抗菌藥物的合理應(yīng)用抗菌藥物的合理應(yīng)用

抗菌藥物的合理應(yīng)用前言

抗菌藥物是臨床廣泛應(yīng)用的一大類藥物，在治愈并挽救許多患者生命的同時，也出現(xiàn)了由于抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致的不良后果，特別是細(xì)菌耐藥性的增長已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人類安全的公共衛(wèi)生問題，2011年世界衛(wèi)生主題被確定為“抗擊耐藥——今天不采取行動，明天就無藥可用”，再次提醒全球各國必須重視細(xì)菌耐藥問題。本文就合理應(yīng)用抗菌藥物的基本問題作簡要介紹。細(xì)胞性感染是抗菌藥物應(yīng)用的唯一指征確定感染類型、明確感染病原、了解患者病理生理狀況與藥物特點，制定正確的用藥方案抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用一、細(xì)菌性感染是抗菌藥物應(yīng)用的唯一指征

抗茵藥物只對各種細(xì)蒲和真菌感染(部分抗菌藥物也用于支原體、喪原休、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染)治療有敏，缺乏細(xì)菌感染的證據(jù)者均無用藥指征。長期以來，由于對疾病認(rèn)識的錯誤觀點、微生物榆驗效率低下、對抗菌藥物過分依贛和管理缺失等各種原因，抗菌藥物被廣泛應(yīng)用到各種非細(xì)菌性感染，如上呼吸道病毒感染、發(fā)熱、咳嗽、食物中毒悱腹瀉、女性尿道綜臺征等。一、細(xì)菌性感染是抗菌藥物應(yīng)用的唯一指征根據(jù)抗菌藥物只對細(xì)菌性感染有效這一原則，臨床應(yīng)用抗苗藥物必須是確診或懷疑的，可以用抗菌藥物治療的病原微生物感染(主要為細(xì)菌性感染)，必須杜絕缺乏指征的抗菌藥二、確定感染類型、明確感染病原、了解患者病理生理狀況與藥物特點，制

定正確的用藥方案（一）確定感染部位與類型，是開展抗菌藥物治療的基礎(chǔ)應(yīng)用抗菌藥物之前，必須明確患者存在細(xì)菌性感染及其類型。二、確定感染類型、明確感染病原、了解患者病理生理狀況與藥物特點，制

定正確的用藥方案(二)了解感染病原種類與抗菌藥物敏感性，正確選擇抗菌藥物對于確定需要應(yīng)用抗菌藥物治療的感染性疾病，處方者需要掌握感染病原譜，針對常見病原菌選擇抗菌藥物，不過分強調(diào)覆蓋所有可能的病原體。二、確定感染類型、明確感染病原、了解患者病理生理狀況與藥物特點，制

定正確的用藥方案熟悉抗菌藥物的抗菌活性、藥代動力學(xué)和不良反應(yīng)等特征，制定性價比高的治療方案臨床醫(yī)師必須充分了解各種抗菌藥物的藥效學(xué)(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過程)特點，應(yīng)根據(jù)不同藥物的臨床適成證正確選用抗菌藥物。藥代動力學(xué)反映抗菌藥物在體內(nèi)吸收、分布和消除的過程，藥效學(xué)反映血藥濃度與藥理、毒理作用之間的關(guān)系，包括血藥濃度與抗菌作用的關(guān)系．。PK／PD的結(jié)合可以反映隨時問而坐化的抗菌藥物的抗菌作用，符合臨床的抗菌藥物藥學(xué)參數(shù)。1．常用抗菌藥物藥理學(xué)特點青霉素G為第一個應(yīng)用于臨床的抗菌藥物，雖經(jīng)多年臨床應(yīng)用，但在各種敏感菌所致感染的治療中，其他藥物仍難以匹敵，主要用于革蘭陽性球菌(除葡萄球菌外)和奈瑟菌屬感染，以及梅毒、鉤端螺旋體病、氣性壞疽、炭疽等治療。耐酶青霉素包括苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林及雙氯西林，對葡萄球菌所產(chǎn)生的β一內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對革蘭甜性菌無抗菌作用，主要要用用于于治治療療產(chǎn)產(chǎn)酶酶葡葡萄萄球球菌菌所所引引起起的的各各種種感感染染。。氫氫基基青青霉霉素素以以氨氨芐芐阿阿林林與與阿阿莫莫西西林林為為代代表表，，具具有有廣廣譜譜抗抗菌菌活活性性，，對對革革蘭蘭陽陽性性菌菌作作用用遜遜于于青青霉霉素素，，但但對對流流感感嗜嗜血血桿桿菌菌、、腸腸球球菌菌及及部部分分腸腸道道桿桿菌菌有有抗抗菌菌作作用用，，近近年年細(xì)細(xì)菌菌對對其其耐耐藥藥率率較較高高，，主主要要用用于于腸腸球球菌菌、、敏敏感感革革蘭蘭陰陰性性菌菌所所至至各各種種感感染染，，包包括括中中樞樞神神經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)統(tǒng)感感染染，，志志賀賀菌菌和和沙沙門門菌菌對對本本品品耐耐藥藥率率較較高高。。抗抗假假單單胞胞菌菌青青霉霉素素有有羧羧芐芐西西林林、、磺磺芐芐西西林林、、呋呋布布西西林林、、美美洛洛西西林林、、哌哌拉拉西西林林等等。。第一一代代頭頭孢孢菌菌素素劃劃葡葡萄萄球球菌菌(包包括括耐耐青青霉霉素素葡葡萄萄球球煎煎)、、大大腸腸埃埃希希菌菌、、奇奇異異變變形形桿桿菌菌、、傷傷寒寒沙沙門門菌菌、、志志賀賀菌菌、、流流感感嗜嗜血血桿桿菌菌等等有有較較強強抗抗苗苗恬恬眭眭。。注注射射劑劑用用藥藥后后血血藥藥濃濃度度較較高高，，用用于于敏敏感感菌菌所所致致的的較較嚴(yán)嚴(yán)重重感感染染．．主主要要品品種種有有頭頭孢孢唑唑啉啉、、頭頭孢孢拉拉定定。。頭頭孢孢氨氨芐芐、、頭頭孢孢羥羥胺胺芐芐、、頭頭孢孢托托啶啶等等口口服服品品種種抗抗菌菌作作用用較較頭頭孢孢唑唑啉啉為為差差，，適適用用于于各各種種輕輕中中度度感感染染治治療療。。第二二代代頭頭孢孢菌菌素素抗抗菌菌譜譜較較第第一一代代為為廣廣，，對對革革蘭蘭陽陽性性菌菌活活性性與與第第一一代代相相近近或或稍稍差差，，對對革革蘭蘭陰陰性性菌菌作作用用增增強強，，但但部部分分腸腸桿桿菌菌科科細(xì)細(xì)菌菌，，包包括括普普通通變變形形桿桿菌菌、、沙沙雷雷菌菌屬屬、、枸枸櫞櫞酸酸桿桿菌菌屬屬對對其其敏敏感感性性差差，，不不動動桿桿菌菌屬屬、、銅銅綠綠假假單單胞胞菌菌則則基基本本耐耐藥藥。?？煽捎糜糜谟诿裘舾懈懈锔锾m蘭陽陽性性和和陰陰性性菌菌的的各各種種感感染染。。常常用用品品種種有有頭頭孢孢呋呋辛辛(酯酯)、、頭頭孢孢替替安安、、頭頭頭頭孢孢克克洛洛、、頭頭孢孢丙丙烯烯等等。。第三代頭頭孢菌素素對β一一內(nèi)酰胺胺酶更穩(wěn)穩(wěn)定(易易被超廣廣譜β一一內(nèi)酰胺胺酶水解解)、抗抗菌譜更更廣，對對腸桿菌菌科細(xì)菌菌、奈瑟瑟菌、流流感嗜血血桿菌、、肺炎鏈鏈球菌、、溶血性性鏈球菌菌以及部部分厭氧氧菌有強強大抗菌菌活性，，對葡萄萄球菌的的作用較較第一、、二代頭頭孢菌素素差，對對腸球菌菌無抗菌菌活性。。注射用用藥后血血濃度高高，在腦腦脊液中中(特別別是有炎炎癥情況況下)能能達(dá)有效效血濃度度，肝腎腎毒性低低。適用用于嚴(yán)重重革蘭陰陰性及敏敏感陽性性菌感染染，病原原未明感感染的經(jīng)經(jīng)驗治療療、醫(yī)院院內(nèi)感染染等。頭孢噻肟肟為臨床床常用品品種；頭頭孢菌松松半衰期期長達(dá)8h，可可每日給給藥1次次；頭孢孢哌酮具具抗銅綠綠假單胞胞菌活性性，但對對多數(shù)ββ一內(nèi)酰酰胺酶的的穩(wěn)定性性較差；；頭孢他他啶為第第三代頭頭孢菌素素中抗銅銅綠假單單胞菌恬恬性最強強者．其其它尚有有頭孢唑唑肟、頭頭孢甲肟肟、頭孢孢匹胺、、頭孢磺磺啶及頭頭孢咪唑唑等。第第四代頭頭孢菌素素有頭孢孢匹肟、、頭孢匹匹羅、頭頭抱噻利利等，主主要劉細(xì)細(xì)菌產(chǎn)生生的頭孢孢菌素酶酶穩(wěn)定，，且有抗抗銅綠假假單胞菌菌活性，，抗陽性性菌活性性較三代代頭抱菌菌素強。。2．抗菌菌藥物藥藥代動力力學(xué)／藥藥效學(xué)【【PK／／PD】】特點抗菌藥物物藥代動動力學(xué)與與藥效學(xué)學(xué)是藥理理學(xué)研究究的兩個個不同方方面，看看似毫不不相關(guān)，，但實際際上抗菌菌藥物在在人體內(nèi)內(nèi)發(fā)揮抗抗菌效果果時，同同時存在在藥物代代謝過程程，因此此必須把把兩者聯(lián)聯(lián)臺進(jìn)行行研究，，分析不不同給藥藥方式對對治療效效果的影影響．即即藥代動動力學(xué)／／藥教學(xué)學(xué)(PK／PD)關(guān)聯(lián)聯(lián)研究。。根據(jù)抗菌菌藥物體體外殺菌菌情況，，將其分分為濃度度依賴性性與時間間依賴性性抗菌藥藥物。前前者需要要高濃度度藥物達(dá)達(dá)到最好好抗菌效效果，而而后者剛剛需要相相對高濃濃度持續(xù)續(xù)較長時時間發(fā)揮揮抗菌效效果。3．抗菌菌藥物常常見不良良反應(yīng)抗菌藥物物的不良良反應(yīng)主主要有毒毒性反應(yīng)應(yīng)、過敏敏反應(yīng)和和二重感感染三類類。毒性反應(yīng)應(yīng)是由于于抗菌藥藥物直接接引起人人體的生生理、生生化等異異常，以以及組織織、器官官的病理理改變，，其毒性性程度一一般與劑劑量及療療程成正正比，大大多屬于于可逆性性反應(yīng)。。如氨基基糖甘類類引起的的腎臟毒毒性、大大環(huán)內(nèi)酯酯類的肝肝臟毒性性、四環(huán)環(huán)素類影影響骨骼骼與牙齒齒發(fā)育等等均屬毒毒性反應(yīng)應(yīng)。最常見的的過敏反反應(yīng)是皮皮疹，各各種抗菌菌藥物都都可發(fā)生生；以發(fā)發(fā)熱、關(guān)關(guān)節(jié)痛、、蕁麻疹疹為表現(xiàn)現(xiàn)的血清清病樣反反應(yīng)則多多見于青青霉素和和頭孢菌菌素；青青霉素、、鏈霉素素可致過過敏性休休克，用用藥前須須先做皮皮試。人體內(nèi)各各種微生生物的種種類和數(shù)數(shù)量保持持一定平平衡，大大量使用用抗菌藥藥物后，，體內(nèi)微微生物生生態(tài)起變變化，敏敏感菌的的生長被被抑制，，使原來來數(shù)量較較少細(xì)菌菌，如真真菌繁殖殖起來，，引起菌菌群紊亂亂，造成成新的感感染，即即二重感感染，常常見如抗抗菌藥物物相關(guān)性性腸炎、、各種直直菌感染染。最常常引發(fā)二二重感染染的抗菌菌藥物是是廣譜抗抗菌藥物物。喹諾酮類類藥物是是臨床常常用抗菌菌藥物，，雖使用用時間相相對較短短，但該該類藥物物不良反反應(yīng)日見見增多，，需加以以重視．．氟喹諾諾酮類藥藥物劑量量過大或或與茶堿堿類藥物物等合用用時可發(fā)發(fā)生．表表現(xiàn)為眩眩暈震顫顫、驚厥厥、抽搐搐，發(fā)生生機制在在于氟喹喹諾酮對對中樞神神經(jīng)抑制制性介質(zhì)質(zhì)GABA受體體的競爭爭作用；；失眠、、興奮、、精神異異常在個個別病人人也有發(fā)發(fā)生；以以8位含含鹵素元元素的喹喹諾酮藥藥物光敏敏反應(yīng)類類發(fā)生率率高，如如氟羅沙沙星、司司帕沙星星、洛美美沙星等等；多種種幼齡動動物長期期給于大大劑量氟氟喹諾酮酮類．可可誘發(fā)關(guān)關(guān)節(jié)病變變，發(fā)病病與喹諾諾酮類與與鎂離子子絡(luò)合有有關(guān)，未未見在人人體的有有關(guān)報道道，兒童童忌用該該類藥物物；跟腱腱炎及跟跟腱斷裂裂在應(yīng)用用培氟沙沙星、依依諾沙星星病人中中有報道道；司帕帕沙星可可引起QT間期期延長．．不宜與與抗心律律失常藥藥合用，，格帕沙沙星因QT間期期延長致致嚴(yán)重心心臟毒性性而已撤撤出市場場；曲伐伐沙暈因因嚴(yán)重肝肝臟損害害，限制制使用；；常見腎毒毒性抗菌菌藥物包包括：氧基糖苷苷類、兩兩性霉素素B、粘粘菌素、、部分第第一代頭頭孢菌素素、糖肽肽類、磺磺胺等。。常見肝毒毒性抗前前藥物包包括：四環(huán)素類類、大環(huán)環(huán)內(nèi)酯類類、抗結(jié)結(jié)核藥物物、唑類類抗真菌菌藥物、、喹諾酮酮類等。。常見神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)毒毒性抗菌菌藥物氨基糖苷苷婁、喹喹諾酮類類、異煙煙肼、伏伏利康唑唑等。常見心臟臟毒性抗抗菌藥物物：大環(huán)內(nèi)酯酯婁、喹喹諾酮類類、氯霉霉素、伊伊曲康唑唑等。常見血液液系統(tǒng)毒毒性抗菌菌藥物：：氯霉素、、磺胺、、利奈唑唑胺、部部分頭抱抱菌素等等。常見骨關(guān)關(guān)節(jié)系統(tǒng)統(tǒng)毒性抗抗菌藥物物：四環(huán)素、、喹諾酮酮類等。。(四)根根據(jù)病人人的生理理、病理理及免疫疫狀態(tài)選選擇用藥藥經(jīng)驗治療療前應(yīng)辟辟快判斷斷感染性性質(zhì)，對對輕型的的社區(qū)獲獲得性感感染可選選用口服服抗菌藥藥物。對對醫(yī)院感感染或感感染病情情嚴(yán)重者者如敗血血癥、感感染性休休克、中中樞神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)感感染、經(jīng)經(jīng)心肺復(fù)復(fù)蘇存活活的患者者、重度度燒傷及及其他重重癥感染染者、免免疫狀悉悉低下患患者發(fā)生生感染等等，應(yīng)盡盡快判斷斷可能的的感染病病原菌及及其耐藥藥性：，，選用殺殺菌作用用強的抗抗菌藥物物。治療療前，應(yīng)應(yīng)對該患患者肝、、腎功能能進(jìn)行評評估，根根據(jù)肝、、腎功能能情況選選擇和調(diào)調(diào)整抗菌菌藥物的的給藥方方案。腎功能減減退患者者選擇抗抗菌藥物物時除考考慮抗感感染治療療的一般般原則外外，適應(yīng)應(yīng)考慮患患者腎功功能損害害程度、、抗菌藥藥物對腎腎臟毒性性的大小小，腎功功能損害害對抗菌菌藥物菌菌代動力力學(xué)的影影響，血血液透析析、血液液濾過及及腹膜透透析對藥藥物清除除的影響響等。肝臟是大大部分藥藥物代謝謝器官，，肝功能能不全患患者選用用抗菌藥藥物時應(yīng)應(yīng)考慮肝肝功能不不全患行行他用此此類抗晰晰藥物發(fā)發(fā)生毒刊刊：反應(yīng)應(yīng)的可能能性，肝肝功能減減退對該該類藥物物藥代動動力學(xué)的的影響。。新生兒生生理病理理變化迅迅速，選選用抗菌菌藥物時時考慮新新生兒抗抗菌藥物物菌代動動力學(xué)特特點，如如肝臟代代謝功能能、腎臟臟排泄功功能尚未未發(fā)育完完全、藥藥物表現(xiàn)現(xiàn)分布容容積與成成人的差差異等，，以及抗抗菌藥物物對新生生兒生長長發(fā)育的的影響等等。新生生兒不宜宜肌肉注注射。老年人器器官功能能退化，，免疫力力下降，，使用抗抗菌藥物物應(yīng)根據(jù)據(jù)感染程程度、細(xì)細(xì)菌培養(yǎng)養(yǎng)和藥敏敏試驗結(jié)結(jié)果，以以及藥品品不良反反應(yīng)等具具體情況況，結(jié)合合老年人人的生理理特點合合理使用用，盡量量使用不不良反應(yīng)應(yīng)小的抗抗菌藥物物，井依依據(jù)腎功功能調(diào)整整用藥劑劑量及給給藥間隔隔時間，，以達(dá)到到安全、、有效用用藥的目目的。妊娠是人人體特殊殊生理時時期，選選擇抗菌菌藥物應(yīng)應(yīng)與慮藥藥物對胎胎兒的影影響、妊妊娠期婦婦女藥代代動力學(xué)學(xué)變化等等因素，，避免不不必要的的用藥，，選擇風(fēng)風(fēng)險／敞敞果之比比最小的的藥物。。哺乳期期使剛抗抗菌藥物物時應(yīng)選選擇安全全的藥物物，調(diào)整整用藥與與哺乳時時間，如如哺乳結(jié)結(jié)束后贏贏即用藥藥，或在在罌兒較較長睡前前用藥，，使嬰兒兒能接觸觸藥物的的量降至至最低。。免疫功能能低下患患者，感感染常難難以控制制，抗菌菌藥物大大多需要要選擇抗抗菌作用用強的殺殺菌劑。。三、抗菌菌藥物預(yù)預(yù)防性應(yīng)應(yīng)用1非手術(shù)術(shù)患者抗抗菌藥物物預(yù)防應(yīng)應(yīng)用的原原則明確為單單純性病病毒感染染者小需需預(yù)防性性應(yīng)用抗抗菌藥物物；對涉涉廈各科科患者出出現(xiàn)的昏昏謎、中中性糙細(xì)細(xì)胞減少少、免疫疫缺陷等等情況應(yīng)應(yīng)用抗菌菌藥物并并無效果果，干日日反町能能導(dǎo)致莆莆群失調(diào)調(diào)及耐菌菌菌株產(chǎn)產(chǎn)乍。預(yù)預(yù)防用菌菌的目的的在于防防多種細(xì)細(xì)菌引起起的感染染，不能能尤目的的地聯(lián)合合選用多多種藥物物預(yù)防多多種細(xì)菌菌感染。。有關(guān)內(nèi)內(nèi)科情況況下的預(yù)預(yù)防用藥藥還存在在較多不不吲意見見。三、抗菌菌藥物預(yù)預(yù)防性應(yīng)應(yīng)用2．外科科圍術(shù)期期預(yù)防用用藥圍術(shù)期用用藥主要要日的在在于預(yù)防防于術(shù)切切口部位位感染，，必須根根據(jù)}術(shù)術(shù)部位、、可能致致病菌、、丁術(shù)污污染書。。度、手手術(shù)創(chuàng)傷傷程度、、}術(shù)持持續(xù)時間間、抗菌菌藥物擾擾菌潛及及半衰期期等綜合合用素，，合理選選用抗鹵鹵藥物。。清沾手術(shù)術(shù)剛間較較短者水水暈不用用抗蔭藥藥物。在在預(yù)防應(yīng)應(yīng)用抗菌菌藥物的的同時，，必須重重視無菌菌技術(shù)、、手術(shù)技技巧；消化道局局部去污污染一般般選擇口口服不吸吸收抗菌菌藥物。。圍術(shù)期期或外科科感染壩壩防用藥藥以全身身應(yīng)用為為土．不不建議局局部用抗抗菌藥物物。Avni等對燒燒傷患者者預(yù)防用用抗菌藥藥物進(jìn)行行系統(tǒng)綜綜述和Meta分析，，17個個臨床研研究符合合分析標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)結(jié)果發(fā)現(xiàn)現(xiàn)人院后后傘身性性應(yīng)用抗抗菌藥物物4～14天··Ⅱ明娃娃減少患患者整體體病北率率，同時時患者肺肺炎和手手術(shù)部位位感染也也減少；；圍術(shù)期期只使用用門服不不吸收或或者局部部應(yīng)用抗抗菌藥物物對患者者病死率率沒有影影響。但但抗菌藥藥物廟川川會增加加細(xì)菌對對抗菌藥藥物的耐耐藥性．．四、、抗抗菌菌藥藥物物臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用策策略略面對對耐耐藥藥菌菌的的感感染染，，近近年年來來抗抗菌菌治治療療策策略略研研究究取取得得了了較較多多成成就就，，諸諸多多治治療療策策略略與與方方案案為為臨臨床床治治療療耐耐藥藥菌菌感感染染提提供供了了可可能能。。四、、抗抗菌菌藥藥物物臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用策策略略1.抗抗感感染染治治療療降降階階梯梯策策略略越來來越越多多的的證證據(jù)據(jù)表表明明初初始始治治療療失失敗敗導(dǎo)導(dǎo)致致罹罹患患和和病病死死增增加加。。不不恰恰當(dāng)當(dāng)?shù)牡某醭跏际贾沃委煰熓鞘侵钢杆糜每箍咕幩幬镂餂]沒有有覆覆蓋蓋目目標(biāo)標(biāo)病病原原體體，，或或目目標(biāo)標(biāo)病病原原體體對對所所用用抗抗菌菌藥藥物物耐耐藥藥。。四、、抗抗菌菌藥藥物物臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用策策略略2.抗抗菌菌藥藥物物短短程程治治療療策策略略隨著著抗抗菌菌藥藥物物基基礎(chǔ)礎(chǔ)研研究究的的深深入入，，抗抗菌菌藥藥物物藥藥代代動動力力學(xué)學(xué)和和藥藥效效學(xué)學(xué)研研究究取取得得進(jìn)進(jìn)步步，，藥藥物物劑劑量量合合理理的的確確定定，，細(xì)細(xì)菌菌感感染染的的短短療療程程治治療療引引起起關(guān)關(guān)注注和和研研究究。。四、、抗抗菌菌藥藥物物臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用策策略略3．．抗抗菌菌藥藥物物聯(lián)聯(lián)臺臺治治療療體外外研研究究發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，，倆倆種種抗抗菌菌藥藥物物聯(lián)聯(lián)合合應(yīng)應(yīng)用用可可能能產(chǎn)產(chǎn)生生脅脅同同、、相相加加、、無無關(guān)關(guān)與與拮拮抗抗作作用用，，可可見見聯(lián)聯(lián)合合用用藥藥并并不不一一定定全全部部取取得得比比單單一一用用藥藥更更好好的的效效果果，，臨臨床床聯(lián)聯(lián)合合用用藥藥主主要要用用于于病病原原不不明明確確的的嚴(yán)嚴(yán)重重感感染染、、長長時時間間用用藥藥避避免免耐耐藥藥產(chǎn)產(chǎn)生生、、復(fù)復(fù)數(shù)數(shù)菌菌感感染染以以及及毒毒性性大大需需要要減減少少劑劑量量使使用用的的藥藥物物等等。。四、、抗抗菌菌藥藥物物臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用策策略略4··減減少少細(xì)細(xì)菌菌耐耐藥藥的的抗抗菌菌藥藥物物應(yīng)應(yīng)用用策策略略面對對細(xì)細(xì)菌菌耐耐藥藥，，如如何何控控制制耐耐藥藥菌菌流流行行與與治治療療耐耐藥藥菌菌感感染染同同樣樣重重要要。。近近年年來來，，在在如如何何減減少少與與降降低低醫(yī)醫(yī)院院或或病病房房內(nèi)內(nèi)耐耐藥藥菌菌流流行行也也進(jìn)進(jìn)行行了了較較多多的的嘗嘗試試，，取取得得一一定定成成績績，，其其中中抗抗菌菌藥藥物物限限制制、、抗抗苗苗藥藥物物輪輪換換以以及及策策略略性性抗抗菌菌藥藥物物干干預(yù)預(yù)等等具具有有一一定定臨臨床床意意義義。。使用用抗抗生生素素的的七七大大誤誤區(qū)區(qū)據(jù)調(diào)調(diào)查查，，我我國國7歲歲以以下下兒兒童童因因使使用用抗抗生生素素不不當(dāng)當(dāng)而而造造成成耳耳聾聾的的人人數(shù)數(shù)多多達(dá)達(dá)30萬萬。。另另有有數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)顯顯示示，，每每1000個個聾聾啞啞兒兒童童中中，，就就有有300至至400個個是是因因抗抗生生素素使使用用不不當(dāng)當(dāng)而而致致。。誤區(qū)區(qū)一一：：抗抗生生素素就就是是消消炎炎藥藥真相相：：抗抗生生素素不不直直接接針針對對炎炎癥癥發(fā)發(fā)揮揮作作用用，，而而是是對對引引起起炎炎癥癥的的微微生生物物起起到到殺殺滅滅作作用用；；此此外外，，抗抗生生素素僅僅適適用用于于由由細(xì)細(xì)菌菌引引起起的的炎炎癥癥，，對對病病毒毒引引起起的的炎炎癥癥無無效效；；而而消消炎炎藥藥是是針針對對炎炎癥癥的的藥藥物物，，例例如如常常用用的的阿阿司司匹匹林林等等就就屬屬于于消消炎炎鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛藥藥。。提示示：：人人體體內(nèi)內(nèi)存存在在著著大大量量正正常常的的有有益益菌菌群群，，如如果果用用抗抗生生素素治治療療無無菌菌性性炎炎癥癥，，會會引引起起孩孩子子體體內(nèi)內(nèi)菌菌群群紊紊亂亂，，以以至至失失調(diào)調(diào)，，造造成成免免疫疫力力下下降降。。生生活活中中經(jīng)經(jīng)常常會會發(fā)發(fā)生生的的局局部部軟軟組組織織淤淤血血、、紅紅腫腫、、疼疼痛痛、、過過敏敏反反應(yīng)應(yīng)引引起起的的接接觸觸性性皮皮炎炎、、藥藥物物性性皮皮炎炎以以及及病病毒毒引引起起的的炎炎癥癥等等，，都都不不宜宜使使用用抗抗生生素素來來進(jìn)進(jìn)行行治治療療。。誤區(qū)區(qū)二二：：新新品品種種抗抗生生素素藥藥效效更更好好真相相：：每每種種抗抗生生素素都都有有自自身身特特性性，，優(yōu)優(yōu)勢勢劣劣勢勢各各不不相相同同。。只只有有在在醫(yī)醫(yī)生生指指導(dǎo)導(dǎo)下下，，根根據(jù)據(jù)病病因因和和自自身身體體質(zhì)質(zhì)選選用用抗抗生生素素，，才才能能達(dá)達(dá)到到個個體體化化用用藥藥的的效效果果。。提示示：：如如果果使使用用后后有有效效果果，，還還是是建建議議使使用用老老品品種種的的抗抗生生素素。。相相對對而而言言，，老老的的抗抗生生素素藥藥效效比比較較穩(wěn)穩(wěn)定定，，價價格格便便宜宜，，不不良良反反應(yīng)應(yīng)比比較較明明確確。。例例如如紅紅霉霉素素，，價價格格便便宜宜，，對對于于軍軍團團菌菌和和支支原原體體感感染染引引起起的的肺肺炎炎有有相相當(dāng)當(dāng)好好的的療療效效；；而而價價格格不不菲菲的的碳碳青青霉霉烯烯類類抗抗生生素素和和三三代代頭頭孢孢菌菌素素對對付付這這些些疾疾病病的的效效果果就就不不如如紅紅霉霉素素。。誤區(qū)三：：加大藥藥量病好好得快真相：抗抗生素的的用藥劑劑量通常常是根據(jù)據(jù)診斷、、病情、、體重或或體表面面積計算算得出。。此外，，醫(yī)生還還會考慮慮患者本本身的機機體代謝謝狀態(tài)，，例如，，患有肝肝、腎疾疾病的孩孩子，用用藥時就就得避免免使用具具有相應(yīng)應(yīng)毒副作作用的藥藥物。提示：使使用抗生生素時必必須嚴(yán)格格掌握好好劑量，，否則孩孩子易發(fā)發(fā)生腹瀉瀉、過敏敏等癥狀狀。有的的父母認(rèn)認(rèn)為，孩孩子的用用藥量即即為成人人劑量減減半，這這種認(rèn)識識也是錯錯誤的。。誤區(qū)四：：抗生素素需要經(jīng)經(jīng)常更換換真相：一一般而言言，抗生生素的療療效是有有周期性性的，如如果使用用某種抗抗生素療療效不好好，首先先應(yīng)該考考慮的是是用藥時時間是否否足夠。。此外，，給藥途途徑不當(dāng)當(dāng)以及全全身的免免疫功能能狀態(tài)等等因素也也會影響響到抗生生素的療療效。如如果排除除以上這這些因素素，只要要加以適適當(dāng)調(diào)整整，抗生生素的療療效就會會得到提提高。提示：頻頻繁更換換藥物，，會造成成用藥紊紊亂，從從而傷害害孩子的的健康；；同時不不能一見見起效就就停藥，，這樣非非但治不不好病，，即使病病情已有有好轉(zhuǎn)，，也可能能因為殘殘余細(xì)菌菌作怪而而導(dǎo)致病病情反彈彈。其次次，頻繁繁換藥還還容易使使細(xì)菌產(chǎn)產(chǎn)生耐藥藥性。誤區(qū)五：：抗生素素能治療療發(fā)燒真相：抗抗生素僅僅適用于于由細(xì)菌菌和部分分微生物物引起的的炎癥和和發(fā)熱癥癥狀，但但是對病病毒性感感冒、麻麻疹、腮腮腺炎、、傷風(fēng)、、流感等等疾病，，用抗生生素治療療是有害害無益的的。孩孩子子容易患患的咽喉喉炎、上上呼吸道道感染等等疾病大大多是由由病毒引引起的，，使用抗抗生素治治療一般般無效。。提示：即即便是因因細(xì)菌感感染引起起的發(fā)熱熱也有多多種不同同類型，，不能盲盲目使用用頭孢菌菌素等抗抗生素。。例如由由結(jié)核引引起的發(fā)發(fā)熱，如如果盲目目使用抗抗生素反反而會耽耽誤正規(guī)規(guī)的抗癆癆治療而而貽誤病病情。誤區(qū)六：：多藥同同用更易易控制感感染真相：醫(yī)醫(yī)生通常常不主張張多種抗抗生素聯(lián)聯(lián)合使用用。因為為聯(lián)合用用藥會增增加一些些不合理理的用藥藥風(fēng)險，，導(dǎo)致療療效非但但不能增增加，反反而會降降低，同同時還容容易產(chǎn)生生毒副作作用，或或者助長長細(xì)菌對對藥物的的耐藥性性。提示：合合并使用用的抗生生素種類類越多，，由此引引起的毒毒副作用用、不良良反應(yīng)的的發(fā)生率率就越高高。誤區(qū)七：：廣譜藥藥效果優(yōu)優(yōu)于窄譜譜藥真相：抗抗生素使使用的原原則是能能用窄譜譜的就不不用廣譜譜的，能能用低級級的就不不用高級級的，用用一種抗抗生素能能解決問問題的就就不用兩兩種以上上。另外外，輕度度或中度度感染一一般不聯(lián)聯(lián)合使用用抗生素素。提示：一一般情況況下，在在沒有明明確病原原微生物物時可以以使用廣廣譜抗生生素，如如果已經(jīng)經(jīng)明確了了致病的的微生物物最好還還是選用用窄譜抗抗生素。。警惕大環(huán)環(huán)內(nèi)酯類類抗生素素與其他他藥物發(fā)發(fā)生相互互作用澳大利亞亞藥物不不良反應(yīng)應(yīng)公報今今年第2期報告告稱,大大環(huán)內(nèi)酯酯類抗生生素如紅紅霉素、、羅紅霉霉素、克克拉霉素素以及阿阿奇霉素素等易與與其他藥藥物發(fā)生生相互作作用。在1995年至至2004年的的10年年期間,澳大利利亞藥物物不良反反應(yīng)委員員會(ADRAC)在在收到的的597例與紅紅霉素有有關(guān)的報報告中,有31例報告告疑似藥藥物相互互作用。。絕大多多數(shù)報告告中涉及及華法林林、他汀汀類、西西沙必利利、抗驚驚厥藥和和麥角衍衍生物與與大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類抗抗生素的的藥物相相互作用用。藥物產(chǎn)生生這些相相互作用用的基礎(chǔ)礎(chǔ)主要與與細(xì)胞色色素P4503A(CYP3A,特特別是3A4)有關(guān),也包括括P糖蛋蛋白(針針對地高高辛)。。與華法法林產(chǎn)生生的相互互作用也也可能有有CYP3A4以外的的作用機機制。與紅霉素素相比,羅紅霉霉素通常常被認(rèn)為為較少發(fā)發(fā)生相互互作用,因為該該藥與CYP3A4的的親和力力較弱,但是提提交給ADRAC的報報告顯示示并非如如此。過過去10年間,

在737例例與羅紅紅霉素有有關(guān)的報報告中,80例例涉及相相互作用用,主要要是與華華法林產(chǎn)產(chǎn)生相互互作用,此外也也包括抗抗驚厥藥藥、他汀汀類、地地高辛以以及環(huán)孢孢素(表表1)。。與華法法林的相相互作用用也可能能與CYP3A4作用用機制無無關(guān)?？死顾厮乜赡苁鞘荂YP3A4的抑制制劑,與與其他大大環(huán)內(nèi)酯酯類抗生生素具有有相似的的藥物相相互作用用報告率率(193例報報告中有有18例例)。華華法林又又是最常常見的被被懷疑與與之產(chǎn)生生相互作作用的藥藥物,此此外,也也包括他他汀類和和抗驚厥厥類藥物物。既往認(rèn)為為,阿奇奇霉素較較少產(chǎn)生生藥物相相互作用用,但是是在111例報報告中,有6例例是與華華法林或或他克莫莫司產(chǎn)生生相互作作用。公報稱,醫(yī)生應(yīng)應(yīng)該了解解大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類抗抗生素藥藥物相互互作用的的可能,在處方方時,應(yīng)應(yīng)避免與與上述已已知的藥藥物一起起應(yīng)用。。部分抗生生素可致致藥物性性耳聾有些藥物物如果使使用不當(dāng)當(dāng)，會損損害聽覺覺神經(jīng)與與腎臟功功能，嚴(yán)嚴(yán)重的還還會引起起耳聾。。其中以以慶大霉霉素、鏈鏈霉素、、卡那霉霉素、新新霉素等等最為突突出，醫(yī)醫(yī)學(xué)家稱稱它們?yōu)闉槎拘孕钥股厮?。慶大霉素素：如果果用量過過大，療療程太長長，通過過血液循循環(huán)進(jìn)入入內(nèi)耳，，會傷害害聽神經(jīng)經(jīng)末梢。。具體受受損部位位是耳前前庭，主主要表現(xiàn)現(xiàn)為惡心心、嘔吐吐、頭暈暈、眩暈暈、步態(tài)態(tài)蹣跚；；若毒性性涉及到到耳蝸，，則會發(fā)發(fā)生耳鳴鳴、耳聾聾等癥。。此藥主主要靠腎腎臟排泄泄，若腎腎功能不不好，藥藥物難以以排出而而積蓄中中毒，這這樣腎臟臟進(jìn)一步步遭受損損害，更更易導(dǎo)致致耳聾。。據(jù)上海醫(yī)醫(yī)科大學(xué)學(xué)附屬眼眼耳鼻喉喉科醫(yī)院院報告，，他們曾曾在三年年內(nèi)為７７３例應(yīng)應(yīng)用慶大大霉素的的患兒（（均無中中耳炎））做了電電測聽檢檢查，其其中最小小的是１１０個月月，最大大的為８８歲，用用藥時間間少則兩兩天，多多則３３３天，結(jié)結(jié)果發(fā)現(xiàn)現(xiàn)都有不不同程度度的聽力力損害，，而發(fā)生生重度耳耳聾者竟竟高達(dá)４４１例，，尤以兩兩歲為甚甚。由此可見見，年齡齡越小，，耳中毒毒的程度度越重，，而且與與用藥總總量、給給藥途徑徑和療程程長短密密切相關(guān)關(guān)。還有有靜脈注注引起的的毒性反反應(yīng)比肌肌肉注射射要高得得多。另另外，成成年人使使用該藥藥發(fā)生耳耳中毒反反應(yīng)者也也不少見見。應(yīng)用慶大大霉素時時，需服服用復(fù)方方維生素素Ｂ或維維生素ＢＢ1，可可促使感感覺細(xì)胞胞利用多多種營養(yǎng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)進(jìn)行新陳陳代謝，，以起到到保護內(nèi)內(nèi)耳、預(yù)預(yù)防藥物物中毒的的作用。。鏈霉素：：用用于于治療結(jié)結(jié)核玻它它對聽神神經(jīng)、腎腎功能損損害的情情況與慶慶大霉素素相仿。。如果發(fā)發(fā)現(xiàn)眩暈暈與耳鳴鳴應(yīng)立即即停藥，，且用維維生素ＡＡ、復(fù)方方維生素素Ｂ、維維生素ＣＣ及硫酸酸軟骨素素（康得得靈）、、強的松松等治療療，有一一定的效效果。也也有人主主張在鞘鞘內(nèi)注射射維生素素Ｂ12，可防防止該藥藥對內(nèi)耳耳的毒性性作用。?？敲顾厮兀簩Χ伾裆窠?jīng)與腎腎功能的的損害最最為明顯顯。其持持續(xù)性耳耳鳴往往往是聽力力下降或或耳聾的的先兆，，一旦出出現(xiàn)，應(yīng)應(yīng)立即停停藥。但但有的病病人耳鳴鳴與耳聾聾會同時時發(fā)生，，甚至沒沒有耳鳴鳴直接出出現(xiàn)耳聾聾，若有有腎功能能損害，，則起著著推波助助瀾的作作用，故故患有腎腎病者忌忌用，對對５０歲歲以上的的病人慎慎用。最最近有人人研究發(fā)發(fā)現(xiàn)，服服用甲狀狀腺素對對耳蝸具具有保護護作用，，可大大大降低卡卡那霉素素引起的的耳聾與與耳聾啞啞癥的發(fā)發(fā)生率，，而且不不會影響響原有的的療效。。新霉素：：耳耳蝸蝸神經(jīng)與與腎功能能損害的的程度，，若與卡卡那霉素素相比，，則有過過之而無無不及。。病人耳耳部先有有悶脹感感，繼而而出現(xiàn)鳴鳴和耳聾聾。過去去認(rèn)為新新霉素的的口服制制劑毒性性較小，，實際并并不然，，即使局局部應(yīng)用用，也有有中毒危危險，應(yīng)應(yīng)提高警警惕。需要強調(diào)調(diào)指出的的是，耳耳毒性抗抗生素具具三個隱隱蔽性特特點。如如慶大霉霉素、鏈鏈霉素等等引起的的聽力損損害，首首先發(fā)生生的內(nèi)耳耳高頻率率區(qū)（約約８００００赫茲茲），使使高音聽聽力下降降，一般般不易被被人察覺覺，待用用藥數(shù)周周、數(shù)月月或停藥藥半年、、一年后后，毒性性擴展至至低頻率率區(qū)，病病人聽話話發(fā)生困困難，也也不會意意識到與與用藥有有關(guān)，這這在醫(yī)學(xué)學(xué)上稱為為"遲發(fā)發(fā)性耳毒毒反應(yīng)"，尤以以嬰幼兒兒與老年年人最為為多見。。又如新霉霉素、卡卡那霉素素等即使使停用，，它們在在體內(nèi)也也已完全全分解、、排泄，，但由藥藥物引起起的內(nèi)耳耳毛細(xì)胞胞的退化化及聽神神經(jīng)細(xì)胞胞的變性性萎縮，，卻仍在在繼續(xù)進(jìn)進(jìn)行，直直至聽力力完全喪喪失，變變?yōu)槿@聾，此稱稱"漸進(jìn)進(jìn)性耳毒毒反應(yīng)"。再如一位位患皮炎炎的病人人，只注注射了半半支鏈霉霉素，就就立即發(fā)發(fā)生了劇劇烈的眩眩暈、耳耳鳴，繼繼而聽力力迅速下下降，惡惡心，出出現(xiàn)耳聾聾等癥。。醫(yī)生在在追訪中中發(fā)現(xiàn)，，這家祖祖孫三代代中竟有有１７人人因注射射該藥而而造成頑頑固性耳耳聾，有有遺傳性性傾向，，此謂"過敏性性耳毒反反應(yīng)"。。應(yīng)用時應(yīng)注意意一下幾點１．要嚴(yán)格掌掌握適應(yīng)癥，，不宜用于流流感、麻診、、肺炎等病毒毒性疾??；也也不宜用于腎腎炎、氣管炎炎、扁桃體炎炎等癥。２．肝、腎功功能不全者，，應(yīng)減少劑量量或延長間隔隔時間。對老老人、幼兒及及孕婦應(yīng)忌用用或慎用。３．用藥總量量不宜過大，，療程不能太太長。要按規(guī)規(guī)定用量使用用，成人療程程一般不超過過７～１０周周。鏈霉素可可酌情延長。。４．應(yīng)用時，，一旦出現(xiàn)眩眩暈、耳鳴、、應(yīng)立即減量量或停用。若若需要較長時時間用藥者，，應(yīng)定期做聽聽力及腎功能能檢查。５５．要重視藥藥物間的相互互作用。耳毒毒性抗生素之之間不能聯(lián)合合作用，也不不宜分別與速速尿、利尿酸酸等合用。否否則會加劇聽聽神經(jīng)的損害害。如果它們們與暈海寧同同用，會掩蓋蓋耳毒性反應(yīng)應(yīng)。其它耳毒性抗抗生素，如紫紫霉素、萬古古霉素、巴龍龍霉素、春雷雷霉素、多粘粘菌素等，均均應(yīng)遵照以上上原則使用。。其他合理用藥藥實例維A酸乳膏最最好晚上抹維A酸乳膏是是皮膚病常用用藥，痤瘡、、皮膚白斑、、毛囊角化癥癥等都會用到到它。很多人人以為維A酸酸是“維生素素”類藥物，，用起來很安安全，其實不不然首先，日光會會加重維A酸酸對皮膚的刺刺激，因此最最好在晚上或或睡前涂抹維維A酸乳膏，，而且治療過過程中應(yīng)避免免曬太陽；其次，用藥期期間盡量不要要涂抹其他藥藥物、化妝品品或清潔劑，，以免加重對對皮膚刺激，，增加藥物吸吸收從而引發(fā)發(fā)不良反應(yīng)；；再次，不宜在在皮膚皺褶部部位涂抹維A酸乳膏，且且不宜大面積積使用，用量量請遵照醫(yī)囑囑，一般每天天用量不應(yīng)超超過20克；；最后，服用抗抗菌藥、維生生素B1、谷谷維素等藥物物時，一定要要告訴醫(yī)生，，以避免它們們和維A酸相相互作用。經(jīng)常拉肚子，，補點維生素素我們在臨床上上發(fā)現(xiàn)，有些些老年患者急急于治療便秘秘，往往使用用大黃、芒硝硝、番瀉葉等等作用比較強強烈的中藥。。其實，這種種做法并不正正確。便秘的的病情分類比比較多，一味味瀉下對身體體傷害很大，，有時會適得得其反。那么么，老年人便便秘應(yīng)如何選選用藥物呢？？老年人便秘最最好選用具有有潤下、補益益作用的中成成藥，即使是是中醫(yī)辨證為為實證，也不不宜用瀉下作作用太強的藥藥。不過，即即便選擇這類類藥也不可長長期依賴瀉藥藥排便，否則則一旦停藥，，排便可能更更加困難。需要提醒的是是，經(jīng)常拉肚肚子的人或者者長期吃瀉藥藥會導(dǎo)致體內(nèi)內(nèi)鈉、鉀、鈣鈣等離子及維維生素的丟失失，造成電解解質(zhì)紊亂和維維生素缺乏，，患者可在醫(yī)醫(yī)生的指導(dǎo)下下，適量補充充復(fù)合維生素素等。膠囊最好別剝剝開吃膠囊制劑一般般不建議剝開開吃，除非患患者服用膠囊囊類藥物確實實有困難，或或劑量超出治治療需要。尤尤其是緩釋膠膠囊和腸溶性性膠囊，絕對對不能剝。這這兩類膠囊藥藥之所以如此此設(shè)計，是為為了精確定位位，保證藥物物在小腸等特特定位置被吸吸收。若剝開開用，前者可可能會降低療療效，后者則則易引發(fā)藥物物性胃炎。腸溶性膠囊內(nèi)內(nèi)裝的，不少少是對胃黏膜膜有損傷的藥藥物。其中，，對胃“敵意意”最大的，，當(dāng)屬非甾體體類抗炎藥，，如芬必得。。這些藥會造造成胃黏膜細(xì)細(xì)胞損傷，嚴(yán)嚴(yán)重者可能導(dǎo)導(dǎo)致消化性潰潰瘍、出血及及穿孔。腎上腺皮質(zhì)激激素藥物會減減緩胃黏膜上上皮細(xì)胞的更更新速度，促促進(jìn)胃酸和胃胃蛋白酶分泌泌。同時，消消化酶類或益益生菌類的膠膠囊藥物，也也必須整顆咽咽下。老年人中西藥藥合用要謹(jǐn)慎慎老年患者由于于全身功能衰衰退，一般需需要在多科就就診，服用的的中、西藥物物也有所增加加，所以對中中、西藥的相相互作用尤應(yīng)應(yīng)注意。地高辛是治療療心衰的常用用藥物，而同同服的中藥方方劑中多含有有甘草，甘草草中的甘草甜甜素可使血清清鉀水平降低低而導(dǎo)致地高高辛中毒。中藥方劑葛根根湯、小柴胡胡湯、補中益益氣湯、黃連連解毒湯能夠夠抑制同服的的抗凝藥華法法林鉀的代謝謝，使其在血血中濃度升高高，從而導(dǎo)致致出血。由于高齡患者者胃內(nèi)酸度較較低，使其對對生物堿吸收收能力提高。。所以應(yīng)慎用用大黃、麻黃黃和附子等。。附子的主要要成分是烏頭頭堿，毒性很很強。目前臨臨床上使用的的雖是經(jīng)過減減毒處理的附附子，但患者者仍有中毒的的危險。其危險因素之之一就是與胃胃內(nèi)酸度有關(guān)關(guān)。高齡患者者胃酸分泌功功能降低，胃胃液pH值偏偏堿，如果服服用H2受體體阻斷劑（如如西米替丁、、法莫替丁等等）、抗酸藥藥（如碳酸氫氫鈉、氫氧化化鋁等）、質(zhì)質(zhì)子泵抑制劑劑（如洛賽克克等），會使使胃內(nèi)pH值值進(jìn)一步升高高，再服含有有附子的中藥藥時，就會增增加烏頭堿的的吸收，使其其血藥濃度升升高，導(dǎo)致中中毒。含有附子的中中藥方劑常用用的有八味地地黃丸、濟生生腎氣丸及其其湯劑等。此此外，如在大大量服用甘草草的同時，并并用西藥速尿尿，可能會出出現(xiàn)假性醛固固酮過多癥，，患者應(yīng)對此此加以重視。?；颊邞?yīng)用多種種中藥制劑時時還應(yīng)注意避避免甘草的重重復(fù)使用。另另外，高