出血性疾病概述課件-002

出血性疾病概述此ppt下載后可自行編輯出血性疾病概述此ppt下載后可自行編輯出血性疾病概述課件_002概念出血性疾病是指由于遺傳性（先天性）或獲得性因素，導(dǎo)致患者止血、凝血及纖維蛋白溶解機制或抗凝機制中一項或多項異常所致的一組疾病。概念出血性疾病是指由于遺傳性（先天性）或正常止凝血機制血管因素：①釋放血管性血友病因子（vWF），血小板黏附②釋放組織因子（TF），啟動外源性凝血③基底膠原暴露，激活Ⅻ因子，啟動內(nèi)源性凝血④釋放凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM），啟動蛋白C（PC）系統(tǒng)⑤釋放內(nèi)皮素（ET）等增強血管收縮正常止凝血機制血管因素：血小板因素：①血小板膜蛋白Ⅰb（GPⅠb）作為受體，通過vWF使血小板黏附受損內(nèi)皮下膠原纖維②GPⅡb、GPⅢa，通過纖維蛋白原連接致血小板聚集③聚集后的血小板分泌或釋放活性物質(zhì)，如血栓烷A2（TXA2）、血小板第3因子（PF3)等④促凝、血塊收縮、維護血管內(nèi)皮完整性血小板因素：凝血因素：①14個凝血因子（經(jīng)典凝血因子12個和激肽系統(tǒng)2個），除Ⅳ因子是Ca2+外，其它均為蛋白質(zhì)，除組織因子（Ⅲ）外，其余均在血漿中，Ⅵ因子為Ⅴ的活化形式，已被廢除。②凝血過程:⑴凝血活酶生成，分為內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑⑵凝血酶的生成⑶纖維蛋白的生成凝血因素：凝血路徑圖1凝血路徑圖1凝血路徑圖2凝血路徑圖2抗凝機制①抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）系統(tǒng)，主要滅活FⅩa及凝血酶②蛋白C系統(tǒng)，包括TM、PC、PS等，通過滅活FⅤ、FⅧ③組織因子途徑抑制物（TFPI），通過抗FⅩa、TF/FⅦa復(fù)合物④肝素，與AT-Ⅲ結(jié)合發(fā)揮作用抗凝機制①抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）系統(tǒng)，主要滅活FⅩa及凝血纖維蛋白溶解機制①組成：纖溶酶原（PLG）、纖溶酶（PL）、組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）、尿激酶型纖溶酶原激活劑（u-PA）、纖溶酶相關(guān)抑制物（PAI、a2-PI、a2-AP等）②纖溶系統(tǒng)的激活：⑴內(nèi)源性途徑激活，F(xiàn)Ⅻa使激肽釋放酶原（PK）活化為激肽釋放酶，后者使纖溶酶原活化為纖溶酶，是繼發(fā)性纖溶的理論基礎(chǔ)。⑵外源性途徑，內(nèi)皮或組織損傷，t-PA或u-PA入血激活纖溶，是原發(fā)性纖溶的理論基礎(chǔ)。纖維蛋白溶解機制①組成：纖溶酶原（PLG）、纖溶酶（PL）、纖維蛋白溶解亢進循環(huán)抗凝物增多血小板的異常多種或復(fù)合性因素血管異常凝血功能障礙出血性疾病分類纖維蛋白溶解亢進循環(huán)抗凝物增多血小板的異常多種或復(fù)合性因素血①先天性(遺傳性）

遺傳性毛細血管擴張癥巨大海綿狀血管瘤Marfan

syndrome等②獲得性（多數(shù)）過敏性紫癜感染性紫癜壞血?。ňS生素C缺乏）單純性紫癜等（一）血管因素vascular

①先天性(遺傳性）（一）血管因素vascular血小板異常血小板減少質(zhì)量異常數(shù)量異常血小板增多先天性后天性（二）血小板因素platelet血血小板減少質(zhì)數(shù)血小板增多先天性后天性（二）血小板因素pl1.血小板減少（Thrombocytopenia）①血小板生成減少，如再生障礙性貧血②血小板消耗或破壞過多，如特發(fā)性血小板減少性紫癜③血小板分布異常，如脾功能亢進血小板因素platelet（一）1.血小板減少（Thrombocytopenia）血小板因素2.血小板增多（Thrombocythemia）①原發(fā)性：原發(fā)性血小板增多癥②繼發(fā)性：炎性疾病、惡性腫瘤等血小板因素platelet（二）2.血小板增多（Thrombocythemia）血小板因素3.血小板質(zhì)量異常①遺傳性：見于血小板粘附、分泌、活化聚集異常及促凝功能缺陷如血小板無力癥、血管性血友病等等②獲得性：阿斯匹林等藥物所致血小板功能缺陷癥、尿毒癥、感染等等血小板因素platelet（三）3.血小板質(zhì)量異常血小板因素platelet（三）①先天性凝血因子異常：血友病②獲得性凝血因子異常：較先天性凝血因子異常多見多數(shù)為復(fù)合性凝血因子缺乏如肝病、維生素K缺乏（三）凝血因子因素①先天性凝血因子異常：（三）凝血因子因素（四）抗凝及纖維蛋白溶解異常肝素過量、類肝素樣物質(zhì)（如惡性腫瘤）敵鼠鈉中毒、香豆素類藥物過量（拮抗維生素K）免疫相關(guān)性抗凝物質(zhì)增多（如狼瘡抗凝物）蛇咬傷、水蛭咬傷溶栓藥物過量（四）抗凝及纖維蛋白溶解異常肝素過量、類肝素樣物質(zhì)（如惡性腫復(fù)合性因素所致出血性疾病病情嚴重進展較快治療難度大預(yù)后欠佳其臨床重要性已引起高度重視如彌散性血管內(nèi)凝血、重癥肝病、vWD（遺傳性）（五）復(fù)合性因素復(fù)合性因素所致出血性疾病（五）復(fù)合性因素

出血性疾病的診斷

確診有賴于相關(guān)的實驗室檢查確定是否為出血性疾?。砍醪皆\斷是哪類疾病明確診斷是何種疾病出血性疾病的診斷確診有賴于相關(guān)的實驗室檢查

項目血管血小板凝血障礙性別女性多見女性多見男性多見家族史較少見少見多見皮膚紫癜極常見多見少見皮膚淤斑罕見多見可見皮下血腫罕見可見多見關(guān)節(jié)出血罕見罕見多見內(nèi)臟出血偶見可見常見月經(jīng)過多少見多見少見外傷出血少見可見多見

常見出血性疾病的臨床特征項目血管血小板凝血障礙主要疾病BPCBTPTAPTTTTFg血管性紫癜正常正常/延長正常正常正常正常Plt減少癥減少延長正常正常正常正常Plt功能異常正常延長正常正常正常正常vWD正常延長正常延長正常正常內(nèi)途異常正常正常/延長正常延長正常正常外途異常正常正常延長正常正常正常重肝、DIC減少延長延長延長延長減少出血性疾病幾種常用的篩選試驗主要疾病BPCBTPT血漿凝血酶原時間（prothrombintime，PT）

正常參考值（手工法和血凝儀法）：12-16秒。不同儀器及試劑測定同一血漿,其PT也有一定差異,需設(shè)正常對照，PT超過正常對照3秒以上者有臨床意義。凝血酶原時間(PT)，是指在被檢血漿中加入組織因子（TF,如兔腦滲出液）和Ca2+后，測得血漿凝固所需的時間。應(yīng)用正常血漿的凝血酶原時間/活動度曲線，對比患者血漿的PT，可以求出活動度（PTA），為正?；钚缘陌俜直?，活動度的正常值為80%-100%，主要用于評價肝病患者，國外已基本廢除該項目。血漿凝血酶原時間（prothrombintime，PT）凝血酶原時間比值（prothrombinratio,PTR)受檢血漿的凝血酶原時間（s)∕正常人血漿的凝血酶原時間（s）的比值。參考值為1.0±0.05。國際標準化比值（internationalnormalizedratio，INR）：INR=PTRISI

，參考值為1.0±0.1。ISI為國際靈敏度指數(shù)，做PT檢測必需有標有ISI值的組織凝血活酶。INR用于監(jiān)測口服抗凝治療的患者，國人的INR以2.0-2.5為宜，一般不要﹥3.0，也不要﹤1.5。凝血酶原時間比值（prothrombinratio,PT

INR由PT推算而來，或者說INR是標準化了的PT。同一標本使用不同的凝血活酶測得的PT是不同的，但如采用國際標準化比值（INR）報告，則同一份血漿在不同的實驗室，使用不同的儀器或凝血活酶（ISI不同），測得的INR大致是一樣的，具有可比性。WHO已經(jīng)建立取自人腦的組織凝血活酶作為國際參考品，供廠家和實驗室評價凝血活酶試劑。大多數(shù)商品化動物源凝血活酶的敏感性要低于國際參照標準品（ISI=1.0），其ISI大約在1.2～2.8。而重組人組織因子的ISI在0.96～1.12，有較高精確度。

INR由PT推算而來，或者說INR是標準化了的PPT延長：先天性外源性凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ及纖維蛋白原（Ⅰ）的缺乏；獲得性凝血因子缺乏，如：急性DIC消耗性低凝期、原發(fā)性纖溶亢進（Ⅰ因子缺乏）、阻塞性黃疸、維生素K缺乏。血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)存在：如服用口服抗凝劑（華法令為維生素K拮抗劑，可競爭性阻斷維生素K依賴性凝血因子II、VII、IX、X）、肝素（肝病時產(chǎn)生肝素增多而滅活減少）、FDP等抗凝劑和異?？鼓镔|(zhì)（狼瘡抗凝物）等。PT延長：先天性外源性凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、PT縮短：①DIC早期呈高凝狀態(tài)②血栓栓塞性疾病和其它血栓前狀態(tài)（凝血因子和血小板活性增高及血管損傷等）③口服避孕藥④先天性凝血因子V增多PT縮短：活化部分凝血活酶時間（activatedpartialthromboplatintime,APTT）

正常參考值：22-38秒。較正常對照延長10s以上有意義。原理：APTT試驗是在枸櫞酸抗凝的血漿中加入表面活化試劑如高嶺土、硅土或鞣花酸和磷脂。經(jīng)過足夠使接觸因子得到最佳活化的時間后，再鈣化，測定凝固時間。其名稱來源于磷脂試劑來自完全凝血活酶的富磷脂提取物，即部分凝血活酶。APTT結(jié)果依賴于內(nèi)源性和共同途徑的因子。這些因子的一個或多個缺乏或存在影響其功能的抑制物可使APTT延長。通常認為因子的水平降到正常的30％才會使APTT延長，但在實踐中應(yīng)考慮到不同商品化試劑對不同因子的敏感性差異。由于檢測纖維蛋白的凝固不需要纖維蛋白的共價交聯(lián)，所以不管是PT還是APTT都不能檢測到嚴重的XIII因子缺乏。

活化部分凝血活酶時間（activatedpartialtAPTT延長：①凝血因子Ⅷ、Ⅺ、Ⅻ、PK（激肽釋放酶原）、HMWK（高分子量激肽原）缺乏癥②血友病甲（Ⅷ）、血友病乙（Ⅸ）患者③嚴重的凝血酶原（因子Ⅱ）及凝血因子V、X減少和纖維蛋白原缺乏：肝臟疾病、阻塞性黃疽、新生兒出血癥、吸收不良綜合征、低（無）纖維蛋白血癥等；④血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)存在：如抗因子Ⅷ（多見）或因子Ⅸ抗體、狼瘡抗凝物（其與陰離子磷脂反應(yīng)，并常導(dǎo)致APTT延長、少見引起PT延長或兩者均延長）。⑤APTT是監(jiān)測普通肝素和診斷狼瘡抗凝物（LA）的常見試驗。APTT延長：

APTT縮短：①見于高凝狀態(tài)，如促凝物質(zhì)進人血液（靜脈穿刺不順利混入組織液等）及凝血因子的活性增高等情況、DIC高凝期等。②血栓性疾病和血栓前狀態(tài)，如心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、腦血管病變、肺梗死、深靜脈血栓形成等。③標本離心不足，標本混有血小板等。

APTT縮短：凝血酶時間（TT）

正常參考值：11-14秒。較正常對照延長3s以上有意義。原理：TT在凝血酶（標準化）作用下，血漿的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白（出現(xiàn)纖維蛋白絲）的時間。

凝血酶時間（TT）正常參考值：11-14秒。較正常對照延長TT延長：①肝素、類肝素抗凝物質(zhì)存在（SLE、肝素、腎?。┮约癆T-Ⅲ顯著提高（TT對肝素的存在很敏感，加入硫酸魚精蛋白或商品化離子交換樹脂來糾正延長的TT是推斷存在肝素或肝素樣抗凝物的方法）。②纖維蛋白（原）降解物（FDP）的增加（如DIC纖溶期）③纖維蛋白原減少（遺傳性和獲得性，前者分為無纖維蛋白原血癥，F(xiàn)IB﹤0.4g/l；低纖維蛋白原血癥，0.5g/l﹤FIB﹤0.8g/l。后者包括原發(fā)性纖溶亢進，如前列腺、子宮術(shù)后等，繼發(fā)性纖溶亢進）④遺傳性異常纖維蛋白原血癥（含量正常、功能障礙）⑤尿毒癥TT延長：TT縮短：無太大臨床意義①高FIB血癥②鈣離子存在時或標本有微小凝結(jié)塊及PH呈酸性TT縮短：無太大臨床意義纖維蛋白原（FIB或Fg）

參考范圍：2~4g/L

FIB即凝血因子I，是血液中含量最高的凝血因子，既是凝血酶作用的底物又是高濃度纖溶酶的靶物質(zhì)，在凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)中同時發(fā)揮重要作用，F(xiàn)IB作為底物，在凝血酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。纖維蛋白原（FIB或Fg）參考范圍：2~4g/LFIB增高：FIB增高除了生理情況下的應(yīng)激反應(yīng)和妊娠晚期外，主要出現(xiàn)在急性感染、燒傷、動脈粥樣硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、妊高癥及急性腎炎、尿毒癥、惡性腫瘤及血栓前狀態(tài)等

FIB增高：FIB減低：可見于DIC（纖維蛋白原消耗及繼發(fā)性纖溶活性亢進纖維蛋白原呈進行性下降）、原發(fā)性纖溶亢進癥（肺、甲狀腺、子宮、前列腺等手術(shù)后釋放t-PA激活纖溶酶降解纖維蛋白原）、重癥肝炎和肝硬化（纖維蛋白原合成少）、低（無）纖維蛋白原血癥（遺傳性或獲得性）、天門冬酰胺酶治療白血病、白血病和淋巴瘤等惡性腫瘤（非纖溶酶性蛋白質(zhì)降解纖維蛋白原）等。

FIB減低：凝血象影響因素：（1）、抗凝劑：草酸鈉、EDTA、肝素不適用，推薦用3.8%的枸櫞酸鈉,能有效阻止Ⅴ和Ⅷ降解、抗凝劑與血液的比例為1:9。

（2）、黃疸、脂血、重度溶血和冰凍血漿影響結(jié)果。（3）、使用纖溶藥物如：雙香豆素、鏈激酶、尿酶等（4）、超過治療劑量的肝素可使凝固延長。（5）、FDP增加使凝固延長。（6）、某些藥物如避孕藥、雌激素有影響。（7）、標本采集（防止組織損傷,避免外源因子進入、盡快送檢、避免從輸液管取血,以防稀釋，抽血時的壓力、時間長短會影響

結(jié)果）和處理不當有影響。（8）、妊娠和急性炎癥會影響某些測定結(jié)果。凝血象影響因素：（1）、抗凝劑：草酸鈉、EDTA、肝素不適用二期止血缺陷的篩選試驗：多數(shù)為凝血異常和抗凝物質(zhì)所致的出血性疾病。目前通常都先選用PT和APTT為篩選試驗。（1）PT正常，APTT延長：多見于內(nèi)源性凝血途徑中1種或幾種凝血因子缺乏，常見于血友病A、B以及因子Ⅺ缺乏、血管性血友病等；就算嚴重因子Ⅻ、高分子量激肽原和/或激肽釋放酶原缺乏也可無出血傾向，盡管APTT可顯著延長。（2）PT延長，APTT正常：多數(shù)見于外源凝血途徑中的因子Ⅶ缺乏，常見于遺傳性因子Ⅶ缺乏；（3）PT延長，APTT延長：多數(shù)見于共同凝血途徑中1種或幾種凝血因子缺乏，常見于遺傳性或獲得性因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ缺乏，循環(huán)抗凝血因子抗體（通常通過將等量的患者血漿和正常血漿混合后重復(fù)試驗來完成，若存在抑制性抗體，混合試驗只能很少或不能糾正異常）等；①TT正常：Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ缺乏，見于肝病、維生素K缺乏。②TT延長和Fg下降(﹤0.75g/L）：低纖維蛋白原血癥③TT延長和Fg正常(或不低于0.75g/L）：血漿中存在抗凝物如肝素、FDP（4）PT正常，APTT正常：除正常人外應(yīng)考慮因子ⅩⅢ的遺傳性或獲得性缺乏。凝血象結(jié)果分析二期止血缺陷的篩選試驗：多數(shù)為凝血異常和抗凝物質(zhì)所致的出血性PurpuraPetechiaEcchymosisPurpuraPetechiaEcchymosis初步診斷：[病史]+[臨床表現(xiàn)]+[篩選試驗結(jié)果]

血管性疾??？血小板性疾?。磕系K性疾?。?/p>

其他類疾?。砍醪皆\斷：初步診斷進一步詳細詢問病史開展家系調(diào)查作確認實驗或特殊檢查確定診斷

初步診斷

原發(fā)性或先天性疾病積極預(yù)防替代性治療繼發(fā)性疾病積極治療原發(fā)病出血性疾病的治療原發(fā)性或先天性疾病出血性疾病的治療

病因治療最重要，其次為減低血管壁脆性和通透性的藥物縮血管藥腎上腺皮質(zhì)激素（具體病因）局部處理血管因素病因治療最重要，其次為血管因素

促血小板生成藥：血小板生成素增強血小板功能藥：巴曲酶、止血敏腎上腺皮質(zhì)激素免疫抑制劑脾切除(splenetic

resection)輸注血小板

血小板因素促血小板生成藥：血小板生成素血小板因素維生素K補充血漿及血液制品

新鮮冰凍血漿、冷沉淀物纖維蛋白原、因子Ⅷ濃縮物

vWF濃縮物、因子Ⅸ濃縮物凝血酶原復(fù)合物濃縮劑凝血障礙凝血障礙氨基乙酸（EACA，6-氨基乙酸）氨甲苯酸適應(yīng)癥:全身或局部纖溶亢進引起的出血性疾病泌尿道出血應(yīng)慎用纖溶抑制劑纖溶亢進氨基乙酸（EACA，6-氨基乙酸）纖溶亢進硫酸魚精蛋白皮質(zhì)激素及免疫抑制劑輸注大劑量凝血因子

血漿置換療法

病理性循環(huán)抗凝物質(zhì)硫酸魚精蛋白病理性循環(huán)抗凝物質(zhì)

基因治療

手術(shù)治療如ITP患者的脾切除

1-去氨基-8-D-精氨酸加壓素（DDAVP）用于vWD、血友病A

其他治療基因治療

手術(shù)治療如ITP患者的脾切除

1-去氨基-8-D此ppt下載后可自行編輯謝謝大家此ppt下載后可自行編輯謝謝大家出血性疾病概述課件_002出血性疾病概述此ppt下載后可自行編輯出血性疾病概述此ppt下載后可自行編輯出血性疾病概述課件_002概念出血性疾病是指由于遺傳性（先天性）或獲得性因素，導(dǎo)致患者止血、凝血及纖維蛋白溶解機制或抗凝機制中一項或多項異常所致的一組疾病。概念出血性疾病是指由于遺傳性（先天性）或正常止凝血機制血管因素：①釋放血管性血友病因子（vWF），血小板黏附②釋放組織因子（TF），啟動外源性凝血③基底膠原暴露，激活Ⅻ因子，啟動內(nèi)源性凝血④釋放凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM），啟動蛋白C（PC）系統(tǒng)⑤釋放內(nèi)皮素（ET）等增強血管收縮正常止凝血機制血管因素：血小板因素：①血小板膜蛋白Ⅰb（GPⅠb）作為受體，通過vWF使血小板黏附受損內(nèi)皮下膠原纖維②GPⅡb、GPⅢa，通過纖維蛋白原連接致血小板聚集③聚集后的血小板分泌或釋放活性物質(zhì)，如血栓烷A2（TXA2）、血小板第3因子（PF3)等④促凝、血塊收縮、維護血管內(nèi)皮完整性血小板因素：凝血因素：①14個凝血因子（經(jīng)典凝血因子12個和激肽系統(tǒng)2個），除Ⅳ因子是Ca2+外，其它均為蛋白質(zhì)，除組織因子（Ⅲ）外，其余均在血漿中，Ⅵ因子為Ⅴ的活化形式，已被廢除。②凝血過程:⑴凝血活酶生成，分為內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑⑵凝血酶的生成⑶纖維蛋白的生成凝血因素：凝血路徑圖1凝血路徑圖1凝血路徑圖2凝血路徑圖2抗凝機制①抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）系統(tǒng)，主要滅活FⅩa及凝血酶②蛋白C系統(tǒng)，包括TM、PC、PS等，通過滅活FⅤ、FⅧ③組織因子途徑抑制物（TFPI），通過抗FⅩa、TF/FⅦa復(fù)合物④肝素，與AT-Ⅲ結(jié)合發(fā)揮作用抗凝機制①抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）系統(tǒng)，主要滅活FⅩa及凝血纖維蛋白溶解機制①組成：纖溶酶原（PLG）、纖溶酶（PL）、組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）、尿激酶型纖溶酶原激活劑（u-PA）、纖溶酶相關(guān)抑制物（PAI、a2-PI、a2-AP等）②纖溶系統(tǒng)的激活：⑴內(nèi)源性途徑激活，F(xiàn)Ⅻa使激肽釋放酶原（PK）活化為激肽釋放酶，后者使纖溶酶原活化為纖溶酶，是繼發(fā)性纖溶的理論基礎(chǔ)。⑵外源性途徑，內(nèi)皮或組織損傷，t-PA或u-PA入血激活纖溶，是原發(fā)性纖溶的理論基礎(chǔ)。纖維蛋白溶解機制①組成：纖溶酶原（PLG）、纖溶酶（PL）、纖維蛋白溶解亢進循環(huán)抗凝物增多血小板的異常多種或復(fù)合性因素血管異常凝血功能障礙出血性疾病分類纖維蛋白溶解亢進循環(huán)抗凝物增多血小板的異常多種或復(fù)合性因素血①先天性(遺傳性）

遺傳性毛細血管擴張癥巨大海綿狀血管瘤Marfan

syndrome等②獲得性（多數(shù)）過敏性紫癜感染性紫癜壞血病（維生素C缺乏）單純性紫癜等（一）血管因素vascular

①先天性(遺傳性）（一）血管因素vascular血小板異常血小板減少質(zhì)量異常數(shù)量異常血小板增多先天性后天性（二）血小板因素platelet血血小板減少質(zhì)數(shù)血小板增多先天性后天性（二）血小板因素pl1.血小板減少（Thrombocytopenia）①血小板生成減少，如再生障礙性貧血②血小板消耗或破壞過多，如特發(fā)性血小板減少性紫癜③血小板分布異常，如脾功能亢進血小板因素platelet（一）1.血小板減少（Thrombocytopenia）血小板因素2.血小板增多（Thrombocythemia）①原發(fā)性：原發(fā)性血小板增多癥②繼發(fā)性：炎性疾病、惡性腫瘤等血小板因素platelet（二）2.血小板增多（Thrombocythemia）血小板因素3.血小板質(zhì)量異常①遺傳性：見于血小板粘附、分泌、活化聚集異常及促凝功能缺陷如血小板無力癥、血管性血友病等等②獲得性：阿斯匹林等藥物所致血小板功能缺陷癥、尿毒癥、感染等等血小板因素platelet（三）3.血小板質(zhì)量異常血小板因素platelet（三）①先天性凝血因子異常：血友病②獲得性凝血因子異常：較先天性凝血因子異常多見多數(shù)為復(fù)合性凝血因子缺乏如肝病、維生素K缺乏（三）凝血因子因素①先天性凝血因子異常：（三）凝血因子因素（四）抗凝及纖維蛋白溶解異常肝素過量、類肝素樣物質(zhì)（如惡性腫瘤）敵鼠鈉中毒、香豆素類藥物過量（拮抗維生素K）免疫相關(guān)性抗凝物質(zhì)增多（如狼瘡抗凝物）蛇咬傷、水蛭咬傷溶栓藥物過量（四）抗凝及纖維蛋白溶解異常肝素過量、類肝素樣物質(zhì)（如惡性腫復(fù)合性因素所致出血性疾病病情嚴重進展較快治療難度大預(yù)后欠佳其臨床重要性已引起高度重視如彌散性血管內(nèi)凝血、重癥肝病、vWD（遺傳性）（五）復(fù)合性因素復(fù)合性因素所致出血性疾?。ㄎ澹?fù)合性因素

出血性疾病的診斷

確診有賴于相關(guān)的實驗室檢查確定是否為出血性疾?。砍醪皆\斷是哪類疾病明確診斷是何種疾病出血性疾病的診斷確診有賴于相關(guān)的實驗室檢查

項目血管血小板凝血障礙性別女性多見女性多見男性多見家族史較少見少見多見皮膚紫癜極常見多見少見皮膚淤斑罕見多見可見皮下血腫罕見可見多見關(guān)節(jié)出血罕見罕見多見內(nèi)臟出血偶見可見常見月經(jīng)過多少見多見少見外傷出血少見可見多見

常見出血性疾病的臨床特征項目血管血小板凝血障礙主要疾病BPCBTPTAPTTTTFg血管性紫癜正常正常/延長正常正常正常正常Plt減少癥減少延長正常正常正常正常Plt功能異常正常延長正常正常正常正常vWD正常延長正常延長正常正常內(nèi)途異常正常正常/延長正常延長正常正常外途異常正常正常延長正常正常正常重肝、DIC減少延長延長延長延長減少出血性疾病幾種常用的篩選試驗主要疾病BPCBTPT血漿凝血酶原時間（prothrombintime，PT）

正常參考值（手工法和血凝儀法）：12-16秒。不同儀器及試劑測定同一血漿,其PT也有一定差異,需設(shè)正常對照，PT超過正常對照3秒以上者有臨床意義。凝血酶原時間(PT)，是指在被檢血漿中加入組織因子（TF,如兔腦滲出液）和Ca2+后，測得血漿凝固所需的時間。應(yīng)用正常血漿的凝血酶原時間/活動度曲線，對比患者血漿的PT，可以求出活動度（PTA），為正?；钚缘陌俜直?，活動度的正常值為80%-100%，主要用于評價肝病患者，國外已基本廢除該項目。血漿凝血酶原時間（prothrombintime，PT）凝血酶原時間比值（prothrombinratio,PTR)受檢血漿的凝血酶原時間（s)∕正常人血漿的凝血酶原時間（s）的比值。參考值為1.0±0.05。國際標準化比值（internationalnormalizedratio，INR）：INR=PTRISI

，參考值為1.0±0.1。ISI為國際靈敏度指數(shù)，做PT檢測必需有標有ISI值的組織凝血活酶。INR用于監(jiān)測口服抗凝治療的患者，國人的INR以2.0-2.5為宜，一般不要﹥3.0，也不要﹤1.5。凝血酶原時間比值（prothrombinratio,PT

INR由PT推算而來，或者說INR是標準化了的PT。同一標本使用不同的凝血活酶測得的PT是不同的，但如采用國際標準化比值（INR）報告，則同一份血漿在不同的實驗室，使用不同的儀器或凝血活酶（ISI不同），測得的INR大致是一樣的，具有可比性。WHO已經(jīng)建立取自人腦的組織凝血活酶作為國際參考品，供廠家和實驗室評價凝血活酶試劑。大多數(shù)商品化動物源凝血活酶的敏感性要低于國際參照標準品（ISI=1.0），其ISI大約在1.2～2.8。而重組人組織因子的ISI在0.96～1.12，有較高精確度。

INR由PT推算而來，或者說INR是標準化了的PPT延長：先天性外源性凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ及纖維蛋白原（Ⅰ）的缺乏；獲得性凝血因子缺乏，如：急性DIC消耗性低凝期、原發(fā)性纖溶亢進（Ⅰ因子缺乏）、阻塞性黃疸、維生素K缺乏。血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)存在：如服用口服抗凝劑（華法令為維生素K拮抗劑，可競爭性阻斷維生素K依賴性凝血因子II、VII、IX、X）、肝素（肝病時產(chǎn)生肝素增多而滅活減少）、FDP等抗凝劑和異?？鼓镔|(zhì)（狼瘡抗凝物）等。PT延長：先天性外源性凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、PT縮短：①DIC早期呈高凝狀態(tài)②血栓栓塞性疾病和其它血栓前狀態(tài)（凝血因子和血小板活性增高及血管損傷等）③口服避孕藥④先天性凝血因子V增多PT縮短：活化部分凝血活酶時間（activatedpartialthromboplatintime,APTT）

正常參考值：22-38秒。較正常對照延長10s以上有意義。原理：APTT試驗是在枸櫞酸抗凝的血漿中加入表面活化試劑如高嶺土、硅土或鞣花酸和磷脂。經(jīng)過足夠使接觸因子得到最佳活化的時間后，再鈣化，測定凝固時間。其名稱來源于磷脂試劑來自完全凝血活酶的富磷脂提取物，即部分凝血活酶。APTT結(jié)果依賴于內(nèi)源性和共同途徑的因子。這些因子的一個或多個缺乏或存在影響其功能的抑制物可使APTT延長。通常認為因子的水平降到正常的30％才會使APTT延長，但在實踐中應(yīng)考慮到不同商品化試劑對不同因子的敏感性差異。由于檢測纖維蛋白的凝固不需要纖維蛋白的共價交聯(lián)，所以不管是PT還是APTT都不能檢測到嚴重的XIII因子缺乏。

活化部分凝血活酶時間（activatedpartialtAPTT延長：①凝血因子Ⅷ、Ⅺ、Ⅻ、PK（激肽釋放酶原）、HMWK（高分子量激肽原）缺乏癥②血友病甲（Ⅷ）、血友病乙（Ⅸ）患者③嚴重的凝血酶原（因子Ⅱ）及凝血因子V、X減少和纖維蛋白原缺乏：肝臟疾病、阻塞性黃疽、新生兒出血癥、吸收不良綜合征、低（無）纖維蛋白血癥等；④血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)存在：如抗因子Ⅷ（多見）或因子Ⅸ抗體、狼瘡抗凝物（其與陰離子磷脂反應(yīng)，并常導(dǎo)致APTT延長、少見引起PT延長或兩者均延長）。⑤APTT是監(jiān)測普通肝素和診斷狼瘡抗凝物（LA）的常見試驗。APTT延長：

APTT縮短：①見于高凝狀態(tài)，如促凝物質(zhì)進人血液（靜脈穿刺不順利混入組織液等）及凝血因子的活性增高等情況、DIC高凝期等。②血栓性疾病和血栓前狀態(tài)，如心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、腦血管病變、肺梗死、深靜脈血栓形成等。③標本離心不足，標本混有血小板等。

APTT縮短：凝血酶時間（TT）

正常參考值：11-14秒。較正常對照延長3s以上有意義。原理：TT在凝血酶（標準化）作用下，血漿的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白（出現(xiàn)纖維蛋白絲）的時間。

凝血酶時間（TT）正常參考值：11-14秒。較正常對照延長TT延長：①肝素、類肝素抗凝物質(zhì)存在（SLE、肝素、腎?。┮约癆T-Ⅲ顯著提高（TT對肝素的存在很敏感，加入硫酸魚精蛋白或商品化離子交換樹脂來糾正延長的TT是推斷存在肝素或肝素樣抗凝物的方法）。②纖維蛋白（原）降解物（FDP）的增加（如DIC纖溶期）③纖維蛋白原減少（遺傳性和獲得性，前者分為無纖維蛋白原血癥，F(xiàn)IB﹤0.4g/l；低纖維蛋白原血癥，0.5g/l﹤FIB﹤0.8g/l。后者包括原發(fā)性纖溶亢進，如前列腺、子宮術(shù)后等，繼發(fā)性纖溶亢進）④遺傳性異常纖維蛋白原血癥（含量正常、功能障礙）⑤尿毒癥TT延長：TT縮短：無太大臨床意義①高FIB血癥②鈣離子存在時或標本有微小凝結(jié)塊及PH呈酸性TT縮短：無太大臨床意義纖維蛋白原（FIB或Fg）

參考范圍：2~4g/L

FIB即凝血因子I，是血液中含量最高的凝血因子，既是凝血酶作用的底物又是高濃度纖溶酶的靶物質(zhì)，在凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)中同時發(fā)揮重要作用，F(xiàn)IB作為底物，在凝血酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。纖維蛋白原（FIB或Fg）參考范圍：2~4g/LFIB增高：FIB增高除了生理情況下的應(yīng)激反應(yīng)和妊娠晚期外，主要出現(xiàn)在急性感染、燒傷、動脈粥樣硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、妊高癥及急性腎炎、尿毒癥、惡性腫瘤及血栓前狀態(tài)等

FIB增高：FIB減低：可見于DIC（纖維蛋白原消耗及繼發(fā)性纖溶活性亢進纖維蛋白原呈進行性下降）、原發(fā)性纖溶亢進癥（肺、甲狀腺、子宮、前列腺等手術(shù)后釋放t-PA激活纖溶酶降解纖維蛋白原）、重癥肝炎和肝硬化（纖維蛋白原合成少）、低（無）纖維蛋白原血癥（遺傳性或獲得性）、天門冬酰胺酶治療白血病、白血病和淋巴瘤等惡性腫瘤（非纖溶酶性蛋白質(zhì)降解纖維蛋白原）等。

FIB減低：凝血象影響因素：（1）、抗凝劑：草酸鈉、EDTA、肝素不適用，推薦用3.8%的枸櫞酸鈉,能有效阻止Ⅴ和Ⅷ降解、抗凝劑與血液的比例為1:9。

（2）、黃疸、脂血、重度溶血和冰凍血漿影響結(jié)果。（3）、使用纖溶藥物如：雙香豆素、鏈激酶、尿酶等（4）、超過治療劑量的肝素可使凝固延長。（5）、FDP增加使凝固延長。（6）、某些藥物如避孕藥、雌激素有影響。（7）、標本采集（防止組織損傷,避免外源因子進入、盡快送檢、避免從輸液管取血,以防稀釋，抽血時的壓力、時間長短會影響

結(jié)果）和處理不當有影響。（8）、妊娠和急性炎癥會影響某些測定結(jié)果。凝血象影響因素：（1）、抗凝劑：草酸鈉、EDTA、肝素不適用二期止血缺陷的篩選試驗：多數(shù)為凝血異常和抗凝