急診科心跳呼吸驟?；颊咦o理查房課件

急診科心跳呼吸驟?；颊咦o理查房房林曉急診科心跳呼吸驟?；颊咦o理查房心搏驟停是臨床上最為危急的情況，若不及時搶救，必將導(dǎo)致全身器官組織，特別是腦組織的缺血、缺氧而危及生命，護士能否在第一時間發(fā)現(xiàn)并實施搶救措施是心肺復(fù)蘇能否成功的關(guān)鍵，為此我們今天進行心搏驟停的護理查房。心搏驟停是臨床上最為危急的情況，若不及時搶救，必將導(dǎo)致全身器臨床上哪些因素可以誘發(fā)心搏驟停？一是心源性原因：約80％的心搏驟?；颊呤怯捎诠谛牟∷?，尤其是在急性心肌梗死早期。還包括心肌病、急性心肌炎、心瓣膜病、急性心包壓塞、心律失常等。二是非心源性原因：包括溺水和窒息，氣道阻塞導(dǎo)致呼吸停止，繼而心臟停搏；電擊和雷擊，強電流通過心臟，可引起心室纖顫或心室停搏；酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，如高血鉀、低血鉀及嚴重酸中毒等。臨床上哪些因素可以誘發(fā)心搏驟停？一是心源性原因：約80％的心臨床上哪些因素可以誘發(fā)心搏驟停？其他：麻醉和手術(shù)中的意外；藥物過敏或中毒如青霉素、鏈霉素等；洋地黃、氨茶堿、胺碘酮等藥物的毒性反應(yīng)或注射速度過快均可造成嚴重心律失常而引起心搏驟停；侵人性診斷操作如血管造影、心導(dǎo)管檢查刺激使心內(nèi)膜應(yīng)激性增高所引起的心室纖顫等。臨床上哪些因素可以誘發(fā)心搏驟停？其他：麻醉和手術(shù)中的意外；藥病例

高杏莉，女，55歲。2018年5月6日上午八點三十分因“意識不清5分鐘”送入我院急診科。

病例病情介紹

既往有乳房Ca病史。送入我科時患者神志不清面色及鞏膜黃染，壓眶反射消失，無自主呼吸，頸動脈搏動消失。血壓測量不出。軀干和四肢涼，末梢紫紺，雙下肢水腫明顯。體格檢查：神志不清，脈搏及血壓無法測出。雙側(cè)瞳孔等大等圓，d≈5mm,對光反射消失。Gcs評分：1+1+1=3分遵醫(yī)囑予以胸外心臟按壓、氣管插管及藥物支持等治療?；颊哂?8點43分頸動脈搏動恢復(fù)。體格檢查：神志不清，無自主呼吸，出現(xiàn)自主心率，141次/分左右BP108/74mmHgSPO2：76%雙側(cè)瞳孔等大等圓，d≈4.5mm,對光反射遲鈍。9點05分轉(zhuǎn)ICU進一步治療病情介紹既往有乳房Ca病史。送入我科時患者神志不清面治療措施心肺復(fù)蘇藥物治療除顫氣管插管術(shù)心電監(jiān)護治療措施心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）重建循環(huán)（circulation）開放氣道（airway）人工呼吸（breathing）心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）重建循環(huán)（circulation）臨床常將心肺腦復(fù)蘇的過程大體劃分為3期9步：

第1期基礎(chǔ)生命支持C胸外心臟按壓建立人工循環(huán)A呼吸道通暢B人工呼吸第2期高級生命支持D藥物和液體治療E心電圖監(jiān)測F心室纖顫的治療第3期長期生命維持G確認心搏驟停的原因、治療H腦復(fù)蘇I加強監(jiān)護治療臨床常將心肺腦復(fù)蘇的過程大體劃分為3期9步：

C胸外治療措施心肺復(fù)蘇藥物治療治療措施心肺復(fù)蘇腎上腺素：首選藥。呼吸興奮劑：尼可剎米0.375g/1.5ml

洛貝林3mg/1ml心三聯(lián)：利多卡因0.1g/5ml

鹽酸腎上腺素1mg/1ml

1支 硫酸阿托品0.5mg/1ml

2支5%碳酸氫鈉腎上腺素：首選藥。治療措施心肺復(fù)蘇藥物治療除顫氣管插管術(shù)心電監(jiān)護治療措施心肺復(fù)蘇護理措施嚴密觀察病情變化做好標注：記錄插管深度觀察呼吸機工作情況：有效固定，防止管道扭曲、滑脫以及漏氣，各項參數(shù)是否符合患者病情需要保持呼吸道通暢：濕化氣道，霧化吸入，翻身拍背吸痰定期檢測患者血氣分析及電解質(zhì)變化定期更換管道浸泡消毒：執(zhí)行無菌操作，防止感染加強護理：口腔、皮膚、眼睛護理，加強營養(yǎng)支持護理措施嚴密觀察病情變化護理問題窒息的危險：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無呼吸道無效以及舌后墜有關(guān)。意識障礙：與呼吸心跳驟停以及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、大小便失禁有關(guān)。感染的危險：與集體抵抗力下降、各種導(dǎo)管的留置等因素有關(guān)。組織灌流量的改變：與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。潛在并發(fā)癥：呼吸心跳驟停、消化道出血、墜積性肺炎、壓瘡。護理問題窒息的危險：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無護理措施體位：頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢：有效開放氣道舌后墜：使用口咽通氣管吸痰翻身拍背：定時翻身叩擊背部護理措施體位：頭偏向一側(cè)護理問題窒息的危險：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無呼吸道無效以及舌后墜有關(guān)。意識障礙：與呼吸心跳驟停以及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。護理問題窒息的危險：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無護理措施嚴密觀察病情變化：專人監(jiān)測，心電監(jiān)護動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏、指脈氧、呼吸，瞳孔的變化，定時測量體溫，觀察患者面色以及末梢循環(huán)以及尿量的變化。及時匯報醫(yī)生。防止墜床以及受傷：護欄以及警告牌的使用，加強巡視。口腔護理：每日2-3次，保持患者的口腔清潔，預(yù)防并發(fā)癥。護理措施嚴密觀察病情變化：專人監(jiān)測，心電監(jiān)護動態(tài)監(jiān)測血壓、脈護理問題窒息的危險：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無呼吸道無效以及舌后墜有關(guān)。意識障礙：與呼吸心跳驟停以及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、大小便失禁有關(guān)。護理問題窒息的危險：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無護理措施保持床單位的清潔干燥平整去除患者的衣物定時翻身改變患者體位護理措施保持床單位的清潔干燥平整護理問題窒息的危險：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無呼吸道無效以及舌后墜有關(guān)。意識障礙：與呼吸心跳驟停以及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、大小便失禁有關(guān)。感染的危險：與集體抵抗力下降、各種導(dǎo)管的留置等因素有關(guān)。護理問題窒息的危險：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無護理措施遵醫(yī)囑準時正確使用抗生素嚴格執(zhí)行無菌操作口腔護理會陰護理：0.05%的安爾碘各種導(dǎo)管的護理：做好標示，記錄插入深度，防止管道扭曲、堵塞、定時清潔。胃管、尿管以及集尿袋定期更換遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持，提高機體抵抗力護理措施遵醫(yī)囑準時正確使用抗生素護理問題窒息的危險：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無呼吸道無效以及舌后墜有關(guān)。意識障礙：與呼吸心跳驟停以及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、大小便失禁有關(guān)。感染的危險：與集體抵抗力下降、各種導(dǎo)管的留置等因素有關(guān)。組織灌流量的改變：與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。護理問題窒息的危險：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無護理措施補充血容量：建立1-2條靜脈通路合理補液：先晶后膠，先鹽后糖嚴格控制補液速度記錄24小時出入量遵醫(yī)囑用藥嚴密觀察病情變化即使匯報醫(yī)生護理措施補充血容量：建立1-2條靜脈通路相關(guān)護理問題排便異常、尿失禁尿儲留：與意識障礙、中樞系統(tǒng)紊亂有關(guān)體溫過高：與感染有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與意識障礙、吞咽困難有關(guān)。舒適的改變知識的缺乏預(yù)感性悲哀相關(guān)護理問題排便異常、尿失禁尿儲留：與意識障礙、中樞系統(tǒng)紊亂保持氣道通暢嚴格執(zhí)行無菌操作加強生活護理嚴密觀察病情變化個人隱私的保護培養(yǎng)患者自理能力保持氣道通暢維持正常血壓觀察尿量觀察末梢循環(huán)檢測中心靜脈壓心電監(jiān)護維持正常血壓保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給對于痰不能自行咳出短期內(nèi)不能清醒的患者行氣管切開，積極預(yù)防肺部感染。有效翻身拍背氣道濕化，促進痰液排出如有呼吸功能不全，使用呼吸機輔助呼吸，檢測動脈血氣，加強氧療護理保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給應(yīng)用脫水機治療腦水腫：甘露醇改善腦細胞代謝，增進供能：胞磷膽堿，B族維生素給予冬眠和亞低溫治療，控制體溫，減少腦部耗氧量應(yīng)用脫水機治療腦水腫：甘露醇幫助患者家屬穩(wěn)定情緒注重與患者家屬溝通關(guān)懷和體貼患者幫助患者家屬穩(wěn)定情緒如何在極短時間內(nèi)依據(jù)哪些征象判斷其心搏驟停？一是清醒的病人意識突然喪失，呼之不應(yīng)；二是大動脈（頸動脈和股動脈）搏動消失；三是血壓監(jiān)測不到，心音消失；四是自主呼吸減弱或消失；五是瞳孔散大，對光反應(yīng)消失。病人意識突然喪失和摸不到大動脈搏動最為重要，憑此確診心搏驟停的發(fā)生。如何在極短時間內(nèi)依據(jù)哪些征象判斷其心搏驟停？一是清醒的病人意心肺復(fù)蘇成功指標：①大動脈處（頸動脈和股動脈）可觸及搏動；②發(fā)紺減退，皮膚轉(zhuǎn)為紅潤；③收縮壓>

90mmHg；④散大的瞳孔開始縮小，甚至出現(xiàn)自主呼吸，說明腦血流灌注已經(jīng)重建。心肺復(fù)蘇成功指標：①大動脈處（頸動脈和股動脈）可觸及搏動；謝謝謝謝規(guī)范化護理查房

規(guī)范化護理查房

33護理查房通過病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來提高護理人員業(yè)務(wù)水平及護理質(zhì)量，其內(nèi)容包括護理措施的落實情況、?？萍膊∽o理內(nèi)容、心理護理、技術(shù)操作、護理制度的落實等。護理查房通過病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來提高護理人員業(yè)務(wù)護理查房目的與意義通過案例學(xué)習(xí)，促進護士的學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)質(zhì)量解決臨床護理工作中的實際問題評價護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量、護理安全提高護理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)護理查房目的與意義通過案例學(xué)習(xí)，促進護士的學(xué)習(xí)積極性，提高教

護理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實習(xí)生、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護性醫(yī)療制度注重護理查房的實效性實習(xí)查房注重指導(dǎo)老師的

自身素質(zhì)

護理查房的基本要求要有目的性我院護理查房的幾種常用方式護理教學(xué)查房護理疑難病例查房危重病人查房新技術(shù)查房實習(xí)教學(xué)查房我院護理查房的幾種常用方式護理教學(xué)查房護理疑難病例查房危重病

按護理能級分類

護理處（科護士長）主持查房病例選擇：目前護理上存在問題/困難的危重、疑難、大手術(shù)等特殊病例目標：1.檢查病人護理措施的落實與效果2.對存在問題提出改進措施3.解決病人的實際問題4.提高科室護理工作質(zhì)量

按護理能級分類護理處（科護士長）主持查房

按護理能級分類護士長主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等目標：

1.掌握病人的護理要點、重點、難點

2.解決病人實際問題

3.提高護士業(yè)務(wù)能力及科室護理質(zhì)量

按護理能級分類護士長主持查房：按護理能級分類帶教老師（高級責(zé)任護士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標：1.提高帶教老師（高級責(zé)任護士）的業(yè)務(wù)能力

2.掌握基礎(chǔ)與?？谱o理知識、護理操作技能

3.解決病人實際問題

4.完成教學(xué)大綱要求按護理能級分類帶教老師（高級責(zé)任護士）主持查房:護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)評價、總結(jié)護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)

護理查房的實施

查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標、查閱相關(guān)資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、快速手消毒液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求科內(nèi)護士參加

護理查房的實施

查房準備與要求：護理查房的實施查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由主查人說明本次查房的目的，責(zé)任護士匯報，然后由責(zé)任組長補充病例匯報重點：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護理診斷及依據(jù)，采取的護理措施護理查房的實施查房實施程序：護理查房的實施

進出病房順序責(zé)任護士護士長中級責(zé)任護士高級責(zé)任護士初級責(zé)任護士實習(xí)護士護理查房的實施進出病房順序責(zé)任護士護士長中級責(zé)任護士

護理查房的實施

查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）病人右側(cè)：主查人病人左側(cè)：責(zé)任護士-責(zé)任組長-護士長（護理處人員）-護師-護士-實習(xí)護士

護理查房的實施

查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

護理查房的實施

1、護理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標，有重點）2、高級責(zé)任護士指導(dǎo)：應(yīng)結(jié)合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等

護理查房的實施

護理查房的實施

討論（在辦公室進行）1、責(zé)任護士：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、主持者：小結(jié)、答疑、評價、總結(jié)等（注意：結(jié)合本次查房目標及病人實問題）。

護理查房的實施

討論（在辦公室進行）護理教學(xué)查房的形式根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分1、以病人為中心的護理程序查房：方式：以護理程序為框架進行分析、討論及補充。以解決患者實際問題的能力。護理教學(xué)查房的形式護理教學(xué)查房的形式2、以護理技術(shù)為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：呼吸機的使用、PICC置管及維護。

重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。護理教學(xué)查房的形式2、以護理技術(shù)為中心的操作性查房：護理教學(xué)查房的形式3、以疾病知識為中心的護理查房：方式：講解疾病知識作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：病因病理、主要檢查、治療方法及新進展、護理。目的：提高護士的疾病理論知識。護理教學(xué)查房的形式3、以疾病知識為中心的護理查房：護理疑難病例討論的形式現(xiàn)有臨床案例為主，患者在院目的：通過討論、解決病人目前存在的疑難護理問題護理疑難病例討論的形式現(xiàn)有臨床案例為主，患者在院護理疑難病例討論的形式經(jīng)驗性討論，患者出院或死亡目的：通過護理過的病案，總結(jié)經(jīng)驗，為以后類似病例提供護理指導(dǎo)護理疑難病例討論的形式經(jīng)驗性討論，患者出院或危重患者護理查房對象：危重患者、大手術(shù)患者等目的：解決患者目前存在或潛在的護理問題，落實護理措施，使患者度過危險期危重患者護理查房對象：危重患者、大手術(shù)患者等新技術(shù)護理查房對象：實施醫(yī)院或科室新開展技術(shù)的患者目的：掌握新技術(shù)的方法、護理配合，提高護士的專科水平，確保新技術(shù)的開展新技術(shù)護理查房對象：實施醫(yī)院或科室新開展技術(shù)的患者實習(xí)教學(xué)查房對象：按教學(xué)目標選擇病案目的：完成教學(xué)計劃、實習(xí)生熟悉查房流程、了解病情、診斷、護理問題、護理措施、康復(fù)指導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生思考能力實習(xí)教學(xué)查房對象：按教學(xué)目標選擇病案護理查房注意事項1.病例的選擇：查房對象選臨床表現(xiàn)典型、合作病例、專科特點強2.查房時間安排：不超過1個半小時，掌握各程序時間安排，重點是操作指導(dǎo)和臨床分析護理查房注意事項1.病例的選擇：查房對象選臨床表現(xiàn)典型、合作護理查房注意事項3.教學(xué)：體現(xiàn)實踐性、雙向性，指導(dǎo)正確、規(guī)范，護患及護護討論互動盡量輕松活躍4.準備：熟悉病人，與患者及家屬溝通好護士要查閱資料護理查房注意事項3.教學(xué)：體現(xiàn)實踐性、雙向性，指導(dǎo)正確、規(guī)范護理查房注意事項5.分析討論：要結(jié)合病例實際，運用啟發(fā)式教育。注意掌握深度、廣度，切忌漫無邊際（2）分析緊扣查房目的，展開適度，并能體現(xiàn)一定的新進展或應(yīng)用新成果。6.態(tài)度嚴謹、認真，注意醫(yī)療保護性措施護理查房注意事項5.分析討論：護理查房存在的問題1、目標不明確，范圍太廣，面面具到2、準備不充分：臨陣發(fā)揮式3、只見疾病不見人，未解決實際問題4、與小講課、病例分析區(qū)分不清5、獨唱式6、引導(dǎo)、歸納不到位護理查房存在的問題1、目標不明確，范圍太廣，面面具到謝謝！謝謝！急診科心跳呼吸驟?；颊咦o理查房房林曉急診科心跳呼吸驟?；颊咦o理查房心搏驟停是臨床上最為危急的情況，若不及時搶救，必將導(dǎo)致全身器官組織，特別是腦組織的缺血、缺氧而危及生命，護士能否在第一時間發(fā)現(xiàn)并實施搶救措施是心肺復(fù)蘇能否成功的關(guān)鍵，為此我們今天進行心搏驟停的護理查房。心搏驟停是臨床上最為危急的情況，若不及時搶救，必將導(dǎo)致全身器臨床上哪些因素可以誘發(fā)心搏驟停？一是心源性原因：約80％的心搏驟?；颊呤怯捎诠谛牟∷拢绕涫窃诩毙孕募」Ｋ涝缙?。還包括心肌病、急性心肌炎、心瓣膜病、急性心包壓塞、心律失常等。二是非心源性原因：包括溺水和窒息，氣道阻塞導(dǎo)致呼吸停止，繼而心臟停搏；電擊和雷擊，強電流通過心臟，可引起心室纖顫或心室停搏；酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，如高血鉀、低血鉀及嚴重酸中毒等。臨床上哪些因素可以誘發(fā)心搏驟停？一是心源性原因：約80％的心臨床上哪些因素可以誘發(fā)心搏驟停？其他：麻醉和手術(shù)中的意外；藥物過敏或中毒如青霉素、鏈霉素等；洋地黃、氨茶堿、胺碘酮等藥物的毒性反應(yīng)或注射速度過快均可造成嚴重心律失常而引起心搏驟停；侵人性診斷操作如血管造影、心導(dǎo)管檢查刺激使心內(nèi)膜應(yīng)激性增高所引起的心室纖顫等。臨床上哪些因素可以誘發(fā)心搏驟停？其他：麻醉和手術(shù)中的意外；藥病例

高杏莉，女，55歲。2018年5月6日上午八點三十分因“意識不清5分鐘”送入我院急診科。

病例病情介紹

既往有乳房Ca病史。送入我科時患者神志不清面色及鞏膜黃染，壓眶反射消失，無自主呼吸，頸動脈搏動消失。血壓測量不出。軀干和四肢涼，末梢紫紺，雙下肢水腫明顯。體格檢查：神志不清，脈搏及血壓無法測出。雙側(cè)瞳孔等大等圓，d≈5mm,對光反射消失。Gcs評分：1+1+1=3分遵醫(yī)囑予以胸外心臟按壓、氣管插管及藥物支持等治療。患者于08點43分頸動脈搏動恢復(fù)。體格檢查：神志不清，無自主呼吸，出現(xiàn)自主心率，141次/分左右BP108/74mmHgSPO2：76%雙側(cè)瞳孔等大等圓，d≈4.5mm,對光反射遲鈍。9點05分轉(zhuǎn)ICU進一步治療病情介紹既往有乳房Ca病史。送入我科時患者神志不清面治療措施心肺復(fù)蘇藥物治療除顫氣管插管術(shù)心電監(jiān)護治療措施心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）重建循環(huán)（circulation）開放氣道（airway）人工呼吸（breathing）心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）重建循環(huán)（circulation）臨床常將心肺腦復(fù)蘇的過程大體劃分為3期9步：

第1期基礎(chǔ)生命支持C胸外心臟按壓建立人工循環(huán)A呼吸道通暢B人工呼吸第2期高級生命支持D藥物和液體治療E心電圖監(jiān)測F心室纖顫的治療第3期長期生命維持G確認心搏驟停的原因、治療H腦復(fù)蘇I加強監(jiān)護治療臨床常將心肺腦復(fù)蘇的過程大體劃分為3期9步：

C胸外治療措施心肺復(fù)蘇藥物治療治療措施心肺復(fù)蘇腎上腺素：首選藥。呼吸興奮劑：尼可剎米0.375g/1.5ml

洛貝林3mg/1ml心三聯(lián)：利多卡因0.1g/5ml

鹽酸腎上腺素1mg/1ml

1支 硫酸阿托品0.5mg/1ml

2支5%碳酸氫鈉腎上腺素：首選藥。治療措施心肺復(fù)蘇藥物治療除顫氣管插管術(shù)心電監(jiān)護治療措施心肺復(fù)蘇護理措施嚴密觀察病情變化做好標注：記錄插管深度觀察呼吸機工作情況：有效固定，防止管道扭曲、滑脫以及漏氣，各項參數(shù)是否符合患者病情需要保持呼吸道通暢：濕化氣道，霧化吸入，翻身拍背吸痰定期檢測患者血氣分析及電解質(zhì)變化定期更換管道浸泡消毒：執(zhí)行無菌操作，防止感染加強護理：口腔、皮膚、眼睛護理，加強營養(yǎng)支持護理措施嚴密觀察病情變化護理問題窒息的危險：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無呼吸道無效以及舌后墜有關(guān)。意識障礙：與呼吸心跳驟停以及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、大小便失禁有關(guān)。感染的危險：與集體抵抗力下降、各種導(dǎo)管的留置等因素有關(guān)。組織灌流量的改變：與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。潛在并發(fā)癥：呼吸心跳驟停、消化道出血、墜積性肺炎、壓瘡。護理問題窒息的危險：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無護理措施體位：頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢：有效開放氣道舌后墜：使用口咽通氣管吸痰翻身拍背：定時翻身叩擊背部護理措施體位：頭偏向一側(cè)護理問題窒息的危險：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無呼吸道無效以及舌后墜有關(guān)。意識障礙：與呼吸心跳驟停以及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。護理問題窒息的危險：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無護理措施嚴密觀察病情變化：專人監(jiān)測，心電監(jiān)護動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏、指脈氧、呼吸，瞳孔的變化，定時測量體溫，觀察患者面色以及末梢循環(huán)以及尿量的變化。及時匯報醫(yī)生。防止墜床以及受傷：護欄以及警告牌的使用，加強巡視?？谇蛔o理：每日2-3次，保持患者的口腔清潔，預(yù)防并發(fā)癥。護理措施嚴密觀察病情變化：專人監(jiān)測，心電監(jiān)護動態(tài)監(jiān)測血壓、脈護理問題窒息的危險：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無呼吸道無效以及舌后墜有關(guān)。意識障礙：與呼吸心跳驟停以及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、大小便失禁有關(guān)。護理問題窒息的危險：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無護理措施保持床單位的清潔干燥平整去除患者的衣物定時翻身改變患者體位護理措施保持床單位的清潔干燥平整護理問題窒息的危險：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無呼吸道無效以及舌后墜有關(guān)。意識障礙：與呼吸心跳驟停以及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、大小便失禁有關(guān)。感染的危險：與集體抵抗力下降、各種導(dǎo)管的留置等因素有關(guān)。護理問題窒息的危險：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無護理措施遵醫(yī)囑準時正確使用抗生素嚴格執(zhí)行無菌操作口腔護理會陰護理：0.05%的安爾碘各種導(dǎo)管的護理：做好標示，記錄插入深度，防止管道扭曲、堵塞、定時清潔。胃管、尿管以及集尿袋定期更換遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持，提高機體抵抗力護理措施遵醫(yī)囑準時正確使用抗生素護理問題窒息的危險：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無呼吸道無效以及舌后墜有關(guān)。意識障礙：與呼吸心跳驟停以及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、大小便失禁有關(guān)。感染的危險：與集體抵抗力下降、各種導(dǎo)管的留置等因素有關(guān)。組織灌流量的改變：與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。護理問題窒息的危險：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無護理措施補充血容量：建立1-2條靜脈通路合理補液：先晶后膠，先鹽后糖嚴格控制補液速度記錄24小時出入量遵醫(yī)囑用藥嚴密觀察病情變化即使匯報醫(yī)生護理措施補充血容量：建立1-2條靜脈通路相關(guān)護理問題排便異常、尿失禁尿儲留：與意識障礙、中樞系統(tǒng)紊亂有關(guān)體溫過高：與感染有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與意識障礙、吞咽困難有關(guān)。舒適的改變知識的缺乏預(yù)感性悲哀相關(guān)護理問題排便異常、尿失禁尿儲留：與意識障礙、中樞系統(tǒng)紊亂保持氣道通暢嚴格執(zhí)行無菌操作加強生活護理嚴密觀察病情變化個人隱私的保護培養(yǎng)患者自理能力保持氣道通暢維持正常血壓觀察尿量觀察末梢循環(huán)檢測中心靜脈壓心電監(jiān)護維持正常血壓保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給對于痰不能自行咳出短期內(nèi)不能清醒的患者行氣管切開，積極預(yù)防肺部感染。有效翻身拍背氣道濕化，促進痰液排出如有呼吸功能不全，使用呼吸機輔助呼吸，檢測動脈血氣，加強氧療護理保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給應(yīng)用脫水機治療腦水腫：甘露醇改善腦細胞代謝，增進供能：胞磷膽堿，B族維生素給予冬眠和亞低溫治療，控制體溫，減少腦部耗氧量應(yīng)用脫水機治療腦水腫：甘露醇幫助患者家屬穩(wěn)定情緒注重與患者家屬溝通關(guān)懷和體貼患者幫助患者家屬穩(wěn)定情緒如何在極短時間內(nèi)依據(jù)哪些征象判斷其心搏驟停？一是清醒的病人意識突然喪失，呼之不應(yīng)；二是大動脈（頸動脈和股動脈）搏動消失；三是血壓監(jiān)測不到，心音消失；四是自主呼吸減弱或消失；五是瞳孔散大，對光反應(yīng)消失。病人意識突然喪失和摸不到大動脈搏動最為重要，憑此確診心搏驟停的發(fā)生。如何在極短時間內(nèi)依據(jù)哪些征象判斷其心搏驟停？一是清醒的病人意心肺復(fù)蘇成功指標：①大動脈處（頸動脈和股動脈）可觸及搏動；②發(fā)紺減退，皮膚轉(zhuǎn)為紅潤；③收縮壓>

90mmHg；④散大的瞳孔開始縮小，甚至出現(xiàn)自主呼吸，說明腦血流灌注已經(jīng)重建。心肺復(fù)蘇成功指標：①大動脈處（頸動脈和股動脈）可觸及搏動；謝謝謝謝規(guī)范化護理查房

規(guī)范化護理查房

93護理查房通過病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來提高護理人員業(yè)務(wù)水平及護理質(zhì)量，其內(nèi)容包括護理措施的落實情況、專科疾病護理內(nèi)容、心理護理、技術(shù)操作、護理制度的落實等。護理查房通過病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來提高護理人員業(yè)務(wù)護理查房目的與意義通過案例學(xué)習(xí)，促進護士的學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)質(zhì)量解決臨床護理工作中的實際問題評價護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量、護理安全提高護理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)護理查房目的與意義通過案例學(xué)習(xí)，促進護士的學(xué)習(xí)積極性，提高教

護理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實習(xí)生、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護性醫(yī)療制度注重護理查房的實效性實習(xí)查房注重指導(dǎo)老師的

自身素質(zhì)

護理查房的基本要求要有目的性我院護理查房的幾種常用方式護理教學(xué)查房護理疑難病例查房危重病人查房新技術(shù)查房實習(xí)教學(xué)查房我院護理查房的幾種常用方式護理教學(xué)查房護理疑難病例查房危重病

按護理能級分類

護理處（科護士長）主持查房病例選擇：目前護理上存在問題/困難的危重、疑難、大手術(shù)等特殊病例目標：1.檢查病人護理措施的落實與效果2.對存在問題提出改進措施3.解決病人的實際問題4.提高科室護理工作質(zhì)量

按護理能級分類護理處（科護士長）主持查房

按護理能級分類護士長主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等目標：

1.掌握病人的護理要點、重點、難點

2.解決病人實際問題

3.提高護士業(yè)務(wù)能力及科室護理質(zhì)量

按護理能級分類護士長主持查房：按護理能級分類帶教老師（高級責(zé)任護士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標：1.提高帶教老師（高級責(zé)任護士）的業(yè)務(wù)能力

2.掌握基礎(chǔ)與?？谱o理知識、護理操作技能

3.解決病人實際問題

4.完成教學(xué)大綱要求按護理能級分類帶教老師（高級責(zé)任護士）主持查房:護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)評價、總結(jié)護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)

護理查房的實施

查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標、查閱相關(guān)資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、快速手消毒液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求科內(nèi)護士參加

護理查房的實施

查房準備與要求：護理查房的實施查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由主查人說明本次查房的目的，責(zé)任護士匯報，然后由責(zé)任組長補充病例匯報重點：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護理診斷及依據(jù)，采取的護理措施護理查房的實施查房實施程序：護理查房的實施

進出病房順序責(zé)任護士護士長中級責(zé)任護士高級責(zé)任護士初級責(zé)任護士實習(xí)護士護理查房的實施進出病房順序責(zé)任護士護士長中級責(zé)任護士

護理查房的實施

查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）病人右側(cè)：主查人病人左側(cè)：責(zé)任護士-責(zé)任組長-護士長（護理處人員）-護師-護士-實習(xí)護士

護理查房的實施

查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

護理查房的實施

1、護理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標，有重點）2、高級責(zé)任護士指導(dǎo)：應(yīng)結(jié)合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等

護理查房的實施

護理查房的實施

討論（在辦公室進行）1、責(zé)任護士：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或