頸動脈狹窄支架置入一例文獻復(fù)習課件(模板)

頸動脈狹窄支架置入一例文獻復(fù)習頸動脈狹窄支架置入一例文獻復(fù)習1主訴：近1年反復(fù)發(fā)作性暈厥，突發(fā)頭暈跌倒1小時。

患者1小時前無明顯誘因下突發(fā)頭暈、黑朦，伴跌倒，意識喪失約5分鐘，被人發(fā)現(xiàn)后急送至我院，無嘔吐及四肢抽搐，無大小便失禁。PE:BP168/83mmHg。神志清，對答切題，四肢肌力正常。頸動脈彩超(2015-10-24溫州市中心醫(yī)院深藍體檢中心)：左側(cè)頸動脈主干狹窄65%，左側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄40%，右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄80%。既往有高血壓，血壓最高180/110mmHg。自服藥物，血壓控制欠佳。主訴：近1年反復(fù)發(fā)作性暈厥，突發(fā)頭暈跌倒1小時。

患者1小時診斷：1、雙側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄

2、左側(cè)頸總動脈狹窄

3、高血壓3級(極高危)治療計劃：入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，行全腦血管造影+右側(cè)頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)。診斷：1、雙側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄

2DSA腦血管造影右側(cè)頸總動脈DSA腦血管造影右側(cè)頸總動脈右側(cè)頸總右側(cè)頸總右側(cè)椎動脈右側(cè)椎動脈左側(cè)頸總動脈左側(cè)頸總動脈CAS30天卒中死亡率頸動脈狹窄支架置入一例文獻復(fù)習Wallstent研究要冷靜分析“問題”的原因、性質(zhì)，（并非都是卒中），進行必要的檢查（如腦血管造影），恰當?shù)奶幚鞢AS的適應(yīng)證應(yīng)從嚴，一般＜70%的不應(yīng)列入治療對象CAS30天卒中死亡率EVA-3S顯示的結(jié)果對目前的CAS熱是一個良好的清醒劑，讓大家冷靜地分析利弊30天卒中死亡率CEA為3.很多試驗都得出CAS在卒中死亡率方面不次于CEA的結(jié)果，對CAS的推廣起到了很大作用既往有高血壓，血壓最高180/110mmHg。顱內(nèi)血管有明顯狹窄病變的CAS的適應(yīng)證應(yīng)從嚴，一般＜70%的不應(yīng)列入治療對象少部分病人術(shù)中出現(xiàn)急性腦梗，導(dǎo)管抵近溶栓也需要明確的判斷和合理的操作92年我國衛(wèi)生部“十五”攻關(guān)課題多數(shù)所謂對CEA“高?！钡牟∪司^適宜于CASCAS30天卒中死亡率既有爭論就意味著各有優(yōu)缺點顱內(nèi)血管有明顯狹窄病變的頸動脈彩超(2015-10-24溫州市中心醫(yī)院深藍體檢中心)：左側(cè)頸動脈主干狹窄65%，左側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄40%，右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄80%。顱內(nèi)血管有明顯狹窄病變的CAS30天卒中死亡率頸動脈狹窄支架置入一例文獻復(fù)習課件(模板)左側(cè)鎖骨下左側(cè)鎖骨下左側(cè)椎動脈左側(cè)椎動脈CAS(Carotidarterystenting)CAS(Carotidarterystenting)頸動脈狹窄支架置入一例文獻復(fù)習課件(模板)頸動脈狹窄支架置入一例文獻復(fù)習課件(模板)頸動脈狹窄支架置入一例文獻復(fù)習課件(模板)頸動脈狹窄支架置入一例文獻復(fù)習課件(模板)頸動脈狹窄支架置入一例文獻復(fù)習課件(模板)1、曹金榮，女性，58歲。

2、外院檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤可能，入院DSA檢查。

3、右側(cè)輕癱試驗(+)。

4.頭顱及頸部血管CTA提示左側(cè)頸總動脈分叉處少許混合斑塊，管腔輕度狹窄1、曹金榮，女性，58歲。

2、外院檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤可能，常規(guī)適應(yīng)癥的選擇標準適用于CEA現(xiàn)在又進入了評價CEA和CAS兩種方法孰優(yōu)孰劣的時期有癥狀且>70%嚴重狹窄要冷靜分析“問題”的原因、性質(zhì)，（并非都是卒中），進行必要的檢查（如腦血管造影），恰當?shù)奶幚黹_展回顧性研究：國內(nèi)CAS大多使用了EP，對這些資料進行科學的整理研究有利于補充現(xiàn)有材料，進一步增加對CAS認識除EVA-3S外，一些單中心的研究也不支持CAS*結(jié)論：有經(jīng)驗的CEA術(shù)者治療優(yōu)于由符合本試驗中技巧要求的CAS術(shù)者的治療*試驗因無效及安全性（CAS相對危險度高達2.SAPPHIRE力頂，認為CAS在治療頸動脈狹窄方面“不劣于”CEA患者1小時前無明顯誘因下突發(fā)頭暈、黑朦，伴跌倒，意識喪失約5分鐘，被人發(fā)現(xiàn)后急送至我院，無嘔吐及四肢抽搐，無大小便失禁。應(yīng)用CAS應(yīng)常規(guī)在術(shù)中使用腦保護裝置（EP），它可以降低卒中死亡率你在CEA治療過程中遇到了哪些問題，有什么體會？CEAorCAS

如何選擇？*結(jié)論：有經(jīng)驗的CEA術(shù)者治療優(yōu)于由符合本試驗中技巧要求的CAS術(shù)者的治療多數(shù)所謂對CEA“高?！钡牟∪司^適宜于CAS*CAS術(shù)者完成12例CAS;或35例升主動支架,5例CAS;CAS術(shù)者有連續(xù)成功25例的經(jīng)驗病人要承受較大的創(chuàng)傷，這使它的“不良事件”特別是周圍神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥明顯增加既往有高血壓，血壓最高180/110mmHg。主訴：近1年反復(fù)發(fā)作性暈厥，突發(fā)頭暈跌倒1小時。既往有高血壓，血壓最高180/110mmHg。全腦血管分級造影：左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部潰瘍型斑塊，管腔50%狹窄常規(guī)適應(yīng)癥的選擇標準適用于CEA全腦血管分級造影：左側(cè)頸內(nèi)動頸內(nèi)動脈內(nèi)內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA,Carotid

endarterectomy）頸內(nèi)動脈內(nèi)內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA,Carotid

endartCEAorCAS

如何選擇？現(xiàn)在又進入了評價CEA和CAS兩種方法孰優(yōu)孰劣的時期既有爭論就意味著各有優(yōu)缺點情況會隨著時間而變化這里只議論現(xiàn)在CEAorCAS

如何選擇？現(xiàn)在又進入了評價CEA和C治療的目的：就是使受干預(yù)者腦卒中發(fā)病率低于其自然發(fā)病率不治療：癥狀性頸動脈重度狹窄（＞70%）患者年卒中發(fā)生率高達10～17%無癥狀頸動脈中度（＞60%）狹窄患者年卒中發(fā)生率有的統(tǒng)計為2%CEA：經(jīng)訓外科醫(yī)師可控在1.2%左右—可?。–EA的準入標準是＜6%，—似乎太高）CAS：數(shù)據(jù)常常偏高對無癥狀頸動脈中度（＞60%）狹窄患者說來CAS不可取，CEA也勉強

治療的目的：就是使受干預(yù)者腦卒中發(fā)病率低于其自然發(fā)病率不治療國外陸續(xù)公布的一系列單中心和多中心前瞻性隨機對照研究如：CAVATAS、CARESS、Kentuckystudy、Leicesterstudy、Wallstentstudy、SAPPHIRE等也有新近公布的兩個多中心試驗SPACE和EVA-3S有的還在繼續(xù)（CAVATAS-2、CREST等）國外陸續(xù)公布的一系列單中心和多中心前瞻性隨機對照研究如：CA實驗名例數(shù)病情操作者CEA30天卒中死亡率CAS30天卒中死亡率CEA再狹窄率（一年）CA再狹窄率（一年）說明CAVATAS（2001年）英國發(fā)起，9國24個中心504

88%的患者有癥狀受訓的放射科醫(yī)生6.4%**9.9%5.9%**10.9%

4%

14%*生存卒中發(fā)生率無差異**超過7天的卒中和死亡率（應(yīng)＜6%）

SAPPHIRE（2004)公司贊助前瞻性隨機對照研究

334CEA高?；颊?29%有癥狀）介入醫(yī)師平均有64例的治療經(jīng)驗5.4%

4.8%

30天主要不良事件CAS組為5.8%,CEA組為12.6%。Wallstent研究219狹窄＞60%4.5%12.1%

僅發(fā)表了摘要Leicester研究為單中心試驗17有癥狀且>70%嚴重狹窄045.5%

23名患者入選后終止實驗名例數(shù)病情操作者CEA30天卒中死亡率CAS3實驗名例數(shù)病情操作者CEA30天卒中死亡率CAS30天卒中死亡率說明SPACE（2006年）德國衛(wèi)生部資助前瞻性隨機對照多中心研究

1183有癥狀狹窄程度超過50%CAS術(shù)者有連續(xù)成功25例的經(jīng)驗6.5%7.6%*27%用了EP（腦保護裝置）*實驗未完成，中期分析后缺資金，終止*終點評價兩組之間差異不顯著

EVA-3S（2006年）法國衛(wèi)生部主持，納入20個學院、10個非學院研究中心

527嚴格的：*狹窄超過60%的有癥狀性頸動脈狹窄患者*計算機隨機*CEA術(shù)者有1年連續(xù)25例手術(shù)者,*CAS術(shù)者完成12例CAS;或35例升主動支架,5例CAS;*由有經(jīng)驗的導(dǎo)師指導(dǎo)

3.9%9.6%*試驗證實用不用EP顯著差異(P=0.003)30天卒中/死亡率：用為7.7%不用為25%*試驗因無效及安全性（CAS相對危險度高達2.5）的原因被提前終止*結(jié)論：有經(jīng)驗的CEA術(shù)者治療優(yōu)于由符合本試驗中技巧要求的CAS術(shù)者的治療

TESCAS92年我國衛(wèi)生部“十五”攻關(guān)課題國內(nèi)7家臨床中心

初步結(jié)果：6個月CAS與CEA總并發(fā)癥相似（9.8%、10.7%）

實驗名例數(shù)病情操作者CEA30天卒中死亡率CAS3頸動脈狹窄支架置入一例文獻復(fù)習課件(模板)支持CAS很多試驗都得出CAS在卒中死亡率方面不次于CEA的結(jié)果，對CAS的推廣起到了很大作用CAVATAS打頭，是少數(shù)已完成了的試驗之一，它顯示CEA與CAS兩者差異不顯著SAPPHIRE力頂，認為CAS在治療頸動脈狹窄方面“不劣于”CEASPACE試驗、TESCAS都得出了相同的結(jié)論支持CAS很多試驗都得出CAS在卒中死亡率方面不次于CEA的但是：CAVATAS：超過7天的卒中死亡率都超過了CEA的準入標準。（這可能與操作者均是受訓放射科醫(yī)師有關(guān)，細分析起來似乎很難肯定它對CEA的優(yōu)勢）SAPPHIRE試驗：對象是對CEA“高危”的患者（1，很難說CAS對所有CEA具有優(yōu)勢；2，很多學者對SAPPHIRE試驗的研究方法具有異議，對公司的贊助表示關(guān)注）遺憾的是SPACE試驗、TESCAS它們都未完成自己的試驗但是：CAVATAS：超過7天的卒中死亡率都超過了CEA的準顱內(nèi)血管有明顯狹窄病變的CEA再狹窄率（一年）92年我國衛(wèi)生部“十五”攻關(guān)課題患者的高凝狀態(tài)、不當?shù)牟僮骱吞幹枚伎赡苄g(shù)中產(chǎn)生血栓；很多試驗都得出CAS在卒中死亡率方面不次于CEA的結(jié)果，對CAS的推廣起到了很大作用患者的高凝狀態(tài)、不當?shù)牟僮骱吞幹枚伎赡苄g(shù)中產(chǎn)生血栓；CAS已開展了十幾年了，這些年對CAS的贊歌很多，使它推廣神速，是利是弊？誰也說不清，是應(yīng)該好好反思的時候了它們也多因安全的原因停止了實驗*終點評價兩組之間差異不顯著它們也多因安全的原因停止了實驗有癥狀狹窄程度超過50%CAS30天卒中死亡率前瞻性隨機對照多中心研究現(xiàn)在又進入了評價CEA和CAS兩種方法孰優(yōu)孰劣的時期它更適用于所謂對CEA的高危病人它提示CAS比CEA帶來更大的風險既往有高血壓，血壓最高180/110mmHg。EVA-3S得出完全不同的結(jié)果CAS術(shù)者有連續(xù)成功25例的經(jīng)驗CAS30天卒中死亡率操作中導(dǎo)管的觸碰、狹窄部的通過、球囊的擴張、支架的置入都可能造成栓子的脫落；CAS術(shù)者有連續(xù)成功25例的經(jīng)驗持續(xù)的或不穩(wěn)定的神經(jīng)癥狀CAS30天卒中死亡率**超過7天的卒中和死亡率（應(yīng)＜6%）CAS的適應(yīng)證應(yīng)從嚴，一般＜70%的不應(yīng)列入治療對象CAS的適應(yīng)證應(yīng)從嚴，一般＜70%的不應(yīng)列入治療對象1、曹金榮，女性，58歲。法國衛(wèi)生部主持，納入20個學院、10個非學院研究中心微創(chuàng)性：這一點使它很受患者歡迎目前實驗已經(jīng)終止，原因是預(yù)計實驗很難證實CAS的危險性不高于CEA它更適用于所謂對CEA的高危病人Leicester研究患者1小時前無明顯誘因下突發(fā)頭暈、黑朦，伴跌倒，意識喪失約5分鐘，被人發(fā)現(xiàn)后急送至我院，無嘔吐及四肢抽搐，無大小便失禁。CAS的適應(yīng)證應(yīng)從嚴，一般＜70%的不應(yīng)列入治療對象少部分病人術(shù)中出現(xiàn)急性腦梗，導(dǎo)管抵近溶栓也需要明確的判斷和合理的操作頭顱及頸部血管CTA提示左側(cè)頸總動脈分叉處少許混合斑塊，管腔輕度狹窄介入醫(yī)師平均有64例的治療經(jīng)驗CAS術(shù)者有連續(xù)成功25例的經(jīng)驗*試驗因無效及安全性（CAS相對危險度高達2.既往有高血壓，血壓最高180/110mmHg。很多試驗都得出CAS在卒中死亡率方面不次于CEA的結(jié)果，對CAS的推廣起到了很大作用支持CEAEVA-3S得出完全不同的結(jié)果它提示CAS比CEA帶來更大的風險30天卒中死亡率CEA為3.9%，CAS為9.6%其相對危險度為2.5，絕對危險性增加了5.7%也就是說每17例患者CAS比CEA多出現(xiàn)1例卒中或死亡目前實驗已經(jīng)終止，原因是預(yù)計實驗很難證實CAS的危險性不高于CEA顱內(nèi)血管有明顯狹窄病變的CAS術(shù)者有連續(xù)成功25例的經(jīng)驗支支持CEA除EVA-3S外，一些單中心的研究也不支持CAS它們也多因安全的原因停止了實驗支持CEA除EVA-3S外，一些單中心的研究也不支持CAS如何理解？CAS已開展了十幾年了，這些年對CAS的贊歌很多，使它推廣神速，是利是弊？誰也說不清，是應(yīng)該好好反思的時候了EVA-3S顯示的結(jié)果對目前的CAS熱是一個良好的清醒劑，讓大家冷靜地分析利弊認真地從中找出提高CAS安全性及效果的方法，這才是正確之路如何理解？CAS已開展了十幾年了，這些年對CAS的贊歌很優(yōu)勢和劣勢CEA的開展已有50多年的歷史，在適應(yīng)癥的選擇、麻醉、手術(shù)方式、手術(shù)程序、操作注意事項、圍術(shù)期的觀察和處理等都有較為成熟的規(guī)范，手術(shù)者可以在直視下穩(wěn)妥地完成手術(shù)操作，因此，一個成熟的外科醫(yī)師經(jīng)過一定的訓練就可較好的完成CEA。CEA的不足：操作復(fù)雜，操作者必須有較好的外科基礎(chǔ)病人要承受較大的創(chuàng)傷，這使它的“不良事件”特別是周圍神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥明顯增加優(yōu)勢和劣勢CEA的開展已有50多年的歷史，在適應(yīng)癥的優(yōu)勢和劣勢CAS的優(yōu)勢：微創(chuàng)性：這一點使它很受患者歡迎不少醫(yī)師樂于它的簡單易學，這使它推廣較快CAS對高危病人具有優(yōu)勢多數(shù)所謂對CEA“高?！钡牟∪司^適宜于CAS劣勢源于：器材可靠性不足、導(dǎo)管操作、X線監(jiān)測的間接性學習曲線過長優(yōu)勢和劣勢CAS的優(yōu)勢：我目前的觀點CEA是目前較為成熟的干預(yù)方式，應(yīng)作為常規(guī)的處理方法予以肯定常規(guī)適應(yīng)癥的選擇標準適用于CEACAS的適應(yīng)證應(yīng)從嚴，一般＜70%的不應(yīng)列入治療對象它更適用于所謂對CEA的高危病人我目前的觀點CEA是目前較為成熟的干預(yù)方式，應(yīng)作為常規(guī)的處理我目前的觀點CAS是一項不斷進展的技術(shù)，它的應(yīng)用價值不能否定，對它的研究、進展應(yīng)予關(guān)注應(yīng)用CAS應(yīng)常規(guī)在術(shù)中使用腦保護裝置（EP），它可以降低卒中死亡率我目前的觀點CAS是一項不斷進展的技術(shù)，它的應(yīng)用價值不能否定應(yīng)加強對CAS操作者的培訓，嚴格準入制度我認為目前CAS的操作準入應(yīng)更加嚴格，培訓也應(yīng)在確有經(jīng)驗、有百例以上經(jīng)驗的醫(yī)師指導(dǎo)開展回顧性研究：國內(nèi)CAS大多使用了EP，對這些資料進行科學的整理研究有利于補充現(xiàn)有材料，進一步增加對CAS認識通過改進器材（有些應(yīng)該是革命性的）如進一步增加腦保護的可靠性應(yīng)加強對CAS操作者的培訓，嚴格準入制度我認為目前CAS的操高危CAS年齡>80歲持續(xù)的或不穩(wěn)定的神經(jīng)癥狀嚴重迂曲和鈣化未應(yīng)用EP的預(yù)擴張對側(cè)閉塞術(shù)側(cè)嚴重狹窄顱內(nèi)血管有明顯狹窄病變的放置多個支架高危CAS年齡>80歲CAS時何時易出現(xiàn)問題？操作中導(dǎo)管的觸碰、狹窄部的通過、球囊的擴張、支架的置入都可能造成栓子的脫落；患者的高凝狀態(tài)、不當?shù)牟僮骱吞幹枚伎赡苄g(shù)中產(chǎn)生血栓；術(shù)中的腦血管痙攣、傘堵、心率（律）改變、血壓下降更是經(jīng)常需要緊急處置的問題；少部分病人術(shù)中出現(xiàn)急性腦梗，導(dǎo)管抵近溶栓也需要明確的判斷和合理的操作CAS時何時易出現(xiàn)問題？操作中導(dǎo)管的觸碰、狹窄部的通過、球囊怎么辦？嚴格掌握適應(yīng)癥，（對高危者不勉強，及時轉(zhuǎn)為手術(shù)或保守治療）制定細致的操作計劃，做好充分的操作準備使用腦保護裝置術(shù)中出了“問題”不要慌，不要草草收場。要冷靜分析“問題”的原因、性質(zhì)，（并非都是卒中），進行必要的檢查（如腦血管造影），恰當?shù)奶幚碚疹欀苋?，精細操作（如?dǎo)管操作、指引導(dǎo)管的建立、肝素鹽水的輸入、藥物濃度、造影劑溫度等）怎么辦？嚴格掌握適應(yīng)癥，（對高危者不勉強，及時轉(zhuǎn)為手術(shù)或保守討論你在CAS操作中都遇到了哪些問題，如何處理的，結(jié)果如何？你在CEA治療過程中遇到了哪些問題，有什么體會？你對CEA和CAS怎么看？討論你在CAS操作中都遇到了哪些問題，如何處理的，結(jié)果如何？謝謝大家謝謝大家你在CAS操作中都遇到了哪些問題，如何處理的，結(jié)果如何？CEA再狹窄率（一年）EVA-3S得出完全不同的結(jié)果要冷靜分析“問題”的原因、性質(zhì)，（并非都是卒中），進行必要的檢查（如腦血管造影），恰當?shù)奶幚砑韧懈哐獕?，血壓最?80/110mmHg。診斷：1、雙側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄

2、左側(cè)頸總動脈狹窄

3、高血壓3級(極高危)它更適用于所謂對CEA的高危病人常規(guī)適應(yīng)癥的選擇標準適用于CEA23名患者入選后終止通過改進器材（有些應(yīng)該是革命性的）如進一步增加腦保護的可靠性它們也多因安全的原因停止了實驗應(yīng)加強對CAS操作者的培訓，嚴格準入制度CEA再狹窄率（一年）通過改進器材（有些應(yīng)該是革命性的）如進一步增加腦保護的可靠性有癥狀且>70%嚴重狹窄患者1小時前無明顯誘因下突發(fā)頭暈、黑朦，伴跌倒，意識喪失約5分鐘，被人發(fā)現(xiàn)后急送至我院，無嘔吐及四肢抽搐，無大小便失禁。有的還在繼續(xù)（CAVATAS-2、CREST等）少部分病人術(shù)中出現(xiàn)急性腦梗，導(dǎo)管抵近溶栓也需要明確的判斷和合理的操作CAS30天卒中死亡率你對CEA和CAS怎么看？持續(xù)的或不穩(wěn)定的神經(jīng)癥狀嚴格的：*狹窄超過60%的有癥狀性頸動脈狹窄患者治療的目的：就是使受干預(yù)者腦卒中發(fā)病率低于其自然發(fā)病率現(xiàn)在又進入了評價CEA和CAS兩種方法孰優(yōu)孰劣的時期你在CEA治療過程中遇到了哪些問題，有什么體會？*實驗未完成，中期分析后缺資金，終止CEA再狹窄率（一年）全腦血管分級造影：左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部潰瘍型斑塊，管腔50%狹窄CAS是一項不斷進展的技術(shù)，它的應(yīng)用價值不能否定，對它的研究、進展應(yīng)予關(guān)注CEA再狹窄率（一年）認真地從中找出提高CAS安全性及效果的方法，這才是正確之路它更適用于所謂對CEA的高危病人CAS術(shù)者有連續(xù)成功25例的經(jīng)驗EVA-3S得出完全不同的結(jié)果CAS對高危病人具有優(yōu)勢頭顱及頸部血管CTA提示左側(cè)頸總動脈分叉處少許混合斑塊，管腔輕度狹窄有癥狀且>70%嚴重狹窄有癥狀且>70%嚴重狹窄初步結(jié)果：6個月CAS與CEA總并發(fā)癥相似（9.有的還在繼續(xù)（CAVATAS-2、CREST等）CEA高?；颊?29%有癥狀）它們也多因安全的原因停止了實驗既有爭論就意味著各有優(yōu)缺點謝謝觀看！你在CAS操作中都遇到了哪些問題，如何處理的，結(jié)果如何？嚴格頸動脈狹窄支架置入一例文獻復(fù)習頸動脈狹窄支架置入一例文獻復(fù)習43主訴：近1年反復(fù)發(fā)作性暈厥，突發(fā)頭暈跌倒1小時。

患者1小時前無明顯誘因下突發(fā)頭暈、黑朦，伴跌倒，意識喪失約5分鐘，被人發(fā)現(xiàn)后急送至我院，無嘔吐及四肢抽搐，無大小便失禁。PE:BP168/83mmHg。神志清，對答切題，四肢肌力正常。頸動脈彩超(2015-10-24溫州市中心醫(yī)院深藍體檢中心)：左側(cè)頸動脈主干狹窄65%，左側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄40%，右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄80%。既往有高血壓，血壓最高180/110mmHg。自服藥物，血壓控制欠佳。主訴：近1年反復(fù)發(fā)作性暈厥，突發(fā)頭暈跌倒1小時。

患者1小時診斷：1、雙側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄

2、左側(cè)頸總動脈狹窄

3、高血壓3級(極高危)治療計劃：入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，行全腦血管造影+右側(cè)頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)。診斷：1、雙側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄

2DSA腦血管造影右側(cè)頸總動脈DSA腦血管造影右側(cè)頸總動脈右側(cè)頸總右側(cè)頸總右側(cè)椎動脈右側(cè)椎動脈左側(cè)頸總動脈左側(cè)頸總動脈CAS30天卒中死亡率頸動脈狹窄支架置入一例文獻復(fù)習Wallstent研究要冷靜分析“問題”的原因、性質(zhì)，（并非都是卒中），進行必要的檢查（如腦血管造影），恰當?shù)奶幚鞢AS的適應(yīng)證應(yīng)從嚴，一般＜70%的不應(yīng)列入治療對象CAS30天卒中死亡率EVA-3S顯示的結(jié)果對目前的CAS熱是一個良好的清醒劑，讓大家冷靜地分析利弊30天卒中死亡率CEA為3.很多試驗都得出CAS在卒中死亡率方面不次于CEA的結(jié)果，對CAS的推廣起到了很大作用既往有高血壓，血壓最高180/110mmHg。顱內(nèi)血管有明顯狹窄病變的CAS的適應(yīng)證應(yīng)從嚴，一般＜70%的不應(yīng)列入治療對象少部分病人術(shù)中出現(xiàn)急性腦梗，導(dǎo)管抵近溶栓也需要明確的判斷和合理的操作92年我國衛(wèi)生部“十五”攻關(guān)課題多數(shù)所謂對CEA“高?！钡牟∪司^適宜于CASCAS30天卒中死亡率既有爭論就意味著各有優(yōu)缺點顱內(nèi)血管有明顯狹窄病變的頸動脈彩超(2015-10-24溫州市中心醫(yī)院深藍體檢中心)：左側(cè)頸動脈主干狹窄65%，左側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄40%，右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄80%。顱內(nèi)血管有明顯狹窄病變的CAS30天卒中死亡率頸動脈狹窄支架置入一例文獻復(fù)習課件(模板)左側(cè)鎖骨下左側(cè)鎖骨下左側(cè)椎動脈左側(cè)椎動脈CAS(Carotidarterystenting)CAS(Carotidarterystenting)頸動脈狹窄支架置入一例文獻復(fù)習課件(模板)頸動脈狹窄支架置入一例文獻復(fù)習課件(模板)頸動脈狹窄支架置入一例文獻復(fù)習課件(模板)頸動脈狹窄支架置入一例文獻復(fù)習課件(模板)頸動脈狹窄支架置入一例文獻復(fù)習課件(模板)1、曹金榮，女性，58歲。

2、外院檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤可能，入院DSA檢查。

3、右側(cè)輕癱試驗(+)。

4.頭顱及頸部血管CTA提示左側(cè)頸總動脈分叉處少許混合斑塊，管腔輕度狹窄1、曹金榮，女性，58歲。

2、外院檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤可能，常規(guī)適應(yīng)癥的選擇標準適用于CEA現(xiàn)在又進入了評價CEA和CAS兩種方法孰優(yōu)孰劣的時期有癥狀且>70%嚴重狹窄要冷靜分析“問題”的原因、性質(zhì)，（并非都是卒中），進行必要的檢查（如腦血管造影），恰當?shù)奶幚黹_展回顧性研究：國內(nèi)CAS大多使用了EP，對這些資料進行科學的整理研究有利于補充現(xiàn)有材料，進一步增加對CAS認識除EVA-3S外，一些單中心的研究也不支持CAS*結(jié)論：有經(jīng)驗的CEA術(shù)者治療優(yōu)于由符合本試驗中技巧要求的CAS術(shù)者的治療*試驗因無效及安全性（CAS相對危險度高達2.SAPPHIRE力頂，認為CAS在治療頸動脈狹窄方面“不劣于”CEA患者1小時前無明顯誘因下突發(fā)頭暈、黑朦，伴跌倒，意識喪失約5分鐘，被人發(fā)現(xiàn)后急送至我院，無嘔吐及四肢抽搐，無大小便失禁。應(yīng)用CAS應(yīng)常規(guī)在術(shù)中使用腦保護裝置（EP），它可以降低卒中死亡率你在CEA治療過程中遇到了哪些問題，有什么體會？CEAorCAS

如何選擇？*結(jié)論：有經(jīng)驗的CEA術(shù)者治療優(yōu)于由符合本試驗中技巧要求的CAS術(shù)者的治療多數(shù)所謂對CEA“高?！钡牟∪司^適宜于CAS*CAS術(shù)者完成12例CAS;或35例升主動支架,5例CAS;CAS術(shù)者有連續(xù)成功25例的經(jīng)驗病人要承受較大的創(chuàng)傷，這使它的“不良事件”特別是周圍神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥明顯增加既往有高血壓，血壓最高180/110mmHg。主訴：近1年反復(fù)發(fā)作性暈厥，突發(fā)頭暈跌倒1小時。既往有高血壓，血壓最高180/110mmHg。全腦血管分級造影：左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部潰瘍型斑塊，管腔50%狹窄常規(guī)適應(yīng)癥的選擇標準適用于CEA全腦血管分級造影：左側(cè)頸內(nèi)動頸內(nèi)動脈內(nèi)內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA,Carotid

endarterectomy）頸內(nèi)動脈內(nèi)內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA,Carotid

endartCEAorCAS

如何選擇？現(xiàn)在又進入了評價CEA和CAS兩種方法孰優(yōu)孰劣的時期既有爭論就意味著各有優(yōu)缺點情況會隨著時間而變化這里只議論現(xiàn)在CEAorCAS

如何選擇？現(xiàn)在又進入了評價CEA和C治療的目的：就是使受干預(yù)者腦卒中發(fā)病率低于其自然發(fā)病率不治療：癥狀性頸動脈重度狹窄（＞70%）患者年卒中發(fā)生率高達10～17%無癥狀頸動脈中度（＞60%）狹窄患者年卒中發(fā)生率有的統(tǒng)計為2%CEA：經(jīng)訓外科醫(yī)師可控在1.2%左右—可?。–EA的準入標準是＜6%，—似乎太高）CAS：數(shù)據(jù)常常偏高對無癥狀頸動脈中度（＞60%）狹窄患者說來CAS不可取，CEA也勉強

治療的目的：就是使受干預(yù)者腦卒中發(fā)病率低于其自然發(fā)病率不治療國外陸續(xù)公布的一系列單中心和多中心前瞻性隨機對照研究如：CAVATAS、CARESS、Kentuckystudy、Leicesterstudy、Wallstentstudy、SAPPHIRE等也有新近公布的兩個多中心試驗SPACE和EVA-3S有的還在繼續(xù)（CAVATAS-2、CREST等）國外陸續(xù)公布的一系列單中心和多中心前瞻性隨機對照研究如：CA實驗名例數(shù)病情操作者CEA30天卒中死亡率CAS30天卒中死亡率CEA再狹窄率（一年）CA再狹窄率（一年）說明CAVATAS（2001年）英國發(fā)起，9國24個中心504

88%的患者有癥狀受訓的放射科醫(yī)生6.4%**9.9%5.9%**10.9%

4%

14%*生存卒中發(fā)生率無差異**超過7天的卒中和死亡率（應(yīng)＜6%）

SAPPHIRE（2004)公司贊助前瞻性隨機對照研究

334CEA高危患者(29%有癥狀）介入醫(yī)師平均有64例的治療經(jīng)驗5.4%

4.8%

30天主要不良事件CAS組為5.8%,CEA組為12.6%。Wallstent研究219狹窄＞60%4.5%12.1%

僅發(fā)表了摘要Leicester研究為單中心試驗17有癥狀且>70%嚴重狹窄045.5%

23名患者入選后終止實驗名例數(shù)病情操作者CEA30天卒中死亡率CAS3實驗名例數(shù)病情操作者CEA30天卒中死亡率CAS30天卒中死亡率說明SPACE（2006年）德國衛(wèi)生部資助前瞻性隨機對照多中心研究

1183有癥狀狹窄程度超過50%CAS術(shù)者有連續(xù)成功25例的經(jīng)驗6.5%7.6%*27%用了EP（腦保護裝置）*實驗未完成，中期分析后缺資金，終止*終點評價兩組之間差異不顯著

EVA-3S（2006年）法國衛(wèi)生部主持，納入20個學院、10個非學院研究中心

527嚴格的：*狹窄超過60%的有癥狀性頸動脈狹窄患者*計算機隨機*CEA術(shù)者有1年連續(xù)25例手術(shù)者,*CAS術(shù)者完成12例CAS;或35例升主動支架,5例CAS;*由有經(jīng)驗的導(dǎo)師指導(dǎo)

3.9%9.6%*試驗證實用不用EP顯著差異(P=0.003)30天卒中/死亡率：用為7.7%不用為25%*試驗因無效及安全性（CAS相對危險度高達2.5）的原因被提前終止*結(jié)論：有經(jīng)驗的CEA術(shù)者治療優(yōu)于由符合本試驗中技巧要求的CAS術(shù)者的治療

TESCAS92年我國衛(wèi)生部“十五”攻關(guān)課題國內(nèi)7家臨床中心

初步結(jié)果：6個月CAS與CEA總并發(fā)癥相似（9.8%、10.7%）

實驗名例數(shù)病情操作者CEA30天卒中死亡率CAS3頸動脈狹窄支架置入一例文獻復(fù)習課件(模板)支持CAS很多試驗都得出CAS在卒中死亡率方面不次于CEA的結(jié)果，對CAS的推廣起到了很大作用CAVATAS打頭，是少數(shù)已完成了的試驗之一，它顯示CEA與CAS兩者差異不顯著SAPPHIRE力頂，認為CAS在治療頸動脈狹窄方面“不劣于”CEASPACE試驗、TESCAS都得出了相同的結(jié)論支持CAS很多試驗都得出CAS在卒中死亡率方面不次于CEA的但是：CAVATAS：超過7天的卒中死亡率都超過了CEA的準入標準。（這可能與操作者均是受訓放射科醫(yī)師有關(guān)，細分析起來似乎很難肯定它對CEA的優(yōu)勢）SAPPHIRE試驗：對象是對CEA“高?！钡幕颊撸?，很難說CAS對所有CEA具有優(yōu)勢；2，很多學者對SAPPHIRE試驗的研究方法具有異議，對公司的贊助表示關(guān)注）遺憾的是SPACE試驗、TESCAS它們都未完成自己的試驗但是：CAVATAS：超過7天的卒中死亡率都超過了CEA的準顱內(nèi)血管有明顯狹窄病變的CEA再狹窄率（一年）92年我國衛(wèi)生部“十五”攻關(guān)課題患者的高凝狀態(tài)、不當?shù)牟僮骱吞幹枚伎赡苄g(shù)中產(chǎn)生血栓；很多試驗都得出CAS在卒中死亡率方面不次于CEA的結(jié)果，對CAS的推廣起到了很大作用患者的高凝狀態(tài)、不當?shù)牟僮骱吞幹枚伎赡苄g(shù)中產(chǎn)生血栓；CAS已開展了十幾年了，這些年對CAS的贊歌很多，使它推廣神速，是利是弊？誰也說不清，是應(yīng)該好好反思的時候了它們也多因安全的原因停止了實驗*終點評價兩組之間差異不顯著它們也多因安全的原因停止了實驗有癥狀狹窄程度超過50%CAS30天卒中死亡率前瞻性隨機對照多中心研究現(xiàn)在又進入了評價CEA和CAS兩種方法孰優(yōu)孰劣的時期它更適用于所謂對CEA的高危病人它提示CAS比CEA帶來更大的風險既往有高血壓，血壓最高180/110mmHg。EVA-3S得出完全不同的結(jié)果CAS術(shù)者有連續(xù)成功25例的經(jīng)驗CAS30天卒中死亡率操作中導(dǎo)管的觸碰、狹窄部的通過、球囊的擴張、支架的置入都可能造成栓子的脫落；CAS術(shù)者有連續(xù)成功25例的經(jīng)驗持續(xù)的或不穩(wěn)定的神經(jīng)癥狀CAS30天卒中死亡率**超過7天的卒中和死亡率（應(yīng)＜6%）CAS的適應(yīng)證應(yīng)從嚴，一般＜70%的不應(yīng)列入治療對象CAS的適應(yīng)證應(yīng)從嚴，一般＜70%的不應(yīng)列入治療對象1、曹金榮，女性，58歲。法國衛(wèi)生部主持，納入20個學院、10個非學院研究中心微創(chuàng)性：這一點使它很受患者歡迎目前實驗已經(jīng)終止，原因是預(yù)計實驗很難證實CAS的危險性不高于CEA它更適用于所謂對CEA的高危病人Leicester研究患者1小時前無明顯誘因下突發(fā)頭暈、黑朦，伴跌倒，意識喪失約5分鐘，被人發(fā)現(xiàn)后急送至我院，無嘔吐及四肢抽搐，無大小便失禁。CAS的適應(yīng)證應(yīng)從嚴，一般＜70%的不應(yīng)列入治療對象少部分病人術(shù)中出現(xiàn)急性腦梗，導(dǎo)管抵近溶栓也需要明確的判斷和合理的操作頭顱及頸部血管CTA提示左側(cè)頸總動脈分叉處少許混合斑塊，管腔輕度狹窄介入醫(yī)師平均有64例的治療經(jīng)驗CAS術(shù)者有連續(xù)成功25例的經(jīng)驗*試驗因無效及安全性（CAS相對危險度高達2.既往有高血壓，血壓最高180/110mmHg。很多試驗都得出CAS在卒中死亡率方面不次于CEA的結(jié)果，對CAS的推廣起到了很大作用支持CEAEVA-3S得出完全不同的結(jié)果它提示CAS比CEA帶來更大的風險30天卒中死亡率CEA為3.9%，CAS為9.6%其相對危險度為2.5，絕對危險性增加了5.7%也就是說每17例患者CAS比CEA多出現(xiàn)1例卒中或死亡目前實驗已經(jīng)終止，原因是預(yù)計實驗很難證實CAS的危險性不高于CEA顱內(nèi)血管有明顯狹窄病變的CAS術(shù)者有連續(xù)成功25例的經(jīng)驗支支持CEA除EVA-3S外，一些單中心的研究也不支持CAS它們也多因安全的原因停止了實驗支持CEA除EVA-3S外，一些單中心的研究也不支持CAS如何理解？CAS已開展了十幾年了，這些年對CAS的贊歌很多，使它推廣神速，是利是弊？誰也說不清，是應(yīng)該好好反思的時候了EVA-3S顯示的結(jié)果對目前的CAS熱是一個良好的清醒劑，讓大家冷靜地分析利弊認真地從中找出提高CAS安全性及效果的方法，這才是正確之路如何理解？CAS已開展了十幾年了，這些年對CAS的贊歌很優(yōu)勢和劣勢CEA的開展已有50多年的歷史，在適應(yīng)癥的選擇、麻醉、手術(shù)方式、手術(shù)程序、操作注意事項、圍術(shù)期的觀察和處理等都有較為成熟的規(guī)范，手術(shù)者可以在直視下穩(wěn)妥地完成手術(shù)操作，因此，一個成熟的外科醫(yī)師經(jīng)過一定的訓練就可較好的完成CEA。CEA的不足：操作復(fù)雜，操作者必須有較好的外科基礎(chǔ)病人要承受較大的創(chuàng)傷，這使它的“不良事件”特別是周圍神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥明顯增加優(yōu)勢和劣勢CEA的開展已有50多年的歷史，在適應(yīng)癥的優(yōu)勢和劣勢CAS的優(yōu)勢：微創(chuàng)性：這一點使它很受患者歡迎不少醫(yī)師樂于它的簡單易學，這使它推廣較快CAS對高危病人具有優(yōu)勢多數(shù)所謂對CEA“高危”的病人均較適宜于CAS劣勢源于：器材可靠性不足、導(dǎo)管操作、X線監(jiān)測的間接性學習曲線過長優(yōu)勢和劣勢CAS的優(yōu)勢：我目前的觀點CEA是目前較為成熟的干預(yù)方式，應(yīng)作為常規(guī)的處理方法予以肯定常規(guī)適應(yīng)癥的選擇標準適用于CEACAS的適應(yīng)證應(yīng)從嚴，一般＜70%的不應(yīng)列入治療對象它更適用于所謂對CEA的高危病人我目前的觀點CEA是目前較為成熟的干預(yù)方式，應(yīng)作為常規(guī)的處理我目前的觀點CAS是一項不斷進展的技術(shù)，它的應(yīng)用價值不能否定，對它的研究、進展應(yīng)予關(guān)注應(yīng)用CAS應(yīng)常規(guī)在術(shù)中使用腦保護裝置（EP），它可以降低卒中死亡率我目前的觀點CAS是一項不斷進展的技術(shù)，它的應(yīng)用價值不能否定應(yīng)加強對CAS操作者的培訓，嚴格準入制度我認為目前CAS的操作準入應(yīng)更加嚴格，培訓也應(yīng)在確有經(jīng)驗、有百例以上經(jīng)驗的醫(yī)師指導(dǎo)開展回顧性研究：國內(nèi)CAS大多使用了EP，對這些資料進行科學的整理研究有利于補充現(xiàn)有材料，進一步增加對CAS認識通過改進器材（有些應(yīng)該是革命性的）如進一步增加腦保護的可靠性應(yīng)加強對CAS操作者