、小腸鏡或較細的內(nèi)鏡通過大孔道結(jié)出血診斷率為50%-100%，另可結(jié)合電灼、電凝或激光行止血治療，但在大量活動性出血或腹腔廣泛粘連者不宜術(shù)中行小腸鏡檢查。與檢查本身或術(shù)后并發(fā)癥（0%-52%）有關(guān)的死亡率0%-11%。術(shù)中小腸鏡主要適應(yīng)癥是需不斷輸血的原因不明的消化道出血。需有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師與外科醫(yī)師密切配合才能進行檢查。15精品醫(yī)學(xué)出血診斷率為50%-100%，另可結(jié)合電灼、電凝或激光行8、膠囊內(nèi)鏡（CE）經(jīng)8-72小時隨糞便排出體外，優(yōu)點：（1）可以口服，受檢者易于接受；（2）能提供較好的小腸粘膜影像；（3）有助于診斷小腸疾病及出血；（4）CE較PEC（推進式小腸鏡）敏感。16精品醫(yī)學(xué)8、膠囊內(nèi)鏡（CE）經(jīng)8-72小時隨糞便排出體外，優(yōu)點：1缺點：（1）僅能用于診斷小腸病變及出血，不能注氣控制移動方向，不適于胃、結(jié)腸；（2）小腸圖象信息先傳送到接收機的硬盤記錄系統(tǒng)上，在電腦工作站上下載，再經(jīng)視頻系統(tǒng)回放后才能診斷；（3）不能做活檢及腔內(nèi)治療，故CE不能完全取代PEC；（4）目前檢查費用昂貴。17精品醫(yī)學(xué)缺點：17精品醫(yī)學(xué)9、核素掃描有助于顯性出血的定位診斷。99锝（99mTc）標記的紅細胞掃描最常用，當(dāng)掃描時出血率達0.1-0.4ml/min時可能得到陽性結(jié)果，可看到核素自血管內(nèi)外滲。對下消化道出血的診斷陽性率45%(26%-78%），定位診斷準確率為78%（41%-91%）。18精品醫(yī)學(xué)9、核素掃描18精品醫(yī)學(xué)優(yōu)點：非創(chuàng)傷性、敏感、可反復(fù)進行。缺點：不能精確定位，更不能提示引起出血的原因。19精品醫(yī)學(xué)優(yōu)點：非創(chuàng)傷性、敏感、可反復(fù)進行。19精品醫(yī)學(xué)10、動脈造影對消化道出血有定位和定性作用。造影時出血量\0.5ml/min（活動性正在出血的病例）可能見到造影劑從血管內(nèi)外滲（外溢）到腸腔內(nèi)。對急性下消化道出血的檢出率為27％～77％（平均47％），對大量活動性出血陽性率為61％～72％。但如造影時出血量<0.5ml/分或暫時止血，其陽性率為25％～50％。20精品醫(yī)學(xué)10、動脈造影20精品醫(yī)學(xué)動脈造影對血管畸形和血供豐富的小腸腫瘤可顯示疾病的性質(zhì)（定性）。藥物動脈造影應(yīng)用抗凝劑（肝素）、血管擴張劑或溶栓劑誘發(fā)或加重消化道出血，可提高動脈造影對出血的診斷率（從32％提高到65％）。缺點：該檢查是一種創(chuàng)傷性檢查，有一定并發(fā)癥。21精品醫(yī)學(xué)動脈造影對血管畸形和血供豐富的小腸腫瘤可顯示疾病的性質(zhì)（定性11、螺旋CT動脈造影可用于原因不明的消化道出血的診斷。有報道，先經(jīng)腸系膜動脈或腹主動脈注射造影劑后立即行CT掃描，陽性率為72％（13／18），其中9例陽性結(jié)果有7例手術(shù)證實為小腸出血，包括小腸血管形成不良及腫瘤各2例。22精品醫(yī)學(xué)11、螺旋CT動脈造影22精品醫(yī)學(xué)12、剖腹探查可能發(fā)現(xiàn)大血管病變和腫瘤，但不能發(fā)現(xiàn)小的病變，目前單純剖腹探查術(shù)很少應(yīng)用，因為血管病變引起小腸出血最常見，若不出血，既看不到也摸不到，而盲目切除小腸腸段可引起營養(yǎng)不良和慢性腹瀉（吸收不良性腹瀉）。23精品醫(yī)學(xué)12、剖腹探查可能發(fā)現(xiàn)大血管病變和腫瘤，但不能發(fā)現(xiàn)小的病診斷程序?qū)υ虿幻鞯碾[性出血：（1）重復(fù)胃鏡和結(jié)腸鏡檢查是必要的；（2）以上檢查陰性者應(yīng)首選全消化道鋇餐檢查、小腸低張雙重造影和插入性小腸鏡檢查；（3）以上檢查仍陰性者，應(yīng)作腹腔動脈造影；（4）再陰性者必要時行剖腹探查術(shù)。24精品醫(yī)學(xué)診斷程序?qū)υ虿幻鞯碾[性出血：24精品醫(yī)學(xué)對原因不明的顯性出血：（1）首選是核素掃描和動脈造影；（2）如以上檢查陰性作全消化道鋇餐檢查、小腸低張雙重造影及小腸鏡檢查；（3）若仍陰性則考慮行剖腹探查術(shù)。25精品醫(yī)學(xué)對原因不明的顯性出血：25精品醫(yī)學(xué)若非創(chuàng)傷性檢查均陰性，而臨床疑為小腸血管形成不良引起出血，患者年老體弱，伴心肺腎等嚴重疾患，同時出血量不大，次數(shù)不頻繁，則以對癥處理、支持療法為主，以改善生活質(zhì)量。26精品醫(yī)學(xué)若非創(chuàng)傷性檢查均陰性，而臨床疑為小腸血管形成不良引起出血，患小腸出血診斷方法及其評價27精品醫(yī)學(xué)小腸出血診斷方法及其評價1精品醫(yī)學(xué)前言人體小腸占胃腸道全長的3/4，粘膜面積約占全胃腸道的90%以上，長度4-6米。小腸出血僅占胃腸道出血的1%-5%（平均3％)，由于較少見，且臨床上多呈慢性或間歇性表現(xiàn)，給診斷帶來一定的困難。28精品醫(yī)學(xué)前言人體小腸占胃腸道全長的3/4，粘膜面積約占全胃小腸出血的病因（1）良惡性腫瘤:國外文獻報道以血管畸形最多，占70％～80％，小腸腫瘤僅占5％～10％。我國文獻示小腸腫瘤最常見，占22.2％～60％。小腸良性腫瘤以腺瘤性息肉、平滑肌瘤為主，惡性者以平滑肌肉瘤、腺癌及淋巴瘤為主。29精品醫(yī)學(xué)小腸出血的病因（1）良惡性腫瘤:3精品醫(yī)學(xué)（2）克羅恩?。菏切∧c潰瘍并出血較常見的病因，占10％。（3）血管畸形：國外多見，占70％左右，國內(nèi)僅少數(shù)文獻報道占小腸出血的20％，多數(shù)文獻報道僅占2％左右。30精品醫(yī)學(xué)（2）克羅恩病：是小腸潰瘍并出血較常見的病因，占10％。4精（4）感染：由感染引起的小腸出血（出血壞死性小腸炎）其診療一般不困難。（5）其他:小腸憩室

炎癥性腸病缺血性小腸出血（腸系膜動脈或靜脈栓塞引起）門脈高壓性腸?。ㄐ∧c、大腸出血）等。31精品醫(yī)學(xué)（4）感染：由感染引起的小腸出血（出血壞死性小腸炎）其診療一小腸出血的診斷方法電子小腸鏡國內(nèi)外最常用的是推進式電子小腸鏡。鋇劑造影插管法做小腸氣鋇雙重造影可提高陽性率。血管造影選擇性腹腔動脈、腸系膜上、下動脈造影，可定位、定性。32精品醫(yī)學(xué)小腸出血的診斷方法電子小腸鏡國內(nèi)外最常用的是推進式電子小腸鏡放射性核素掃描屬非創(chuàng)傷性檢查敏感性高，0.05－0.1ml／分活動性出血可檢出只能定位，準確率75％。吞線試驗是消化道出血傳統(tǒng)而古老的診斷方法，簡易而實用，費用低廉。M2A膠囊內(nèi)鏡有望替代常規(guī)小腸鏡檢查。33精品醫(yī)學(xué)放射性核素掃描屬非創(chuàng)傷性檢查敏感性高，0.05－0.1術(shù)中內(nèi)鏡檢查可用結(jié)腸鏡或小腸鏡，病變檢出率可達75％～100％。34精品醫(yī)學(xué)術(shù)中內(nèi)鏡檢查可用結(jié)腸鏡或小腸鏡，病變檢出率可達75％～10小腸出血的診斷評價

1、重復(fù)胃，十二指腸鏡及結(jié)腸鏡檢查是必要的，以發(fā)現(xiàn)以往內(nèi)鏡檢查遺漏的病變。

胃鏡檢查易漏診的病變有糜爛性巨大食管裂孔疝，消化性潰瘍和血管病變。

結(jié)腸鏡漏診的主要病變?yōu)檠苄纬刹涣己湍[瘤。35精品醫(yī)學(xué)小腸出血的診斷評價1、重復(fù)胃，十二指腸鏡及結(jié)腸鏡檢查是必2、全消化道鋇劑造影對原因不明消化道出血常列為首選。但隱性出血的診斷率很低（Rabe和Gordon等分別對215例和46例病人行全消化道鋇餐檢查，其診斷率分別為5.6%和6.5%）。36精品醫(yī)學(xué)2、全消化道鋇劑造影對原因不明消化道出血常列為首選。但隱性出3、小腸低張雙重造影特細導(dǎo)管經(jīng)口鼻或經(jīng)內(nèi)鏡孔道插到近端小腸，然后經(jīng)細導(dǎo)管注入氣體、鋇劑、水或甲基纖維素，使小腸X線造影檢查得到改善，對小腸出血診斷率可提高10%-15%。對小腸腫瘤的診斷率達95%。但對小腸血管形成不足診斷率仍然很低，由于檢查時間長，接觸X線較多，一般不主張作為首選。37精品醫(yī)學(xué)3、小腸低張雙重造影11精品醫(yī)學(xué)4、插入型小腸鏡：鏡長200-250cm，經(jīng)屈氏韌帶進入空腸，對小腸出血診斷率為38%-75%并發(fā)癥較少，一般認為是相對安全的。38精品醫(yī)學(xué)4、插入型小腸鏡：12精品醫(yī)學(xué)5、探針式小腸鏡經(jīng)口或鼻插入近端小腸，并借助腸蠕動而進入遠端小腸，然后在退鏡時觀察小腸粘膜有無病變報道認為，有60%-75%小腸鏡頭端可達回腸，10%到達回盲瓣，可觀察到50%-70%的小腸粘膜。缺點是：（1）檢查時間長，一般需6-8小時（2）頭端方向不能自如調(diào)控，因此粘膜面的觀察不全面（3）不能結(jié)合治療，目前該檢查難以廣泛應(yīng)用。39精品醫(yī)學(xué)5、探針式小腸鏡13精品醫(yī)學(xué)6、逆行小腸鏡是指常規(guī)結(jié)腸鏡、小腸鏡或較細的內(nèi)鏡通過大孔道結(jié)腸鏡（3.4-3.7mm）進入回腸，20%發(fā)現(xiàn)回腸末端病變常規(guī)結(jié)腸鏡檢查有72%-79%可進入回腸末端，對小腸出血診斷率為2.7%。

7、術(shù)中小腸鏡檢查可用結(jié)腸鏡或小腸鏡于剖腹術(shù)后在某段小腸所作切口插入內(nèi)鏡，對全部或分段小腸探視以發(fā)現(xiàn)病灶對小腸40精品醫(yī)學(xué)6、逆行小腸鏡是指常規(guī)結(jié)腸鏡、小腸鏡或較細的內(nèi)鏡通過大孔道結(jié)出血診斷率為50%-100%，另可結(jié)合電灼、電凝或激光行止血治療，但在大量活動性出血或腹腔廣泛粘連者不宜術(shù)中行小腸鏡檢查。與檢查本身或術(shù)后并發(fā)癥（0%-52%）有關(guān)的死亡率0%-11%。術(shù)中小腸鏡主要適應(yīng)癥是需不斷輸血的原因不明的消化道出血。需有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師與外科醫(yī)師密切配合才能進行檢查。41精品醫(yī)學(xué)出血診斷率為50%-100%，另可結(jié)合電灼、電凝或激光行8、膠囊內(nèi)鏡（CE）經(jīng)8-72小時隨糞便排出體外，優(yōu)點：（1）可以口服，受檢者易于接受；（2）能提供較好的小腸粘膜影像；（3）有助于診斷小腸疾病及出血；（4）CE較PEC（推進式小腸鏡）敏感。42精品醫(yī)學(xué)8、膠囊內(nèi)鏡（CE）經(jīng)8-72小時隨糞便排出體外，優(yōu)點：1缺點：（1）僅能用于診斷小腸病變及出血，不能注氣控制移動方向，不適于胃、結(jié)腸；（2）小腸圖象信息先傳送到接收機的硬盤記錄系統(tǒng)上，在電腦工作站上下載，再經(jīng)視頻系統(tǒng)回放后才能診斷；（3）不能做活檢及腔內(nèi)治療，故CE不能完全取代PEC；（4）目前檢查費用昂貴。43精品醫(yī)學(xué)缺點：17精品醫(yī)學(xué)9、核素掃描有助于顯性出血的定位診斷。99锝（99mTc）標記的紅細胞掃描最常用，當(dāng)掃描時出血率達0.1-0.4ml/min時可能得到陽性結(jié)果，可看到核素自血管內(nèi)外滲。對下消化道出血的診斷陽性率45%(26%-78%），定位診斷準確率為78%（41%-91%）。44精品醫(yī)學(xué)9、核素掃描18精品醫(yī)學(xué)優(yōu)點：非創(chuàng)傷性、敏感、可反復(fù)進行。缺點：不能精確定位，更不能提示引起出血的原因。45精品醫(yī)學(xué)優(yōu)點：非創(chuàng)傷性、敏感、可反復(fù)進行。19精品醫(yī)學(xué)10、動脈造影對消化道出血有定位和定性作用。造影時出血量\0.5ml/min（活動性正在出血的病例）可能見到造影劑從血管內(nèi)外滲（外溢）到腸腔內(nèi)。對急性下消化道出血的檢出率為27％～77％（平均47％），對大量活動性出血陽性率為61％～72％。但如造影時出血量<0.5ml/分或暫時止血，其陽性率為25％～50％。46精品醫(yī)學(xué)10、動脈造影20精品醫(yī)學(xué)動脈造影對血管畸形和血供豐富的小腸腫瘤可顯示疾病的性質(zhì)（定性）。藥物動脈造影應(yīng)用抗凝劑（肝素）、血管擴張劑或溶栓劑誘發(fā)或加重消化道出血，可提高動脈造影對出血的診斷率（從32％提高到