腺病毒合并肺鏈肺炎課件

12/17/20221住院醫(yī)師晨報(bào)112/14/20221住院醫(yī)師晨報(bào)112/17/20222男，7月，發(fā)熱、咳嗽、喘息1周212/14/20222男，7月，212/17/20223現(xiàn)病史患兒1周前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)39.0℃左右，最高達(dá)40.1℃，熱高時(shí)無(wú)寒戰(zhàn)、驚厥，伴精神軟，伴咳嗽，陣發(fā)性，較劇，伴喉頭痰鳴音，伴喘息，伴呼吸促，伴口周微紺，瑞安市人民醫(yī)院住院治療，擬“支氣管肺炎”，予“頭孢曲松針（11.5），頭孢哌酮舒巴坦針（11.6-11.7），紅霉素針（11.7），靜脈丙球針”，上述癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，2天前出現(xiàn)腹瀉，糊狀便10余次/日，量不多，無(wú)粘液膿血，伴尿量減少。轉(zhuǎn)至我院急診留觀室，診斷“肺炎”，予“紅霉素針2天”等治療，患兒仍有發(fā)熱，伴呼吸費(fèi)力，伴氣促412/14/20223現(xiàn)病史患兒1周前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)3912/17/20224體格檢查

T38.6℃，P160次/分，R58次/分，Bp80/58mmHg，Wt8.5kg，神志清，精神軟，面色蒼灰，口周發(fā)紺，前囟平軟，全身未見(jiàn)皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未及腫大，咽充血，呼吸促，輕度鼻翼扇動(dòng)，點(diǎn)頭樣呼吸，輕度三凹征，兩胸廓對(duì)稱，兩肺呼吸音粗，對(duì)稱，可聞及中小濕羅音及呼氣相哮鳴音，心音中，律齊，心前區(qū)未及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，四肢發(fā)涼，神經(jīng)系統(tǒng)陰性，卡疤（+）。512/14/20224體格檢查T38.6℃，P16012/17/20225門診輔檢血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶54IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶155IU/L，總蛋白53.6g/L，白蛋白29.3g/L，肌酸激酶105IU/L，乳酸脫氫酶8403IU/L。血清肌鈣蛋白I測(cè)定：0.038ng血常規(guī)：CRP5.00mg/LWBC4.7×10^9/L，(Neu)0.733，(Lym)0.251，嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)3.445×10^9/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.180×10^9/L，(Hb)93g/L，(PLT)159×10^9/L。靜脈血?dú)夥治觯何匆?jiàn)異常。612/14/20225門診輔檢612/17/20226出生史無(wú)異常，生長(zhǎng)發(fā)育史無(wú)異常，既往因“毛細(xì)支氣管炎”于2014.6及9月分別在瑞安人民醫(yī)院住院治療2次712/14/20226出生史無(wú)異常，712/17/20227目前診斷及鑒別診斷？病原學(xué)？下一步治療？812/14/20227目前診斷及鑒別診斷？病原學(xué)？812/17/20228重癥肺炎腹瀉病心電監(jiān)護(hù)，改良鼻導(dǎo)管給氧2l/min。(泰能)亞胺培南西司他丁針0.125gq8h抗感染治療，沐舒坦針化痰，普米克令舒+博利康尼液霧化，退熱及補(bǔ)液912/14/20228重癥肺炎腹瀉病912/17/20229體溫高亢，伴咳嗽，較劇，伴喉頭痰鳴音，伴喘息，呼吸偏促，2L/min吸氧下，Sp99%，心率160-180次/min，精神軟，反應(yīng)偏差，面色蒼白，口周稍發(fā)紺，前囟平軟，全身未見(jiàn)皮疹及出血點(diǎn)，輕度鼻翼扇動(dòng)，點(diǎn)頭樣呼吸，輕度三凹征，可聞及滿肺中小濕羅音及散在呼氣相哮鳴音1012/14/20229體溫高亢，伴咳嗽，較劇，12/17/202210復(fù)查血?dú)夥治稣?。腦鈉肽,血清肌鈣蛋白(2014.11.09本院)：2400pg/ml，肌鈣蛋白0.061ng/ml。血常規(guī)(2014.11.09本院)：C反應(yīng)蛋白10.00mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)4.8×10^9/L，嗜中性粒細(xì)胞比率(Neu)0.700，淋巴細(xì)胞比率(Lym)0.252，嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)3.360×10^9/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.210×10^9/L，血紅蛋白(Hb)100g/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT)203×10^9/L。

1112/14/202210復(fù)查血?dú)夥治稣！?112/17/202211血常規(guī)(2014.11.11本院)：C反應(yīng)蛋白（快速）55.00mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)6.5×10^9/L，嗜中性粒細(xì)胞比率(Neu)0.539。呼吸道病毒抗原檢測(cè)(2014.11.11本院)：腺病毒+(陽(yáng)性）。結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)(2014.11.11本院)0.01pg/ml，陰性。非典型原體及冷凝集陰性。1212/14/202211血常規(guī)(2014.11.11本院)：12/17/2022121312/14/2022121312/17/2022131412/14/2022131412/17/20221415申昆玲，鮑一笑等，2011糖皮質(zhì)激素霧化療法的專家共識(shí)12/14/20221415申昆玲，鮑一笑等，2011糖皮12/17/202215重癥肺炎（腺病毒感染），心肌損害10.09-11.13體溫高亢，甲強(qiáng)龍針8mgq12h抗炎（11.13-11.22），體溫下降趨勢(shì)11.14行支氣管鏡檢查：支氣管炎癥性改變12/14/202215重癥肺炎（腺病毒感染），心肌損害12/17/202216中毒貌有好轉(zhuǎn)，干啰音好轉(zhuǎn)，但肺部濕羅音明顯。痰培養(yǎng)(2014.11.13本院)：菌名肺炎鏈球菌，頭孢曲松(其它)1(S)，美羅培南0.5(I)，阿莫西林4(I)，厄他培南<=0.5(S)。11.17停泰能，加用羅氏芬針0.6givgqd11.22好轉(zhuǎn)出院，長(zhǎng)期隨訪，警惕BO。1712/14/202216中毒貌有好轉(zhuǎn)，干啰音好轉(zhuǎn)，但肺部濕羅12/17/202217重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)？12/14/202217重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)？12/17/202218ATS指南－2001

主要標(biāo)準(zhǔn):需要機(jī)械通氣48h內(nèi)肺部浸潤(rùn)擴(kuò)大≥50%膿毒性休克急性腎功能損害

次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率≥30次/minPaO2/FiO2<250病變累及雙肺或多肺葉收縮壓<90mmHg舒張壓<60mmHg符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或者2條次要標(biāo)準(zhǔn)方可診斷重癥肺炎12/14/202218ATS指南－2001

主要標(biāo)準(zhǔn):12/17/2022192007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)

對(duì)重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣②需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：①呼吸頻率>30次/min;②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<250,③多肺葉受累,④意識(shí)障礙⑤尿毒癥（BUN>20mg/dL）⑥白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)＜4×109/L）⑦血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L）⑧體溫降低（中心體溫＜36℃）⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。12/14/2022192007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(12/17/202220英國(guó)胸科學(xué)會(huì)（BTS）重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①體溫>38.5℃，全身中毒癥狀重，或有超高熱；②呼吸極度困難，發(fā)紺明顯，肺部啰音密集或有肺實(shí)變體征，胸部X線示片狀陰影；③有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病、微循環(huán)障礙、休克任1項(xiàng)者；④合并膿胸、膿氣胸和（或）敗血癥、中毒性腸麻痹者；⑤多器官功能障礙者。其中①、②為必備條件，同時(shí)具備③~⑤中任1項(xiàng)即可診斷為重癥肺炎。（2002）12/14/202220英國(guó)胸科學(xué)會(huì)（BTS）重癥肺炎診斷標(biāo)12/17/202221日本呼吸學(xué)會(huì)(JRS)－2000社區(qū)獲得性肺炎診治指南有無(wú)或有無(wú)脫水≥30/分<20/分呼吸頻率≥130/分<100/分脈搏≥38.6℃<37.5℃體溫一側(cè)肺野2/3以上一側(cè)肺野1/3以內(nèi)胸部X線陰影范圍滿足5項(xiàng)中的3項(xiàng)或更多介于輕度與重度之間滿足5項(xiàng)中的3項(xiàng)或更多判斷項(xiàng)目重度中度輕度12/14/202221日本呼吸學(xué)會(huì)(JRS)－2000社區(qū)12/17/202222臨床特征輕度CAP重度CAP一般情況好差拒食或者脫水無(wú)有意識(shí)障礙無(wú)有呼吸頻率正常或略增快明顯增快紫紺無(wú)有呼吸困難無(wú)有肺浸潤(rùn)范圍≤1/3多個(gè)肺葉或≥2/3胸腔積液無(wú)有SPO2＞0.96≤0.92肺外并發(fā)癥無(wú)有判斷標(biāo)準(zhǔn)所有表現(xiàn)符合任何一項(xiàng)

2013CAP指南BradleyJS,etal.Themanagementofcommunity-acquiredpneumoniaofAmerica.ClinInfectDis2011;53:e25.HarrisM,etal.BritishThoracicSocietyguidelines:2011.Thorax2011;66:ii1.

12/14/202222臨床特征輕度CA12/17/2022231712/14/2022231712/17/202224住院醫(yī)師晨報(bào)112/14/20221住院醫(yī)師晨報(bào)112/17/202225男，7月，發(fā)熱、咳嗽、喘息1周212/14/20222男，7月，212/17/202226現(xiàn)病史患兒1周前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)39.0℃左右，最高達(dá)40.1℃，熱高時(shí)無(wú)寒戰(zhàn)、驚厥，伴精神軟，伴咳嗽，陣發(fā)性，較劇，伴喉頭痰鳴音，伴喘息，伴呼吸促，伴口周微紺，瑞安市人民醫(yī)院住院治療，擬“支氣管肺炎”，予“頭孢曲松針（11.5），頭孢哌酮舒巴坦針（11.6-11.7），紅霉素針（11.7），靜脈丙球針”，上述癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，2天前出現(xiàn)腹瀉，糊狀便10余次/日，量不多，無(wú)粘液膿血，伴尿量減少。轉(zhuǎn)至我院急診留觀室，診斷“肺炎”，予“紅霉素針2天”等治療，患兒仍有發(fā)熱，伴呼吸費(fèi)力，伴氣促412/14/20223現(xiàn)病史患兒1周前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)3912/17/202227體格檢查

T38.6℃，P160次/分，R58次/分，Bp80/58mmHg，Wt8.5kg，神志清，精神軟，面色蒼灰，口周發(fā)紺，前囟平軟，全身未見(jiàn)皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未及腫大，咽充血，呼吸促，輕度鼻翼扇動(dòng)，點(diǎn)頭樣呼吸，輕度三凹征，兩胸廓對(duì)稱，兩肺呼吸音粗，對(duì)稱，可聞及中小濕羅音及呼氣相哮鳴音，心音中，律齊，心前區(qū)未及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，四肢發(fā)涼，神經(jīng)系統(tǒng)陰性，卡疤（+）。512/14/20224體格檢查T38.6℃，P16012/17/202228門診輔檢血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶54IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶155IU/L，總蛋白53.6g/L，白蛋白29.3g/L，肌酸激酶105IU/L，乳酸脫氫酶8403IU/L。血清肌鈣蛋白I測(cè)定：0.038ng血常規(guī)：CRP5.00mg/LWBC4.7×10^9/L，(Neu)0.733，(Lym)0.251，嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)3.445×10^9/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.180×10^9/L，(Hb)93g/L，(PLT)159×10^9/L。靜脈血?dú)夥治觯何匆?jiàn)異常。612/14/20225門診輔檢612/17/202229出生史無(wú)異常，生長(zhǎng)發(fā)育史無(wú)異常，既往因“毛細(xì)支氣管炎”于2014.6及9月分別在瑞安人民醫(yī)院住院治療2次712/14/20226出生史無(wú)異常，712/17/202230目前診斷及鑒別診斷？病原學(xué)？下一步治療？812/14/20227目前診斷及鑒別診斷？病原學(xué)？812/17/202231重癥肺炎腹瀉病心電監(jiān)護(hù)，改良鼻導(dǎo)管給氧2l/min。(泰能)亞胺培南西司他丁針0.125gq8h抗感染治療，沐舒坦針化痰，普米克令舒+博利康尼液霧化，退熱及補(bǔ)液912/14/20228重癥肺炎腹瀉病912/17/202232體溫高亢，伴咳嗽，較劇，伴喉頭痰鳴音，伴喘息，呼吸偏促，2L/min吸氧下，Sp99%，心率160-180次/min，精神軟，反應(yīng)偏差，面色蒼白，口周稍發(fā)紺，前囟平軟，全身未見(jiàn)皮疹及出血點(diǎn)，輕度鼻翼扇動(dòng)，點(diǎn)頭樣呼吸，輕度三凹征，可聞及滿肺中小濕羅音及散在呼氣相哮鳴音1012/14/20229體溫高亢，伴咳嗽，較劇，12/17/202233復(fù)查血?dú)夥治稣?。腦鈉肽,血清肌鈣蛋白(2014.11.09本院)：2400pg/ml，肌鈣蛋白0.061ng/ml。血常規(guī)(2014.11.09本院)：C反應(yīng)蛋白10.00mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)4.8×10^9/L，嗜中性粒細(xì)胞比率(Neu)0.700，淋巴細(xì)胞比率(Lym)0.252，嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)3.360×10^9/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.210×10^9/L，血紅蛋白(Hb)100g/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT)203×10^9/L。

1112/14/202210復(fù)查血?dú)夥治稣！?112/17/202234血常規(guī)(2014.11.11本院)：C反應(yīng)蛋白（快速）55.00mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)6.5×10^9/L，嗜中性粒細(xì)胞比率(Neu)0.539。呼吸道病毒抗原檢測(cè)(2014.11.11本院)：腺病毒+(陽(yáng)性）。結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)(2014.11.11本院)0.01pg/ml，陰性。非典型原體及冷凝集陰性。1212/14/202211血常規(guī)(2014.11.11本院)：12/17/2022351312/14/2022121312/17/2022361412/14/2022131412/17/20223715申昆玲，鮑一笑等，2011糖皮質(zhì)激素霧化療法的專家共識(shí)12/14/20221415申昆玲，鮑一笑等，2011糖皮12/17/202238重癥肺炎（腺病毒感染），心肌損害10.09-11.13體溫高亢，甲強(qiáng)龍針8mgq12h抗炎（11.13-11.22），體溫下降趨勢(shì)11.14行支氣管鏡檢查：支氣管炎癥性改變12/14/202215重癥肺炎（腺病毒感染），心肌損害12/17/202239中毒貌有好轉(zhuǎn)，干啰音好轉(zhuǎn)，但肺部濕羅音明顯。痰培養(yǎng)(2014.11.13本院)：菌名肺炎鏈球菌，頭孢曲松(其它)1(S)，美羅培南0.5(I)，阿莫西林4(I)，厄他培南<=0.5(S)。11.17停泰能，加用羅氏芬針0.6givgqd11.22好轉(zhuǎn)出院，長(zhǎng)期隨訪，警惕BO。1712/14/202216中毒貌有好轉(zhuǎn)，干啰音好轉(zhuǎn)，但肺部濕羅12/17/202240重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)？12/14/202217重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)？12/17/202241ATS指南－2001

主要標(biāo)準(zhǔn):需要機(jī)械通氣48h內(nèi)肺部浸潤(rùn)擴(kuò)大≥50%膿毒性休克急性腎功能損害

次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率≥30次/minPaO2/FiO2<250病變累及雙肺或多肺葉收縮壓<90mmHg舒張壓<60mmHg符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或者2條次要標(biāo)準(zhǔn)方可診斷重癥肺炎12/14/202218ATS指南－2001

主要標(biāo)準(zhǔn):12/17/2022422007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)

對(duì)重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣②需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：①呼吸頻率>30次/min;②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<250,③多肺葉受累,④意識(shí)障礙⑤尿毒癥（BUN>20mg/dL）⑥白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)＜4×109/L）⑦血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L）⑧體溫降低（中心體溫＜36℃）⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。12/14/2022192007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(12/17/202243英國(guó)胸科學(xué)會(huì)（BTS）重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①體溫>38.5℃，全身中毒癥狀重，或有超高熱；②呼吸極度困難，發(fā)紺明顯，肺部啰音密集或有肺實(shí)變體征，胸部X線示片狀陰影；③有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病、微循環(huán)障礙、休克任1項(xiàng)者；④合并膿胸、膿氣胸和（或）敗血癥、中毒性腸麻痹者；⑤多器官功能障礙者。其中①、②為必備條件，同時(shí)具備③~⑤中任1項(xiàng)即可診斷為重癥肺炎。（2002）12/14/202220英國(guó)胸科學(xué)會(huì)（BTS）重癥肺炎診斷標(biāo)12/17/202244日本呼吸學(xué)會(huì)(JRS)－2000社區(qū)獲得性肺炎診治指南有無(wú)或有無(wú)脫水≥30/分<20/分呼吸頻率≥130/分<100/分脈搏≥3