急性心肌梗死的診斷(同名675)課件

急性心肌梗死的診斷與治療王磊急性心肌梗死的診斷與治療1急性心肌梗死心電圖的特征心肌梗死的心電圖表現(xiàn)為心肌除極和復(fù)極的異常，主要為病理性Q波的出現(xiàn)和ＳＴ－Ｔ的改變。1.節(jié)段性2.壞死、損傷及缺血改變同時存在壞死型Ｑ波損傷型ＳＴ段抬高缺血型Ｔ波倒置3.特有的演變規(guī)律（動態(tài)變化）急性心肌梗死心電圖的特征心肌梗死的心電圖表現(xiàn)為心肌除極和復(fù)極2心肌梗死ECG的演變及分期

心肌梗死ECG的演變及分期 分期時間心電圖表現(xiàn)早期（超急性期）數(shù)分鐘ST抬高T高大無Q波急性期小時→日→周T下降→倒置ST抬高→下降Q波出現(xiàn)近期（亞急期）數(shù)周→月ST段正常Q波、T波改變陳舊期（愈合期）3～6月后ST-T正常或T稍異常Q波心肌梗死ECG的演變及分期

心肌梗死ECG的演變及分期3心肌梗死心電圖特征性演變數(shù)min~h數(shù)h~d;w數(shù)w~m3~6m后心肌梗死心電圖特征性演變數(shù)min~h數(shù)h~d;w數(shù)w~m3~4壞死型Ｑ波1、產(chǎn)生機(jī)制正常的心室除極首先從室間隔開始，由心內(nèi)膜下心肌向心外膜下心肌擴(kuò)布，形成ＱＲＳ波群，在正常人，ＱＲＳ波群的前３０－４０ｍｓ的向量大致指向左下方偏后。因此，當(dāng)某一部分心肌壞死時，該處不會產(chǎn)生心電向量，綜合向量將背離梗死區(qū)，因此在面對梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)壞死型Ｑ波或ＱＳ波，而對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上則出現(xiàn)Ｒ波增高。雖尚有爭論，但已得到廣泛認(rèn)可。

Ｑ波型心肌梗死≠透壁型心肌梗死無Ｑ波型心肌梗死≠非透壁型心肌梗死與心肌梗死部位、梗死范圍、梗死心肌的厚度有關(guān)2、典型ＡＭＩ會出現(xiàn)Ｑ波，標(biāo)志著心肌梗死已經(jīng)形成。3、病理性Ｑ波的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：Ｑ波時限≥4０ｍｓ，Ｑ/Ｒ振幅＞1/4。壞死型Ｑ波1、產(chǎn)生機(jī)制5相關(guān)血管供血情況前間壁由左前降支的間隔支供血。前壁主要由左前降支供血。前側(cè)壁由左前降支的對角支或左回旋支（主要是鈍緣支）供血。高側(cè)壁由左回旋支或左前降支供血。廣泛前壁由左主干或較粗大的左前降支供血。下壁由左前降支、左回旋支（左優(yōu)勢型）或右冠狀動脈（右優(yōu)勢型）供血。正后壁由右冠狀動脈（右優(yōu)勢型）或左回旋支（左優(yōu)勢型）相關(guān)血管供血情況前間壁由左前降支的間隔支供血。6急性心肌梗死的定位診斷

阻塞的冠狀動脈梗死部位導(dǎo)聯(lián)左前降支（間隔支）前間壁V1-V2（V3）左前降支（心尖）前壁V2-V4左前降支、左回旋支前側(cè)壁V5-V6（Ⅰ、avL）左前降支、左回旋支高側(cè)壁Ⅰ、avL（V5-V6）左前降支廣泛前壁Ⅰ、avL、V1-V6右冠狀動脈或左前降支下壁Ⅱ、Ⅲ、avF左回旋支正后壁V7-V9右冠狀動脈右室V3R、V4R、V5R右冠狀動脈、左回旋支下后壁Ⅱ、Ⅲ、avF（V7-V9）僅供參考急性心肌梗死的定位診斷阻塞的冠狀動脈7

心電圖診斷梗死相關(guān)動脈，對左前降支可靠性最大，正確率≥90％。對右冠狀動脈次之，對左回旋支最差。前間壁和前壁導(dǎo)聯(lián)能獨(dú)立反映左前降支病變，右室導(dǎo)聯(lián)可獨(dú)立反映右冠狀動脈病變，但左回旋支缺乏獨(dú)立表現(xiàn)的部位導(dǎo)聯(lián)。心電圖診斷梗死相關(guān)動脈，對左前降支可靠性最大，正確率≥908左前降支近端（第一間隔支近側(cè)）閉塞：心電圖除廣泛前壁心肌梗死圖形外，因希浦系統(tǒng)供血受影響?？珊喜⑹Ш头种ё铚袝r可合并二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。除非及時進(jìn)行再灌注治療，泵衰竭和心源性休克發(fā)生率均較高。左前降支中段（第一間隔支遠(yuǎn)側(cè)，對角支近側(cè)）閉塞：也可表現(xiàn)為廣泛前壁心肌梗死圖形，因希浦系統(tǒng)供血未受影響，很少合并束支和分支阻滯，泵衰竭可能發(fā)生，但心源性休克較為少見，預(yù)后相對良好。左前降支近端（第一間隔支近側(cè)）閉塞：心電圖除廣泛前壁心肌梗死9左前降支近端閉塞常表現(xiàn)為V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（敏感性為91％～99％），左前降支近端閉塞還可出現(xiàn)以下改變：①aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（敏感性為43％，特異性為95％）；②側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)原有的間隔性Q波消失（敏感性30％，特異性為84％）；③V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（敏感性17％，特異性為96％）；④右束支傳導(dǎo)阻滯（敏感性14％，特異性為100％）。2/3前壁急性心肌梗死V1導(dǎo)聯(lián)ST段無抬高，這是由于V1導(dǎo)聯(lián)面對的右側(cè)間隔旁區(qū)由左前降支的間隔支和右冠狀動脈的圓錐支雙重血液供血。I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴有V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，提示左回旋支的鈍緣支閉塞。左前降支近端閉塞常表現(xiàn)為V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（敏感性為91％～10急性心肌梗死的診斷(同名675)課件11

12如何測量ST段抬高或壓低的幅度？急性心肌梗死的診斷(同名675)課件13

ST段呈水平下移時，測量ST段水平部與QRS起始部的垂直距離ST段呈非水平型下移時，在J點(diǎn)后60ms或80ms處測量。ST段呈水平下移時，測量ST段水平部與QRS起始部的垂直距14圖1診斷依據(jù)I導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。ST段抬高的幅度III導(dǎo)聯(lián)大于II導(dǎo)聯(lián)。V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低/Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高比值小于1。右冠狀動脈?。。。。。。。。。D1診斷依據(jù)I導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。15圖2診斷依據(jù)：1，ST段抬高的幅度II導(dǎo)聯(lián)大于III導(dǎo)聯(lián)。2，I導(dǎo)聯(lián)ST段在等電位線或抬高。3，V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低/Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高比值＞1.24，V4R導(dǎo)聯(lián)在等電位線或壓低，T波倒置。

左回旋支?。。。。。。。。。?！圖2診斷依據(jù)：1，ST段抬高的幅度II導(dǎo)聯(lián)大于II16右冠狀動脈閉塞之鑒別點(diǎn)：（1）I導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。（2）ST段抬高的幅度ST段III導(dǎo)聯(lián)大于II導(dǎo)聯(lián)。（3）而是否是右冠近端或遠(yuǎn)端閉塞？應(yīng)看是否有右室梗，關(guān)鍵是看V4R導(dǎo)聯(lián)ST抬高否。

a.如V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于1mm，且T波直立，就是近端閉塞。

b.如V4R導(dǎo)聯(lián)ST段在等電位線，T波直立，則為遠(yuǎn)端閉塞。右冠狀動脈閉塞之鑒別點(diǎn)：（1）I導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。17左回旋支閉塞之鑒別點(diǎn)：ST段抬高幅度Ⅲ導(dǎo)聯(lián)=Ⅱ?qū)?lián)，左回旋支為梗死相關(guān)動脈，敏感性80%，特異性97%；ST段抬高幅度Ⅱ?qū)?lián)＞Ⅲ導(dǎo)聯(lián)，左回旋支為梗死相關(guān)動脈，敏感性100%，特異性100%；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高合并V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高提示左回旋支閉塞。I導(dǎo)聯(lián)ST段在等電位線或抬高。V4R導(dǎo)聯(lián)在等電位線或壓低，T波倒置。左回旋支閉塞之鑒別點(diǎn)：18V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低/Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（1）比值＜0.5右冠狀動脈近段（2）比值0.5～1.2右冠狀動脈遠(yuǎn)段（3）比值＞1.2左回旋支

最高V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低/Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高19心電圖診斷心肌梗死的誤區(qū)1.

V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型是正常的。2.額面電軸介于0-30度，III導(dǎo)聯(lián)Q波<0.04s且<1/4R波幅度屬于正常。3.心臟橫位可導(dǎo)致Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，但Ⅱ?qū)?lián)通常正常。4.額面電軸介于60-90度，aVL導(dǎo)聯(lián)在正常情況下可出現(xiàn)Q波。5.I、aVL、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)的非病理性室間隔Q波<0.04s且<1/4R波幅度。心電圖診斷心肌梗死的誤區(qū)1.V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型是正常的。20

6.假陽性:(1)良性早期復(fù)極;(2)LBBB;(3)預(yù)激；(4)Brugada綜合征；(5)心肌炎或心包炎；(6)肺栓塞；(7)蛛網(wǎng)膜下腔出血；(8)代謝異常，如高鉀血癥；(9)J點(diǎn)異常；(10)導(dǎo)聯(lián)錯位或采用Mason-Likar改良導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)；(11)膽囊炎7.假陰性:(1)陳舊性心梗遺留Q波和（或）ST段持續(xù)抬高;(2)起搏心律;(3)LBBB6.假陽性:(1)良性早期復(fù)極;(2)LBBB;(3)預(yù)激21新的AMI診斷指南：1、心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一項(xiàng)即可診斷1）新出現(xiàn)的病理性Q波2）ST-T動態(tài)改變3）典型胸痛癥狀4）心臟冠脈介入治療后新的AMI診斷指南：22

需要強(qiáng)調(diào)的是

1.ECG發(fā)生ST段升高、降低，T波倒置等變化雖然反映了心肌缺血，但并不足以定義心肌梗死。僅憑心肌標(biāo)志物或影象學(xué)改變亦不能診斷AMI（兩者結(jié)合）

2.在臨床上，ECG已有ST段抬高和（或）出現(xiàn)病理性Q波的患者，應(yīng)立即采取必要的診治措施（溶栓或直接PCI），而不必等待心肌標(biāo)志物的檢測結(jié)果

3.共識建議用于診斷心肌梗死的標(biāo)志物首選cTn，其與核素和磁共振成像（MRI）確定的梗死面積的相關(guān)性優(yōu)于肌酸激酶（CK）和CK-MB4.“后壁”一詞曾用來反映比鄰隔面的左心室基底段，現(xiàn)已不再使用，建議使用“下基底部”需要強(qiáng)調(diào)的是23保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥心肌梗死治療原則保護(hù)和維持心臟功能心肌梗死治療原則24休息

急性期臥床休息，病情穩(wěn)定盡早下床活動。監(jiān)測

綜合心電監(jiān)護(hù)，必要時進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測。吸氧

護(hù)理

注意保持大便通暢、避免過度用力。阿司匹林

確診AMI后無禁忌癥者立即給予嚼服阿司匹林150～300mg，之后每日75～150mg清晨頓服，長期堅持服用。一、監(jiān)護(hù)和一般治療休息急性期臥床休息，病情穩(wěn)定盡早下床活25STEMI的再灌注治療方式ST段抬高心肌梗死溶栓直接PCI溶栓后PCICABGSTEMI的再灌注治療方式ST段抬高心肌梗死溶栓直接P26

PCI術(shù)前應(yīng)當(dāng)給予負(fù)荷劑量氯吡格雷，術(shù)前6小時以上者，通常給予300mg負(fù)荷劑量；6小時以內(nèi)者，為更快達(dá)到有效血藥濃度，可給予600mg負(fù)荷劑量。ALBION研究得出，服用600mg負(fù)荷劑量氯吡格雷2小時的血小板抑制率，相當(dāng)于300mg負(fù)荷劑量后6小時的血小板抑制率，可更快地抑制血小板激活和聚集。STEMI患者進(jìn)行直接PCI時，在導(dǎo)管室應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑是合理的；然而直接PCI前常規(guī)應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的有效性目前尚未確定。有發(fā)展前景。PCI術(shù)前應(yīng)當(dāng)給予負(fù)荷劑量氯吡格雷，術(shù)前6小時以上者，通常27阿司匹林

阿司匹林的半衰期在15-20分鐘，但是對血小板的抑制作用能持續(xù)10天左右，這是因?yàn)榘⑺酒チ帜芤阴；“瀛h(huán)氧酶，使之不可逆的完全失活，直至新的血小板（生命周期為10天左右）生成。因此大約每24小時后，才有10%的血小板被恢復(fù)，而5-6天后，則有50%的血小板恢復(fù)正常，所以每天只需服藥一次就有效。阿司匹林阿司匹林的半衰期在15-20分鐘，但是對血小板的28

氯吡格雷氯吡格雷的血小板抑制高峰在用藥后4-7天。同阿司匹林一樣，由于發(fā)生不可逆的血小板抑制，停藥后血小板的恢復(fù)也較慢，需要新的血小板生成后才能恢復(fù)正常的凝血功能。因此，在大手術(shù)前氯吡格雷需停藥至少7天，以防止術(shù)中、術(shù)后額外的出血。然而，氯吡格雷的血漿半衰期很短（2-4小時），血藥濃度很快將至有效濃度以下。在緊急情況下，例如嚴(yán)重出血或緊急手術(shù)，停藥數(shù)小時同時給予新鮮血小板輸注，可保持患者的凝血功能。氯吡格雷氯吡格雷的血小板抑制高峰在用藥后4-7天。同阿司匹29替羅非班替羅非班為一高效可逆性非肽類血小板表面糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可以作用于血小板聚集的最終共同通路:通過精氨酸

甘氨酸

門冬氨酸序列占據(jù)血小板GPⅡb/Ⅲa的交連位點(diǎn),競爭性抑制凝血因子Ⅰ或血管假血友病相關(guān)因子介導(dǎo)的血小板聚集,抑制血小板的活化、黏附和聚集,從而達(dá)到最大限度的抗血小板作用。替羅非班半衰期為2h，起效快,給藥后5min對血小板抑制作用可達(dá)到96%,停藥2～4h后血小板功能即可恢復(fù)至基礎(chǔ)值的89%,出血時間恢復(fù)正常。替羅非班替羅非班為一高效可逆性非肽類血小板表面糖蛋白(GP)30溶栓療法絕對禁忌癥既往出血性腦卒中史3個月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件（不包括3小時內(nèi)）顱內(nèi)腫瘤活動性出血，或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）可疑主動脈夾層腦血管結(jié)構(gòu)異常3個月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷溶栓療法絕對禁忌癥31溶栓療法相對禁忌癥入院時嚴(yán)重且未控制的高血壓(＞180/110mmHg)或慢性嚴(yán)重高血壓病史目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向近期（2～4周）創(chuàng)傷史；近期（＜3周）外科大手術(shù)；持續(xù)＞20min心肺復(fù)蘇近期曾有不能壓迫的血管穿刺妊娠或活動性消化性潰瘍?nèi)芩ǒ煼ㄏ鄬砂Y32直接指標(biāo)根據(jù)冠狀動脈造影直接判斷間接指標(biāo)①心電圖抬高的ST段于2小時內(nèi)回降＞50％

②胸痛2小時內(nèi)基本消失

③2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常

④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時內(nèi)）藥物溶栓治療再通指標(biāo)直接指標(biāo)根據(jù)冠狀動脈造影直接判斷藥物溶栓治療再33

藥物治療：（1）硝酸酯類藥物：擴(kuò)張小動靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，直接擴(kuò)冠。AMI早期通常給與硝酸甘油靜脈滴注24-48小時，10ug/min開始。禁忌證：AMI合并低血壓（SBP≤90mmHg）或心動過速（心率>100bpm），下壁伴右室梗死時即使無低血壓也應(yīng)慎用。

藥物治療：（1）硝酸酯類藥物：34藥物治療：（2）抗血小板治療：

阿司匹林：抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶使TXA2合成減少，達(dá)到抑制血小板聚集的作用。AMI急性期150-300mg/d之間，3天后小劑量50-150mg/d維持。噻氯匹定和氯吡格雷：抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集。初始劑量300mg，以后劑量75mg/d維持。藥物治療：35藥物治療：（3）抗凝治療：通過抑制凝血酶，抑制血栓形成。

①普通肝素：先靜脈推注5000u沖擊量，繼之以1000u/h維持靜脈滴注，每4-6小時測定一次APTT或ACT，調(diào)整肝素劑量，保持其凝血時間延長至對照的1.5-2.0倍。靜脈肝素一般使用時間為24-72小時，以后可改用皮下注射7500u每12小時1次,注射2-3天。②低分子肝素：應(yīng)用方便、不需監(jiān)測凝血時間、出血并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)。

藥物治療：（3）抗凝治療：通過抑制凝血酶，抑制血栓形成。36藥物治療：（4）β受體阻滯劑：

減慢心率，降低血壓和減弱心肌收縮力來減少心肌耗氧量，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率。無禁忌癥應(yīng)及早常規(guī)應(yīng)用。美托洛爾，常用的劑量為25-50mg，每日2或3次；禁忌癥為：心率<60bpm；收縮壓<90mmHg；中重度心力衰竭（心功能≥KillipⅢ級）；Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期>0.24秒；嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循環(huán)灌注不良；哮喘病史；周圍血管疾??；1型糖尿病。

藥物治療：（4）β受體阻滯劑：

減慢心率，降低血壓和減弱心肌37藥物治療：（5）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：

通過影響心肌重塑、減輕心肌過度擴(kuò)張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生率和病死率。小劑量開始逐漸加量。禁忌證：AMI急性起收縮壓<90mmHg；嚴(yán)重腎功能衰竭（血清Cr>265umol/L）；雙側(cè)腎動脈狹窄；對ACEI類藥物過敏；妊娠、哺乳期婦女。

藥物治療：（5）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：

通過影38藥物治療：（6）鈣拮抗劑：

在AMI治療中不做為一線用藥。地爾硫卓：對于無左心衰的非Q波AMI患者，可以降低再梗死率。AMI并發(fā)心房顫動伴快速心室率，且無嚴(yán)重左心功能不全的患者，可使用靜脈地爾硫卓，如心率低于55次/分，應(yīng)減量或停用。靜脈滴注時間不應(yīng)超過48小時。AMI后頻發(fā)梗死后心絞痛以及對β受體阻滯劑禁忌的患者使用此藥也可獲益。禁忌：對于AMI合并左心功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動過緩、收縮壓<90mmHg者。藥物治療：（6）鈣拮抗劑：

在AMI治療中不做為一線用藥。39藥物治療：（7）洋地黃制劑：

AMI能使用洋地黃制劑？藥物治療：（7）洋地黃制劑：

40AMI可應(yīng)用洋地黃的情況：1.AMI伴有肺水腫者。2.AMI伴有房顫心率快者。3.原有心功能不全一直使用洋地黃治療者。4.有明顯的心功能不全，室性心律失常，其他藥物治療效果差并使心功能不全加重者。5.原有心臟明顯擴(kuò)大及肥厚者，心梗后有心功能不全。6.AMI并有室上性快速性心律失常而且有肺充血者。

當(dāng)用則用，須慎用?。。。?！AMI可應(yīng)用洋地黃的情況：41非ST段抬高型AMI治療：

注意：不宜溶栓。其余治療基本同ST段抬高型AMI。非ST段抬高型AMI治療：注意：不宜溶栓。42謝謝！謝謝！43PPT制作技巧PPT制作技巧44開始之前……Stop開始之前……Stop45何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是MicrosoftOffice旗下的一款制作和播放幻燈片的軟件；用途：創(chuàng)建和放映演示文稿。CartoonIdea突出重點(diǎn)何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是Mi46何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動畫何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動畫47一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式，通過插入占位符來設(shè)置格式。占位符母板的優(yōu)點(diǎn)1節(jié)約設(shè)置格式的時間2便于整體風(fēng)格的修改一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式48如何制作幻燈片母版新建一個空白文件Step1Step2視圖-母版-幻燈片模版Step3選擇適當(dāng)圖片作為背景Step4設(shè)置字體格式保存成為母版如何制作幻燈片母版新建一個Step1Step2視圖-母49打開一個空白母版挑選一張滿意背景福耀集團(tuán)分隔線標(biāo)志單位制作幻燈片母版實(shí)例2010.04.29日期打開一個空白母版挑選一張滿意背景福耀集團(tuán)分隔線標(biāo)志單50幻燈片設(shè)計幻燈片設(shè)計51二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡潔、突出重點(diǎn)2要采用合適的字體、字號與字形3文字和背景的顏色搭配要合理文字要少公式要少字體要大二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡潔、突出重點(diǎn)2要采用合適的字52案例：小小標(biāo)簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯案例流程圖：小劉小張查核投訴確認(rèn)發(fā)貨出錯聯(lián)系北京外場緊急處理聯(lián)系北京辦事處找到發(fā)錯貨物聯(lián)系發(fā)貨客戶外場發(fā)運(yùn)再次出錯緊急聯(lián)系北京順義事業(yè)部，務(wù)必趕上中班發(fā)貨客戶提貨，要求賠償損失賠償損失，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)案例：小小標(biāo)簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯案例53案例1：提煉關(guān)鍵詞

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從上述三點(diǎn)可以看得出，我們具備優(yōu)于國內(nèi)其它公司的最佳投資價值新產(chǎn)品發(fā)布會案例2：提煉關(guān)鍵詞國內(nèi)最佳投資對象新產(chǎn)品發(fā)布會55案例3：提煉關(guān)鍵詞

為什么說是國內(nèi)最佳的投資對象？

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PPT文本演示文本

·內(nèi)容：14-20P

·題目和強(qiáng)調(diào)：24-36P字體大小1、文本格式PPT文本演示文本字體大小572、估算幻燈片的容量按演講時間估算按演講內(nèi)容估算在規(guī)定時間內(nèi)突出你的重點(diǎn)讓人全面完整地了解一件事目的單張PPT所需時間每部分所占比重重點(diǎn)單張PPT需要1-2分鐘講解每部分比重可按1，2，6，1分配經(jīng)驗(yàn)2、估算幻燈片的容量按演講時間估算按演講內(nèi)容估算在規(guī)定時間內(nèi)583、估算幻燈片的容量實(shí)例1實(shí)例2工作匯報項(xiàng)目匯報估算容量如10分鐘的報告，大概需要7-10張PPT估算容量如15分鐘的報告，大致需要4+4+12+4=24張謀篇布局你需要至少60%的篇幅來突出你的重點(diǎn)，如課題意義等，切忌頭重腳輕和中心含糊不清謀篇布局你需要平衡各部分，以難易的標(biāo)準(zhǔn)來判斷3、估算幻燈片的容量實(shí)例1實(shí)例2工作匯報項(xiàng)目匯報估算容量如1594、顏色的象征意義紅色：溫暖、奮進(jìn)、熱烈紫色：深沉、神密、寒冷藍(lán)色：廣闊、冷清、寧靜白色：神圣、純潔、素靜綠色：生機(jī)、和平、希望黑色：神密、悲哀、穩(wěn)重4、顏色的象征意義紅色：溫暖、奮進(jìn)、熱烈紫色：深沉、神密、寒605、24色色相環(huán)弱對比效果中對比效果中強(qiáng)對比效果最強(qiáng)對比效果5、24色色相環(huán)弱對比效果中對比效果中強(qiáng)對比效果最強(qiáng)對比效61賴祖亮@小木蟲三、幻燈片中的素材Template活用模版大大提高制作效率PowerPoint的繪畫功能已經(jīng)相當(dāng)強(qiáng)悍賴祖亮@小木蟲三、幻燈片中的素材Template活用模版大大62疊放次序—虛擬圖層疊放次序的明顯差異疊放次序—虛擬圖層疊放次序的明顯差異63組合效果—簡單到神奇組合圖形單一圖形可用此方法得到更復(fù)雜的漸變色效果你也可以選擇預(yù)設(shè)的漸變色組合應(yīng)遵循的規(guī)律從簡單到復(fù)雜從背景往前景從放大到縮小圖形組合后可對整體進(jìn)行放大縮小組合效果—簡單到神奇組合圖形單一圖形可用此方法得到更復(fù)雜的漸64漸變填充基礎(chǔ)為何有些圖形看起來會鮮活呢？漸變陰影三維示范操作實(shí)例繪制自選圖形“圓角矩形”在文本框中輸入“示范”兩字示范設(shè)置填充色參見右圖設(shè)置文字格式黑體，陰影雙擊圓角矩形彈出此對話框選擇雙色模式和所需要的顏色選擇填充樣式后確定線條選擇無顏色陰影樣式選17號組合圓角矩形和文字得到最后效果示范漸變填充基礎(chǔ)為何有些圖形看起來會鮮活呢？漸變陰影三維示范操作65簡易立體按鈕制作攻略自選圖形選擇橢圓，按住shift可拉出一個正圓按住shift＋ctrl拉動正圓可得到一個相同的圓設(shè)置后一個圓的比例，將其嵌套在前一個圓中分別設(shè)置兩圓的填充色，具體標(biāo)準(zhǔn)如右圖內(nèi)圓選擇雙色漸變填充，水平或垂直向，邊框選擇比填充色深一階的顏色外圓選擇雙色漸變填充，45度斜向填充，無邊框或淺灰邊框最后將得到的圖形組合，可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)增強(qiáng)立體感簡易立體按鈕制作攻略自選圖形選擇橢圓，按住shift可拉出一66四、幻燈片中的動畫動畫不是萬能的沒有動畫是萬萬不能的一個好的PPT必定是動靜結(jié)合的產(chǎn)物何時制作動畫？邊做PPT邊做動畫還是做完時一起弄？建議先做PPT最后設(shè)計動畫，便于批量操作對于復(fù)雜動畫可先做，有靈感時應(yīng)先做動畫錢不是萬能的沒有錢是萬萬不能的四、幻燈片中的動畫動畫不是萬能的沒有動畫是萬萬不能的一個好的67動畫時間軸的概念點(diǎn)擊發(fā)生123連續(xù)發(fā)生123同時發(fā)生123間隔發(fā)生123動畫時間軸的概念點(diǎn)擊發(fā)生123連續(xù)發(fā)生123同時發(fā)生123間68心動畫—吸引眼球的關(guān)鍵Heart一顆心讓它動起來一支筆讓它畫起來讓它轉(zhuǎn)起來一只鐘心動畫—吸引眼球的關(guān)鍵Heart一顆心讓它動起來一支筆讓它畫69動畫解析—膠片式放映切出圖片框切入動畫解析—膠片式放映切出圖片框切入70總結(jié)：錦上添花母版設(shè)置動畫水平文字處理素材積累如何將它們?nèi)诤?？因地制宜活學(xué)活用自己平時多練習(xí)多參考高手的PPT總結(jié)：錦上添花母版設(shè)置動畫水平文字處理素材積累如何將它們?nèi)诤?1說給他聽；做給他看；

讓他做做看；做得好，夸獎他；

做不好，再改善；反復(fù)做，成習(xí)慣。實(shí)踐…說給他聽；實(shí)踐…72反復(fù)做，成習(xí)慣…反復(fù)做，成習(xí)慣…73PPT常見問題解決方案1Q1Q2如何讓我的圖片和文本更整齊？巧用Shift、Ctrl鍵視圖網(wǎng)格和參考線屏幕上顯示網(wǎng)格屏幕左下角繪圖調(diào)整選中圖片PPT常見問題解決方案1Q1Q2如何讓我的圖片和文本更整齊？74PPT常見問題解決方案2Q3我的PPT缺少圖片怎么辦？Q4我的PPT有很多圖片怎么辦？整理思路將文件變成關(guān)系圖盡量將文字精簡并加上背景分清楚圖片的主次關(guān)系用不同的動畫顯示圖片PPT常見問題解決方案2Q3我的PPT缺少圖片怎么辦？Q4我75PPT常見問題解決方案3Q6我應(yīng)該選擇深色還是淺色背景？純屬個人喜好，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)來看，淺色背景更易配色Q5我的配色感很差怎么辦？盡量使用設(shè)計中的配色方案使用經(jīng)典的對比色，即反色PPT常見問題解決方案3Q6我應(yīng)該選擇深色還是淺色背景？純屬76PPT常見問題解決方案4Q8如何將插入文件視頻一同復(fù)制？將要添加的視頻文件和PPT文檔放置在同一個文件夾下面，換電腦時及時更新路徑Q7我的PPT為什么尺寸一直很大？1、對照片進(jìn)行壓縮處理2、檢查圖片是否帶有大量數(shù)據(jù)PPT常見問題解決方案4Q8如何將插入文件視頻一同復(fù)制？將要77PPT常見問題解決方案5Q9大量圖片處理時，有沒有簡便方法？Q10針對網(wǎng)上各種PPT模板如何取舍？插入-圖片-新建相冊，進(jìn)行批量圖片整理?？尚诺豢扇牛朴诳偨Y(jié)歸納可用但不可全用，突出自己風(fēng)格PPT常見問題解決方案5Q9大量圖片處理時，有沒有簡便方法？78急性心肌梗死的診斷與治療王磊急性心肌梗死的診斷與治療79急性心肌梗死心電圖的特征心肌梗死的心電圖表現(xiàn)為心肌除極和復(fù)極的異常，主要為病理性Q波的出現(xiàn)和ＳＴ－Ｔ的改變。1.節(jié)段性2.壞死、損傷及缺血改變同時存在壞死型Ｑ波損傷型ＳＴ段抬高缺血型Ｔ波倒置3.特有的演變規(guī)律（動態(tài)變化）急性心肌梗死心電圖的特征心肌梗死的心電圖表現(xiàn)為心肌除極和復(fù)極80心肌梗死ECG的演變及分期

心肌梗死ECG的演變及分期 分期時間心電圖表現(xiàn)早期（超急性期）數(shù)分鐘ST抬高T高大無Q波急性期小時→日→周T下降→倒置ST抬高→下降Q波出現(xiàn)近期（亞急期）數(shù)周→月ST段正常Q波、T波改變陳舊期（愈合期）3～6月后ST-T正?；騎稍異常Q波心肌梗死ECG的演變及分期

心肌梗死ECG的演變及分期81心肌梗死心電圖特征性演變數(shù)min~h數(shù)h~d;w數(shù)w~m3~6m后心肌梗死心電圖特征性演變數(shù)min~h數(shù)h~d;w數(shù)w~m3~82壞死型Ｑ波1、產(chǎn)生機(jī)制正常的心室除極首先從室間隔開始，由心內(nèi)膜下心肌向心外膜下心肌擴(kuò)布，形成ＱＲＳ波群，在正常人，ＱＲＳ波群的前３０－４０ｍｓ的向量大致指向左下方偏后。因此，當(dāng)某一部分心肌壞死時，該處不會產(chǎn)生心電向量，綜合向量將背離梗死區(qū)，因此在面對梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)壞死型Ｑ波或ＱＳ波，而對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上則出現(xiàn)Ｒ波增高。雖尚有爭論，但已得到廣泛認(rèn)可。

Ｑ波型心肌梗死≠透壁型心肌梗死無Ｑ波型心肌梗死≠非透壁型心肌梗死與心肌梗死部位、梗死范圍、梗死心肌的厚度有關(guān)2、典型ＡＭＩ會出現(xiàn)Ｑ波，標(biāo)志著心肌梗死已經(jīng)形成。3、病理性Ｑ波的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：Ｑ波時限≥4０ｍｓ，Ｑ/Ｒ振幅＞1/4。壞死型Ｑ波1、產(chǎn)生機(jī)制83相關(guān)血管供血情況前間壁由左前降支的間隔支供血。前壁主要由左前降支供血。前側(cè)壁由左前降支的對角支或左回旋支（主要是鈍緣支）供血。高側(cè)壁由左回旋支或左前降支供血。廣泛前壁由左主干或較粗大的左前降支供血。下壁由左前降支、左回旋支（左優(yōu)勢型）或右冠狀動脈（右優(yōu)勢型）供血。正后壁由右冠狀動脈（右優(yōu)勢型）或左回旋支（左優(yōu)勢型）相關(guān)血管供血情況前間壁由左前降支的間隔支供血。84急性心肌梗死的定位診斷

阻塞的冠狀動脈梗死部位導(dǎo)聯(lián)左前降支（間隔支）前間壁V1-V2（V3）左前降支（心尖）前壁V2-V4左前降支、左回旋支前側(cè)壁V5-V6（Ⅰ、avL）左前降支、左回旋支高側(cè)壁Ⅰ、avL（V5-V6）左前降支廣泛前壁Ⅰ、avL、V1-V6右冠狀動脈或左前降支下壁Ⅱ、Ⅲ、avF左回旋支正后壁V7-V9右冠狀動脈右室V3R、V4R、V5R右冠狀動脈、左回旋支下后壁Ⅱ、Ⅲ、avF（V7-V9）僅供參考急性心肌梗死的定位診斷阻塞的冠狀動脈85

心電圖診斷梗死相關(guān)動脈，對左前降支可靠性最大，正確率≥90％。對右冠狀動脈次之，對左回旋支最差。前間壁和前壁導(dǎo)聯(lián)能獨(dú)立反映左前降支病變，右室導(dǎo)聯(lián)可獨(dú)立反映右冠狀動脈病變，但左回旋支缺乏獨(dú)立表現(xiàn)的部位導(dǎo)聯(lián)。心電圖診斷梗死相關(guān)動脈，對左前降支可靠性最大，正確率≥9086左前降支近端（第一間隔支近側(cè)）閉塞：心電圖除廣泛前壁心肌梗死圖形外，因希浦系統(tǒng)供血受影響常可合并束支和分支阻滯，有時可合并二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。除非及時進(jìn)行再灌注治療，泵衰竭和心源性休克發(fā)生率均較高。左前降支中段（第一間隔支遠(yuǎn)側(cè)，對角支近側(cè)）閉塞：也可表現(xiàn)為廣泛前壁心肌梗死圖形，因希浦系統(tǒng)供血未受影響，很少合并束支和分支阻滯，泵衰竭可能發(fā)生，但心源性休克較為少見，預(yù)后相對良好。左前降支近端（第一間隔支近側(cè)）閉塞：心電圖除廣泛前壁心肌梗死87左前降支近端閉塞常表現(xiàn)為V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（敏感性為91％～99％），左前降支近端閉塞還可出現(xiàn)以下改變：①aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（敏感性為43％，特異性為95％）；②側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)原有的間隔性Q波消失（敏感性30％，特異性為84％）；③V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（敏感性17％，特異性為96％）；④右束支傳導(dǎo)阻滯（敏感性14％，特異性為100％）。2/3前壁急性心肌梗死V1導(dǎo)聯(lián)ST段無抬高，這是由于V1導(dǎo)聯(lián)面對的右側(cè)間隔旁區(qū)由左前降支的間隔支和右冠狀動脈的圓錐支雙重血液供血。I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴有V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，提示左回旋支的鈍緣支閉塞。左前降支近端閉塞常表現(xiàn)為V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（敏感性為91％～88急性心肌梗死的診斷(同名675)課件89

90如何測量ST段抬高或壓低的幅度？急性心肌梗死的診斷(同名675)課件91

ST段呈水平下移時，測量ST段水平部與QRS起始部的垂直距離ST段呈非水平型下移時，在J點(diǎn)后60ms或80ms處測量。ST段呈水平下移時，測量ST段水平部與QRS起始部的垂直距92圖1診斷依據(jù)I導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。ST段抬高的幅度III導(dǎo)聯(lián)大于II導(dǎo)聯(lián)。V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低/Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高比值小于1。右冠狀動脈?。。。。。。。。?！圖1診斷依據(jù)I導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。93圖2診斷依據(jù)：1，ST段抬高的幅度II導(dǎo)聯(lián)大于III導(dǎo)聯(lián)。2，I導(dǎo)聯(lián)ST段在等電位線或抬高。3，V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低/Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高比值＞1.24，V4R導(dǎo)聯(lián)在等電位線或壓低，T波倒置。

左回旋支?。。。。。。。。。?！圖2診斷依據(jù)：1，ST段抬高的幅度II導(dǎo)聯(lián)大于II94右冠狀動脈閉塞之鑒別點(diǎn)：（1）I導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。（2）ST段抬高的幅度ST段III導(dǎo)聯(lián)大于II導(dǎo)聯(lián)。（3）而是否是右冠近端或遠(yuǎn)端閉塞？應(yīng)看是否有右室梗，關(guān)鍵是看V4R導(dǎo)聯(lián)ST抬高否。

a.如V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于1mm，且T波直立，就是近端閉塞。

b.如V4R導(dǎo)聯(lián)ST段在等電位線，T波直立，則為遠(yuǎn)端閉塞。右冠狀動脈閉塞之鑒別點(diǎn)：（1）I導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。95左回旋支閉塞之鑒別點(diǎn)：ST段抬高幅度Ⅲ導(dǎo)聯(lián)=Ⅱ?qū)?lián)，左回旋支為梗死相關(guān)動脈，敏感性80%，特異性97%；ST段抬高幅度Ⅱ?qū)?lián)＞Ⅲ導(dǎo)聯(lián)，左回旋支為梗死相關(guān)動脈，敏感性100%，特異性100%；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高合并V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高提示左回旋支閉塞。I導(dǎo)聯(lián)ST段在等電位線或抬高。V4R導(dǎo)聯(lián)在等電位線或壓低，T波倒置。左回旋支閉塞之鑒別點(diǎn)：96V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低/Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（1）比值＜0.5右冠狀動脈近段（2）比值0.5～1.2右冠狀動脈遠(yuǎn)段（3）比值＞1.2左回旋支

最高V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低/Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高97心電圖診斷心肌梗死的誤區(qū)1.

V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型是正常的。2.額面電軸介于0-30度，III導(dǎo)聯(lián)Q波<0.04s且<1/4R波幅度屬于正常。3.心臟橫位可導(dǎo)致Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，但Ⅱ?qū)?lián)通常正常。4.額面電軸介于60-90度，aVL導(dǎo)聯(lián)在正常情況下可出現(xiàn)Q波。5.I、aVL、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)的非病理性室間隔Q波<0.04s且<1/4R波幅度。心電圖診斷心肌梗死的誤區(qū)1.V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型是正常的。98

6.假陽性:(1)良性早期復(fù)極;(2)LBBB;(3)預(yù)激；(4)Brugada綜合征；(5)心肌炎或心包炎；(6)肺栓塞；(7)蛛網(wǎng)膜下腔出血；(8)代謝異常，如高鉀血癥；(9)J點(diǎn)異常；(10)導(dǎo)聯(lián)錯位或采用Mason-Likar改良導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)；(11)膽囊炎7.假陰性:(1)陳舊性心梗遺留Q波和（或）ST段持續(xù)抬高;(2)起搏心律;(3)LBBB6.假陽性:(1)良性早期復(fù)極;(2)LBBB;(3)預(yù)激99新的AMI診斷指南：1、心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一項(xiàng)即可診斷1）新出現(xiàn)的病理性Q波2）ST-T動態(tài)改變3）典型胸痛癥狀4）心臟冠脈介入治療后新的AMI診斷指南：100

需要強(qiáng)調(diào)的是

1.ECG發(fā)生ST段升高、降低，T波倒置等變化雖然反映了心肌缺血，但并不足以定義心肌梗死。僅憑心肌標(biāo)志物或影象學(xué)改變亦不能診斷AMI（兩者結(jié)合）

2.在臨床上，ECG已有ST段抬高和（或）出現(xiàn)病理性Q波的患者，應(yīng)立即采取必要的診治措施（溶栓或直接PCI），而不必等待心肌標(biāo)志物的檢測結(jié)果

3.共識建議用于診斷心肌梗死的標(biāo)志物首選cTn，其與核素和磁共振成像（MRI）確定的梗死面積的相關(guān)性優(yōu)于肌酸激酶（CK）和CK-MB4.“后壁”一詞曾用來反映比鄰隔面的左心室基底段，現(xiàn)已不再使用，建議使用“下基底部”需要強(qiáng)調(diào)的是101保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥心肌梗死治療原則保護(hù)和維持心臟功能心肌梗死治療原則102休息

急性期臥床休息，病情穩(wěn)定盡早下床活動。監(jiān)測

綜合心電監(jiān)護(hù)，必要時進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測。吸氧

護(hù)理

注意保持大便通暢、避免過度用力。阿司匹林

確診AMI后無禁忌癥者立即給予嚼服阿司匹林150～300mg，之后每日75～150mg清晨頓服，長期堅持服用。一、監(jiān)護(hù)和一般治療休息急性期臥床休息，病情穩(wěn)定盡早下床活103STEMI的再灌注治療方式ST段抬高心肌梗死溶栓直接PCI溶栓后PCICABGSTEMI的再灌注治療方式ST段抬高心肌梗死溶栓直接P104

PCI術(shù)前應(yīng)當(dāng)給予負(fù)荷劑量氯吡格雷，術(shù)前6小時以上者，通常給予300mg負(fù)荷劑量；6小時以內(nèi)者，為更快達(dá)到有效血藥濃度，可給予600mg負(fù)荷劑量。ALBION研究得出，服用600mg負(fù)荷劑量氯吡格雷2小時的血小板抑制率，相當(dāng)于300mg負(fù)荷劑量后6小時的血小板抑制率，可更快地抑制血小板激活和聚集。STEMI患者進(jìn)行直接PCI時，在導(dǎo)管室應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑是合理的；然而直接PCI前常規(guī)應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的有效性目前尚未確定。有發(fā)展前景。PCI術(shù)前應(yīng)當(dāng)給予負(fù)荷劑量氯吡格雷，術(shù)前6小時以上者，通常105阿司匹林

阿司匹林的半衰期在15-20分鐘，但是對血小板的抑制作用能持續(xù)10天左右，這是因?yàn)榘⑺酒チ帜芤阴；“瀛h(huán)氧酶，使之不可逆的完全失活，直至新的血小板（生命周期為10天左右）生成。因此大約每24小時后，才有10%的血小板被恢復(fù)，而5-6天后，則有50%的血小板恢復(fù)正常，所以每天只需服藥一次就有效。阿司匹林阿司匹林的半衰期在15-20分鐘，但是對血小板的106

氯吡格雷氯吡格雷的血小板抑制高峰在用藥后4-7天。同阿司匹林一樣，由于發(fā)生不可逆的血小板抑制，停藥后血小板的恢復(fù)也較慢，需要新的血小板生成后才能恢復(fù)正常的凝血功能。因此，在大手術(shù)前氯吡格雷需停藥至少7天，以防止術(shù)中、術(shù)后額外的出血。然而，氯吡格雷的血漿半衰期很短（2-4小時），血藥濃度很快將至有效濃度以下。在緊急情況下，例如嚴(yán)重出血或緊急手術(shù)，停藥數(shù)小時同時給予新鮮血小板輸注，可保持患者的凝血功能。氯吡格雷氯吡格雷的血小板抑制高峰在用藥后4-7天。同阿司匹107替羅非班替羅非班為一高效可逆性非肽類血小板表面糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可以作用于血小板聚集的最終共同通路:通過精氨酸

甘氨酸

門冬氨酸序列占據(jù)血小板GPⅡb/Ⅲa的交連位點(diǎn),競爭性抑制凝血因子Ⅰ或血管假血友病相關(guān)因子介導(dǎo)的血小板聚集,抑制血小板的活化、黏附和聚集,從而達(dá)到最大限度的抗血小板作用。替羅非班半衰期為2h，起效快,給藥后5min對血小板抑制作用可達(dá)到96%,停藥2～4h后血小板功能即可恢復(fù)至基礎(chǔ)值的89%,出血時間恢復(fù)正常。替羅非班替羅非班為一高效可逆性非肽類血小板表面糖蛋白(GP)108溶栓療法絕對禁忌癥既往出血性腦卒中史3個月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件（不包括3小時內(nèi)）顱內(nèi)腫瘤活動性出血，或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）可疑主動脈夾層腦血管結(jié)構(gòu)異常3個月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷溶栓療法絕對禁忌癥109溶栓療法相對禁忌癥入院時嚴(yán)重且未控制的高血壓(＞180/110mmHg)或慢性嚴(yán)重高血壓病史目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向近期（2～4周）創(chuàng)傷史；近期（＜3周）外科大手術(shù)；持續(xù)＞20min心肺復(fù)蘇近期曾有不能壓迫的血管穿刺妊娠或活動性消化性潰瘍?nèi)芩ǒ煼ㄏ鄬砂Y110直接指標(biāo)根據(jù)冠狀動脈造影直接判斷間接指標(biāo)①心電圖抬高的ST段于2小時內(nèi)回降＞50％

②胸痛2小時內(nèi)基本消失

③2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常

④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時內(nèi)）藥物溶栓治療再通指標(biāo)直接指標(biāo)根據(jù)冠狀動脈造影直接判斷藥物溶栓治療再111

藥物治療：（1）硝酸酯類藥物：擴(kuò)張小動靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，直接擴(kuò)冠。AMI早期通常給與硝酸甘油靜脈滴注24-48小時，10ug/min開始。禁忌證：AMI合并低血壓（SBP≤90mmHg）或心動過速（心率>100bpm），下壁伴右室梗死時即使無低血壓也應(yīng)慎用。

藥物治療：（1）硝酸酯類藥物：112藥物治療：（2）抗血小板治療：

阿司匹林：抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶使TXA2合成減少，達(dá)到抑制血小板聚集的作用。AMI急性期150-300mg/d之間，3天后小劑量50-150mg/d維持。噻氯匹定和氯吡格雷：抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集。初始劑量300mg，以后劑量75mg/d維持。藥物治療：113藥物治療：（3）抗凝治療：通過抑制凝血酶，抑制血栓形成。

①普通肝素：先靜脈推注5000u沖擊量，繼之以1000u/h維持靜脈滴注，每4-6小時測定一次APTT或ACT，調(diào)整肝素劑量，保持其凝血時間延長至對照的1.5-2.0倍。靜脈肝素一般使用時間為24-72小時，以后可改用皮下注射7500u每12小時1次,注射2-3天。②低分子肝素：應(yīng)用方便、不需監(jiān)測凝血時間、出血并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)。

藥物治療：（3）抗凝治療：通過抑制凝血酶，抑制血栓形成。114藥物治療：（4）β受體阻滯劑：

減慢心率，降低血壓和減弱心肌收縮力來減少心肌耗氧量，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率。無禁忌癥應(yīng)及早常規(guī)應(yīng)用。美托洛爾，常用的劑量為25-50mg，每日2或3次；禁忌癥為：心率<60bpm；收縮壓<90mmHg；中重度心力衰竭（心功能≥KillipⅢ級）；Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期>0.24秒；嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循環(huán)灌注不良；哮喘病史；周圍血管疾?。?型糖尿病。

藥物治療：（4）β受體阻滯劑：

減慢心率，降低血壓和減弱心肌115藥物治療：（5）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：

通過影響心肌重塑、減輕心肌過度擴(kuò)張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生率和病死率。小劑量開始逐漸加量。禁忌證：AMI急性起收縮壓<90mmHg；嚴(yán)重腎功能衰竭（血清Cr>265umol/L）；雙側(cè)腎動脈狹窄；對ACEI類藥物過敏；妊娠、哺乳期婦女。

藥物治療：（5）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：

通過影116藥物治療：（6）鈣拮抗劑：

在AMI治療中不做為一線用藥。地爾硫卓：對于無左心衰的非Q波AMI患者，可以降低再梗死率。AMI并發(fā)心房顫動伴快速心室率，且無嚴(yán)重左心功能不全的患者，可使用靜脈地爾硫卓，如心率低于55次/分，應(yīng)減量或停用。靜脈滴注時間不應(yīng)超過48小時。AMI后頻發(fā)梗死后心絞痛以及對β受體阻滯劑禁忌的患者使用此藥也可獲益。禁忌：對于AMI合并左心功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動過緩、收縮壓<90mmHg者。藥物治療：（6）鈣拮抗劑：

在AMI治療中不做為一線用藥。117藥物治療：（7）洋地黃制劑：

AMI能使用洋地黃制劑？藥物治療：（7）洋地黃制劑：

118AMI可應(yīng)用洋地黃的情況：1.AMI伴有肺水腫者。2.AMI伴有房顫心率快者。3.原有心功能不全一直使用洋地黃治療者。4.有明顯的心功能不全，室性心律失常，其他藥物治療效果差并使心功能不全加重者。5.原有心臟明顯擴(kuò)大及肥厚者，心梗后有心功能不全。6.AMI并有室上性快速性心律失常而且有肺充血者。

當(dāng)用則用，須慎用?。。。?！AMI可應(yīng)用洋地黃的情況：119非ST段抬高型AMI治療：

注意：不宜溶栓。其余治療基本同ST段抬高型AMI。非ST段抬高型AMI治療：注意：不宜溶栓。120謝謝！謝謝！121PPT制作技巧PPT制作技巧122開始之前……Stop開始之前……Stop123何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是MicrosoftOffice旗下的一款制作和播放幻燈片的軟件；用途：創(chuàng)建和放映演示文稿。CartoonIdea突出重點(diǎn)何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是Mi124何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動畫何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動畫125一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式，通過插入占位符來設(shè)置格式。占位符母板的優(yōu)點(diǎn)1節(jié)約設(shè)置格式的時間2便于整體風(fēng)格的修改一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式126如何制作幻燈片母版新建一個空白文件Step1Step2視圖-母版-幻燈片模版Step3選擇適當(dāng)圖片作為背景Step4設(shè)置字體格式保存成為母版如何制作幻燈片母版新建一個Step1Step2視圖-母127打開一個空白母版挑選一張滿意背景福耀集團(tuán)分隔線標(biāo)志單位制作幻燈片母版實(shí)例2010.04.29日期打開一個空白母版挑選一張滿意背景福耀集團(tuán)分隔線標(biāo)志單128幻燈片設(shè)計幻燈片設(shè)計129二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡潔、突出重點(diǎn)2要采用合適的字體、字號與字形3文字和背景的顏色搭配要合理文字要少公式要少字體要大二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡潔、突出重點(diǎn)2要采用合適的字130案例：小小標(biāo)簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯案例流程圖：小劉小張查核投訴確認(rèn)發(fā)貨出錯聯(lián)系北京外場緊急處理聯(lián)系北京辦事處找到發(fā)錯貨物聯(lián)系發(fā)貨客戶外場發(fā)運(yùn)再次出錯緊急聯(lián)系北京順義事業(yè)部，務(wù)必趕上中班發(fā)貨客戶提貨，要求賠償損失賠償損失，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)案例：小小標(biāo)簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯案例131案例1：提煉關(guān)鍵詞

我向大家介紹一下，為什么我們的產(chǎn)品比其它國外同類產(chǎn)品更具收益率以及投資價值。如果你投資我們的產(chǎn)品，可保障高達(dá)20%的年利潤，這是同行業(yè)最高水平。如果未能獲利，我們將退還所有投資額，所以比其它產(chǎn)品更安全而且只要您購買，我們將負(fù)責(zé)一切，促銷、簽訂銷售合同、收取分期付款相關(guān)的業(yè)務(wù)。如此一來，不僅可以省去管理上的投入，又可以保障銷售額

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為什么說是國內(nèi)最佳的投資對象？

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·內(nèi)容：14-20P

·題目和強(qiáng)調(diào)：24-36P字體大小1、文本格式PPT文本演示文本字體大小1352、估算幻