大三下外科-直腸癌參賽用

案例張某某，男，45歲。因“便血1月”入院，大便表面附暗紅色血液，伴大便變細，里急后重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“痔瘡”治療，癥狀無緩解。瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科楊慶強

直腸癌教學(xué)目標(biāo)1掌握直腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷、治療2了解直腸癌的流行病學(xué)、病理消化道癌第一位國人流行病學(xué)特點：

1.直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)生率高（1.5:1)2.低位直腸癌比例高（65%～75%）70%直腸指檢可觸及

3.青年人（＜30歲）比例高（10%～15%)。

5年生存率：根治術(shù)后60%，早期80%～90%。流行病學(xué)病理大體分型潰瘍型，腫塊型，浸潤型組織學(xué)分類

1腺癌：管狀腺癌（高、中、低分化），乳頭狀腺癌，粘液腺癌，印戒細胞癌2腺鱗癌

3未分化癌可有兩種以上組織類型，分化程度不一致大體分型

腫塊型大體分型潰瘍型大體分型浸潤型臨床病理分期參照結(jié)腸癌分期直腸癌①深層②壁內(nèi)環(huán)形18月一圈③壁內(nèi)縱向97%<2cm④臨近器官擴散轉(zhuǎn)移直接浸潤淋巴轉(zhuǎn)移

血行轉(zhuǎn)移上段向上中段向上和側(cè)方下段向上、側(cè)和下方肝、肺、骨和腦淋巴轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)：三大癥狀2.腸腔狹窄癥狀3.腫瘤破潰感染癥狀1.直腸刺激癥狀晚期可出現(xiàn)浸潤轉(zhuǎn)移癥狀各癥狀的發(fā)生頻率：便血＞便頻＞便細＞粘液便＞肛門痛、里急后重＞便秘各癥狀的發(fā)生頻率：便血＞便頻＞便細＞粘液便＞肛門痛、里急后重＞便秘直腸癌（4）浸潤轉(zhuǎn)移癥狀侵犯前列腺，膀胱→尿頻，尿急，尿痛，血尿、排尿困難侵犯骶前神經(jīng)→骶尾部、陰部持續(xù)劇烈疼痛、墜脹感侵犯陰部后壁→引起白帶增多，甚至直腸陰道瘺可有腹水，肝腫大，黃疸，貧血，浮腫等直腸癌診斷病史內(nèi)鏡檢查體檢影像學(xué)診斷常用檢查方法大便隱血普查、初篩直腸指檢癌腫的部位，距肛緣的位置，癌腫的大小、范圍、固定程度內(nèi)鏡：直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡影像學(xué)檢查

鋇灌腸、腔內(nèi)B超、MRI、CT、腹部B超、PET-CT腫瘤標(biāo)志物

CEA與Dukes分期呈正相關(guān)，預(yù)測預(yù)后和監(jiān)測復(fù)發(fā)診斷Palpation（直腸指檢）Proctoscopy（直腸鏡檢查）Punchbiopsy（活組織檢查）3P鑒別診斷痔直腸息肉直腸結(jié)核治療手術(shù)為主的綜合治療包括放療化療等根治性手術(shù)

局部切除MilesDixonHartmann姑息性手術(shù)姑息性切除乙狀結(jié)腸雙腔造口手術(shù)方式的選擇根據(jù)腫瘤位置、大小、活動度、病理類型及分化程度、術(shù)前排便控制能力綜合判斷。位置外科學(xué)：高位距齒狀線>10cm

中位距齒狀線5～10cm

低位距齒狀線<5cm

局部切除術(shù)適應(yīng)癥：早期、瘤體小、局限于粘膜或粘膜下層（T1N0M0）、分化好的直腸癌。方式：經(jīng)肛局部切除經(jīng)骶局部切除腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles）適應(yīng)癥：腹膜返折以下的直腸癌不能保留肛門，于病人左下腹行永久性結(jié)腸造口（人工肛門），對病人身心影響顯著。切除范圍Miles切除范圍直腸低位前切除術(shù)（Dixon）適應(yīng)癥：距齒狀線5cm以上的直腸癌依據(jù)：不到3%向遠端浸潤超過2cm要求：遠端腸切緣距癌腫下緣2cm以上中下段直腸癌遵循TME（totalmesorectalexcision）原則DixonDixon術(shù)吻合器案例分析李某某，男，55歲。因腹痛腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便5天入院，近3月大便習(xí)慣改變，大便變細，便血。直腸指檢距肛緣7厘米，捫及一菜花狀腫物的下緣，指套血染，CT提示低位結(jié)腸梗阻，直腸中段管壁增厚，管腔狹窄。臨床診斷：直腸癌伴梗阻，采用何種手術(shù)方式？Hartmann術(shù)適應(yīng)癥：全身情況很差，不能耐受Miles術(shù)、或急性梗阻不宜行Dixon術(shù)的直腸癌病人。方法Hartmann術(shù)

直腸癌擴大切除術(shù)后盆腔臟器清掃術(shù)：直腸+子宮。全盆腔清掃術(shù)：直腸+（子宮）+膀胱。橋式造瘺術(shù)適應(yīng)癥：腫瘤不能切除直腸癌，為預(yù)防或解除梗阻。橋式造瘺術(shù)

橋式造瘺術(shù)

輔助治療術(shù)前(新輔助)放化療：提高切除率，降低局部復(fù)發(fā)率。適用于腫瘤大、惡性程度高的病例。術(shù)后放療：晚期未達根治或術(shù)后有局部復(fù)發(fā)。術(shù)后化療：預(yù)防復(fù)發(fā)。DukesA期不化療。常用FOLFOX方案：5-Fu+亞葉酸鈣+鉑劑直腸癌外科治療新進展腹腔鏡直腸癌根治術(shù)

在安全性、根治性方面被認可更確切地遵循TME原則，保留盆腔自主神經(jīng)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快傳統(tǒng)開腹直腸癌根治術(shù)（Dixon）腹腔鏡直腸癌根治術(shù)（Dixon）腹腔鏡直腸癌根治術(shù)

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)

課后小結(jié)直腸癌四個“三”？？？？課后小結(jié)流行病學(xué)三大特點1臨床三大表現(xiàn)2診斷三大手段3手術(shù)三大主要方式4作業(yè)：案例分析