顱腦損傷的觀察與護理-課件

顱腦損傷的觀察與護理PPT顱腦損傷的觀察與護理PPT1定義顱腦損傷是一種常見的外傷。由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率均較高。無論在平時或戰(zhàn)時，顱腦損傷都占全身部位損傷總數(shù)的20%，其發(fā)生率僅次于四肢骨折，而死亡率遠遠高于四肢骨折。定義顱腦損傷是一種常見的外傷。由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率2目前，顱腦損傷的主要原因為交通事故，建筑工礦的工傷事故，運動損傷及自然災(zāi)害等一些不可預(yù)料的因素。因難產(chǎn)或產(chǎn)鉗引起的嬰兒顱腦損傷亦偶見。隨著現(xiàn)代化進程的加快，顱腦損傷的發(fā)生率還會增加，所以如何進一步降低顱腦損傷的死亡率和致殘率正越來越受到人們的關(guān)注。顱腦損傷的觀察與護理-課件3顱腦損傷常見原因

1、直接暴力外力直接作用于頭部產(chǎn)生的損傷，往往可以根據(jù)作用點，判斷損傷部位和性質(zhì)。常見如下3種情況。（1）加速性損傷：靜止的頭部，突然受到外力的打擊，瞬間由靜態(tài)轉(zhuǎn)為動態(tài)，沿著外力作用方向運動，造成顱腦損傷。著力點頭皮、顱骨和腦組織的損傷，稱為沖擊點損傷。遠離著力點部位的一系列損傷，通常位于著力點的對側(cè)，稱為對沖性損傷。顱腦損傷常見原因1、直接暴力外力直接作用于頭部產(chǎn)生的損4（2）減速性損傷：運動者的頭部，突然撞到靜止的物體，瞬間從動態(tài)轉(zhuǎn)為靜態(tài)，，造成顱腦損傷，稱為減速性損傷。加速和減速性損傷可相繼發(fā)生在同一患者中，造成傷情復(fù)雜、嚴(yán)重。（3）擠壓性損傷：2個或2個以上不同方向的外力，同時作用于頭部，使頭部在相對固定的情況下受擠壓而變形，引起損傷，稱擠壓性損傷。（2）減速性損傷：運動者的頭部，突然撞到靜止的物體，瞬間從動52、間接暴力作用于其他部位的外力，通過傳遞而達于頭部，引起顱腦損傷。雖然著力點不在頭部，頭部可無外力作用痕跡，但此類損傷往往較重。常見的也有以下3種情況。（1）外力作用于足部或臀部，經(jīng)脊柱傳導(dǎo)而到達頭部。（2）外力作用于胸腹部，使胸腔或腹腔內(nèi)壓突然增高，致使上腔靜脈的壓力驟升，

2、間接暴力作用于其他部位的外力，通過傳遞而達于頭部6大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜7

血液逆流入顱，甚至使動脈血亦形成逆流。外力經(jīng)血液使顱內(nèi)外血管壁受損，造成顱內(nèi)外廣泛性點狀出血。（3）外力作用于軀體，使軀體突然產(chǎn)生加速或減速運動。由于慣性作用，頭部的運動往往落后于身體，可引起頭部與頸部交界處發(fā)生強烈的過伸或過屈動作，造成顱頸交界處的韌帶、關(guān)節(jié)、骨與脊髓的損傷。同時，慣性作用使腦組織在顱腔內(nèi)作旋轉(zhuǎn)性加速運動，撞擊于顱腔內(nèi)壁上，造成腦表面的挫傷。顱腦損傷的觀察與護理-課件8臨床實踐中見到的損傷原理常常比較復(fù)雜，在同一病例中，直接和間接暴力損傷往往同時存在，加速與減速性損傷同時存在。頭皮損傷和顱骨骨折多是暴力直接作用的結(jié)果，其損傷部位及程度可作為估計顱腦損傷部位和嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)。

顱腦損傷的觀察與護理-課件9顱腦外傷的院前急救原則時間是救治重型顱腦損傷的第一要素。院前急救的關(guān)鍵是，組織急救經(jīng)驗豐富、高資質(zhì)的醫(yī)護人員，到達現(xiàn)場后通過初步診斷，立即就現(xiàn)場進行緊急處理，密切觀察患者脈搏、血壓、意識、呼吸、瞳孔等情況的變化，清除口腔和呼吸道的分泌物，確保呼吸道的通暢，迅速建立靜脈通路，及時補充血容量。顱腦外傷的院前急救原則時間是救治重型顱腦損傷的第一要素。院前10院前急救的處理

1：傷情評估與準(zhǔn)備：重點詢問病情，進行簡單的體查，初步估計傷情，是什么顱腦損傷，注意有無合并傷、多發(fā)傷，特別注意腹腔內(nèi)臟、骨盆、脊柱、四肢等有無骨折損傷，注意意識狀態(tài)及意識改變以及生命體征、瞳孔、肢體運動，重視有無呼吸功能不全及循環(huán)衰竭的狀態(tài)院前急救的處理1：傷情評估與準(zhǔn)備：重點詢問病情，進行簡單112：呼吸道護理：這是整個搶救過程自始至終應(yīng)該把握的中心環(huán)節(jié)。應(yīng)松解限制呼吸的衣物，清除口腔和呼吸道分泌物、嘔吐物、血塊及異物，必要時置入口咽通氣管或行氣管插管、氣管切開術(shù)。

123:止血：盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵，應(yīng)盡快制止頭部外出血，協(xié)助醫(yī)師加壓包扎。開放性顱腦損傷，可能有腦組織膨出，應(yīng)以棉墊圍于傷口周圍，然后包扎。

3:止血：盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵，應(yīng)盡快制止134:心肺復(fù)蘇：若患者神志不清，大動脈搏動消失，又能排除患者胸骨及肋骨骨折時，應(yīng)立即行胸外心臟按壓和人工呼吸。

4:心肺復(fù)蘇：若患者神志不清，大動脈搏動消失，又能排除患者145:建立靜脈通道：根據(jù)病情迅速建立兩條有效靜脈通路，用靜脈留置針進行穿剌，如周圍靜脈不易穿剌者，行深靜脈穿剌，以保證液體和藥物能迅速進入體內(nèi)。

5:建立靜脈通道：根據(jù)病情迅速建立兩條有效靜脈通路，用靜156：“六聯(lián)”護理：是指患者的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫。在院前急救中沒有CT等輔助檢查，六聯(lián)觀察對判斷患者的顱腦損傷程度有重要的臨床意義。是重危顱腦損傷患者病情變化的可靠依據(jù)，密切注意其動態(tài)變化，如有任何一項改變，即應(yīng)查找原因，及時診斷并采取適當(dāng)治療措施。6：“六聯(lián)”護理：是指患者的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體167：做好患者及其家屬心理護理：對于重型顱腦損傷的患者，患者家屬最突出的一個心理是焦慮、恐懼和緊張，而醫(yī)護人員的一舉一動，均對患者和家屬的心理產(chǎn)生影響。因此，護理人員既要保持沉著冷靜，又要安慰患者家屬，同時要給予解釋，以取得他們的理解，信任和配合。

7：做好患者及其家屬心理護理：對于重型顱腦損傷的患者，患者家17顱腦損傷院前急救意義搶救重型顱腦損傷患者要突出“急，快，準(zhǔn)”。通暢呼吸道、充分給氧、穩(wěn)定循環(huán)是救治患者關(guān)鍵。嚴(yán)重腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)高壓、腦干損傷等均可導(dǎo)致心、肺、腦等重要臟器功能衰竭。及時準(zhǔn)確的院前急救與護理，為重型顱腦損傷患者心、肺、腦復(fù)蘇成功贏得了時間，降低了患者的致殘率及死亡率。顱腦損傷院前急救意義搶救重型顱腦損傷患者要突出“急，快，準(zhǔn)”18顱腦損傷的觀察與護理顱腦損傷的觀察顱腦損傷護理顱腦損傷的觀察與護理顱腦損傷的觀察19重型顱腦損傷的觀察

1、生命體征的觀察

2、高顱壓動態(tài)觀察

3、意識觀察

4、瞳孔觀察

5、肢體運動觀察

6、心電圖的觀察

7、腦室外引流的護理及觀察

8、應(yīng)激性潰瘍的觀察

9、腦疝的觀察

重型顱腦損傷的觀察1、生命體征的觀察20生命體征的觀察

顱腦損傷的患者在嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高時，早期表現(xiàn)為脈緩慢而洪大，呼吸深而慢，血壓升高，應(yīng)予警惕。呼吸增快或節(jié)律紊亂表示病情加重或有顱腦外其他合并傷，腦干部腫脹與后枕部損傷患者尤其要關(guān)注其呼吸頻率的變化，防止枕骨大孔疝致使患者呼吸突然減慢或驟停。生命體征的觀察21病人傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。監(jiān)測時，為避免病人躁動影響準(zhǔn)確性，應(yīng)先測呼吸，再測脈搏，最后測血壓。顱腦損傷的觀察與護理-課件22高顱壓動態(tài)觀察

正常顱內(nèi)壓為0.7~2.0kpa，或70～200mmH2O。病理情況下，當(dāng)顱內(nèi)壓>2.0kpa時刺激硬腦膜、血管或腦神經(jīng)，臨床上患者就產(chǎn)生頭痛。壓力愈高，頭痛愈劇烈。頭痛進行性加劇，表示顱內(nèi)病變發(fā)展?；杳圆∪吮憩F(xiàn)為煩躁不安或昏迷程度加深。嚴(yán)重者出現(xiàn)“劇烈頭痛、噴射性嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫”三大病征。高顱壓動態(tài)觀察正常顱內(nèi)壓為0.7~223意識觀察

意識是指人體對外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀況。意識障礙是腦損傷患者最常見的變化之一，它往往反映了大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)。根據(jù)意識障礙的程度及變化趨向，對病情的輕重、穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)或變化有提示作用。意識觀察意識是指人體對外界環(huán)境刺激缺乏24患者原處深昏迷狀態(tài)漸漸出現(xiàn)咳嗽、吞咽等反射，說明病情好轉(zhuǎn)；意識由清醒轉(zhuǎn)入昏迷或由淺昏迷轉(zhuǎn)為深昏迷，提示顱內(nèi)壓增高，病情發(fā)生變化。顱腦手術(shù)的患者清醒后再次出現(xiàn)意識障礙，要考慮是否有顱內(nèi)出血。顱腦損傷的觀察與護理-課件25傳統(tǒng)方法：分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級顱腦損傷的觀察與護理-課件26顱腦損傷的觀察與護理-課件27

Glasgow昏迷評分法：評定睜眼、語言及運動反應(yīng)，三者得分相加表示意識障礙程度，最高15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分?jǐn)?shù)越低表明意識障礙越嚴(yán)重。Glasgow昏迷評分法：28Glasgow昏迷評分法Glasgow昏迷評分法29瞳孔觀察

瞳孔的變化可用于提示腦損傷的情況，了解受傷腦在哪一側(cè)并估計預(yù)后。瞳孔觀察是顱內(nèi)壓增高患者的重點觀察之一。對患者的瞳孔進行觀察時，應(yīng)觀察瞳孔的大小，對光反應(yīng)的靈敏度，兩側(cè)瞳孔的形狀是否對稱。瞳孔大小的調(diào)節(jié)和對光反應(yīng)的靈敏度與第III對腦神經(jīng)(動眼神經(jīng))和交感神經(jīng)的傳導(dǎo)功能有關(guān)，調(diào)節(jié)中樞在中腦。瞳孔觀察瞳孔的變化可用于提示腦損傷的30

瞳孔變化中腦受損：瞳孔時大時小，雙側(cè)交替變化，對光反射消失，伴有眼球歪斜。腦橋損傷：雙側(cè)瞳孔極度縮小，對光反射消失，伴有中樞性高熱。

瞳孔變化31腦干損傷：雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失眼球固定藥物性瞳孔：雙側(cè)瞳孔散大：阿托品中毒。雙側(cè)瞳孔縮小：嗎啡，水合氯醛中毒。腦干損傷：雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失眼球固定32

腦疝：傷后一側(cè)瞳孔進行性散大，對側(cè)肢偏癱，意識障礙?！裟X疝早期：瞳孔略微縮小，時間很短，很難觀察到，繼而患側(cè)瞳孔中度擴大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)正常

◆腦疝中期：患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對側(cè)瞳孔中度擴大，對光反射遲鈍或消失

◆腦疝晚期：雙側(cè)瞳孔散大，眼球固定對光反射消失腦疝：傷后一側(cè)瞳孔進行性散大，對側(cè)肢偏癱，意識障礙。33肢體運動觀察

一側(cè)額葉腦挫裂傷可引起對側(cè)上、下肢程度不等的癱瘓。如損傷發(fā)生在深部靠近內(nèi)囊處，則可引起“三偏”癥狀，即對側(cè)偏癱、偏盲和偏身感覺異常。大腦皮質(zhì)受刺激可致一側(cè)或兩側(cè)肢體的抽搐。肢體運動觀察34

心電圖的變化觀察重型顱腦損傷病情重、病勢急，而且對心臟的影響極為嚴(yán)重。應(yīng)及時使用心電監(jiān)護并做心電圖分析。腦外傷越重，心電圖異常發(fā)生的越早。顱腦損傷的觀察與護理-課件35腦室外引流的觀察

腦室外引流是指經(jīng)顱骨鉆孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管將腦脊液流出體外的醫(yī)療措施，通過腦室外引流可達到降低顱內(nèi)壓的目的。（1）保持腦室外引流速度，以利于緩解顱內(nèi)壓增高。（2）觀察引流速度，引流液色、質(zhì)、量，觀察患者情況。（3）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)。腦室外引流的觀察腦室外引流是指經(jīng)顱骨鉆孔穿刺側(cè)腦室，36應(yīng)激性潰瘍的觀察

重癥顱腦損傷后急性消化道出血的發(fā)生率高。它可歸因于自主神經(jīng)功能紊亂，上消化道血管痙攣，胃黏膜糜爛出血。在臨床觀察中要注意有否黑便及咖啡色胃內(nèi)容物，有的患者還伴有腹脹，嘔逆等癥狀，出血量多時發(fā)生休克。應(yīng)激性潰瘍的觀察37腦疝的觀察

腦疝是顱內(nèi)壓增高引起的一種危象。由于顱內(nèi)壓力的不平衡（如一側(cè)血腫引起），腦組織的一部分發(fā)生移位，并被擠到顱內(nèi)生理性孔道，使部分腦組織、神經(jīng)和血管受壓，產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。根據(jù)發(fā)生的部位及移位組織的不同，可分為小腦幕切跡疝和枕大孔疝。

腦疝的觀察腦疝是顱內(nèi)壓增高引起38(1)小腦幕切跡疝:患者表現(xiàn)血壓逐漸增高，脈搏變得緩慢洪大，呼吸深沉，并有進行性意識障礙，同側(cè)瞳孔先小后大，對光反應(yīng)由遲鈍到消失，對側(cè)肢體癱瘓。

(2)枕骨大孔疝:患者表現(xiàn)血壓驟升，脈搏遲緩有力，呼吸由深慢至淺快，隨之表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則乃至停止，意識喪失，雙瞳孔散大，光反應(yīng)消失。顱腦損傷的觀察與護理-課件39腦死亡標(biāo)準(zhǔn)

１、深度昏迷；２、自主呼吸停止，需用呼吸機維持，脫機后３min呼吸無恢復(fù)；

3、雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，角膜反射消失；

4、腦干反射消失，如頭-眼反射、眼-前庭反射、冷熱水實驗等；

腦死亡標(biāo)準(zhǔn)１、深度昏迷；40

5、血壓須靠升藥維持；

6、腦電圖平坦；

7、阿托品試驗無反應(yīng)，靜脈內(nèi)注入1~3mg無心跳加速。上述情況持續(xù)6h以上。顱腦損傷的觀察與護理-課件41

顱腦損傷患者的護理顱腦損傷的觀察與護理-課件42一般護理保持室內(nèi)空氣新鮮，定時通風(fēng)，保持室溫20℃，濕度60%·70%。病房地面用84消毒液拖地，每日2次，紫外線燈照射消毒，每日2次，定期進行空氣培養(yǎng)。嚴(yán)格控制探視人員，避免交叉感染。抬高床頭15°~30°，頭偏向一側(cè)，利于減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。注意患者安全，防止受傷。一般護理保持室內(nèi)空氣新鮮，定時通風(fēng)，保持室溫20℃，濕度6043呼吸道護理未行氣管插管和氣管切開的患者：患者取側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，配合翻身扣背或放置口咽管，保持呼吸道通暢，利于痰液、嘔吐物、分泌物排出，防止誤吸。呼吸道護理未行氣管插管和氣管切開的患者：患者取側(cè)臥位或平臥位44氣管插管或氣管切開的患者：將患者單獨安置于清潔、空氣新鮮的室內(nèi)，氣管套管外覆蓋1~2層無菌生理鹽水紗條，定時以紫外線消毒室內(nèi)空氣。保持呼吸道濕潤通暢，及時清除呼吸道內(nèi)分泌物。遵醫(yī)囑給予氣道濕化、霧化吸入，4次/天。牢固固定氣管切開套管，每日給予氣管切開傷口處消毒、換藥1~2次，如有污染應(yīng)隨時換藥。一次性氣管套管應(yīng)定期更換，并保證氣囊內(nèi)的壓力，定時放氣充氣監(jiān)測壓力。氣管插管或氣管切開的患者：將患者單獨安置于清潔、空氣新鮮的室45

躁動的護理

多因顱內(nèi)壓增高、呼吸道不通暢、尿潴留、膀胱充盈、便秘、冷熱刺激等引起。首先查找和排除躁動的因素，再次使用保護性約束，避免使用鎮(zhèn)靜劑或強制性約束，最后繼續(xù)觀察和判斷病情變化。多因顱內(nèi)壓增高、呼吸道46飲食護理絕大多數(shù)顱腦損傷患者胃腸道消化和吸收功能健全，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)，盡早遵醫(yī)囑給患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，不能自行進食的患者應(yīng)盡早留置胃管，鼻飼營養(yǎng)豐富流食。還應(yīng)給予適當(dāng)?shù)撵o脈營養(yǎng)，可選用平衡氨基酸、脂肪乳劑等以保證必要的熱量。鼻飼后勿立即搬動患者以免引起嘔吐。飲食護理絕大多數(shù)顱腦損傷患者胃腸道消化和吸收功能健全，應(yīng)首選47口腔及眼部護理口腔護理每日1~2次并觀察口腔情況，保持口腔清潔，預(yù)防感染，眼瞼無法閉合的患者應(yīng)給無菌濕紗條覆蓋，并遵醫(yī)囑外涂眼藥?？谇患把鄄孔o理口腔護理每日1~2次并觀察口腔情況，保持口腔清48泌尿系及便秘的護理重型顱腦損傷患者常需留置導(dǎo)尿，應(yīng)預(yù)防泌尿系感染，每日更換尿袋及清洗會陰部1~2次并行尿道口消毒，定期更換尿管，及時行膀胱沖洗并訓(xùn)練患者膀胱貯尿功能，預(yù)防便秘，每日行腹部按摩促進腸蠕動或遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。泌尿系及便秘的護理重型顱腦損傷患者常需留置導(dǎo)尿，應(yīng)預(yù)防泌尿系49心理護理重型顱腦外傷對患者來說是一種突如其來的身心創(chuàng)傷，幾乎所有患者和家屬中都表現(xiàn)恐懼和精神緊張，因此做好心理護理十分重要。護士應(yīng)掌握心理學(xué)知識與技能實施心理護理，消除其緊張恐懼心理，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。心理護理重型顱腦外傷對患者來說是一種突如其來的身心創(chuàng)傷，幾乎50用藥護理應(yīng)注意觀察患者用藥后的不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時并正確服藥，不得隨意增減藥量或擅自停藥。用藥護理應(yīng)注意觀察患者用藥后的不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時并正確服51顱腦外傷的術(shù)后護理體位除休克和脊髓損傷外，術(shù)后血壓正常的情況下患者都應(yīng)采取頭高位，即床頭抬高15~30度，既有利于靜脈血回流和腦脊液回流，又不影響腦血供。顱腦外傷的術(shù)后護理體位52引流管的護理護士應(yīng)明確各管道的名稱、目的并妥善固定，觀察引流液的顏色、量、性狀及保持通暢，告知陪護人相關(guān)注意事項，防止引流管扭曲、脫落，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師。

引流管的護理53(1)顱內(nèi)手術(shù)后，常在顱內(nèi)留置引流管，引流手術(shù)殘腔的血性液體和氣體，減少局部積液.負壓引流的引流液一般顏色為淡粉紅色，如呈鮮紅色則要考慮是否有活動性出血；如引流液無色澄清，要考慮是否是腦脊液。一般引流管在手術(shù)后的2~3天拔除。

(2)頭皮血管豐富，切口容易滲血，外層敷料如被滲血浸透應(yīng)及時更換。顱腦損傷的觀察與護理-課件54顱內(nèi)壓監(jiān)護重度顱腦外傷患者，常因顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致死亡，故應(yīng)對重癥外傷后昏迷患者進行持續(xù)性的顱內(nèi)壓監(jiān)護。若顱內(nèi)壓>4.0kpa為嚴(yán)重高顱壓.監(jiān)護期間要采取措施防止測壓管脫落。傷口有腦積液外滲、監(jiān)護儀顯示高顱壓報警、患者意識出現(xiàn)變化等，都應(yīng)及時通知醫(yī)師處理。顱內(nèi)壓監(jiān)護55

輸液的控制

脫水藥物的應(yīng)用：腦水腫可導(dǎo)致一系列的惡性結(jié)果，為了減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，必須采用脫水療法.靜脈輸入或口服各種高滲液體，提高血液滲透壓。緊急情況下應(yīng)選用作用快、功效強的藥物，如甘露醇、呋塞米等。攝入量限制在1500~2000ml/d，24h均衡進入體內(nèi)，量出為入。輸液的控制56脫水、降顱壓藥物用藥后觀察用藥后發(fā)現(xiàn)患者精神差、表情淡漠、嗜睡，不善言談，提示可能為電解質(zhì)紊亂；如腰痛、血尿、蛋白尿、少尿、無尿，甚至全身水腫，提示可能為腎損害表現(xiàn)；如局部皮膚發(fā)紅、酸、麻、脹、痛等癥狀，沿注射部位靜脈走向有燒灼痛，則提示可能為靜脈炎或輸液外滲。顱腦損傷的觀察與護理-課件57使用20%甘露醇進行脫水降壓治療，在使用中應(yīng)注意：甘露醇作為小晶體只有快速進入血液循環(huán)才能在血液內(nèi)造成一個高滲環(huán)境，靜脈輸入時應(yīng)快速輸入（要在5~20min靜脈點滴完畢），致使血漿晶體滲透壓增高，使腦組織內(nèi)水分移向血液循環(huán)內(nèi)，起到降顱壓的作用。顱腦損傷的觀察與護理-課件58組織內(nèi)水分脫出后，經(jīng)腎臟排泄，因此還需觀察患者的排尿情況，注意輸入半小時后患者尿液的顏色、性狀、量，同時應(yīng)注意患者液體的補充，給予患者水分的攝入，遵醫(yī)囑恰當(dāng)給予液體補充。靜脈輸入時需經(jīng)常觀察穿刺部位的皮膚，甘露醇滲入皮下后會導(dǎo)致組織水腫、皮膚壞死。甘露醇遇冷易結(jié)晶，使用前應(yīng)仔細檢查，如有結(jié)晶，可置熱水或用力震蕩待結(jié)晶完全溶解后再使用。顱腦損傷的觀察與護理-課件59尼莫地平藥物的使用注意點

重度顱腦外傷容易發(fā)生腦血管痙攣，引起腦缺氧，從而加重腦水腫及腦損害。傷后早期應(yīng)用尼莫地平，以緩解腦血管痙攣.使用時要用推注泵控制滴速。使用過程中要重視患者的主訴，出現(xiàn)頭痛、心慌、面色潮紅、血壓下降等要即使通知醫(yī)師處理。顱腦損傷的觀察與護理-課件60體溫的監(jiān)測

高熱可加速體內(nèi)新陳代謝活動，加重腦缺氧和腦水腫，術(shù)后體溫宜控制在38℃以下。宜以物理降溫為主。藥物降溫應(yīng)注意大量出汗可引起虛脫，注意加強口腔護理和皮膚護理.室內(nèi)應(yīng)空氣流通，并定時進行空氣消毒。體溫的監(jiān)測61亞低溫治療的護理冬眠療法是在使用冬眠藥物（常用1號氯丙嗪(冬眠靈)50mg，哌替啶(度冷丁)100mg，異丙嗪(非那根)50mg。加入5%葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注。）的基礎(chǔ)上，進行物理降溫，停止冬眠降溫治療，應(yīng)先撤除物理降溫，再停止冬眠藥物，使自行復(fù)溫。冬眠期間不宜翻身或移動體位，應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，若體溫低于32~34℃、收縮壓低于10.7kpa，應(yīng)停止給藥。注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，并加強基礎(chǔ)護理。冬眠療法是在使用冬眠藥物（常用1號氯丙嗪(冬眠靈)50mg，62顱骨缺損的護理顱骨缺損患者盡量不睡于患側(cè)，以免缺損區(qū)的腦組織受壓.通過測試缺損區(qū)皮膚的張力高低，了解顱內(nèi)壓的變化。顱骨缺損的患者一般情況好，可以在傷后6個月行顱骨修補。顱骨缺損的護理63出院指導(dǎo)出院后心理指導(dǎo)：中心顱腦損傷患者出院后面對未知的社會壓力會產(chǎn)生許多復(fù)雜的問題，護士應(yīng)注意觀察患者的心理狀態(tài)，耐心疏導(dǎo)，幫助患者重建生活的信心，讓患者盡快回歸社會。出院后飲食指導(dǎo)：應(yīng)多食高蛋白、低脂肪、富含膳食纖維易消化的飲食，對于植物生存狀態(tài)的患者需教會家屬如何給患者進行鼻飼，注意流質(zhì)溫度，告知更換胃管的時間，注重營養(yǎng)的攝入。出院指導(dǎo)出院后心理指導(dǎo)：中心顱腦損傷患者出院后面對未知的社會64出院后用藥指導(dǎo)：在用藥過程中定時用藥，定期檢查，如有不適及時就診。出院后功能鍛煉：應(yīng)加強語言、肢體功能鍛煉及生活自理能力的訓(xùn)練。病情相關(guān)指導(dǎo)：預(yù)防并發(fā)癥，預(yù)防感染，防止感冒，定期來院復(fù)查，對于氣管切開需帶管回家的患者護士應(yīng)教會家屬氣管切開護理的一般只是及注意事項。出院后用藥指導(dǎo)：在用藥過程中定時用藥，定期檢查，如有不適及時65

并發(fā)癥的預(yù)防顱腦損傷的觀察與護理-課件66肺部感染除給予抗生素，保持呼吸道通暢，及時有效吸痰，防止墜積性肺炎，舌后墜嚴(yán)重的患者應(yīng)抬高頸部，加強氣道濕化。嘔吐較頻繁者，應(yīng)盡早行胃腸減壓，防止誤吸及胃液反流。若痰液不宜咳出，應(yīng)盡早行氣管切開。肺部感染除給予抗生素，保持呼吸道通暢，及時有效吸痰，防止墜積67顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染是重型顱腦損傷較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如患者體溫持續(xù)不退或下降后又上升，應(yīng)考慮傷口或顱內(nèi)感染。應(yīng)嚴(yán)密觀察熱型及持續(xù)時間，及時通知醫(yī)生，給予物理降溫。協(xié)助醫(yī)生行腰椎穿刺，及時送檢標(biāo)本，進行實驗室檢查并確診。顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染是重型顱腦損傷較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如患者體溫持續(xù)68體液平衡失調(diào)及高糖癥由于腦損傷的影響，機體的生理平衡和代謝發(fā)生障礙導(dǎo)致水電解質(zhì)平衡紊亂，高糖血癥加深昏迷程度及加重感染，有報道，血糖＞11mmol/L，其病死率增高，GCS評分?jǐn)?shù)血糖正常者平均降低2分，血糖＞10mmol/L患者病死率為64.3%，血糖＞15mmol/L，病死率為86.7%。嚴(yán)密監(jiān)測尿量，記錄患者液體出入量，定期檢查腎功能及電解質(zhì)情況，同時應(yīng)密切監(jiān)測血糖、尿糖的變化，防止血糖應(yīng)激性升高或降低。體液平衡失調(diào)及高糖癥由于腦損傷的影響，機體的生理平衡和代謝發(fā)69消化道出血患者出現(xiàn)腹痛、嘔吐、黑便、咖啡色胃液時，應(yīng)給患者禁食，為防止發(fā)生誤吸，對患者應(yīng)采取頭高腳低的體位，頭部要偏向一側(cè)，行胃腸減壓，遵醫(yī)囑使用止血藥治療，胃管注入云南白藥或冰鹽水洗胃，同時應(yīng)觀察血壓及脈搏的變化，防止失血性休克的發(fā)生。消化道出血患者出現(xiàn)腹痛、嘔吐、黑便、咖啡色胃液時，應(yīng)給患者禁70廢用綜合征重型顱腦損傷患者因意識障礙長期臥床和肢體功能障礙，常發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮和萎縮，應(yīng)保持患者肢體功能位，加強肢體被動訓(xùn)練，防止下肢血栓形成，病情穩(wěn)定者可配合康復(fù)理療。因顱腦損傷造成失音及失語，患者應(yīng)加強語言功能訓(xùn)練，如聽音樂、廣播，從最簡單的字母開始。廢用綜合征重型顱腦損傷患者因意識障礙長期臥床和肢體功能障礙，71中樞性高熱表現(xiàn)為丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受損引起的中樞性高熱，以物理降溫為主，減少蓋被，利于散熱，頭部置冰帽或冰袋，溫水或酒精擦浴，必要時遵醫(yī)囑使用退燒藥，半小時后監(jiān)測體溫并做好記錄，平穩(wěn)后每4小時一次，直至正常。中樞性高熱表現(xiàn)為丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受損引起的中樞性高熱，以72壓瘡壓瘡是重型顱腦損傷最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，由于患者病情重，多處于被動體位，應(yīng)勤翻身，避免皮膚長期連續(xù)受壓，保持皮膚和床單位的清潔平整，避免汗液、尿液的刺激，使用氣墊、氣圈或50%紅花酒精按摩受壓部位，促進血液循環(huán)。還應(yīng)加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力，避免壓瘡的發(fā)生。壓瘡壓瘡是重型顱腦損傷最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，由于患者病情重，多73癲癇癲癇是顱腦損傷患者較常見的并發(fā)癥，是繼發(fā)于腦損傷的一種臨床綜合征，癲癇的頻繁發(fā)作，可致腦缺氧而加重腦損害。發(fā)作時注意防止誤吸及窒息、防止舌咬傷及舌后墜、防止墜床及碰撞傷。準(zhǔn)確記錄發(fā)作的類型與頻度，按時服用抗癲癇藥物。癲癇癲癇是顱腦損傷患者較常見的并發(fā)癥，是繼發(fā)于腦損傷的一種臨74腦脊液漏腦脊液漏是指外傷后腦脊液從外耳道、鼻腔或開放創(chuàng)口流出，是顱腦損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不當(dāng)可導(dǎo)致顱內(nèi)感染。在護理中應(yīng)做到“四禁”、“三不”、“二要”和“一抗”。腦脊液漏腦脊液漏是指外傷后腦脊液從外耳道、鼻腔或開放創(chuàng)口流出75

“四禁”：禁止做耳道填塞，禁止沖洗，禁止藥液滴入，禁止做腰穿?！叭弧保翰贿┍翘?，不打噴嚏，不劇烈咳嗽。“二要”：一般取仰臥位，酌情床頭抬高15°（或遵醫(yī)囑）?？梢栽诒腔蚨劳饷嫔w一塊消毒紗布，保持清潔，頭下墊干凈布巾?！耙豢埂保号浜峡股刂委?，預(yù)防感染。

76術(shù)后顱內(nèi)再出血術(shù)后顱內(nèi)再出血是重型顱腦損傷患者術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再出血的早晚與處理是否及時關(guān)系著患者的生命與病情發(fā)展。應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情變化并做好記錄，并對觀察記錄做相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。術(shù)后顱內(nèi)再出血術(shù)后顱內(nèi)再出血是重型顱腦損傷患者術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)77顱腦損傷的觀察與護理PPT顱腦損傷的觀察與護理PPT78定義顱腦損傷是一種常見的外傷。由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率均較高。無論在平時或戰(zhàn)時，顱腦損傷都占全身部位損傷總數(shù)的20%，其發(fā)生率僅次于四肢骨折，而死亡率遠遠高于四肢骨折。定義顱腦損傷是一種常見的外傷。由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率79目前，顱腦損傷的主要原因為交通事故，建筑工礦的工傷事故，運動損傷及自然災(zāi)害等一些不可預(yù)料的因素。因難產(chǎn)或產(chǎn)鉗引起的嬰兒顱腦損傷亦偶見。隨著現(xiàn)代化進程的加快，顱腦損傷的發(fā)生率還會增加，所以如何進一步降低顱腦損傷的死亡率和致殘率正越來越受到人們的關(guān)注。顱腦損傷的觀察與護理-課件80顱腦損傷常見原因

1、直接暴力外力直接作用于頭部產(chǎn)生的損傷，往往可以根據(jù)作用點，判斷損傷部位和性質(zhì)。常見如下3種情況。（1）加速性損傷：靜止的頭部，突然受到外力的打擊，瞬間由靜態(tài)轉(zhuǎn)為動態(tài)，沿著外力作用方向運動，造成顱腦損傷。著力點頭皮、顱骨和腦組織的損傷，稱為沖擊點損傷。遠離著力點部位的一系列損傷，通常位于著力點的對側(cè)，稱為對沖性損傷。顱腦損傷常見原因1、直接暴力外力直接作用于頭部產(chǎn)生的損81（2）減速性損傷：運動者的頭部，突然撞到靜止的物體，瞬間從動態(tài)轉(zhuǎn)為靜態(tài)，，造成顱腦損傷，稱為減速性損傷。加速和減速性損傷可相繼發(fā)生在同一患者中，造成傷情復(fù)雜、嚴(yán)重。（3）擠壓性損傷：2個或2個以上不同方向的外力，同時作用于頭部，使頭部在相對固定的情況下受擠壓而變形，引起損傷，稱擠壓性損傷。（2）減速性損傷：運動者的頭部，突然撞到靜止的物體，瞬間從動822、間接暴力作用于其他部位的外力，通過傳遞而達于頭部，引起顱腦損傷。雖然著力點不在頭部，頭部可無外力作用痕跡，但此類損傷往往較重。常見的也有以下3種情況。（1）外力作用于足部或臀部，經(jīng)脊柱傳導(dǎo)而到達頭部。（2）外力作用于胸腹部，使胸腔或腹腔內(nèi)壓突然增高，致使上腔靜脈的壓力驟升，

2、間接暴力作用于其他部位的外力，通過傳遞而達于頭部83大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜84

血液逆流入顱，甚至使動脈血亦形成逆流。外力經(jīng)血液使顱內(nèi)外血管壁受損，造成顱內(nèi)外廣泛性點狀出血。（3）外力作用于軀體，使軀體突然產(chǎn)生加速或減速運動。由于慣性作用，頭部的運動往往落后于身體，可引起頭部與頸部交界處發(fā)生強烈的過伸或過屈動作，造成顱頸交界處的韌帶、關(guān)節(jié)、骨與脊髓的損傷。同時，慣性作用使腦組織在顱腔內(nèi)作旋轉(zhuǎn)性加速運動，撞擊于顱腔內(nèi)壁上，造成腦表面的挫傷。顱腦損傷的觀察與護理-課件85臨床實踐中見到的損傷原理常常比較復(fù)雜，在同一病例中，直接和間接暴力損傷往往同時存在，加速與減速性損傷同時存在。頭皮損傷和顱骨骨折多是暴力直接作用的結(jié)果，其損傷部位及程度可作為估計顱腦損傷部位和嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)。

顱腦損傷的觀察與護理-課件86顱腦外傷的院前急救原則時間是救治重型顱腦損傷的第一要素。院前急救的關(guān)鍵是，組織急救經(jīng)驗豐富、高資質(zhì)的醫(yī)護人員，到達現(xiàn)場后通過初步診斷，立即就現(xiàn)場進行緊急處理，密切觀察患者脈搏、血壓、意識、呼吸、瞳孔等情況的變化，清除口腔和呼吸道的分泌物，確保呼吸道的通暢，迅速建立靜脈通路，及時補充血容量。顱腦外傷的院前急救原則時間是救治重型顱腦損傷的第一要素。院前87院前急救的處理

1：傷情評估與準(zhǔn)備：重點詢問病情，進行簡單的體查，初步估計傷情，是什么顱腦損傷，注意有無合并傷、多發(fā)傷，特別注意腹腔內(nèi)臟、骨盆、脊柱、四肢等有無骨折損傷，注意意識狀態(tài)及意識改變以及生命體征、瞳孔、肢體運動，重視有無呼吸功能不全及循環(huán)衰竭的狀態(tài)院前急救的處理1：傷情評估與準(zhǔn)備：重點詢問病情，進行簡單882：呼吸道護理：這是整個搶救過程自始至終應(yīng)該把握的中心環(huán)節(jié)。應(yīng)松解限制呼吸的衣物，清除口腔和呼吸道分泌物、嘔吐物、血塊及異物，必要時置入口咽通氣管或行氣管插管、氣管切開術(shù)。

893:止血：盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵，應(yīng)盡快制止頭部外出血，協(xié)助醫(yī)師加壓包扎。開放性顱腦損傷，可能有腦組織膨出，應(yīng)以棉墊圍于傷口周圍，然后包扎。

3:止血：盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵，應(yīng)盡快制止904:心肺復(fù)蘇：若患者神志不清，大動脈搏動消失，又能排除患者胸骨及肋骨骨折時，應(yīng)立即行胸外心臟按壓和人工呼吸。

4:心肺復(fù)蘇：若患者神志不清，大動脈搏動消失，又能排除患者915:建立靜脈通道：根據(jù)病情迅速建立兩條有效靜脈通路，用靜脈留置針進行穿剌，如周圍靜脈不易穿剌者，行深靜脈穿剌，以保證液體和藥物能迅速進入體內(nèi)。

5:建立靜脈通道：根據(jù)病情迅速建立兩條有效靜脈通路，用靜926：“六聯(lián)”護理：是指患者的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫。在院前急救中沒有CT等輔助檢查，六聯(lián)觀察對判斷患者的顱腦損傷程度有重要的臨床意義。是重危顱腦損傷患者病情變化的可靠依據(jù)，密切注意其動態(tài)變化，如有任何一項改變，即應(yīng)查找原因，及時診斷并采取適當(dāng)治療措施。6：“六聯(lián)”護理：是指患者的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體937：做好患者及其家屬心理護理：對于重型顱腦損傷的患者，患者家屬最突出的一個心理是焦慮、恐懼和緊張，而醫(yī)護人員的一舉一動，均對患者和家屬的心理產(chǎn)生影響。因此，護理人員既要保持沉著冷靜，又要安慰患者家屬，同時要給予解釋，以取得他們的理解，信任和配合。

7：做好患者及其家屬心理護理：對于重型顱腦損傷的患者，患者家94顱腦損傷院前急救意義搶救重型顱腦損傷患者要突出“急，快，準(zhǔn)”。通暢呼吸道、充分給氧、穩(wěn)定循環(huán)是救治患者關(guān)鍵。嚴(yán)重腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)高壓、腦干損傷等均可導(dǎo)致心、肺、腦等重要臟器功能衰竭。及時準(zhǔn)確的院前急救與護理，為重型顱腦損傷患者心、肺、腦復(fù)蘇成功贏得了時間，降低了患者的致殘率及死亡率。顱腦損傷院前急救意義搶救重型顱腦損傷患者要突出“急，快，準(zhǔn)”95顱腦損傷的觀察與護理顱腦損傷的觀察顱腦損傷護理顱腦損傷的觀察與護理顱腦損傷的觀察96重型顱腦損傷的觀察

1、生命體征的觀察

2、高顱壓動態(tài)觀察

3、意識觀察

4、瞳孔觀察

5、肢體運動觀察

6、心電圖的觀察

7、腦室外引流的護理及觀察

8、應(yīng)激性潰瘍的觀察

9、腦疝的觀察

重型顱腦損傷的觀察1、生命體征的觀察97生命體征的觀察

顱腦損傷的患者在嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高時，早期表現(xiàn)為脈緩慢而洪大，呼吸深而慢，血壓升高，應(yīng)予警惕。呼吸增快或節(jié)律紊亂表示病情加重或有顱腦外其他合并傷，腦干部腫脹與后枕部損傷患者尤其要關(guān)注其呼吸頻率的變化，防止枕骨大孔疝致使患者呼吸突然減慢或驟停。生命體征的觀察98病人傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。監(jiān)測時，為避免病人躁動影響準(zhǔn)確性，應(yīng)先測呼吸，再測脈搏，最后測血壓。顱腦損傷的觀察與護理-課件99高顱壓動態(tài)觀察

正常顱內(nèi)壓為0.7~2.0kpa，或70～200mmH2O。病理情況下，當(dāng)顱內(nèi)壓>2.0kpa時刺激硬腦膜、血管或腦神經(jīng)，臨床上患者就產(chǎn)生頭痛。壓力愈高，頭痛愈劇烈。頭痛進行性加劇，表示顱內(nèi)病變發(fā)展。昏迷病人表現(xiàn)為煩躁不安或昏迷程度加深。嚴(yán)重者出現(xiàn)“劇烈頭痛、噴射性嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫”三大病征。高顱壓動態(tài)觀察正常顱內(nèi)壓為0.7~2100意識觀察

意識是指人體對外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀況。意識障礙是腦損傷患者最常見的變化之一，它往往反映了大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)。根據(jù)意識障礙的程度及變化趨向，對病情的輕重、穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)或變化有提示作用。意識觀察意識是指人體對外界環(huán)境刺激缺乏101患者原處深昏迷狀態(tài)漸漸出現(xiàn)咳嗽、吞咽等反射，說明病情好轉(zhuǎn)；意識由清醒轉(zhuǎn)入昏迷或由淺昏迷轉(zhuǎn)為深昏迷，提示顱內(nèi)壓增高，病情發(fā)生變化。顱腦手術(shù)的患者清醒后再次出現(xiàn)意識障礙，要考慮是否有顱內(nèi)出血。顱腦損傷的觀察與護理-課件102傳統(tǒng)方法：分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級顱腦損傷的觀察與護理-課件103顱腦損傷的觀察與護理-課件104

Glasgow昏迷評分法：評定睜眼、語言及運動反應(yīng)，三者得分相加表示意識障礙程度，最高15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分?jǐn)?shù)越低表明意識障礙越嚴(yán)重。Glasgow昏迷評分法：105Glasgow昏迷評分法Glasgow昏迷評分法106瞳孔觀察

瞳孔的變化可用于提示腦損傷的情況，了解受傷腦在哪一側(cè)并估計預(yù)后。瞳孔觀察是顱內(nèi)壓增高患者的重點觀察之一。對患者的瞳孔進行觀察時，應(yīng)觀察瞳孔的大小，對光反應(yīng)的靈敏度，兩側(cè)瞳孔的形狀是否對稱。瞳孔大小的調(diào)節(jié)和對光反應(yīng)的靈敏度與第III對腦神經(jīng)(動眼神經(jīng))和交感神經(jīng)的傳導(dǎo)功能有關(guān)，調(diào)節(jié)中樞在中腦。瞳孔觀察瞳孔的變化可用于提示腦損傷的107

瞳孔變化中腦受損：瞳孔時大時小，雙側(cè)交替變化，對光反射消失，伴有眼球歪斜。腦橋損傷：雙側(cè)瞳孔極度縮小，對光反射消失，伴有中樞性高熱。

瞳孔變化108腦干損傷：雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失眼球固定藥物性瞳孔：雙側(cè)瞳孔散大：阿托品中毒。雙側(cè)瞳孔縮?。簡岱?，水合氯醛中毒。腦干損傷：雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失眼球固定109

腦疝：傷后一側(cè)瞳孔進行性散大，對側(cè)肢偏癱，意識障礙?！裟X疝早期：瞳孔略微縮小，時間很短，很難觀察到，繼而患側(cè)瞳孔中度擴大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)正常

◆腦疝中期：患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對側(cè)瞳孔中度擴大，對光反射遲鈍或消失

◆腦疝晚期：雙側(cè)瞳孔散大，眼球固定對光反射消失腦疝：傷后一側(cè)瞳孔進行性散大，對側(cè)肢偏癱，意識障礙。110肢體運動觀察

一側(cè)額葉腦挫裂傷可引起對側(cè)上、下肢程度不等的癱瘓。如損傷發(fā)生在深部靠近內(nèi)囊處，則可引起“三偏”癥狀，即對側(cè)偏癱、偏盲和偏身感覺異常。大腦皮質(zhì)受刺激可致一側(cè)或兩側(cè)肢體的抽搐。肢體運動觀察111

心電圖的變化觀察重型顱腦損傷病情重、病勢急，而且對心臟的影響極為嚴(yán)重。應(yīng)及時使用心電監(jiān)護并做心電圖分析。腦外傷越重，心電圖異常發(fā)生的越早。顱腦損傷的觀察與護理-課件112腦室外引流的觀察

腦室外引流是指經(jīng)顱骨鉆孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管將腦脊液流出體外的醫(yī)療措施，通過腦室外引流可達到降低顱內(nèi)壓的目的。（1）保持腦室外引流速度，以利于緩解顱內(nèi)壓增高。（2）觀察引流速度，引流液色、質(zhì)、量，觀察患者情況。（3）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)。腦室外引流的觀察腦室外引流是指經(jīng)顱骨鉆孔穿刺側(cè)腦室，113應(yīng)激性潰瘍的觀察

重癥顱腦損傷后急性消化道出血的發(fā)生率高。它可歸因于自主神經(jīng)功能紊亂，上消化道血管痙攣，胃黏膜糜爛出血。在臨床觀察中要注意有否黑便及咖啡色胃內(nèi)容物，有的患者還伴有腹脹，嘔逆等癥狀，出血量多時發(fā)生休克。應(yīng)激性潰瘍的觀察114腦疝的觀察

腦疝是顱內(nèi)壓增高引起的一種危象。由于顱內(nèi)壓力的不平衡（如一側(cè)血腫引起），腦組織的一部分發(fā)生移位，并被擠到顱內(nèi)生理性孔道，使部分腦組織、神經(jīng)和血管受壓，產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。根據(jù)發(fā)生的部位及移位組織的不同，可分為小腦幕切跡疝和枕大孔疝。

腦疝的觀察腦疝是顱內(nèi)壓增高引起115(1)小腦幕切跡疝:患者表現(xiàn)血壓逐漸增高，脈搏變得緩慢洪大，呼吸深沉，并有進行性意識障礙，同側(cè)瞳孔先小后大，對光反應(yīng)由遲鈍到消失，對側(cè)肢體癱瘓。

(2)枕骨大孔疝:患者表現(xiàn)血壓驟升，脈搏遲緩有力，呼吸由深慢至淺快，隨之表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則乃至停止，意識喪失，雙瞳孔散大，光反應(yīng)消失。顱腦損傷的觀察與護理-課件116腦死亡標(biāo)準(zhǔn)

１、深度昏迷；２、自主呼吸停止，需用呼吸機維持，脫機后３min呼吸無恢復(fù)；

3、雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，角膜反射消失；

4、腦干反射消失，如頭-眼反射、眼-前庭反射、冷熱水實驗等；

腦死亡標(biāo)準(zhǔn)１、深度昏迷；117

5、血壓須靠升藥維持；

6、腦電圖平坦；

7、阿托品試驗無反應(yīng)，靜脈內(nèi)注入1~3mg無心跳加速。上述情況持續(xù)6h以上。顱腦損傷的觀察與護理-課件118

顱腦損傷患者的護理顱腦損傷的觀察與護理-課件119一般護理保持室內(nèi)空氣新鮮，定時通風(fēng)，保持室溫20℃，濕度60%·70%。病房地面用84消毒液拖地，每日2次，紫外線燈照射消毒，每日2次，定期進行空氣培養(yǎng)。嚴(yán)格控制探視人員，避免交叉感染。抬高床頭15°~30°，頭偏向一側(cè)，利于減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。注意患者安全，防止受傷。一般護理保持室內(nèi)空氣新鮮，定時通風(fēng)，保持室溫20℃，濕度60120呼吸道護理未行氣管插管和氣管切開的患者：患者取側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，配合翻身扣背或放置口咽管，保持呼吸道通暢，利于痰液、嘔吐物、分泌物排出，防止誤吸。呼吸道護理未行氣管插管和氣管切開的患者：患者取側(cè)臥位或平臥位121氣管插管或氣管切開的患者：將患者單獨安置于清潔、空氣新鮮的室內(nèi)，氣管套管外覆蓋1~2層無菌生理鹽水紗條，定時以紫外線消毒室內(nèi)空氣。保持呼吸道濕潤通暢，及時清除呼吸道內(nèi)分泌物。遵醫(yī)囑給予氣道濕化、霧化吸入，4次/天。牢固固定氣管切開套管，每日給予氣管切開傷口處消毒、換藥1~2次，如有污染應(yīng)隨時換藥。一次性氣管套管應(yīng)定期更換，并保證氣囊內(nèi)的壓力，定時放氣充氣監(jiān)測壓力。氣管插管或氣管切開的患者：將患者單獨安置于清潔、空氣新鮮的室122

躁動的護理

多因顱內(nèi)壓增高、呼吸道不通暢、尿潴留、膀胱充盈、便秘、冷熱刺激等引起。首先查找和排除躁動的因素，再次使用保護性約束，避免使用鎮(zhèn)靜劑或強制性約束，最后繼續(xù)觀察和判斷病情變化。多因顱內(nèi)壓增高、呼吸道123飲食護理絕大多數(shù)顱腦損傷患者胃腸道消化和吸收功能健全，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)，盡早遵醫(yī)囑給患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，不能自行進食的患者應(yīng)盡早留置胃管，鼻飼營養(yǎng)豐富流食。還應(yīng)給予適當(dāng)?shù)撵o脈營養(yǎng)，可選用平衡氨基酸、脂肪乳劑等以保證必要的熱量。鼻飼后勿立即搬動患者以免引起嘔吐。飲食護理絕大多數(shù)顱腦損傷患者胃腸道消化和吸收功能健全，應(yīng)首選124口腔及眼部護理口腔護理每日1~2次并觀察口腔情況，保持口腔清潔，預(yù)防感染，眼瞼無法閉合的患者應(yīng)給無菌濕紗條覆蓋，并遵醫(yī)囑外涂眼藥?？谇患把鄄孔o理口腔護理每日1~2次并觀察口腔情況，保持口腔清125泌尿系及便秘的護理重型顱腦損傷患者常需留置導(dǎo)尿，應(yīng)預(yù)防泌尿系感染，每日更換尿袋及清洗會陰部1~2次并行尿道口消毒，定期更換尿管，及時行膀胱沖洗并訓(xùn)練患者膀胱貯尿功能，預(yù)防便秘，每日行腹部按摩促進腸蠕動或遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。泌尿系及便秘的護理重型顱腦損傷患者常需留置導(dǎo)尿，應(yīng)預(yù)防泌尿系126心理護理重型顱腦外傷對患者來說是一種突如其來的身心創(chuàng)傷，幾乎所有患者和家屬中都表現(xiàn)恐懼和精神緊張，因此做好心理護理十分重要。護士應(yīng)掌握心理學(xué)知識與技能實施心理護理，消除其緊張恐懼心理，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。心理護理重型顱腦外傷對患者來說是一種突如其來的身心創(chuàng)傷，幾乎127用藥護理應(yīng)注意觀察患者用藥后的不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時并正確服藥，不得隨意增減藥量或擅自停藥。用藥護理應(yīng)注意觀察患者用藥后的不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時并正確服128顱腦外傷的術(shù)后護理體位除休克和脊髓損傷外，術(shù)后血壓正常的情況下患者都應(yīng)采取頭高位，即床頭抬高15~30度，既有利于靜脈血回流和腦脊液回流，又不影響腦血供。顱腦外傷的術(shù)后護理體位129引流管的護理護士應(yīng)明確各管道的名稱、目的并妥善固定，觀察引流液的顏色、量、性狀及保持通暢，告知陪護人相關(guān)注意事項，防止引流管扭曲、脫落，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師。

引流管的護理130(1)顱內(nèi)手術(shù)后，常在顱內(nèi)留置引流管，引流手術(shù)殘腔的血性液體和氣體，減少局部積液.負壓引流的引流液一般顏色為淡粉紅色，如呈鮮紅色則要考慮是否有活動性出血；如引流液無色澄清，要考慮是否是腦脊液。一般引流管在手術(shù)后的2~3天拔除。

(2)頭皮血管豐富，切口容易滲血，外層敷料如被滲血浸透應(yīng)及時更換。顱腦損傷的觀察與護理-課件131顱內(nèi)壓監(jiān)護重度顱腦外傷患者，常因顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致死亡，故應(yīng)對重癥外傷后昏迷患者進行持續(xù)性的顱內(nèi)壓監(jiān)護。若顱內(nèi)壓>4.0kpa為嚴(yán)重高顱壓.監(jiān)護期間要采取措施防止測壓管脫落。傷口有腦積液外滲、監(jiān)護儀顯示高顱壓報警、患者意識出現(xiàn)變化等，都應(yīng)及時通知醫(yī)師處理。顱內(nèi)壓監(jiān)護132

輸液的控制

脫水藥物的應(yīng)用：腦水腫可導(dǎo)致一系列的惡性結(jié)果，為了減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，必須采用脫水療法.靜脈輸入或口服各種高滲液體，提高血液滲透壓。緊急情況下應(yīng)選用作用快、功效強的藥物，如甘露醇、呋塞米等。攝入量限制在1500~2000ml/d，24h均衡進入體內(nèi)，量出為入。輸液的控制133脫水、降顱壓藥物用藥后觀察用藥后發(fā)現(xiàn)患者精神差、表情淡漠、嗜睡，不善言談，提示可能為電解質(zhì)紊亂；如腰痛、血尿、蛋白尿、少尿、無尿，甚至全身水腫，提示可能為腎損害表現(xiàn)；如局部皮膚發(fā)紅、酸、麻、脹、痛等癥狀，沿注射部位靜脈走向有燒灼痛，則提示可能為靜脈炎或輸液外滲。顱腦損傷的觀察與護理-課件134使用20%甘露醇進行脫水降壓治療，在使用中應(yīng)注意：甘露醇作為小晶體只有快速進入血液循環(huán)才能在血液內(nèi)造成一個高滲環(huán)境，靜脈輸入時應(yīng)快速輸入（要在5~20min靜脈點滴完畢），致使血漿晶體滲透壓增高，使腦組織內(nèi)水分移向血液循環(huán)內(nèi)，起到降顱壓的作用。顱腦損傷的觀察與護理-課件135組織內(nèi)水分脫出后，經(jīng)腎臟排泄，因此還需觀察患者的排尿情況，注意輸入半小時后患者尿液的顏色、性狀、量，同時應(yīng)注意患者液體的補充，給予患者水分的攝入，遵醫(yī)囑恰當(dāng)給予液體補充。靜脈輸入時需經(jīng)常觀察穿刺部位的皮膚，甘露醇滲入皮下后會導(dǎo)致組織水腫、皮膚壞死。甘露醇遇冷易結(jié)晶，使用前應(yīng)仔細檢查，如有結(jié)晶，可置熱水或用力震蕩待結(jié)晶完全溶解后再使用。顱腦損傷的觀察與護理-課件136尼莫地平藥物的使用注意點

重度顱腦外傷容易發(fā)生腦血管痙攣，引起腦缺氧，從而加重腦水腫及腦損害。傷后早期應(yīng)用尼莫地平，以緩解腦血管痙攣.使用時要用推注泵控制滴速。使用過程中要重視患者的主訴，出現(xiàn)頭痛、心慌、面色潮紅、血壓下降等要即使通知醫(yī)師處理。顱腦損傷的觀察與護理-課件137體溫的監(jiān)測

高熱可加速體內(nèi)新陳代謝活動，加重腦缺氧和腦水腫，術(shù)后體溫宜控制在38℃以下。宜以物理降溫為主。藥物降溫應(yīng)注意大量出汗可引起虛脫，注意加強口腔護理和皮膚護理.室內(nèi)應(yīng)空氣流通，并定時進行空氣消毒。體溫的監(jiān)測138亞低溫治療的護理冬眠療法是在使用冬眠藥物（常用1號氯丙嗪(冬眠靈)50mg，哌替啶(度冷丁)100mg，異丙嗪(非那根)50mg。加入5%葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注。）的基礎(chǔ)上，進行物理降溫，停止冬眠降溫治療，應(yīng)先撤除物理降溫，再停止冬眠藥物，使自行復(fù)溫。冬眠期間不宜翻身或移動體位，應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，若體溫低于32~34℃、收縮壓低于10.7kpa，應(yīng)停止給藥。注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，并加強基礎(chǔ)護理。冬眠療法是在使用冬眠藥物（常用1號氯丙嗪(冬眠靈)50mg，139顱骨缺損的護理顱骨缺損患者盡量不睡于患側(cè)，以免缺損區(qū)的腦組織受壓.通過測試缺損區(qū)皮膚的張力高低，了解顱內(nèi)壓的變化。顱骨缺損的患者一般情況好，可以在傷后6個月行顱骨修補。